Белорусская врач в Африке: «Когда получила первую зарплату, плакала»
Акушер-гинеколог из Бреста рассказывает о том, как рожают африканские женщины и что заставило ее переехать в другое полушарие планеты - в Анголу
- Я хотела быть кинозвездой. Пошла в художественно-театральное училище в Минске, но на экзаменах поняла, что это не мое. Не могу так перестраиваться, превращаться из одного человека в другого. Так поступила в медучилище, потом закончила медуниверситет, а в 45 лет снова пошла учиться в клиническую ординатуру, чтобы получить высшую категорию.
Елена Викторович, акушер-гинеколог из Бреста, и правда хорошо бы смотрелась в кино - улыбчивая блондинка с сияющими голубыми глазами, очень красивая женщина. В Беларуси она за 20 лет работы прошла путь от сельского врача до районного акушера-гинеколога.
- Я считаю, что красивее беременной женщины нет никого на свете. Это сейчас проводят всякие школы для мам. А когда я начинала, женщины понятия не имели, как рожать. Никто не рассказывал, как дышать, как вести себя, как расслабляться. И в этих муках получается такой красивый взрыв эмоций - рождается ребенок. Женщина сразу оживает, когда слышит первый крик – это новая жизнь, чудо! И я приложила к этому руку! А когда ребенок не дышит, начинаешь реанимировать. И вот он вдохнул, задышал, и ты знаешь, что это твоя заслуга, ты вовремя помог, и он остался жив…
Правда, после 20 лет врачебной практики в белорусских медучреждениях доктор поняла, что одним энтузиазмом сыт не будешь. Хотелось, чтобы любовь к работе соответственно вознаграждалась.
ГОД РАБОТЫ В АФРИКЕ - ЭТО 10 ЛЕТ РАБОТЫ ДОМА
- У меня было три работы: в роддоме Бреста, в железнодорожной больнице и в Центре профилактики СПИДа - вела прием и делала УЗИ. Я тогда купила квартиру под огромные проценты, и так получилось, что должна была выплачивать 500 долларов в месяц – весь свой заработок. Старшая дочь университет закончила, а младшую нужно было еще выучить. С мужем в разводе. Еще и ремонт надо сделать. Материальный вопрос встал очень остро, - вспоминает врач.
Елена Викторович заинтересовалась работой за границей. Поначалу, говорит, ей было просто любопытно узнать, как лечат в других странах. А потом поняла, что это шанс спасти семью от финансового краха. Знакомые рекомендовали поехать в Анголу, сказали, там уже работают врачи из Украины, России и Беларуси. Трудоустройством медиков занимается российская фирма. Энергичная врач рискнула: связалась с этой фирмой и через полгода после того, как узнала о такой возможности, уехала в Африку. Уже семь лет – с 2009 года - доктор работает в клинике горнодобывающей компании «Катока». Это предприятие - один из мировых лидеров по производству алмазов. Оно находится в тысяче километров от Луанды, столицы Анголы.
Yesterday, 9:58 PM
Гемаферез 2017 - Приглашение Александру Божьеву на III Конференцию национального общества специалистов в области гемафереза и экстракорпоральной гемокоррекции
в Санкт-Петербурге
1 file
С уважением,
Соколов А.А.
См. Вложение: 5020138_priglashenie_.pdf
Наш опыт в области гемафереза и экстракорпоральной гемокоррекции
А.А.Постников, А.А.Божьев
О возможности применения лечебного
плазмафереза на догоспитальном этапе
Лечебный плазмаферез (ЛПА), применяемый в случаях недостаточной эффективности традиционного медикаментозного лечения, оказывает многогранное положительное воздействие на течение разнообразных патологических процессов. Это привело к его заметному распространению в медицинской практике (1, 2, 4, 7, 8). Нами проведено 5290 лечебных плазмаферезов у больных с различными заболеваниями. Сопоставление результатов клинического, инструментального и лабораторного обследования больных до и после плазмозамещения позволило сформулировать основные механизмы его лечебной эффективности: детоксикационный, иммунный, гемоциркуляторный, коагулологический и диффузионный (5, 6).
1. Детоксикационное действие ЛПЗ подтверждается исследованием проб сыворотки крови, показывающем увеличение парамецийного времени, снижение уровня молекул средней массы, существенную редукцию исходной гипербилирубинемии и гиперферментемии.
2. Иммунный механизм плазмозамещения проявляется снижением содержания циркулирующих иммунных комплексов, повышением фагоцитарной активности нейтрофилов и кратковременным понижением уровня иммуноглобулинов A, G, M.
3. Гемоциркуляторный эффект ЛПЗ выявляется в снижении вязкости крови за счет уменьшения гематокрита, содержания фибриногена и общего белка. При этом отмечается улучшение микроциркуляции, проявляющееся в нарастании числа функционирующих капилляров, уменьшении количества эритроцитных агрегатов, увеличении скорости микроциркуляторного кровотока. Все это приводит к снижению общего периферического сопротивления, уменьшению нагрузки на миокард с одновременным повышением сердечного индекса. В результате у пациентов повышается физическая работоспособность, что подтверждается результатами велоэргометрических исследований.
4. Существенный вклад в лечебную эффективность плазмозамещения вносит благоприятное влияние на систему плазменного и клеточного гемостаза. В условиях гиперкоагуляции коррекция проявляется в снижении уровня фибриногена, протромбинового индекса, фибринстабилизирующего фактора, протамин-сульфатного теста, агрегационной активности тромбоцитов и возрастании фибринолитической активности. При гипокоагуляционном синдроме, сопутствующем ряду заболеваний, выявлено нарастание агрегационной активности тромбоцитов с клиническим снижением проявлений гипокоагуляции. Под влиянием ЛПЗ отмечается тенденция к нормализации количества тромбоцитов: при исходно повышенном уровне оно снижается, в случае же исходного понижения — повышается.
5. Удаление из кровотока значительного количества плазменных биополимеров (белков, липопротеидов, холестерина и т.д.) существенно изменяет диффузионные свойства крови. В силу этого активизируется кислородный обмен и перемещение из межклеточного пространства в кровоток накопленных там патогенных и условно патогенных факторов, что, в свою очередь, улучшает условия клеточного метаболизма.
