Откровения Кудрина: работник в России получает 14% от того, что он произвел
Кудрин озвучил очень важные цифры. Кудрин, конечно, не экономист, а счетовод и бухгалтер. Но в данном случае у этого есть свои достоинства: цифры, которыми он оперирует и при этом не понимает законов экономики как таковой.
Огромное достоинство – что при этом отлично знает цифры, умеет их сводить и считать.
А не понимая, что они значат, проговаривается и оглашает то, о чем власть, отдавай она себе отчет в значении этих цифр, предпочла бы молчать.
Что сказал Кудрин формально: что в России производительность труда отстает от производительности труда и наиболее развитых, и многих среднеразвитых стран, оставаясь на уровне производительности труда стран G-7 1980-х гг. В Турции сегодня в полтора раза больше, в США – в три раза больше.
Но главное, что он сказал – цифры: именно 23 доллара в час. Если он свою мысль выразил точно, то имеется в виду не выработка одного работника того или иного производства, а выработка в среднем на каждого работающего в стране.
Здесь есть два момента, вызывающих ремарки. Первый – и даже не самый главный – сколько собственно занимается выработкой, а сколько занимается смежными операциями.
Если на производстве в стране работает меньше 20% работающих (то есть непосредственно участвуют в производстве тех или иных продуктов, от станков и зерна до книг и картин), а остальные заняты участием в перераспределении произведенных ценностей в разных формах – от составления отчетной документации обслуживания чиновников, развоза пиццы и оформления покупок в торговых салонах и центрах, – то получится, что созданное одной пятой производительного труда распределяется и при расчете выработки, и при присвоении вырученных средств еще на четыре пятых.
То есть произведенное одним работником на производстве присваивает огромная армия к производству отношения не имеющих – от миллионов "офисного планктона" из торговых центров до нескольких десятков и сотен крупнейших собственников страны: "олигархов", банкиров, владельцев корпораций и т.д.
Если бы не было только последних, средняя выработка на работающего уже выросла бы в несколько раз. Правда, и в США, и в других поминаемых Кудриным странах они тоже есть. Только имущественный разрыв между "верхними" и "нижними" много меньше, чем в России.
Но это все не ново и традиционно известно. Сократите число людей в торговле и увеличьте на производстве – уже показатели выработки изменятся.
Важнее, и с точки зрения значения приведенных Кудриным цифр – намного важнее - другое.
Если, как он сказал, выработка на одного работающего в стране составляет 23 доллара, значит, при 8-часовом рабочем дне она составляет 184 доллара в день. Иначе – по 15 000 рублей. Месяц считается в среднем состоящим из 22 рабочих дней, то есть – 184 доллара умножаем на 22 и получаем 4 048 долларов в месяц. Или, при нынешнем курсе 65 рублей за доллар – 263 120 рублей в месяц. В среднем на работающего.
А средняя зарплата в стране – 36 000 рублей. То есть работник в России получает примерно 13.7% того, что он произвел. Меньше одной седьмой.
Нет, конечно, понятно, что из произведенного часть денег идет на оборону, развитие производства, образование, здравоохранение, науку и культуру. Формально – 13% подоходного налога. Практически - много больше: 13% подоходного, 31% социального сбора, который формально платит работодатель, а на практике - хоть и он, но не из своей прибыли, а из заработанного работником, и еще 20% НДС – сбором которого Минфин компенсирует свое неумение приносить прибыль стране. Но все равно - вместе 64%.
Если так, то из месячной выработки среднего работающего, которая, по данным Кудрина, составляет 263 120 рублей, 64% должно уходить на данные налоги и сборы, а 36% - оставаться.
36% от 263 120 – это 94 723. Почти сто тысяч – это то, что при вычете даже наших немыслимых налогов должен получать средний работающий по стране. Еще раз – средний. Кто-то – 500 тысяч, кто-то – 50. Но средний – 97.7.
Получает – 36 000. 60 000 – просто исчезают.
Речь уже не идет о том, чтобы работающий получал, как по классике: зарплата минус подоходный – тогда было бы порядка 220 тысяч. Нет – всего 97 из 263, а две трети на вычет. Нет, платится вообще порядка одной десятой (13% с небольшим от выработки).
Строго говоря, считается, что определенное различие индустриального и постиндустриального производства в том, что если в условиях первого характер труда работника позволяет работодателю выплачивать ему треть произведенной стоимости, то в условиях второго – уже две трети.
Официальные экономисты постоянно апеллируют к условиям постиндустриального производства - и тогда в среднем работающему при названной выработке в месяц должно выплачивать под 180 000 в среднем по стране. Если принять, что Россия к постиндустриальному производству еще не перешла (хотя отдельный вопрос, что считать постиндустриальным производством) и пока остается на предыдущем, индустриальном, выплачиваться должно в среднем как раз под 90 000 в месяц, что показали и предыдущие расчеты, основанные на цифрах Алексея Кудрина.
И в этом отношении – да, работник сегодня в среднем получает не одну треть от им созданного, а одну треть от одной трети им созданного. Строго говоря, как и считали – примерно одну седьмую.
• Что хотел сказать Кудрин: что производительность труда в стране низкая, нужно повышать ее, и пока она не будет повышена – не нужно повышать заработную плату.
• Что сказал Кудрин: что производительность труда в стране относительно низкая – как в ведущих странах Запада в 1980-е годы - но и за нее коллективный работодатель с работающими не расплачивается, присваивая себе две трети от того, что при такой производительности работник должен был бы получать после уплаты самых грабительских налогов.
В принципе, любой минимально грамотный экономист знает, что после повышения налога на производителя выше 50% экономический рост стопорится – стимул для производителя исчезает. Экономист это знает из теории и истории. Предприниматель – из собственной практики и собственной психологии.
Налог на работающего – много больше: по сути оказывается даже не 64%, а 86%, только все делают вид, что не понимают, куда идут еще 22%, 60 тысяч из средней зарплаты среднего работающего.
Только если куда и кому они идут – это вопрос справедливости и политики, то сам факт, что они куда-то идут, оставляя среднему работнику 36 тысяч вместо 97 – это вопрос экономической эффективности.
Предприниматель не заинтересован развивать производство, если у него изымается более 50% средств. Не стоит удивляться, что работающий не хочет повышать производительность труда, когда у него изымается чуть ли не 90%.
Да, Путин неоднократно ставил задачу ежегодного повышения производительности труда минимум на 5%.
Только если говорить о средней зарплате в одну седьмую от выработки, то есть в 36 000 из 263 000 произведенных, то работник никак не заинтересован в ее повышении. Да, если ее поднять на указанные 5%, 263 000 выработки превратятся в 276 000. Только его 36 000 дадут ему через год от силы прибавку в 1 800 рублей – за это год напрягаться не интересно…
За повышение производительности труда тоже нужно платить. И не министрам экономического блока и топ-менеджерам, – а работникам.
«Мы давно переплачиваем коммунальным монстрам»
Глава ФАС заявил, что коммунальщики за счет россиян содержат свои рестораны и дома отдыха.
В России сменилась тройка регионов — лидеров по смертности от ВИЧ
В Свердловской области от ВИЧ умерли более 1,6 тыс. человек, коэффициент смертности составил 38,1 случая на 100 тыс. В этих регионах смертность от ВИЧ также больше, чем от всех произошедших в регионе убийств, самоубийств и ДТП вместе взятых.
