Сахарный диабет второго типа в гериатрической практике Текст научной статьи по специальности « Науки о здоровье»

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Пронина Елена Александровна

В лекции рассмотрены клинические особенности течения сахарного диабета типа 2 у пациентов пожилого и старческого возраста. Рассмотрены современные критерии диагностики и принципы лечения сахарного диабета типа 2 у лиц данных возрастных групп.

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Пронина Елена Александровна

TYPE 2 DIABETES IN GERIATRIC PRACTICE

The lecture gives the clinical features of type 2 diabetes in patients of elderly and old age. There were discussed modern diagnostic criteria and principles of treatment of type 2 diabetes among individuals of the given age groups.

Текст научной работы на тему «Сахарный диабет второго типа в гериатрической практике»

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ВТОРОГО ТИПА В ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В. Ф.Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения РФ, ректор - д. м. н., проф. И. П. Артюхов; кафедра поликлинической терапии, семейной медицины и ЗОЖ с курсом ПО, зав. - д. м. н. проф., М. М. Петрова.

Резюме. В лекции рассмотрены клинические особенности течения сахарного диабета типа 2 у пациентов пожилого и старческого возраста. Рассмотрены современные критерии диагностики и принципы лечения сахарного диабета типа 2 у лиц данных возрастных групп.

Ключевые слов а: сахарный диабет типа 2, пожилой пациент.

В последние десятилетия распространенность сахарного диабета (СД) приобрела характер пандемии, которая охватила практически все государства, и Россия, в этом плане, не исключение. В 2010 году в Государственном регистре сахарного диабета зарегистрировано 3163,3 тыс. больных СД [6]. Основная часть пациентов СД типа 2 представлена лицами пожилого и старческого возраста. В то же время демографические изменения в современном обществе характеризуются увеличением продолжительности жизни и числа пожилых людей. В последние десятилетия предлагались различные варианты возрастной классификации для позднего периода жизни человека. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 1982 году выбрала возраст 65 лет как индикатор пожилого возраста. В России принята и действует классификация ВОЗ (1963), в соответствии с которой к пожилым людям относится население в возрасте от 60 до 74 лет, к старому возрасту - от 75 до 89 лет, 90 лет и старше - к долгожителям. Термин гериатрия введен в 1914 году И.Г. Нейшером. Гериатрия - раздел геронтологии, который занимается медицинской стороной старения: диагностикой болезней, их лечением и предупреждением. Являясь разделом общей медицины, гериатрия занимается вопросами сохранения здоровья пожилых и старых людей [5].

Увеличение распространенности СД у лиц пожилого возраста связано с целым рядом особенностей, характеризующих физиологическое изменение метаболизма углеводов при старении организма [1,3].

Механизмы возрастных изменений толерантности к глюкозе

Возрастные изменения толерантности к глюкозе характеризуются следующими тенденциями.

После 50 лет за каждые последующие 10 лет:

- гликемия натощак увеличивается на 0,055 ммоль/л (1 мг %);

- гликемия через 2 ч после еды увеличивается на 0,5 ммоль/л (10 мг%).

Таким образом, наибольшие изменения претерпевает гликемия после еды (так называемая постпрандиальная гликемия), в то время как гликемия натощак с возрастом изменяется незначительно.

В основе развития СД типа 2 лежат следующие основные механизмы:

- Снижение чувствительности тканей к инсулину (ин-сулинорезистентность) - является основным механизмом, приводящим к нарушениям углеводного обмена у людей с избыточной массой тела. У лиц пожилого возраста выявлено снижение чувствительности периферических тканей к инсулину и, соответственно, снижение захвата глюкозы периферическими тканями. Этот дефект в основном выявляется у пожилых лиц с избыточной массой тела. Пожилой возраст привносит с собой множество дополнительных факторов, усугубляющих имеющуюся инсулинорезистентность. К ним относятся низкая физическая активность, уменьшение мышечной массы (основной периферической ткани, утилизирующей глюкозу), абдоминальное ожирение. До настоящего времени нет единого мнения, является ли инсулинорезистентность обычным процессом старения организма или возникает вследствие изменения образа жизни лиц старшей возрастной группы.

