«Все борются не за больного, а за деньги»
Все борются не за больного, а за деньги»
Академик Михаил Давыдов рассказал Елене Кудрявцевой, чем больна российская онкология
Главный онколог РФ ставит диагноз отечественной онкологии
ХХ Российский онкологический конгресс в Москве констатировал: каждые 5 лет объем знаний об онкологических болезнях и технологиях их лечения удваивается, что напрямую связано с небывалыми денежными вливаниями в борьбу с раком в мире. Как бы то ни было, на перспективы этой борьбы медицина сегодня смотрит явно оптимистичнее: препараты и технологии, позволяющие продлевать жизнь в случаях, которые еще вчера считались безнадежными, уже реальность.
Увы, Россия пока в стороне от этих прорывов. Что нужно для исправления ситуации? На одну из самых больных для отечественной медицины тем интервью "Огоньку" дал главный внештатный онколог МЗ РФ, директор Российского онкологического научного центра им. Блохина академик Михаил Давыдов.
— Михаил Иванович, по статистике, смертность от онкологических заболеваний в России растет и скоро превысит смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. С чем вы это связываете?
— С отсутствием понимания, что такое онкология. К ней относятся как к одной из областей медицины, таких как кардиология или пульмонология. Но это в корне не так. Онкология — гигантская многопрофильная дисциплина, которая имеет особый алгоритм организации, мониторинга и проведения скрининга — активного поиска доклинических форм рака.
— Системный подход — это специальная государственная программа?
— Знаете, когда сегодня на уровне Всемирной организации здравоохранения собираются представители минздравов разных стран, то они в основном обсуждают проблемы реализации национальных противораковых программ в этих государствах. Россия в таких обсуждениях активно участвует, и это притом что у нее самой такой программы нет.
— Что же включают в себя такие программы?
— Это как раз комплексный подход, который определяет, чего государство хочет и как этого достичь. В рамках программы должно осуществляться материально-техническое обеспечение, прорабатываться диагностика и лечение. Реализация программы должна обеспечивать эффективную кадровую политику, подготовку специалистов, создание системы профилактической медицины, внедрение в практику молекулярно-генетических исследований, создание работающих во всех цивилизованных странах регистров пациентов, куда заносятся все случаи рака и оценивается эффективность лечения. Такая программа требует солидного финансирования, без которого ничего из перечисленного существовать не может. Я думаю, что именно по этой причине она у нас до сих пор и не принята.
— А у нас вообще существовали подобные программы когда-либо?
— Нет, никогда. В советские времена была другая модель управления: при Министерстве здравоохранения работал департамент онкологической помощи, который оценивал ситуацию во всех республиках на территории Советского Союза. Существовала жесткая вертикаль управления и отбора кадров. Сегодня происходит обратный процесс: центры управления смещаются в регионы и поэтому каждый регион решает задачи по-своему и финансирует их выполнение сам. Представьте, что будет, если мы повесим ответственность за боеспособность воинских частей на регионы. Министерство здравоохранения, которое, по сути, тоже решает вопросы безопасности страны, должно быть устроено так же, как Министерство обороны. Представьте, что сегодня кадры в онкологической службе определяет губернатор. Во многих областях руководители областных учреждений не онкологи, а терапевты, фтизиатры, патологоанатомы... Они назначаются по принципу доверия. В итоге основной бич нашей системы — тотальный непрофессионализм в управлении. А как следствие — потрясающе разный уровень здравоохранения в каждой губернии!
— Какие, на ваш взгляд, регионы более или менее успешны в вашей области медицины?
— Например, довольно успешен Краснодарский край, который выделяет достаточно средств и ведет толковую кадровую политику. Неплохая ситуация в Чувашии, Екатеринбурге, Иркутске. А есть совершенно запущенные регионы, скажем, Якутия. Есть ряд других неблагополучных регионов. То есть сегодня здравоохранение в стране кардинально отличается по регионам. По сути, это привело к тому, что люди теперь делятся на категории первого, второго, третьего и прочего сорта — в зависимости от того, где они живут. Качество медицинской помощи, доступность, стоимость — все разное.
— Насколько велик разброс в финансовом отношении? Есть данные о том, сколько тратят денег на пациента в разных регионах?