РБК
Из КНИГИ:
А.А. Божьев, А.А. Постников,
С.Д. Теребов, С.Е. Хорошилов
Трансфузионная помощь
на догоспитальном этапе
и при чрезвычайных ситуациях
( электронно-цифровой вариант)
Москва
2008
УДК 616.15:361.862
ББК 68.9
Т65
Рецензенты:
И.В. Молчанов, руководитель Кафедры анестезиологии
и реаниматологии Российской Академии медицинского
последипломного образования Минздравсоцразвития России,
профессор, доктор медицинских наук;
А.О. Гаврилов, директор НИИ гравитационной хирургии крови
Российской академии медицинских наук,
профессор, доктор медицинских наук
А.А. Божьев, А.А. Постников, С.Д. Теребов, С.Е. Хорошилов
Т65 Трансфузионная помощь на догоспитальном этапе и при чрезвычайных ситуациях: / А.А. Божьев, А.А. Постников, С.Д. Теребов, С.Е. Хорошилов; Моск. гос. ун-т печати. — М.: МГУП, 2008. — 110 с.
ISBN 978-5-8122-0941-4
От своевременности и правильности оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе зависит жизнь и здоровье большинства пострадавших при стихийных бедствиях, антропогенных катастрофах и террористических актах. Эффективность помощи зависит от четкого представления о тех трудностях и типичных ошибках, которые имеют место в процессе оказания помощи этой категории пострадавших. Даны рекомендации по оказанию инфузионно-трансфузионной помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами с преобладанием шока и массивной кровопотери.
У пострадавших с синдромом сдавления и различными токсикозами в дополнение к традиционным методам лечения может быть применен один из новых методов трансфузионной терапии — плазмаферез.
УДК 616.15:361.862
ББК 68.9
ISBN 978-5-8122-0941-4 © Божьев А.А.,
Постников А.А.,
Теребов С.Д.,
Хорошилов С.Е.,
составление, 2008
© Московский государственный
университет печати, 2008
Посвящается памяти военных врачей —
участников Великой Отечестве Войны
1941–1945 годов
и врачей тыла
Жизнь коротка, путь искусства долог,
удобный случай скоропреходящ,
опыт обманчив, суждение трудно.
Поэтому не только сам врач должен употреблять
в дело все, что необходимо,
но и больной,
и окружающие, и все внешние обстоятельства
должны способствовать врачу
в его деятельности
Гиппократ, V–IV век до н.э.
Введение
«Уроки, которые мы получаем,
и выводы, которые не делаем…»
В.А. Неговский,
академик РАМН, организатор
и первый директор НИИ общей реаниматологии
Российской Академии медицинских наук
В настоящее время одной из важнейших социальных и государ-ственных проблем является снижение необоснованной смертности при чрезвычайных ситуациях, вызванных стихийными бедствиями, антропогенными катастрофами, террористическими актами. Под необоснованной смертностью понимаются смертельные исходы пострадавших, не получивших своевременную адекватную медицинскую помощь. На догоспитальном этапе она возникает на месте происшествия или во время транспортировки — из-за отсутствия, запоздалого, ошибочного или неполного оказания медицинской
помощи. На госпитальном этапе причиной ее являются тяжелые осложнения у пострадавших. Необоснованная смертность также обусловлена преждевременным угасанием жизненных сил, функциональных и телесных возможностей вследствие патологического воздействия факторов внешней среды, особенностей экологии, экономики, социальных болезней — алкоголизма, наркомании, токсикомании, дефектов питания и др.
В России необоснованная смертность достигла высокого уровня. Так, например, при дорожно-транспортных происшествиях она значительно превышает аналогичные показатели в других странах.
Вследствие антропогенных изменений среды обитания, экологических, социальных и других причин средняя продолжительность жизни в России в настоящее время низка. Ее среднегодовые показатели у мужчин в последние годы составляли 51–58 лет, а у женщин — 60–65 лет. К этому следует добавить, что по разным источникам в стране производится от 4 до 8 млн. абортов в год. Происходит вымирание нации, в том числе из-за массовой необоснованной смерти. Ежегодная смертность превышает рождаемость по официальным данным на 750 тысяч человек, т. е. ежегодно в стране исчезает население крупного города. Это является достаточным основанием для анализа трудностей и типичных ошибок при оказании медицинской помощи и, в частности, при массовых поражениях населения в чрезвычайных ситуациях.
Медицинская помощь при тяжелых
дорожно-транспортных происшествиях,
стихийных бедствиях, катастрофах, терактах.
Недостатки, типичные ошибки
Медицинская помощь при тяжелых дорожных происшествиях…
Медицинская помощь при тяжелых дорожных происшествиях…
Вследствие отсутствия должного внимания к дорожному травматизму в России, автотрассы страны давно превратились в магистрали смерти. В результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП) в течение только девяти лет (1990–1998) погибло около 300 тыс. человек, в том числе — 50 тыс. в возрасте 18–24 лет (16%). Почти 25% погибли по вине пьяных за рулем. В 98% случаев ДТП возникли по вине самих участников движения. Тяжелые ранения, увечья получили около 1,5 млн. человек (270 тыс. в возрасте от 18 до 24 лет). Инвалидами вследствие по-лученных травм стали 36 тыс. молодых и лиц среднего возраста. Из активного репродуктивного периода населения России исключено более 450 тыс. мужчин. Свыше 40 тыс. женщин лишены возможности создать семью и продолжить род (15). По последним данным число погибших в дорожно-транспортных происшествиях возросло до 35 тыс. человек в год.
Многочисленные, весьма разнородные ошибки, допускаемые при оказании первичной медицинской помощи, резко увеличивают смертность и показатели инвалидизации населения. Так, медицинская помощь пострадавшим при ДТП на месте про-исшествия существенно запаздывает — это одна из ведущих причин огромной необоснованной смертности. Эвакуация в стационар задерживается до 1–1,5 часов в 70,8% случаев. Неоказание медицинской помощи на месте происшествия, задержка с эвакуацией, транспортировка на неприспособленном транспорте — только от этого погибает около 70% тяжело по-страдавших и отяжелевших.
Проведенные исследования свидетельствуют о существенных недостатках ряда методологических подходов к определению уровня эффективности медицинской помощи (МП) на этапах медицинской эвакуации. Статистика поражений при чрезвычайных ситуациях (ЧС) на протяжении 80 лет минувшего столетия до настоящего времени не только несовершенна, во многих случаях не соответствует реалиям или отсутствует вовсе. Это касается, в частности, данных по необоснованной смертности на догоспитальном (ДЭт) и госпитальном этапах. Весьма показательно, что основные статистические материалы приводятся по отношению к пострадавшим не на ДЭт, а к тем, которые выжили, выдержали транспортирование (как правило, на непри-способленном транспорте!), и были доставлены в стационары — то есть, на второй этап медицинской эвакуации. Подобным путем искусственно, как бы «устраняются» основные группы погибших de facto по вине медицинских работников — вследствие неоказания помощи, и дефектов, ошибок при оказании МП на самом важном, определяющем этапе — догоспитальном. Приводимые в литературе и в ведомственных отчетах анализы ошибок и недостатков в очагах чрезвычайных ситуаций (ОЧС) также не отражают истинной картины суровой действительности: они неполны и поверхностны. В особенности это касается медицинской сортировки (МС) — определяющего звена помощи при массовых поражениях (1). Поразительно, но за период 1946–2005 годы МС, как правило, не проводилась, за единичными ис-ключениями — в Маралике (Армения, 1988) и при объёмном взрыве на разъезде Улу-Теляк (1989).
Порочность приведенных позиций и представлений заключается не только в вопиющей аморальности и антимилосердии по отношению к необоснованно погибающим, но и в ложных успокоительных реляциях и отчетах, препятствующих устранению болевых точек современной отечественной медицины критических состояний.
Все вышеотмеченное свидетельствует о необходимости карди-нального пересмотра и ломки порочных стереотипов, представле-ний, отношений (1, 7–9).
Для современных стихийных бедствий, антропогенных катастроф характерны значительные объективные и субъектив-ные трудности оказания помощи на догоспитальном этапе в ОЧС.
