Приоровский форум
Newsletters
Оргкомитет XI Всероссийского Приоровского форума, посвященного 100-летию профессора К. М. Сиваша
To:Александр Божьев bozhiev@mail.ru
Здравствуйте, Александр Александрович!
Продолжается регистрация на XI Всероссийский Приоровский форум. Спикеры готовят для Вас вдохновляющие доклады и яркие презентации, чтобы практикующие специалисты могли незамедлительно использовать полученные знания в своей клинической практике.
Почему это важно?
Улучшение качества жизни пациентов — задача номер один для каждого медицинского специалиста.
Как нормализовать функциональный статус после операции и выбрать наиболее эффективную тактику хирургического лечения злокачественных опухолей? Это мы обсудим 14 декабря на секции «Костная патология, онкоортопедия, онкопротезирование, патоморфология».
Модератор секции
Карпенко Вадим Юрьевич
Заведующий отделением костной патологии ФГБУ «НМИЦ травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова» Минздрава России, д. м. н.
«Секция будет посвящена костной патологии, львиную долю в которой занимают онкологические заболевания. На секции планируется рассмотреть вопросы морфологии опухолей опорно-двигательного аппарата.
Ряд докладов посвящен вариантам реконструкции после удаления части ОПД в зависимости от локализации и распространения опухоли. Будут представлены мнения и взгляды онколога и нейрохирурга-вертебролога на подходы в тактике лечения при опухолях позвоночника.
Кроме того, будут представлены сообщения наших коллег из СНГ и европейских дружественных стран о состоянии помощи пациентам с опухолевым поражением ОПД»
Место проведения: отель «Монарх».
Адрес: Москва, Ленинградский проспект, 31А, с. 1.
По вопросам участия:
Аль-Халифе Най
+7 (926) 140-17-59
info@priorovforum.ru

Хорошилов С.Е., Теребов С.Д., Божьев А.А., Постников А.А., Минин С.О. Плазмаферез в предупреждении и лечении полиорганной недостаточности у пострадавших при боевых действиях // Четвёртый Национальный конгресс терапевтов (ХХ Съезд российских терапевтов). Москва, 2-4 декабря 2009 года, 265-266.



Доброе утро!

Плазмаферез у больных ИБС

А.А. Постников, С.В. Модел, А.А. Божьев
ГНЦ РАМН
Москва
См. Вложение
3456732_plazmaferez_u_bolnuyh_ibs.ppt

Анатолий Постников
Июнь 2023




Прислали мне:
Варлам ШАЛАМОВ вынес ад ГУЛАГА
Другим такого – Боже, упаси.
Неписанный закон теперь хранит бумага:
«Не верь, не бойся, не проси».
(1907 – 1982)
Так разводят!

Успехи России
86,3K подписчиков
Возврат идеологии и полный отказ от «ельцинской» Конституции
54K прочитали
Конгресс США «нарисовал» уголовный срок для Блинкена, очень плотно копнул под Байдена, ввёл санкции против всего мира – а Россия скромненько так, всего лишь навсего, решила отменить Конституцию 1993 года. Одним словом, в мире всё по-настоящему заверте!..
Очередной удивительный слив в Конгрессе США поведал о том, что сотрудники Госдепа ещё в 2021 году перед выводом войск из Афганистина предупреждали, что всё будет… в сущности, примерно так, как оно и получилось. Но эта секретная телеграмма удивительный образом «испарилась», и вместо неё самые высокопоставленные чиновники врали о том, что всё будет прекрасно, никакой угрозы нет, стабильности в Афганистане хватит на годы вперёд. Как мы знаем, стабильности не хватило даже на то, чтобы американские военные успели спокойно ноги унести: уже начиналась перестрелка на аэродроме.
Блинкен должен был предоставить эту телеграмму Комитету по иностранным делам Палаты представителей – и не предоставил. А это – состав преступления под названием «неуважение к Конгрессу США», дело возбуждается автоматические. Впервые за всю историю Соединённых Штатов это произошло: до сих пор, до прихода команды Байдена, никто просто не смел подобного вытворять.
Давайте, расскажите нам теперь, какие в США «сдержки и противовесы», какие там «работающие институты» – мы же десятилетиями слушали от либералов про «работающие институты», которые есть на Западе. Конституция, демократия, разделение властей – алло, вы здесь? Нее, не слышали про такое!
С тем же самым Конгрессом Байден отказался обсуждать потолок госдолга, сказав, что дело парламента – молча подписывать его хотелки молча, а не дискуссии устраивать. И там же в Конгрессе ждут бумаги из ФБР, которые свидетельствуют о том, какие суммы с 6 нулями получал от Китая самый опытный кандидат в президенты США, набравшие за годы во власти полные карманы… мудрости, разумеется. А вы что подумали?
Всё это мы уже видели: конец 80-ых, элиты наверху увлечённо делят власть, ничего вокруг не видя и не слыша, а страна уже летит в пропасть…
А вот Россия в качестве одно из последних наследий тех времён – отменяет конституцию 1993 года. Хотя формально об этом не сказано, но фактическим…
Министр юстиции Константин Чуйченко заявил, что «России придётся что-то делать со статьёй в конституции о запрете государственной идеологии», и почти никто не обратил на это внимание. А с ней нельзя ничего делать, с этой статьёй! Это запрещено. Если собрались это менять, значит выкинут вообще ВСЮ ельцинскую конституцию. А учитывая, что это сказал действующий министр из «силового» блока, идущего по «квоте» президента – это такой мощный намёк, что ого-го!.. Это попахивает окончательным и тотальным переустройством России наконец.
И нам сейчас скажут, да что вы нагнетаете, какая ещё отмена конституции, тут всего лишь поправка?
Штука в том, что эти статьи нельзя править. В 9 главе конституции ясно сказано: «Положения глав 1, 2 и 9 Конституции Российской Федерации не могут быть пересмотрены».
И дальше уточняется: «Если предложение о пересмотре положений глав 1, 2 и 9 Конституции Российской Федерации будет поддержано тремя пятыми голосов от общего числа членов Совета Федерации и депутатов Государственной Думы созывается Конституционное Собрание, которое либо подтверждает неизменность Конституции Российской Федерации, либо разрабатывает проект новой Конституции Российской Федерации, который принимается Конституционным Собранием двумя третями голосов от общего числа его членов или выносится на всенародное голосование».
Есть все основания думать, что будет второй вариант – всенародный референдум. Потому что статья 13, запрещающая все виды государственной или обязательной идеологии находится именно в 1 главе, которую нельзя править просто так, а можно лишь принять новую конституцию… Что, скорее всего, и будет сделано.
Те, кто заманивали нас в эту ловушку, отлично знали, конечно, что они делают. План был подготовлен давно, сегодня мы видим уже его реализацию. Вот например:
Уже в целой куче восточноевропейских стран завелись какие-то мутные «Институты памяти», т.н., которые вместо реальных фактов зачастую сочиняют пропагандистские мифы, причём делают это от лица государства и за государственный счёт. И это – лишь малая часть проблем! А потом ещё и всею мощью государственной машины приказывается верить в эти мифы, под угрозой уголовных наказаний. И когда мы наблюдаем, как Европарламент принимает резолюцию, где уравниваются фашизм и коммунизм, то конечно мы имеем дело с государственной пропагандой высшего уровня.
А что мы можем противопоставить? Ничего! Потому что любая попытка заявить: «А наше государство считает иначе, вот факты и доказательства» – практически незаконны. Можно сразу получить иск в Конституционный суд, который, скрепя сердце, вынужден будет признать, что – да, увы, это противоречит нашей конституции.
Тогда, после распада СССР, ни с чем хорошим у нас идеология не ассоциировалась вообще, и мы даже понятия не имели, на что обрекаем себя, запрещая это дело на уровне конституции, да ещё и в закрытых от правок главах. Вот, что говорит об этом сам Константин Чуйченко, министр юстиции, отлично знающий конституцию, итак:
«Конечно, нам придется решить вопрос со статьей Конституции РФ, где указано, что у нас нет ни государственной, ни обязательной идеологии. Эта статья пришла на смену статьи 6 Конституции СССР (о том, что руководящей и направляющей силой, ядром политической системы, является Компартия СССР). Это частично объясняет появление в Конституции России запрета на идеологию. Понятно, что, в принципе, ни одна страна мира таких положений в своих конституциях не имеет. Только Россия в свое время по совету наших так называемых партнеров взяла на себя эти «повышенные обязательства».
Это был знатный капкан: многим не понравится слово «идеология», а другим – не понравится отказ от ельцинской конституции, где и хорошие положения тоже есть, и тогда станут бояться, что вместе с идеологическими нормами выкинут и права человека с прочими полезными вещами.
Самого главного наш народ не понимал никогда, с самого начала: всё то, что мы хотели записать в конституцию – про союз мужчины и женщины, про суверенитет, про роль во Второй мировой и т.д. – жёстко упиралось в запрет идеологии, мы и так по самой грани уже ходили.
А впереди у нас – битвы за территориальную целостность, за то, чтобы никто не смел ставить под вопрос наши границы, нашу идентичность, язык и прочие завоевания нашей цивилизации. Мы просто не выиграем эту битву со связанными руками: нам действительно придётся сказать самим себе, что обсуждать ряд вопросов Россия даже не собирается изначально, у нас уже много веков есть позиция, и нечего тут болтать. Но для этого – да, Чуйченко прав на 100% – нам придётся что-то сделать со статьёй о запрете идеологии. Без этого мы просто не победим.


