Инфекции у больных сахарным диабетом (лекция)

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Лекция предназначена для эндокринологов и врачей общей практики и посвящена проблеме инфекционных заболеваний у больных сахарным диабетом (СД). Приводятся данные крупных клинических исследований о повышенной частоте ряда инфекций и носительства возбудителей у больных диабетом. Описаны клиническое значение и особенности течения инфекций при СД, приводящие к повышенной летальности пациентов, увеличению риска осложнений и частоты хронизации. Анализируются механизмы нарушения антиинфекционной защиты у больных СД, усугубляющиеся под влиянием гипергликемии, и особенности спектра возбудителей. Авторы освещают основные вопросы диагностики и принципы лечения инфекций, наиболее часто встречающихся у больных СД. Наибольшее внимание уделено бактериальным и грибковым инфекциям мочеполовых путей, в т. ч. у беременных, больных СД, а также мукормикозу, инфекциям мягких тканей и раневым инфекциям, пневмонии и туберкулезу. Подробно приводятся основные схемы антимикробной терапии при инфекциях различной локализации и тяжести течения. Подчеркнуты необходимость специфической вакцинации у больных СД и роль эндокринолога в проведении своевременной вакцинопрофилактики.

Ключевые слова: сахарный диабет, инфекции, гипергликемия, инфекции мочеполового тракта, пиелонефрит, туберкулез, антибактериальная терапия, вакцинация.

Для цитирования: Кукушкин Г.В., Старостина Е.Г. Инфекции у больных сахарным диабетом (лекция) // РМЖ. 2016. №20. С. 1327-1333

Infections in diabetics (lecture)
Kukushkin G.V. 1 , Starostina E.G. 2

1 N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
2 M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute, Moscow

This lecture for endocrinologists and general practitioners discusses infectious diseases in diabetics. Results from large clinical trials which demonstrate higher incidence of various infections and carriage in diabetics are addressed. Clinical value and infection course in diabetes resulting in higher mortality, greater risks, and chronicity are uncovered. The paper analyzes the mechanisms of anti-infection protection in diabetics which breaks under hyperglycemia as well as pathogen spectrum. Key diagnostic aspects and treatment approaches to the most common infections in diabetics are reviewed. Bacterial and fungal urinary infections (including those in pregnant women), mucormycosis, soft tissue and wound infections, pneumonia, and tuberculosis are of special importance. Basic antimicrobial regimens for infections of various localization and severity are described in detail. Specific early vaccination provided by endocrinologist is required in diabetics.

Key words: diabetes, infections, hyperglycemia, urinary tract infections, pyelonephritis, tuberculosis, antibacterial therapy, vaccination.

For citation: Kukushkin G.V., Starostina E.G. Infections in diabetics (lecture) // RMJ. 2016. № 20. P. 1327–1333.

Лекция посвящена инфекции у больных сахарным диабетом

Клиническое значение инфекционных заболеваний у больных сахарным диабетом

Механизмы предрасположенности к инфекционным заболеваниям

Инфекции мочеполового тракта

Бактериальные инфекции мочевых путей (ИМП) – самые частые инфекционные заболевания у больных СД. Специфические для СД факторы риска ИМП – это диабетическая нефропатия и вегетативная нейропатия мочевого пузыря с атонией и пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Согласно эпидемиологическим исследованиям, для женщин с СД характерна наиболее высокая частота бактери-урии и ИМП. Бессимптомная бактериурия у женщин с СД является фактором риска пиелонефрита и, наряду с диабетической нефропатией, последующего ухудшения функции почек. ИМП у больных СД чаще имеют тяжелое и осложненное течение, а также следующие атипичные характеристики: 1) их возбудителями нередко бывают не только кишечная палочка, но и другие грамотрицательные возбудители, что нетипично для пациентов без СД, а также возбудители-грибки; 2) существенно чаще выделяются атипичные и устойчивые возбудители; 3) выше риск вовлечения верхних отделов мочевых путей (паренхимы почек). В связи с вышеперечисленным целесообразно бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам не только до лечения, но и после него. В повседневной клинической практике это исследование после лечения выполняется крайне редко, поэтому ИМП остается недолеченной, сохраняется как минимум клинически значимая бактериурия, которая в дальнейшем ведет к хронизации ИМП, особенно на фоне декомпенсации СД. Вот почему при СД чрезвычайно часто встречается хронический рецидивирующий пиелонефрит с ишемическим поражением – папиллярным некрозом, с последующим нарастанием почечной недостаточности.
При СД чаще, чем в его отсутствие, отмечаются такие осложнения ИМП, как внутрипочечный и паранефральный абсцесс, эмфизематозный пиелонефрит и специфическая форма инфекционной интерстициальной нефропатии. Эмфизематозный пиелонефрит развивается в результате острой инфекции, вызванной Escherichia coli или Klebsiella pneumoniae, причем почти всегда либо на фоне СД или СД в сочетании с обструкцией мочевыводящих путей. Накопление газа в тканях почки при этом обусловлено ферментацией избыточного количества глюкозы и нарушением транспорта газа с образованием заполненных газом полостей.
В одном из немногих проспективных исследований, в котором изучались ИМП у 550 женщин с СД (DCCT 1 ), было показано, что годовая частота цистита и пиелонефрита составила 15 и 3% соответственно. Ни цистит, ни пиелонефрит не были ассоциированы с длительностью СД, уровнем HbA1c, наличием ретино-, нефро- или нейропатии, а также со степенью компенсации углеводного обмена. Основным фактором риска цистита оказалась высокая сексуальная активность (большее число партнеров), что типично для заболеваний, передающихся половым путем. В другом проспективном исследовании – NHANES III частота цистита у женщин с СД и без него была одинаковой.
Лечение ИМП при СД направлено на купирование клинических проявлений, предотвращение развития метаболических (кетоацидоз) и септических (уросепсис) осложнений и замедление прогрессирования хронической болезни почек (ХБП), т. е. патологических процессов в паренхиме почек.
Оптимальная длительность антибактериальной терапии ИМП у больных СД остается предметом дискуссий, поскольку хорошо спланированные, качественные клинические исследования по этому вопросу не проводились. В большинстве случаев она соответствует продолжительности лечения ИМП у пациентов без СД. До начала медикаментозной терапии следует взять мочу для микробиологического исследования и определения чувствительности возбудителей к антибиотикам. Клиническая оценка эффективности лечения и при необходимости его коррекция проводятся через 48–72 ч от начала терапии.
Эмпирическую антибактериальную терапию следует начинать как можно раньше – не позднее 4 ч от манифестации заболевания, за исключением случаев обструкции мочевых путей. Она проводится с учетом наиболее вероятных возбудителей, поэтому спектр действия антибиотиков обязательно должен включать в себя кишечную палочку как наиболее распространенный (до 60–80% случаев) уропатоген. Крайне желательно, чтобы спектр действия выбранного лекарственного средства охватывал и других часто встречающихся у больных СД возбудителей ИМП: грамотрицательных бактерий семейства энтеробактерий (Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Enterobacter spp.), грамположительных кокков (Enterococcus spp., Staphylococcus spp.), грибов рода Candida, а в случае гнойно-деструктивных заболеваний почек, особенно нозокомиальных, – синегнойную палочку. Следует помнить о том, что цефалоспорины неэффективны в отношении Enterococcus spp., а нитрофурантоин – в отношении Proteus spp. и Enterobacter spp. Для проведения антибактериальной терапии рекомендовано применение препаратов с уровнем приобретенной резистентности менее 20%. По этой причине в России не рекомендуется рутинное назначение представленного во всех международных рекомендациях по лечению ИМП ко-тримоксазола (частота резистентных штаммов E. coli 26,8%), его можно назначать только после лабораторного подтверждения чувствительности. ИМП часто вызваны штаммами возбудителей, продуцирующими бета-лактамазы, в т. ч. расширенного спектра, поэтому эмпирическое назначение антибиотиков, которые разрушаются этими ферментами (ампициллин, амоксициллин без клавулановой кислоты) и не защищенными от бета-лактамаз, считается ошибочным. Также не рекомендуется назначать нефторированные хинолоны (пипемидовую и налидиксовую кислоты), т. к. они обладают низкой микробиологической активностью и индуцируют резистентность к фторхинолонам.
При лечении пиелонефрита следует выбирать антибиотики, способные создавать высокие концентрации в почечной паренхиме, поэтому препараты, которые не накапливаются в достаточных концентрациях в ткани почек (моксифлоксацин и норфлоксацин, а также нитрофураны и фосфомицин), применять нецелесообразно.
При проведении антибактериальной терапии у больных СД абсолютно обязателен расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ), при выраженном снижении которой необходимо корректировать режим дозирования лекарственных средств согласно инструкции и избегать назначения нефротоксичных препаратов (прежде всего аминогликозидов). От применения нитрофурантоина при почечной недостаточности также следует отказаться, поскольку увеличение концентрации его метаболитов может усугубить периферическую нейропатию.
Лечение тяжелых ИМП (уросепсис, абсцесс почки, пиелонефрит), которые, как правило, приводят к декомпенсации СД, требует усиления сахароснижающей терапии (при СД 2-го типа – как правило, перевода на инсулин) и достижения как можно более близкой к нормальным значениям гликемии, что увеличивает эффективность антибактериальной терапии.
Рекомендации по антимикробной терапии ИМП у боль-ных СД:
1. Антибактериальная терапия бессимптомной бактериурии проводится только у беременных женщин.
2. Антибактериальная терапия острого цистита у женщин с хорошей компенсацией углеводного обмена осуществляется согласно рекомендациям по лечению неосложненной ИМП.
3. Пациенты с пиелонефритом легкого или среднетяжелого течения могут получать пероральную терапию антибиотиками. При тяжелом течении показана парентеральная терапия (как правило, в условиях стационара). Целесообразно проведение ступенчатой антибактериальной терапии — после клинического улучшения состояния пациента переводят на прием антибиотиков внутрь.
4. Пациентам с гастропарезом парентеральное введение антибактериальных препаратов обычно продолжается до окончания всего курса терапии.
5. При осложненных ИМП (обструкция, почечный или паранефральный абсцессы, эмфизематозный пиелонефрит или цистит) необходимы консультация уролога и системное введение антибактериальных препаратов.
В зависимости от формы ИМП рекомендуется дифференцированный подход к выбору препаратов и определению длительности терапии (табл. 1).