Известно, что при стихийных бедствиях, катастрофах МП оказывается, как правило, с большим запозданием. В ряду организационных и иных общих причин выделяются сложности: передача информации, период суток (особенно ночное время), в который произошло бедствие, невозможность передачи информации о случившемся по линии связи и др.; степень удаленности от населенных пунктов и от подразделений служб быстрого реагирования (СЭМП ЧС, ВСС ГО); особенности дорог, подъездных путей, аэродромов и пр.; человеческий фактор. Существенное значение имеют природные факторы: климатический, метеорологический, географический, характер покрова земли (лесистая местность, тайга, тундра, пустыни).
Труднодоступность ОЧС характерна для катастроф на железнодорожном и особенно — на воздушном и водном транспорте. Так, информация о тяжелой железнодорожной катастрофе на 308 км Октябрьской дороги (1988) поступила в ближайшее (на расстоянии
40 км) военное медицинское учреждение, имевшее парк санитарных вертолетов, только через шесть часов. Машины скорой медицинской помощи появились в ОЧС через 2,5 часа; начало оказания 1 МП зарегистрировано через 3 часа; число погибших среди изначально вполне жизнеспособных составило около 60%.
Таким образом, одним из отягощающих факторов при стихийных бедствиях, катастрофах является возможный информационный вакуум.
Объективными трудностями служат массовость поражений, преобладание тяжелых и крайне тяжелых травм, огромное разнообразие тяжелой патологии. Все это диктует необходимость немедленной, сугубо направленной, индивидуальной медицинской помощи в полном объеме (8) без каких-либо ошибок.
При этом вследствие огромного разнообразия поражающих факторов и ситуационных особенностей виды повреждений и разброс показателей наиболее частых тяжелых травм могут быть весьма многочисленными, однако общей тенденцией является резкое преобладание тяжелых множественных, сочетанных повреждений, политравм. Так, среди госпитализированных после смерча в пригородах г. Иваново (1984) они составляли 91%, при землетрясении в Армении (1988) — 96,6%, при взрыве на железной дороге в г. Арзамасе (1988) — 66,7%. При дорожно-транспортных происшествиях тяжелые множественные, сочетанные травмы отмечаются у 38–53% пострадавших. Последние имеют отчетливую тенденцию к росту.
Среди тяжелых механических травм, в структуру санитарных потерь (СП) входят, в основном, массивная кровопотеря, тяжелый шок, синдром длительного сдавления, ранения мягких тканей. При минно-взрывных поражениях характерны весьма специфические тяжелейшие коммоционно-контузионные, эманационные, диссекационные травмы и др. В зависимости от особенностей воздействия они возникают в 55–96% (8). Тяжелейшая ожоговая травма может резко преобладать при техногенных катастрофах, связанных с взрывами на трубопроводах горючих материалов, пожарах и пр. Подобное наблюдалось в 87% случаев при ка-тастрофе под Уфой (1989).
Показатели частоты тяжелых травм в очагах чрезвычайных си-туаций весьма разнообразны даже при однотипных бедствиях: синдром длительного сдавления (СДС) при землетрясении в Армении (1988) отмечался в 23,8% случаев, в Ашхабаде (1948) — в 3,7%; при взрыве на железной дороге в Арзамасе (1988) он был констатирован в 10,1%.
Наиболее тяжелым течением характеризуются сочетанные трав-мы, политравмы, минно-взрывные поражения — особенно с одновременными повреждениями черепа, мозга (ЧМТ), костей скелета (преобладают переломы длинных трубчатых костей — бедренной, большеберцовой), органов брюшной или грудной по-лостей. При ДТП сочетанные повреждения составляют 33,8% травм. В целом, только на догоспитальном этапе от тяжелых множественных, сочетанных травм погибает свыше 26% пострадавших (2).
Непосредственными причинами гибели изначально вполне жизнеспособных пострадавших, то есть, необоснованная смерть (НС), служат массивная кровопотеря, тяжелые травмы черепа, мозга, тяжелый шок, терминальные состояния: уже в первые 30 минут от них погибают 12,5% от общего числа пострадавших в тяжелом и средней тяжести состояниях. Показательно, что во вторые 30 минут погибают 22,5% отяжелевших.
Несмотря на это, вопросы своевременного оказания первой медицинской помощи (1МП) на догоспитальном этапе не решены, а основы реаниматологии, в том числе первой реанимационной помощи
(1 РП), практически выпали из поля зрения, если не считать единичных публикаций (4).
При стихийных бедствиях, катастрофах ведущими причинами НС являются: массовость пострадавших, множественность, тяжесть поражений; активно действующий синдром взаимного отягощения травм и связанная с ним тенденция к быстрому переходу пострадавших из одной сортировочной группы в другую, более тяжелую; непосредственная или пролонгированная во времени угроза жизни. В целом НС на обоих этапах отмечается в 82,9–85% случаев общей смертности.
Таким образом, объективные трудности оказания МП в очаге чрезвычайной ситуации обусловлены крайне тяжелой патологией и огромной необоснованной смертностью.
Человеческий фактор в современном понимании при критических состояниях, особенно в условиях чрезвычайных ситуаций, имеет все более возрастающее значение.
Среди усугубляющих субъективных показателей немаловажна неподготовленность медицинского персонала к преодолению разнообразных трудностей, в том числе, возникающих при оказании МП при неотложных критических состояниях в ОЧС, равно как и неподготовленность населения к стихийным бедствиям, антропогенным катастрофам, терактам, ДТП.
Так, например, врачебный состав, за частичным исключением хирургов, врачей cкорой медицинской помощи (СМП) не умеет осуществлять хотя бы примитивную медицинскую сортировку, не знает принципов, методов первичной МП, медицинской тактики. Установлено, что знаниями и опытом в отношении первой врачебной помощи на догоспитальном этапе не располагают более 75% врачей; не менее 90% терапевтов не владеют опытом и навыками 1 РП — особенно в условиях ЧС; практически почти 100% врачей «узких» специальностей (ЛОР, дерматологи, урологи и др.) оказать 1 РП, 1 МП не могут. В очагах чрезвычайных ситуаций часты и многочисленны организационные медико-тактические, медицинские ошибки, допускаемые в процессе ока-зания МП.
В условиях России особо важное значение приобретают: неподготовленность населения к ЧС, к действиям и выживанию при них, необученность населения оказанию 1 МП, 1 РП, проведению МС. Россия — единственная крупная страна в мире, население которой не может (и не хочет!) оказывать первичную медицинскую помощь пострадавшим — то есть, самим себе! При этом «нехотение и неумение» сочетаются с пережитком не столь отдаленного прошлого — настроениями массового иждивенчества по отношению к медицинскому персоналу и государственным органам.
Анализ опыта устранения медико-санитарных последствий при крупных стихийных бедствиях, катастрофах за последние двадцать лет позволил установить наиболее типичные ошибки в организации и проведении МП. Очень важны ошибки и недос-татки, допущенные на догоспитальном этапе — особенно в начальном периоде. Установлено, что именно они являются основной причиной необоснованной смертности на ДЭт и отсроченной НС на госпитальном этапе (7–9), они определяют всю дальнейшую судьбу выживших, степень эффективности лечебных мероприятий, длительность лечения на обоих этапах, они — непосредственная причина тяжелых осложнений на втором этапе. Огромные показатели летальности в самом очаге и в лечебных учреждениях второго этапа существенно сказываются на прогнозе исходов, тяжести инвалидизации (7–9).
В современной медицине критических состояний действует закономерность: число, степень выраженности и трагичность последствий ошибок при оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе прямо пропорциональны степени неподготовленности медицинского персонала, массовости поражений и тяжести патологии.
При оказании МП в ОЧС выделяются две группы ошибок: организационно-методические (1), медицинские (2). При всей условности такое деление достаточно удобно для практической работы. Вполне понятно, что в обеих группах ошибок решающее значение принадлежит человеческому фактору (особенно ярко это прослеживается в отношении медицинских ошибок).