— Это сложно понять, потому что сегодня финансирование отрасли переносится в рамки ОМС: получается, что частные компании финансируют государственные учреждения. Это извращенная ситуация: по сути, никто не может понять, что это такое. К тому же, в каждом регионе существует свой тариф, по которому фонд ОМС оплачивает работу клиники через страховые компании. На самом деле реально страховые компании никого не страхуют, они просто оплачивают некоторую стоимость медицинских услуг. То есть, получают деньги, вообще ни за что не отвечая, а только штрафуя больницы за малейшую неточность в оформлении истории болезни.
— А сколько в принципе сегодня заложено средств на одного онкобольного в системе ОМС?
— Это тоже по-разному, но в целом недостаточно. Иногда на больного приходит 100 тысяч рублей, а мы тратим 1,5 млн. Понимаете, мы сами придумываем, откуда эти средства извлечь, это становится нашей головной болью. Ведь мы не можем финансировать лечение больного из разных источников, это нарушение. Но мы понимаем: иначе у человека будет рецидив, осложнения. В целом проблема медицины формулируется так: все борются не за больного, а за деньги.
— В чем конкретно это выражается?
— Сегодня лечить онкологических больных у нас имеет право любая многопрофильная клиника. В регионах это обыкновенные больницы, которые берутся за онкологических больных, потому что за них платят (по ОМС.— "О") хорошие деньги. Если бы денег не платили, они бы их не лечили. А потом мы в федеральном центре по кругу оперируем рецидивы. Здесь ничего не меняется и кардинально меняться не будет, потому что нет попыток навести в этом вопросе порядок.
— А что здесь можно сделать с точки зрения законодательства?
— Нужно запретить лечить онкологических больных в тех учреждениях, которые не могут этого делать. То есть там, где нет возможности провести больным комплексное и комбинированное лечение.
— Поток рецидивов связан с реформированием здравоохранения или он возник еще раньше?
— Он напрямую связан с реформой, вернее, с тем моментом, когда стал реализовываться лозунг "деньги идут за больным". С тех пор стали бороться за деньги, а не за больного.
— Но на бумаге все выглядит логично, ведь именно такие схемы существуют во многих западных странах.
— Не надо путать разные системы здравоохранения. У нас в стране существует государственная модель — самая прогрессивная, кстати, в мире. Скандинавские страны уже давно отстаивают именно эту позицию. А при государственной модели здравоохранения не может быть страховой медицины — это нонсенс!
— Если говорить о недостатке финансирования отрасли в общем, можно прикинуть примерно, сколько не хватает?
— Я могу сказать по нашему центру: не хватает порядка 2/3 финансирования. Скажем, в области лекарственного обеспечения мы, наверное, уступаем городским больницам Москвы, потому что они лучше финансируются и у них более ритмично выстроены планы закупок лекарств. А у нас колоссальный дефицит современных противоопухолевых препаратов, которые мы никак не можем получить в полном объеме. А ведь федеральный центр должен отрабатывать новые технологии, вводить эти самые новые препараты в практику лечения и т.д. Как это все можно совмещать — не понятно.
— Как вы оцениваете обеспеченность россиян новейшими препаратами?
— По некоторым видам современных лекарств эта цифра не превосходит 2-5 процентов. Речь идет о так называемых таргетных препаратах. Это самое передовое лечение, при котором очень точно поражаются клетки опухоли и практически не страдают окружающие ткани и органы.
— Насколько реальны разговоры об импортозамещении в онкологических препаратах?
— В онкологии это нереально. Вернее так: вполне реально с точки зрения реализации лозунга, но никак не реально с точки зрения качества. Потому что отечественная фармацевтическая промышленность только набирает обороты, и пока она построена не по принципу решения государственных задач, а по принципу коммерческого проекта.
— Что это значит?
— Коммерческое предприятие в первую очередь должно получить прибыль. Поэтому оно покупает за рубежом дешевое сырье с обязательствами дополнительной очистки, про которые, конечно, тут же забывает, так как нужно минимизировать затраты на весь цикл производства препарата. В итоге получают как будто ту же самую молекулу, но качество ее уступает, возникает масса токсических эффектов.