ЛЕЧЕБНЫЙ ПЛАЗМАФЕРЕЗ
О возможности применения лечебного плазмафереза на догоспитальном этапе
Лечебный плазмаферез (ЛПА), применяемый в случаях недостаточной эффективности традиционного медикаментозного лечения, оказывает многогранное положительное воздействие на течение разнообразных патологических процессов. Это привело к его заметному распространению в медицинской практике (1, 2, 4, 7, 8).
А.А. Божьев, А.А. Постников,
С.Д. Теребов, С.Е. Хорошилов
Трансфузионная помощь
на догоспитальном этапе
и при чрезвычайных ситуациях
Москва
Монография
УДК 616.15:361.862
ББК 68.9
Т 65
Р е ц е н з е н т ы:
И.В. Молчанов, руководитель Кафедры анестезиологии
и реаниматологии Российской Академии медицинского
последипломного образования Минздравсоцразвития России,
профессор, доктор медицинских наук;
А.О. Гаврилов, директор НИИ гравитационной хирургии крови
Российской академии медицинских наук,
профессор, доктор медицинских наук
А.А. Божьев, А.А. Постников, С.Д. Теребов, С.Е. Хорошилов
Трансфузионная помощь на догоспитальном этапе и при чрезвычайных
ситуациях: монография / А.А. Божьев, А.А. Постников, С.Д. Теребов, С.Е.
Хорошилов; Моск. гос. ун-т печати. — М.: МГУП, 2008. – 110 с.
ISBN 978-5-8122-0941-4
Авторами проведено 5290 лечебных плазмаферезов у больных с различными заболеваниями.
Будни врача трансфузиолога А. Божьева - лечебный плазмаферез в поликлинике.
фото сделано Анатолием Постниковым
Анатолий Александрович Постников, проф., д.м.н.
post24post@gmail.com , 8 919 7602164
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Продолжение см. Вложение

ИНТЕРЕСНО!!!
Исцеляйся сам!
Канал о здоровье
Это канал онлайн-школы доктора Евгения Николаевича Божьева — эксперта №1 по восстановлению здоровья без врачей и таблеток. Здесь вы можете найти ответы на такие вопросы, как: в чем причина возникающих ни с того ни с сего болезней. Здесь вы можете найти ответы на такие вопросы, как: в чем причина возникающих ни с того ни с сего болезней в вашем организме, как избавится от онкологии собственными силами, как убрать боль самому и без лекарств, какие физические упражнения помогают избавиться от всех болей в теле, как правильно адаптировать организм к условиям среды. А также все о лечении организма уникальными способами. Мы также запустили 15 разных онлайн-курсов, которые помогают сохранять и восстанавливать здоровье различных органов нашего тела. Ознакомится с ними вы можете на нашем сайте " Евгений Божьев "
youtube.com
Подписчики 1,08 млн
Просмотры 121 млн
Канал создан 10 февраля 2011 г.

3 декабря ждем вас в Москве!
VIII Конференция «Кардиоваскулярная фармакотерапия»
Today, 17:50
To: bozhiev@mail.ru Александру Божьеву
Уважаемые коллеги!
Приглашаем вас 3 декабря 2022 года принять участие в
VIII Всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная фармакотерапия».
Мероприятие пройдет в очном формате.
Сообщаем вам, что на сайте опубликована научная программа!
Программа конференции предназначена для широкого круга врачей: кардиологов, аритмологов, неврологов, терапевтов, врачей общей практики, реаниматологов, сердечно-сосудистых хирургов, ревматологов, эндокринологов, онкологов, специалистов по лабораторной диагностике, трансфузиологов и гематологов.
В преддверии Конференции с приветственным словом к участникам обратился Сычёв Дмитрий Алексеевич – академик РАН, заслуженный деятель науки Российской Федерации, ректор РМАНПО МЗ РФ.
«Конференция является частью непрерывного медицинского образования врачей и своей целью ставит формирование и совершенствование компетенций врачей различных специальностей по диагностике, лечению, профилактике и реабилитации пациентов с кардиоваскулярной патологией.»
Место проведения:
Очная встреча состоится в гостинице «Президент-Отель», по адресу:
г. Москва, ул. Б. Якиманка, 24.
Необходима предварительная регистрация!
Участие бесплатное! !
По вопросам участия:
Кибардина Дарья
Моб.: +7 (925) 113-23-16
E-mail: info@chazov-congress.ru