Описание наиболее важных и частых приводится ниже.
Организационно-методические ошибки. В эту группу ошибок входит комплекс организационно-тактических погрешностей, часть из которых в определенной степени устранены созданием Министерства ЧС, СЭМП ЧС (1990) с «Центрами постоянной готовности» (в структуру СЭМП ЧС входят бригады, отряды и пр.).
К сожалению, опыт медицинской деятельности, накопленный за 1941–1945 годы Великой Отечественной Войны, полностью забыт, потерян — а ведь он выработан ценою миллионов погибших на этапах медицинской эвакуации! Три основных современных требования, предъявляемые к системам быстрого реагирования — мобильность, гибкость, вариантность (1) — в должной степени не решены: система организации МП в условиях ЧС, по сути дела, экстренной не является. За время прибытия к месту происшествия и развертывания медицинских подразделений погибают более 50–55% изначально вполне жизнеспособных, но отяжелевших за время ожидания медицинской помощи пострадавших. В том числе около 20% как бы заранее «за-программированы» на гибель (пострадавшие в тяжелом шоке и терминальных состояниях). Иными словами, проблемы НС на этапах медицинской эвакуации остаются нерешёнными (7–9).
Отсутствует достаточная ясность с вопросами этапности лечения, эшелонирования сил и средств СЭМП ЧС. Не отработаны системы лечебно-эвакуационного обеспечения (ЛЭО), лечебно-эвакуационных направлений (ЛЭН). Отсутствует медико-тактическая (медико-санитарная) доктрина ЧС, МП в ЧС. Развитие, совершенствование СЭМП ЧС, по сути дела, остановилось на периоде формирования Центров ЭМП, при-званных быть ведущими для поддержания готовности территориальных сил и средств ЭМП к ликвидации медико-санитарных последствий ЧС. Центры характеризуются недостаточной автономностью, малой самостоятельностью в решениях и действиях, недостаточной инициативностью, не всегда достаточной продуманностью решений по проведению профилактических мероприятий по оказанию МП в конкретных регионах.
Подходы к жизненным реальностям во многом формальны или полностью выпадают из поля зрения медицинских служб. Это на-ходит выражение в решениях по медико-санитарному обеспечению (отчасти в отсутствии их) сложнейших процессов экологической, гуманистической защиты, например, в комплексе технологических мероприятий по хранению, уничтожению запасов химического, биологического и других видов оружия массового поражения. На территории России не ведется необходимая борьба со складирова-нием радиоактивных отходов (в том числе — из многих стран мира) В нашей стране нет конкретных действенных решений по санации территории от последствий радиационных и иных катастроф, особенно в регионах Предуралья и др. Отсутствуют необходимые
рекомендации и решения по предупреждению массовых катастроф на железных дорогах и автомагистралях страны, по обеспечению оказания своевременной 1 МП, 1 РП непосредственно на месте происшествия.
Несмотря на то, что соответствующие рекомендации опубликованы в справочниках (9), до сих пор нет законодательных постановлений относительно обязательного обучения первичной МП водителей всех видов транспорта. Эти навыки должны проверяться при экзаменах на право вождения. Правительству следует решить проблему уголовной ответственности за неоказание и некачественное оказание
1 МП, 1 РП всем пострадавшим, а также организовать обучение всего взрослого населения и в с е х школьников России навыкам первичной медицинской сортировки, 1 МП, 1 РП. Провести анализ и сделать выводы из крупнейших землетрясений второй половины минувшего столетия. Отработать программы и системы реальных мероприятий —
в том числе организационно-мобилизационного плана медицин-ской службы, миграции, миграционных проблем и пр. — для кон-кретных ЧС, ожидаемой патологии.
Органам здравоохранения следует уделять больше внимание проблемам клинической и полевой реаниматологии, медицине катастроф — в реальных ситуациях стихийных бедствий, терактов, тяжелых техногенных происшествий и катастроф (7–9). Необходимо привлекать к работам в ОЧС, регионах чрезвычайных ситуаций (РЧС) специалистов реаниматологической службы (например, при землетрясении в Армении (1988), крупном теракте на Дубровке (2003) [13, 14] и др. Иными словами, мобилизовать огромный опыт борьбы реаниматологов с НС, с использованием научного, методического потенциала в проведении реанимационных мероприятий, медицинской сортировки пострадавших в ЧС. Это положение нашло подтверждение, например, при тяжелейших массовых поражениях под Уфой в 1989 году. Недостаточная оценка основ клинической и полевой реаниматологии и реаниматологов приводят к гибели многих сотен, тысяч людей преимущественно высокопродуктивного молодого и среднего возраста — печальным примером могут слу-жить события в Армении, на Дубровке и др.
У населения даже особо опасных регионов отсутствуют знания, представления о действиях в ЧС; отсутствуют организации, систе-мы, программы методов научно обоснованного массового обучения в с е г о населения страны навыкам 1 РП, 1 МП, МС. Вышеперечисленное в принципе относится к компетенции СЭМП ЧС. Профсоюзы всех уровней, Комитеты Обществ Красного Креста и Красного Полумесяца должны уделять больше внимания этим важнейшим социальным, государственным проблемам данного жизнеопределяющего направления.
Для повышения эффективности работ в ОЧС местным властям, администрации следует координировать свои усилия со спасательными службами (10–11), принимать меры к предотвращению массового мародерства.
Медицинские ошибки. Выделяются более тридцати крупных, принципиально важных медицинских ошибок, непосредственно влияющих на степень эффективности медицинской помощи. Существуют виды прогнозов — в отношении жизни и смерти, возможности или перспективы выздоровления, полного или частичного восстановления функций (в том числе жизненно важных). Вышеотмеченное служит основанием включения в группу медицинских ошибок ряда принципиально важных позиций медико-тактического плана:
• отсутствует единая четкая доктрина МП при критических состояниях в экстремальных ситуациях на этапах медицинской эвакуации;
• попытки решать проблемы догоспитального этапа массовым направлением в ОЧС врачей, медицинских специалистов, не имеющих практического опыта в оказании медицинской помощи при стихийных бедствиях, катастрофах, крупных терактах;
• запоздалое прибытие в ОЧС подразделений СЭМП ЧС (через 1,5–2–3 и более часов после происшествия) и, соответственно, неоказание МП в наиболее остром периоде поражений; позднее начало оказания МП пострадавшим влечет за собою огромную необоснованную смертность. Иными словами, мы имеем нарушение всех требований современной организации и тактики медицины;
• отсутствие единого управления всеми видами работы и действиями медицинского персонала в ОЧС;
• постоянное неполное выполнение требований лечебно-эвакуацион-
ного обеспечения при стихийных бедствиях, крупных катастрофах, терактах; невыполнение требований по созданию, выбору лечебно-эвакуационных направлений;
• слабая организованность работ, малая эффективность деятельности медицинского персонала, спасателей в ОЧС. Это отмечается, главным образом, ближе ко времени завершения работ первой очереди, но до полного разбора завалов. В основе ошибок лежат, как правило, психические, психологические нарушения у спасателей, соматические реакции на общую ситуацию, на индивидуальные трагедии (гипертонические кризы, язвы желудочно-кишечного тракты
и др.), тяжелый длительный стресс, депрессия, общее утомление, усталость. Поражения могут быть групповыми, массовыми по типу коллективных рефлексологических (10, 11);
• отсутствие пунктов санитарной обработки раненых;
• нехватка технических средств, перевязочных материалов и пр. Нехватка или отсутствие транспортных средств; использование неприспособленного транспорта — легковых машин и пр.;
• длительные интервалы между видами МП;
• нарушения в проведении медицинской сортировки (5, 8, 9), часто она вовсе не проводится;
• диагностические и лечебные ошибки. Основная причина — не-подготовленность медицинского персонала (см. выше): не-знание патологии медицины катастроф, критических состояний, отсутствие опыта работы в экстремальных ситуациях и пр.;
• неоказание первичной МП — сразу или в течение первых 5 ми-нут (1 РП), первых 30 минут (1 МП) после травмы непосредственно на месте происшествия, а также на обоих этапах — по мере утяжеления состояния пострадавших;
• неоказание или запоздалое, неполное или неправильное ока-зание 1 МП, 1 РП (12) на догоспитальном этапе;
• неоказание РП на госпитальном этапе; несоблюдение прин-ципов патогенетически обоснованной реанимационной помощи, интенсивной терапии в лечебных учреждениях госпитального этапа;
• несвоевременная, запоздалая, неполная или неполноценная 1 МП, МП, ошибки при оказании 1 МП, МП — на обоих этапах;
• отсутствие преемственности лечебных мероприятий;
• не проведение или некачественное, неполное, формальное проведение предэвакуационной подготовки на догоспитальном этапе;
• эвакуация пострадавших без учета очередности, показаний, противопоказаний, без учета степени тяжести; эвакуация пострадавших в состоянии тяжелого шока, терминальных состояниях. Эвакуация без оказания 1 МП, 1 РП во время транспортирования — то есть, несоблюдение принципа эвакуация — часть лечебного процесса. Эвакуация на неприспособленном транспорте; без сопровождения медицинского работника, без контроля и нередко без медицинских назначений (например, при землетрясении в Ар-мении 1988 года).