Антибиотиками выбора при ИМП у беременных являются ингибиторозащищенные аминопенициллины, цефалоспорины II и III поколений, фосфомицин и отчасти нитрофурантоин (последний не назначается при сроке беременности более 38 нед. и во время родов из-за опасности гемолиза у ребенка). Фторхинолоны, тетрациклины и ко-тримоксазол (I и III триместры) строго противопоказаны.
Для лечения бессимптомной бактериурии у беременных с СД можно использовать фосфомицин (3 г однократно внутрь), нитрофурантоин (100 мг 2 р./сут внутрь 7 дней), амоксициллин/клавуланат (500/125 мг 3 р./сут внутрь 3–7 дней), цефтибутен (400 мг 1 р./сут 3–7 дней) и цефиксим (400 мг 1 р./сут 5–7 дней). В данной ситуации антибиотик всегда следует выбирать только по результатам исследования чувствительности микрофлоры.
Кандидоз мочеполовых путей. СД является фактором, предрасполагающим к появлению в моче грибов рода Candida (особенно Candida albicans). При СД гораздо чаще отмечаются и носительство кандиды, и рецидивирующие кандидозы. Высокая концентрация глюкозы в моче и секрете половых путей способствует прикреплению и росту дрожжевых грибков. К генитальным грибковым инфекциям предрасполагают и такие факторы, как антибиотикотерапия, прием кортикостероидов и других иммунодепрессантов, атопический дерматит.
В большинстве случаев кандидурия указывает лишь на наличие грибковой колонизации мочевых путей, но не на инвазивный кандидоз. 70% случаев кандидурии обнаруживаются у женщин, в то время как у мужчин она встречается редко. Это свидетельствует о том, что, помимо восходящего инфицирования мочевых путей, обусловленного попаданием кандид в преддверие влагалища из прямой кишки, кандидурия может быть также обусловлена грибковой колонизацией промежности или вагинальным кандидозом. Проведение противогрибковой терапии только на основании обнаружения Candida spp. в моче неоправданно. Нередко для устранения бессимптомной кандидурии достаточно улучшения компенсации СД и устранения глюкозурии.
Однако наличие кандид в моче может быть и проявлением ИМП (цистита или пиелонефрита). Главное отличие кандидозной инфекции от кандидозной колонизации – наличие симптоматики (рези при мочеиспускании, пиурия, гематурия, лихорадка), указывающей на воспалительный процесс в мочевых путях; клиническая картина кандидоза мочевых путей очень сходна с таковой при ИМП другой этиологии. Диагноз подтверждается с помощью цистоскопии, УЗИ почек и мочевого пузыря.
Больные СД, особенно декомпенсированным или еще не диагностированным, весьма предрасположены к кандидозному вульвовагиниту и кандидозному баланиту. Самым частым возбудителем баланита и превалирующим возбудителем кандидозного вульвовагинита у женщин с СД является Candida albicans, хотя в последнее время у женщин с СД 2-го типа все чаще выделяют Candida glabrata, которая менее вирулентна и менее чувствительна к традиционным противогрибковым препаратам.
В лечении кандидоза абсолютно необходимым компонентом является устранение глюкозурии, т. е. питательной среды для грибков. Туалет промежности при обострении кандидоза проводят слабыми растворами питьевой соды (1 чайная ложка на стакан воды), а также раствором буры в глицерине, т. к. щелочи оказывают быстрый фунгицидный, противозудный и успокаивающий эффект.
Препаратом выбора при ИМП, вызванных кандидами (особенно C. albicans), остается флуконазол. Он создает высокую концентрацию в мочевых путях, клинически и микробиологически эффективен, относительно безопасен, а также может применяться и перорально, и парентерально. Режим дозирования препарата при кандидозной ИМП – по 200 мг в первый день, затем 100 мг/сут в течение минимум 4-х дней. Согласно другим рекомендациям, флуконазол вводится в дозе 200 мг/сут в течение 7–14 дней. Для лечения кандидоза половых путей используют несколько меньшие разовые дозы – 150 мг однократно или в течение 3-х дней; при рецидивирующих формах курс лечения продлевают. Особую проблему представляет лечение пациентов с кандидозной ИМП при выделении у них в моче других кандид (не albicans), часто устойчивых к флуконазолу. В этом случае препарат выбирают по результатам исследования чувствительности грибов к антимикотикам.
Пероральный полиеновый антибиотик нистатин, один из первых антимикотиков, не следует применять для лечения никаких грибковых инфекций, кроме кандидоза полости рта, т. к. он обладает крайне малой степенью всасывания и вследствие этого лишь местным действием.