О применении лечебного плазмафереза на догоспитальном этапе
А.А. Постников, А.А. Божьев, С.Д. Теребов, С.Е. Хорошилов
Лечебный плазмаферез (ЛПА), применяемый в случаях недостаточной эффективности традиционного медикаментозного лечения, оказывает многогранное положительное воздействие на течение разнообразных патологических процессов. Это привело к его заметному распространению в медицинской практике (1, 2, 4, 7, 8). Нами проведено 5290 лечебных плазмаферезов у больных с различными заболеваниями. Сопоставление результатов клинического, инструментального и лабораторного обследования больных до и после плазмозамещения позволило сформулировать основные механизмы его лечебной эффективности: детоксикационный, иммунный, гемоциркуляторный, коагулологический и диффузионный (5, 6).
1. Детоксикационное действие ЛПЗ подтверждается исследованием проб сыворотки крови, показывающем увеличение парамецийного времени, снижение уровня молекул средней массы, существенную редукцию исходной гипербилирубинемии и гиперферментемии.
2. Иммунный механизм плазмозамещения проявляется снижением содержания циркулирующих иммунных комплексов, повышением фагоцитарной активности нейтрофилов и кратковременным понижением уровня иммуноглобулинов A, G, M.
3. Гемоциркуляторный эффект ЛПЗ выявляется в снижении вязкости крови за счет уменьшения гематокрита, содержания фибриногена и общего белка. При этом отмечается улучшение микроциркуляции, проявляющееся в нарастании числа функционирующих капилляров, уменьшении количества эритроцитных агрегатов, увеличении скорости микроциркуляторного кровотока. Все это приводит к снижению общего периферического сопротивления, уменьшению нагрузки на миокард с одновременным повышением сердечного индекса. В результате у пациентов повышается физическая работоспособность, что подтверждается результатами велоэргометрических исследований.
4. Существенный вклад в лечебную эффективность плазмозамещения вносит благоприятное влияние на систему плазменного и клеточного гемостаза. В условиях гиперкоагуляции коррекция проявляется в снижении уровня фибриногена, протромбинового индекса, фибринстабилизирующего фактора, протамин-сульфат-
ного теста, агрегационной активности тромбоцитов и возрастании фибринолитической активности. При гипокоагуляционном синдроме, сопутствующем ряду заболеваний, выявлено нарастание агрегационной активности тромбоцитов с клиническим снижением проявлений гипокоагуляции. Под влиянием ЛПЗ отмечается тенденция к нормализации количества тромбоцитов: при исходно повышенном уровне оно снижается, в случае же исходного понижения — повышается.
5. Удаление из кровотока значительного количества плазменных биополимеров (белков, липопротеидов, холестерина и т.д.) существенно изменяет диффузионные свойства крови. В силу этого активизируется кислородный обмен и перемещение из межклеточного пространства в кровоток накопленных там патогенных и условно патогенных факторов, что, в свою очередь, улучшает условия клеточного метаболизма.
Эффективность лечебного плазмафереза при оказании помощи пострадавшим с синдромом сдавления и различными токсикозами связана с его прямым воздействием на многие системы организма, поддерживающие гомеостаз. Это проявляется в детоксикационном эффекте, улучшении гемореологических показателей, нормализующем воздействии на свертывающую систему крови со снижением опасности тромботических осложнений, снижении уровня аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов, играющих ведущую роль при аутоиммунных заболеваниях, удалении из кровотока избыточного холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов и других балластных компонентов, накапливающихся в организме при нарушении обмена веществ.
При использовании плазмафереза на догоспитальном этапе первостепенное значение приобретает безопасность проведения этой трансфузиологической операции для пациента. Известно, что заместительное введение значительных объемов компонентов и препаратов крови, а также плазмозамещающих растворов сопряжено с риском различных нежелательных реакций и осложнений.
Опыт стационарного использования изотонического раствора хлорида натрия для замещения удаляемой плазмы у больных с аллергической и анафилактоидной предрасположенностью, а также всестороннее изучение клинической эффективности лечебного плазмафереза у больных с разнообразной патологией в условиях многопрофильной больницы показало эффективность и безопасность этой методики. Все это сделало возможным применение лечебного плазмафереза на догоспитальном этапе.
Общим показанием к проведению ЛПА является наличие в крови больного избыточного количества патогенных или условно патогенных веществ, вызывающих клинически существенные патологические сдвиги, не устраняемые традиционными методами лечения.
Лечебный плазмаферез противопоказан при:
• гипопротеинемии менее 60 г/л;
• артериальной гипотонии менее 100/60 мм рт. ст.;
• потенциальной опасности кровотечений при обострении патологических процессов в легких, бронхах, желудочно-кишечном тракте (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, кишечные кровотечения), мочевыделительной системе;
• у больных с неконтролируемым поведением на фоне сопутствующих психических заболеваний.
Снижение затрат на расходные материалы при проведении ЛПА достигается использованием отечественных непрерывно-поточных фракционаторов крови ПФ-0,5 и ПФ-05-04. В дополнение к этим аппаратам для повышения точности дозирования и снижения объема жидкости вводимой по антикоагулянтной магистрали рекомендуется использование дозатора лекарственных веществ. Предупреждение охлаждения больного при струйном введении плазмозамещающих растворов можно достичь использованием обогревателя магистрали этого раствора.
У пострадавших с достаточными резервами сердечно-сосудистой системы для проведения ЛПА могут использоваться портативная центрифуга ЦЛП-3,5, а также плазмофильтры (например, ЗАО «Плазмофильтр», г. Санкт-Петербург) и аппарат «Гемофеникс» (Трекпор Технолоджи, г. Москва) (3).
Фракционатор ПФ-05-04 в настоящее время более совершенная модель из серии аппаратов «ПФ» (СКБ БФА, Москва), снабжен полным одноразовым стерильным комплектом с соединительной камерой и затвором, что исключает необходимость дополнительной стерилизации. К сожалению, производство этого аппарата прекращено. Председателем Правительства России Минэкономразвитию России поручено рассмотреть вопрос о восстановлении производства этого аппарата в рамках Национальной Программы в области здравоохранения.
Для проведения непрерывно-поточного плазмафереза необходима установка двух венозных катетеров. Во внегоспитальных условиях предпочтение отдается использованию поверхностных вен верхних конечностей. Чаще всего это промежуточные вены локтя, головные вены, а также вены предплечья и кисти. Пункция осуществляется одноразовыми катетерами или иглами. Оптимальными для оттока крови в аппарат являются катетеры или иглы диаметром 1,5–2 мм, однако, в случае недостаточной выраженности поверхностного венозного русла можно использовать на входной магистрали катетер диаметром 0,8–1,0 мм. На возвратной магистрали также желательно иметь катетер аналогичного диаметра. При необходимости можно обеспечить возврат эритроцитов с помощью катетера или иглы диаметром до 0,5 мм через вену тыла кисти. Естественно, что при использовании катетеров малых диаметров, уменьшается производительность и увеличивается время проведения лечебной процедуры.
В качестве антикоагулянта используется гепарин или цитратный раствор «Глюгицир». Базовая гипокоагуляция крови больного достигается внутривенным введением за 5 мин до плазмафереза 100–300 ед. гепарина на кг массы тела в зависимости от исходного уровня тромбоцитов, фибриногена и времени свертывания крови. Дополнительная гипокоагуляция в экстракорпоральном контуре во время проведения плазмафереза достигается постоянным введением через антикоагулянтную магистраль раствора гепарина. Антикоагулянтный раствор приготавливается добавлением 25 000 ед. гепарина в емкость с 125 мл изотонического раствора хлорида натрия. Полученный раствор содержит в 1 мл 200 ед. гепарина и с помощью дозатора лекарственных веществ подается в антикоагулянтную магистраль изначально со скоростью 1,0 мл/мин (1 : 30) с последующим двукратным её снижением после удаления очередных 500 мл плазмы до 0,5–0,25 (1 : 60–1 : 120) мл/мин соответственно.
Расчет количества удаляемой плазмы производится с учетом роста, массы тела, телосложения, возраста и уровня гематокрита. Сначала
по таблице Moore (Справочник по анестезиологии и реаниматологии под редакцией проф. А.А. Бунятяна. — М.: Медицина. 1982. — С. 40) определяется объем циркулирующей крови (ОЦК).
Затем, если пациенту 70 и более лет, эта величина умножается на 0,9, поскольку у пожилых людей ОЦК снижен на 10% по сравнению с людьми среднего возраста. Далее с учетом гематокрита (Гт) рассчитывается объем циркулирующей плазмы (ОЦП) в мл: ОЦП = ОЦК × (1 –Гт).
И, наконец, в зависимости от уровня общего белка принимается решение об удалении 30 или 40% ОЦП. Учитывая, что около 5% удаленной плазмы составляет раствор антикоагулянта, подаваемый в магистраль притока крови и удаляемый преимущественно с плазмой, то при определении количества удаляемой плазмы (КУП) вводится коэффициент 1,05. КУП = ОЦП × (30 – 40%) × 1,05.
Проведение плазмафереза сопряжено с выведением из кровотока в экстракорпоральный контур значительных объемов крови, смешением ее с раствором антикоагулянта, разделением на плазму и эритроциты, разбавлением эритроцитов солевым раствором и чрезвенозным возвращением эритроцитов в кровоток пациента. На каждом этапе этой трансфузиологической цепи могут возникать определенные технические затруднения, побочные реакции или осложнения у пациента.
Технические трудности возникают при слабой выраженности у пациента поверхностных вен верхних конечностей, что вынуждает использовать интравенозные катетеры малого диаметра. В случае превышения производительности насоса подачи крови в аппарат над пропускной способностью интравенозного катетера в приточной системе магистралей создается отрицательное давление, происходит спадение приточной вены, присасывание кончика катетера к стенке сосуда, блок оттока крови и насасывание через стыки приточной магистрали атмосферного воздуха. Устранение этого несоответствия осуществляется кратковременной подачей солевого раствора из соответствующей емкости в приточную магистраль с ликвидацией отрицательного давления и приведением скорости подачи крови в соответствие с пропускной способностью катетера.
Недостаточная способность интравенозного катетера обеспечить возвращение в вену суммарного потока эритроцитов и солевого раствора приводит к резкому повышению давления в возвратной магистрали, повышению давления в делительной камере ротора, выходу эритроцитов из делительной камеры через плазменную магистраль или же разгерметизации возвратной магистрали в одном из соединений с тройником и выходным патрубком. В таких случаях рекомендуется снижать производительность насосов подачи крови, отбора эритроцитов и подачи плазмозамещающего раствора до уровня пропускной способности возвратного венозного катетера.
Одной из причин возникновения препятствий протекания крови по экстракорпоральному контуру может являться тромбоз затвора, пропускающем эритроциты или в радиальных каналах силиконовой манжеты, по которым они проходят. Причиной вышеозначенного сбоя в работе аппарата является недостаточность антикоагулянтной поддержки у больного с повышенным коагулогическим потенциалом. Для предотвращения этого перед плазмаферезом необходимо определять время свертывания крови, количество тромбоцитов и уровень фибриногена. При наличии признаков гиперкоагуляции доза гепарина, вводимого больному внутривенно, должна составлять не менее 300 ед./кг, с добавлением его в приточную магистраль фракционатора крови с начальной скоростью 200 ед./мин. Пациенты с гипокоагуляцией могут обойтись без предварительного внутривенного введения гепарина или же сниженными дозами 100–50 ед./кг, с начальной скоростью введения в приточную магистраль 100 ед./мин.
Оценка клинического состояния и лабораторных показателей больного осуществляется до, во время и после проведения плазмафереза. Предоперационное обследование должно включать: осмотр больного, измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений, оценку состояния его кожных покровов и выраженности поверхностных вен, измерение массы тела и роста для расчета объема циркулирующей крови, данные о величине гематокрита для расчета объема циркулирующей плазмы, определение уровня общего белка.
Во время проведения лечебной процедуры проводится постоянная оценка состояния больного, цвета и влажности кожных покровов, каждые четверть часа измеряется артериальное давление, частота сердечных сокращений и температура тела.
После окончания плазмафереза проводится контроль уровня гематокрита и общего белка, а также делаются контрольные анализы патогномоничных показателей, которые были проделаны в предоперационном периоде. Дальнейший контроль показателей рекомендуется через сутки, неделю и две недели после плазмафереза, что позволяет оценить эффективность проведенной лечебной процедуры и определить показания для ее повторения.
Таким образом, приведенные примеры показывают необходимость индивидуального подхода в определении количества удаляемой плазмы за одну процедуру, числа плазмаферезов на курс лечения, интервалов между повторными курсами. Основным критерием должна служить клиническая эффективность, достигаемая по принципу минимальной достаточности вмешательства.
Литература
1. Воробьев А.И., Рыжко В.В., Городецкий В.М. Методические рекомендации: «Методика проведения интенсивного лечебного прерывистого плазмафереза». — М., 1988.
2. Галкин И.В., Жеребцов Л.А., Божьев А.А., Постников А.А. Обеспечение безопасности и эффективности лечебного плазмафереза в амбулаторно-поликлинических условиях. Материалы Ежегодной конференции ДиаМА «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях», Тула, 27–30 сентября 2005 г. — Екатеринбург: изд-во АМБ, 2005. — С. 219–220.
3. Гранкин В.И., Хорошилов С.Е., Макаров Ю.Н., Волин Ю.Н., Воинов В.А., Теребов С.Д., Соловьев А.П., Максимов В.А. Методические рекомендации: Применение одноигольного безаппаратного мембранного плазмафереза с плазмофильтром ПФМ — 011-ТТ «РОСА». — М., 2004.
4. Постников А.А., Модел С.В., Божьев А.А., Атопков В.А., Цыба Н.Н., Галкин И.В. Плазмозамещение при лечении ишемической болезни сердца / Терапевтический архив. — 2002. — № 5. — С. 73–77.
5. Постников А.А., Лиховецкая З.М., Горбунова Н.А., Ершова Л.И., Божьев А.А. Показатели гемореологии и гемолиза при лечебном плазмозамещении физраствором у больных ишемической болезнью сердца. Эфферентная терапия. — 2003. Т. 9.
6. Постников А.А. Прямое очищение крови. «Триада Фарм». — М., 2003. — 183 с.
7. Скачилова Н.Н., Соколов С.С., Калинин Н.Н., Петров М.М., Постников А.А., Божьев А.А. Методические рекомендации «Гравитационный плазмаферез у больных на аппарате ПФ-05». — М., 1985.
8. Теребов С.Д., Чердынцев М.Г, Титков О.А., Кузько Ю.Н., Щепочкин В.В., Ладыгин А.М., Михайлов А.В., Смирнов А.И., Минин С.О., Божьев А.А., Постников А.А. Плазмаферез в комплексе интенсивной терапии в многопрофильных больницах. Вестник интенсивной терапии. Приложение к № 5. — М., 2005. — С. 69–70.