К числу наиболее частых ошибок при проведении принципов реанимационных мероприятий на этапах медицинской эвакуации относятся: нарушения принципов, состава инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ), недостаточный объем ИТТ, нарушение очередности, правил введения инфузионных сред; неполноценное обезболивание; неучитывание показаний к проведению искусственной вентиляции легких (ИВЛ), некачественная ИВЛ, использование аппаратов ИВЛ без пред-варительной стерилизации дыхательного контура; несоблюдение принципов и методов ИВЛ, кислородной терапии и пр.; нарушения в проведении медикаментозной терапии — особенно при лечении и профилактике осложнений постреанимационного периода (сепсиса, гнойно-септических процессов и др.). Неиспользование в практической работе современных методов диагностики (экспресс-диагностики), прогноза состояния и исхода, методов определения степени тяжести и др., новейших достижений РП на догоспитальном и госпитальном этапах. К последним относятся, в частности, инфузионная терапия гипертоническими растворами натрия хлорида — в основном на ДЭт; полифункциональная терапия (в том числе с применением диметилсульфоксида); детоксикационная терапия (в том числе с использованием в раннем периоде растворов натрия гипохлорита) и др.
В порядке иллюстрации ошибок, типичных для крупных сти-хийных бедствий, где необходимость строгого выполнения требований организации и тактики медицинской службы при оказании МП на ДЭт сказались во всей полноте. Данные по земле-трясению в Армении 7 декабря 1988 года Р.В. Венецкий назвал своеобразным «полигоном ошибок».
Вот их перечень:
• «десант-100» (срочный вылет из Москвы в Армению крупных ученых, организаторов здравоохранения и др.), не сумевший обеспечить оказание 1МП в ОЧС согласно требованиям организации и тактики. Незнания вопросов практической организации, принципов, сути, методов проведения мероприятий медицинской сортировки, 1 МП в ЧС выявились во всей полноте. Отсутствие компетентных специалистов, в том числе реаниматологов не позволило провести мероприятия по оказанию 1 МП. «Десант» внес только дополнительную сумятицу, когда не были выполнены основополагающие задачи начального периода: — прекратить панику, другие массовые коллективные рефлексологические реакции (10–11); сократить до минимума неизбежную дезорганизацию медицинской службы здравоохранения и обеспечить квалифицированную медицинскую сортировку, оказание полноценной 1 МП, 1 РП;
• склады ГО отказали в выдаче медицинского имущества, так как не получили приказа;
• неприменение в ОЧС, РЧС всех положений организации и тактики медицинской службы, врачебно-санитарной службы ГО, в том числе: двухэтапной системы оказания медицинской помощи, организации лечебно-эвакуационного направления, лечебно-эвакуацион-
ного обеспечения, проведения МС и пр. Исключением стало осуществление внутрипунктовой МС, которая проводилась на месте развертывания трех бригад МНИИСП им. Н.В. Склифо-совского в
г. Маралике (на расстоянии 27–45 км от ОЧС городов Ленинакана, Спитака, Кировакана и др.). Однако это решение тоже было ошибкой: следовало развернуть бригады непосредственно в ОЧС, и взять им на себя всю организацию и оказание МП в РЧС, предэвакуационную подготовку и эвакуацию пострадавших; в итоге — неоказание 1 МП, 1 РП в ОЧС;
• запоздалая, неполноценная 1 МП, которая фактически оказыва-лась легкораненым. К 9–10 декабря в районах руин г. Ленинакана были развернуты примитивные пункты медицинской помощи и несколько операционных. Медицинская помощь осуществлялась поздно и некачественно, в основном — формально, при этом какой-либо системы МП не было;
• прибывшие в ОЧС машины скорой медицинской помощи из г. Еревана оказались практически бесполезными;
• безрассудный, неконтролируемый вывоз («самовывоз») постра-давших родственниками на личном транспорте — без оказания 1 МП, 1 РП, без какой-либо подготовки; длительная, в течение
6 часов, транспортировка в г. Ереван по переполненным машинами дорогам;
• прибытие подразделений ГО на 5–6 сутки. Зарегистрирован также «своевременный» рейд группы спасателей из Грузии, но какой-либо ощутимой пользы эти спасатели принести не смогли. Учитывая конкретную направленность ГО к действиям в условиях военного конфликта, указанное время прибытия подразделений должно соответствовать регламенту;
• скудность, нехватка технических средств в РЧС были уcугублены резко выраженными проявлениями местничества, неорганизованностью, бездеятельностью групп спасателей, местных властей — в том числе и в медицинских вопросах. В результате разбор завалов растянулся на 1,5 месяца и более. Фактически это был саботаж медицинских мероприятий, в определенной степени обусловленный стрессовыми состояниями, общей депрессией, апатией;
• сказались нехватка перевязочных средств: врачи подчас собирали среди развалин простыни, наволочки и пр. для изготовления импровизированных бинтов, салфеток и пр.;
• не обошлось без мародерства. Мероприятия против мародерства были правильными, но запоздалыми. Охрана, оцепление зоны бедствия, охрана объектов, руин в ОЧС должны осуществляться органами МВД в качестве первоочередных мероприятий. Это было сделано с запозданием, в итоге — широкое распространение мародерства.
При поступлении в лечебные учреждения г. Еревана пострадав-ших, извлеченных из руин (без оказания какой-либо помощи) в приемных отделениях пришлось развернуть специальные пункты санитарной обработки. Дополнительная потеря времени лишь увеличила процент смертности.
Приведенные данные объясняют причины этого «полигона ошибок» и особо крупных потерь в результате землетрясения в Армении: более 40 тыс. погибших и 32 500 раненых (4, 8). НС составила более 96% (7–9).
Тезис Минздрава о «вине» медицинских подразделений и формирований ГО относительно плохого оказания МП в ОЧС (в противоположность якобы, «эффективности» бригад скорой медицинской помощи, которые были полностью блокированы и никакой реальной помощи оказать не смогли) нуждается в уточнении: а именно, Минздравом не оказывалось необходимое внимание МС ГО, не решались вопросы должной мобильности, автономности подразделений МС ГО в расширении задач, возможностей и др. (1). Машины скорой медицинской помощи (СМП) в течение длительного времени были блокированы. Если бы экипажи осуществляли работу хотя бы по проведению медицинской сортировки и помогли в организации мероприятий 1 РП, 1 МП, но этого не произошло. Поэтому реальной помощи от СМП не было.