Инфекции мягких тканей и раневые инфекции
Раневые инфекции у больных СД чреваты высокой частотой системных осложнений, повышенной летальностью, более длительным пребыванием в стационаре и большими затратами на лечение, чем у лиц без СД. У декомпенсированных больных СД риск послеоперационных инфекций повышается в 3–4 раза, особенно при наличии таких предрасполагающих факторов, как дистальная полинейропатия, остеонейроартропатия, микроангиопатии, курение и большая продолжительность операции. Самым частым возбудителем инфекций мягких тканей бывает золотистый стафилококк.
При инфицировании раны или подозрении на него наряду с хирургической санацией и местной обработкой раны проводится системная антибактериальная терапия, чаще всего эмпирическая.
Пациенты с легкой и среднетяжелой формами раневой инфекции могут получать пероральную антибактериальную терапию в амбулаторных условиях. Спектр действия препаратов должен включать грамположительных представителей микрофлоры кожи: стрептококки и золотистый стафилококк. Антибиотиками выбора могут быть амоксициллин/клавуланат (0,625 г 3 р./сут), цефалексин (1 г 4 р./сут), цефуроксим (0,5 г 2 р./сут). При аллергии на бета-лактамы используют линкозамиды – клиндамицин (0,3 г 3–4 р./сут) или фторхинолоны с выраженной активностью против грамположительных возбудителей: левофлоксацин (0,5 г 1 р./сут), моксифлоксацин (0,4 г 1 р./сут). При обнаружении MRSA назначают клиндамицин (0,3 г 3–4 р./сут), рифампицин (0,3 г 3 р./сут) или линезолид (0,6 г 2 р./сут). Наличие полимикробной ассоциации (например, грамотрицательные аэробы и/или анаэробы) требует назначения фторхинолона (левофлоксацина) с метронидазолом (0,5 г 3 р./сут) или клиндамицином, а также моксифлоксацина.
В случае тяжелой инфекции лечение проводится в стационаре парентерально, препаратами с активностью против стрептококков, MRSA, аэробных грамотрицательных палочек и анаэробов. С этой целью используют ванкомицин (15 мг/кг 2 р./сут, в/в инфузия продолжительностью не менее 1 ч), линезолид (0,6 г 2 р./сут в/в капельно), даптомицин (4 мг/кг, в/в инфузия не менее 30 мин) – против MRSA. Против грамотрицательных аэробов и анаэробных микроорганизмов назначают ампициллин/сульбактам (1,5–3 г 3–4 р./сут в/в), пиперациллин/тазобактам (4,5 г 3–4 р./сут в/в), меропенем (0,5 г 3 р./сут в/в) или эртапенем (1 г 1 р./сут в/в). Кроме того, могут назначаться комбинации цефтриаксона, или цефепима, или левофлоксацина с метронидазолом.
Продолжительность терапии индивидуальна. В легких случаях пероральный прием антибиотиков продолжается, как правило, 7–14 дней, в тяжелых – 2–4 нед. и более. При инфицированных ранах и язвах у больных с синдромом диабетической стопы антибиотикотерапия должна продолжаться до полной эпителизации раны.

Инфекции дыхательных путей и ЛОР-органов

Наблюдательные исследования указывают на то, что больные СД чаще болеют тяжелыми формами гриппа с осложнениями, требующими госпитализации. Они также чаще заболевают внебольничной пневмонией (ВП), отмечаются большее число ее осложнений и более высокая смертность. Нередко пневмония бывает вызвана грамотрицательными возбудителями. Клинические проявления ВП при СД могут иметь особенности: при СД чаще отмечаются ее острое начало, кашель, гнойная мокрота и вовлечение плевры с болевым синдромом. Иными словами, ВП у больных СД чаще протекают в виде тяжелой долевой или сливной плевропневмонии. Пневмококковая пневмония у больных СД очень часто сопровождается бактериемией.
Подходы к антибактериальной терапии ВП у амбулаторных и госпитализированных больных несколько различаются (табл. 2). Следует отметить, что макролиды являются препаратами выбора при подозрении на «атипичную» (микоплазменную, хламидийную) этиологию ВП. Предпочтительны наиболее изученные при ВП макролиды с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин) или благоприятным профилем безопасности и минимальной частотой лекарственных взаимодействий (джозамицин, спирамицин).

При нетяжелом течении ВП у госпитализированных больных предпочтительна ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента можно начинать с перорального приема препаратов.
При тяжелом течении ВП у больных без факторов риска синегнойной инфекции и аспирации используются цефтриаксон, цефотаксим, амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефепим, цефтаролин, эртапенем в/в + азитромицин или кларитромицин в/в или моксифлоксацин, левофлоксацин в/в + цефтриаксон, цефотаксим в/в.
При тяжелой пневмонии у госпитализированных больных с факторами риска синегнойной инфекции (бронхоэктазы, системная терапия глюкокортикоидами, терапия антибиотиками широкого спектра действия более 7 дней в течение последнего месяца, истощение) в/в назначают пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин + ципрофлоксацин, или левофлоксацин, или пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин + аминогликозид II-III поколения (гентамицин, амикацин, тобрамицин) + азитромицин или кларитромицин, или пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин + аминогликозид II-III поколения + моксифлоксацин или левофлоксацин.
Особого внимания среди инфекций ЛОР-органов заслуживает злокачественный наружный отит. Его возбудителем у больных СД почти всегда является Pseudomonas aeruginosa, поэтому абсолютно показаны системные антибиотики с антисинегнойной активностью. Местное использование антибактериальных препаратов спорно: считается, что они могут только изменить чувствительность бактериальной флоры ушного канала, увеличивая при этом риск развития резистентности к системным антибиотикам. Рекомендуется госпитализация пациентов для проведения парентеральной антимикробной терапии на ранней стадии заболевания. Препаратами выбора для проведения эмпирической терапии являются имипенем/циластатин 0,5/0,5 г в/в 4 р./сут, или меропенем 1 г в/в 3 р./сут, или ципрофлоксацин 400 мг в/в 2 р./сут, или цефтазидим 2 г в/в 3 р./сут, или цефепим 2 г в/в 3 р./сут, или пиперациллин/тазобактам 4,5 г 4 р./сут. В случае множественной лекарственной устойчивости используют аминогликозиды, как правило, в комбинации с бета-лактамами, причем с большой осторожностью из-за их ото- и нефротоксичности и под тщательным контролем функции почек. Несмотря на то, что более 30% изолятов P. aeruginosa, выделенных от пациентов со злокачественным наружным отитом, устойчивы к фторхинолонам, ряд авторов рекомендует пероральный прием ципрофлоксацина по 750 мг каждые 12 ч. Продолжительность лечения злокачественного наружного отита должна составлять не менее 4–6 нед.

Туберкулез

Мукормикоз

Вакцинация больных сахарным диабетом

Взрослые и дети с СД должны вакцинироваться так же, как и население в целом. Американская ассоциация диабета (ADA) настоятельно рекомендует ежегодную противогриппозную вакцинацию всех больных СД, начиная с 6-месячного возраста. Необходимо особо подчеркнуть важность противогриппозной вакцинации и вакцинации против вирусного гепатита В. Противогриппозная вакцинация на 79% снижает частоту госпитализаций, связанных с СД и происходящих во время эпидемии гриппа. В связи с частыми инвазивными вмешательствами все больные СД попадают в группу риска по вирусному гепатиту В, поэтому соответствующая вакцинация показана в возрасте 19–59 лет и может быть целесообразной и у больных старше 60 лет. Антипневмококковая вакцинация рекомендуется всем больным СД старше 2 лет, включая пожилой и старческий возраст.
Эндокринологи должны проводить тщательную разъяснительную работу с пациентами о необходимости вакцинации.

1 Diabetes Control and Complications Trial (Исследование компенсации диабета и его осложнений)

Лечение сахарного диабета народными средствами

Впервые сахарный диабет упоминался в древнем документе Египта в 1550 г.до нашей эры.