- Неадекватная секреция инсулина в ответ на пищевую нагрузку - является основным дефектом, лежащим в основе развития СД типа 2 у лиц без ожирения. Секреция инсулина в ответ на внутривенное введение глюкозы происходит в два этапа (две фазы): первая фаза - быстрая интенсивная секреция инсулина, длящаяся первые 10 мин; вторая фаза -более долгая (до 60-120 мин) и менее выраженная. Первая фаза секреции инсулина необходима для эффективного контроля постпрандиальной гликемии. Выявлено существенное снижение первой фазы секреции инсулина у лиц пожилого возраста без избыточной массы тела.

- Снижение секреции инкретинов. Основное стимулирующее действие на секрецию инсулина оказывает повышение содержания глюкозы в крови. В норме при пероральном приеме углеводов инсулина вырабатывается примерно в 2 раза больше, чем в ответ на внутривенное введение эквивалентного количества глюкозы. Инкретины - это гормоны, которые вырабатываются в желудочно-кишечном тракте в ответ на прием пищи. Они дополнительно стимулируют выработку инсулина поджелудочной железой. Исследования показали, что у пожилых людей выработка гормонов

инкретинов остается на том же уровне, что и у молодых. Но чувствительность бета-клеток поджелудочной железы к действию инкретинов с возрастом снижается.

- Продукция глюкозы печенью существенно не меняется с возрастом. Также не снижается и блокирующее влияние инсулина на продукцию глюкозы печенью. Косвенным свидетельством, указывающим на нормальную продукцию глюкозы печенью у пожилых лиц, является тот факт, что гликемия натощак (во многом зависящая от выброса глюкозы печенью в ночные часы) с возрастом изменяется крайне мало.

Знание основных механизмов развития СД типа 2 позволяет дифференцированно подходить к назначению терапии у пожилых больных.

Особенности СД типа 2 в пожилом возрасте

СД типа 2 у лиц пожилого возраста имеет свои клинические, лабораторные и психосоциальные особенности, определяющие специфику лечебного подхода к этой категории больных [1,3].

- Клинические особенности. Наибольшие сложности в своевременной диагностике СД типа 2 у пожилых больных возникают вследствие бессимптомного («немого») течения этого заболевания - отсутствуют жалобы на жажду, мочеизнурение, зуд, потерю массы тела.

У пожилых больных СД типа 2 часто преобладают неспецифические жалобы на слабость, утомляемость, головокружение, нарушение памяти и другие когнитивные дисфункции, которые уводят врача от возможности сразу заподозрить наличие СД. Нередко СД типа 2 выявляется случайно при обследовании по поводу другого сопутствующего заболевания. Скрытое, клинически невыраженное течение СД у пожилых лиц приводит к тому, что диагноз СД 2 выставляется одновременно с выявлением поздних сосудистых осложнений этого заболевания.

Течение СД у пожилых лиц осложняется наличием большого числа сопутствующих заболеваний. У50-80% пожилых больных СД типа 2 имеются артериальная гипертония и дислипидемия, которые требуют обязательной медикаментозной коррекции. Назначаемые препараты сами по себе могут нарушать углеводный и липидный обмен, что затрудняет коррекцию метаболических нарушений у больных СД.

Важной клинической особенностью СД типа 2 в пожилом возрасте является нарушенное распознавание гипогликеми-ческих состояний, что может приводить к тяжелым гипогли-кемическим комам. Более всего у этой категории больных нарушена интенсивность автономных симптомов гипогликемии (сердцебиение, дрожь, чувство голода), что обусловлено сниженной активацией контррегуляторных гормонов.

СД является фактором риска прогрессирования таких гериатрических синдромов, как депрессия, полипрагма-зия, когнитивная дисфункция, недержание мочи, падения, персистирующий болевой синдром, саркопения и др. [6]. Некоторые из них напрямую связаны с гликемическим контролем.

Так, результаты ряда исследований показали, что гипергликемия ассоциирована с ухудшением когнитивной функции, а улучшение состояния углеводного обмена ведет к ее частичному восстановлению [7].

Обусловленная гипергликемией глюкозурия, несмотря на тенденцию к повышению почечного порога в пожилом возрасте, может вызывать полиурию, учащенное мочеиспускание и вносить вклад в формирование синдрома недержания мочи.

Болевой синдром усугубляется нейропатией, - прямым следствием декомпенсации углеводного обмена.

Пожилые пациенты имеют высокий риск развития, как ожирения, так и дефицита питания. Возможно, что недостаточное питание и сопряженная с ним саркопения (потеря мышечной массы) не менее опасны, чем ожирение. В патологическое снижение массы тела часто может вносить вклад и декомпенсация углеводного обмена.

