Случайны выбор дневника Раскрыть/свернуть полный список возможностей


Найдено 3217 сообщений
Cообщения с меткой

ад - Самое интересное в блогах

Следующие 30  »
Akmaya

Всё в нас...

Воскресенье, 24 Марта 2019 г. 16:52 (ссылка)


Вся наша жизнь – лишь миг один,
Зависящий от нас.
И от пелёнок до морщин
Есть мост длиной в «сейчас».

А мы, то вспомним о Вчера,
То Завтра ждать хотим…
Но у небес своя игра…
Семь правил и причин.

Живи, не нарушая их,
Чтоб душу сохранить.
Когда закончится твой миг –
Тебя начнут ценить…

Не нужно логику искать,
Ведь можно не успеть,
Людей родных поцеловать,
И песню сердца спеть…

Не нужно жить, чтоб в рай попасть,
А нужно рай создать!
Не клеветать, не предавать
И жизнь других не красть.

Бывает так, что атеист,
По совести своей,
Поближе к Богу, чем артист,
Что в рясе для людей…

Раз в сердце Бог, то рай в душе!
А если там темно,
То не пробраться в рай уже
По блату всё равно…

Простое счастье – жить любя,
Беречь людей родных.
Где завтра есть, там нет тебя,
Ведь жизнь – всего лишь миг…

Но от пелёнок до морщин
Есть мост длиной в «сейчас».
Как жить – решаешь ты один…
И ад, и рай – всё в нас…

Ирина Самарина-Лабиринт
Метки:   Комментарии (0)КомментироватьВ цитатник или сообщество
LediOven

Как я устроила себе ад

Воскресенье, 17 Марта 2019 г. 09:42 (ссылка)
https://myslo.ru/club/blog/...TpP6aV_sXA


Хочется рассказать о собственной глупости. Начну с того, что я замужем и у меня прекрасные,  любящие меня муж и сын. Но что бы это понять, пришлось пройти через ад. И устроила я его сама себе.



Я помню как познакомилась со своим будущим мужем.



Сразу мы стали выяснять, что у нас общего. Книги – какие читаем, фильмы – какие нравятся, куда любим ходить, где гулять и все в таком духе.



Оказалось, что мы можем очень много делать вместе, у нас много общего. Даже  видение семьи в наших глазах оказалась  похожей, это дало нам возможность через 6 мес. Расписаться в ЗАГСе под дружные аплодисменты родных и друзей.



Наши чувства, отношения крепли. Через год родился сын. Радость нас переполняла.



Когда сыну было уже 10 лет, мне пришла в голову идея, что возможно стоит разнообразить нашу сексуальную жизнь и попробовать секс втроем.



Это я, мой муж и кто то из подруг. Подруги у меня все замужние. Но все же нашлась. Вызвалась.



Муж у меня от того офигел. Ему это даже в голову не приходило.



Все случилось спонтанно.



Как развивались события в дальнейшем:



Для мужа – просто увидел, пощупал, потрогал типа новенькой игрушки  поигрался вдоволь и забыл про нее, получил ведь. Дальше   неинтересно  знать что с ней.



Я оказалась не готова к таким экспериментам.. Во мне проснулась ревность, хотя муж повода ни когда не давал.  



Из за этого было много ссор и скандалов. Я мучилась и вспоминала картинку- любимый человек у меня на глазах и т. Д….



Потом меня он у нее на глазах……



Если б можно было что то изменить жизни, этот эпизод в своей жизни я бы убрала. Совсем.



Пришлось пить успокоительные, муж утешал, успокаивал, ждал и… любил такую дуру…



Подружка вскоре уехала на совсем из нашего города. Всей семьей вместе с дочкой и со своим мужем на совсем.  Без оставления адреса и желания общаться.



Наверно это сыграло роль громоотвода.



Иначе кто знает, чем бы все закончилось…



Идея то была только моя, что муж в этом нуждается. Его мнения я решила не спрашивать…



Прошло уже 12 лет с того времени. Отношения с мужем хорошие, по - своему доверительные.



Но где то в душе все равно что то ныть начинает время от времени…



Муж это видит и сочувственно смотрит. Я знаю, что он любит меня и нашего сына.



Однажды у него вырвалось- Если б ты знала какой я верный и как это тяжело..



https://myslo.ru/club/blog/kurilka/8B86b20Or0KwTpP6aV_sXA

Метки:   Комментарии (0)КомментироватьВ цитатник или сообщество
Camelot_Club (Автор -Майя_Пешкова)

За что расстреляли и отправили в лагеря школьников и студентов из литературного кружка

Пятница, 15 Марта 2019 г. 13:37 (ссылка)
https://kulturologia.ru/bl...319/42466/


 











 




В начале февраля 1952 года в течение недели в Москве шёл судебный процесс. Обвинялись школьники, которые организовали альтернативный литературный кружок. Правда, за полгода существования коллектива его цели изменились. Однако последние месяцы деятельности школьники и студенты первых курсов находились под бдительным наблюдением «наружки». Из 16 человек троих приговорили к расстрелу, ещё троих – к 10 годам лагерей. Остальным десяти дали по 25 лет.



далее
Метки:   Комментарии (7)КомментироватьВ цитатник или сообщество
rss_dirty_ru

Холодное лето пятьдесят четвёртого

Четверг, 07 Марта 2019 г. 20:45 (ссылка)



https://i.ytimg.com/vi/hZxTYVSXgmM/hqdefault.jpg




С середины XIX в. в Гватемале стали селиться переселенцы из Германии, которые основали целый ряд сельскохозяйственных плантаций и стали культивировать кофе, превратившийся в основную экспортную культуру страны. К концу XIX века важной экспортной культурой стали бананы. В 1898 г. тогдашним президентом Кабрерой под банановые плантации были отданы значительные территории, а американская «Юнайтед фрут компани» превратилась в важнейшего игрока не только в экономической, но и в политической жизни страны.
В 1931 г. в результате очередного военного переворота, к власти в стране пришел генерал Хорхе Убико (1878–1946). Несмотря на то, что всю жизнь генерал отдал гватемальской армии, в действительности он служил не гватемальскому народу, а американским интересам. Он совершенно бесплатно передал компании «Юнайтед фрут компани» огромные плодородные территории. С народными протестами Убико боролся путем массовых репрессий — проамериканский генерал запретил все рабочие профсоюзные организации, ввел «Закон о бродягах», обязывавший бездомных 180 дней в году отрабатывать по найму, чем фактически узаконивался полурабский труд батраков на плантациях. К 1944 г. генерал Убико обнаглел настолько, что дал землевладельцам право расстреливать любого человека, который без разрешения окажется обнаруженным на их территории. В результате политики Убико терпение народа лопнуло и в июне 1944 г. в Гватемале произошло восстание против президента страны. Генерал был вынужден бежать в США, где спустя два года скончался. С июля по октябрь 1944 г. страну возглавлял один из сподвижников Убико генерал Хуан Федерико Понсе Вайдес (1889–1956), однако ему не удалось удержать власть.
В октябре 1944 г., в результате Гватемальской октябрьской революции, он был свергнут и также бежал из страны. Были проведены президентские выборы, на которых голосами 85% населения страны президентом Гватемалы был избран Хуан Хосе Аревало (1904–1990) — сорокалетний политик либерально–патриотических взглядов. Его победа ознаменовала начало десятилетнего периода патриотического правления в Гватемале. Именно при Аревало был принят закон, ограничивающий возможности американских фирм на территории страны, а рабочие предприятий промышленности и сельского хозяйства получили право создавать профсоюзы и бастовать. Правительство провозгласило начало аграрной реформы, пообещав гватемальским крестьянам передать им землю помещиков и иностранных компаний. Одновременно Гватемала выдвинула претензии к Великобритании, колонией которой продолжал оставаться Белиз, граничивший с Гватемалой на северо–востоке. Правительством Аревало также была провозглашена свобода слова и печати. Появилась надежда на превращение Гватемалы в демократическое социальное государство.
В 1951 г. президентом страны стал победивший на демократических выборах осенью 1950 года полковник Хакобо Арбенс Гусман (1913–1971). Его приход к власти стал первым в истории страны примером демократического перехода поста президента. В 1944–1951 гг. полковник Арбенс занимал пост министра обороны страны. Несмотря на принадлежность к гватемальской военной элите, молодой офицер придерживался радикально–демократических и патриотических взглядов. Он продолжил линию Аревало на демократизацию политической жизни в стране и ограничение прав иностранных компаний на территории Гватемалы, в первую очередь — «Юнайтед фрут компани», которая претендовала на роль негласного хозяина страны. С первых дней своего президентства Арбенс продемонстрировал США независимость своей внешней и внутренней политики и сразу же нажил себе смертельных врагов. Во–первых, Арбенс отказался отправить гватемальских солдат воевать в Корею — а этого США требовали практически от всех своих сателлитов. Во–вторых, он объявил о легализации коммунистической партии, которая действовала в стране в 1922–1932 гг., а затем была загнана в подполье жестокими репрессиями генерала Убико. Коммунистическая партия, переименованная в 1952 г. в Гватемальскую партию труда, выступила в поддержку демократических преобразований политики Арбенса. В–третьих, правительство Арбенса ввело закон о двукратном увеличении заработной платы рабочим плантаций «Юнайтед фрут компани». Но самым серьезным ударом по американским позициям в Гватемале и практически открытым плевком в лицо «вашингтонскому обкому» стала национализация земель «Юнайтед фрут компани». В результате национализации было отобрано в пользу гватемальского государства 160 тыс. гектаров земель «Юнайтед фрут». Общая площадь земель, конфискованных у гватемальских латифундистов и иностранных компаний, достигала 554 тыс. гектаров. Хотя гватемальское правительство выплатило за национализированные земли компенсацию, причем превышавшую заявленную в договорах об аренде («Юнайтед фрут» арендовала гватемальские земли на 99 лет) почти в два раза, руководство компании было крайне недовольно политикой нового гватемальского правительства. После этого «Юнайтед фрут компани» приложила все усилия, использовав свое влиятельное лобби в американском руководстве, чтобы добиться от США начала действий по подготовке свержения Арбенса. Одним из совладельцев «Юнайтед фрут компани» был некто Джон Фостер Даллес, занимавший пост государственного секретаря США. Его младший брат Аллен Даллес был директором Центрального разведывательного управления США. Братья Даллесы убеждали американского президента генерала Дуайта Эйзенхауэра, что Арбенс ведет Гватемалу к превращению в коммунистическое государство и, соответственно, в форпост советского влияния в Центральной Америке. В начале 1950–х гг. американские власти более всего опасались появления просоветского государства в непосредственной близости от американских границ. Еще не произошла революция на Кубе и все шансы стать первым социалистическим государством в Латинской Америке были у Гватемалы. Поэтому было решено свергнуть полковника Арбенса военным путем и восстановить в Гватемале проамериканскую диктатуру.
Что было дальше, Билли? Открывай, падла — демократия пришла!





