Путин впервые прокомментировал повышение пенсионного возраста – ВЕДОМОСТИ |
Дневник |
Президент России Владимир Путин назвал чувствительным вопрос о повышении пенсионного возраста. Об этом он заявил на встрече с волонтерами чемпионата мира по футболу в Калининграде.
По словам президента, ни один из предложенных вариантов пенсионной реформы ему не нравится, но нужно думать о перспективе. «К огда меня спрашивали, какой из различных вариантов мне нравится, я как тогда, так и сейчас могу сказать — никакой. Мне никакой не нравится, связанный с повышением пенсионного возраста», — заявил Путин. В правительстве тоже мало людей, которым нравится пенсионная реформа, добавил он.
При повышении пенсионного возраста правительству нужно опираться на экономические оценки, заявил президент. Он добавил, что окончательного решения по пенсионной реформе пока нет, ее параметры будут определены после дискуссии.
Президент напомнил, что решение о действующем сейчас пенсионном возрасте (55 лет для женщин и 60 лет для мужчин) было принято в 1956 г., когда средняя продолжительность жизни была 67 лет. В 1995 г. правительство вернулось к рассмотрению этого вопроса, но пришло к выводу, что повышать пенсионный возраст нужно, но только во втором десятилетии XXI в., рассказал Путин.
«Сейчас 2018 г., и мы, "благодарные" потомки, теперь должны принимать какие-то решения. Должны мы или нет? По большому счету, можно вообще ничего не делать в течение 5-10 лет, нам хватит возможностей поддерживать пенсионную систему, но что будет происходит в среднесрочной перспективе?» — сказал президент.
Путин отметил, что на пять пенсионеров в России приходится шесть работающих, если этот баланс ухудшится, «пенсионная система лопнет». Проигнорировав проблемы в пенсионной системе, власть «надует» граждан, заключил президент.
В четверг Госдума приняла в первом чтении законопроект, предполагающий повышение пенсионного возраста. «За» проголосовали 328 депутатов, «против» высказались 104. Инициативу поддержала только «Единая Россия», «Справедливая Россия», ЛДПР и КПРФ проголосовали против. Правительство предлагает повысить пенсионный возраст для мужчин до 65 лет к 2028 г., для женщин — до 63 лет к 2034 г.
Путин в пятницу прибыл в Калининград на заседание совета по развитию физической культуры и спорта и оргкомитета «Россия-2018». На нем планируется обсудить итоги проведения чемпионата мира по футболу и дальнейшее использование стадионов, построенных к ЧМ-2018.
|
18 лучших витаминов для иммунитета – рейтинг 2019 |
Дневник |
Характеристика в рейтинге
| 1 | Супрадин Кидс Мишки | Высокая эффективность |
| 2 | Мульти-Табс малыш жевательные | Лучшие витамины для детей от 1 до 4 лет |
| 3 | ВитаМишки immune плюс Облепиха | Самые натуральные и вкусные витамины |
| 1 | Селмевит интенсив | Лучшее соотношение цены и качества |
| 2 | Благомакс комплекс витаминов В | Самые недорогие и эффективные витамины |
| 3 | Компливит | Низкая цена и доступность в аптеках |
| 1 | Витрум Пренатал | Лучший комплекс витаминов при беременности |
| 2 | Элевит Пронатал | Лучшее средство в послеродовой период |
| 3 | Компливит мама | Отечественный поливитаминный комплекс для беременных и кормящих женщин |
| 1 | Алфавит 50+ | Лучшие витамины для людей после 50 лет |
| 2 | Доппельгерц актив с магнием и витаминами группы В | Самый быстрый результат после месяца приема |
| 3 | Витрум Центури | Сбалансированный состав и выраженный эффект |
| 1 | Man's formula БОЛЬШЕ ЧЕМ ПОЛИВИТАМИНЫ | Лучший поливитаминный комплекс для мужчин |
| 2 | Алфавит для мужчин | Сбалансированный комплекс из трех таблеток |
| 3 | Дуовит Для Мужчин | Самый популярный витаминный комплекс |
| 1 | Витамины для больных диабетом | Качество по доступной цене |
| 2 | Олиджим Витамины при диабете | Восполняет дефицит витаминов и нормализует уровень сахара |
| 3 | Доппельгерц Актив | Самые популярные витамины среди диабетиков |
Иммунитет – природный механизм защиты организма от действия враждебных внешних воздействий – вирусов и бактерий. Иногда он может давать сбои и ослабший организм становится уязвимым к разного рода болезням. Для поддержания и укрепления защитных сил организма нужно периодически принимать концентрированные и сбалансированные витаминные комплексы.
Выбор препаратов для иммунитета огромен. На что же сделать акцент? Обращайте внимание, на какой возраст и пол рассчитаны препараты. Разница в составе и дозировке существенная:
Витамины не обеспечит 100% результат и моментальное улучшение иммунитета. Присутствие микроэлементов способствует нормальной работе организма и улучшению обмена веществ. Стоит помнить, что бездумный и неконтролируемый прием препаратов может нанести вред человеку. Потому витамины стоит употреблять, строго следуя показаниям в инструкции.
Представляем Вашему вниманию рейтинг лучших витаминов для повышения и укрепления иммунитета у людей разных возрастов и полов. На выбор победителей повлияли отрицательные и положительные отзывы потребителей, а также мнение врачей разной квалификации.
Иммунная система требует стимулирования с раннего детства. Привычные продукты питания не могут дать растущему организму все нужные и полезные микроэлементы. Малыш оказывается беззащитен при смене привычной обстановки: устройство в детский сад, школу или поездка в регион с другим климатом. Чтобы ребенок не испытывал недостаток полезных веществ, начните давать ему витаминные комплексы для общего укрепления иммунитета.
«ВитаМишки» представляет собой сбалансированный витаминно-минеральный комплекс для детей с 3 лет. Жевательные мармеладки содержат плоды облепихи, витамины Е и С, селен и цинк. Ежедневный прием одной пластинки позволяет предотвратить инфекционные заболевания, а также поддерживать иммунитет на протяжении всего года. В одной упаковке содержаться витаминки с апельсиновым, виноградным, персиковым и лимонным вкусом. В состав входят только натуральные ингредиенты – вкусовые добавки и красители не используются.
Родителями отмечен значительный иммуностимулирующий эффект. Даже у часто болеющих детей после курса ВитаМишек инфекции переносятся легче, без высокой температуры и «двухнедельных» соплей. Комплекс дорогой, витамины на месяц стоят в два раза дороже не разрекламированных препаратов. При этом эффект от приема замечен не у всех детей. Многих родителей не радует скудность состава, в списке только 2 наименования витаминов и 2 минеральных веществ.
«Мульти-Табс малыш» комбинированный комплекс витаминов, производится в Дании. Педиатры часто рекомендуют его для профилактики авитаминозов. В состав препарата входят витамины A и D3, отвечающие за нормальное формирование скелета. Витамины выпускаются в виде жевательных таблеток с малиновым вкусом. Мягкие, жуются легко и их не нужно запивать. Родителям нравится подробная инструкция. В ней описано, как действует каждый из витаминов на детский организм, указаны последствия недостатков определённых микроэлементов. Уже после 2 недель приема отмечается укрепление иммунитета.
Хороший витаминный состав производители испортили большим содержанием ароматизаторов. Сильный сладкий запах малины ощущается сразу после открытия флакона. С осторожностью нужно принимать витамины детям склонным к аллергии и с плохой усвояемостью железа. Возможно появление жидкого стула темного, даже черного цвета.
Витамины выпускаются в виде желейных фигурок мишек. Комплекс рекомендован для детей от 3 лет. Витамины A, E C B7, B9 B6, B12, D3 дают организму суточную норму необходимых полезных веществ, а витамин PP или B3 способствует нормализации обмена веществ и выработки энергии. У «Супрадин Кидс» удобная дозировка – одна пластинка в день, давать ребенку её рекомендуется с утра во время завтрака. Медвежата трех вкусов: малиновые, лимонные, и апельсиновые. Не рекомендуется употреблять одновременно с другими жиросодержащими витаминами. При передозировке наблюдается сыпь и окрашивание мочи в ярко-желтый цвет. Аллергию вызывает редко, но если вызывает, то серьезную, сыпь может не проходить несколько месяцев. Недовольство родителей также вызвано большим количеством сахара: на 100 г витаминов 2 г сахара.
Родители отмечают замечательный эффект от витаминов. Уже через 10 дней приема исчезают симптомы сезонного авитаминоза: трещины на коже рук, апатия и малоподвижность.
Организм человека после 20 лет нуждается в постоянных мерах по укреплению организма. Стрессы на работе, учебе, неблагоприятная экология – все это снижает сопротивляемость организма к инфекциям и другим болезням. Ослабленный иммунитет сказывается на трудоспособности, активности и умственной активности. Сбалансированный прием витаминов придаст сил и поможет противостоять заболеваниям.
В состав комплекса входит 11 витаминов и 7 минералов для сбалансированного обогащения организма питательными веществами, укрепления его защитных сил, противостояния вирусам в межсезонье. В качестве полезной добавки «Компливит» рекомендуют принимать при общем ослаблении организма, в периоды непосильных умственных и физических нагрузок, при диетах. Распространенная дозировка для поддержания иммунитета и в качестве профилактики вирусных заболеваний – 1 таблетка в день, при состоянии выраженного авитаминоза доза увеличивается до двух таблеток. Не рекомендуется принимать одновременно с некоторыми антибиотиками (витамины ослабляют их действие) и мочегонными средствами.
Несмотря на то, что витамины очень недорогие, пользователи оставляют о них хорошие отзывы. После курса приема многим удается избежать сезонных простуд, осеннего ослабления иммунитета, выпадения волос. Эффект становится заметен уже через пару недель с начала курса. Хотя встречаются и отрицательные отзывы – некоторые пользователи считают эти витамины бесполезными и неэффективными.
Витамины B2, B3, B6, B8 способствуют обмену веществ в организме, снижают холестерин и улучшают микроциркуляцию крови. Все полезные вещества содержатся в 1 капсуле, тогда как другие марки предлагают восполнение недостатка витаминов путем приема нескольких таблеток. Ежедневный прием комплекса витаминов B «настраивает» организм на активную и правильную работу. Выпускается в виде капсул. Период приема 4–6 недель, по 1 капсуле 1 раз в день во время еды. Повторный курс возможен через год. Дешевле препаратов с аналогичным составом на 30–35%.
По отзывам людей эффект заметен через 1,5–2 недели приема. Ощущается прилив сил, уменьшается раздражительность и утомляемость в конце дня. Дискомфорта от приема не наблюдается. Рекомендован для людей с высокими физическими и умственными нагрузками. Смущает только форма выпуска витамина. Не всем удобны капсулы, многие потребители высыпали содержимое и употребляли отдельно с водой.
Поливитамин предназначен для профилактики и восполнения витаминов и микро- и макроэлементов. В комплексе содержится витамин E, который положительно влияет тонус нервной и мышечной ткани, способствует нормализации сахара в крови. Помогает при синдроме хронической усталости. В комплекс входит 7 витаминов и 15 минералов. При этом цена ниже препаратов с аналогичным составом. Дозировка – 1 таблетка в день, превышать дозировку не рекомендуется. Принимать следует в первой половине дня во время еды, на голодный желудок может возникнуть тошнота. Потребители отмечают улучшение состояния кожи, волосы меньше выпадают, пропадает сонливость, укрепляются ногти. Эффект отмечается не сразу, после 2–3 недель приема. Кроме того, люди замечали, чтобы после сна чувствуют себя свежими и выспавшимися.
Обладает «специфическим» витаминным ароматом. Не подходит беременным и кормящим матери. Индивидуальная непереносимость выражается сыпью на лице и появлению подкожных прыщей. При приеме по инструкции отрицательных эффектов не наблюдается.