Эффективность лечебного плазмафереза при оказании помощи пострадавшим с синдромом сдавления и различными токсикозами связана с его прямым воздействием на многие системы организма, поддерживающие гомеостаз. Это проявляется в детоксикационном эффекте, улучшении гемореологических показателей, нормализующем воздействии на свертывающую систему крови со снижением опасности тромботических осложнений, снижении уровня аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов, играющих ведущую роль при аутоиммунных заболеваниях, удалении из кровотока избыточного холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов и других балластных компонентов, накапливающихся в организме при нарушении обмена веществ.
При использовании плазмафереза на догоспитальном этапе первостепенное значение приобретает безопасность проведения этой трансфузиологической операции для пациента. Известно, что заместительное введение значительных объемов компонентов и препаратов крови, а также плазмозамещающих растворов сопряжено с риском различных нежелательных реакций и осложне-ний.
Опыт стационарного использования изотонического раствора хлорида натрия для замещения удаляемой плазмы у больных с аллергической и анафилактоидной предрасположенностью, а также всестороннее изучение клинической эффективности лечебного плазмафереза у больных с разнообразной патологией в условиях многопрофильной больницы показало эффективность и безопасность этой методики. Все это сделало возможным применение лечебного плазмафереза на догоспитальном этапе.
Общим показанием к проведению ЛПА является наличие в крови больного избыточного количества патогенных или условно патогенных веществ, вызывающих клинически существенные патологические сдвиги, не устраняемые традиционными методами лечения.
Лечебный плазмаферез противопоказан при:
• гипопротеинемии менее 60 г/л;
• артериальной гипотонии менее 100/60 мм рт. ст.;
• потенциальной опасности кровотечений при обострении патологических процессов в легких, бронхах, желудочнокишечном тракте (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, кишечные кровотечения), мочевыделительной системе;
• у больных с неконтролируемым поведением на фоне сопутствующих психических заболеваний.
Снижение затрат на расходные материалы при проведении ЛПА достигается использованием отечественных непрерывно-поточных фракционаторов крови ПФ-0,5 и ПФ-05-04. В дополнение к этим аппаратам для повышения точности дозирования и снижения объема жидкости вводимой по антикоагулянтной магистрали рекомендуется использование дозатора лекарственных веществ. Предупреждение охлаждения больного при струйном введении плазмозамещающих растворов можно достичь использованием обогревателя магистрали этого раствора.
У пострадавших с достаточными резервами сердечно-сосудистой системы для проведения ЛПА могут использоваться портативная центрифуга ЦЛП-3,5, а также плазмофильтры (например, ЗАО «Плазмофильтр», г. Санкт-Петербург) и аппарат «Гемофеникс» (Трекпор Технолоджи, г. Москва) (3).
Фракционатор ПФ-05-04 в настоящее время более совершенная модель из серии аппаратов «ПФ» (СКБ БФА, Москва), снабжен полным одноразовым стерильным комплектом с соединительной камерой и затвором, что исключает необходимость дополнительной стерилизации. К сожалению, производство этого аппарата прекращено. Председателем Правительства России Минэкономразвитию России поручено рассмотреть вопрос о восстановлении производства этого аппарата в рамках Национальной Программы в области здравоохранения.
Для проведения непрерывнопоточного плазмафереза необходима установка двух венозных катетеров. Во внегоспитальных условиях предпочтение отдается использованию поверхностных вен верхних конечностей. Чаще всего это промежуточные вены локтя, головные вены, а также вены предплечья и кисти. Пункция осуществляется одноразовыми катетерами или иглами. Оптимальными для оттока крови в аппарат являются катетеры или иглы диаметром 1,5–2 мм, однако, в случае недостаточной выраженности поверхностного венозного русла можно использовать на входной магистрали катетер диаметром 0,8–1,0 мм. На возвратной магистрали также желательно иметь катетер аналогичного диаметра. При необходимости можно обеспечить возврат эритроцитов с помощью катетера или иглы диаметром до 0,5 мм через вену тыла кисти. Естественно, что при использовании катетеров малых диаметров, уменьшается производительность и увеличивается время проведения лечебной процедуры.
В качестве антикоагулянта используется гепарин или цитратный раствор «Глюгицир». Базовая гипокоагуляция крови больного достигается внутривенным введением за 5 мин до плазмафереза 100–300 ед. гепарина на кг массы тела в зависимости от исходного уровня тромбоцитов, фибриногена и времени свертывания крови. Дополнительная гипокоагуляция в экстракорпоральном контуре во время проведения плазмафереза достигается постоянным введением через антикоагулянтную магистраль раствора гепарина. Антикоагулянтный раствор приготавливается добавлением 25 000 ед. гепарина в емкость с 125 мл изотонического раствора хлорида натрия. Полученный раствор содержит в 1 мл 200 ед. гепарина и с помощью дозатора лекарственных веществ подается в антикоагулянтную магистраль изначально со скоростью 1,0 мл/мин (1 : 30) с последующим двукратным её снижением после удаления очередных 500 мл плазмы до 0,5–0,25 (1 : 60–1 : 120) мл/мин соответственно.
Расчет количества удаляемой плазмы производится с учетом роста, массы тела, телосложения, возраста и уровня гематокрита. Сначала по таблице Moore (Справочник по анестезиологии и реаниматологии под редакцией проф. А.А. Бунятяна. — М.: Медицина. 1982. — С. 40) определяется объем циркулирующей крови (ОЦК).
Затем, если пациенту 70 и более лет, эта величина умножается на 0,9, поскольку у пожилых людей ОЦК снижен на 10% по сравнению с людьми среднего возраста. Далее с учетом гематокрита (Гт) рассчитывается объем циркулирующей плазмы (ОЦП) в мл: ОЦП = ОЦК × (1 –Гт).
И, наконец, в зависимости от уровня общего белка принимается решение об удалении 30 или 40% ОЦП. Учитывая, что около 5% удаленной плазмы составляет раствор антикоагулянта, подаваемый в магистраль притока крови и удаляемый преимущественно с плазмой, то при определении количества удаляемой плазмы (КУП) вводится коэффициент 1,05. КУП = ОЦП × (30 – 40%) × 1,05.
Проведение плазмафереза сопряжено с выведением из кровотока в экстракорпоральный контур значительных объемов крови, смешением ее с раствором антикоагулянта, разделением на плазму и эритроциты, разбавлением эритроцитов солевым раствором и чрезвенозным возвращением эритроцитов в кровоток пациента. На каждом этапе этой трансфузиологической цепи могут возникать определенные технические затруднения, побочные реакции или осложнения у пациента.