Склонность к падениям, характерная для многих пожилых людей, усиливается при СД, особенно при его длительном течении. Также увеличивают риск падений осложнения СД (снижение функций периферических нервов, почек и ухудшение зрения), деформация стоп и полипрогмазия.

- Лабораторные особенности. Диагностика СД типа 2 у пожилых лиц затруднена не только в силу стертой клинической картины данного заболевания, но и в вследствие нетипичных особенностей лабораторной диагностики. К ним относятся:

- отсутствие гипергликемии натощак у 60% больных;

- преобладание изолированной постпрандиальной гипергликемии у 50-70% больных;

- повышение почечного порога экскреции глюкозы с возрастом.

У молодых людей почечный порог для глюкозы ( уровень гликемии, при котором глюкоза появляется в моче) составляет около 10 ммоль/л, то после 65-70 лет этот порог смещается к 12-13 ммоль/л. Следовательно, даже очень плохая компенсация СД не всегда будет сопровождаться появлением глюкозурии.

- Психосоциальные особенности. Больные старческого возраста нередко страдают от одиночества, социальной изоляции, беспомощности, нищеты. Эти факторы часто приводят к развитию психоэмоциональных нарушений, глубоких депрессий, анорексии. Течение основного заболевания в этом возрасте часто осложняется присоединением когнитивных нарушений (нарушением памяти, внимания, обучаемости). Повышается риск развития болезни Альцгеймера. Для больных престарелого и старческого возраста нередко на первый план выходит задача не оптимальной компенсации СД, а обеспечение их необходимым уходом и общемедицинской помощью.

Диагностика и скрининг СД типа 2 в пожилом возрасте

Диагностические критерии СД в пожилом возрасте не отличаются от принятых ВОЗ (1999) для всей популяции в целом [1,3].

Диагностические критерии СД:

- глюкоза плазмы натощак >7,0 ммоль/л (126 мг%)

- глюкоза капиллярной крови натощак >6,1 ммоль/л (110 мг%)

- глюкоза плазмы (капиллярной крови) через 2 ч после еды (или нагрузки 75 г глюкозы) >11,1 ммоль/л (200 мг%)

Диагноз СД выставляется при двукратном подтверждении указанных значений.

При выявлении глюкозы плазмы натощак между 6,1 и 6,9 ммоль/л диагностируют гипергликемию натощак. При выявлении гликемии через 2 ч после нагрузки глюкозой между 7,8 и 11,1 ммоль/л диагностируют нарушенную толерантность к глюкозе.

СД в пожилом возрасте часто протекает скрыто, латентно и часто не выявляется до тех пор, пока на первый план в клинической картине не выйдут поздние осложнения. Поэтому СД типа 2 в пожилом возрасте необходимо выявлять активно, т.е. регулярно проводить скрининг на обнаружение СД: измерение гликемии натощак и гликемии через 2 часа после еды или ПГТТ.

Проблемы сахарного диабета в пожилом возрасте

Два крупнейших многоцентровых рандомизированных исследования ХХ века — DCCT (Diabetes Control and Complications Trial, 1993) и UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) убедительно доказали преимущества жесткого контроля углеводного обмена в предупреждении развития и прогрессирования микро-сосудистых и, возможно, макрососудистых осложнений сахарного диабета у больных СД типов 1 и 2. Однако в этих исследованиях не принимали участие пациенты, которые на момент включения были старше 65 лет. В дальнейшем были проведены несколько крупных рандомизированых исследований - ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: PreterAx and DiamicroN MR Controlled Evaluation), VADT (Veteran Affairs Diabetes Trial), ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), в которые были включены пациенты пожилого возраста. Дизайн всех трех исследований предполагал оценку влияния интенсивной стратегии лечения СД с применением комбинированной сахароснижающей терапии для достижения целевых значений гликемии (HbA1c Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

- сохранность когнитивных функций;

- общий соматический статус;

- способность проводить регулярный самоконтроль гликемии.

Критерии оптимальной компенсации СД типа 2 в пожилом возрасте и/или при ожидаемой продолжительности жизни менее 5 лет

Нет осложнений Нет риска тяжелой гипогликемии Тяжелые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии

HbAlc (%) Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Пероральная сахароснижающая терапия

В целом, алгоритм пероральной сахароснижающей терапии такой же, как при СД типа 2 у лиц молодого и среднего возраста [1,3].