При ответственном подходе к планированию прибавления в семействе, женщина должна заранее подготовить свой организм к беременности. А впоследствии поддерживать свое здоровье и здоровье еще не родившегося малыша. Витаминные комплексы помогут восполнить недостаток всех необходимых веществ, микро- и макроэлементов.
Комплекс содержит 7 витаминов и 11 микроэлементов. Выпускает препарат российская компания, при подборе витаминов учитываются климатические особенности нашей страны. Таблетки и желтого или желто-коричневого цвета. Нормализует гемоглобин, регулярный прием предупреждает развитие анемии. Поддерживает силы организма во время беременности. Дозировка строго 1 таблетка в день. Популярен даже среди не беременных женщин. В процессе приема возможно окрашивание мочи в темно-желтый цвет из-за витамина В. Между курсами нужно делать перерывы не менее 2 месяцев.
Противопоказания: мочекаменное заболевание, повышенное содержание кальция в организме. Потребителей не устраивает отсутствие в составе йода, придется принимать его отдельно. Дозировка витамина А неоправданно завышена. У некоторых женщин препарат вызывает приступы тошноты.
Разрекламированный препарат российского производства. Содержит витамины A, D, C, E, PP, H, кальций, фосфор, магний, железо, цинк. Восполняет недостаток витаминов, способствует зачатию и развитию плода. Помогает бороться с тошнотой, головокружением и рвотой на ранних сроках беременности. Комплекс рекомендован к приему в период подготовки к зачатию, при беременности и лактации. Принимать следует по 1 таблетке 1 раз в день через 15 минут после еды. В продаже встречаются упаковки по 30 и 100 таблеток. У них нет никакого запаха, который может быть неприятен при беременности. Уже после 2 недель приема у женщин наблюдается улучшение состояния волос и ногтей. Позволяет избежать проблем с зубами и волосами на протяжении всей беременности.
Употребление «Элевита» нужно обсудить с гинекологом. Противопоказан при гиперчувствительности к витамину А и В. Недовольство будущих мам вызывают слишком большие таблетки, которые сложно глотать. Поливитамин разрешен при кормлении грудью.
Комбинированный поливитамин, производится в США и предназначен непосредственно для беременных женщин. Содержит суточную норму витаминов для нормального развития плода и поддержания сил матери. Этот препарат иногда выдают бесплатно в женской консультации. Витамины повышают приобретенный иммунитет, выводят токсины из организма. А фолиевая кислота способствует нормальному развитию нервной системы плода на ранних сроках. Выпускаются в виде таблеток с оболочкой. В продаже есть флаконы по 30, 60, 75 и 90 таблеток. Суточная доза – 1 таблетка, которую нужно глотать не жуя.
Строго противопоказаны пациенткам с пернициозной анемией. При превышении суточной нормы возможна передозировка: появляется зуд и крапивница. Опасение вызывает повышенное содержание ретинола. В больших количествах это вещество опасно для плода. Женщин также не устраивает маленькая доза магния, так необходимого во время беременности.
В пожилом возрасте многие процессы в организме замедляются, уменьшается сопротивляемость организма вирусам и болезням. Для поддержания жизненных сил и получения энергии человеку после 50 лет недостаточно уже просто вести здоровый образ жизни и правильно питаться. Требуется прием концентрированных и сбалансированных витаминных комплексов.
Представляет собой специально подобранный с учетом возрастных особенностей комплекс витаминов и минеральных веществ. При курсовом приеме помогает избежать сезонных простуд, дольше сохранить молодость кожи и волос, повышает устойчивость к стрессам, физическим и умственным нагрузкам, снижает вероятность развития онкологических заболеваний. За счет содержания в составе кальция предотвращается раннее развитие остеопороза. Для достижения выраженного эффекта витамин нужно принимать продолжительным курсом до трех-четырех месяцев, затем делать перерыв.
Принимать рекомендуется по одной таблетке в день, строго после еды. Без назначения терапевта повышать дозу нельзя – может возникнуть аллергическая реакция, побочные эффекты. Судя по отзывам, препарат достаточно неплохой, заметный эффект появляется уже через несколько недель после приема. Пользователи отмечают, что при регулярном повторении курсов снижается частота простудных заболеваний, появляются силы, пропадает бессонница. Пробуждение по утрам становится более легким.
Комплекс содержит магний, Витамин В1, 6, 12, фолиевую кислоту и необходимый пожилым людям магний. Стабилизирует работу сердечно-сосудистой системы. Часто прописывается в комплексе с лекарствами при заболеваниях сердца и неврологических расстройствах.
Удобно, что суточная доза магния содержится в одной таблетке. Принимается по 1 таблетке, без разжевывания, курсом не менее 2 месяцев. Необходимо строго придерживаться инструкции употребления, при передозировке возникают побочные эффекты. Некоторые считают, что количество витамина Е в препарате завышено. «Доппельгерц» восполняет нехватку магния и других жизненно важных микроэлементов, отвечающих за обменные процессы в организме. Помогает при депрессии и бессоннице.
Препарат содержит точно выверенное количество витаминов, необходимых человеку после 50 лет. Витамины D3, А, С, Е и полезные минералы цинк, медь, марганец, селен – обеспечивают нормальную работу организма. В упаковке можно увидеть таблетки трех разных цветов, каждая из которых содержит определенный набор и витаминов и микроэлементов. Такое разделение позволяет избежать приема несовместимых веществ.
Упаковки большие – по 60 и 120 штук, их хватает на 2–3 курса. Дозировка – 1 таблетка раз в день любой последовательности. Опытные потребители рекомендуют белую таблетку с кальцием принимать на ночь, а розовую с Витамином C – утром. В редких случаях средство вызывает белый налет на языке, диарею или сухость кожи. По отзывам, многим не нравится большой размер таблеток. Но эффект ощутимый, люди отмечают прилив сил, улучшается сопротивляемость инфекциям в холодное время года. Женщинам в период менопаузы помогают пережить стрессы и приливы.
У мужчин и женщин разные потребности в витаминах, поэтому медиками были разработаны отдельные составы с учетом особенностей организма сильного пола. Регулярный прием полными курсами помогает не только повысить иммунитет, избежать сезонных заболеваний, но и укрепить мужское здоровье.
Мужчинам витамины «Дуовит» нравятся из-за сбалансированного состава с оптимальным набором витаминов и минералов. В комплексе они защищают организм от неблагоприятного влияния окружающей среды, повышают, укрепляют иммунитет, снижают вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний. Препарат показан к приему в межсезонье для защиты от вирусов и инфекций, для повышения общего тонуса организма, стрессоустойчивости, улучшения физической и умственной работоспособности. Комплекс рекомендуется принимать курсом по одной таблетке в день одновременно с едой в течение месяца.
Среди мужского населения страны этот препарат достаточно популярен благодаря эффективности и приемлемой стоимости. Многие после окончания курса отмечают заметные улучшения в плане здоровья и внешности – снижается частота простудных заболеваний, улучшается качество сна, останавливается выпадение волос, прибавляется сил. В отдельных случаях покупатели указывают на такой плюс, как повышенное количество в составе цинка, положительно влияющего на половую сферу.
На основании отзывов недостатков обнаружить не удалось.
Сбалансированный комплекс содержит ценные вещества для поддержания жизненного тонуса, укрепления иммунитета, повышения стрессоустойчивости и выносливости. Препарат рекомендуется принимать ежедневно в одно и то же время. Дневная норма состоит из трех таблеток разного цвета - утренняя с сибирским женьшенем, дневная с каротиноидами и вечерняя с L-карнитином. Все их нужно принять в течение дня через каждые 5 часов. За это время компоненты первой таблетки полностью усвоятся организмом, и не будут взаимодействовать с веществами следующей.
О препарате преобладают преимущественно хорошие отзывы. Многие мужчины замечают, что после приема витаминного комплекса укрепляется иммунитет, появляется бодрость и энергия, снижается утомляемость, повышается работоспособность. Но нужно учитывать противопоказания, так как у некоторых пользователей на фоне приема препарата повышается артериальное давление.
В состав специально разработанного для мужского пола поливитаминного комплекса входит 20 витаминов, 11 минералов и экстракты лечебных растений. В совокупности все эти вещества способствуют повышению иммунитета, улучшают потенцию. При ежедневном приеме витамина мужчины чувствуют себя более уверенными, бодрыми и выносливыми. Комплекс рекомендуется принимать как профилактическое средство в межсезонье для повышения иммунитета, при частых простудах, усиленных умственных и физических нагрузках.
Принимают препарат курсами дважды в день по одной капсуле после приема пищи. Эффективность комплекса подтверждается многочисленными отзывами. Многие пишут, что раньше не верили в действенность витаминных средств, считали их рекламу очередным маркетинговым ходом, но после приема данного средства в корне поменяли свое мнение. После курса действительно прибавляется сил, вирусные заболевания обходят стороной, появляется бодрость, улучшается качество сна. По мнению мужчин, это лучший поливитаминный препарат, который действительно работает.
Диабетикам часто противопоказаны обычные витамины из-за возможного содержания в них сахаров и глютена. Поэтому фармацевтические компании разработали для них особые препараты, которые столь же эффективно восполняют дефицит витаминов, способствуют повышению иммунитета и увеличивают сопротивляемость организма вирусам.
Витаминный комплекс в виде шипучих таблеток от известной немецкой компании быстро восполняет дефицит витаминов и микроэлементов у людей, страдающих сахарным диабетом. Кроме насыщения организма необходимыми веществами, препарат оказывает положительное воздействие на обмен веществ, за счет чего улучшается общее состояние больного. Восполнение недостатка витаминов способствует повышению иммунитета, помогает противостоять сезонным вирусным и инфекционным заболеваниям. Для выраженного эффекта рекомендуется пропить полный курс на протяжении месяца, принимая по одной шипучей таблетке в день во время приема пищи. Также препарат выпускается в виде обычных таблеток.
Фирма очень известная, популярная, пользователи доверяют немецкому качеству и неизменно оставляют положительные отзывы об этом витаминном комплексе. Многие отмечают снижение частоты простудных заболеваний, повышение работоспособности, общее улучшение состояния здоровья.
Недостатков по отзывам пользователей и фармацевтов обнаружить не удалось.
Витаминный комплекс от известной компании «Эвалар» разработан специально для людей, страдающих от диабета. В состав входит 11 витаминов и 8 минералов, дополненных таурином. Из-за нарушенного обмена веществ у диабетиков часто возникает дефицит витаминов в организме – они плохо усваиваются, не накапливаются, поэтому при этом заболевании медики рекомендуют пить специальные добавки постоянно. Состав данного витаминного комплекса разработан с учетом всех особенностей организма диабетиков. Его продолжительный прием приводит к улучшению состояния больных, повышению иммунного статуса, снижению риска развития осложнений. Комплекс рекомендуется принимать детям старше 14 лет и взрослым месячными курсами 3-4 раза в год.
Пользователи отзываются об этом средстве очень хорошо. Многие пишут, что кроме восполнения дефицита витаминов в организме, он помогает нормализовать уровень сахара в крови, отбивает тягу к мучному и сладкому. Некоторые замечали небольшое снижение веса на фоне приема препарата.
Витаминный комплекс выпускается именно под таким незамысловатым названием. Производит его немецкая фармацевтическая компания Worwag Pharma. При изучении состава в нем можно увидеть все необходимые для укрепления иммунитета витамины и минеральные вещества, плюс дополнительные компоненты, направленные на улучшение состояния здоровья, самочувствия диабетиков. Рекомендуемая продолжительность курса приема составляет 1 месяц, по одной таблетке в день во время еды.