Технические трудности возникают при слабой выраженности у пациента поверхностных вен верхних конечностей, что вынуждает использовать интравенозные катетеры малого диаметра. В случае превышения производительности насоса подачи крови в аппарат над пропускной способностью интравенозного катетера в приточной системе магистралей создается отрицательное давление, происходит спадение приточной вены, присасывание кончика катетера к стенке сосуда, блок оттока крови и насасывание через стыки приточной магистрали атмосферного воздуха. Устранение этого несоответствия осуществляется кратковременной подачей солевого раствора из соответствующей емкости в приточную магистраль с ликвидацией отрицательного давления и приведением скорости подачи крови в соответствие с пропускной способностью катетера.
Недостаточная способность интравенозного катетера обеспечить возвращение в вену суммарного потока эритроцитов и солевого раствора приводит к резкому повышению давления в возвратной магистрали, повышению давления в делительной камере ротора, выходу эритроцитов из делительной камеры через плазменную магистраль или же разгерметизации возвратной магистрали в одном из соединений с тройником и выходным патрубком. В таких случаях рекомендуется снижать производительность насосов подачи крови, отбора эритроцитов и подачи плазмозамещающего раствора до уровня пропускной способности возвратного венозного катетера.
Одной из причин возникновения препятствий протекания крови по экстракорпоральному контуру может являться тромбоз затвора, пропускающем эритроциты или в радиальных каналах силиконовой манжеты, по которым они проходят. Причиной вышеозначенного сбоя в работе аппарата является недостаточность антикоагулянтной поддержки у больного с повышенным коагулогическим потенциалом. Для предотвращения этого перед плазмаферезом необходимо определять время свертывания крови, количество тромбоцитов и уровень фибриногена. При наличии признаков гиперкоагуляции доза гепарина, вводимого больному внутривенно, должна составлять не менее 300 ед./кг, с добавлением его в приточную магистраль фракционатора крови с начальной скоростью 200 ед./мин. Пациенты с гипокоагуляцией могут обойтись без предварительного внутривенного введения гепарина или же сниженными дозами 100–50 ед./кг, с начальной скоростью введения в приточную магистраль 100 ед./мин.
Оценка клинического состояния и лабораторных показателей больного осуществляется до, во время и после проведения плазмафереза. Предоперационное обследование должно включать: осмотр больного, измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений, оценку состояния его кожных покровов и выраженности поверхностных вен, измерение массы тела и роста для расчета объема циркулирующей крови, данные о величине гематокрита для расчета объема циркулирующей плазмы, определение уровня общего белка.
Во время проведения лечебной процедуры проводится постоянная оценка состояния больного, цвета и влажности кожных покровов, каждые четверть часа измеряется артериальное давление, частота сердечных сокращений и температура тела.
После окончания плазмафереза проводится контроль уровня гематокрита и общего белка, а также делаются контрольные анализы патогномоничных показателей, которые были проделаны в предоперационном периоде. Дальнейший контроль показателей рекомендуется через сутки, неделю и две недели после плазмафереза, что позволяет оценить эффективность проведенной лечебной процедуры и определить показания для ее повторения.
Таким образом, приведенные примеры показывают необходимость индивидуального подхода в определении количества удаляемой плазмы за одну процедуру, числа плазмаферезов на курс лечения, интервалов между повторными курсами. Основным критерием должна служить клиническая эффективность, достигаемая по принципу минимальной достаточности вмешательства.
Литература
1. Воробьев А.И., Рыжко В.В., Городецкий В.М. Методические рекомендации: «Методика проведения интенсивного лечебного прерывистого плазмафереза». — М., 1988.
2. Галкин И.В., Жеребцов Л.А., Божьев А.А., Постников А.А. Обеспечение безопасности и эффективности лечебного плаз-мафереза в амбулаторно-поликлинических условиях. Материалы Ежегодной конференции ДиаМА «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях», Тула, 27–30 сентября 2005 г. — Екатеринбург: изд-во АМБ, 2005. — С. 219–220.
3. Гранкин В.И., Хорошилов С.Е., Макаров Ю.Н., Волин Ю.Н., Воинов В.А., Теребов С.Д., Соловьев А.П., Максимов В.А. Методические рекомендации: Применение одноигольного безаппаратного мембранного плазмафереза с плазмофильтром ПФМ — 011-ТТ «РОСА». — М., 2004.
4. Постников А.А., Модел С.В., Божьев А.А., Атопков В.А., Цыба Н.Н., Галкин И.В. Плазмозамещение при лечении ишемической болезни сердца / Терапевтический архив. — 2002. — № 5. — С. 73–77.
5. Постников А.А., Лиховецкая З.М., Горбунова Н.А., Ершова Л.И., Божьев А.А. Показатели гемореологии и гемолиза при лечебном плазмозамещении физраствором у больных ишемической болезнью сердца. Эфферентная терапия. — 2003. Т. 9.
6. Постников А.А. Прямое очищение крови. «Триада Фарм». — М., 2003. — 183 с.
7. Скачилова Н.Н., Соколов С.С., Калинин Н.Н., Петров М.М., Постников А.А., Божьев А.А. Методические рекомендации «Гравитационный плазмаферез у больных на аппарате ПФ-05». — М., 1985.
8. Теребов С.Д., Чердынцев М.Г, Титков О.А., Кузько Ю.Н., Щепочкин В.В., Ладыгин А.М., Михайлов А.В., Смирнов А.И., Минин С.О., Божьев А.А., Постников А.А. Плазмаферез в комплексе интенсивной терапии в многопрофильных больницах. Вестник интенсивной терапии. Приложение к № 5. — М., 2005. — С. 69–70.
Исследование влияния лечебного плазмафереза на показатели гемореологии и гемолиза у боль-ных ишемической болезнью сердца.
Отчет о НИР за 2003–2005 годы
Исследование влияния лечебного плазмафереза…
Ключевые слова: трансфузиология, лечебный плазмаферез, плазмозамещение, гемореология, гемолиз, ишемическая болезнь сердца.
А. ИССЛЕДОВАНИЕ ВЛИЯНИЯ ЛЕЧЕБНОГО ПЛАЗМА-ФЕРЕЗА НА ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОРЕОЛОГИИ И ГЕМОЛИЗА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Объектом исследования стали 69 больных ишемической болезнью сердца, у которых в комплексе лечения применялся плазмаферез.
Цель работы: исследовать влияние лечебного плазмафереза на показатели гемореологии и гемолиза для разработки эффективной и безопасной методики плазмафереза при лечении больных ишемической болезнью сердца.