Написал Sokira_Stalina
на politics.d3.ru
/
комментировать


https://politics.d3.ru/comments/1749712

Метки:   Комментарии (0)КомментироватьВ цитатник или сообщество
Таули

Откровенный и очень эмоциональный разговор о личных границах, осознанную идеологию чайлдфри и чайлдфри поневоле, про эйджизм и внутренние барьеры

Среда, 13 Февраля 2019 г. 16:50 (ссылка)

В чём я должна оправдываться? В том, что я не женщина-инкубатор?






Парочка действенных советов, как отвечать на бестактность окружающих и как научиться принимать свой осмысленный выбор.


Татьяна Лазарева:
Гостями выпуска стали певица Ёлка и журналистка, успешный редактор российских глянцевых журналов, Алёна Долецкая.

Краткое изложение:

Читать далее...
Комментарии (0)КомментироватьВ цитатник или сообщество
fishkairiska

Народные средства лечения гипертонии - самые лучшие рецепты!!!

Понедельник, 11 Февраля 2019 г. 20:24 (ссылка)

Это цитата сообщения Волшебство__Жизни Оригинальное сообщение





Гипертония - это бич современных людей. 90% людей в возрасте за 45 уже страдают гипертонией. Возможно ли справиться с этой болезнью, не принимая лекарства? В этой статье мы предлагаем вашему вниманию самые лучшие народные рецепты по  лечению этой болезни.





Если у вас  внезапно повысилось давление, то первое что необходимо сделать - это применить такие меры:



Быстро понизить давление можно простым способом: намочить яблочным или столовым 5-процентным уксусом тряпочку и приложить ее к пяткам на 7-10 минут. Рецепт достаточно эффективный, а потому нужно следить, чтобы давление не упало слишком низко. Когда давление нормализуется — процедуру прекратить.   читать далее

Метки:   Комментарии (0)КомментироватьВ цитатник или сообщество
darila

Не только глаза: что грозит здоровью Тарасовой

Вторник, 05 Февраля 2019 г. 22:14 (ссылка)

­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­
Заслуженный трeнeр СССР по фигурному катанию Татьяна Таpасова пeренeслa опеpацию по заменe хрусталика в глaзу. Доктор медицинских наук Ваcилий Влaсов в интервью «Газете.Ru» объяснил, почему вoсстановление может оказаться долгим, а вpач-нейpохирург Алексей Кащеев pассказал, как вoзpаст влияет на увеличение риска при опеpации на глaзах и почему бывшие спортсмены могут испытывать дополнительные сложности после хирургического вмешательства.

Комментарии (0)КомментироватьВ цитатник или сообщество
Хвиртка

Саша Сотник: Россия спускается в ад

Воскресенье, 04 Февраля 2019 г. 02:51 (ссылка)


Саша Сотник



02 февраля 2019, 09:35



Картинки по запросу Россия спускается в ад 02 февраля 2019, 09:35



Нет,все же не Каракас,россияне.Ад идет к вам.Он уже облизывает каждого из вас жарким языком пламени.Вы так долго прятались в подвальном помещении захваченной безумцами психиатрической клиники,что теперь,когда буйными психами выломаны все двери,вам придется выйти в коридорчик,все равно придется.И,неслышно ступая на цыпочках,идти вдоль стеночки,уворачиваясь от ударов шприцами и наточенными скальпелями.



В Самаре мужчина заступился за бродячих собак и получил несколько пулевых и ножевых ранений."А вдруг собаки – бешеные?Вдруг они покусают нас,скрепных?" - вопят умалишенные, не думая о том,что в нормальной стране бродячих животных просто нет, - пишет Саша Сотник для Сотник ТВ. - В нормальной стране их не вышвыривают на улицу,там существуют приюты,в которых созданы все условия для жизни как двуногих – так и четвероногих.А еще в нормальных странах убийцы не принимают законов на языках, которыми не владеют.Сенатор Рауф Арашуков был задержан прямо на заседании Совета Федерации.Ему вменяют в вину создание организованной преступной группировки и причастность,как минимум,к двум убийствам.



То есть уголовник и убийца нажимал на кнопочки,принимал законы,а потом,после ареста, потребовал переводчика,мотивируя это незнанием русского языка.Сенатор,за неуважение к которому по новому закончику другого сенатора – Андрея Клишаса – можно будет "напороться" на внушительный штраф или даже 15 суток ареста."Мы вас тут немного поубиваем,а вы не вздумайте нас не уважать,а то больно будет".Прямая угроза от фашистских оккупантов: "Рюсский Фаньюшка! Мой Рекс будет делать "ав-ав",мой "шмайссер" немножко стрельят по тебе "пуф-пуф",если ты не отдать герр официр курки-млеко-яйки!.."



И какая разница: конфликтовал Арашуков с Кадыровым или целовался с ним взасос?Эту верхнюю палату психбольных надо полностью изолировать от прямоходящих хотя бы по причине высокой степени криминализации.Из членов верхней палаты 12 человек уже осуждены,причем один – за убийство,еще один задержан по обвинению в убийствах,трое находятся в розыске.В процентном отношении к общему количеству сенаторов получается, что 9% из всего состава Совфеда – официальные уголовники.



Россия спускается в ад.В больнице умерла дочь члена совета движения "Открытая Россия" Анастасии Шевченко,которую обвиняют по первому в стране уголовному делу о нежелательных организациях.У 17-тилетней девушки произошла остановка сердца.За день до этого она попала в реанимацию с обструктивным бронхитом.Сначала Анастасия Шевченко не могла посетить дочь,поскольку находилась под домашним арестом,но позже получила разрешение от следователя поехать в больницу и остаться там до 18:00 1 февраля.Однако врачи не разрешили матери даже войти в палату.



У самой Шевченко 30 января состоялся допрос,на котором ей предъявили обвинение в "преступном умысле".На митинге в ноябре прошлого года она,видите ли,"демонстрировала символику" с акции "Надоел",основной целью которой,как отмечается в постановлении, была "дискредитация органов исполнительной власти".Вероятно,символика, демонстрируемая Анастасией Шевченко,дискредитирует Кремль больше,нежели смерть её 17-летней дочери.Или меньше?А может,Шевченко еще вменят в вину и эту смерть,как "преступный умысел для дискредитации органов власти"?