На Съезде хирургов ФМБА!
From : Съезд хирургов ФМБА России <info@safe-surgery.ru>
To: bozhiev@mail.ru
Уважаемые коллеги!
14-15 октября 2022 года состоится Съезд хирургов ФМБА России «Высокотехнологичная медицинская помощь: концепция безопасности и единого хирургического пространства».
Мероприятие пройдет в гибридном формате!
Впервые в истории хирургическая безопасность будет изучена столь подробно! Отныне «Safe surgery» станет главным направлением развития всей хирургической методологии.
Этой осенью 2 дня лекций и дискуссионных разборов, детальный анализ ключевых этапов безопасности в рамках живой хирургии от ведущих экспертов, а также заседание международного колоректального клуба!
Спешим сообщить, что мероприятие прошло аккредитацию в системе непрерывного медицинского образования!

14 октября
Аккредитованные специальности:
✓ анестезиология-реаниматология;
✓ гастроэнтерология;
✓ гематология;
✓ колопроктология;
✓ нейрохирургия;
✓ онкология;
✓ организация здравоохранения и общественное здоровье;
✓ сердечно-сосудистая хирургия;
✓ торакальная хирургия;
✓ трансфузиология;
✓ урология;
✓ хирургия;
✓ эндоскопия.

15 октября
Аккредитованные специальности:
✓ анестезиология-реаниматология;
✓ гастроэнтерология;
✓ гематология;
✓ колопроктология;
✓ нейрохирургия;
✓ онкология;
✓ сердечно-сосудистая хирургия;
✓ торакальная хирургия;
✓ трансфузиология;
✓ хирургия;
✓ эндоскопия.

Очная часть Съезда пройдет в гостинице «Holiday Inn St. Petersburg - Moskovskye Vorota»
по адресу: г. Санкт-Петербург, Московский проспект, д.97а
Просим внести Ваши данные заранее, чтобы регистрация на месте в дни проведения Съезда заняла как можно меньше времени.
Количество мест ограничено!
Регистрация очно
Трансляция Съезда пройдет на портале MedStudio. Для просмотра необходимо пройти регистрацию на сайте или зайти под своей учетной записью, если вы ранее были зарегистрированы на портале.
Вход на трансляцию осуществляется не ранее, чем за 2 часа до ее начала. При завершении трансляции, сеанс у всех присутствующих прекращается.
Регистрация онлайн
Участие в мероприятии бесплатное.