Исследования показателей гемореологии и гемолиза у больных со стенокардией I—IV функционального класса и нестабильной стенокардией выявили их неблагоприятные сдвиги. Это выразилось в существенном увеличении вязкости плазмы крови и агрегации эритроцитов, в тенденции к увеличению вязкости крови. Кроме того, у больных в исходном состоянии отмечено возрастание доли эритроцитов с низкой кислотной устойчивостью и уменьшение количества высокоустойчивых эритроцитов, что приводило к повышению уровня содержания свободного гемо-глобина в сыворотке крови. Лечебное плазмозамещение 30–40% объема циркулирующей плазмы изотоническим раствором натрия хлорида благоприятно влияет на гемореологические показатели, снижает уровень содержания свободного гемоглобина в сыворотке крови, незначительно изменяя при этом показатели кислотного гемолиза и строматолиза эритроцитов. Полученные результаты подтвердили эффективность и безопасность лечебного плазмафереза у больных ишемической болезнью сердца.
В выполнении НИР принимали участие сотрудники Гематологического научного центра РАМН, Консультативно-диагностического центра № 6 САО г. Москвы, ЗАО Трекпор Технолоджи, ГКБ № 81
г. Москвы, Института нефтехимического синтеза РАН, Клинской городской больницы (г. Клин), Тульской областной больницы (г. Тула).
По теме НИР опубликовано 19 печатных работ, из которых 6 статей и 2 монографии.
Гемореологические нарушения — наряду со степенью атеросклеротического поражения артерий и сдвигами в системе свертывания крови — вносят весомый «вклад» в расстройство кровообращения. Основу этих нарушений у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями составляют изменения белкового, липидного и электролитного состава плазмы крови. Ухудшение реологических свойств крови существенно влияет на выраженность микроциркуляторных нарушений и развитие осложнений ишемической болезни сердца.
Об использовании плазмозамещения (плазмафереза) для сниже-ния вязкости крови у больного с макроглобулинемией впервые сообщил J. Waldenstrom (1946). В нашей стране применение плазмафереза в лечении гипервискозного синдрома у больных с парапротеинемическими гемобластозами начато Р.А. Мокеевой и соавторами (1964).
В дальнейшем появились работы, выявившие влияние плазмозамещения на вязкость крови при различных заболеваниях.
Вместе с тем удаление значительных объемов плазмы с заместительным введением консервированных компонентов и препаратов крови, коллоидных и солевых кровезаменителей вызывает неспецифическую реакцию адаптации красной крови — эритродиерез, проявляющийся в изменении соотношений групп эритроцитов с различной кислотной резистентностью.
Б. ВЛИЯНИЕ ЛЕЧЕБНОГО ПЛАЗМОЗАМЕЩЕНИЯ ИЗОТОНИЧЕСКИМ РАСТВОРОМ ХЛОРИДА НАТРИЯ НА КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
При использовании плазмафереза в амбулаторно-поликлинических условиях у больных ишемической болезнью сердца важное значение имеет адекватность замещения удаляемой плазмы, определяющая колебания гемодинамических и лабораторных показателей. Среди больных ишемической болезнью сердца больше половины имели стенокардию напряжения III–IV функционального класса или нестабильную стенокардию. Каждый второй больной ранее перенес инфаркт миокарда. Показанием для проведения плазмафереза у этих больных была недостаточная эффективность медикаментозного лечения на фоне учащения приступов стенокардии или возрастания потребности в увеличении дозировки гипотензивных препаратов.
При проведении плазмаферезов у больных ишемической болез-нью сердца в среднем удаляли 1153 + 20 мл плазмы, замещая 2159 + 51 мл солевого раствора. Причем у женщин в среднем извлекалось 1067 + 54 мл плазмы с замещением 2050 + 132 мл солевого раствора, а у мужчин удаляли 1166 + 20 мл плазмы и замещали 2185 + 56 мл изотонического раствора хлорида натрия.
У пациентов, страдавших ишемической болезнью сердца, во время плазмафереза изменения гемодинамических показателей оставались стабильными: частота сердечных сокращений незначительно снижалась с 70 + 2 в мин до 68 + 1 в мин (р > 0,1); систолическое артериальное давление перед началом ЛПА в среднем было 145 + 3 мм рт. ст., а после — 140 + 3 мм рт. ст. (p > 0,25), а диастолическое артериальное давление недостоверно снижалось с 92 + 2 мм рт. ст. до 90 + 2 мм рт. ст. (p > 0,25).
Таблица 1
Влияние лечебного плазмафереза (ЛПА) на уровень
общего холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП)
и триглицеридов сыворотки крови
Показатель
(количество анализируемых
плазмаферезов) Уровень липидов
(ммоль/л) %
изменений Р
До ЛПА После ЛПА
Холестерин (n = 7) 5,8 + 0,3 4,6 + 0,3 –21 < 0,05
ЛПНП (n = 4) 3,9 + 0,4 2,7 + 0,3 –32 > 0,05
Триглицериды (n = 7) 1,75 + 0,3 0,61 + 0,11 –65 < 0,02
У больных под влиянием плазмафереза также не происходило сколько-нибудь существенных изменений гематокрита с 0,4312 + 0,0072 л/л до 0,4291 + 0,0085 л/л (p > 0,5).
После плазмафереза уровень общего белка уменьшился на 23% с 76 + 1 до 59 + 1 г/л (p < 0,001).
При исследовании уровня липидов сыворотки крови выявлено их существенное снижение (табл. 1).
Содержание общего холестерина уменьшилось на 21% c 5,8 + 0,3 до 4,6 + 0,3 ммоль/л (p < 0,05). Уровень липопротеидов низкой плотности после окончания ЛПА снизился на 32% с 3,9 + 0,4 до 2,7 + 0,3 ммоль/л (p > 0,05). Снижение после плазмафереза уровня триглицеридов составило 65% с 1,75 + 0,30 до 0,61 + 0,11 ммоль/л (p < 0,02).
В. ДИНАМИКА ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОД ВЛИЯНИЕМ ПЛАЗМОЗАМЕЩЕНИЯ ИЗОТОНИЧЕСКИМ РАСТВОРОМ ХЛОРИДА НАТРИЯ
У больных ишемической болезнью сердца в исходном состоянии наблюдалось повышение вязкости плазмы, усиление агрегации эритроцитов и тенденция к увеличению вязкости крови при всех скоростях сдвига. Деформируемость эритроцитов находилась в пределах физиологической нормы (табл. 2). Определение уровня гематокрита в пределах гемореологических исследований также подтверждает устойчивость этого показателя у больных после удаления 30–40% объема циркулирующей плазмы с замещением полуторо-двукратным количеством изотонического раствора хлорида натрия. Несущественно отличаясь от контрольного уровня, гематокрит практически не изменялся.