Система слетела с катушек давно,но в последние недели она показывает не только невменяемость,но и запредельную жестокость.Демонстративную,публичную,на весь мир. Словно,предчувствуя свой неизбежный конец,жаждет ужаснуть всех своей бесчеловечностью."Люди – наша новая нефть.Так давайте отожмем их,выработаем,как нефтяную скважину.По-нашему,по-варварски!.."



Врачам скорой помощи Москвы дали неофициальное распоряжение о сокращении процента госпитализаций.Распоряжение появилось на нескольких московских подстанциях скорой помощи еще в конце декабря 2018 года.Распоряжение было озвучено на совещаниях заведующих и региональных заместителей главного врача.Ежедневно замам приходит рассылка статистики,и они должны отчитываться за увеличение процента по каждому случаю на каждой подстанции.Никакие оправдания и обоснования не принимаются.Доходило до угроз и оскорблений.Формулировка простая: "Сокращайте,как хотите".Теперь,когда эти факты просочились в прессу,главврач Станций скорой помощи Плавунов дал опровержение,и негласно запустил серию проверок в отместку за то,что внутриведомственная информация была предана гласности.Уклонение от госпитализации больных – это одна из форм убийства.


Россияне,война пришла к вам под покровом шепотка о том,что "мы просто бомбим в Сирии, нас нет на Донбассе,и вообще – лишь бы не было войны".А вот она,получайте.С вами незримо воюют полчища клишасов и арашуковых,кадыровых и плавуновых,сечиных и путиных.Больших и маленьких,местных и федеральных,в костюмчиках и белых халатах,в бронежилетах и без таковых.А вы,убегая от прямых вопросов,все ждете,когда по радио вострубит какой-нибудь официальный Левитан: "Сегодня без объявления войны со стороны Кремля вышла в сторону населения ударно-оккупационная группа фашистских захватчиков…"



Не будет такого объявления по радио.И по телевидению не будет.Путинская братва уже провела основную зачистку ваших мозгов и кошельков,уже прошлась напалмом по вашей совести и вытряхнула из вас всю душу.И вы – порабощенные и перепуганные,скользите вдоль изрешеченной стеночки,неистово шепча: "Только не меня,только не сейчас,давайте не сегодня…"



О,забитые и откормленные москвичи,которых вечно ничто "не коснется",которые "вне политики"! О,кормящие добытчики,ползающие вдоль незримой линии фронта между Совестью и Страхом.Вас уже предупредили о неминуемых перебоях с поставками продуктов из-за ужесточения правил движения грузовиков по столице?Разумеется,это – тревожный сигнал для желудков пещерных обитателей: кто-то подспудно давит на режим.Если реальная сила захочет обрушить фашистский "стабилиздец" - достаточно просто "не завезти еду" в столицу – и рукотворный хаос обеспечен.Но,выпустив этого джина из бутылки,его будет невозможно загнать обратно.


Что там вам обещал "великий Путин"?Рай?А вы ему и поверили?А зря.Все,что он изрыгает из своей пасти – должно трактовать с точностью до наоборот.Поэтому он не солгал.Он пообещал вам Ад.Туда и отправляйтесь.



Картинки по запросу лого обозреватель

Метки:   Комментарии (0)КомментироватьВ цитатник или сообщество
Zinaida_Khugashvili

СВИДЕТЕЛЬСТВО О НЕБЕ И АДЕ--ЭМИЛИО МУНОЗ

Четверг, 24 Января 2019 г. 14:12 (ссылка)



Метки:   Комментарии (0)КомментироватьВ цитатник или сообщество
Капелька44

Про Ад и Рай

Суббота, 19 Января 2019 г. 19:02 (ссылка)


Про Ад и Рай. Концовка у притчи — просто гениальняа!





 

18.01.2019 в 21:54




paradise









Однажды человеку посчастливилось увидеть Бога. Пытаясь узнать самое важное, человек попросил:

– Господи, я бы хотел увидеть Рай и Ад. 

Читать далее...
Метки:   Комментарии (2)КомментироватьВ цитатник или сообщество
Спрага

Ад существует. Астронавты видели ад

Понедельник, 10 Декабря 2018 г. 12:57 (ссылка)


Несколько лет назад под

грифом Совершенно секретно

в Национальном управлении

по космической азронавтике (НАСА) хранилась сенсационная информация.



9 августа 1973 года с борта космического корабля Скайлэб-2 астронавты передали сообщение, ошеломившее всех сотрудников Лаборатории космических исследований США. В нем говорилось , Ад находится в середине Солнца. Мы видим, как горят мертвые. Мы видим ад.



Связь на несколько секунд прервалась, а затем посланники Земли передовали из космического пространства обычные для полета данные,как будто и не было перед этим сенсационного послания.

Читать далее...
Метки:   Комментарии (0)КомментироватьВ цитатник или сообщество
Александр_Божьев

ГЛАВА 1987. 26 НОЯБРЯ 2018 ГОДА. 330 ДЕНЬ 2018 ГОДА. Порошенко анонсировал переход Украины на военное положение. Чего стоит война. АЛЕКСАНДР БОЖЬЕВ.

Воскресенье, 26 Ноября 2018 г. 03:07 (ссылка)



1 Артериальное давление (700x258, 98Kb)


Источник: Lenta.Ru
Порошенко анонсировал переход Украины на военное положение.
Президент Украины Петр Порошенко внес в Верховную раду вопрос о введении в стране военного положения. Об этом он заявил в ходе заседания Совета национальной безопасности и обороны (СНБО) трансляцию вел телеканал «112 Украина».
Источник: Reuters
По словам председателя СНБО Александра Турчинова, военный кабинет, созванный накануне президентом, «констатировал, что нападение российских военных на корабли ВМС является ничем иным, как актом военной агрессии».
Военное положение означает, что военное командование наделяется чрезвычайными полномочиями, ограничивающими права и свободы жителей страны. В частности, возможно вводить трудовую повинность для всех трудоспособных граждан, использовать помещения и оборудования предприятий для нужд обороны, вводить нормированное обеспечение продуктами и лекарствами, а также экспроприировать у граждан любую собственность для военных нужд.
Также вводится запрет на проведение референдумов и выборов любого уровня.

Могерини призвала к сдержанности в Азовском море
Выборы президента Украины назначены на 2019 год, по последним соцопросам, действующий президент занимает лишь четвертое место в рейтинге с уровнем поддержки всего семь процентов.
В военное командование входят Генеральный штаб ВСУ под руководством президента и секретаря СНБО, командование видов ВСУ, а также объединенное оперативное командование.
25 ноября ФСБ России задержала суда ВМС Украины «Бердянск», «Никополь» и «Яны Капу» в территориальных водах России. Украинские военные, не признающие российский статус Крыма и вод вокруг него, не реагировали на требования пограничников остановиться, при этом совершали опасное маневрирование. Вследствие этого по кораблям был открыт огонь. Трое моряков получили ранения, им оказана помощь, угрозы их жизни нет. В России по факту нарушения госграницы возбуждено уголовное дело.