Болезнь имеет глубокие корни, омрачает людям жизнь, на протяжении многих веков человечество пытается найти ключи к этой болезни и основным помощником в достижении этой цели была и остается природа.

Целебные травы, применяемые для лечения сахарного диабета, подразделяют на несколько групп, по различным видам воздействия на организм.

Первая группа — адаптогены, способствующие нормализации обмена веществ, востановлению гормонального баланса.

Лекарственные растения этой группы: женьшень,заманиха высокая, родиола розовая, аралия маньчжурская, элеутерококк колючий.

Вторая группа — это растения выводящие избыток глюкозы: спорыш, береза, брусника, хвощ.

К третьей группе относятся — бигуанидсодержащие растения. Они способны сохранить инсулин, не позволяя ему разрушится, улучшают синтез белков и жиров, нормализуют усвоение глюкозы, улучшают ее доставку в клетки. Лекарственные растения группы: горох,фасоль обыкновенная, галега( козлятник), черника, помогающие синтезу инсулина.

Четвертая группа представлена растениями стимулирующими регенерацию клеток поджелужочной железы, вырабатывающих инсулин. Эти растения вам хорошо знакомы лен посевной, лопух, грецкий орех, солодка голая, шелковица, черника.

Пятая группа растений, нормализующих взаимодействие инсулина с рецепторами.Хромосодержащие травы — лавр благородный, левзея, имбирь,сабельник болотный,шалфей лекарственный, арника горная, женьшень.

В шестую группу входят растения нормализующие имунные процессы.Цинкосодержащие травы: горец птичий, береза, кукурузные рыльца, шалфей лекарственный.

К седьмой группе относятся травы, инсулиносодержащие.Они образуют при гидролизе фруктозу. К ним относятся девясил высокий,цикорий, одуванчик ,топинамбур.

Лекарственные растения этих групп надо включать в сборы при лечении диабета с учетом их полезного действия на организм.

Лекарственные травы и их применение

Начну с рецепта известной болгарской целительницы Ванги.

Взять в равных частях листья черники, вишни, шелковицы, грецкого ореха, черной смородины и стручки фасоли.

Столовую ложку сбора залить стаканом кипятка, настоять полчаса, процедить. Принимать три раза в день по 1/3 стакана за полчаса до еды.

2 части листьев черники и по 1 части зверобоя, цветков ромашки, корней заманихи, девясила, плодов шиповника, листьев мяты, хвоща.

Приготовление отвара как и в первом рецепте.

5 частей листье черники, одуванчика,крапивы, стручков фасоли, корня валерианы, четыре части листьев мяты, хвоща полевого, земляники, брусники, три части листьев черной смородины, две части листьев березы и ежевики.

Приготовим отвар таким же спопобом как два предыдущие.

Используем травы: диоскорея кавказская, гинкго билоба, омела белая исофора японская.

1. Готовим настойки корни диоскорей кавказской 100 гр зальем литром водки, будем настаивать 10 дней, постоянно помешивая.
2. Настоим гинкго билоба -листья в такой же пропорции.
3. Составим сбор: семена софоры японской и листья омелы белой в пропорции 3:1 смешаем, возьмем 50 гр смеси зальем 500 гр водки и так же настоим, как в предыдущих настойках.

Настойку листьев гинкго билоба принимать 2 раза в день по чайной ложке за ½ часа до приема пищи, разбавляя кипятком или молоком.

Одновременно принимать настойку из корня диоскореи в такой же дозе, только после еды в течение 5 — 10 минут.

Далее делаем перерыв 1 неделю для приема первых настоек. В это время принимаем настойку софоры японской и омелы по 15 г после еды дважды в день.

Лечение продолжаем — 4 месяца.

Настойки лекарственных трав понизят холестерин, очистят сосуды, окажут общее оздоровительное действие, нормализуют работу всего организма.

Этот курс полезен не только для профилактики диабета , но и инфаркта и инсульта, атеросклероза и гипертонии, повышения иммунитета и улучшения зрения.

Самое главное верить в положительный результат от применения простых народных рецептов, проверенных не одним поколением людей.

Внутренний настрой на излечение — это половина успеха на пути преодоления болезни.

Желаю укрепления здоровья с применением доступных рецептов на травах.

Полезные травы можно заготовить самостоятельно или купить в аптеках.

Статья написана с использованием Журнала здоровых людей Старый лекарь №4

Сахарный диабет второго типа в гериатрической практике Текст научной статьи по специальности « Науки о здоровье»

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Пронина Елена Александровна

В лекции рассмотрены клинические особенности течения сахарного диабета типа 2 у пациентов пожилого и старческого возраста. Рассмотрены современные критерии диагностики и принципы лечения сахарного диабета типа 2 у лиц данных возрастных групп.

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Пронина Елена Александровна

TYPE 2 DIABETES IN GERIATRIC PRACTICE

The lecture gives the clinical features of type 2 diabetes in patients of elderly and old age. There were discussed modern diagnostic criteria and principles of treatment of type 2 diabetes among individuals of the given age groups.

Текст научной работы на тему «Сахарный диабет второго типа в гериатрической практике»

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ВТОРОГО ТИПА В ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В. Ф.Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения РФ, ректор - д. м. н., проф. И. П. Артюхов; кафедра поликлинической терапии, семейной медицины и ЗОЖ с курсом ПО, зав. - д. м. н. проф., М. М. Петрова.

Резюме. В лекции рассмотрены клинические особенности течения сахарного диабета типа 2 у пациентов пожилого и старческого возраста. Рассмотрены современные критерии диагностики и принципы лечения сахарного диабета типа 2 у лиц данных возрастных групп.

Ключевые слов а: сахарный диабет типа 2, пожилой пациент.

В последние десятилетия распространенность сахарного диабета (СД) приобрела характер пандемии, которая охватила практически все государства, и Россия, в этом плане, не исключение. В 2010 году в Государственном регистре сахарного диабета зарегистрировано 3163,3 тыс. больных СД [6]. Основная часть пациентов СД типа 2 представлена лицами пожилого и старческого возраста. В то же время демографические изменения в современном обществе характеризуются увеличением продолжительности жизни и числа пожилых людей. В последние десятилетия предлагались различные варианты возрастной классификации для позднего периода жизни человека. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 1982 году выбрала возраст 65 лет как индикатор пожилого возраста. В России принята и действует классификация ВОЗ (1963), в соответствии с которой к пожилым людям относится население в возрасте от 60 до 74 лет, к старому возрасту - от 75 до 89 лет, 90 лет и старше - к долгожителям. Термин гериатрия введен в 1914 году И.Г. Нейшером. Гериатрия - раздел геронтологии, который занимается медицинской стороной старения: диагностикой болезней, их лечением и предупреждением. Являясь разделом общей медицины, гериатрия занимается вопросами сохранения здоровья пожилых и старых людей [5].

Увеличение распространенности СД у лиц пожилого возраста связано с целым рядом особенностей, характеризующих физиологическое изменение метаболизма углеводов при старении организма [1,3].

Механизмы возрастных изменений толерантности к глюкозе

Возрастные изменения толерантности к глюкозе характеризуются следующими тенденциями.

После 50 лет за каждые последующие 10 лет:

- гликемия натощак увеличивается на 0,055 ммоль/л (1 мг %);

- гликемия через 2 ч после еды увеличивается на 0,5 ммоль/л (10 мг%).

Таким образом, наибольшие изменения претерпевает гликемия после еды (так называемая постпрандиальная гликемия), в то время как гликемия натощак с возрастом изменяется незначительно.