Итоги и рекомендации
1. Необходимыми условиями оказания полноценной медицинской помощи в очагах чрезвычайных ситуаций (ОЧС) являются не бездумное «насыщение» региона бедствия медицинскими бригадами, врачами со всей страны, как это было осуществлено, например, при «ликвидации» последствий землетрясения в Армении (1988), а
в первую очередь — четкое соблюдение основных, давно разработанных, широко апробированных принципов организации, тактики медицинской службы, достаточный уровень оснащения развертываемых медицинских подразделений в очаге поражения, обеспечение транспортными средствами и др., профессионализм, высокая обученность, динамизм, духовность, милосердие медицинского персонала. Все это и есть основы организации и организованности, залог успеха (В.А. Неговский, 1990) [1, 8 и др.].
2. Несмотря на положительный факт создания СЭМП ЧС, про-блемы организации, тактики медицины катастроф, огромной необоснованной смертности остаются весьма далекими от реальных позитивных решений.
3. Вопросы лечебно-эвакуационного обеспечения, первой медицинской, первой реанимационной помощи на этапах медицинской эвакуации — главным образом на догоспитальном — нуждаются в новых, во многом принципиально отличных от существующих, подходах и решениях. Это же касается и других видов помощи — в том числе первой врачебной, квалифицированной.
4. Необходимо обеспечить преодоление устоявшихся негативных стереотипов в медицине и обществе — особенно в отношении ценности жизни каждого человека, обеспечить возврат к традициям русской медицины — в том числе и в отношении милосердия, как высшей формы материализованного духовного наследия В.Ф. Войно-Ясенецкого, В.А. Неговского, В.П. Филатова, П.А. Флоренского.
5. Обеспечить выполнение Положений Конституции России о бесплатной медицинской помощи каждому гражданину страны.
6. Преодоление трудностей и ошибок при оказании МП на ДЭт возможно, но при условии жестких законодательных и медицинских организационно-методологических мероприятий и в том числе при осуществлении медицинской сортировки, оказания 1 МП,
1 РП непосредственно на месте происшествия в установленные сроки после травмы.
7. Решение сложнейших медицинских проблем в экстремальных ситуациях стихийных бедствий, антропогенных катастроф, те-рактов, ДТП и пр. возможно только путем реализации комплекса тринадцати постулатов, разработанных и обоснованных академиком РАМН В.А. Неговским совместно с его учениками (1, 5, 7–9 и др.).
Постулаты В.А. Неговского имеют определяющее значение для России. В современных условиях они являются, по сути дела, основной частью Государственной программы оздоровления на-ции.
Ведущими направлениями и путями решения проблем оказания своевременной медицинской помощи в любых экстремальных ситуациях, особенно при массовых поражениях, по В.А. Неговскому, служат:
1. Массовое обучение населения России — в первую очередь, персонала промышленных предприятий высокого профессионального риска и учащихся всех школ, колледжей, лицеев; персонала милиции, ГИБДД, пожарной охраны, личного состава Армии, Военно-морского флота, ВВС и др. — навыкам оказания 1 МП, 1 РП, МС. Эта позиция В.А. Неговского была предложена еще в 60-х годах, немедленно подхвачена и реализована странами Европы, Америки и др.; только благодаря этому проблема необоснованной смерти у них была практически решена. В СССР и в России вопросами обучения населения занимаются единичные энтузиасты; реальных государственных решений нет.
2. Создание законодательной базы обязательного обучения. Создание и повсеместное внедрение обязательных Единых Национальных (Государственных) программ. Принятие жестких законов об уголовной ответственности за неоказание, неполноценное, несвоевременное (запоздалое) оказание медицинской помощи в условиях ДЭт и госпитального этапа.
3. Четкое, при всех ситуациях соблюдение давно апробированных в реальных условиях принципиальных установок медицинской тактики, это — в первую очередь, реализация принципов этапности лечебно-эвакуационного обеспечения, широкое включение методов современной полевой реаниматологии в систему ЛЭО — на этапах медицинской эвакуации.
4. Совершенствование, дальнейшее развитие ДЭт как наиболее важного, определяющего звена во всей системе современного ЛЭО.
5. Достаточный уровень бесперебойного медицинского, технического, материального обеспечения всех видов довольствия медицинской службы, ее учреждений, их подразделений, персонала; создание сети учебно-методических, учебных центров по всей стране и полноценного преподавательского корпуса.
6. Своевременное, действенное обеспечение специализированны-ми транспортными средствами и конструкциями, обеспечиваю-щими быстрое и надежное переоборудование хозяйственного транспорта для эвакуации пострадавших.
7. Гибкость, вариантность организационных и технических струк-тур, медицинских частей, подразделений, учреждений. Создание групп, отрядов быстрого реагирования с десантированием их вместе с необходимым оснащением в очаги чрезвычайных ситуаций воздушным транспортом. Высокая организованность, мобильность сил и средств медицины. Постоянная готовность всех частей, подразделений, учреждений ГО России, в том числе медицинских складов Гражданской обороны, убежищ и пр. Пересмотр, уточнение, расширение полномочий и задач Гражданской обороны, Врачебно-санитарной службы ГО России и, в конечном итоге, создание Департамента Гражданской Обороны России с прямым подчинением Председателю Правительства России.
8. Профилизация всех лечебных, учебных медицинских учрежде-ний по ургентной медицине (не в ущерб остальным направлениям).
9. Массовая подготовка медицинских работников всех специальностей и уровней по медицине острых, неотложных, критических состояний, полевой реаниматологии, интенсивной терапии, по вопросам МС.
10. Кардинальный пересмотр, осовременивание, углубление учебного процесса в медицинских институтах, академиях (в том числе последипломного образования), в медицинских техникумах, школах и пр. в направлениях: организационные, медико-тактические основы действий; первая медицинская, первая врачебная, квалифицированная помощь в условиях применения оружия массового поражения в городах, мегаполисах и пр.; острые, неотложные, критические состояния, терминальные состояния; особенности, виды медицинской помощи в экстремальных и иных ситуациях; медицинская сортировка.
11. Нацеленная выработка у всего медицинского персонала профессионализма, динамизма, личной ответственности и милосердия к пострадавшим.
12. Неукоснительное выполнение задач и требований каждого периода ДЭт, особенно начального, в том числе устранение паники, дезорганизации, массовых рефлексий (10, 11), проведение МС, оказание полноценной, в полном объеме 1 МП, 1 РП в кратчайшие сроки после травмы; максимальное сокращение интервала между видами МП.
13. Выработка внутренней потребности, способности медицин-ского персонала к активным и высокорезультативным действиям в особых экстремальных ситуациях; к милосердию и духовности; к высокому динамизму и способности преодолевать трудности экстремальных ситуаций. Выработка потребности к развитию устойчивых навыков, умения оказывать медицинскую помощь и выживать самим в любых экстремальных ситуациях.
Постулаты В.А. Неговского — это многие десятки, а в длительной перспективе сотни тысяч спасенных жизней, совершенно необходимых России в условиях происходящего вымирания нации, нарастающего внутреннего и внешнего террора, всеобщей озлобленности, двойных стандартов против России, территориальных претензий (Япония, Латвия, Эстония и др.), прямых угроз глобальной войны на уничтожение, расчленение, захват страны. Это — начало возрождения нации, выход России на передовые рубежи охраны здоровья народа.
Литература
1. Неговский В.А. Уроки, которые мы получаем, и выводы, ко-торые не делаем / Медицинская сортировка пострадавших при стихийных бедствиях, крупных катастрофах. — Рига, 1990. — С. 5–10.