Препарат нельзя назвать самым распространенным и популярным – он далеко не всегда есть в аптеках, особенно, если речь идет о небольших городах. Поэтому многие выписывают его в интернете. Но анализируя состав и отзывы тех, кто уже принимал витаминный комплекс, можно сделать вывод о его сбалансированности и эффективности. Самочувствие больных сахарным диабетом после курсового приема действительно улучшается, им удается избежать сезонных вирусных и инфекционных заболеваний. Пользователи отмечают, что очень выгодно приобретать большую упаковку по 90 штук – ее хватает на полноценный трехмесячный курс.
|
Лучшая лечебная диета при сахарном диабете - Женский журнал |
Дневник |
Эта диета подойдет и тем, у кого имеются первые симптомы развития тяжелого недуга. Медики советуют придерживаться данного рациона питания тем, у кого повышенный уровень сахара в крови.
Различают несколько типов диабета, но независимо от того, какой тип у вас, питание играет самую важную роль в поддержании хорошего самочувствия. При любой форме диабета здоровый рацион питания становится главным помощником в лечении. После того, как врач ставит неутешительный диагноз пациенту, кроме лекарственных препаратов необходимо уменьшить употребление высококалорийных продуктов, особенно пищи, содержащей большое количество быстрых углеводов. То же самое касается блюд с холестерином и жирными кислотами, жареных и жирных продуктов. Не все запреты могут быть очень строгими. К примеру, при диабете второго типа употребление небольшого количества сахара и сладостей допускается. При тяжелой форме заболевания такие продукты нужно полностью исключить.
Что для диабетиков под запретом? Конечно, это варенье, мед, цукаты, мороженое, конфеты, сахар, шоколад, пирожные, торты, сдобная выпечка, макаронные изделия, белые сорта хлеба, картофель, жирные сыры, сливочное масло, алкоголь, жирные сорта птицы, мяса, рыбы, жирные бульоны, пшенная, рисовая и манная каши.
В питании диабетиков должны преобладать продукты растительного происхождения, к примеру, овощи. Также рекомендуется употреблять морепродукты и нежирные сорта рыбы. Диетологи советуют соблюдать дробный режим питания — не меньше пяти раз в день через равные промежутки времени. Кроме того, нужно выбирать продукты, богатые макроэлементами, витаминами и микроэлементами. Разрешается употреблять обезжиренные молочные продукты или молочную продукцию с низким содержанием жиров, отварные нежирные сорта рыбы, птицы и мяса, растительные масла, соевые продукты, фасоль, горох, чай, салаты и овощные супы, гречневую, овсяную, перловую каши, несладкие ягоды, цельнозерновой хлеб и хлеб грубого помола, кисло-сладкие фрукты, зелень и практически все овощи. Из овощей, фруктов и ягод отдавайте предпочтение чернике, бруснике, вишне, черешне, абрикосам, сливам, грушам, яблокам, гранатам, алыче, ананасам, баклажанам, цуккини, редису, моркови, капусте, спарже, перцу, тыкве, кабачкам и репе.
Диету при сахарном диабете может порекомендовать лечащий врач. Вышеприведенные рекомендации можно считать лишь ознакомлением с рационом питания. Но это не значит, что вышеперечисленные допустимые продукты можно употреблять абсолютно всем диабетикам. Если придерживаться правильного питания, то сахарный диабет никогда не будет звучать как приговор. С этой болезнью можно жить полноценной жизнью. С диабетом жили и живут очень успешные и знаменитые люди. Самые известные из них — Хэлли Берри, Шэрон Стоун, Федор Шаляпин, Михаил Горбачев, Юрий Никулин.
Вы любите сладкое? Или планируете отмечать особый повод? Тогда мы вам предлагаем заказать торт для особенного повода. Какой угодно наполнитель кейк64,ваниль корица, ваниль и корица,cake64,cake,кейк. Все, что вы только захотите по доступной стоимости.
|
Как повысить тестостерон у мужчин |
Дневник |
Тестостерон – это один из важнейших гормонов, вырабатываемых эндокринной системой. Его можно найти у обоих полов, но особенно много его у мужчин. И для них он важен в первую очередь. Именно этот гормон ответственен за те свойства организма мужчины, которые делают его отличным от женщин в биологическом плане. И поэтому для мужчины крайне важно поддерживать достаточно высокий уровень данного гормона. Но, тем не менее, иногда в функционировании эндокринной системы происходят сбои, и уровень гормона снижается.
Тестостерон ответственен за формирование организма по мужскому типу. Этот процесс начинается еще в младенческом возрасте, продолжается в детстве и юности и завершается в зрелом возрасте. Однако роль тестостерона состоит не только в формировании репродуктивных органов и внешних половых признаков. Тестостерон играет значительную роль в обмене веществ, в поддержании здоровья человека. С его участием осуществляется процесс сперматогенеза. Тестостерон ответственен за формирование мышечной и скелетной системы, за регулирование массы тела. Также тестостерон ответственен за многие психические процессы. Например, тестостерон нивелирует воздействие гормона стресса кортизола. Благодаря воздействию гормона мужчина ощущает радость от жизни и оптимизм.
У мужчин с пониженным тестостероном наблюдается ряд признаков, которые зачастую не связываются ими с данной причиной. Это:
Уровень гормона может снижаться по разным причинам. Но, как правило, они делятся на первичные, вызванные заболеваниями органов эндокринной системы, и вторичные, вызванные внешними факторами и факторами, связанными с образом жизни человека.
Какие же факторы могут привести к снижению уровня гормона? Это:
Если вы не знаете, чем повысить уровень этого гормона, то можно обратиться к врачу за советом. Однако прежде, чем начинать лечение, следует разобраться в истоках ситуации. Снижение уровня гормона может быть вызвано разнообразными причинами, и поэтому повышение тестостерона у мужчин зависит от многих факторов. Разумеется, есть и гормональные препараты, содержащие тестостерон. Однако их рекомендуется принимать лишь в исключительных случаях, например, в случаях патологий эндокринных органов, поскольку они не заменят гормона, вырабатываемого естественным способом.
Итак, как же повысить тестостерон естественными способами?
Мужчины, регулярно занимающиеся спортом, как правило, не имеют проблем с тестостероном. Больше всего для этой цели подойдут упражнения, направленные на развитие различных групп мышц тела, например, на силовых тренажерах. Занятия должны быть достаточно интенсивными, но не особо продолжительными. Тут главное не переусердствовать, поскольку в противном случае организм будет воспринимать занятия, как стресс, и при этом будет вырабатываться кортизол. Чтобы увеличить выработку тестостерона, достаточно заниматься около часа в день, и не каждый день, а 2-3 раза в неделю.
Чтобы повысить тестостерон, следует упорядочить питание, не переедать, питаться 3-4 раза в день и не позднее, чем за 3 часа перед сном.
Соблюдение разумного баланса между белками, углеводами и жирами — это то, что повышает уровень гормона. Кроме того, есть определенные вещества, которые напрямую стимулируют выработку тестостерона организмом.
Большая часть тестостерона образуется в организме из холестерина. Поэтому в рацион следует включать продукты, содержащие его в больших количествах:
Разумеется, тут следует соблюдать меру, поскольку пища, богатая «плохим» холестерином, способна привести к проблемам с сердечно-сосудистой системой.
Увеличить в организме уровень гормона поможет цинк. Этот микроэлемент напрямую связан с выработкой тестостерона. Очень много его в морепродуктах, рыбе, орехах, семечках – подсолнечных и тыквенных, сырах, некоторых овощах.
Чем еще можно поднять уровень гормона? В рацион также рекомендуется включать продукты, содержащие селен, витамины С и В, незаменимую аминокислоту аргинин (мясо, яйца, горох, кунжут, миндаль, творог, арахис, молоко), а также растения семейства крестоцветных – капусту, брокколи, и т.д. Немалую роль играет и простая вода. Необходимо пить много чистой воды (не менее 2 л в день).
Однако естественные способы требует немало усилий и времени. Если вы не знаете, как быстро повысить уровень гормона, то можно прибегнуть к помощи препаратов. Сейчас в аптеках можно купить немало лекарств для повышения тестостерона. Это и БАДы, и гормональные препараты, которые следует принимать по назначению врача. Препараты тестостерона в аптеке обычно продаются по рецепту.
Основные препараты, предназначенные для повышения уровня гормона:
Не следует путать таблетки для повышения уровня тестостерона и средства для повышения потенции. Первые напрямую не воздействуют на потенцию, хотя косвенно могут оказывать на нее положительное влияние. Принцип же действия вторых, как правило, не связан с увеличением уровня мужского гормона.
Лучше повышать свой тестостерон природным образом. Если информация была тебе полезна, то подпишись и поставь лайк, спасибо. Спасибо отдельное Игорю Войтенко!
|
Гестационный сахарный диабет: современный взгляд на актуальную проблему – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-и |
Дневник |
Обзор мировой литературы показал, что гестационный сахарный диабет (ГСД) является наиболее часто встречающейся экстрагенитальной патологией гестации и представляет серьёзную медико-социальную проблему, увеличивая частоту нежелательных исходов беременности как для матери, так для плода. Выявлена значительная вариабельность мнений о частоте ГСД, его этиологии и патогенезе, методике скрининга и диагностике нарушений углеводного обмена при беременности . Учитывая разноплановые научные данные, постоянно меняющиеся биоэкологические условия среды, кардинально влияющие на развитие беременности , можно отметить необходимость раннего выявления ГСД, с целью адекватной коррекции гликемии для предотвращения неблагоприятного течения беременности и родов. Отсутствие универсальных критериев диагностики, с одной стороны, и клиническое течение ГСД без явной манифестации, с другой, в последующем увеличивают риск возникновения сахарного диабета, ожирения, нарушений углеводного обмена и сердечно-сосудистых осложнений как у матери, так и у ребёнка. Следовательно, данная патология требует разработки единых стандартов диагностики и лечения нарушений углеводного обмена во время беременности .
A review of world literature has shown that gestational diabetes mellitus (GDM) is the most frequently encountered extra genital pathology of gestation and represents a serious medical and social problem, increasing the inc >pregnancy outcomes for both the mother and the fetus. Significant variability of opinions on the frequency of GDM, its etiology and pathogenesis, screening methods and diagnostics of impaired carbon-water metabolism revealed during the pregnancy . Cons >pregnancy , it is necessary to note the need for early detection of GDM in order, to adequately correct glycaemia to prevent an adverse course of pregnancy and childbirth. The lack of universal diagnostic criteria , on the one hand, and the clinical course of GDM without obvious manifestations, on the other hand, subsequently increase the risk of diabetes, obesity, carbohydrate metabolism disorders and cardiovascular complications in both mother and child. Consequently, this pathology requires the development of uniform standards for the diagnosis and treatment of disorders of carbohydrate metabolism during the pregnancy .
ГЕСТАЦИОННЫй САХАРНЫй ДИАБЕТ: СОВРЕМЕННЫМ ВЗГЛЯД
НА АКТУАЛЬНУЮ ПРОБЛЕМУ
м.ф. додхоева, д.а. пирматова
Кафедра акушерства и гинекологии № 1, Таджикский государственный медицинский университет им. Абуади ибни сино, Душанбе, Республика 1ад-жикистан
Обзор мировой литературы показал, что гестационный сахарный диабет (ГСД) является наиболее часто встречающейся экстрагенитальной патологией гестации и представляет серьёзную медико-социальную проблему, увеличивая частоту нежелательных исходов беременности как для матери, так для плода. Выявлена значительная вариабельность мнений о частоте ГСД, его этиологии и патогенезе, методике скрининга и диагностике нарушений углеводного обмена при беременности. Учитывая разноплановые научные данные, постоянно меняющиеся биоэкологические условия среды, кардинально влияющие на развитие беременности, можно отметить необходимость раннего выявления ГСД, с целью адекватной коррекции гликемии для предотвращения неблагоприятного течения беременности и родов. Отсутствие универсальных критериев диагностики, с одной стороны, и клиническое течение ГСД без явной манифестации, с другой, в последующем увеличивают риск возникновения сахарного диабета, ожирения, нарушений углеводного обмена и сердечно-сосудистых осложнений как у матери, так и у ребёнка. Следовательно, данная патология требует разработки единых стандартов диагностики и лечения нарушений углеводного обмена во время беременности.