Требования к пероральным сахароснижающим препаратам (ПССП)у пожилых больных СД типа 2:

- минимальный риск гипогликемии;

- отсутствие нефро-, гепато- и кардиотоксичности;

- отсутствие взаимодействия с другими препаратами;

При выборе того или иного препарата важно представлять себе, какой механизм доминирует в развитии СД 2 у данного конкретного больного.

Препараты сульфонилмочевины. Препараты суль-фонилмочевины (СМ) в связи с механизмом действия, стимулирующим секрецию инсулина, более всего ассоциируются с риском гипогликемий, особенно при большой продолжительности действия. Поэтому препараты (СМ) пожилым больным следует назначать с осторожностью. Прием препаратов СМ начинают с доз, вполовину меньших, чем в более молодом возрасте. Повышение доз препаратов СМ осуществляется медленнее [1,3].

Несмотря на известные факторы риска гипогликемий, препараты СМ длительного действия продолжают достаточно широко использоваться, в основном из-за их высокой сахароснижающей активности. В настоящее время в гериатрической практике наиболее часто используются гликлазид, глимепирид, гликвидон и микронизиро-ванные формы глибенкламида. Риск гипогликемии усиливается у лиц со сниженной функцией почек, параллельным применением инсулиновых сенситайзеров, препаратов инсулина. Меньшим риском развития гипогликемических состояний обладают те препараты СМ, которые либо ме-таболизируются преимущественно печенью (гликвидон), либо экскретируются почками в виде неактивных метаболитов (гликлазид). Такой вариант метаболизма не создает угрозы кумуляции сахароснижающего действия препарата

и, следовательно, развития гипогликемии даже при умеренном снижении фильтрационной функции почек.

Метглитиниды. Основной механизм действия мет-глитинидов (репаглинид, натеглинид) - восстановление ранней фазы секреции инсулина после приема пищи и снижение постпрандиальной гипергликемии. Основными фармакокинетическими характеристиками этих препаратов являются быстрое начало их действия (в течение первых минут после приема), короткий период полувыведения (3060 мин) и короткая длительность действия (до 1,5 ч). По силе сахароснижающего эффекта они сравнимы с препаратами СМ. Механизм действия данных препаратов требует частого приема (сразу, перед или во время основных приемов пищи 3-4 раза в день), при пропуске приема пищи препарат не принимается. Соблюдение данных рекомендаций приема препарата требует сохранного интеллекта пациента при минимальных когнитивных нарушениях.

Бигуаниды. В пожилом возрасте широко применяется метформин, который практически не вызывает гипогликемий, но его применение существенно ограничивается нарушением почечной функции. Патология почек, в т. ч. недиабетического происхождения, - распространенное среди пожилых людей явление, которое часто не диагностируется. Препараты из группы бигуанидов повышают печеночную и периферическую чувствительность к эндогенному инсулину, не влияя на его секрецию. Бигуаниды также уменьшают всасывание углеводов в кишечнике, снижают аппетит, вызывают снижение массы тела или препятствует ее увеличению. Метформин, в первую очередь, показан больным с избыточной массой тела, имеющим выраженную гипергликемию натощак. Основная опасность, связанная с применением метформина, заключается в возможности развития лактат-ацидоза. Поэтому все состояния, сопровождающиеся повышенным образованием лактата (нестабильная стенокардия, сердечная недостаточность, почечная и печеночная недостаточность, дыхательная недостаточность, тяжелая анемия, острое инфекционное заболевание, злоупотребление алкоголем), являются противопоказанием для применения метформина. Характерные побочные эффекты (диарея, тошнота, анорексия, металлический привкус) могут ограничивать использование бигуанидов у пожилых больных, особенно на фоне инволюционных изменений и патологии органов желудочно-кишечного тракта. Следует избегать его применения среди ослабленных пациентов с недостатком питания и сниженным аппетитом, что не является редкостью для пожилых людей.

Тиазолидиндионы (глитазоны). Применение глитазонов (тиазолидиндионов) пожилыми пациентами весьма ограничено в связи с риском задержки натрия и воды и развития (прогрессирования) сердечной недостаточности. Риск усугубляется с возрастом, почечной недостаточностью и предшествовавшими сердечно-сосудистыми событиями. Кроме того, эти препараты ассоциированы с риском остеопороза и переломов у пожилых женщин [6], поэтому их применение обсуждаемым контингентом особенно проблематично.