2. Богданович У.Я. Множественные переломы и сочетанные повреждения. Казанский медицинский журнал. — 1989. Т. 65. — № 3. — С. 211–213.
3. Эпидемиология катастроф. — Казань, 1992.
4. Избранные вопросы медицины катастроф / под ред. В.М. Рябочкин. — М., 1994.
5. Медицинская сортировка пострадавших при стихийных бедствиях, крупных катастрофах / под ред. В.В. Мешков, И.Ф. Богоявленский, Д.Е. Малаховский. — Рига, 1990. — 135 с.
6. Богоявленский И.Ф., Закс И.О. Применение гипертонических растворов натрия хлорида в реаниматологии, интенсивной терапии и медицине катастроф. Анестезиология и реаниматология. — 1994. — № 2. — С. 59–64.
7. Богоявленский И.Ф. Первая медицинская, первая реанимационная помощь. Критические состояния на догоспитальном этапе. Том 1, том 2. — СПб., 2000. — 444 с.
8. Богоявленский И.Ф. Доврачебная помощь при неотложных, критических состояниях. — СПб., 2003. — 736 с.
9. Богоявленский И.Ф. Оказание первой медицинской, первой реанимационной помощи на месте происшествия и в очагах чрезвычайных ситуаций: справочник. — СПб., 2003. — 336 с.
10. Бехтерев В.М. Общие основания рефлексологии. — Петроград: изд-во Риккера, 1918.
11. Бехтерев В.М. Коллективная рефлексология. — Петроград: изд-во Колос, 1921. — 432 с.
12. Cердечно-легочная реанимация. Методические указания. В.В. Мороз, И.Ф. Богоявленский, М.С. Богушевич и др. МЮ РАМН, — М., 2000. — 24 с.
13. Богоявленский В.Ф., Богоявленский И.Ф. Острые отравления. Гиппократ. — СПб, 1999. — С. 19–33, 90–91.
14. Богоявленский В.Ф., Богоявленский И.Ф., Газизов Р.М. Применение антидотов при ургентной терапии отравлений в практике семейного врача // «Альтернативная медицина». — 2004. — № 3. — С. 6–12.
15. Богоявленский И.Ф., Кривенко В.Ф., Постников А.А., Божьев А.А. Необоснованная смертность — важнейшая социальная и государственная проблема России. Материалы 2 Всесоюзного съезда анестезиологов-реаниматологов Юга России // «Вестник интенсивной терапии». — 2003. — № 5. — С. 51–52.
16. Богоявленский И. Ф., Божьев А.А., Галкин И.В., Сидорова В.П., Жеребцов Л.А. Некоторые проблемные вопросы амбулаторной помощи. Актуальные вопросы деятельности диагностических центров в современных условиях. Материалы ежегодной Конференции ДиаМа. — Тула, 27–30 сентября 2005. — С. 26–27.
17. Богоявленский И.Ф., Божьев А.А., Кривенко В.Ф. Необоснован-ная смертность и пути ее снижения. Актуальные вопросы современной практической медицины. — М., 2006. — С. 9–11.
18. Новичихин В.А., Пучков В.П., Калинин Н.Н., Кочемасов В.В., Божьев А.А., Постников А.А. Арзамасский политехнический институт в программе «Лечебный плазмаферез у амбулаторно-поликлиничесмких больных и на догоспитальном этапе у пострадавших при стихийных бедствиях, антропогенных катастрофах, террористических актах». — Арзамас-Москва, 2006. — С.101.
Инфузионно-трансфузионная терапия
в очагах чрезвычайных ситуаций,
на догоспитальном этапе
При стихийных бедствиях, антропогенных катастрофах, крупных террористических актах (особенно с применением минно-взрывных устройств) ведущей особенностью догоспитального этапа (ДЭт) служит резко выраженная экстремальная ситуация в очаге поражения, создающая огромные трудности при оказании инфузионно-трансфузионной помощи пострадавшим. Отмечается полная дезорганизация, отсутствие какого-либо порядка, паника, тяжелые стрессовые, коллективные рефлексологические реакции (6, 7), нередко с приматом агрессии, массовые психические проявления с тяжёлыми сочетанными травмами с преобладанием шока, массивной кровопотери, а также массовая гибель в первые 6 часов ДЭт изначально вполне жизнеспособных пострадавших.
Тяжелые и крайне тяжелые поражения отмечаются, как минимум, в 55–60%, а в отдельных случаях, (например, при объемном взрыве трубопровода конденсата газа на разъезде Улу-Теляк (1989) — в 87%). Число травмированных с тяжелыми ожогами, по официальным данным, составило 871 человек (по другим источникам — 1284). При минно-взрывных поражениях тяжелые и крайне тяжелые ранения отмечаются в 65,8–89,7–96,6% (4); среди них особо выделяются тяжелейшие коммоционно-контузионные, эманационные, диссекационные и др. травмы.
Сложная структура санитарных потерь, тяжесть поражений, ог-ромная необоснованная смертность предъявляют особые требования к ДЭт. По современным представлениям, ДЭт состоит из четырех четко ограниченных периодов: начальный период — от момента травмы до начала второго периода. Для него характерны отсутствие медицинских работников и, соответственно, неоказание первичной МП, необоснованная смертность при этом составляет 45–96%. Второй период — профессиональной медицинской помощи, третий период — предэвакуационный, четвертый — период эвакуации, за это время отяжелевает 55–74% пострадавших, из них погибает 21–36% пострадавших (3–5).
К сожалению, факты, приводимые нами, очень часто оказываются за пределами внимания широких публикаций. О сути, содержании, значении начального периода ДЭт почему-то не принято говорить, хотя он является определяющим для последующей судьбы всех, кому удалось выжить. ДЭт, вопреки истине и всем канонам, как бы «не существует». Даже структура санитарных потерь на ДЭт приводится не по конкретным показателям, а по косвенным данным состояния пострадавших, выдержавших тяготы всех периодов ДЭт: тяжелейшую эвакуацию (как правило, на неприспособленном транспорте), выживших и поступивших в приемные отделения лечебных учреждений второго этапа (4). В итоге получается, что необоснованная смерт-ность попросту «не существует»! В этом ключ к пониманию про-блемы.
В то же время начальный период ДЭт является наиболее важ-ным из всех остальных. На его протяжении нарастают процессы неуклонного отяжеления, прогрессирующего глубокого токсикоза, завершающиеся гибелью исходно вполне жизнеспособных пораженных — иными словами, необоснованной смертью. Из второй СГ в течение первых и вторых 30 минут после травмы, в первую СГ переходят и быстро погибает, соответственно, 12,5 и 22,5%. Одновременно из 3-й СГ во вторую, а затем в первую переходит и позже погибает еще 10% и т.д. Ко второму часу после травмы число погибших доходит до 45% (4, 5).
Другой важнейшей особенностью начального периода служит непрерывное воздействие факта неоказания или погрешностей первой медицинской помощи на всю последующую судьбу выживших, на огромную необоснованную смертность — в том числе на госпитальном этапе (отсроченная необоснованная смерть) (4, 5) — несмотря на весь объем оказываемой медицинской помо-щи.
Одной из числа важнейших особенностей начального периода ДЭт является отсутствие табельного оснащения: стандартных инфузионно-трансфузионных сред, систем, шприцев и прочего, а также стандартных шин, носилок и т.п. (3–5). Единственно возможным выходом из тяжелейшей ситуации служит использование регидратационных составов, широкое применение подручных средств (например, дверей, снятых с петель) для иммобилизации весьма частых переломов позвоночника, костей тазового кольца, проксимального эпиметафиза бедренной кости (4). Иногда представляется возможность реквизиции инфузионных сред, систем и пр. путем вскрытия аптек, медицинских складов в зоне бедствия. Такая ситуация сложилась во время землетрясения в Армении в 1988 году. Но юридической базы для подобных действий нет: поэтому реально рассчитывать на это оснований не имеется.