В основе развития СД типа 2 лежат следующие основные механизмы:

- Снижение чувствительности тканей к инсулину (ин-сулинорезистентность) - является основным механизмом, приводящим к нарушениям углеводного обмена у людей с избыточной массой тела. У лиц пожилого возраста выявлено снижение чувствительности периферических тканей к инсулину и, соответственно, снижение захвата глюкозы периферическими тканями. Этот дефект в основном выявляется у пожилых лиц с избыточной массой тела. Пожилой возраст привносит с собой множество дополнительных факторов, усугубляющих имеющуюся инсулинорезистентность. К ним относятся низкая физическая активность, уменьшение мышечной массы (основной периферической ткани, утилизирующей глюкозу), абдоминальное ожирение. До настоящего времени нет единого мнения, является ли инсулинорезистентность обычным процессом старения организма или возникает вследствие изменения образа жизни лиц старшей возрастной группы.

- Неадекватная секреция инсулина в ответ на пищевую нагрузку - является основным дефектом, лежащим в основе развития СД типа 2 у лиц без ожирения. Секреция инсулина в ответ на внутривенное введение глюкозы происходит в два этапа (две фазы): первая фаза - быстрая интенсивная секреция инсулина, длящаяся первые 10 мин; вторая фаза -более долгая (до 60-120 мин) и менее выраженная. Первая фаза секреции инсулина необходима для эффективного контроля постпрандиальной гликемии. Выявлено существенное снижение первой фазы секреции инсулина у лиц пожилого возраста без избыточной массы тела.

- Снижение секреции инкретинов. Основное стимулирующее действие на секрецию инсулина оказывает повышение содержания глюкозы в крови. В норме при пероральном приеме углеводов инсулина вырабатывается примерно в 2 раза больше, чем в ответ на внутривенное введение эквивалентного количества глюкозы. Инкретины - это гормоны, которые вырабатываются в желудочно-кишечном тракте в ответ на прием пищи. Они дополнительно стимулируют выработку инсулина поджелудочной железой. Исследования показали, что у пожилых людей выработка гормонов

инкретинов остается на том же уровне, что и у молодых. Но чувствительность бета-клеток поджелудочной железы к действию инкретинов с возрастом снижается.

- Продукция глюкозы печенью существенно не меняется с возрастом. Также не снижается и блокирующее влияние инсулина на продукцию глюкозы печенью. Косвенным свидетельством, указывающим на нормальную продукцию глюкозы печенью у пожилых лиц, является тот факт, что гликемия натощак (во многом зависящая от выброса глюкозы печенью в ночные часы) с возрастом изменяется крайне мало.

Знание основных механизмов развития СД типа 2 позволяет дифференцированно подходить к назначению терапии у пожилых больных.

Особенности СД типа 2 в пожилом возрасте

СД типа 2 у лиц пожилого возраста имеет свои клинические, лабораторные и психосоциальные особенности, определяющие специфику лечебного подхода к этой категории больных [1,3].

- Клинические особенности. Наибольшие сложности в своевременной диагностике СД типа 2 у пожилых больных возникают вследствие бессимптомного («немого») течения этого заболевания - отсутствуют жалобы на жажду, мочеизнурение, зуд, потерю массы тела.

У пожилых больных СД типа 2 часто преобладают неспецифические жалобы на слабость, утомляемость, головокружение, нарушение памяти и другие когнитивные дисфункции, которые уводят врача от возможности сразу заподозрить наличие СД. Нередко СД типа 2 выявляется случайно при обследовании по поводу другого сопутствующего заболевания. Скрытое, клинически невыраженное течение СД у пожилых лиц приводит к тому, что диагноз СД 2 выставляется одновременно с выявлением поздних сосудистых осложнений этого заболевания.

Течение СД у пожилых лиц осложняется наличием большого числа сопутствующих заболеваний. У50-80% пожилых больных СД типа 2 имеются артериальная гипертония и дислипидемия, которые требуют обязательной медикаментозной коррекции. Назначаемые препараты сами по себе могут нарушать углеводный и липидный обмен, что затрудняет коррекцию метаболических нарушений у больных СД.

Важной клинической особенностью СД типа 2 в пожилом возрасте является нарушенное распознавание гипогликеми-ческих состояний, что может приводить к тяжелым гипогли-кемическим комам. Более всего у этой категории больных нарушена интенсивность автономных симптомов гипогликемии (сердцебиение, дрожь, чувство голода), что обусловлено сниженной активацией контррегуляторных гормонов.

СД является фактором риска прогрессирования таких гериатрических синдромов, как депрессия, полипрагма-зия, когнитивная дисфункция, недержание мочи, падения, персистирующий болевой синдром, саркопения и др. [6]. Некоторые из них напрямую связаны с гликемическим контролем.

Так, результаты ряда исследований показали, что гипергликемия ассоциирована с ухудшением когнитивной функции, а улучшение состояния углеводного обмена ведет к ее частичному восстановлению [7].

Обусловленная гипергликемией глюкозурия, несмотря на тенденцию к повышению почечного порога в пожилом возрасте, может вызывать полиурию, учащенное мочеиспускание и вносить вклад в формирование синдрома недержания мочи.

Болевой синдром усугубляется нейропатией, - прямым следствием декомпенсации углеводного обмена.

Пожилые пациенты имеют высокий риск развития, как ожирения, так и дефицита питания. Возможно, что недостаточное питание и сопряженная с ним саркопения (потеря мышечной массы) не менее опасны, чем ожирение. В патологическое снижение массы тела часто может вносить вклад и декомпенсация углеводного обмена.

Склонность к падениям, характерная для многих пожилых людей, усиливается при СД, особенно при его длительном течении. Также увеличивают риск падений осложнения СД (снижение функций периферических нервов, почек и ухудшение зрения), деформация стоп и полипрогмазия.

- Лабораторные особенности. Диагностика СД типа 2 у пожилых лиц затруднена не только в силу стертой клинической картины данного заболевания, но и в вследствие нетипичных особенностей лабораторной диагностики. К ним относятся:

- отсутствие гипергликемии натощак у 60% больных;

- преобладание изолированной постпрандиальной гипергликемии у 50-70% больных;

- повышение почечного порога экскреции глюкозы с возрастом.

У молодых людей почечный порог для глюкозы ( уровень гликемии, при котором глюкоза появляется в моче) составляет около 10 ммоль/л, то после 65-70 лет этот порог смещается к 12-13 ммоль/л. Следовательно, даже очень плохая компенсация СД не всегда будет сопровождаться появлением глюкозурии.

- Психосоциальные особенности. Больные старческого возраста нередко страдают от одиночества, социальной изоляции, беспомощности, нищеты. Эти факторы часто приводят к развитию психоэмоциональных нарушений, глубоких депрессий, анорексии. Течение основного заболевания в этом возрасте часто осложняется присоединением когнитивных нарушений (нарушением памяти, внимания, обучаемости). Повышается риск развития болезни Альцгеймера. Для больных престарелого и старческого возраста нередко на первый план выходит задача не оптимальной компенсации СД, а обеспечение их необходимым уходом и общемедицинской помощью.

Диагностика и скрининг СД типа 2 в пожилом возрасте

Диагностические критерии СД в пожилом возрасте не отличаются от принятых ВОЗ (1999) для всей популяции в целом [1,3].

Диагностические критерии СД:

- глюкоза плазмы натощак >7,0 ммоль/л (126 мг%)

- глюкоза капиллярной крови натощак >6,1 ммоль/л (110 мг%)

- глюкоза плазмы (капиллярной крови) через 2 ч после еды (или нагрузки 75 г глюкозы) >11,1 ммоль/л (200 мг%)

Диагноз СД выставляется при двукратном подтверждении указанных значений.