Политолог Казаков объяснил, почему ВС РФ не применяют оружие «страшнее ядерного» в зоне СВО
Советник первого главы ДНР, политолог Александр Казаков, в беседе с журналистом Сергеем Марданом назвал единственный способ уничтожить транспортную инфраструктуру Украины, который будет «страшнее ядерного оружия».
По словам специалиста, масштабная атака с использованием сил ВКС намного страшнее для противника, чем тактический ядерный удар.
«Можем ли мы разрушить критически важные для военных действий мосты на Украине. Да, можем. Не Калибрами и даже не Искандерами. Ими опоры не уничтожить. Самый верный вариант, это такой вид вооружений, которому на все наплевать. И я говорю не о ТЯО. Это фигня полная в сравнении. Это наши авиабомбы ФАБ-500, ФАБ-1000, ФАБ-3000. Сейчас это еще и точное оружие», — подчеркнул эксперт.
По словам Казакова, для осуществления мощнейшего удара российским летчикам надо обойти ПВО ВСУ, однако они умеют легко это делать. В то же время авиабомбами без ядерного заряда можно нанести удар такой силы, что «смоет пол Днепропетровска».
«Это такой ужас, это эскалация конфликта, круче чем присоединение регионов и даже ядерные удары. Реакцию настоящего противника мы не можем просчитать до конца. Но это может послужить поводом для ядерной войны. Поэтому этот самый грозный ресурс РФ пока не применяет», – прояснил ситуацию Казаков.