— На следующий год расходы из федерального бюджета на здравоохранение уменьшатся до 377,3 млрд рублей...
— Да, нас ждут трудные времена. Мы не можем получить деньги на дооборудование детского института. Корпуса построены, а работу института запустить не можем.
— Насколько отличается статистика по онкологической заболеваемости у нас и на Западе?
— В развитых странах заболеваемость онкологией выше. В частности, в США она в 2 раза выше, чем в России. А смертность при этом ровно в 2 раза ниже.
— Как это?
— Там большее количество случаев выявляют на ранних стадиях, рано начинают адекватную терапию, лечат современными препаратами, которые подаются именно в том объеме, в котором нужно.
— В США и Японии большой прогресс в снижении смертности произошел после введения скрининговых программ, когда определенные группы населения поголовно проверяли на онкологию. Есть у нас что-то подобное?
— Есть отдельные примеры республиканских скрининговых программ. Был хороший проект в Татарстане по раку молочной железы — там выявили большое количество ранних форм, что очень важно, так как именно они хорошо поддаются лечению. Но это разовая акция. В других регионах нет и этого. Хотя должны быть утвержденные государственные программы скрининга.
— Как это должно выглядеть по сути? В рамках диспансеризации?
— В том-то и дело, что нет. Диспансеризация занимается общей патологией — это ловля рыбы в крупную сетку, а программа скрининга — ловля в мелкую. А нам нужна именно "мелкая рыба" — доклинические формы онкологии, которые полностью излечиваются.
— Как это можно организовать в рамках модели страховой медицины?
— Никак, программы скрининга финансируются государством. Оно заинтересовано в том, чтобы население было здоровым. На Западе человек получает определенный сертификат, и он обязан пройти эти исследования. Если он не выполнил это требование, то страховая компания не будет платить ему денег за лечение. Американцы именно так почти в 2 раза уменьшили заболеваемость раком желудка — они выявляли предраковые заболевания и лечили их.
— Врачи-онкологи все чаще призывают перестать декларировать, что в РФ лечат пациентов по евростандартам. Не лучше ли честно признать — уровень лечения в России сильно отстает. Может, хоть так удастся привлечь к проблеме внимание?
— Это будет воплем в пустыне. Стандарты приняты Минздравом, но они не выполняются. В регионах нет средств, нет кадров и т.д. Россия в этом смысле очень сложная страна для наведения порядка.
— По вашим прогнозам, что нас ожидает в следующие 10 лет? Будет ли расти уровень смертности от онкологии?
— Не думаю, что будет рост, но и большого понижения тоже не будет, потому что реально сегодня мало что делается для того, чтобы снизить онкологическую заболеваемость и смертность. Так что в целом общая картина еще долго меняться не будет.
А вы знали,
что в России практически не производят аскорбиновую кислоту и йод?
Рассказываем, как так вышло...
Невероятно, но факт: в России нет самообеспечения, в части промышленного производства аскорбиновой кислоты, а единственный йодный завод не так давно был признан банкротом, продан с аукциона и непонятно, когда снова выйдет на прежние объемы производства.
Хотите узнать, как так получилось? Сейчас расскажем.
Начнем с йода. Его производство было налажено еще в царской России - в небольших количествах, конечно: в годы Первой мировой войны у нас получали всего несколько сотен килограммов йода.
Йод получали и получают из водорослей и морской воды
Советская власть быстро оценила достоинства и важность этого вещества. В 1920-е годы по всему Союзу начались изыскания с целью найти новые источники йода: его пытались извлекать из водорослей, из морской воды наиболее удачно расположенных заливов, из геотермальных вод, из подземных озер, из нефтяных буровых рассолов... Оцените географию: Архангельск, Урал, Крым, Баку, Туркмения... Поиски вели даже на Сахалине!
Уже к 1935 году в СССР производили 150 тонн йода. Любопытно, что некоторые проекты напоминали не столько "социалистические стройки", сколько современные стартапы: власти выделяли деньги
• на производство с использованием инновационных, неопробованных технологий,
• на производство в местах, где запасы йода точно не были установлены,
• на производство без определенного фокуса: на некоторых предприятиях сперва даже не могли определиться, что именно будет ключевым продуктом - йод, бром или вообще соли магния.