При выявлении глюкозы плазмы натощак между 6,1 и 6,9 ммоль/л диагностируют гипергликемию натощак. При выявлении гликемии через 2 ч после нагрузки глюкозой между 7,8 и 11,1 ммоль/л диагностируют нарушенную толерантность к глюкозе.

СД в пожилом возрасте часто протекает скрыто, латентно и часто не выявляется до тех пор, пока на первый план в клинической картине не выйдут поздние осложнения. Поэтому СД типа 2 в пожилом возрасте необходимо выявлять активно, т.е. регулярно проводить скрининг на обнаружение СД: измерение гликемии натощак и гликемии через 2 часа после еды или ПГТТ.

Проблемы сахарного диабета в пожилом возрасте

Два крупнейших многоцентровых рандомизированных исследования ХХ века — DCCT (Diabetes Control and Complications Trial, 1993) и UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) убедительно доказали преимущества жесткого контроля углеводного обмена в предупреждении развития и прогрессирования микро-сосудистых и, возможно, макрососудистых осложнений сахарного диабета у больных СД типов 1 и 2. Однако в этих исследованиях не принимали участие пациенты, которые на момент включения были старше 65 лет. В дальнейшем были проведены несколько крупных рандомизированых исследований - ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: PreterAx and DiamicroN MR Controlled Evaluation), VADT (Veteran Affairs Diabetes Trial), ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), в которые были включены пациенты пожилого возраста. Дизайн всех трех исследований предполагал оценку влияния интенсивной стратегии лечения СД с применением комбинированной сахароснижающей терапии для достижения целевых значений гликемии (HbA1c Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

- сохранность когнитивных функций;

- общий соматический статус;

- способность проводить регулярный самоконтроль гликемии.

Критерии оптимальной компенсации СД типа 2 в пожилом возрасте и/или при ожидаемой продолжительности жизни менее 5 лет

Нет осложнений Нет риска тяжелой гипогликемии Тяжелые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии

HbAlc (%) Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Пероральная сахароснижающая терапия

В целом, алгоритм пероральной сахароснижающей терапии такой же, как при СД типа 2 у лиц молодого и среднего возраста [1,3].

Требования к пероральным сахароснижающим препаратам (ПССП)у пожилых больных СД типа 2:

- минимальный риск гипогликемии;

- отсутствие нефро-, гепато- и кардиотоксичности;

- отсутствие взаимодействия с другими препаратами;

При выборе того или иного препарата важно представлять себе, какой механизм доминирует в развитии СД 2 у данного конкретного больного.

Препараты сульфонилмочевины. Препараты суль-фонилмочевины (СМ) в связи с механизмом действия, стимулирующим секрецию инсулина, более всего ассоциируются с риском гипогликемий, особенно при большой продолжительности действия. Поэтому препараты (СМ) пожилым больным следует назначать с осторожностью. Прием препаратов СМ начинают с доз, вполовину меньших, чем в более молодом возрасте. Повышение доз препаратов СМ осуществляется медленнее [1,3].

Несмотря на известные факторы риска гипогликемий, препараты СМ длительного действия продолжают достаточно широко использоваться, в основном из-за их высокой сахароснижающей активности. В настоящее время в гериатрической практике наиболее часто используются гликлазид, глимепирид, гликвидон и микронизиро-ванные формы глибенкламида. Риск гипогликемии усиливается у лиц со сниженной функцией почек, параллельным применением инсулиновых сенситайзеров, препаратов инсулина. Меньшим риском развития гипогликемических состояний обладают те препараты СМ, которые либо ме-таболизируются преимущественно печенью (гликвидон), либо экскретируются почками в виде неактивных метаболитов (гликлазид). Такой вариант метаболизма не создает угрозы кумуляции сахароснижающего действия препарата

и, следовательно, развития гипогликемии даже при умеренном снижении фильтрационной функции почек.

Метглитиниды. Основной механизм действия мет-глитинидов (репаглинид, натеглинид) - восстановление ранней фазы секреции инсулина после приема пищи и снижение постпрандиальной гипергликемии. Основными фармакокинетическими характеристиками этих препаратов являются быстрое начало их действия (в течение первых минут после приема), короткий период полувыведения (3060 мин) и короткая длительность действия (до 1,5 ч). По силе сахароснижающего эффекта они сравнимы с препаратами СМ. Механизм действия данных препаратов требует частого приема (сразу, перед или во время основных приемов пищи 3-4 раза в день), при пропуске приема пищи препарат не принимается. Соблюдение данных рекомендаций приема препарата требует сохранного интеллекта пациента при минимальных когнитивных нарушениях.

Бигуаниды. В пожилом возрасте широко применяется метформин, который практически не вызывает гипогликемий, но его применение существенно ограничивается нарушением почечной функции. Патология почек, в т. ч. недиабетического происхождения, - распространенное среди пожилых людей явление, которое часто не диагностируется. Препараты из группы бигуанидов повышают печеночную и периферическую чувствительность к эндогенному инсулину, не влияя на его секрецию. Бигуаниды также уменьшают всасывание углеводов в кишечнике, снижают аппетит, вызывают снижение массы тела или препятствует ее увеличению. Метформин, в первую очередь, показан больным с избыточной массой тела, имеющим выраженную гипергликемию натощак. Основная опасность, связанная с применением метформина, заключается в возможности развития лактат-ацидоза. Поэтому все состояния, сопровождающиеся повышенным образованием лактата (нестабильная стенокардия, сердечная недостаточность, почечная и печеночная недостаточность, дыхательная недостаточность, тяжелая анемия, острое инфекционное заболевание, злоупотребление алкоголем), являются противопоказанием для применения метформина. Характерные побочные эффекты (диарея, тошнота, анорексия, металлический привкус) могут ограничивать использование бигуанидов у пожилых больных, особенно на фоне инволюционных изменений и патологии органов желудочно-кишечного тракта. Следует избегать его применения среди ослабленных пациентов с недостатком питания и сниженным аппетитом, что не является редкостью для пожилых людей.

Тиазолидиндионы (глитазоны). Применение глитазонов (тиазолидиндионов) пожилыми пациентами весьма ограничено в связи с риском задержки натрия и воды и развития (прогрессирования) сердечной недостаточности. Риск усугубляется с возрастом, почечной недостаточностью и предшествовавшими сердечно-сосудистыми событиями. Кроме того, эти препараты ассоциированы с риском остеопороза и переломов у пожилых женщин [6], поэтому их применение обсуждаемым контингентом особенно проблематично.

Ижретиш. Препараты группы ингибиторов ДПП-4, препятствуя разрушению эндогенного ГПП-1, способствуют увеличению его концентрации до физиологического

уровня или в 1,5 - 2 раза выше физиологического. Эффекты ингибиторов ДПП-4 опосредуются только в условиях гипергликемии. Одновременно ингибиторы ДПП-4 в условиях гипергликемии блокируют секрецию глюкагона. Вторым важным преимуществом этой группы препаратов является нейтральность в отношении массы тела. Поскольку терапия ингибиторами ДПП-4 не приводит к гиперинсулинемии, то масса тела не нарастает [3].

Появление ингибиторов ДПП-4 существенно облегчает задачу эффективного и безопасного управления СД типа 2 у пациентов старшей возрастной группы. Ингибиторы ДПП-4 не вызывают развитие гипогликемий, не обладают кардио-, гепато- и нефротоксичностью, хорошо переносятся (отсутствие нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта), не влияют на массу тела, а также удобны в применении (1 или 2 раза/сутки) в зависимости от клинической ситуации [4].

Инсулинотерапия в пожилом возрасте

В целом, не отличается от схем, предложенных для больных СД типа 2 молодого и среднего возраста [1,3].