Ключевые слова: гестационный сахарный диабет, беременность, распространённость, осложнения, диабетическая фетопатия, диагностические критерии.
■ Для цитирования: Додхоева МФ, Пирматова ДА. Гестационный сахарный диабет: современный взгляд на актуальную проблему. Вестник Авиценны. 2018;20(4):455-61. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2018-20-4-455-461
GESTATIONAL DIABETES MELLITUS: A MODERN VIEW ON THE ACTUAL PROBLEM
M.F. DoDKHoEvA, D.A. PIRMATovA
Department of obstetrics and Gynecology № 1, avicenna Tajik state Medical university, Dushanbe, Republic of Tajikistan
A review of world literature has shown that gestational diabetes mellitus (GDM) is the most frequently encountered extra genital pathology of gestation and represents a serious medical and social problem, increasing the incidence of unwanted pregnancy outcomes for both the mother and the fetus. Significant variability of opinions on the frequency of GDM, its etiology and pathogenesis, screening methods and diagnostics of impaired carbon-water metabolism revealed during the pregnancy. Considering the diverse scientific data, constantly changing bio ecological environmental conditions that drastically affect the development of pregnancy, it is necessary to note the need for early detection of GDM in order, to adequately correct glycaemia to prevent an adverse course of pregnancy and childbirth. The lack of universal diagnostic criteria, on the one hand, and the clinical course of GDM without obvious manifestations, on the other hand, subsequently increase the risk of diabetes, obesity, carbohydrate metabolism disorders and cardiovascular complications in both mother and child. Consequently, this pathology requires the development of uniform standards for the diagnosis and treatment of disorders of carbohydrate metabolism during the pregnancy.
Keywords: Gestational diabetes mellitus, pregnancy, prevalence, complications, diabetic fetopathy, diagnostic criteria.
I For citation: Dodkhoeva MF, Pirmatova DA. Gestatsionnyy sakharnyy diabet: sovremennyy vzglyad na aktual'nuyu problemu [Gestational diabetes mellitus: a modern view on the actual problem]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2018;20(4):455-61. Available from: http://dx.doi.org/10.25005/2074-0581-2018-20-4-455-461
Ежегодное увеличение числа больных сахарным диабетом (СД) в мире, в том числе и женщин репродуктивного возраста, повышает актуальность проблемы, связанной с ведением беременности на фоне СД. Прогностические данные свидетельствуют о том, что к 2035 году более чем 590 миллионов людей в мире будут страдать данным заболеванием [1]. Согласно данным Международной федерации диабета (International Diabetes Federation, IDF), 21,3 миллиона (16,2%) детей, рождённых в 2017 году, во внутриутробном периоде развития подверглись воздействию различных форм гипергликемии. По имеющимся оценкам, 86,4% этих случаев были вызваны геста-ционным сахарным диабетом (ГСД) [2]. Под термином ГСД подразумевают заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» СД [3, 4].
Несмотря на столь серьёзные последствия как для матери, так и для плода, история изучения ГСД насчитывает всего около 80 лет. Впервые обратили внимание на повышение уровня концентрации глюкозы в крови во время беременности в 20-х годах прошлого века в Германии. В 1823 году, H.G. Bennewitz в научном журнале опубликовал тезис «De Diabete Mellito Graviditatis Symptomate» [5], где подробно описал все свои наблюдения о гипергликемии, связанной с беременностью. Ф.Ф. Бурумкулова с соавт. (2014 г.) в своей работе отмечает, что спустя 106 лет М. Дункан выступил перед Обществом акушеров в Лондоне с докладом о послеродовом диабете и сообщил о высокой смертности детей и матерей при данном осложнении [6].
Дальнейшее исследование ГСД продолжил американский учёный J. O'Sullivan. В 1961 г. в медицинскую литературу впервые им был введён термин «гестационный сахарный диабет», где
подразумевалось повышение уровня глюкозы крови у беременной женщины [7]. Одновременно и параллельно с J. O'Sullivan, изучала ГСД американская учёная Priscila White. В 1949 г. ею была создана классификация нарушений углеводного обмена во время беременности, учитывающая время начала заболевания, продолжительность и наличие сосудистых осложнений [8]. В 1980 г. вышла пересмотренная классификация P. White и J. Hare, где впервые в истории ГСД был выделен в отдельный тип [9]. В 1999 г. Комитет экспертов ВОЗ определил понятие ГСД, как нарушение толерантности к глюкозе любой степени тяжести, которое возникло или впервые выявлено во время беременности.
■ Эпидемиология гестационного сахарного диабета
Согласно мировым данным, распространённость ГСД колеблется от 2% до 37% от общего числа беременностей и в значительной степени зависит от изучаемой популяции, используемых критериев диагностики и определения распространённости СД II типа в отдельных этнических группах [10-12].
Согласно Mirghani Dirar A. et al, распространённость ГСД широко варьировала в зависимости от изучаемой популяции. Например, в странах Ближнего Востока, таких как Объединённые Арабские Эмираты она составила 20,6%, Катар - 16,3%, Бахрейн - 13,5% и Саудовская Аравия - 12,5%, тогда как в Австралии - 9,5%, а в США ГСД составляет 4,8% от всех беременностей [13, 14].
По данным мировой литературы, подавляющее большинство (88%) случаев гипергликемии во время беременности приходится на долю стран с низким и средним уровнем доходов, где доступ к услугам по охране здоровья матери и ребёнка часто ограничен [2]. Необходимо отметить о наблюдаемых определённых различиях в распространённости гипергликемии при беременности между регионами: самая низкая частота ГСД выявлена в Африканском регионе - 10,4%, что, вероятно, объясняется более низким уровнем урбанизации, недостаточным питанием, более низким уровнем ожирения и более высокими показателями инфекционных заболеваний [2], тогда как самая высокая частота - в Юго-Восточной Азии - 24,8%, что, по-видимому, связано с наибольшей заселённостью (около 60% населения мира) Азиатского континента [2, 15].
По данным авторов, в Российской Федерации ГСД осложняет течение беременности в 2-4% случаев [16-18], в Туркменистане - 6,3% [19], в Китае - от 9,3 до 18,9% [20], а в Индии распространённость ГСД варьирует в пределах от 1 до 18% [21]. В Таджикистане в когорте беременных женщин с факторами риска развития ГСД установлен в 16,2% случаев [22].
Распространённость гипергликемии во время беременности, в процентном отношении от общего числа беременностей, быстро увеличивается с возрастом, и наиболее она высока среди женщин старше 45 лет (45,4%), хотя количество беременностей в этой возрастной группе значительно меньше [23]. Вследствие более высокого уровня фертильности среди молодых женщин, почти половина (48,9%) всех случаев гипергликемии при беременности (10,4 млн) приходится на возрастную группу женщин до 30 лет [2]. По данным литературы, у 20-50% женщин, перенёсших ГСД, он возникает при последующей беременности, тогда как у 25-50% женщин через 16-20 лет после родов развивается манифестный СД [24].
■ Этиология и патогенез гестационного сахарного диабета
Беременность представляет собой состояние физиологической инсулинорезистентности (ИР), следовательно, является зна-
чимым фактором риска нарушений углеводного обмена, которые могут способствовать развитию сахарного диабета любого типа, в том числе и ГСД [25, 26]. Физиологическая ИР обусловливается синтезом гормонов плаценты: плацентарного лактогена (ПЛ), эстрогенов и прогестерона; повышенным образованием кортизола корковым веществом надпочечников, изменением тканевого эффекта и метаболизма инсулина, а также ускоренным разрушением инсулина и активации инсулиназы плаценты. Нарушение в одном из выше указанных звеньев, приводит к развитию патологической ИР с последующим развитием гипергликемии.
По данным литературы, немаловажную роль в развитии ГСД отводят генетическим дефектам, таким как, мутация генов MODY, субстрата инсулинового рецептора СИР-1, гликогенсин-тетазы, гормончувствительной липазы, в-адренорецепторов, разобщающего протеина UCP-1, HLA класса II - DRB1, DQA1, и DQB, которые приводят к гибели в-клеток островков Лангерган-са поджелудочной железы; молекулярные дефекты белков, приводящие к снижению мембранной концентрации и активности внутриклеточных транспортёров глюкозы GLUT-4 в мышечной ткани [27-32]; наличие антител (АТ) к декарбоксилазе глутами-новой кислоты (GAD), инсулину (IAA) и клеткам островков Лан-герганса (ICA), как предикторов развития СД I типа у женщин с ГСД [33, 34].
При физиологически протекающей беременности в первом триместре концентрация глюкозы крови натощак у матери снижается на 0,5-1,0 ммоль/л, что обусловлено более высоким «энергозависимым» транспортом аминокислот через фето-плацентарный комплекс, приводящим к снижению процессов глюконеогенеза [35]. В указанный период, под воздействием эстрогенов, происходит пассивный перенос глюкозы от матери к плоду, что способствует активации компенсаторных механизмов в регуляции уровня глюкозы организме матери за счёт гипертрофии и гиперплазии в-клеток островков Лангерганса, с последующим увеличением секреции инсулина.
Во втором триместре усиливается гормональная функция плаценты, способствующая повышению уровня ПЛ и прогестерона, которые обладают контринсулярным действием. Дополнительно, ПЛ обладает выраженной липолитической активностью, что обусловливает увеличение концентрации свободных жирных кислот, обеспечивающих снижение чувствительности периферических органов-мишеней к действию инсулина. Всё это приводит к снижению утилизации глюкозы инсулиночув-ствительными клетками и нарастанию ИР [36]. Таким образом, физиологические изменения, происходящие в организме при беременности, могут в ряде случаев привести к срыву компенсаторных механизмов повышения секреции инсулина в ответ на появившуюся ИР и развитию ГСД [37, 38].
■ Акушерские и перинатальные осложнения при
гестационном сахарном диабете
Несмотря на достижения акушерской диабетологии, общая частота осложнений беременности и заболеваемость новорождённых при ГСД не снижаются уровня 80% [39]. Достоверные данные свидетельствуют о том, что после перенесённого ГСД повышается риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, метаболического синдрома, а в течение 10 лет у 50% женщин развивается СД II типа [40].
Основными осложнениями при ГСД является угроза прерывания беременности, которая встречается у 30-50% пациенток с ГСД [16], многоводие имеет место в 20-60% наблюдений [16, 41],
гестоз (гестационная гипертензия, преэклампсия и хроническая гипертензия) развивается в 25-65% случаев [6]. Частота кесарева сечения у беременных с ГСД составляет от 28,8 до 46,6%, где основными показаниями выступают крупные размеры плода, клинический узкий таз, слабость родовой деятельности и острая гипоксия плода [39].
Частота дистоции плечиков плода при ГСД составляет 2,85,6%, перелома ключицы - 6-19%, паралича Эрба - 2,4-7,8%, тяжёлой асфиксии - 1,4-5,3%, а нарушение мозгового кровообращения травматического генеза достигает почти 20% [42]. В Таджикистане частота рождения крупных плодов и асфиксии составляет 11,5%, поражение ЦНС гипоксического и травматического генеза наблюдается в 37,9% случаев [43].
Также часто встречающимся осложнением ГСД является диабетическая фетопатия - от 30 до 60% случаев [36, 39]. Основными признаками диабетической фетопатии являются крупные размеры плода (вес новорождённого более 90-го перцентиля), короткие по отношению к туловищу конечности, органомегалия и главное - неонатальная гипогликемия [39]. Обмен веществ новорождённых с диабетической фетопатией характеризуется гипокальциемией (8-22%), гипомагниемией, гипербилирубине-мией (15-30%), гипоксией, ацидозом, нарушением электролитного обмена, которые являются причиной метаболической кар-диопатии [39].