ПЛАЗМАФЕРЕЗ В ПРЕДУПРЕЖДЕНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПОСТРАДАВШИХ ПРИ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЯХ

Хорошилов С.Е., Теребов С.Д., Божьев А.А., Постников А.А., Минин С.О.
ГВКГ МО России, ЦП ВМФ МО России, ООО “Координатор”, Первый МГМУ МЗ РФ, МОСКВА,
КГБ (городская больница), г. КЛИН
Участники современных боевых конфликтов кроме огнестрельных и осколочных ранений подвергаются опасности тяжелых термических и химических повреждений, размозжению и длительному позиционному сдавлению тканей. Минно-взрывные ранения часто сопровождаются одномоментным массивным размозжением мягких тканей с высвобождением в результате цитолиза миоглобина, трансаминаз, протеолитических ферментов. Обширные поражения приводят к попаданию в кровоток большого количества тканевого тромбопластина, миоглобина, других компонентов из поврежденных клеток, повышению уровня фибриногена. Все это вызывает в организме гиперкоагуляционную фазу диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), ухудшение реологических свойств крови и нарушение микроциркуляции. В дальнейшем в результате коагулопатии потребления наступает гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома и продолжают нарастать нарушения реологии и микроциркуляции крови, как в очаге повреждения, так и во всех жизненно важных органах, приводя к почечной, печеночной недостаточности, энцефалопатии, сердечной недостаточности. Внутривенные вливания солевых и коллоидных растворов, а также компонентов донорской крови, позволяя восстановить объем циркулирующей крови, улучшить реологические и микроциркуляторные показатели крови, порой оказываются недостаточными для выведения из кровотока избыточного свободного миоглобина, фибриногена и других компонентов поврежденных клеток, поддерживающих ДВС-синдром, остаточные реологические и микроциркуляторные нарушения. В подобной ситуации использование лечебного плазмафереза оказывает положительное патогенетическое влияние на содержание внутрисосудистого русла. В гиперкоагуляционную фазу ДВС-синдрома удаление 30-40% объема циркулирующей плазмы - ОЦП (800-1200 мл) с полуторо-двукратным объемным замещение солевыми растворами (1200-2000 мл) позволяет извлечь из кровотока значительное количество фибриногена, миоглобина, компонентов поврежденных клеток, что позволяет прервать гиперкоагуляцию, предупредить коагулопатию потребления, улучшить реологические и микроциркуляторные показатели крови. В условиях гипокоагуляционной фазы ДВС-синдрома удаление 40-50% ОЦП (1200-1600 мл) с замещением свежезамороженной плазмой (1500-2000 мл), кроме извлечения из кровотока вышеперечисленных патологических компонентов, приводит к восстановлению активности свертывающей и фибринолитической систем крови, ликвидируя гипокоагуляцию и восстанавливая микроциркуляцию крови. Наш опыт применения лечебного плазмафереза у пострадавших с синдромом длительного и позиционного сдавления, обширными термическими и химическими ожогами и отморожениями показал снижение после процедуры очищения крови уровня миоглобина, фибриногена, продуктов деградации фибриногена, улучшение показателей реологии и микроциркуляции крови. У пострадавших с синдромом длительного позиционного сдавления раннее использование плазмафереза, приводя к снижению уровня свободного миоглобина крови, предупреждало возникновение острой почечной недостаточности. У получивших плазмаферез на стадии миоглобинового нефроза с наступившей анурией ускорялись сроки восстановления выделительной функции почек. Использование плазмафереза у пострадавших на стадии ожоговой токсемии позволяло вывести пострадавших из прекоматозного состояния, ускорить репаративные процессы кожных покровов. Таким образом, лечебный плазмаферез показан и может быть рекомендован в составе комплексного лечения последствий тяжелых повреждений пострадавших при боевых действиях. Опыт оказания помощи в этих условиях подтверждает перспективность использования плазмафереза в комплексе лечебных мероприятий.

Оказание медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях.

Вложение: 5966472_transfuzionnaya_pomosch_soderzhanie.pdf

Метки:   Комментарии (0)КомментироватьВ цитатник или сообщество
Александр_Божьев

ГЛАВА 1984. 21 НОЯБРЯ 2018 ГОДА. 325 ДЕНЬ 2018 ГОДА. Завтра состоится Конференция о гемоферезе (очищение крови). Лечение ИБС. АЛЕКСАНДР БОЖЬЕВ.

Четверг, 22 Ноября 2018 г. 09:52 (ссылка)



Место проведения Конференции.
Адрес (700x136, 38Kb)

Программа Конференции.
Программа стр 1 (553x700, 137Kb)Программа стр 2 (554x700, 169Kb)


А.А.Постников, С.В.Модел, А.А.Божьев, В.А.Атопков, Н.Н.Цыба, И.В.Галкин
ПЛАЗМОЗАМЕЩЕНИЕ В ЛЕЧЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
Гематологический научный центр РАМН, Поликлиника № 78, Москва
Недостаточность обеспечения затрат работающей сердечной мышцы, со-ставляющая основу ишемической болезни сердца, помимо степени сужения ко-ронарных артерий в значительной мере определяется свойствами крови: вязкостью, свёртываемостью, кислородной ёмкостью, скоростью перемещения кислорода из крови к тканям, электролитным составом и др. Следовательно, воз-действиями на кровь представляется возможность влияния на результативность кровоснабжения органов. И, вероятно, не случайно ещё в ХI веке Ибн Сина рекомендовал кровопускание при болезнях сосудов [10]. В начале ХХ века к показаниям использования подобного способа лечения добавляется «грудная жаба» [21]. К концу ХХ века кровопускание в большинстве своих показаний уступило место различным методам очищения крови. Так, в 70-е годы в лечении различных последствий гиперхолестеринемий стало использоваться плазмозамещение (плазмаферез) [20, 26, 28]. В практику лечения ишемической болезни сердца метод плазмозамещения в 1981 году внедрил А.О.Гаврилов в нашем отделении экстренной кардиохирургии, базировавшемся в ГКБ им.С.П.Боткина -- авторское свидетельство № 1084026 от 10 ноября 1981 года [7]. Последующее использование и совершенствование этой трансфузиологической операции было продолжено нами в ГКБ им.С.П.Боткина, а затем проводилось в ГКБ № 81, стационаре дневного пребывания больных ГНЦ РАМН, медсанчасти № 12 и поликлинике № 78.

М а т е р и а л и м е т о д ы
Обследовано 324 больных ишемической болезнью сердца в возрасте 35-79 лет (в среднем 59+1г), которым ввиду недостаточной эффективности медика-ментозного лечения проведено 520 лечебных плазмозамещений (ЛПЗ). Две трети пациентов составляли мужчины, одну треть - женщины. В соответствии с классификацией Канадской ассоциации кардиологов [22] больных стенокардией II функционального класса (ф.к.) было 22 человека (проведено 41 ЛПЗ); III ф.к. - 69 человек (147 ЛПЗ); IV ф.к. - 76 человек (133 ЛПЗ); нестабильной стено-кардией - 104 человека (135 ЛПЗ); затяжным или рецидивирующим инфарктом миокарда - 63 человека (64 ЛПЗ). Плазмозамещение проводилось на отечественном непрерывнопоточном фракционаторе крови ПФ-05 с подключением магистралей к периферическим или центральным венам через пункционно устанавливаемые катетеры диаметром от 1 до 2,1 мм (G 14-20). В качестве антикоагулянта использовали гепарин, вводимый больному внутривенно в дозе 300 ед/кг за 5 мин до начала эксфузии крови и постоянно подаваемый дозатором лекарственных веществ (ДЛВ-1) в приточную магистраль аппарата в концентрации 200 ед/мл с постепенно снижаемой скоростью 1,0-0,5-0,25 мл/мин. Таким образом за время ЛПЗ в аппарат вводилось от 50 до 100 мл раствора гепарина (10000-20000 ед). За один сеанс удаляли 30-60% объёма циркулирующей плазмы (ОЦП), что составляло 800-2200 мл. ОЦП расчитывали через определение объёма циркулирующей крови (ОЦК) с учетом роста и массы тела больного по таблице Moore [3] и гематокрита (Ht) по формуле ОЦП = ОЦК х (1 - Ht). Рас-четное количество удаляемой плазмы увеличивали на 5% с учетом удаляемого с плазмой раствора антикоагулянта. Замещение 30-40% ОЦП осуществляли дву-кратными объемами солевых растворов. При замещении 50-60% ОЦП частично или полностью использовались декстрановые растворы, вводимые в объёмах равных удаляемой плазме. Количество сеансов ЛПЗ на курс лечения определялось по принципу «минимальной достаточности» и в большинстве случаев, ограничивалось одним вмешательством, но при необходимости проводили до пяти процедур с промежутками между ними в одну-две недели. Интервалы между повторными курсами также определялись состоянием больных, составляя время от полугода до пяти лет. ЛПЗ выполнялось на фоне стандартной терапии нитратами, бетаадреноблокаторами, антагонистами кальция, антиагрегантами и антикоагулянтами. Контрольные группы больных, получавших аналогичное лечение, но без ЛПЗ, подбирались с учетом возраста, пола и стадии заболевания. Исследование различных показателей как в опытных, так и в контрольных группах проводили накануне ЛПЗ, непосредственно перед началом и после окончания, а также через 1, 2, 7, 14 суток. Исследовали общеклинические показатели, ОЦК измерялся на радиодиагностическом комплексе «Gamma» (Венгрия) с помощью альбумина, меченного изотопом иод131, вязкость - на ка-пиллярном вискозиметре ВК-4, коагулограмму и агрегацию тромбоцитов по методу Born на агрегометре «МЕТА» с регистрацией на компьютере IBM PC-AT (совместно с И.В.Кубанцевой), пробу с физической нагрузкой на велоэргометре КЕ-12 с регистрацией ЭКГ на аппарате «Mingograf-34» (совместно с А.П.Шарандаком); исследования показателей микроциркуляторного кровотока проводились на смешанных петлях околоногтевого валика с помощью капилляроскопа ТМ-1 «Эритроцит» с микропроцессорной приставкой ТМ-2 «Мишура» (совместно с В.А.Уфимцевым); кислотно-щелочное состояние венозной и капиллярной крови на анализаторе «ABL-3» фирмы «Radiometer Copenhagen» (Дания). Во время ЛПЗ каждые 15 мин подсчитывались ЧСС и ЧДД, измерялось АД и температура тела. Полученные данные обработаны методом вариационной статистики.