В трагедийных экстремальных ситуациях в очагах поражений проблемами первой очереди является массивная кровопотеря, тяжелый шок, терминальные состояния, тяжелые множественные, сочетанные травмы.
Для снижения, купирования тяжелейших последствий на-чального периода ДЭт должны быть решены основные задачи:
• массовое обучение населения России первичной медицинской помощи и навыкам начал медицинской сортировки;
• обеспечить оказание своевременной 1 МП, 1 РП — немедленно, сразу после травмы, или хотя бы в течение официально установленных не более 5 минут для 1 РП и 30 минут для 1 МП (1, 3–5, 10);
• создание высокомобильных медицинских групп, отрядов быстрого реагирования (1), немедленно десантируемых по воздуху вместе с оснащением в очаг чрезвычайной ситуации;
• создание, внедрение и применение патогенетически обоснован-ных инфузионных сред — в особенности для борьбы с тяжелыми травмами, политравмами, массивной кровопотерей, тяжелым шоком;
• дальнейшее совершенствование спасательного дела.
Специфика исходов санитарных потерь в начальном периоде ДЭт и на госпитальном этапе непосредственно зависит от возможности оказания 1 МП, 1 РП в кратчайшие сроки после травмы, как отмечено выше. Это обеспечивается решением первой задачи.
Все проблемные вопросы массового обучения детально исследованы, проработаны в практическом плане. Необходимо создание законодательной базы, сети учебно-методических, учебных центров; выделение помещений для центров и учебных классов. Особенно понадобятся начальные денежные вложения (окупаемость в течение двух лет) для приобретения технических средств, создание преподавательского корпуса.
Следующая задача направлена на максимальное сокращение длительности начального периода. В настоящее время его средняя продолжительность составляет от 1,5–2 до 6 и даже до 12 часов — как это было при землетрясении в Армении 1988 г. (1, 4, 5). Это означает то, что первичная медицинская помощь на месте происшествия в России существенно запаздывает (3–5, 9–10). В результате — НС на ДЭт России составляет: за 1–2 часа после травмы 35–45%; 3 часа — 55–65%; 6 часов — 90–96% (1, 3–5).
Весьма важно, что погибают дееспособные люди молодого и среднего возраста, с хорошей репродуктивной функцией. Затраты средств на создание и последующую работу групп (отрядов) быстрого реагирования во всех случаях будут мизерными по сравнению с обеспечиваемой реальной пользой для России. В США подобные мобильные отряды вполне себя оправдали ещё со времён американо-вьетнамской войны и считаются основой системы МП в чрезвычайных ситуациях.
Для использования в условиях начального периода ДЭт применяются регидратационные составы на водной основе. Простейшим из них служит пропись: натрия хлорида 5 г (одна чайная ложка), натрия гидрокарбоната 5 г, сахара 30, до 40 г — на 1 л кипяченой теплой воды (тщательно размешать!). Другой состав должен изготовляться в аптеке: натрия хлорида 4 г, натрия гидрокарбоната 4 г, калия хлорида 2 г, глюкозы 25 г, кипяченой теплой воды 1 л. Пить стаканами, в быстром темпе. Противопоказанием к применению регидратационных рецептур служат проникающие ранения брюшной полости с повреждениями, в основном, полых органов, массивное неостановленное кровотечение. При массивной кровопотере, общем обезвоживании организма, регидратационные составы в совершенно безвыходных ситуациях начального периода ДЭт, несмотря на примитивизм, позволяют снизить необоснованную смертность. Проводятся также мероприятия по снятию болевого шока — дается 50–150 мл водки, транспортная иммобилизация переломов шинами из подручных материалов и пр. Покой, тепло, горячий сладкий чай, кофе. Уход, наблюдение.
Применение регидратационных растворов является вынужденным временным паллиативным мероприятием. При первой возможности должна осуществляться патогенетически обоснованная инфузионно-трансфузионная терапия ( ИТТ) в полном объеме.
Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) имеет жизнеоп-ределяющее значение. С ИТТ (конкретно — с внутриартериальных нагнетаний крови) начиналась реаниматология. Большой вклад в развитие методов ИТТ в условиях военно-полевой реаниматологии внесли В.А. Неговский, Е.С. Золотокрылина и многие другие.
В современных публикациях приводятся рекомендации применения на ДЭт солевых растворов — одному пострадавшему от 2–3 л
(в среднем) до 4–5 л. При этом оговаривается, что своевременное оказание адекватной помощи при массовых поражениях затруднено, а в ряде случаев — невозможно. Нередко возникающая путаница и произвол резко усложняют положение пострадавших, способствуют необоснованной смертности.
Основные задачи ИТТ. Непосредственно на месте происшест-вия — устранение прямой угрозы жизни — гипотензии, подъем и поддержание АД до 80 мм рт. ст. и более. При эвакуации — поддержание АД на уровне, безопасном для жизни. В медпункте, при невозможности эвакуации в стационар — задачи первого уровня: поддержание ОЦК, исключение возможности прогрессирования острой гиповолемии, развития критической гиповолемии; нормализация периферического кровотока, микроциркуляции; восстановление газообмена в тканях; под-держание, стабилизация АД (или устранение возникшей опасной гипотензии) на уровне 80–90 мм рт. ст. (и более); повышение онкотического давления плазмы крови, улучшение транспортной функции крови (путем увеличения количества циркулирующего гемоглобина).
Задачи второго уровня: нормализация состава крови (инфузиями компонентов крови — плазмы, эритроцитарной массы, альбумина, протеина и в крайних случаях — цельной крови); коррекция нарушений метаболизма, водно-электролитного обмена и пр. парентеральное питание; предупреждение тромботических осложнений.
В начальном периоде ДЭт (или в самом начале второго перио-да), когда взамен погибших из-за неоказания МП появляются отяжелевшие пострадавшие первой, второй сортировочных групп — непосредственно на месте происшествия должен оказываться (по показаниям) комплекс неотложных мероприятий, направленных на немедленное устранение прямой угрозы жизни: экстренная мобилизационная ИТТ, внутриартериальная аутогемотрансфузия, внутриартериальные нагнетания.
После снятия угрозы жизни следует проводить второй комплекс: при тяжелой множественной, сочетанной травме, политравмах, непосредственно на месте происшествия — осуществляют по показаниям: интубацию трахеи, проводят аппаратную ИВЛ, начинают медикаментозную, инфузионную терапию. При травмах позвоночника необходимо обеспечить предупреждение повреждений спинного мозга.
Во всех случаях выполняют: тщательное обезболивание; тща-тельную иммобилизацию; максимально щадящие перенос, транс-портировку, уход за пострадавшим, а также постоянное наблюде-ние, контроль. Основная направленность терапии — стабилизация состояния, предупреждение утяжеления: перехода из относительно благоприятной сортировочной группы в менее благоприятную, опасную (4).
Экстренная мобилизационная инфузионная терапия предусматривает мобилизацию межтканевой жидкости в кровяное русло путем инфузий гипертонического раствора натрия хлорида (2, 4). Метод используется в первом, втором, четвертом периодах ДЭт, как вынужденное мероприятие — в экстремальных ситуациях. Метод оправдывает себя при наличии нескольких или многих особо тяжелых (агональных) пострадавших, а также в условиях ограниченности сил и средств — при отсутствии стандартных инфузионных средств, плазмозаменителей, непосредственно на месте происшествия; при необходимости вынужденной срочной эвакуации (например, с места про-исшествия, поля боя; в условиях множественных терактов); во время четвертого периода ДЭт — в эвакуации.
Основные показания: массивная кровопотеря, тяжелый геморрагический, травматический шок; неэффективность других лечебных мероприятий; экстремальная ситуация, отсутствие иных возможностей и решений; терминальные состояния.