■ Диагностика гестационного сахарного диабета
В связи с тем, что у большинства беременных ГСД протекает без выраженной гипергликемии и явных клинических симптомов, одной из особенностей данного заболевания является трудность своевременной диагностики и позднее выявление. Следовательно, в ряде случаев ГСД диагностируется ретроспективно после родов по фенотипическим признакам диабетической фетопатии, проявляющейся у новорождённых, а иногда и вообще пропускается. По данным авторов, в 50-60% случаев диагноз ГСД ставится с опозданием на 4-20 недель [39].
Первый метод диагностики ГСД с помощью трёхчасового орального глюкозотолерантного теста (ОПТ) со 100 г глюкозы был разработан J. О^иНмап et а1 [7], где критерии теста основывались на вероятности развития у матери в будущем СД и повышенного риска развития перинатальных осложнений (табл. 1). Согласно этому методу диагностики, где материалом исследования являлась цельная капиллярная кровь, возможно
было прогнозировать развитие СД у 29% женщин через 7-8 лет. Дальнейший пересмотр диагностических критериев J. O'Sullivan et al проведён учёными Carpenter et Coustan [44]. Их модификация заключалась в использовании венозной плазмы крови и несколько сниженных пороговых диагностических критериев концентрации глюкозы (табл. 1).
В 1999 году экспертами ВОЗ было предложено использование двухчасового ОГТТ с использованием 75 г глюкозы. По критериям ВОЗ было необходимо проводить ОГТТ утром натощак после 8-14 часового ночного голодания, и измерять концентрацию глюкозы через 2 часа после глюкозной нагрузки (табл. 1). Однако критерии ВОЗ не имели уровней доказательности и основывались исключительно на мнении экспертов и консенсуса. Вследствие этого была создана Международная ассоциация групп изучения диабета и беременности (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups, IADPSG), целью которой было сотрудничество между различными национальными и международными сообществами в изучении диабета во время беременности [45, 46]. Основой для разработки диагностических исследований IADPSG стало пятилетнее слепое рандомизированное исследование Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO), где было обследовано 25505 беременных женщин разных этнических групп; ОГТТ проводилось с 75 г глюкозы на 24-32-й неделях беременности [47]. В результате были получены убедительные доказательства наличия взаимосвязи между материнской гипергликемией и рождением плода с массой более 90-го перцентиля, концентрацией сывороточного С-пептида в пуповинной крови выше 90-го перцентиля, первым кесаревым сечением и неонатальной гипогликемией. Также по результату исследования было выявлено наличие положительных связей между гипергликемией и каждым из пяти вторичных осложнений: преждевременными родами, родовой травмой с повреждением плечевого сплетения, интенсивным ведением неонатального периода, гипербилирубинемией и преэклампси-ей. Руководствуясь этими данными, ряд экономически развитых стран (США, Российская Федерация, Япония, Германия, Израиль и др.) сделал важный вывод о том, что ГСД представляет медико-социальную проблему, которая в значительной степени увеличивает частоту нежелательных исходов беременности для матери и для плода, а, следовательно, проведение скрининга, диагностики и лечения ГСД является экономически выгодным для страны в целом [48-50]. В США Американская ассоциация
Таблица 1 Эволюция пороговых значений глюкозы для диагностики ГСД
Руководство Натощак, ммоль/л Глюкозная нагрузка в граммах (ОГТТ) Через 1 час, ммоль/л Через 2 часа, ммоль/л Через 3 часа, ммоль/л
J. O'Sullivan et al >4,9* 100 >9,1* >7,9* >6,9*
Carpenter и Coustan >5,3** 100 >10,0** >8,6** >7,8**
ВОЗ, 1999 г. >7,0** 75 - >7,8** -
IADPSG >5,1** 75 >10,0** >8,5** -
ADA >5,3** 75 >10,0** >8,6** -
ВОЗ, 2013 г. >5,1-6,9** 75 >10,0** >8,5-11,0** -
Примечания: ОГТТ - оральный глюкозотолерантный тест; ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения; IADPSG - International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (Международная ассоциация групп по изучению диабета и беременности); ADA - American Diabetes Association (Американская ассоциация диабетологов);
* - материалом исследования являлась цельная капиллярная кровь; ** - материалом исследования являлась плазма венозной крови
Таблица 2 Пороговые значения глюкозы венозной плазмы и HbA1c для диагностики ГСД и манифестного СД во время беременности
Глюкоза венозной плазмы
Установление диагноза ГСД
Через 1 час* >10,0
Через 2 часа* >8,5-11,0
Манифестный (впервые выявленный) СД
Глюкоза венозной плазмы вне зависимости от времени суток и приёма пищи при наличии симптомов >ц 1 гипергликемии "" '
Примечания: ГСД - гестационный сахарный диабет; СД - сахарный диабет; НЬА1С - гликолизированный гемоглобин (молекула А1С, находящаяся в гемоглобине, которая образует соединение с глюкозой, становясь гликозилированной); * - проведение орального глюкозотолерантного теста с 75 г глюкозы
диабетологов (American Diabetes Association, ADA) разработала диагностические критерии для постановки диагноза ГСД [4], охватывающие и этнические аспекты (табл. 1).
Диагностические критерии при гипергликемии во время беременности, рекомендованные ВОЗ в 1999 году, не имели уровней доказательности, нуждались в пересмотре, и явились предпосылкой в разработке новых клинических руководств по ведению беременных данного контингента. Таким образом, рекомендации были пересмотрены в 2013 году созданной рабочей группой по методологии обзоров (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE), в когортах женщин с наличием гипергликемии во время беременности, которые имели высокий риск развития таких осложнений, как наличие преэклампсии во время беременности и роды с крупным плодом [51]. По результатам данной работы было разработано руководство с новыми критериями диагностики пороговых значений концентрации глюкозы натощак, после 1 часа и после 2 часов глюкозной нагрузки (табл. 1), которое на сегодняшний день применяется и в Республике Таджикистан.
Необходимо отметить, что на протяжении многих лет остаётся актуальной задача разработки универсальных методов скрининга и диагностики ГСД, манифестного СД, которые способствовали бы охвату всех беременных и своевременной профилактике, лечению ГСД и его осложнений. В ряде стран -России, США, Великобритании, Канаде и др. - проводится ОГТТ с использованием 75 г глюкозы, и для установления диагноза ГСД достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы венозной
плазмы из трёх, которое было бы равным или выше порогового. Однако, если аномальные значения были получены впервые и нет симптомов гипергликемии, то предварительный диагноз манифестного СД во время беременности должен быть подтверждён уровнями глюкозы венозной плазмы натощак или гли-колизированного гемоглобина (ИЬА1с) с использованием стандартизированных тестов [3, 52] (табл. 2).
Следовательно, требуется проводить дальнейшие исследования для определения эффективности новых стратегий в развивающихся странах, чтобы определить экономическую эффективность новых стратегий по скринингу и диагностике ГСД.
Таким образом, обзор мировой литературы показал, что ГСД является одной из актуальных и наиболее часто встречающихся экстрагенитальных патологий гестации, которая представляет серьёзную как медицинскую, так и социальную проблему, увеличивая частоту нежелательных исходов беременности как для матери, так для плода. ГСД характеризуется гипергликемией у беременных, которая диагностируется во втором и третьем триместрах беременности. В большинстве случаев она протекает без явных клинических симптомов, в последующем увеличивая риск возникновения сахарного диабета, ожирения, нарушений углеводного обмена и сердечно-сосудистых осложнений как у матери, так и у ребёнка. Следовательно, данная патология требует разработки международных единых стандартов скрининга и диагностики, а также лечения нарушений углеводного обмена во время беременности.
1. Guariguata L, Whiting DR, Hambleton I, Beagley J, Linnenkamp U, Shaw JE. Global estimates of diabetes prevalence for 2013 and projections for 2035. Diabetes Research and Clinical Practice. 2014;103:137-49. Available from http://dx.doi.org/10.10167j.diabres.2013.11.002.
2. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 8th ed. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation; 2017.
3. Дедов ИИ, Шестакова МВ, Майоров АЮ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Москва, РФ: Медицина; 2017. 112 с.
1. Guariguata L, Whiting DR, Hambleton I, Beagley J, Linnenkamp U, Shaw JE. Global estimates of diabetes prevalence for 2013 and projections for 2035. Diabetes Research and Clinical Practice. 2014;103:137-49. Available from http://dx.doi.org/10.1016/j.diabres.2013.11.002.
2. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 8th ed. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation; 2017.
3. Dedov II, Shestakova MV, Mayorov AYu. Algoritmy spetsializirovannoy meditsinskoy pomoshchi bol'nym sakharnym diabetom [Standards of specialized diabetes care]. Moscow, RF: Meditsina; 2017. 112 p.
4. American Diabetes Association. Position statement: diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2010;33:62-9. Available from http://dx.doi.org/10.2337/dc10-S062.
5. Hadden DR, Hillebrand B. The first recorded case of diabetic pregnancy (Bennewitz HG, 1824, University of Berlin). Diabetologia. 1989;32(8):625.
6. Бурумкулова ФФ, Петрухин ВА. Гестационный сахарный диабет: вчера, сегодня, завтра. Терапевтический архив. 2014;10:109-15.
7. O'Sullivan JB, Mahan CM. Criteria for the oral glucose tolerance test in pregnancy. Diabetes. 1964;285:278.
8. Sacks DA, Metzger BE. Classification of diabetes in pregnancy. Obstetrics & Gynecology. 2013;121(2):345-8. Available from http://dx.doi.org/ http://10.1097/A0G.0b013e31827f09b5.
9. Медведь ВИ, Бычкова ЕА. Определение, классификация и диагностические критерии гестационного диабета: эволюция и современное состояние. Лики Украины. 2008;6:36-42.
10. Kharroubi AT, Darwish HM. Diabetes mellitus: The epidemic of the century. World J Diabetes. 2015;6(6):850-67.
11. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 7th ed. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2016.
12. Петрухин ВА, Бурумкулова ФФ, Титова ТВ, Головченко МА, Котов ЮБ. Распространённость гестационного сахарного диабета в Московской области: результаты скрининга. Российский вестник акушера гинеколога. 2012;4:81-4.
13. Mirghani Dirar A, Doupis J. Gestational diabetes from A to Z. World J Diabetes. 2017;8(12):489-506. Available from http://dx.doi.org/10.4239/ wjd.v8.i12.489.
14. Bener A, Saleh NM, Al-Hamaq A. Prevalence of gestational diabetes and associated maternal and neonatal complications in a fast-developing community: global comparisons. Int J Womens Health. 2011;3:367-373. Available from http://dx.doi.org/10.2147/IJWH. S26094.
15. Nguyen CL, Pham NM, Colin WB, Duong DV, Lee AH. Prevalence of Gestational diabetes mellitus in Eastern and Southeastern Asia: A systematic review and meta-Analysis. Diabetes Research. 2018:1-10. Available from http://dx.doi. org/10.1155/2018/6536974.
16. Ведмедь АА, Шапошникова ЕВ Особенности течения беременности, родов и состояния новорождённых у пациенток с гестационным сахарным диабетом. Вестник РУДН. 2009;7:348-51.
17. Краснопольский ВИ, Петрухин ВА, Бурумкулова ФФ. Гестационный сахарный диабет - новый взгляд на старую проблему. Акушерство и гинекология. 2010;2:3-6.
18. Петрухин ВА, Бурумкулова ФФ. Гестационный сахарный диабет. Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирёва. 2014;1:48-51.
19. Parhofer KG, Hasbargen U, Ulugberdiyewa A, Abdullayewa M, Melebayewa B, Annamuhammedov A, et al. Gestational diabetes in Turkmenistan: implementation of a screening program and first results. Arch Gynecol Obstet. 2014;289:293-8. Available from http://dx.doi.org/10.1007/s00404-013-2961-2.
20. Xu T, He Y, Dainelli L, Yu K, Detzel P, Silva-Zollezzi I, et al. Healthcare interventions for the prevention and control of gestational diabetes mellitus in China: a scoping review. BMC Pregnancy and Childbirth. 2017; 17:171. Available from http://dx.doi.org/10.1186/s12884-017-1353-1.