Р е з у л ь т а т ы и о б с у ж д е н и е

Больные удовлетворительно переносили ЛПЗ, не предъявляя существенных жалоб. При этом, физиологические показатели устойчивости основных си-стем организма существенно не выходили из нормальных пределов. Так, в случаях использования для замещения удаляемой плазмы декстрановых растворов (n=198), как систолическое (до -142,1+1,9; после - 141,9+1,4 мм Hg), так и диа-столическое (до - 83,8+0,8; после - 83,9+0,7 мм Hg) артериальное давление оставалось на предоперационном уровне; лишь ЧСС достоверно снизилась с 72,5+0,8 до 70,1+0,7 в мин (p<0,05). Использование для замещения плазмы солевых растворов (n=57) приводило к достоверному снижению систолического АД со 138+2 до 131+2 мм Hg (p<0,05), диастолическое же снижалось недосто-верно с 86+2 до 85+2 мм Hg (p>0,5), так же как и ЧСС с 73+2 до 69+1 в мин (p>0,05).
Уровень общего белка (n=181) после ЛПЗ кратковременно опускался за нижнюю границу нормы - с 77+1 до 58+1 г/л (p<0,001). А показатели основных катионов, при достоверном снижении, оставались в физиологических пределах: калий (n=194) с 4,2+0,1 до 3,8+0,1 ммоль/л (p<0,001) и натрий (n=191) со 141+1 до 138+1 ммоль/л (p<0,001). Колебания уровня глюкозы в сыворотке крови (n=193) были незначительны с 6,9+0,3 до 6,2+0,2 ммоль/л (p>0,05). Уровень же холестерина (n=34) существенно понижался с 6,9+0,4 до 4,1+0,3 ммоль/л (p<0,001); так же как и содержание бета-липопротеидов (n=23) с 78,3+8,2 до 30,8+3,1 ед (p<0,001).
Непосредственно после ЛПЗ с использованием декстрановых растворов при измерении радиоизотопным методом (n=44) выявлен достоверный прирост ОЦК на 12% с 5285+105 до 5943+126 мл (p<0,05) c возвратом через сутки к уровню близкому исходному - 4945+102 мл (p>0,05). При этом, сразу после ЛПЗ отмечалось снижение гематокрита (n=236) с 0,457+0,004 до 0,425+0,004 (p<0,001) и уровня фибриногена (n=111) с 4,1+0,1 до 1,6+0,1 г/л (p<0,001), что приводило к существенному уменьшению вязкости крови (n=70) с 5,4+0,1 до 4,2+0,1 отн. ед. (p<0,01); через две недели вязкость оставалась достоверно ниже исходного уровня - 4,7+0,2 отн. ед. (p<0,05), достигая после повторного ЛПЗ 3,8+0,2 отн. ед. (p<0,01). Использование при ЛПЗ солевых растворов также при-водило к снижению вязкости крови, но без достоверного изменения уровня гематокрита (n=33) c 0,430+0,011 до 0,435+0,008 (p>0,5).
Сразу после ЛПЗ отмечено возрастание числа функционирующих капилляров и уменьшение в микрососудах количества эритроцитных агрегатов, а ско-рость капиллярного кровотока (n=21) возрастала вдвое с 295+29 до 595+48 мкм/с (p<0,05). Спустя сутки этот показатель оставался на 18% выше исходного уровня - 347+40 мкм/с (p>0,25).
Исследование кислотно-щелочного состояния венозной (n=44) и капиллярной (n=43) крови выявило после ЛПЗ достоверное увеличение pH в вене с 7,287+0,011 до 7,346+0,009 (р<0,001) и недостоверное нарастание в капилляре с 7,368+0,011 до 7,384+0,009 (р>0,25); напряжение углекислого газа в крови (рСО2) достоверно снижалось в обоих случаях - как в вене с 54,6+1,6 до 44,9+0,9 мм.рт.ст. (р<0,001), так и в капилляре с 41,4+1,2 до 37,2+0,7 мм.рт.ст. (р<0,01); напряжение кислорода (рО2) недостоверно возрастало в вене с 35,0+1,2 до 37,8+1,4 мм.рт.ст. (р>0,1) и достоверно в капилляре с 64,3+1,2 до 67,7+1,2 мм.рт.ст. (р<0,01); насыщение гемоглобина кислородом (HbO2) также нарастало, но в вене достоверно c 57,2+2,3 до 65,6+2,1% (р<0,05), а в капилляре недостоверно с 91,1+0,6 до 93,4+0,4% (р>0,05); избыток оснований (ВЕ), практически не изменяясь, оставался в пределах нормы в обеих пробах - в вене с (-2,2+0,5) до (-1,4+0,5)мэкв/л (р>0,25) и в капилляре с (-2,2+0,7) до (-2,2+0,5)мэкв/л (р>0,5).
При проведении ЛПЗ геморрагических или тромбофилических осложнений не наблюдалось. Исследования плазменного гемостаза (n=25) на следующий день после процедуры выявили достоверное снижение протромбинового индекса, уровня фибрин-стабилизирующего фактора и протаминсульфатного теста, при достоверном повышении активности фибринолитической системы крови. На вторые сутки большинство показателей достигало нормального уров-ня. Более устойчивые изменения в пределах нормальных величин претерпевало содержание фибриногена: с исходного 3,9+0,2 г/л, снижаясь через сутки до 2,9+0,2 г/л (p<0,002) и оставалось достоверно ниже исходного уровня через двое суток - 3,3+0,2 г/л (p<0,05).
Количество тромбоцитов в первые дни после ЛПЗ недостоверно снижалось, оставаясь в пределах нормального уровня - с 278+34 до 243+17 х 109/л (p>0,25). Агрегационная способность тромбоцитов в случае исходного повышения (n=10) через сутки после ЛПЗ при индукции АДФ 8 мкМ (норма 49,3+1,6%) достоверно снижалась почти в два раза с 55+7% до 29+3% (p<0,01), через двое суток приблизилась к норме, - 41+7% (p>0,1). При исходно сниженном уровне агрегационной способности тромбоцитов (n=10) в ответ на активацию АДФ 2 мкМ (норма 10,9+1,4%) отмечалась тенденция к её нормализации с 5,3+0,3 до 9,1+2,3% (p>0,05).
Непрерывная ступенчато возрастающая проба с физической нагрузкой у 68 больных стенокардией II, III и IV ф.к., в лечении которых использовалось ЛПЗ, и у 32 аналогичных больных контрольной группы, получавших только медикаментозное лечение, показала увеличение пороговой мощности, максимально достигнутой ЧСС и «двойного произведения» на высоте нагрузки. Однако наибольшая наглядность различий оказалась по общему объёму выполненной работы (ООВР). Причём, степень увеличения переносимости физической нагрузки в большинстве случаев нарастала к концу второй недели лечения, как с ЛПЗ, так и без него, проявляясь относительно значительнее у больных с более тяжелым исходным состоянием.
У больных стенокардией II ф.к. (n=22) наибольший прирост ООВР отмечался через неделю после ЛПЗ, составляя 34% с 2778+210 до 3750+176 кгм (p<0,002), а в контроле (n=12) высший прирост на 16% был через две недели с 2804+172 до 3260+217 кгм (p>0,1). Различия результатов прироста ООВР в основной и контрольной группах недостоверны (p>0,1).
Больные стенокардией III ф.к.(n=21) показали увеличение ООВР через две недели после ЛПЗ на 111% с 841+112 до 1778+376 кгм (p<0,05). В контроле (n=10) был прирост на 89% с 826+97 до 1564+284 кгм (p<0,05). Различия результатов прироста в основной и контрольной группах также недостоверны (p>0,5). После лечебного курса по результатам нагрузочных проб переведены из III во II ф.к. 5 больных основной группы и 3 - из контрольной.
В группе больных стенокардией IV ф.к. (n=25) прирост ООВР на 197% вы-явился уже через сутки после ЛПЗ с 412+136 до 1225+216 кгм (p<0,01); через неделю ООВР увеличился до 1484+345 кгм (p<0,01), что превысило исходный уровень на 260%; и, наконец, через две недели ООВР выросла до 1674+305 кгм (p<0,001), что оказалось в четыре раза выше исхода. В контроле же прирост ООВР был значительно скромнее: через сутки от начала лечения - 6% с 440+141 до 467+127 кгм (p>0,5); через неделю - 60%, став 704+136 кгм (p>0,1); достиг-нув через две недели 77%, - 782+118 кгм (p>0,05). Различия прироста ООВР в основной и контрольной группах достоверны как через сутки, так и через две недели от начала лечения (p<0,05). К завершению курса по результатам нагру-зочных проб 15 больных основной группы переведены из IV в III ф.к. В кон-трольной группе оснований для подобного перевода не отмечено.