В сравнении с предыдущим результатом: * — p < 0,05, ** — p < 0,001
Асимптотическая вязкость крови, превышавшая в исходе контрольный уровень на 12%, после проведения плазмафереза нормализовалась, уменьшившись до нижнего уровня контрольной величины. В то же время вязкость плазмы, на 11% превышавшая в исходе контрольный уровень после плазмафереза стала ниже этого уровня на 4%.
В процессе проведения плазмафереза отмечено некоторое возрастание индекса ригидности эритроцитов с 29,0 + 2,2 до 31,0 + 2,6 усл. ед., что соответствовало превышению над контрольным уровнем на 16 и 24% соответственно.
Таблица 2
Влияние лечебного плазмафереза (ЛПА) на гемореологические
показатели у больных ишемической болезнью сердца (ИБС)
Показатель Контроль
(n = 5) Больные ИБС
(n = 15) % изменений
к контролю
До ЛПА После ЛПА До ЛПА После ЛПА
Гематокрит, л/л 0,43 + 0,02 0,42 + 0,01 0,42 + 0,01 –2 –2
Асимптотическая вязкость
крови, мПа•с 4,25 + 0,22 4,74 + 0,22 4,20 + 0,14 +12 –1
Вязкость плазмы, мПа•с 1,37 + 0,02 1,52 + 0,03 **1,31 + 0,02** +11 –4
Индекс ригидности
эритроцитов, усл. ед. 25,0 + 5,6 29,0 + 2,2 31,0 + 2,6 +16 +24
Агрегация эритроцитов, мм 80,0 + 11,01 7,0 + 6,6 *78,0 + 7,8** +34 –3
Проведение плазмафереза существенно снижало агрегацию эритроцитов. Если в исходе этот показатель на 34% превышал контрольный уровень, то после окончания процедуры агрегация нормализовалась, снижаясь на 3% ниже контроля.
После мембранного плазмафереза, проведенного в амбулаторных условиях уровень гематокрита также практически не изменялся. Вязкость крови снижалась на 10% преимущественно за счет снижения вязкости плазмы, а агрегация эритроцитов уменьшалась на 33%. Деформируемость эритроцитов существенно не менялась.
При параллельном исследовании в исходе у большинства больных ишемической болезнью сердца отмечено увеличение средней плотности эритроцитов. Непосредственно после фильтрационного плазмафереза плотность и деформируемость эритроцитов существенно не менялись.
Г. ВЛИЯНИЕ ЛЕЧЕБНОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА С ЗАМЕЩЕНИЕМ УДАЛЯЕМОЙ ПЛАЗМЫ ИЗОТОНИЧЕСКИМ РАСТВОРОМ ХЛОРИДА НАТРИЯ НА ПОКАЗАТЕЛИ КИСЛОТНОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ И СТРОМАТОЛИЗ ЭРИТРОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Проведенные исследования показателей кислотной резистентности и строматолиза эритроцитов позволили изучить влияние лечебного плазмафереза на клеточные элементы крови. Оказалось, что исходно у больных ишемической болезнью сердца в 40–50% случаев выявлялось снижение суммарной резистенции на 50–60% со снижением количества высокостойких, увеличением числа низкостойких форм эритроцитов, повышением уровня свободного гемоглобина сыворотки крови (табл. 3).
Таблица 3
Влияние лечебного плазмафереза (ЛПА) на показатели
кислотной резистентности и строматолиза эритроцитов
у больных ишемической болезнью сердца (ИБС)
Показатель Контроль
(n = 5) Больные ИБС
(n = 15) %
изменений
До
ЛПА После ЛПА До ЛПА После ЛПА
Суммарная резистентность, % мин 608 + 11 576 + 13 569 + 12 –5 –6
Эритроциты, %
низкостойкие 13,7 + 1,9 19,4 + 2,03 20,4 + 1,7 +42 +49
среднестойкие 77,1 + 1,5 74,1 + 1,3 74,6 + 1,1 –4 –3
высокостойкие 9,2 + 1,4 5,8 + 1,1 4,4 + 1,9 –37 –52
Максимальный строматолиз, мин
% 5,8 + 0,2
28,0 + 1,02 5,2 + 0,1
8,6 + 1,7 5,1 + 0,1
29,0 + 1,3 –10
+2 –12
+4
Длительность, мин 10,8 + 0,4 9,6 + 0,3 9,4 + 0,2 –11 –13
Свободный гемоглобин, мг/дл < 7 15,3 + 3,3 10,1 + 3,5 +119 +42
В среднем суммарная резистентность у больных ишемической болезнью сердца перед плазмаферезом была ниже контрольной величины на 5%. После проведения плазмафереза этот показатель понизился до 6%, что указывает на несущественное его изменение.
Более заметны, но не очень существенны изменения в низкостойкой фракции эритроцитов. Превышение этой фракции над контролем, составлявшее в исходе 42%, после плазмафереза увеличилось до 49%.
Фракция среднестойких эритроцитов практически не изменилась, составляя в исходе долю на 4% меньшую, чем в контроле. После плазмафереза эта величина сделалась незначительно меньшей, убавившись до 3%.
Более значительные изменения у больных ишемической болезнью сердца в исходе имелись во фракции высокостойких эритроцитов. Доля этих эритроцитов перед плазмаферезом была меньше контрольного уровня на 37%. После плазмафереза уровень высокостойких эритроцитов снизился по отношению к контролю до 52%. Плазмаферез мало влиял на максимальный строматолиз и длительность. Если до проведения плазмафереза этот показатель был ниже контрольного на 10–11%, то после окончания плазмафереза эта величина возросла лишь до 12–13%, что является несущественным и недостоверным изменением.
Вместе с тем после проведения плазмафереза уровень свободного гемоглобина в сыворотке крови не только не повысился, как можно было ожидать по снижению фракции высокостойких эритроцитов и увеличению фракции низкостойких, но понизился с 15,3 + 3,3 до 10,1 + 3,5 мг/дл, приближаясь к контрольному уровню. Это указывает, с одной стороны, на отсутствие повреждения эритроцитов при прохождении через экстракорпоральный контур фракционатора крови, с другой стороны, на частичное удаление свободного гемоглобина в составе извлекаемой плазмы.