Ижретиш. Препараты группы ингибиторов ДПП-4, препятствуя разрушению эндогенного ГПП-1, способствуют увеличению его концентрации до физиологического

уровня или в 1,5 - 2 раза выше физиологического. Эффекты ингибиторов ДПП-4 опосредуются только в условиях гипергликемии. Одновременно ингибиторы ДПП-4 в условиях гипергликемии блокируют секрецию глюкагона. Вторым важным преимуществом этой группы препаратов является нейтральность в отношении массы тела. Поскольку терапия ингибиторами ДПП-4 не приводит к гиперинсулинемии, то масса тела не нарастает [3].

Появление ингибиторов ДПП-4 существенно облегчает задачу эффективного и безопасного управления СД типа 2 у пациентов старшей возрастной группы. Ингибиторы ДПП-4 не вызывают развитие гипогликемий, не обладают кардио-, гепато- и нефротоксичностью, хорошо переносятся (отсутствие нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта), не влияют на массу тела, а также удобны в применении (1 или 2 раза/сутки) в зависимости от клинической ситуации [4].

Инсулинотерапия в пожилом возрасте

В целом, не отличается от схем, предложенных для больных СД типа 2 молодого и среднего возраста [1,3].

Успех и безопасность инсулинотерапии зависят от рациональности назначенного режима, тщательного врачебного наблюдения, особенно на начальном этапе лечения. Врачу необходимо убедиться в способности пациента осуществлять инсулинотерапию, что возможно, только если больной выполнит инъекцию под контролем. При больших затруднениях всем аспектам инсулинотерапии должны быть обучены родственники. При лечении пожилых пациентов разумно применять медленное (начиная с небольших доз и минимального количества инъекций), поэтапное введение инсулинотерапии. Большое значение имеет простота терапевтического режима. Одна или две инъекции базального инсулина в качестве дополнения к терапии ПССП - наиболее распространенный вариант инициации инсулинотерапии пожилых больных СД типа 2. Пациентам с существенной постпрандиальной гипергликемией необходимо введение инсулина короткого действия перед едой. Комбинированные препараты (готовые смеси инсулинов), вводимые с помощью шприц-ручек, могут иметь преимущества в плане уменьшения ошибок дозирования и удобства введения. К ним относятся, простой режим дозирования - как правило, 2 инъекции перед утренним и вечерним приемами пищи; «самодостаточность», так как эти инсулиновые препараты обеспечивают как поддержание базального уровня гликемии, так и его прандиальную регуляцию [2, 7].

Интенсифицированная инсулинотерапия возможна только при сохранении когнитивных функций пожилого пациента, после обучения основным правилам инсулино-терапии и самоконтроля уровня гликемии.

Российские рекомендации по применению различных классов сахароснижающих препаратов совпадают с рекомендациями Американской диабетической Ассоциации [8,9].

Таким образом, больные СД типа 2 пожилого возраста -это абсолютное большинство больных, с которым приходится встречаться практикующему эндокринологу. Знание особенностей клиники, диагностики и лечения этой категории пациентов необходимо для оказания грамотной медицинской помощи этим больным, число которых растет год от года.

TYPE 2 DIABETES IN GERIATRIC PRACTICE

E. A. Pronina Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V. F. Voyno-Yasenetsky

Abstract. The lecture gives the clinical features of type 2 diabetes in patients of elderly and old age. There were discussed modern diagnostic criteria and principles of treatment of type 2 diabetes among individuals of the given age groups.

Key words: diabetes mellitus type 2, an elderly patient.

1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Шестой выпуск / Под. ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. - М.: Информполиграф, 2013. - 120 с.

2. Аметов А. С., Карпова Е. В. Подходы к терапии пожилых пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, преимущества ингибитора ДПП-4 вилдаглиптина и клинические аспекты его применения // Русский медицинский журнал. Эндокринология. - 2011. - № 11. - С. 853-857.

3. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет в пожилом возрасте: диагностика, клиника, лечение / Практическое руководство для врачей. - М.: Дипак, 2011. - 80 с.

4. Мкртумян А.М., Бирюкова Е. В. Сахарный диабет 2 типа: лечение в пожилом возрасте // Русский медицинский журнал. - 2005. - № 27. - С. 1838-1841.

5. Руководство по геронтологии и гериатрии / Под ред. В.Н. Ярыгина, А.С. Мелентьева. - М.: ГЭОТАР-Медиа,

6. Сунцов Ю.И., Болотская Л.Л., Маслова О.В. и др. Эпидемиология сахарного диабета и прогноз его распространенности в Российской Федерации // Сахарный диабет. -

2011. - № 1. - С. 15-18.