Успех и безопасность инсулинотерапии зависят от рациональности назначенного режима, тщательного врачебного наблюдения, особенно на начальном этапе лечения. Врачу необходимо убедиться в способности пациента осуществлять инсулинотерапию, что возможно, только если больной выполнит инъекцию под контролем. При больших затруднениях всем аспектам инсулинотерапии должны быть обучены родственники. При лечении пожилых пациентов разумно применять медленное (начиная с небольших доз и минимального количества инъекций), поэтапное введение инсулинотерапии. Большое значение имеет простота терапевтического режима. Одна или две инъекции базального инсулина в качестве дополнения к терапии ПССП - наиболее распространенный вариант инициации инсулинотерапии пожилых больных СД типа 2. Пациентам с существенной постпрандиальной гипергликемией необходимо введение инсулина короткого действия перед едой. Комбинированные препараты (готовые смеси инсулинов), вводимые с помощью шприц-ручек, могут иметь преимущества в плане уменьшения ошибок дозирования и удобства введения. К ним относятся, простой режим дозирования - как правило, 2 инъекции перед утренним и вечерним приемами пищи; «самодостаточность», так как эти инсулиновые препараты обеспечивают как поддержание базального уровня гликемии, так и его прандиальную регуляцию [2, 7].

Интенсифицированная инсулинотерапия возможна только при сохранении когнитивных функций пожилого пациента, после обучения основным правилам инсулино-терапии и самоконтроля уровня гликемии.

Российские рекомендации по применению различных классов сахароснижающих препаратов совпадают с рекомендациями Американской диабетической Ассоциации [8,9].

Таким образом, больные СД типа 2 пожилого возраста -это абсолютное большинство больных, с которым приходится встречаться практикующему эндокринологу. Знание особенностей клиники, диагностики и лечения этой категории пациентов необходимо для оказания грамотной медицинской помощи этим больным, число которых растет год от года.

TYPE 2 DIABETES IN GERIATRIC PRACTICE

E. A. Pronina Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V. F. Voyno-Yasenetsky

Abstract. The lecture gives the clinical features of type 2 diabetes in patients of elderly and old age. There were discussed modern diagnostic criteria and principles of treatment of type 2 diabetes among individuals of the given age groups.

Key words: diabetes mellitus type 2, an elderly patient.

1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Шестой выпуск / Под. ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. - М.: Информполиграф, 2013. - 120 с.

2. Аметов А. С., Карпова Е. В. Подходы к терапии пожилых пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, преимущества ингибитора ДПП-4 вилдаглиптина и клинические аспекты его применения // Русский медицинский журнал. Эндокринология. - 2011. - № 11. - С. 853-857.

3. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет в пожилом возрасте: диагностика, клиника, лечение / Практическое руководство для врачей. - М.: Дипак, 2011. - 80 с.

4. Мкртумян А.М., Бирюкова Е. В. Сахарный диабет 2 типа: лечение в пожилом возрасте // Русский медицинский журнал. - 2005. - № 27. - С. 1838-1841.

5. Руководство по геронтологии и гериатрии / Под ред. В.Н. Ярыгина, А.С. Мелентьева. - М.: ГЭОТАР-Медиа,

6. Сунцов Ю.И., Болотская Л.Л., Маслова О.В. и др. Эпидемиология сахарного диабета и прогноз его распространенности в Российской Федерации // Сахарный диабет. -

2011. - № 1. - С. 15-18.

7. Суркова Е.В. Подходы к лечению сахарного диабета в пожилом возрасте: возможности применения инсулина Ново-Микс 30 // Фарматека. - 2011. - № 16. - С. 20-28.

8. Kirkman M., Briscoe V.J., Clark N. et al. Diabetes in older adults // Diabetes Care. - 2012. - Vol. 35, № 12. -P. 2650-2664.

9. Standards of Medical Care in Diabetes—2013 American Diabetes Association // Diabetes Care. - 2013. - Vol. 36. -Р. 11-66.

Сведения об авторах

Пронина Елена Александровна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры поликлинической терапии, семейной медицины и ЗОЖ с курсом ПО ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого МЗ РФ.

Адрес: 660022, Красноярск, ул. П. Железняка, д. 1; тел. 8(391) 2469351; e-mail: diinny@mail.ru

© ТРУФАНОВА Л. В., КУВАЧЕВА Н. В., КУТЯКОВ В. А., САЛМИНА А. Б., НАЗМУТДИНОВА Е. Е.,

ГОРИНА Я. В., ПЕТРОВА Л. Л., КРЮКОВСКАЯ И. С., ЛЯЩЕНКО Т. А.

МАСТЕР-КЛАСС КАК ФОРМА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ ПРОВИЗОРОВ

Л. В. Труфанова, Н. В. Кувачева, В. А. Кутяков, А. Б. Салмина, Е. Е. Назмутдинова,

Я. В. Горина, Л. Л. Петрова, И. С. Крюковская, Т. А. Лященко ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения РФ, ректор - д. м. н., проф. И. П. Артюхов; кафедра биологической химии с курсами медицинской, фармацевтической и токсикологической химии, зав. - д. м. н., проф. А. Б. Салмина; кафедра биологии с экологией и курсом фармакогнозии, зав. - д. б. н., доцент Т. Я. Орлянская.

Резюме. Использование мастер-классов в процессе профессиональной подготовки провизоров позволяет повысить мотивацию, сформировать интерес студентов к обучению, расширить и углубить знания по дисциплинам специальности. Ключевые слов а: мастер-класс, фармацевтическая химия, фармакогнозия.

С введением в образовательный процесс новых Федеральных государственных образовательных стандартов высшего профессионального образования в современных вузах остро стоит вопрос не только о формировании профессиональных компетенций будущих специалистов, но и о таком важном понятии как самообразование, тесно связанном с мотивационными предпосылками изучения тех или иных дисциплин. В отличие от термина «квалификация» данное понятие включает, наряду с сугубо профессиональными знаниями и умениями, характеризующими «квалификацию», такие качества, как инициативность,

коммуникативные способности, умение учиться, логически мыслить, извлекать и перерабатывать информацию [4, 5]. Непрерывное самообразование играет ключевую роль в подготовке и профессиональной деятельности специалистов в области медицины и фармации, поэтому использование возможностей проведения дополнительных учебно-воспитательных мероприятий для студентов медицинских вузов является необходимым элементом формирования не только профессионалов, но и всесторонне развитых личностей [6].

В процессе обучения студенты фармацевтического факультета, в отличие от обучающихся других специальностей

Витамины для больных диабетом тб N 30

Сахарный диабет сопровождается нарушением всех видов обмена, в том числе и витаминно-минерального, что способствует развитию гиповитаминоза и, как следствие, формированию осложнений заболевания.

Специальные «Витамины для больных диабетом» необходимы для профилактики развития осложнений именно при сахарном диабете. При такой патологии другие витаминные комплексы могут оказаться малоэффективными.

Человек, страдающий сахарным диабетом, должен с особой тщательностью заботиться о регулярном профилактическом приеме витаминов и микроэлементов, так каквитамины участвуют в процессе преобразования глюкозы (сахара) в энергию. Особенно важен прием витаминов в случае, когда человек вынужден уменьшать количество пищи, чтобы избежать увеличения массы тела.

Какие витамины принимать при сахарном диабете?

Лучшим и наиболее удобным решением проблемы восполнения имеющегося витаминного дефицита при сахарном диабете является специальный комплекс «Витамины для больных диабетом» от компании «Вёрваг Фарма» (Германия).

Важно отметить, что комплексне содержит ни сахара, ни сахарозаменителей, а дозировки витаминов и микроэлементов подобраны таким образом, что прием всего 1 таблетки в день позволяет полностью восполнить дефицит жизненно важных витаминов и микроэлементов, существенно улучшить качество жизни больного сахарным диабетом, избежав в перспективе дополнительных затрат на медикаментозное лечение.