Д. БЕЗОПАСНОСТЬ ЛЕЧЕБНОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА С ЗАМЕЩЕНИЕМ УДАЛЯЕМОЙ ПЛАЗМЫ ИЗОТОНИЧЕСКИМ РАСТВОРОМ ХЛОРИДА НАТРИЯ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ
Устойчивость гемодинамических и гемолитических показателей указывает на безопасность проведения плазмафереза, за счет системы мер, позволяющих делать эту лечебную процедуру контролируемой и предсказуемой.
Прежде всего, планируемое количество удаляемой плазмы соотносится с объемом циркулирующей плазмы пациента. В свою очередь, ОЦП пациента рассчитывается, исходя из антропометрических показателей: массы тела, роста и конституционного типа. Удаление 30–40% объема циркулирующей плазмы стандартизует это трансфузиологическое вмешательство, позволяет сделать его итог предсказуемым по уровню снижения концентрации различных компонентов в крови больного.
Вторым условием безопасности проводимой лечебной процедуры является использование для замещения удаляемой плазмы не содержащего белковых и синтетических составляющих ареактивного апирогенного изотонического раствора хлорида натрия в полуторо-двукратном количестве под постоянным контролем параметров гемодинамики. Правильность этой трансфузионной тактики подтверждается постоянством уровня гематокрита, указывающего на устойчивость у пациента объема циркулирующей плазмы и крови.
Третьим условием безопасности стало использование в качестве антикоагулянта раствора гепарина, который в отличие от широко применяемых с этой целью цитратных растворов не вызывает побочных гипокальциемических реакций. Внутривенное введение гепарина за 5 минут до начала плазмафереза из расчета 300 ед./кг и постоянная подача его в приточную магистраль фракционатора крови с постепенно убывающей скоростью 200–100–50 ед./мин (с помощью дозатора лекарственных веществ ДЛВ-1) позволяет обеспечить безопасную искусственную управляемую гипокоагуляцию для успешного проведения плазмафереза.
Четвертое условие безопасности определяется использованием для проведения плазмафереза непрерывно-поточного фракционатора крови. Это позволяет с начала и до конца процедуры контролировать и регулировать оптимальные соотношения объемов удаления плазмы и замещения ее солевым раствором. В силу этого непрерывно-поточный плазмаферез является более предпочтительным по сравнению с прерывистыми методами.
Пятое условие безопасности, исключающее нежелательные побочные реакции, — это подогревание в теплообменнике до 37оС вводимого взамен удаляемой плазмы изотонического раствора хлорида натрия. Подогревание замещающего раствора исключает ознобы и сопутствующие им спазмы кровеносных сосудов, возникающие при струйном внутривенном введении значительных объемов замещающих жидкостей.
Шестое условие безопасности использования лечебного плазмафереза в поликлинике связано с наличием стационара дневного пребывания, в котором в течение 1–1,5 часов происходит наблюдение за пациентом до полной устойчивой стабилизации состояния для последующей транспортировки домой. При необходимости на дому больной может получить телефонную консультацию у врачей, проводивших лечебный плазмаферез в поликлинике.
И, наконец, внедрению плазмафереза по вышеозначенной методике в поликлиническую практику предшествовал многосотенный опыт его стационарного использования у больных с различными заболеваниями в возрасте от 15 до 83 лет. Мало того, применение плазмафереза в условиях поликлиники началось у больных, которые ранее неоднократно с успехом лечились с помощью плазмафереза в стационаре.
Клинический пример. Больной Б., с 64 лет отмечал единичные приступы сжимающих загрудинных болей, снимаемых приёмом нитроглицерина. К 67 годам приступы стали ежедневными многократными, в покое, по ночам. Во время Великой Отечественной войны имел тяжелое ранение правого бедра с переломом бедренной кости, осложнившееся анкилозом правого коленного сустава и многолетним остеомиелитом. В прошлом — продолжительное табакокурение. После войны работал директором крупного завода. В 67 лет многократно госпитализировался с диагнозом «нестабильная стенокардия»: в июне — в Городскую клиническую больницу № 50, в октябре — в больницу им. С.П. Боткина, в ноябре в ГКБ № 67, в декабре — в ГКБ № 15. Во вре-мя последней госпитализации в отделении интенсивной терапии острых расстройств коронарного кровообращения и их осложнений, являющемся клинической базой Института сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, была выполнена селективная коронарография и левая вентрикулография: левый желудочек вытянут вдоль оси, частая экстрасистолия, фракция выброса во время экстрасистол — 70%, конечное диастолическое давление 0,6 мм рт. ст.; стеноз ствола левой коронарной артерии до 50%, стеноз передней межжелудочковой ветви в проксимальной и средней трети до 50–70% с диффузными изменениями её дистальных отделов, стеноз огибающей ветви в проксимальной трети до 90% с её окклюзией в средней трети; стеноз правой коронарной артерии на границе проксимальной и средней трети до 75%; перетоков в дистальную часть огибающей ветви нет; правый тип коронарного кровообращения. В первые дни пребывания в стационаре возникали приступы стенокардии, проявлявшиеся на ЭКГ депрессией ST в переднеперегородочной области и верхушке. На фоне проводимой терапии пролонгированными нитратами, бетаадреноблокаторами, антагонистами кальция состояние улучшилось, приступы стенокардии стали реже, купируются нитроглицерином. От операции аорто-коронарного шунтирования отказался. Выписан с рекомендацией продолжения подобранного медикаментозного лечения. После выписки продолжавшиеся приступы стенокардии вынуждали принимать до 20 таблеток нитроглицерина в сутки, эпизодически вызывать скорую медицинскую помощь. Через 1,5 месяца после выписки из очередного стационара врачами скорой медицинской помощи был доставлен в блок интенсивной терапии ГКБ № 81 с подозрением на острый инфаркт миокарда. Накануне беспокоили интенсивные сжимающие боли в груди с отдачей в левую руку. Эффекта от приёма подряд 5 таблеток нитроглицерина с промежутками в несколько минут не было. На ЭКГ при поступлении: тахисистолическая форма мерцания предсердий, снижение интервала ST в грудных отведениях. АД 110/70 мм рт. ст., ЧСС 104 в мин, аритмия. Пароксизм мерцательной аритмии был купирован новокаинамидом. Очаговых