7. Суркова Е.В. Подходы к лечению сахарного диабета в пожилом возрасте: возможности применения инсулина Ново-Микс 30 // Фарматека. - 2011. - № 16. - С. 20-28.

8. Kirkman M., Briscoe V.J., Clark N. et al. Diabetes in older adults // Diabetes Care. - 2012. - Vol. 35, № 12. -P. 2650-2664.

9. Standards of Medical Care in Diabetes—2013 American Diabetes Association // Diabetes Care. - 2013. - Vol. 36. -Р. 11-66.

Сведения об авторах

Пронина Елена Александровна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры поликлинической терапии, семейной медицины и ЗОЖ с курсом ПО ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого МЗ РФ.

Адрес: 660022, Красноярск, ул. П. Железняка, д. 1; тел. 8(391) 2469351; e-mail: diinny@mail.ru

© ТРУФАНОВА Л. В., КУВАЧЕВА Н. В., КУТЯКОВ В. А., САЛМИНА А. Б., НАЗМУТДИНОВА Е. Е.,

ГОРИНА Я. В., ПЕТРОВА Л. Л., КРЮКОВСКАЯ И. С., ЛЯЩЕНКО Т. А.

МАСТЕР-КЛАСС КАК ФОРМА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ ПРОВИЗОРОВ

Л. В. Труфанова, Н. В. Кувачева, В. А. Кутяков, А. Б. Салмина, Е. Е. Назмутдинова,

Я. В. Горина, Л. Л. Петрова, И. С. Крюковская, Т. А. Лященко ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения РФ, ректор - д. м. н., проф. И. П. Артюхов; кафедра биологической химии с курсами медицинской, фармацевтической и токсикологической химии, зав. - д. м. н., проф. А. Б. Салмина; кафедра биологии с экологией и курсом фармакогнозии, зав. - д. б. н., доцент Т. Я. Орлянская.

Резюме. Использование мастер-классов в процессе профессиональной подготовки провизоров позволяет повысить мотивацию, сформировать интерес студентов к обучению, расширить и углубить знания по дисциплинам специальности. Ключевые слов а: мастер-класс, фармацевтическая химия, фармакогнозия.

С введением в образовательный процесс новых Федеральных государственных образовательных стандартов высшего профессионального образования в современных вузах остро стоит вопрос не только о формировании профессиональных компетенций будущих специалистов, но и о таком важном понятии как самообразование, тесно связанном с мотивационными предпосылками изучения тех или иных дисциплин. В отличие от термина «квалификация» данное понятие включает, наряду с сугубо профессиональными знаниями и умениями, характеризующими «квалификацию», такие качества, как инициативность,

коммуникативные способности, умение учиться, логически мыслить, извлекать и перерабатывать информацию [4, 5]. Непрерывное самообразование играет ключевую роль в подготовке и профессиональной деятельности специалистов в области медицины и фармации, поэтому использование возможностей проведения дополнительных учебно-воспитательных мероприятий для студентов медицинских вузов является необходимым элементом формирования не только профессионалов, но и всесторонне развитых личностей [6].

В процессе обучения студенты фармацевтического факультета, в отличие от обучающихся других специальностей

162-163

Сахарный диабет ( Diabetes mellitus ) — широко распространенное заболевание, которое наблюдается при абсолютном или относительном дефиците инсулина . Нехватка этого пептидного гормона (см. сс. 78, 82) отражается главным образом на обмене углеводов и липидов. Сахарный диабет встречается в двух формах. При диабете I типа (инсулинзависимом сахарном диабете) уже в раннем возрасте происходит гибель инсулинсинтезирующих клеток в результате аутоиммунной реакции. Менее тяжелый диабет II типа (инсулиннезависимая форма) обычно проявляется в более пожилом возрасте. Он может быть вызван различными причинами, например пониженной секрецией инсулина или нарушением рецепторных функций.

А. Биосинтез инсулина

Инсулин синтезируется в β-клетках островков Лангерганса поджелудочной железы . Как и многие секреторные белки, предшественник гормона (препроинсулин) содержит сигнальный пептид, который направляет пептидную цепь внутрь эндоплазматического ретикулума (см. с. 226), где после отщепления сигнального пептида и замыкания дисульфидных мостиков образуется проинсулин . Последний поступает в аппарат Гольджи и депонируется в клеточных везикулах, β-гранулах . В этих гранулах путем отщепления С-пептида образуется зрелый инсулин , который сохраняется в форме цинксодержащего гексамера (см. с. 82) вплоть до секреции.