О применении лечебного плазмафереза на догоспитальном этапе
А.А. Божьев, А.А. Постников, С.Д. Теребов, С.Е. Хорошилов
Лечебный плазмаферез (ЛПА), применяемый в случаях недостаточной эффективности традиционного медикаментозного лечения, оказывает многогранное положительное воздействие на течение разнообразных патологических процессов. Это привело к его заметному распространению в медицинской практике (1, 2, 4, 7, 8). Нами проведено 5290 лечебных плазмаферезов у больных с различными заболеваниями. Сопоставление результатов клинического, инструментального и лабораторного обследования больных до и после плазмозамещения позволило сформулировать основные механизмы его лечебной эффективности: детоксикационный, иммунный, гемоциркуляторный, коагулологический и диффузионный (5, 6).
1. Детоксикационное действие ЛПЗ подтверждается исследованием проб сыворотки крови, показывающем увеличение парамецийного времени, снижение уровня молекул средней массы, существенную редукцию исходной гипербилирубинемии и гиперферментемии.
2. Иммунный механизм плазмозамещения проявляется снижением содержания циркулирующих иммунных комплексов, повышением фагоцитарной активности нейтрофилов и кратковременным понижением уровня иммуноглобулинов A, G, M.
3. Гемоциркуляторный эффект ЛПЗ выявляется в снижении вязкости крови за счет уменьшения гематокрита, содержания фибриногена и общего белка. При этом отмечается улучшение микроциркуляции, проявляющееся в нарастании числа функционирующих капилляров, уменьшении количества эритроцитных агрегатов, увеличении скорости микроциркуляторного кровотока. Все это приводит к снижению общего периферического сопротивления, уменьшению нагрузки на миокард с одновременным повышением сердечного индекса. В результате у пациентов повышается физическая работоспособность, что подтверждается результатами велоэргометрических исследований.
4. Существенный вклад в лечебную эффективность плазмозамещения вносит благоприятное влияние на систему плазменного и клеточного гемостаза. В условиях гиперкоагуляции коррекция проявляется в снижении уровня фибриногена, протромбинового индекса, фибринстабилизирующего фактора, протамин-сульфат-
ного теста, агрегационной активности тромбоцитов и возрастании фибринолитической активности. При гипокоагуляционном синдроме, сопутствующем ряду заболеваний, выявлено нарастание агрегационной активности тромбоцитов с клиническим снижением проявлений гипокоагуляции. Под влиянием ЛПЗ отмечается тенденция к нормализации количества тромбоцитов: при исходно повышенном уровне оно снижается, в случае же исходного понижения — повышается.
5. Удаление из кровотока значительного количества плазменных биополимеров (белков, липопротеидов, холестерина и т.д.) существенно изменяет диффузионные свойства крови. В силу этого активизируется кислородный обмен и перемещение из межклеточного пространства в кровоток накопленных там патогенных и условно патогенных факторов, что, в свою очередь, улучшает условия клеточного метаболизма.
Эффективность лечебного плазмафереза при оказании помощи пострадавшим с синдромом сдавления и различными токсикозами связана с его прямым воздействием на многие системы организма, поддерживающие гомеостаз. Это проявляется в детоксикационном эффекте, улучшении гемореологических показателей, нормализующем воздействии на свертывающую систему крови со снижением опасности тромботических осложнений, снижении уровня аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов, играющих ведущую роль при аутоиммунных заболеваниях, удалении из кровотока избыточного холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов и других балластных компонентов, накапливающихся в организме при нарушении обмена веществ.
При использовании плазмафереза на догоспитальном этапе первостепенное значение приобретает безопасность проведения этой трансфузиологической операции для пациента. Известно, что заместительное введение значительных объемов компонентов и препаратов крови, а также плазмозамещающих растворов сопряжено с риском различных нежелательных реакций и осложнений.
Опыт стационарного использования изотонического раствора хлорида натрия для замещения удаляемой плазмы у больных с аллергической и анафилактоидной предрасположенностью, а также всестороннее изучение клинической эффективности лечебного плазмафереза у больных с разнообразной патологией в условиях многопрофильной больницы показало эффективность и безопасность этой методики. Все это сделало возможным применение лечебного плазмафереза на догоспитальном этапе.
Общим показанием к проведению ЛПА является наличие в крови больного избыточного количества патогенных или условно патогенных веществ, вызывающих клинически существенные патологические сдвиги, не устраняемые традиционными методами лечения.
Лечебный плазмаферез противопоказан при:
• гипопротеинемии менее 60 г/л;
• артериальной гипотонии менее 100/60 мм рт. ст.;
• потенциальной опасности кровотечений при обострении патологических процессов в легких, бронхах, желудочно-кишечном тракте (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, кишечные кровотечения), мочевыделительной системе;
• у больных с неконтролируемым поведением на фоне сопутствующих психических заболеваний.
Снижение затрат на расходные материалы при проведении ЛПА достигается использованием отечественных непрерывно-поточных фракционаторов крови ПФ-0,5 и ПФ-05-04. В дополнение к этим аппаратам для повышения точности дозирования и снижения объема жидкости вводимой по антикоагулянтной магистрали рекомендуется использование дозатора лекарственных веществ. Предупреждение охлаждения больного при струйном введении плазмозамещающих растворов можно достичь использованием обогревателя магистрали этого раствора.
У пострадавших с достаточными резервами сердечно-сосудистой системы для проведения ЛПА могут использоваться портативная центрифуга ЦЛП-3,5, а также плазмофильтры (например, ЗАО «Плазмофильтр», г. Санкт-Петербург) и аппарат «Гемофеникс» (Трекпор Технолоджи, г. Москва) (3).
Фракционатор ПФ-05-04 в настоящее время более совершенная модель из серии аппаратов «ПФ» (СКБ БФА, Москва), снабжен полным одноразовым стерильным комплектом с соединительной камерой и затвором, что исключает необходимость дополнительной стерилизации. К сожалению, производство этого аппарата прекращено. Председателем Правительства России Минэкономразвитию России поручено рассмотреть вопрос о восстановлении производства этого аппарата в рамках Национальной Программы в области здравоохранения.
Для проведения непрерывно-поточного плазмафереза необходима установка двух венозных катетеров. Во внегоспитальных условиях предпочтение отдается использованию поверхностных вен верхних конечностей. Чаще всего это промежуточные вены локтя, головные вены, а также вены предплечья и кисти. Пункция осуществляется одноразовыми катетерами или иглами. Оптимальными для оттока крови в аппарат являются катетеры или иглы диаметром 1,5–2 мм, однако, в случае недостаточной выраженности поверхностного венозного русла можно использовать на входной магистрали катетер диаметром 0,8–1,0 мм. На возвратной магистрали также желательно иметь катетер аналогичного диаметра. При необходимости можно обеспечить возврат эритроцитов с помощью катетера или иглы диаметром до 0,5 мм через вену тыла кисти. Естественно, что при использовании катетеров малых диаметров, уменьшается производительность и увеличивается время проведения лечебной процедуры.
В качестве антикоагулянта используется гепарин или цитратный раствор «Глюгицир». Базовая гипокоагуляция крови больного достигается внутривенным введением за 5 мин до плазмафереза 100–300 ед. гепарина на кг массы тела в зависимости от исходного уровня тромбоцитов, фибриногена и времени свертывания крови. Дополнительная гипокоагуляция в экстракорпоральном контуре во время проведения плазмафереза достигается постоянным введением через антикоагулянтную магистраль раствора гепарина. Антикоагулянтный раствор приготавливается добавлением 25 000 ед. гепарина в емкость с 125 мл изотонического раствора хлорида натрия. Полученный раствор содержит в 1 мл 200 ед. гепарина и с помощью дозатора лекарственных веществ подается в антикоагулянтную магистраль изначально со скоростью 1,0 мл/мин (1 : 30) с последующим двукратным её снижением после удаления очередных 500 мл плазмы до 0,5–0,25 (1 : 60–1 : 120) мл/мин соответственно.
Расчет количества удаляемой плазмы производится с учетом роста, массы тела, телосложения, возраста и уровня гематокрита. Сначала
по таблице Moore (Справочник по анестезиологии и реаниматологии под редакцией проф. А.А. Бунятяна. — М.: Медицина. 1982. — С. 40) определяется объем циркулирующей крови (ОЦК).
Затем, если пациенту 70 и более лет, эта величина умножается на 0,9, поскольку у пожилых людей ОЦК снижен на 10% по сравнению с людьми среднего возраста. Далее с учетом гематокрита (Гт) рассчитывается объем циркулирующей плазмы (ОЦП) в мл: ОЦП = ОЦК × (1 –Гт).
И, наконец, в зависимости от уровня общего белка принимается решение об удалении 30 или 40% ОЦП. Учитывая, что около 5% удаленной плазмы составляет раствор антикоагулянта, подаваемый в магистраль притока крови и удаляемый преимущественно с плазмой, то при определении количества удаляемой плазмы (КУП) вводится коэффициент 1,05. КУП = ОЦП × (30 – 40%) × 1,05.
Проведение плазмафереза сопряжено с выведением из кровотока в экстракорпоральный контур значительных объемов крови, смешением ее с раствором антикоагулянта, разделением на плазму и эритроциты, разбавлением эритроцитов солевым раствором и чрезвенозным возвращением эритроцитов в кровоток пациента. На каждом этапе этой трансфузиологической цепи могут возникать определенные технические затруднения, побочные реакции или осложнения у пациента.
Технические трудности возникают при слабой выраженности у пациента поверхностных вен верхних конечностей, что вынуждает использовать интравенозные катетеры малого диаметра. В случае превышения производительности насоса подачи крови в аппарат над пропускной способностью интравенозного катетера в приточной системе магистралей создается отрицательное давление, происходит спадение приточной вены, присасывание кончика катетера к стенке сосуда, блок оттока крови и насасывание через стыки приточной магистрали атмосферного воздуха. Устранение этого несоответствия осуществляется кратковременной подачей солевого раствора из соответствующей емкости в приточную магистраль с ликвидацией отрицательного давления и приведением скорости подачи крови в соответствие с пропускной способностью катетера.
Недостаточная способность интравенозного катетера обеспечить возвращение в вену суммарного потока эритроцитов и солевого раствора приводит к резкому повышению давления в возвратной магистрали, повышению давления в делительной камере ротора, выходу эритроцитов из делительной камеры через плазменную магистраль или же разгерметизации возвратной магистрали в одном из соединений с тройником и выходным патрубком. В таких случаях рекомендуется снижать производительность насосов подачи крови, отбора эритроцитов и подачи плазмозамещающего раствора до уровня пропускной способности возвратного венозного катетера.
Одной из причин возникновения препятствий протекания крови по экстракорпоральному контуру может являться тромбоз затвора, пропускающем эритроциты или в радиальных каналах силиконовой манжеты, по которым они проходят. Причиной вышеозначенного сбоя в работе аппарата является недостаточность антикоагулянтной поддержки у больного с повышенным коагулогическим потенциалом. Для предотвращения этого перед плазмаферезом необходимо определять время свертывания крови, количество тромбоцитов и уровень фибриногена. При наличии признаков гиперкоагуляции доза гепарина, вводимого больному внутривенно, должна составлять не менее 300 ед./кг, с добавлением его в приточную магистраль фракционатора крови с начальной скоростью 200 ед./мин. Пациенты с гипокоагуляцией могут обойтись без предварительного внутривенного введения гепарина или же сниженными дозами 100–50 ед./кг, с начальной скоростью введения в приточную магистраль 100 ед./мин.
Оценка клинического состояния и лабораторных показателей больного осуществляется до, во время и после проведения плазмафереза. Предоперационное обследование должно включать: осмотр больного, измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений, оценку состояния его кожных покровов и выраженности поверхностных вен, измерение массы тела и роста для расчета объема циркулирующей крови, данные о величине гематокрита для расчета объема циркулирующей плазмы, определение уровня общего белка.
Во время проведения лечебной процедуры проводится постоянная оценка состояния больного, цвета и влажности кожных покровов, каждые четверть часа измеряется артериальное давление, частота сердечных сокращений и температура тела.
После окончания плазмафереза проводится контроль уровня гематокрита и общего белка, а также делаются контрольные анализы патогномоничных показателей, которые были проделаны в предоперационном периоде. Дальнейший контроль показателей рекомендуется через сутки, неделю и две недели после плазмафереза, что позволяет оценить эффективность проведенной лечебной процедуры и определить показания для ее повторения.
Таким образом, приведенные примеры показывают необходимость индивидуального подхода в определении количества удаляемой плазмы за одну процедуру, числа плазмаферезов на курс лечения, интервалов между повторными курсами. Основным критерием должна служить клиническая эффективность, достигаемая по принципу минимальной достаточности вмешательства.
Литература
1. Воробьев А.И., Рыжко В.В., Городецкий В.М. Методические рекомендации: «Методика проведения интенсивного лечебного прерывистого плазмафереза». — М., 1988.
2. Галкин И.В., Жеребцов Л.А., Божьев А.А., Постников А.А. Обеспечение безопасности и эффективности лечебного плазмафереза в амбулаторно-поликлинических условиях. Материалы Ежегодной конференции ДиаМА «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях», Тула, 27–30 сентября 2005 г. — Екатеринбург: изд-во АМБ, 2005. — С. 219–220.
3. Гранкин В.И., Хорошилов С.Е., Макаров Ю.Н., Волин Ю.Н., Воинов В.А., Теребов С.Д., Соловьев А.П., Максимов В.А. Методические рекомендации: Применение одноигольного безаппаратного мембранного плазмафереза с плазмофильтром ПФМ — 011-ТТ «РОСА». — М., 2004.
4. Постников А.А., Модел С.В., Божьев А.А., Атопков В.А., Цыба Н.Н., Галкин И.В. Плазмозамещение при лечении ишемической болезни сердца / Терапевтический архив. — 2002. — № 5. — С. 73–77.
5. Постников А.А., Лиховецкая З.М., Горбунова Н.А., Ершова Л.И., Божьев А.А. Показатели гемореологии и гемолиза при лечебном плазмозамещении физраствором у больных ишемической болезнью сердца. Эфферентная терапия. — 2003. Т. 9.
6. Постников А.А. Прямое очищение крови. «Триада Фарм». — М., 2003. — 183 с.
7. Скачилова Н.Н., Соколов С.С., Калинин Н.Н., Петров М.М., Постников А.А., Божьев А.А. Методические рекомендации «Гравитационный плазмаферез у больных на аппарате ПФ-05». — М., 1985.
8. Теребов С.Д., Чердынцев М.Г, Титков О.А., Кузько Ю.Н., Щепочкин В.В., Ладыгин А.М., Михайлов А.В., Смирнов А.И., Минин С.О., Божьев А.А., Постников А.А. Плазмаферез в комплексе интенсивной терапии в многопрофильных больницах. Вестник интенсивной терапии. Приложение к № 5. — М., 2005. — С. 69–70.