изменений на ЭКГ не выявлено. Уровень аминотрансфераз не повышен. Показатели гемодинамики, клинического и биохимического анализов — в пределах нормальных величин. Установлен диагноз: ИБС. Нестабильная стенокардия. После относительной стабилизации состояния проба со ступенеобразно возрастающей нагрузкой на велоэргометре вынужденно прекращена на первой ступени 50 Вт (3 мин) из-за появившейся боли в области шеи с отдачей в левую руку и снижения интервала ST в грудных отведениях более чем на 2 мм. Ввиду незначительной эффективности медикаментозного лечения сотрудниками базового отделения экстренной кардиохирургии и неотложной трансфузиологии ЦНИИ гематологии и переливания крови на непрерывнопоточном фракционаторе крови ПФ-05 произведено лечебное плазмо-замещение 1700 мл плазмы полиглюкином, после которого отмечено сокращение частоты и интенсивности приступов стенокардии, однако эффект оказался нестойким. С целью закрепления достигнутого результата через 2 недели проведено повторное плазмозамещение 1800 мл плазмы полиглюкином. После повторного плазмозамещения у больного общий объём выполненной работы увеличился почти в два раза. На серии ЭКГ — стабильный синусовый ритм, интервал ST стал изоэлектричным. Продолжал принимать сустак, анаприлин, коринфар, аспирин. Выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендацией постепенного снижения доз медикаментов под наблюдением кардиолога. В течение двух с половиной недель тяжелых приступов стенокардии не было. Затем появились умеренные сжимающие боли за грудиной, не снимаемые нитроглицерином. Вызванная ночью скорая медицинская помощь, прервав приступ парентеральным введением обезболивающих препаратов, вновь доставила больного в ГКБ № 81. Динамический контроль ЭКГ не выявил острых очаговых повреждений миокарда. Получал внутривенно калий-инсулино-нитроглицериновую смесь, пролонгированные нитраты, бетаадреноблокаторы. Через месяц после второго проведено третье плазмозамещение 1750 мл плазмы полиглюкином. Приступы загрудинных болей прекратились. Через неделю после третьего плазмафереза к моменту выписки приступы не беспокоили. Рекомендовано продолжение приёма прежних препаратов. В течение года тяжелых приступов не отмечал. Через год после выписки в 68 лет появились сжимающие боли при ходьбе, вынуждающие останавливаться, что послужило показанием в ГКБ № 81 к проведению четвёртого плазмозамещения 2000 мл плазмы полиглюкином. Через неделю выписан без приступов. После выписки постепенно увеличивалась переносимость физической нагрузки: по утрам делал упражнения с гантелями, выполнял посильную работу на даче. Возобновил увлечение своей молодости — живопись масляными красками. Необходимость пятого лечебного плазмафереза возникла в 70 лет через 2 года после четвертого плазмафереза. Удалено 1600 мл плазмы с замещением полиглюкином. В дальнейшем за 9 лет больному проведено ещё 14 плазмаферезов с промежутками от полугода до года. За прошедшие 12 лет до 79-летнего возраста проведено 19 плазмаферезов и удалено 27,2 литра плазмы с 45 г холестерина, в среднем за одну операцию извлекалось 1432 + 70 мл плазмы с 2,5 г холестерина, при этом уровень общего белка снижался с 86,4 + 1,6 до 68,4 + 1,7 г/л, вязкость крови с 4,6 до 3,8 отн. ед. (при гематокрите — до 0,41 + 0,02 и после 0,40 + 0,02), уровень холестерина с 4,5 до 4,0 ммоль/л. Последние 6 лечебных плазмаферезов проведены амбулаторно с удалением за один сеанс в среднем 1100 + 55мл плазмы и замещением двойным объёмом зотонического раствора хлорида натрия, что позволяло больному сохранять достаточную физическую активность.
Проведенное исследование позволило повысить эффективность оказания помощи больным ишемической болезнью сердца в амбулаторно-поликлинических условиях, способствовало сокращению времени лечения, повышению эффективности реабилитационных мер, восстановлению работоспособности, уменьшению количества осложнений, снижению уровня медикаментозной поддержки.
Предварительные исследования результатов мембранного плаз-мафереза на аппарате «Гемофеникс» с гемофильтром «Роса» показали меньшее количество общего белка в удаляемой плазме и соответственно менее выраженное снижение вязкости крови и плазмы по сравнению с результатами непрерывно-поточного фракционирования.
Подготовлены к печати методические рекомендации с предварительным опубликованием в сборнике «Новое в трансфузиологии» (2004, № 39, 17–32) под названием «Методические особенности лечебного плазмафереза в амбулаторно-поликлинической практике», что способствует расширению применения лечебного плазмафереза во внебольничных условиях.
Исследования макро- и микрореологических показателей крови больных с ишемической болезнью сердца выявило повышение вязкости плазмы крови и агрегационной активности эритроцитов, усугубляющее степень циркуляторных расстройств.
Ишемическая болезнь сердца сопровождается снижением ки-слотной гемолитической устойчивости эритроцитов и повышением уровня содержания свободного гемоглобина в сыворотке крови, что вызывает активацию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Лечебное плазмозамещение 30–40% объема циркулирующей плазмы изотоническим раствором натрия хлорида улучшает гемореологические показатели, снижает концентрацию свободного гемоглобина в сыворотке крови, существенно не изменяя показатели кислотных эритрограмм и строматолиза эритроцитов, подтверждая эффективность и безопасность этой лечебной процедуры.
Список опубликованных работ
1. Постников А.А., Модел С.В., Божьев А.А., Горбунова Н.А., Ершова Л.И., Лиховецкая З.М., Курбанова Г.Н., Розенберг Ю.М., Атауллаханов Ф.И. Коагулологические и гемореологические механизмы лечебной эффективности плазмафереза у больных ишемической болезнью сердца. Материалы Первой Всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии». — Москва 5–6 февраля 2003 г. — С. 75.
2. Постников А.А. Прямое очищение крови (Лабораторный кон-троль), «Триада-фарм». — М., 2003. — С. 182.
3. Петров М.М., Постников А.А., Божьев А.А., Атопков В.А., Модел С.В., Андреев Ю.Н., Цыба Н.Н., Калинин Н.Н. Плазмаферез и возмещение аутокомпонентами массивной кровопотери при протезировании тазобедренного сустава у больного 75 лет. В кн.: «Бескровная хирургия. Новые направления в хирургии, анестезиологии, трансфузиологии». — М., 2003. — С. 185–187.