Какие витамины и микроэлементы входят в состав комплекса и для чего они нужны?

содержат 11 жизненно необходимых витаминов и 2 важных микроэлемента - цинк и хром:

С - укрепляет сосуды

Е – снижает уровень глюкозы

А – улучшает зрение

В1 – помогает вырабатывать энергию

В2 – обеспечивает остроту зрения

В6 – предотвращает нейропатические боли

В12 – профилактика осложнений сахарного диабета

Пантотеновая кислота – защищает от стресса

Фолиевая кислота – необходима организму для продуцирования новых клеток

Ниацин – улучшает работу сердца

Биотин – повышает чувствительность к инсулину

Цинк – стимулирует образование инсулина, обеспечивает функцию вкусовых ощущений

Хром - усиливает действие инсулина,снижает тягу к сладким продуктам

Как принимать «Витамины для больных диабетом»?

«Витамины для больных диабетом» очень удобны в применении: рекомендуемая дозировка – всего 1 таблетка в сутки. Одной упаковки препарата достаточно на один месяц ежедневного приема. Таблетка небольшая, поэтому её легко проглатывать. Для достижения оптимального эффекта “Витамины для больных диабетом” нужно принимать после еды. В этом случае лучше усваиваются жирорастворимые витамины. Важно отметить, что это единственные “Витамины для больных диабетом” с доказанной в клинических исследованиях эффективностью. /Громова О.А. Эффективность коррекции статуса витаминного и минерального питания у больных сахарным диабетом типа 2// Фарматека. 2007. №3 (138)/

Для достижения устойчивых результатов желательно продление курса приема комплекса “Витамины для больных диабетом” до 4 месяцев. При этом рекомендуется повторять курсы два раза в год.

Кто еще может принимать «Витамины для больных диабетом»?

Комплекс может применяться в составе комбинированной терапии в качестве важного вспомогательного средства не только в терапии сахарного диабета, но и для профилактики последствий несбалансированного питания у больных с повышенной толерантностью к глюкозе и может быть рекомендован пациентам с ожирением, родственникам больных сахарным диабетом, лицам старшей возрастной группы, лицам, ведущим сидячий образ жизни.

Можно ли фасоль при сахарном диабете

Фасоль – это продукт, который входит в состав множества разных блюд. Бобовая культура способна улучшить состояние здоровья людей. Можно ли кушать фасоль, если вы страдаете от сахарного диабета?

Фасоль при диабете: влияние продукта на организм

Ответ на этот вопрос положительный. Фасоль – это кладезь ценных микроэлементов и витаминов, антиоксидантов и прочих важных для организма компонентов. Продукт способен стабилизировать содержание сахара в крови, поэтому он считается неотъемлемой частью рациона диабетика.

Если регулярно кушать фасоль, то функционирование поджелудочной железы станет стабильным. Из организма выйдут скопившиеся токсины и шлаки. Помимо этого, фасоль приносит организму такую пользу:

• зрительное восприятие улучшается;
• исключена отечность нижних конечностей;
• можно поддерживать нормальный уровень сахара в крови;
• предотвращается развитие стоматологических патологий;
• фасоль оказывает положительное воздействие на опорно-двигательный аппарат.

Бобовая культура снижает содержание «плохого» холестерина в крови. Есть более трех видов фасоли, которые отличаются отменным терапевтическим эффектом. Бобы запрещено кушать в сыром виде, поскольку так функционирование пищеварительного тракта нарушится. В области живота возникнут боли, появится вздутие живота.

От рака, для сердца и при диабете: чем полезен лук и как его готовить

Не от семи, а от 77

По их мнению, болезней, при которых помогает репчатый лук, гораздо больше. Одних только видов рака, развитию которых препятствует лук, наберётся немало. Считайте: даже умеренное потребление лука (примерно 1-2 луковицы в неделю) защищает от опухолей толстой и прямой кишки, от рака гортани и яичников.

А 5-6 луковиц в неделю снижают риск развития рака полости рта и пищевода. И это только уже хорошо изученные виды опухолей. Возможно, лук помогает и при других вариантах этой страшной болезни. Ведь в нём целый кладезь веществ, обладающих не только противораковой активностью, но и вообще очень полезных.

Многие из луковых «богатств» очень помогут при простуде. Есть и масса веществ, незаменимых для сердечников, они снижают холестерин и липиды крови, препятствуют образованию тромбов. А значит, защищают от инфарктов и инсультов, в основе которых почти всегда лежит тромбоз сосудов. Очень важно антивоспалительное действие лука. В последние годы медики доказали, что хронические воспалительные реакции играют важнейшую роль при многих заболеваниях. В том числе и таких, при которых о них ранее не думали.

«Доказана связь воспаления с атеросклерозом, гипертонией, ишемической болезнью сердца, - рассказывает Юрий Васюк, профессор, доктор медицинских наук, проректор Московского государственного медико-стоматологического университета. - По сути, эти заболевания являются главной причиной смертности в наше время. Воспаление поражает самую внутреннюю оболочку сосудов (эндотелий), это способствует их спазму и образованию тромбов.

Чем воспаление активнее, тем тяжелее течение болезни. Когда воспаление удаётся ослабить, улучшается прогноз и повышается выживаемость больных».

Существенную негативную роль воспаление играет и при других заболеваниях, например, при ожирении и сахарном диабете 2-го типа, при неинфекционных поражениях печени, при болезнях Альцгеймера, Паркинсона и прочих дегенеративных заболеваниях нервной системы. Даже многие виды рака связаны с воспалением.

Женщинам лук помогает укреплять плотность костной ткани и тем самым способствует профилактике типичных переломов, возникающих после менопаузы. Самый печально известный среди них и самый опасный - перелом шейки бедра.

Газовая атака

Очень хорош лук не только для костей, но и для суставов. В нём много соединений серы, так необходимой для синтеза хрящевой и соединительной ткани.

К сожалению, эта полезнейшая сера имеет и побочные действия - запах, остающийся после потребления лука, и слёзы, льющиеся рекой, когда его режешь. Но, к счастью, есть способы готовки, помогающие ослабить луковые ароматы и сохранить при этом его полезные качества (см. наши рекомендации).

«Луковый газ», в избытке образующийся непосредственно в момент резки лука, тоже можно приручить. Используйте очень острый нож, он меньше травмирует оболочки клеток и тем самым ослабляет газовую атаку. Ещё лучше будет эффект, если луковицу предварительно охладить в холодильнике.

«АиФ» рекомендует

Как лучше готовить лук, чтобы сохранить максимум полезных свойств

• Очищайте только шелуху, старайтесь максимально сохранять наружные слои луковицы - в них больше всего полезнейших флавоноидов.
• Мелко нарезанный лук становится особенно полезным через 5-10 мин., в это время в нём синтезируются самые активные компоненты. Но уже через день разрезанный лук теряет свои целебные свойства.
• При варке на медленном огне важнейший кверцетин не разрушается, он только переходит в раствор. Поэтому лук в супе и луковый суп очень полезны.
• Припущенный или поджаренный на медленном огне в течение 5-7 мин. лук сохраняет основные полезные свойства.
• Хорошо, если с разными блюдами вы съедаете в день не менее одной средней луковицы (150 г). Для этого добавляйте лук не только в салаты, но и практически во всё - первые блюда, любые гарниры (каши, картофель, овощи), блюда из мяса, рыбы, птицы, яиц. По сути, лук не подходит только к сладкому.
• Больше всего полезных флавоноидов в красном луке, потом идет обычный жёлтый лук, потом - белый.