XXI Всероссийской Конференции с международным участием «Жизнеобеспечение при критических состояниях»
Организационный Комитет <spasti_zhizn@ctogroup.ru>
To: Александр Божьев
Добрый день!
Благодарим Вас за проявленный интерес к XXI Всероссийской Конференции с международным участием «Жизнеобеспечение при критических состояниях»
Ваши тезисы:
"Хорошилов С.Е., Ильченко А.М., Теребов С.Д., Божьев А.А., Постников А.А., Минин С.О.
Роль плазмафереза в лечении больных с тяжелой сочетанной травмой
принят, одобрен организационным комитетом и рекомендован к публикации".
РОЛЬ ПЛАЗМАФЕРЕЗА В ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЁЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ
С.Е.Хорошилов ¹, А.М. Ильченко 1. С.Д.Теребов ², А.А.Божьев ³, А.А.Постников ⁴, С.О. Минин ⁵, Кривенко В.Ф. 6
¹ ГВКГ МО России, ² ЦП ВМФ МО России, ³ Союз спасательных формирований, ⁴ ГНЦ РАМН, Москва, ⁵ Клинская городская больница, 6 Кафедра медицины катастроф МОНИКИ
Тяжёлая сочетанная травма (ТСТ) при транспортном травматизме, термических и химических повреждениях, антропогенных катастрофах, террористических актах; боевых действиях в «горячих точках» сопровождается значительной распространенностью и высокой летальностью. У наиболее трудоспособной части населения, в возрасте до 40 лет, она является причиной смерти в 50% случаев. Опасность подобных состояний связана с кровопотерей, повреждением центральной нервной системы (ЦНС), внутренних органов, мягких тканей. При этом развиваются гипоксия, нарушения работы органов и систем, накопление продуктов цитолиза, формирование полиорганной недостаточности, рабдомиолиз с высвобождением миоглобина, вызывающего образование нерастворимых конгломератов, блокирующих отток мочи в канальцах и развитие острого канальцевого некроза. Резорбция продуктов клеточного распада часто сопровождается развитием системной воспалительной реакции, повреждением анатомических барьеров, возникновением инфекционных осложнений и сепсиса. В ГВКГ МО России 22 пострадавшим средний возраст 43,5±4,0 л (13 - автодорожная травма, 1 - синдром позиционного сдавления, 3 - огнестрельные ранения, 5 - минно-взрывные ранения) в раннем посттравматическом периоде в комплексной терапии проводился фильтрационный плазмаферез по одноигольной схеме с плазмозамещением в объеме 40 мл/кг. Исходно у пострадавших по результатам клиниколабораторного обследования выявлены признаки тяжелой эндогенной интоксикации, выражающиеся в повышенных концентрациях миоглобина (более 700,0 нг/мл), КФК (более 900,0 ед/л), молекул средней массы (более 0,8 опт. ед.). Значения других биохимических показателей - креатинина, АЛТ, ACT значимо не менялись. При этом в раннем посттравматическом периоде после плазмафереза активность КФК снизилась на 19% (р<0,05), концентрация миоглобина - на 25% (р<0,05), молекул средней массы - на 26% (р<0,05). В процессе проведения операций детоксикации отмечено достоверное увеличение насыщения кислородом венозной крови, нормализация лабораторных показателей тканевой дыхания - снижение концентрации лактата венозной крови. Своевременное применение детоксикационных методов позволило снизить частоту ОПН до 9,6%. Тяжесть состояния по шкале APACHE II и степень тяжести травмы по ISS у умерших была выше по сравнению с этими показателями у выживших и составила 24,0±1,8 и 18,2±1,1 баллов (р<0,05); 41,0±1,5 и 37,0±1,9 баллов (р<0,05) соответственно. Летальность среди пострадавших зарегистрирована в первые 7 суток от момента получения ТСТ, составив 9,8%. В то же время, в контрольной группе из 178 пострадавших (ранее наблюдавшихся в ГВКГ им. академика Н.Н. Бурденко), поступивших в 1-3 сутки с массивным размозжением тканей и получавших стандартную интенсивную терапию без включения экстракорпоральных методов детоксикации, развитие ОПН отмечено у 57%.
В ГНЦ РАМН 34 пострадавшим средний возраст 36,9+1,9 л (24 – ожоги, 5 – обморожения, 5 - синдром позиционного сдавления) удаляли в среднем 1847,2+63,2 мл плазмы с замещением кроме солевых и коллоидных кровезаменителей у пострадавших от термической травмы растворами альбумина и свежезамороженной плазмой из расчета 50-75% объема удаленной плазмы, при краш-синдроме эта доля возрастала до 75-90%. У обследованных пациентов с ожогами исходный уровень молекул средней массы составлял 0,54 опт. ед., снижаясь сразу после плазмафереза на 20%, а через сутки - еще на 2%. Лабораторные данные согласовывались с клиническими проявлениями: снижалась температура тела, уменьшалась тахикардия, повышался аппетит, уменьшались признаки токсической энцефалопатии. В отдельных случаях при ожоговых поражениях более 50% поверхности тела для снижения явлений токсемии возникала необходимость в повторных лечебных плазмаферезах.
Клинический пример: больной Д., 27 л поступил с диагнозом: Ожог кипятком I - III степени до 70% поверхности тела. Показанием к проведению лечебного плазмафереза стали выраженные явления ожоговой токсемии, нарастающие к концу первой недели пребывания в стационаре. Поэтому ему через катетеры, установленные в правой подключичной и левой лучевой вене, на аппарате ПФ-0,5 проведен лечебный плазмаферез с удалением 1700 мл плазмы (50% ОЦП), взамен которой введено 400 мл трисоля, 200 мл изотонического раствора хлорида натрия, 1000 мл протеина, 100 мл 20% раствора альбумина и 250 мл антистафилококковой плазмы. После плазмафереза тахикардия. снизилась со 120 до 103 в мин, температура тела с 38,7 до 36,7° С, состояние улучшилось, появился аппетит. Однако, ввиду обширности поражения, через неделю явления интоксикации снова выросли, что явилось показанием к проведению повторного плазмафереза, при котором удалено 2000 мл плазмы (65% ОЦП). Удаленная плазма замещена 400 мл лактасола, 350 мл реополиглюкина, 400 мл реоглюмана, 250 мл протеина, 500 мл 10% раствора альбумина, 250 мл плазмы ожогового реконвалесцента. После плазмафереза явления токсемии снова уменьшились, что позволило, используя инфузионно-трансфузионную терапию и хирургическое пособие (некрэктомии и кожная пластика), добиться выздоровления пациента.
Все пострадавшие от краш-синдрома, которым проводился лечебный плазмаферез, имели миоглобинурийный нефроз, острую почечную недостаточность, анурию. Сеансы плазмафереза сочетались и чередовались с гемодиализом и гипербарической оксигенацией. В силу этого, представляло значительные трудности вычленение самостоятельной роли каждой из лечебных процедур в снижении интоксикации. Тем не менее, значение плазмафереза в снижении уровня миоглобина сыворотки крови не вызывало сомнений. Так, если проведение гемодиализа не влияло на этот показатель, то после плазмафереза с замещением удаленной плазмы свежезамороженной донорской плазмой уровень миоглобина снижался, как правило, вдвое: в двух случаях - с 2500 до 1200 нг/мл. Повторные плазмаферезы уменьшали содержание миоглобина до 400-600 нг/мл, что совпадало с появлением у пациентов мочеотделения. Дальнейшее приближение уровня миоглобина к нормальному /80-100 нг/мл/ сопровождалось улучшением почечной функции.
Таким образом, включение интенсивного плазмафереза в комплексное лечение тяжёлой сочетанной травмы приводит к выраженному детоксикационному эффекту за счёт удаления из организма продуктов распада тканей, молекул средней массы, избыточного миоглобина, способствуя ликвидации полиорганной недостаточности и ускорению выздоровления.