На работы на берегу Белого моря привлекали поморов-рыбаков и лесорубов, на работы на юге России привлекали инженеров-нефтяников и моряков. Где-то добыча шла кустарно, где-то сразу старались выйти на промышленные масштабы... В общем, стране реально был нужен йод, как следствие, "йодная" индустрия реально бурлила.
Йод пытались добывать даже недалеко от Соловецкого монастыря!
Развитие йодной отрасли и всей химической промышленности было прервано в 1941 году: нацисты нанесли подлый удар, вынудивший советскую власть перестроить и реорганизовать всю промышленность. Большая часть армейских запасов йода была захвачена врагом; многие объекты добычи и переработки йода также были захвачены или уничтожены немцами. В тылу экстренно развернули производство йодных растворов, однако и во время Сталинградской битвы, и в пору Курской битвы, и при дальнейшем продвижении советских войск на запад наши медики регулярно отмечали дефицит йода...
После войны производства йода, разумеется, быстро превзошло довоенные показатели. В 1950-е годы в СССР развернули масштабную программу профилактики заболеваний, вызванных дефицитом йода.
В конце 1960-х открыли Троицкий йодный завод в Краснодарском крае. При советской власти у него было хорошо: сотни сотрудников, сотни тонн продукции... На пике в СССР производили больше 1000 тонн йода!
Запомни: йод из Тарасовки (кадр из к/ф "Приключения Васи Куролесова", 1981 г.)
Но - увы и ах - СССР развалился и вместе с ним развалилась вся отечественная йодная промышленность. Добыча йода пришла в упадок и в Туркменистане, и в Азербайджане, и в самой России:
• в начале 2000-х была прекращена добыча на Урале,
• обширные изыскания под Астраханью в реальные проекты также не воплотились,
• в то же время были свернуты работы по разработке месторождений в Архангельской области...
За последнюю неудачу особенно обидно: инвестиции нужны были совсем небольшие (всего несколько миллионов долларов), проектом интересовался даже нефтяной гигант ЛУКОЙЛ, а срок окупаемости по всем оценкам должен был составить всего 5-6 лет. Однако не срослось...
Троицкий завод также пришел в упадок: правительство регулярно декларировало помощь - и регулярно эту помощь не выделяло. Впрочем, для ельцинской России это было обычным делом.
На волне либеральных реформ и открытия рынков в йодную отрасль пришли американские инвесторы, решившие делать деньги на том, чтоб превращать туркменское сырье в чистый йод на Троицком заводе. Под это дело они решили поставить на завод новое оборудование (причем опять же российское). Однако обилие мутных схем между нефтяниками (при участии которых велась добыча йода на Кубани), энергетиками и собственно химиками и задействование криминальных деятелей за несколько лет отпугнуло и их.
В общем, несколько лет назад Троицкий йодный завод был признан банкротом; в последние годы завод влачил совсем уж жалкое существование: задержки зарплаты, нарушение всех мыслимых экологических норм... Он был целиком продан с аукциона; это очень важно, кстати: завод продали именно целиком, со всеми активами - с прицелом на возобновление производства. Однако производство так толком и не возобновили.
Итого мы имеем печальную, абсурдную, но типичную для нашего времени ситуацию: Россия обладает колоссальными запасами йода, располагает технологиями, кадрами и опытом для его добычи, но при этом импортирует йод (как импортирует и многие другие вещества, которые можно было бы получать при добыче йода - тот же бром, тот же литий... В стране фактически нет полноценной государственной стратегии разведки, оценки и разработки месторождений йода и многих других полезных и важных элементов.
Раствор йода
***
В общем-то схожая ситуация и с витаминами.
Витамин С (или изомер аскорбиновой кислоты) в СССР научились получать еще в 1930-х годах. Собственно, наряду с витамином К это был первый витамин, который стали производить в промышленных масштабах. После войны витаминов стали производить еще больше. Оцените темпы роста:
• в 1950-м производили в 5 раза больше, чем в 1940-м,
• в 1960-м - в 2 раза больше, чем в 1950-м,
• в 1970-м - в 6 раз больше, чем в 1960-м!
Впечатляет, правда?