21. Morampudi S, Balasubramanian G, Gowda A, Zomorodi B, Patil AS. The challenges and recommendations for GDM care in India: a review. Frontiers in Endocrinology. 2017;8(56):1-10. Available from http://dx.doi.org/10.3389/ fendo.2017.00056.
22. Назарова СИ. Акушерские и перинатальные исходы при гестационном сахарном диабете. Вестник Авиценны. 2012;1:72-8.
23. Kuo CH, Chen SC, Fang CT, Nien FJ, Wu ET, Lin SY, et al. Screening gestational diabetes mellitus: The role of maternal age. PLoS ONE. 2017;12:3. Available from http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0173049.
24. Бурумкулова ФФ. Гестационный сахарный диабет (Эндокринологические, акушерские и перинатальные аспекты). Международный эндокринологический журнал. 2011;3:78-90.
25. Некрасова КР, Ван АВ, Галкина АС, Джобова ЭМ, Доброхотова ЮЭ. Гестационный сахарный диабет - болезнь популяции. Медикаментозная те-
4. American Diabetes Association. Position statement: diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2010;33:62-9. Available from http://dx.doi.org/10.2337/dc10-S062.
5. Hadden DR, Hillebrand B. The first recorded case of diabetic pregnancy (Bennewitz HG, 1824, University of Berlin). Diabetologia. 1989;32(8):625.
6. Burumkulova FF, Petrukhin VA. Gestatsionnyy sakharnyy diabet: vchera, segodnya, zavtra [Gestational diabetes mellitus: yesterday, today, and tomorrow]. Terapevticheskiy arkhiv. 2014;10:109-15.
7. O'Sullivan JB, Mahan CM. Criteria for the oral glucose tolerance test in pregnancy. Diabetes. 1964;285:278.
8. Sacks DA, Metzger BE. Classification of diabetes in pregnancy. Obstetrics & Gynecology. 2013;121(2):345-8. Available from http://dx.doi.org/ http://10.1097/AOG.0b013e31827f09b5.
9. Medved VI, Bychkova EA. Opredelenie, klassifikatsiya i diagnosticheskie kriterii gestatsionnogo diabeta: evolyutsiya i sovremennoe sostoyanie [Definition, classification and diagnostic criteria of gestational diabetes: evolution and modern condition]. Liki Ukrainy. 2008;6:36-42.
10. Kharroubi AT, Darwish HM. Diabetes mellitus: The epidemic of the century. World J Diabetes. 2015;6(6):850-67.
11. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 7th ed. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2016.
12. Petrukhin VA, Burumkulova FF, Titova TV, Golovchenko MA, Kotov YuB. Rasprostranyonnost' gestatsionnogo sakharnogo diabeta v Moskovskoy oblasti: rezul'taty skrininga [Prevalence of gestational diabetes mellitus in Moscow region: results of screening]. Rossiyskiy vestnik akushera ginekologa. 2012;4:81-4.
13. Mirghani Dirar A, Doupis J. Gestational diabetes from A to Z. World J Diabetes. 2017;8(12):489-506. Available from http://dx.doi.org/10.4239/ wjd.v8.i12.489.
14. Bener A, Saleh NM, Al-Hamaq A. Prevalence of gestational diabetes and associated maternal and neonatal complications in a fast-developing community: global comparisons. Int J Womens Health. 2011;3:367-373. Available from http://dx.doi.org/10.2147/IJWH. S26094.
15. Nguyen CL, Pham NM, Colin WB, Duong DV, Lee AH. Prevalence of Gestational diabetes mellitus in Eastern and Southeastern Asia: A systematic review and meta-Analysis. Diabetes Research. 2018:1-10. Available from http://dx.doi. org/10.1155/2018/6536974.
16. Vedmed AA, Shaposhnikova EV. Osobennosti techeniya beremennosti, rodov i sostoyaniya novorozhdyonnykh u patsientok s gestatsionnym sakharnym diabetom [Peculiarities of pregnancy, delivery and newborn condition in patients with gestational diabetes mellitus]. Vestnik RUDN. 2009;7:348-51.
17. Krasnopolskiy VI, Petrukhin VA, Burumkulova FF. Gestatsionniy sakharnyy diabet - novyy vzglyad na staruyu problemu [Gestational diabetes mellitus -new view to the old problem]. Akusherstvo i ginekologiya. 2010;2:3-6.
18. Petrukhin VA, Burumkulova FF. Gestatsionnyy diabet [Gestational diabetes mellitus]. Arkhiv akusherstva i ginekologii im. V.F. Snegiryova. 2014;1:48-51.
19. Parhofer KG, Hasbargen U, Ulugberdiyewa A, Abdullayewa M, Melebayewa B, Annamuhammedov A, et al. Gestational diabetes in Turkmenistan: implementation of a screening program and first results. Arch Gynecol Obstet. 2014;289:293-8. Available from http://dx.doi.org/10.1007/s00404-013-2961-2.
20. Xu T, He Y, Dainelli L, Yu K, Detzel P, Silva-Zollezzi I, et al. Healthcare interventions for the prevention and control of gestational diabetes mellitus in China: a scoping review. BMC Pregnancy and Childbirth. 2017; 17:171. Available from http://dx.doi.org/10.1186/s12884-017-1353-1.
21. Morampudi S, Balasubramanian G, Gowda A, Zomorodi B, Patil AS. The challenges and recommendations for GDM care in India: a review. Frontiers in Endocrinology. 2017;8(56):1-10. Available from http://dx.doi.org/10.3389/ fendo.2017.00056.
22. Nazarova SI. Akusherskie i perinatal'nye iskhody pri gestatsionnom sakharnom diabete [Obstetrical and perinatal outcomes at gestational diabetes mellitus]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2012;1:72-8.
23. Kuo CH, Chen SC, Fang CT, Nien FJ, Wu ET, Lin SY, et al. Screening gestational diabetes mellitus: The role of maternal age. PLoS ONE. 2017;12:3. Available from http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0173049.
24. Burumkulova FF. Gestatsionnyy sakharnyy diabet (Endokrinologicheskie, akusherskie i perinatal'nye aspekty) [Gestational diabetes mellitus (Endocrinal, obstetrical and perinatal aspects)]. Mezhdunarodnyy endokrinologicheskiy zhurnal. 2011;3:78-90.
25. Nekrasova KR, Van AV, Galkina AS, Dzhobova EM, Dobrokhotova YuE. Gestatsionnyy sakharnyy diabet - bolezn' populyatsii. Medikamentoznaya
рапия угрозы прерывания беременности и углеводный обмен. Акушерство, гинекология, репродукция. 2013;7(1):31-5.
26. Никонова ЛВ, Тишковский СВ, Гадомская ВИ, Давыдчик ЭВ, Гулинская ОВ. Сахарный диабет и беременность. Часть I. Влияние нарушений углеводного обмена на формирование плаценты и плода. Планирование беременности при сахарном диабете. ГГМУ. 2017;15(3):255-6.
27. Angueira AR, Ludvik AE, Reddy TE. New insights into gestational glucose metabolism: lessons learned from 21st century approaches. Diabetes. 2015;64(2):327-34. Available from http://dx.doi.org/10.2337/db14-0877.
28. Wu L, Cui L, Tam WH. Genetic variants associated with gestational diabetes mellitus: a meta-analysis and subgroup analysis. Sci Rep. 2016;6:30539. Available from http://dx.doi.org/10.1038/srep30539.
29. Kwak SH, Jang HC, Park KS. Finding genetic risk factors of gestational diabetes. Genomics Inform. 2012;10(4):239-43. Available from http://dx.doi. org/10.5808/GI.2012.10.4.239.
30. Zhang C, Bao W, Rong Y, Yang H, Bowers K, Yeung E, et al. Genetic variants and the risk of gestational diabetes mellitus: a systematic review. Hum Reprod Update. 2013;19:376-90. Available from http://dx.doi.org/10.1093/ humupd/dmt013.
31. Кураева ТЛ, Зильберман ЛИ, Титович ЕВ, Петеркова ВА. Генетика моногенных форм сахарного диабета. Сахарный диабет. 2011;14(1):20-7. Available from http://dx.doi.org/10.14341/2072-0351-6246.
32. Murphy R. Monogenic diabetes and pregnancy. Obstet Med. 2015;8(3):114-20. Available from http://dx.doi.org/10.1177/1753495X15590713.
33. Colom C, Corcoy R. Maturity onset diabetes of the young and pregnancy. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2010;24(4):605-15. Available from http:// dx.doi.org/10.1016/j.beem.2010.05.008.
34. Bingley PJ. Clinical applications of diabetes antibody testing. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(1):25-33. Available from http://dx.doi.org/10.1210/jc.2009-1365.
35. Law KP, Zhang H. The pathogenesis and pathophysiology of gestational diabetes mellitus: Deductions from three-part longitudinal metabolomics study in China. Clinica Chimica Acta. 2017;468:60-70. Available from http:// dx.doi.org/10.1016/j.cca.2017.02.008.
36. Ордынский ВФ, Макаров ОВ. Сахарный диабет и беременность. Перинатальная ультразвуковая диагностика. Москва, РФ: Видар-М; 2010. 212 с.
37. Аржанова ОН, Кветной ИМ, Полякова ВО, Капустин РВ, Рулёва АВ. Акушерские и патоморфологические особенности течения беременности у женщин с гестационным сахарным диабетом. Акушерство и женские болезни. 2011;3:44-8.
38. Костенко ИВ, Рогожина ИЕ, Суханкина ГВ, Рыжина СА. Структура развития факторов риска, распространённость, диагностика и методы лечения гестационного сахарного диабета (обзор). Саратовский научно-ме-дицинскийжурнал. 2011;7(2):534-41.
39. Бурумкулова ФФ. Петрухин ВА. Гестационный сахарный диабет. Эндокринология. 2013;7:22 -8.
40. Reece EA. The fetal and maternal consequences of gestational diabetes mellitus. Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2010;23(3):199203. Available from http://dx.doi.org/10.3109/14767050903550659.
41. Бондарь ИА, Малышева АС. Осложнения и исходы беременности при гестационном сахарном диабете. Бюллетень сибирской медицины. 2014;13(2):5-9.
42. Esakoff TF, Cheng YW, Sparks TN, Caughey AB. The association between birthweight 4000 g or greater and perinatal outcomes in patients with and without gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol. 2009;200(6):672. e1-4.
43. Зарифова ПГ, Камилова МЯ, Аминов ХД. Гестационный диабет и состояние здоровья новорождённых. Вестник Авиценны. 2008;1:97-100.
44. Carpenter MW, Coustan DR. Criteria for screening tests for gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol. 1982;144:768-73. Available from http:// dx.doi.org/10.1016/0002-9378(82)90349-0.
terapiya ugrozy prerivaniya beremennosti i uglevodnyy obmen [Gestational diabetes mellitus - diseases of population. Medical therapy of threatening miscarriage and carbohydrate exchange]. Akusherstvo, ginekologiya, reproduktsiya. 2013;7(1):31-5.
26. Nikonova LV, Tishkovkiy SV, Gadomskaya VI, Davydchik EV, Gulinskaya OV. Sakharnyy diabet i beremennost'. Chast' I. Vliyanie narusheniy uglevodnogo obmena na formirovanie platsenty i ploda. Planirovanie beremennosti pri sakharnom diabete [Diabetes mellitus and pregnancy. Chapter I. Influence of carbohydrate metabolism to formation of placenta and fetus. Planning of pregnancy in diabetes mellitus]. GGMU. 2017;15(3):255-60.
27. Angueira AR, Ludvik AE, Reddy TE. New insights into gestational glucose metabolism: lessons learned from 21st century approaches. Diabetes. 2015;64(2):327-34. Available from http://dx.doi.org/10.2337/db14-0877.