Б. Последствия дефицита инсулина

Воздействие инсулина на обмен углеводов рассмотрено на с. 160. Его механизм сводится к усилению утилизации глюкозы и подавлению ее синтеза de novo . К этому следует добавить, что транспорт глюкозы из крови в большинство тканей также является инсулинзависимым процессом (исключения составляют печень, центральная нервная система и эритроциты).

Инсулин влияет также на липидный обмен в жировой ткани: он стимулирует синтез жирных кислот из глюкозы, что связано с активацией ацетил-КоА-карбоксилазы (см. с. 164), и усиливает генерацию НАДФН + Н + в ГМП (см. с. 154). Другая функция инсулина — торможение расщепления жиров и деградации белков в мышцах. Таким образом, недостаточность инсулина ведет к глубоким нарушениям промежуточного метаболизма, что и наблюдается у больных сахарным диабетом.

Характерный симптом заболевания — повышение концентрации глюкозы в крови с 5 мМ (90 мг/дл) до 9 мМ (160 мг/дл) и выше ( гипергликемия , повышенный уровень глюкозы в крови). В мышцах и жировой ткани , двух наиболее важных потребителях глюкозы, нарушаются усвоение и утилизация глюкозы. Печень также утрачивает способность использовать глюкозу крови. Одновременно повышается глюконеогенез и вместе с тем усиливается протеолиз в мышцах. Это еще более увеличивает уровень глюкозы в крови. Нарушение реабсорбции глюкозы в почках (при концентрации в плазме 9 мМ и выше), приводит к ее выведению с мочой ( глюкозурия ).

Особенно серьезные последствия имеет повышенная деградация жиров. Накапливающиеся в больших количествах жирные кислоты частично используются в печени в синтезе липопротеинов ( гиперлипидемия ), остальные распадаются до ацетил-КоА. Избыточные количества ацетил-КоА, возникающие в результате неспособности цитратного цикла полностью его утилизировать, превращаются в кетоновые тела (см. с. 304). Кетоновые тела — ацетоуксусная и 3- гидроксимасляная кислоты — повышают концентрацию протонов и влияют на физиологическую величину рН. Вследствие этого может возникать тяжелый метаболический ацидоз (диабетическая кома, см. с. 280). Образующийся ацетон придает дыханию больных характерный запах. Кроме того, в моче увеличивается содержание анионов кетоновых тел ( кетонурия ).

При неадекватном лечении сахарный диабет может приводить к долгосрочным осложнениям: изменению состояния кровеносных сосудов (диабетические ангиопатии), повреждению почек (нефропатии), нервной системы и глаз, например хрусталика (катаракта).

Квашеная и морская капуста при сахарном диабете: готовим продукт вместе

Диабетики не всегда могут себе позволить сладости и вкусности. Ведь их рацион питания состоит только из разрешенных продуктов. И на первом месте в этом списке стоит капуста, а именно - квашеная и морская капуста при сахарном диабете. Конечно, спорить о том, что она полезна – не стоит. Знают все, что овощ укрепляет здоровье, поднимает иммунитет, является прекрасным средством против головной боли. К тому же он улучшает сон.

Давайте попробуем разобраться, насколько же полезен овощ для диабетиков.

Две причины, почему стоит включать в рацион белокочанную и другие виды капусты

Капуста при сахарном диабете является лучшим дополнением к питанию. Она позволяет наладить нарушения пищеварения. Этот овощ хорошо кушать, если имеются проблемы с печенью и селезенкой. Листья продукта можно использовать и для лечения ожогов и ран. Их так же прикладывают, если появились экземы и язвы.

• Капусту при сахарном диабете и других заболеваниях можно тушить, квасить и варить. В ней содержатся 16 аминокислот, триптофан и лизин, метионин. Помимо этого присутствуют витамины групп А и В1, Р и В6, К и С. Зимние сорта овоща содержат большое количество минералов - соли калия и фосфора, фитонциды.
• При сахарном диабете имеется склонность к ожирению. Поэтому рацион составляется с таким расчетом, чтобы был выдержан низкий тип калорийности. В овоще немного крахмала. Она относится к низкокалорийным овощам. При этом постоянный прием капусты при сахарном диабете позволяет не повышать дозу инсулина.