Проведение ЛПЗ в случаях недостаточной эффективности медикаментозной терапии у больных с затяжным и рецедивирующим течением инфаркта миокарда, а также при ранней постинфарктной стенокардии позволяло облегчить состояние больных, снизить проявления болевого синдрома, сократить аритмические осложнения, уменьшить необходимую медикаментозную под-держку. За счет кратковременного снижения уровня гемоглобина (n=15) со 139,7+4,1 до 127,9+3,1 г/л (p<0,05), гематокрита (n=20) с 0,46+0,01 до 0,39+0,01 (p<0,01), общего белка (n=14) с 76+2 до 57+1 г/л (p<0.001), фибриногена (n=14) с 4,0+0,4 до 1,5+0,2 (p<0,001) существенно понижалась вязкость крови (n=10) с исходного 5,6+0,2 до 4,4+0,1 отн. ед. (p<0,01). При прекардиальном картирова-нии по 35 отведениям (по Марокко) выявлялась стабилизация зон некроза, уменьшение зоны повреждения и ишемии миокарда. Прошедшие реабилитацию, включая ЛПЗ, 60 больных инфарктом миокарда (95%) выписаны, 3 (5%) погибли в первую декаду инфаркта миокарда (кардиогенный шок, разрыв мио-карда, асистолия).
Клинические результаты воздействия ЛПЗ у больных стенокардией напряжения, имевших до начала лечения в среднем 13+3 ангинозных приступа в сутки, оценивались по изменению тяжести, длительности и частоты приступов, а также величине поддерживающим дозам нитроглицерина. Ослабление тяжести и уменьшение длительности приступов после лечения отметили все пациенты. После курса лечения с использованием ЛПЗ у 85,8% больных прекратились приступы в покое и незначительной физической нагрузке, а у 13,5% пациентов количество приступов снизилось до 1,8+0,4 в сутки (p<0,01). Соответственно потребление нитроглицерина сократилось с 21+4 до 6+3 таблетки в сутки (p<0,05).
Наблюдавшееся сразу после ЛПЗ у большинства больных (98,6%) значительное улучшение состояния через 3-5 суток у каждого пятого (21,6%) омрачи-лось возобновлением ангинозных приступов, легче и реже протекающих чем в исходе, до 6,4+1,2 в сутки (p<0,05), что послужило показанием для проведения повторного ЛПЗ через две недели после первой процедуры.
Клинический пример. Больной Б., 1919 г.р. с 1983 года отмечал единичные приступы сжимающих загрудинных болей, снимаемых приёмом нитроглицерина. К марту 1986 года приступы стали ежедневными многократными, в по-кое, по ночам. Во время Великой Отечественной войны имел тяжелое ранение правого бедра с переломом бедренной кости, осложнившееся анкилозом правого коленного сустава и многолетним остеомиелитом, продолжительное табакокурение. После войны работал директором крупного завода. В 1986 г много-кратно госпитализировался с диагнозом «нестабильная стенокардия»: в июне этого года - в Городскую клиническую больницу №50, в октябре - в больницу им. С.П.Боткина в ноябре в ГКБ №67, в декабре - в ГКБ №15, где в отделении интенсивной терапии острых расстройств коронарного кровообращения и их осложнений, являющемся клинической базой Института сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева, выполнена селективная коронарография и левая вентрикулография: левый желудочек вытянут вдоль оси, частая экстрасистолия фракция выброса во время экстрасистол – 70%, конечное диастолическое давление 0,6 мм. рт. ст.; стеноз ствола левой коронарной артерии до 50%, стеноз передней межжелудочковой ветви в проксимальной и средней трети до 50-70% с диффузными изменениями её дистальных отделов, стеноз огибающей ветви в проксимальной трети до 90% с её окклюзией в средней трети; стеноз правой коронарной артерии на границе проксимальной и средней трети до 75%; перетоков в дистальную часть огибающей ветви нет; правый тип коронарного кровообращения. В первые дни пребывания в стационаре возникали приступы стено-кардии, сопровождавшиеся депрессией ST в передне-перегородочной области и верхушке. На фоне проводимой терапии пролонгированными нитратами, бета-адреноблокаторами, антагонистами кальция состояние улучшилось, приступы стенокардии стали реже, купируются нитроглицерином. От операции аортокоронарного шунтирования отказался. Выписан с рекомендацией продолжения подобранного медикаментозного лечения. После выписки продолжавшиеся приступы стенокардии вынуждали принимать до 20 таблеток нитроглицерина в сутки, эпизодически вызывать скорую медицинскую помощь. 12.02.1987 г после очередного вызова был доставлен в блок интенсивной терапии ГКБ №81 с подозрением на острый инфаркт миокарда. Накануне беспокоили интенсивные сжимающие боли в груди с отдачей в левую руку. Эффекта от приёма подряд 5 таблеток нитроглицерина с промежутками в несколько минут не было. На ЭКГ при поступлении тахисистолическая форма мерцания предсердий, снижение интервала ST в грудных отведениях. АД 110/70 мм.рт.ст., ЧСС 104 в мин, аритмия. Пароксизм мерцательной аритмии был купирован новокаинамидом. Очаговых изменений на ЭКГ не выявлено. Уровень аминотрансфераз не повышен. Показатели гемодинамики, клинического и биохимического анализов – в пределах нормальных величин. Установлен диагноз: ИБС. Нестабильная стенокардия. После относительной стабилизации состояния проба со ступенеобразно возрас-тающей нагрузкой на велоэргометре вынужденно прекращена на первой ступени 50 Вт (3 мин) из-за появившейся боли в области шеи с отдачей в левую руку и снижения интервала ST в грудных отведениях более чем на 2 мм. Ввиду не-значительной эффективности медикаментозного лечения 25.02.87 г сотрудни-ками базового отделения экстренной кардиохирургии и неотложной трансфу-зиологии ЦНИИ гематологии и переливания крови на непрерынопоточном фракционаторе крови ПФ-05 произведено лечебное плазмозамещение 1700 мл плазмы полиглюкином, после которого отмечено сокращение частоты и интен-сивности приступов стенокардии, однако эффект оказался нестойким. С целью закрепления достигнутого результата 10.03.87 г проведено повторное плазмозамещение 1800 мл плазмы полиглюкином. После повторного плазмозамещения у больного общий объём выполненной работы увеличился почти в два раза. На серии ЭКГ – стабильный синусовый ритм, интервал ST стал изоэлектричным. Продолжал принимать сустак, анаприлин, коринфар, аспирин. Выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендацией постепенного снижения доз медикаментов под наблюдением кардиолога. В течение двух с половиной недель тяжелых приступов стеноркардии не было. С вечера 9.04.87 г появились умерен-ные сжимающие боли за грудиной, не снимаемые нитроглицерином. Вызванная ночью с 9 на 10 апреля скорая медицинская помощь, прервав приступ парентеральным введением обезболивающих препаратов, вновь доставила больного в ГКБ №81. Динамический контроль ЭКГ не выявил острых очаговых повреждений миокарда. Получал калий-инсулино-нитроглицериновую смесь в/в, пролонгированные нитраты, бетаадреноблокаторы. 16.04.87 г проведено третье плаз-мозамещение 1750 мл плазмы полиглюкином. Приступы загрудинных болей прекратились. К моменту выписки 24.04.87г приступы не беспокоили. Рекомендовано продолжение приёма прежних препаратов. В течение года тяжелых приступов не отмечал. С февраля 1988г появились сжимающие боли при ходьбе, вынуждающие останавливаться. 