28. Wu L, Cui L, Tam WH. Genetic variants associated with gestational diabetes mellitus: a meta-analysis and subgroup analysis. Sci Rep. 2016;6:30539. Available from http://dx.doi.org/10.1038/srep30539.
29. Kwak SH, Jang HC, Park KS. Finding genetic risk factors of gestational diabetes. Genomics Inform. 2012;10(4):239-43. Available from http://dx.doi. org/10.5808/GI.2012.10.4.239.
30. Zhang C, Bao W, Rong Y, Yang H, Bowers K, Yeung E, et al. Genetic variants and the risk of gestational diabetes mellitus: a systematic review. Hum Reprod Update. 2013;19:376-90. Available from http://dx.doi.org/10.1093/ humupd/dmt013.
31. Kuraeva TL, Zilberman LI, Titovich EV, Peterkova VA. Genetika monogennykh form sakharnogo diabeta [Genetics of monegenic forms of diabetes mellitus]. Sakharnyy diabet. 2011;14(1):20-7. Available from http://dx.doi. org/10.14341/2072-0351-6246.
32. Murphy R. Monogenic diabetes and pregnancy. Obstet Med. 2015;8(3):114-20. Available from http://dx.doi.org/10.1177/1753495X15590713.
33. Colom C, Corcoy R. Maturity onset diabetes of the young and pregnancy. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2010;24(4):605-15. Available from http:// dx.doi.org/10.1016/j.beem.2010.05.008.
34. Bingley PJ. Clinical applications of diabetes antibody testing. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(1):25-33. Available from http://dx.doi.org/10.1210/ jc.2009-1365.
35. Law KP, Zhang H. The pathogenesis and pathophysiology of gestational diabetes mellitus: Deductions from three-part longitudinal metabolomics study in China. Clinica Chimica Acta. 2017;468:60-70. Available from http:// dx.doi.org/10.1016/j.cca.2017.02.008.
36. Ordynskiy VF, Makarov OV. Sakharnyy diabet i beremennost'. Perinatal'naya ul'trazvukovaya diagnostika [Diabetes mellitus and pregnancy. Perinatal ultrasound diagnostic]. Moscow, RF: Vidar-M; 2010. 212 p.
37. Arzhanova ON, Kvetnoy IM, Polyakova VO, Kapustin RV, Rulyova AV. Akusherskie i patomorfologicheskie osobennosti techeniya beremennosti u zhenshchin s gestatsionnym sakharnym diabetom [Obstetrical and pathomorfological courses of pregnancy in women with gestational diabetes]. Akusherstvo i zhenskie bolezni. 2011;3:44-8.
38. Kostenko IV, Rogozhina IE, Sukhankina GV, Ryzhina SA. Struktura razvitiya faktorov riska, rasrostranyonnost', diagnostika i metody lecheniya gestatsionnogo sakharnogo diabeta (obzor) [The developmental structure of risk factors, prevalence, diagnosis and methods of therapy gestational diabetes mellitus (review)]. Saratovskiy nauchno-meditsinskiy zhurnal. 2011;7(2):534-41.
39. Burumkulova FF. Petrukhin VA. Gestatsionnyy sakharnyy diabet [Gestational diabetes mellitus]. Endokrinologiya. 2013;7:22-8.
40. Reece EA. The fetal and maternal consequences of gestational diabetes mellitus. Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2010;23(3):199203. Available from http://dx.doi.org/10.3109/14767050903550659.
41. Bondar IA, Malysheva AS. Oslozhneniya i iskhody beremennosti pri sakharnom diabete [Complications and outcomes in gestational diabetes mellitus]. Byulleten'sibirskoy meditsiny. 2014;13(2):5-9.
42. Esakoff TF, Cheng YW, Sparks TN, Caughey AB. The association between birthweight 4000 g or greater and perinatal outcomes in patients with and without gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol. 2009;200(6):672. e1-4.
43. Zarifova PG, Kamilova MYa, Aminov KhD. Gestatsionnyy diabet i sostoyanie zdorov'ya novorozhdyonnykh [Gestational diabetes and health condition of newborn]. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2008;1:97-100.
44. Carpenter MW, Coustan DR. Criteria for screening tests for gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol. 1982;144:768-73. Available from http:// dx.doi.org/10.1016/0002-9378(82)90349-0.
45. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel, Metzger BE, Gabbe SG, Dyer AR, Leiva AD, Hod M, Kitzmiler JL, Lowe LP, McIntyre HD, Oats JJ, Omori Y, Schmidt MI. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care. 2010; 33:676-82. Available from http://dx.doi.org/10.2337/dc10-0719.
46. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel, B.E. Metzger, S.G. Gabbe, B. Persson, T.A. Buchanan, et al. Diabetes Care. 2010;33(3):676-82.
47. HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U, Coustan DR, Hadden DR, McCance DR, Hod M, McIntyre HD, Oats JJ, Persson B, Rogers MS, Sacks DA. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med. 2008;358: 1991-2002. Available from http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa0707943.
48. Дедов ИИ, Краснопольский ВИ, Сухих ГТ. Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение». Сахарный диабет. 2012;4:4-10.
49. Agarwal MM. Gestational diabetes mellitus: an update on the current international diagnostic criteria. World Journal of Diabetes. 2015;6(6):782-91.
50. Mack LR, Tomich PG. Gestational diabetes: diagnosis, classification, and clinical care. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. 2017;44(2):207-17.
51. World Health Organization. Diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy. WHO/NMH/CHP/CPM: 2013. 62 p.
52. Use of glycated haemoglobin (HbAlc) in the diagnosis of diabetes mellitus. Abbreviated report of a WHO Consultation. WHO/NMH/CHP/CPM: 2011.
45. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel, Metzger BE, Gabbe SG, Dyer AR, Leiva AD, Hod M, Kitzmiler JL, Lowe LP, McIntyre HD, Oats JJ, Omori Y, Schmidt MI. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care. 2010; 33:676-82. Available from http://dx.doi.org/10.2337/dc10-0719.
46. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel, B.E. Metzger, S.G. Gabbe, B. Persson, T.A. Buchanan, et al. Diabetes Care. 2010;33(3):676-82.
47. HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U, Coustan DR, Hadden DR, McCance DR, Hod M, McIntyre HD, Oats JJ, Persson B, Rogers MS, Sacks DA. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med. 2008;358: 1991-2002. Available from http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa0707943.
48. Dedov II, Krasnopolskiy VI, Sukhikh GT. Rossiiskiy natsional'nyy konsensus «Gestatsionnyy sakharnyy diabet: diagnostika, lechenie, poslerodovoe nablyudenie» [Russian national consensus «Gestational diabetes mellitus: diagnosis, treatment, postpartum observation»]. Sakharnyy diabet. 2012;4:4-10.
49. Agarwal MM. Gestational diabetes mellitus: an update on the current international diagnostic criteria. World Journal of Diabetes. 2015;6(6):782-91.
50. Mack LR, Tomich PG. Gestational diabetes: diagnosis, classification, and clinical care. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. 2017;44(2):207-17.
51. World Health Organization. Diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy. WHO/NMH/CHP/CPM: 2013. 62 p.
52. Use of glycated haemoglobin (HbAlc) in the diagnosis of diabetes mellitus. Abbreviated report of a WHO Consultation. WHO/NMH/CHP/CPM: 2011.
ф СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Додхоева Мунаввара Файзуллоевна, академик АМН РТ, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1, Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино
Пирматова Дилноза Алихоновна, аспирантка кафедры акушерства и гинекологии № 1, Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино.
Dodkhoeva Munavvara Fayzulloevna, Academician of the Academy of Medical Sciences of the Republic of Tajikistan, Doctor of Medical Sciences, Full Professor, Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology № 1, Avicenna Tajik State Medical University
Pirmatova Dilnoza Alikhonovna, Postgraduate Student of the Department of Obstetrics and Gynecology № 1, Avicenna Tajik State Medical University
И АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ: Додхоева Мунаввара Файзуллоевна
академик АМН РТ, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1, Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино
734003, Республика Таджикистан, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139 Tел.: +992 (918) 612606 E-mail: dodkho2008@mail.ru
I ВКЛАД АВТОРОВ
Разработка концепции и дизайна исследования: ДМФ, ПДА
Сбор материала: ПДА
Анализ полученных данных: ДМФ, ПДА
Подготовка текста: ДМФ, ПДА
Общая ответственность: ДМФ
Принята в печать 06.12.2018
[X] ADDRESS FOR CORRESPONDENCE: Dodkhoeva Munavvara Fayzulloevna
Academician of the Academy of Medical Sciences of the Republic of Tajikistan, Doctor of Medicine, Full Professor, Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology № 1, Avicenna Tajik State Medical University
|
Применение двухфазного инсулина аспарта в лечении больных сахарным диабетом 2 типа, #03 |
Дневник |
Сахарный диабет (СД) 2 типа является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний и носит характер неинфекционной эпидемии. В настоящее время около 200 млн человек в мире страдают этим недугом. Количество болеющих СД ежегодно увеличивается на 5–7% и каждые 15 лет удваивается. СД характеризуется ранней инвалидизацией и высокой смертностью больных вследствие поздних сосудистых осложнений. Это обстоятельство ставит данное заболевание в ряд социально значимых. Среди пациентов с этой патологией больные СД 2 типа составляют более 90%.
В основе патофизиологических нарушений при СД 2 типа лежат два основных дефекта — инсулинорезистентность и дисфункция β-клеток поджелудочной железы (нарушение секреции инсулина и относительный дефицит инсулина). Эти два нарушения очень тесно взаимосвязаны и сначала приводят к повышению уровня глюкозы в крови после еды (постпрандиальная гликемия — ППГ), а в дальнейшем и к гипергликемии натощак. Кроме того, уменьшается чувствительность периферических тканей к инсулину.
Международная диабетическая федерация (IDF) разработала рекомендации, регламентирующие терапевтические цели при СД 2 типа (табл.), исходя из которых можно ставить индивидуальные задачи по улучшению компенсации заболевания.
Таблица. Терапевтические цели при сахарном диабете 2 типа
Строгий контроль гликемии имеет первостепенное значение для снижения риска возникновения микро- и макрососудистых осложнений при СД 2 типа. Тем не менее, как показывают результаты Британского проспективного исследования сахарного диабета (UKPDS), по мере прогрессирования СД 2 типа становится все труднее поддерживать оптимальный уровень глюкозы крови натощак (ГКН) и гликированного гемоглобина (HbA1c) с помощью только гипокалорийной диеты, физических нагрузок. В этом случае назначаются пероральные сахароснижающие препараты (ПССП). Главная цель в лечении СД 2 типа — поддержание максимально приближенного к норме уровня сахара крови (гликемии).
В настоящее время в лечении СД 2 типа используются следующие группы ПССП.
Препараты, усиливающие секрецию инсулина поджелудочной железой. К этой группе ПССП относятся производные сульфонилмочевины (ПСМ) — глибенкламид (Манинил), гликлазид (Диабетон МВ), глимепирид (Амарил, Глемаз), гликвидон (Глюренорм) и прандиальные регуляторы гликемии (глиниды) — репаглинид (НовоНорм®). У каждого из перечисленных препаратов есть свои особенности, касающиеся в основном продолжительности действия. За счет усиления стимуляции инсулина поджелудочной железой эти препараты снижают уровень глюкозы в крови.
Препараты, улучшающие чувствительность к инсулину. Эта группа препаратов включает бигуаниды и инсулиновые сенситайзеры (тиазолидиндионы). Основным представителем группы бигуанидов является метформин (Глюкофаж, Сиофор, Багомет, Метфогамма). Метформин снижает продукцию глюкозы печенью за счет торможения глюконеогенеза, усиливает усвоение глюкозы периферическими тканями без стимуляции секреции инсулина поджелудочной железой. Метформин является препаратом выбора в лечении пациентов с СД 2 типа и избыточной массой тела. Препарат успешно применяется в комбинации с другими ПССП и инсулином.