4. Горбунова Н.А., Ершова Л.И., Лиховецкая З.М., Курбанова Г.Н., Постников А.А., Божьев А.А. Гемореология и эритродиерез у больных ишемической болезнью сердца. Лечебный плазмаферез. Инженерно-физический журнал. — 2003. — Т. 76. — № 3. — С. 176.
5. Постников А.А. Лиховецкая З.М., Горбунова Н.А., Ершова Л.И., Божьев А.А. Показатели гемореологии и гемолиза при лечебном плазмозамещении физраствором у больных ишемической болезнью сердца. Эфферентная терапия. — 2003. — Т. 9. — № 3. — С. 40–43.
6. Gorbunova N.A., Ershova L.I., Likchovetskaya Z.M., Kurbanova G.N., Postnicov A.A., Bozhiev A.A. HEMORHEOLOGY AND ERYTHRODIERESIS IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE. MEDICAL PLASMAPHERESIS. Jornal of Ingeneering Physics and Termophisics 2003, Vol.76, No 3, p. 681–683.
7. Постников А.А., Божьев А.А. Плазмаферез вместо аорто-коронарного шунтирования (четырехлетнее наблюдение). Труды двенаднатой конференции Московского общества гемафереза 25–26 мая 2004 г. — М., 2004. — С. 45.
8. Постников А.А., Божьев А.А., Горбунова Н.А., Ершова Л.И., Лиховецкая З.М., Курбанова Г.Н., Калинин Н.Н. Гемореологические, циркуляторные, диффузионные и коагулологические эффекты плазмафереза у больных ишемической болезнью сердца. Труды Двенаднатой конференции Московского общества гемафереза 25–26 мая 2004 г. — М., 2004. — С. 46.
9. Постников А.А., Божьев А.А., Панченков Н.Р., Цыба Н.Н., Галкин И.В., Жеребцов Л.А., Горбунова Н.А., Ершова Л.И., Лиховецкая З.М.,
Курбанова Г.Н., Шурхина Е.С., Атауллаханов Ф.И., Калинин Н.Н. Использование плазмафереза при лечении амбулаторных больных. Матер. Конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии», 8–10 июня 2004 г. — СПб., 2004. — С. 188.
10. Горбунова Н.А., Ершова Л.И., Лиховецкая З.М., Курбанова Г.Н., Постников А.А., Божьев А.А., Модел С.В., Розенберг Ю.М. Гемореологические и коагулогические эффекты плазмафереза у больных ишемической болезнью сердца. Материалы 22 симпозиума по реологии 21-26 июня 2004 г. — Валдай, 2004. — С. 42.
11. Постников А.А., Божьев А.А., Лиховецкая З.М., Горбунова Н.А., Ершова Л.И., Калинин Н.Н. Эффекты лечебного плазмафереза. Сборник работ «Патофизиология крови, экстремальные состояния» / под ред. академика А.И. Воробьев, проф. Н.А. Горбунова, — М., 2004. — С. 73–79.
12. Постников А.А., Божьев А.А., Жеребцов Л.А., Галкин И.В., Ми-
нин С.О., Кузько Ю.Н., Панченков Н.Р., Цыба Н.Н., Теребов С.Д., Калинин Н.Н. Методические особенности лечебного плазмафереза в амбулаторно-поликлинической практике. «Новое в трансфузиологии». — 2004. — № 39. — С. 17–32.
13. Постников А.А., Божьев А.А., Калинин Н.Н. Плазмаферез в ле-чении больных стенокардией с критической степенью коронарного стенозирования. Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии. Материалы VI Российской научной конференции 11–13 мая 2005 г. — М., 2005. — С. 60–61.
14. Теребов С.Д., Титков О.А., Соловьев А.П., Божьев А.А., Постников А.А. Пути использования гравитационного и фильтрационного плазмафереза амбулаторно-поликлинической практике. Труды тринаднатой конференции. Московского общества гемафереза
30 мая — 1 июня 2005 г. — М., 2005. — С. 126–127.
15. Кузько Ю.Н., Хасбиулин А.И.,Шишкин В.И., Трубина А.Л., Гомова Т.А., Божьев А.А., Постников А.А. Фильтрационный плазмаферез на амбулаторном этапе в комплексной терапии больных ишемической болезнью сердца. Труды тринадцатой конференции Московского общества гемафереза 30 мая — 1 июня 2005 г. — М., 2005.
16. Галкин И.В., Жеребцов Л.А., Божьев А.А., Постников А.А. Обеспечение безопасности и эффективности лечебного плазмафереза в амбулаторно-поликлинических условиях. Материалы ежегодной конференции ДиаМА «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях», Тула, 27–30 сентября 2005 г. — Екатеринбург: изд-во АМБ, 2005. — С. 219–220.
17. Теребов С.Д., Чердынцев М.Г., Титков О.А., Кузько Ю.Н., Щепочкин В.В., Ладыгин А.М., Михайлов А.В., Смирнов А.И., Минин С.О., Божьев А.А., Постников А.А. Плазмаферез в комплексе интенсивной терапии в многопрофильных больницах. Вестник интенсивной терапии. Приложение к № 5. — М., 2005. — С. 69–70.
18. Козинец Г.И., Проценко Д.Д., Рагимов А.А., Точенов А.В., Постников А.А., Бирюкова Л.С. Практическая трансфузиология. Практическая медицина. — М., 2005. — 544 с.
19. Постников А.А. Стенокардия? Очищаем кровь и сосуды. Московский доктор. Вестник научного общества терапевтов, 2005. — № 12. — С. 9–10.
20. Постников А.А., Божьев А.А., Горбунова Н.А., Ершова Л.И., Кузьмичев С.А., Лиховецкая З.М., Калинин Н.Н., Ковалева Л.Г., Панченков Н.Р., Петров М.М., Цыба Н.Н., Шурхина Е.С., Галкин И.В., Жеребцов Л.А., Минин С.О., Михайлов А.В., Кузько Ю.Н., Теребов С.Д. Исследование влияния лечебного плазмафереза на показатели гемореологии и гемолиза у больных ишемической болезнью сердца. Отчет заключительный 5/IV.2/03 за 2003–2005 гг., УДК 616.15;616.1;615.225;616-08, № госрегистрации 01200301546, инвентарный № ВНТИЦентра 02200601120, 21 стр.
ВЛОЖЕНИЕ. Оригинал приглашения на Конференцию