19.04.88 г в ГКБ №81 проведено четвёртое плазмозамещение 2000 мл плазмы полиглюкином. Выписан без приступов 21.04.88г. После выписки постепенно увеличивалась переносимость физической нагрузки: по утрам делал упражнения с гантелями, выполнял посильную работу на даче. Возобновил увлечение своей молодости – живопись масляными красками. Необходимость пятого ЛПЗ возникла через 2 года – 20.03.90г удале-но 1600мл плазмы с замещением полиглюкином. В дальнейшем за 9 лет боль-ному проведено ещё 14 ЛПЗ с промежутками от полугода до года. За прошед-шие 12 лет, включая апрель 1999 года, всего проведено 19 ЛПЗ и удалено 27,2 литра плазмы с 45г холестерина, в среднем за одну операцию извлекалось 1432+70мл плазмы с 2,5г холестерина, при этом уровень общего белка снижал-ся с 86,4+1,6 до 68,4+1,7 г/л, вязкость крови с 4,6 до 3,8 отн. ед. (при гематокрите – до 0,41+0,02 и после 0,40+0,02), уровень холестерина с 4,5 до 4,0 ммоль/л. Последние 6 ЛПЗ проведены амбулаторно с удалением за один сеанс в среднем 1100+55мл плазмы и замещением двойным объёмом изотонического раствора хлорида натрия.
Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что в процессе проведения ЛПЗ колебания артериального давления, частоты пульса, содержа-ния электролитов и объёма циркулирующей крови незначительны и не выходят за пределы нормальных величин, а лечебное воздействие имеет как непосредственное, так и отдалённое благоприятное влияние на состояние больных ише-мической болезнью сердца. Непосредственное улучшение обусловливается снижением вязкости, активизацией микроциркуляции, возрастанием кислородного обеспечения тканей, нормализацией свёртывающей системы крови, имеющей у этой категории больных признаки вялотекущего ДВС-синдрома.
Уменьшение вязкости крови непосредственно после ЛПЗ в среднем на 20% обеспечивалось снижением уровня гематокрита на 9%, фибриногена на 61%, общего белка на 25% . Подобные результаты уменьшения вязкости крови после ЛПЗ у больных с нестабильной стенокардией получены Л.В.Борзовой и Л.А.Залецким [1991], при этом отмечено повышение деформабельности мем-бран эритроцитов. На уменьшение вязкости в течение двух недель после ЛПЗ у больных гипертонической болезнью указывают Л.Ф.Коноплёва и соавт. [1992]. М.Л.Клячкин и соавт. [1992] положительные гемореологические сдвиги после ЛПЗ у больных облитерирующим атеросклерозом объясняют повышением деформируемости эритроцитов за счет значительного снижения после ЛПЗ уровня плазменного и примембранного фибриногена.
Отчасти со снижением вязкости после ЛПЗ связаны благоприятные сдвиги в микроциркуляторном звене кровообращения с двукратным возрастанием скорости капиллярного кровотока. Схожие изменения кровотока в мельчайших со-судах в виде исчезновения сладжфеномена и увеличения количества функционирующих капилляров у больных стенокардией после ЛПЗ отметили А.И.Добашина и соавт. [1986].
Выявленное благоприятное воздействие ЛПЗ на показатели кислотно-щелочного состояния, парциальное давление кислорода и углекислого газа по-мимо нарастания кровотока в капиллярном русле связывается зо значительным снижением в крови пациентов уровня биополимеров (общего белка, фибриногена, липопротеидов, холестерина и др.). На снижение способности кислорода к преодолению пути от эритроцита до нуждающихся в нём клеток при повышении уровня биополимеров сообщили в 1972 году G.M.Chisolm et al. Доказано, что переносимость физической нагрузки на ранних стадиях атеросклероза при незначительных изменениях артериальных сосудов зависит от уровня липидов крови [Г.В.Яновский и соавт., 1979; A.G.Olsson et al, 1975].
Возрастание у больных стенокардией при велоэргометрической пробе общего объёма выполненной работы в первые две недели после ЛПЗ, достовер-но превышающее этот показатель в контрольной группе, вероятно, является результатом сложения вышеперечисленных благориятных воздействий. Следует обратить внимание, что 60% больных стенокардией IV ф.к. после ЛПЗ на осно-вании физических испытаний переведены в III ф.к.
Как показали проведенные исследования, ЛПЗ благоприятно влияло на показатели плазменного и клеточного гемостаза. Снижение у больных ишемической болезнью сердца после ЛПЗ уровня фибриногена, паракоагуляционных тестов, количества тромбоцитов и исходно повышенной их агрегационной активности, а также повышение фибринолитической активности крови создавало умеренную контролируемую гипокоагуляцию. Это обстоятельство представлется особо важным, поскольку по данным литературы в 80% инфаркта миокарда, 25% нестабильной стенокардии и даже в 5% стабильной стенокардии обнаруживаются тромбозы артерий сердца. По мнению А.И.Воробьёва (1989), применение плазмафереза с одновременным переливанием 1-2 литров свежезамороженной плазмы является наиболее эффективным средством лечения хронического или остро текущего синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания. О.К.Гаврилов (1991) обращает внимание на возможность «коррегирования гемостатического потенциала» с помощью ЛПЗ. Это положение нашло подтверждение в ряде работ [А.О.Гаврилов, 1983-91; Р.Н.Хаметова и соавт., 1988; З.С.Баркаган и соавт., 1989]. Похожие, полученным в нашей работе, результаты по нормализации как повышенной, так и сниженной агрегационной активности тромбоцитов получены Л.Л.Кириченко и соавт. (1989).
Благоприятное отдалённое воздействие ЛПЗ на течение ишемической болезни возможно проявлялось в результате снижения после операции уровня холестерина на 40%, а ЛПНП на 60%. В дальнейшем их уровень возрастал, но устанавливался всё же ниже исходного. Достоверное снижении после ЛПЗ уровня общего холестерина, ЛПНП и триглицеридов обнаруживалось у больных ишемической болезнью сердца спустя 3-6 месяцев [В.П.Лупанов, 1990; С.С. Лекохмахер, 1991]. Массовые обследования указывают, что снижение уровня холестерина в сыворотке крови на 1%, приводит к уменьшению смертности в популяции на 2% [Ю.М.Лопухин, 1986]. Применение же экстракорпоральных методов удаления холестерина приводит к приостановке и даже уменьшению атеросклеротических изменений сосудов сердца [В.В.Кухарчук, 1990; G.R.Thompson et al, 1980; H.Mabushi et al, 1986].
Урежение и ослабление приступов стенокардии, повышение переносимости физических нагрузок, позволяющее переводить пациентов в более лёгкие функциональные классы стенокардии, снижение потребности в поддерживающей медикаментозной терапии и частой необходимости в стационарном лечении позволяют заключить о повышении качества жизни больных, получивших в комплексе лечения лечебное плазмозамещение. Внедрение амбулаторного ЛПЗ на базе стационара дневного пребывания больных ГНЦ РАМН и поликлиники №78 с удалением 30-40% ОЦП и замещением изотоническим раствором хлори-да натрия позволило при достаточной эффективности обезопасить эту трансфузиологическую операцию и дало возможность в большинстве случаев исключить необходимость госпитализации для лечения пациентов с высокими классами стенокардии, что также является шагом к повышению их качества жизни.