Квашеная капуста

В состав диабетического меню включается так же и квашеная капуста при сахарном диабете. То небольшое количество сахара, которое присутствует в овоще, изменяется и в результате появляется молочная кислота во время закваски. А значит, включая в меню квашеную капусту, диабетик улучшает пищеварение и нормализуется микрофлора ЖКТ.

1. Квашеная капуста при сахарном диабете является незаменимой профилактической мерой атеросклероза. Она выводит холестерин и токсины из организма.
2. В квашенном виде в капусте долгое время сохраняются витамины. Следовательно, диабетики не будут заботиться о дополнительном приеме вит. С, В
3. Капустный рассол так же положительно сказывается на здоровье диабетика. Если болезнь 2-го типа, то это незаменимое средство для налаживания работы почек.

Цветная капуста

Эндокринологи настоятельно рекомендуют включать в летнее меню цветную капусту. В ней содержится спирт маннит, являющийся превосходным заменителем сахара. Так же в состав овоща входит и спирт инозит. Он обладает антисклеротическими свойствами.

Еще одним поводов для разнообразия меню цветного «овоща» является белковый обмен. В данном виде овоща белка много, поэтому рацион следует максимально расширить. Одним из важных свойств продукта является нейтрализация избытка холестерина.

Брокколи

Брокколи, как и цветная капуста, содержит в себе спирты. А значит, уровень гликемии будет варьироваться в пределах нормы. Так же овощ прекрасно подходит в качестве профилактического средства при болезнях сердечно-сосудистой системы.

Савойская капуста

Савойская разновидность продукта по своим свойствам превосходит белокочанную. В ней имеется сахарозаменитель - маннит. К тому же продукт отличается хорошим воздействием на мочегонные свойства. Он регулирует давление и является лучшим дополнением в основной детский рацион.

Краснокочанная капуста

Капуста краснокочанная является одним из самых полезных разновидностей в среде овощей. В ней содержатся витамины К и U. Это прекрасное дополнение питания для тех, кто страдает заболеваниями двенадцатиперстной кишки, желудка. В ней так же имеется антоциан. Он не только укрепляет сосуды, но и увеличивает эластичность капилляров.

Кольраби

В последние годы стала популярной кольраби. Этот вид капусты отличается от своих «собратьев» высоким содержанием кальция. Сульфорапан, который присутствует в овоще, оказывает влияние на защиту кровеносной системы.

Брюссельская капуста

Один из самых богатых витаминами видов продукта. Постоянный прием овоща позволяет восстановить работу поджелудочной железы. При этом значительно ускоряются процессы заживления тканей.

Морская капуста

Морская капуста при сахарном диабете является одной из самых незаменимых. В хим. составе ее содержатся йод, бром, которые оказывают благотворное влияние на щитовидную железу и сердечно-сосудистую систему. Если диабетик сломал руку/ногу, то эндокринолог прописывает ламинарию. Это второе название морского продукта. Врач объясняет это тем, что кальция в морских водорослях очень много.

Соли никеля, кобальта в морской капусте при сахарном диабете необходимы диабетикам. Они участвуют в восстановлении работы поджелудочной железы. Необходимо включать в рацион питания продукт, если поставлен диагноз тромбофлебит.

Также при нарушениях работы надпочечников или анемии, для частичного восстановления зрения морской продукт необходим точно.

Способы приготовления капусты

Существует несколько методик приготовления овощей. Эндокринолог подробно расскажет обо всех особенностях обработки продукта. Мы же лишь затронем основные правила приготовления.

1. Диабетикам можно употреблять капусту в пареном, вареном, тушеном и слегка поджаренном видах.
2. Овощ может быть как основным блюдом, так и гарниром. Его можно использовать в качестве начинки к пирогам, пирожкам.
3. Добавлять в салаты овощ можно в неограниченном количестве.

• Миндаль при сахарном диабете: какие особенности продукта нужно знать?

Можно ли кушать миндаль при сахарном диабете? – Всем людям, кто имеет диагноз сахарный.

Апельсин при сахарном диабете: какие полезные вещества помогут больному недугом?

Употребление фруктов при наличии сахарного диабета обеспечивает необходимый комплекс витаминов и.

Овощи при сахарном диабете: выбираем продукты для питания

Пациенты, имеющие диагноз недуга сахарного диабета, постоянно должны соблюдать определенную диету.