Подгруппа инсулиновых сенситайзеров (тиазолидиндионов) представлена пиоглитазоном (Актос) и росиглитазоном (Авандия).
Препараты, уменьшающие всасывание углеводов в кишечнике. К этой группе относится акарбоза (Глюкобай), являющаяся ингибитором α-глюкозидаз. Акарбоза препятствует подъему уровня глюкозы в крови после еды за счет торможения всасывания углеводов, поступающих с пищей, в тонком кишечнике.
Комбинированные препараты. Они состоят из нескольких компонентов, к ним относятся, например, Глибомет (глибенкламид + метформин), Авандамет (росиглитазон + метформин).
Однако эффективное действие многих ПССП проявляется только при сохранении остаточной секреции β-клеток. Прогрессирующее снижение функции β-клеток и инсулинорезистентность, характерные для СД 2 типа, препятствуют достижению желаемого эффекта даже при комбинированной терапии несколькими ПССП. В этом случае наилучшим из имеющихся в арсенале вариантов лечения является инсулинотерапия. Один из выводов исследования UKPDS гласит: «Мы не начинаем инсулинотерапию так рано и так агрессивно, как это необходимо» [2].
Поддержание уровня гликированного гемоглобина в пределах рекомендованных целевых значений (
Для улучшения контроля ППГ с одновременным поддержанием ГКН в пределах рекомендуемых значений оптимальным для пациентов с СД 2 типа является инсулинотерапия с использованием двухфазных аналогов инсулина.
Двухфазный инсулин аспарт (НовоМикс® 30 — Ново Нордиск, Дания) представляет собой смешанную лекарственную форму, содержащую 30% растворимого и 70% протамин-кристаллического инсулина аспарта (рис. 1). Первый компонент с ультракоротким действием снижает уровень глюкозы крови после приема пищи, а второй — обеспечивает базальную (длительную) потребность в инсулине. Комбинация быстро- и медленнодействующего компонентов позволяет воспроизвести профиль физиологической секреции инсулина. Терапия препаратом НовоМикс® 30 показана больным СД 2 типа с неудовлетворительным контролем гликемии на фоне приема ПССП в суб- и максимальных дозах; при неудовлетворительном контроле ППГ на фоне проводимой терапии; в случае частых, повторных гипогликемий; пациентам, которым по объективным причинам сложно перейти на интенсивную инсулинотерапию.
Рисунок 1. Суточные профили гликемии в 1-й и 2-й группах пациентов исходно и через 3,5 мес на фоне терапии препаратом НовоМикс 30
В исследовании ACTION (Achieving Control Through Insulin plus Oral agents) сравнивалась интенсификация терапии ПССП с инсулинотерапией в режиме двух инъекций [32]. Исследование продолжалось 24 нед. В него были включены пациенты с СД 2 типа, которым не удалось достичь целевых значений HbA1c на фоне терапии ПССП.
К завершению исследования 76% пациентов смогли достичь показателя HbA1c 7,5%. Длительность исследования составляла 6 мес. Исходно пациенты получали либо только метформин (2500 мг/сут), или только глимепирид (8 мг/сут), или комбинацию указанных препаратов (2500 мг/сут + 8 мг/сут).
В ходе исследования пациенты продолжали получать прежнюю терапию ПССП с добавлением препарата НовоМикс® 30 (n = 38). 8 пациентов были переведены на терапию плацебо + НовоМикс® 30 с отменой ПССП. Исходно масса тела и уровень HbA1c достоверно не отличались между группами.
Через 6 мес у пациентов всех групп отмечалось значительное снижение HbA1c, включая пациентов, получавших НовоМикс® 30 + плацебо. Цели контроля (HbA1c
Таким образом, терапия инсулином НовоМикс® 30 в режиме одной инъекции обеспечила всем группам возможность достижения целевого значения для HbA1c 32 кг/м2) плюс инсулин НовоРапид® прандиально. Дозы подбирались индивидуально в соотношении 3 : 2 : 1 (в завтрак, обед и ужин соответственно). ПССП отменялись в обеих группах терапии.
Оба режима терапии инсулиновыми аналогами обеспечили возможность безопасного достижения целевого уровня HbA1c 7,0%: 50% в группе терапии инсулином НовоМикс® 30 и 60% в группе терапии инсулинами Левемир® и НовоРапид® у пациентов СД 2 типа. Пациенты, ранее не получавшие инсулинотерапии, достигли равного гликемического контроля на фоне терапии двухфазным аналогом и базис-болюсной терапии.
Среднее значение ГКН также оказалось одинаковым: 8,05 ммоль/л на фоне терапии инсулином НовоМикс® 30 и 8,27 ммоль/л на фоне базис-болюсной терапии инсулинами Левемир® и НовоРапид® (р = 0,345). Частота гипогликемий была низкой и сравнимой для обоих режимов терапии инсулиновыми аналогами.
Целью рандомизированного, открытого, с параллельными группами исследования EuroMix [24] являлось сравнение эффективности безопасности двух режимов терапии инсулиновыми аналогами у 255 пациентов с СД 2 типа: инсулин НовоМикс® 30 в режиме двух инъекций в комбинации с метформином (n = 128) и инсулин Лантус в режиме одной инъекции в комбинации с глимепиридом 1 раз в сутки (n = 127). Первичным параметром исследования была разница в динамике снижения HbA1c между группами через 26 нед терапии.
Рисунок 2. Динамика прандиального прироста гликемии исходно и через 3,5 мес на фоне терапии препаратом НовоМикс 30
Исследование показало, что старт инсулинотерапии с использования двухфазного аналога НовоМикс® 30 в двухкратном режиме в комбинации с метформином обеспечивает более выраженное снижение уровня HbA1c и среднего прандиального прироста гликемии у больных СД 2 типа в сравнении с терапией аналогом инсулина Лантус® в режиме одной инъекции в сочетании с глимепиридом.
Нами было проведено исследование в 10 административных округах Москвы с целью изучения эффективности препарата НовоМикс® 30 в условиях повседневной клинической практики в течение 3,5 мес у 3 000 больных СД 2 типа с неудовлетворительным уровнем гликемии на фоне предшествующей терапии.
Для окончательного анализа методом случайной выборки было отобрано 309 анкет (каждая 10-я анкета). Длительность СД 2 типа составляла 11,5 ± 1,5 лет. До перевода на НовоМикс® 30 пациенты получали монотерапию ПССП или комбинированную терапию ПССП с инсулином. Уровень HbA1c в общей группе пациентов исходно составил 9,3 ± 1,5%. В ходе исследования пациенты были разделены на две группы: в 1-й группе больные получали НовоМикс® 30 в двух инъекциях в комбинации с ПССП, во 2-й — НовоМикс® 30 в трех инъекциях без ПССП.
Рисунок 3. Динамика прандиального прироста гликемии исходно и через 3,5 мес на фоне терапии препаратом НовоМикс® 30
1-я группа насчитывала 250 пациентов (195 женщин/55 мужчин), средняя длительность заболевания — 11,5 ± 6,2 года, исходный уровень HbA1c 9,3 ± 1,8%, ГКН 9,9 ± 2,3 ммоль/л, ППГ 11,7 ± 2,7 ммоль/л. Эта группа получала НовоМикс® 30 в двух инъекциях перед завтраком и перед ужином в комбинации с ПССП, представленными препаратами сульфонилмочевины и метформина в максимальных дозах.
Во 2-ю группу были включены 59 пациентов (44 женщины/15 мужчин), со средней длительностью заболевания 11,7 ± 7,8 года, исходными уровнями HbA1c 9,4 ± 1,8%, ГКН 9,5 ± 2,5 ммоль/л, ППГ 11,3 ± 2,6 ммоль/л. Эта группа пациентов получала НовоМикс® 30 в режиме трех инъекций перед основными приемами пищи.
Данные анализа показали, что в ходе наблюдения в обеих группах достоверно улучшились показатели суточного гликемического профиля (8 точек), определявшиеся в процессе самоконтроля (р
Рисунок 4. Динамика HbA1c исходно и через 3,5 мес на фоне терапии препаратом НовоМикс® 30
К концу исследования в обеих группах пациентов уровень HbA1c снизился до 7,5 ± 0,8% (рис. 4).
Таким образом, данные по применению двухфазного аналога инсулина НовоМикс® 30 в практике лечения больных СД 2 типа позволяют сделать следующие выводы.
М. Б. Анциферов, доктор медицинских наук, профессор
Л. Г. Дорофеева
Эндокринологический диспансер Департамента здравоохранения г. Москвы
|
Исследователи рассказали, сколько яиц можно употреблять диабетикам |
Дневник |
Ежедневное употребление яиц никак не повлияло на изменение веса, а также уровень холестерина и другие маркеры сердечно-сосудистых болезней у диабетиков.
Люди с сахарным диабетом, а также с преддиабетическим состоянием очень внимательно относятся к рациону питания, а исследователи стремятся больше узнать о любых факторах риска для здоровья таких пациентов.
Например, долгое время специалисты спорили насчёт того, можно ли диабетикам и людям, склонным к этому заболеванию, употреблять яйца. Считалось, что продукт увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Однако новая работа австралийских учёных доказывает, что опасения вряд ли можно считать оправданными. Команда из Университета Сиднея совместно с коллегами из других научных центров выяснила, что люди с диабетом второго типа и преддиабетом могут спокойно употреблять до 12 яиц в неделю.
Исследователи отобрали для работы 128 мужчин и женщин старше 18 лет с указанными выше диагнозами и разделили их на две группы. Первая потребляла 12 яиц в неделю, вторая ограничивалась лишь одним-двумя.
В течение первых трёх месяцев никаких изменений в рационе добровольцев не происходило. На втором этапе участники в течение ещё трёх месяцев придерживались диеты, направленной на похудение. В последующие шесть месяцев они вновь перешли на обычное питание. Всё это время потребление куриных яиц оставалось на том же уровне.
На протяжении всего года специалисты следили за состоянием здоровья участников. И никаких изменений, которые говорили бы о повышении риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, у них не наблюдалось. Среди показателей, которые интересовали учёных, были, например, уровни сахара и холестерина в крови, а также артериальное давление.
Более того, ежедневное употребление в пищу яиц никак не повлияло на процесс похудения, точно так же, как и почти полный отказ от этого продукта, добавляют авторы. Люди из обеих групп потеряли примерно одинаковое количество килограммов, и их вес продолжал снижаться даже после второй трёхмесячной фазы, когда они завершили диету и вернулись к своему обычному рациону.
"Несмотря на различные рекомендации по безопасному уровню потребления яиц для людей с преддиабетом и диабетом второго типа, наши исследования показывают, что не нужно ограничивать употребление в пищу яиц, если они являются частью здоровой диеты", — говорит ведущий автор работы доктор Николас Фуллер (Nicholas Fuller).
Он поясняет, что в данном случае под "здоровой диетой" подразумевается замена насыщенных жиров моно- и полиненасыщенными жирами (например, содержащимися в оливковом масле или авокадо).
Немаловажен и другой вывод: несмотря на то, что диабетики чаще всего имеют повышенный уровень "плохого" холестерина, потребление яиц никак не повлияло на его рост, поскольку они содержат "хороший" холестерин (хотя стоит помнить, что и он полезен далеко не всегда).
"Яйца являются источником белка и микроэлементов, которые могут поддерживать целый ряд факторов здоровья, включая помощь в усвоении жиров и углеводов", — отмечает учёный. Кроме того, продукт улучшает здоровье глаз, сердца и кровеносных сосудов, а также полезен для беременных.
Научная статья по итогам исследования опубликована в издании The American Journal of Clinical Nutrition.
Напомним, ранее учёные выяснили, что к развитию диабета может привести потребление обезжиренных продуктов, а защититься от этой болезни поможет ежедневный завтрак.
|
| Страницы: | [1] |