В ы в о д ы

1. Лечебное плазмозамещение 30-60% объема циркулирующей плазмы декстрановыми и солевыми растворами хорошо переносится больными ишемической болезнью сердца и не вызывает в процессе проведения существенных нарушений функциональных и биохимических показателей.
2. Включенное в комплекс терапии больных ишемической болезнью сердца лечебное плазмозамещение, оказывает разностороннее благоприятное лечебное воздействие, проявляющееся в снижении вязкости крови, активизации микроциркуляции, повышении в крови напряжения кислорода и снижении парциального давления углекислого газа, умеренной контролируемой гипокоагуляции.
3. Вызванные лечебным плазмозамещением благоприятные изменения приводят к снижению частоты и тяжести приступов стенокардии, уменьшению потребности в поддерживающих медикаментозных прапаратах, снижению необходимости стационарного лечения, к повышению переносимости физической нагрузки, что позволяет переводить пациентов в более легкие функциональные классы стенокардии, повышая, в конечном счете, качество жизни пациентов.

Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Баркаган З.С., Сердюк Г.В., Дорохов А.Е. и соавт. Опыт применения этапно-го плазмафереза для предупреждения потери плода женщинами, в крови которых циркулируют антикоагулянты волчаночного типа. Тер. арх. 1989; 7: 124-128.
2. Борзова Л.В., Залецкий Л.А. Морфофункциональные свойства клеток крови и реологические параметры крови после плазмафереза у больных с нестабильной стенокардией. Гематол. и трансфузиол. 1991; 9: 11-15.
3. Бунятян А.А. (ред.). Справочник по анестезиологии и реаниматологии. - М: Медицина; 1982; 40.
4. Воробьёв А.И. Интенсивная терапия и массовые поражения. Тер. арх. 1989; 7: 3-8.
5. Гаврилов А.О. Новые принципы противотромботической терапии. Сов. Мед. 1983; 5: 56-59.
6. Гаврилов А.О. Эффекты гравитационного плазмафереза. Гематол. и трансфу-зиол. 1991; 9: 6-8.
7. Гаврилов А.О., Левин А.Н. Способ лечения ишемической болезни сердца. В: Тезисы. Седьмая конференция московского общества гемафереза. М: 1999; 47.
8. Гаврилов О.К. Гематологическая инженерия в современной трансфузиологии. Гематол. и трансфузиол. 1991; 9: 3-6.
9. Добашина А.Н., Смирнов В.В., Гаврилов А.О. и соавт. Применение плазматромбоцитафереза у больных со стенокардией. Кардиология 1986; 10: 45-49.
10. Кадыров А.А. Учение Ибн-Сины о методе кровопускания. В: Сб. научн. Тр. Ташк. Мед. Ин-та. Ташкент: 1959; 15 (2): 58-61.
11. Кириченко Л.Л., Порунова А.К., Смирнов В.В. и соавт. Состояние тромбоцитарного звена гемостаза и микроциркуляции у больных ишемической болезнью сердца при лечении плазмаферезом. Кардиология 1989; 12: 85-90.
12. Клячкин М.Л., Осипова О.В., Марченко В.Б., Шестериков И.Н. Механизмы положительного клинического эффекта плазмафереза при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей. Кардиология 1992; 2: 68-72.
13. Коноплева Л.Ф., Ена Я.М., Карпенко В.В. и соавт. Влияние сочетанного применения гемосорбции и плазмафереза на гемореологические и гемодинамические показатели у больных гипертонической болезнью. Клин. Мед. 1992; 1: 54-56.
14. Кухарчук В.В. Атеросклероз: лечение наследственной гиперхолестеринемии. Кардиология 1990; 8: 5-6.
15. Лекохмахер С.С. Действие гравитационной хирургии крови на метаболизм липидов у больных ишемической болезнью сердца. Гематол. и трансфузиол. 1991; 9: 8-10.
16. Лопухин Ю.М. Новые подходы к профилактике и лечению атеросклероза. Кардиология 1986; 10: 5-7.
17. Лупанов В.П. Оценка прогрессирования и регрессии коронарного атеросклероза при длительных проспективных наблюдениях. Кардиология 1990; 5: 99-104.
18. Хаметова Р.Н., Северова Т.В., Макаров В.А. и соавт. Состояние гемокоагуляции больных различными заболеваниями при плазма-цитаферезе на отечественных фракционаторах крови. В: Матер. 60-й научн. Сессии ЦНИИГПК. М: 1988: 95-98.
19. Яновский Г.В. Соловцова К.М. Переносимость физической нагрузки и показатели липидного обмена у больных с начальными проявлениеми ишемической болезни сердца. Кардиология 1979; 9: 74-77.
20. Apstein C.S., George P.K., Zilversmit D.B. et al. Cholesterol reduction with inten-sive plasmapheresis. Clin, Res. 1974; 22: 459A.
21. Burwinkel O. Атеросклероз и его лечение. Л: 1927; (пер. И.И.Гуревича).
22. Campeau K. Grading of angina pectoris. Circulation 1975$ 54: 522-523.
23. Chisolm G.M., Gainer J.L., Stoner G.E., Gainer J.V. Plasma proteins, oxygen transport and atherosclerosis. Atherosclerosis 1972; 15: 327-343.
24. Mabuchi H., Michishita I., Sakai T. et al. Treatment of homozygous patients with familial hypercholesterolemia by doublefiltration plasmapheresis. Atherosclerosis 1986; 61: 135-340.
25. Olson A.G., Ekelund L. – G., Carlson L.A. Studies asymptomatic primary hyper-lipidaemia. Acta Vtd. Scand. 1875; 198: 55-73.
26. Thompson G.R., Lowenthal R., Myant N.B. Plasma exchange in the management of homozygous familial hypercholesterolemia. Lancet 1975; 1: 1208-1211.
27. Thompson G.R., Mayant N.B., Kilpatrik D. et al. Assessment of long-term plasma exchange for familial hypercholesterolemia. Br. Heart J. 1980; 43: 680-688.
28. Turnberg L.A., Mahoney M.P., Gleeson M.H. et al. Plasmaphoresis and plasma exchange in the treatment hyperlipaemia neuropathy of patients with primary cirrhosis. Gut 1972; 13: 976-981.
Р е з ю м е
А.А.Постников , С.В.Модел, А.А.Божьев, В.А.Атопков, Н.Н.Цыба,
И.В.Галкин
ПЛАЗМОЗАМЕЩЕНИЕ В ЛЕЧЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
С целью повышения недостаточной результативности медикаментозного лечения у 324 больных затяжным, рецидивирующим инфарктом миокарда и стенокардией в возрасте 35-79 лет проведено 520 лечебных плазмозамещений (ЛПЗ) 30-60% объема циркулирующей плазмы солевыми или декстрановыми растворами на аппарате ПФ-05 с исследованием биохимических, кислотно-щелочных, коагулологических показателей крови; результатов измерения вяз-кости и микроциркуляции крови, электрокардиографии и нагрузочных проб. Достоверное снижение в крови после ЛПЗ уровня гематокрита, общего белка, фибриногена, липопротеидов низкой плотности, общего холестерина вызывало существенное достоверное уменьшение вязкости крови, возрастание скорости кровотока в капиллярах, благоприятные сдвиги в соотношении О2 и СО2. Снижение после ЛПЗ у больных уровня фибриногена, паракоагуляционных тестов, количества тромбоцитов и исходно повышенной их агрегационной активности, а также повышение фибринолитической активности крови создавало условия умеренной контролируемой гипокоагуляции. По результатам нагрузочных проб через 2 недели после ЛПЗ 60% больных стенокардией IV ф.к. были переведены в III ф.к. Разностороннее благоприятное влияние ЛПЗ, снижение после него уровня медикаментозной поддержки дает основание рекомендовать эту процедуру при лечении осложненных форм ИБС.
Ключевые слова: плазмозамещение, плазмаферез, стенокардия, инфаркт миокарда.
Разделы: кардиология, трансфузиология.
Журнал «ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АРХИВ», 2002, 5, 73-77.


Доклад.
Лечение Ишемической Болезни Сердца (ИБС) с использованием плазмафереза.
Постников А.А., Божьев А.А. и соавторы.

Вложение: 5965637_lpa_pri_ibs.ppt

Метки:   Комментарии (0)КомментироватьВ цитатник или сообщество
posemuchka

Стрим Рика и Морти по Fallout 76 вышел провальным

Суббота, 10 Ноября 2018 г. 21:07 (ссылка)

­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­
Опасения зрителей пeред тpансляцией подтвердились

Комментарии (0)КомментироватьВ цитатник или сообщество
Alik90

Подозрительные переводы: власти проследят за почтой http://glarec.ru

Четверг, 08 Ноября 2018 г. 21:56 (ссылка)

­  ­  ­  ­  ­  ­  ­  ­  ­  ­  ­  ­  ­  ­  ­  ­  
Российские власти собираются ужесточить контроль над денежными операциями, в том числе почтовыми переводами на сумму от 100 тыс. руб. Под подозрение может попасть и оплата услуг связи свыше 50 тыс. руб. Соответствующий закон уже внесен в Госдуму.

Метки:   Комментарии (0)КомментироватьВ цитатник или сообщество

Следующие 30  »

<ад - Самое интересное в блогах

Страницы: [1] 2 3 ..
.. 10

LiveInternet.Ru Ссылки: на главную|почта|знакомства|одноклассники|фото|открытки|тесты|чат
О проекте: помощь|контакты|разместить рекламу|версия для pda