Без прошлого нет настоящего и не будет будущего!



«Городская клиническая больница им. В.В. Вересаева Департамента здравоохранения города Москвы»
В 1933 г. около платформы Лианозово Савеловской железной дороги был построен в две комнаты деревянный домик. Это была первая амбулатория строительного участка вагоноремонтного завода Наркомата путей сообщения СССР.
История Лианозовской больницы (ныне Городской клинической больницы им. В.В. Вересаева) началась в 1937 году, когда на окраине поселка, названного Социалистическим городком, были построены больница на 35 коек и поликлиника для рабочих вагоноремонтного завода Наркомата путей сообщения СССР. Строение №14 постройки 1937 г. в настоящее время занято медицинским архивом.
Больница и поликлиника подчинялись санитарно-лечебному отделению Ярославской железной дороги и существовали в составе Лианозовского медицинского участка.
В начале Великой Отечественной войны, в 1941-1942 гг., больница находилась в ведении Краснополянского райздравотдела.
С конца 1942 по 1946 г. Лианозовский медицинский участок возвращается в подчинение санитарно-лечебного отделения Ярославской железной дороги, а в 1946 г., с переводом завода из системы Наркомата путей сообщения в Министерство транспортного машиностроения, переходит в ведение Краснополянского райздрав-отдела и начинает именоваться Лианозовской больницей Краснополянского райздравотдела.
В 1957 г. закладывается новый, 5-этажный лечебный корпус. В этот период микрорайон, где находилась больница, относился к Краснополянскому району Дмитровской области и решался вопрос о переходе этой территории из области в черту Москвы. В связи с этим строительство приостановилось.
В 1959 г. на территории больницы построили здание хозяйственной службы. Здесь же располагались администрация больницы и пищеблок. Здание постройки 1959 г. существует в виде строения 15 до настоящего времени, и его помещения занимают дезинфекционный блок и службы эксплуатационного участка СПУ-1 “Медпроектремстрой”.
18 августа 1960 г. в связи с расширением границ Москвы Лианозовскую больницу передали в райздравотдел Тимирязевского района, и приказом МГОЗ № 84а от 29 мая 1961 г. она получила новое название – Городская больница №81 Тимирязевского райздравотдела, а в дальнейшем, до 1978 г., именовалась Городской объединенной больницей №81 Тимирязевского райздравотдела.
В 1964 г. строительство 5-этажного лечебного корпуса возобновили, и он был сдан в эксплуатацию в декабре 1965 г. Здание общей площадью 3815 м^2 (строение №16) существует до настоящего времени, и в нем в 1995-2005 гг. проведен капитальный ремонт с реконструкцией.
В феврале 1970 г. на территории больницы был заложен семиэтажный хирургический корпус, а в конце года, когда в нем уже велись отделочные работы, началось строительство семиэтажного терапевтического корпуса.
В октябре 1971 г. был сдан в эксплуатацию хирургический корпус (строение №10), а в декабре того же года – терапевтический корпус (строение №8). Одновременно с вводом новых корпусов в 1971 г. были открыты вновь построенный пищеблок (строение №11), патологоанатомический корпус (строение №6), рентгенархив (строение №2) и начато строительство поликлинического отделения больницы.
В 1972 г. поликлиника (строение №3) была сдана в эксплуатацию, одновременно были построены ЦТП (строение №5) и ТП (строение №4).

17 февраля 1978 г. приказом №86 по Главному медицинскому управлению г. Москвы больнице присвоено звание “клиническая”.
В 1985 г. началось строительство нового семиэтажного терапевтического корпуса на 360 коек, который был сдан в эксплуатацию в 1986 г. (строение №12)
.
С 1986 по 1996 год в этом корпусе лечебной деятельностью занималось клиническое отделение Экстренной кардиохирургии и вспомогательного кровообращения Центрального ордена Ленина института переливания крови под руководством профессора Сергея Сергеевича Соколова с научными сотрудниками: А.А. Постниковым, А.А. Божьевым, В.А. Атопковым, С.В. Моделом, А.В. Михайловым и др. Для обеспечения работ Отделения экстренной кардиохирургии и вспомогательного кровообращения Центрального ордена Ленина института переливания крови штат больницы ГКБ 81 Приказом Мосгорздрава был до полнительно увеличен на 4,5 ставки врачей кардиохирургов, на 4,5 ставки врачей анестезиологов-реаниматологов и на 4,5 ставки медицинских сестёр. Эта совместная служба (коллектив} внедрил в клиническую практику больницы неотложную временную и постоянную электрическую стимуляцию сердца, вспомогательное кровообращение с помощью внутриаортального балонирования и мембранной оксигенации крови, операции на сердце а также лечебный плазмаферез у больных инфарктом миокарда и стенокардией, диабетической ангиопатией нижних конечностей, при тяжёлых степенях ожоговой интоксикации, бронхиальной астме, гепатите и циррозе печени, подагре и других заболеваниях. Одновременно лечебный плазмаферез внедрён в практику Медсанчасти Московского Лианозовского электро-механического завода, а в последующем и в практику КДЦ 6.

Земельный участок больницы располагается в Северном административном округе г.Москвы недалеко от окружной железной дороги и Дмитровского шоссе, между Карельским бульваром, Лобненской улицей и примыкающей к ней Клязьминской улицей.
Территория городской клинической больницы № 81 занимает площадь 7,34 га. В прекрасной дубовой роще, принадлежащей больнице, располагаются мединский архив и дезблок.
В настоящее время больница является клинической базой ведущих научно-педагогических медицинских учреждений:

ГКБ им. В.В. Вересаева является клинической базой научных и учебных медицинских учреждений.
Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования:
- кафедра анестезиологии и неотложной медицины
- кафедра терапии и подростковой медицины
ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова»:
- кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии
ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова»:
- кафедра эндокринологии и диабетологии факультета усовершенствования врачей
ГБОУ ВПО «Первый Московский Государственный Медицинский университет имени И.М. Сеченова»:
- кафедра акушерства и гинекологии №1 ЛФ.


План схема 81 ГКБ

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК.
ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР.
ПОСТНИКОВ Анатолий Александрович
ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ И
МЕХАНИЗМЫ ЛЕЧЕБНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ПЛАЗМАФЕPE3A
I4.00.29 - гематология и переливание крови

Д и с с е р т а ц и я
на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
научный консультант – доктор медицинских наук, профессор Л.А.Жеребцов
Москва - 1993

Автор глубоко признателен своему научному консультанту профессору Льву Аркадьевичу Жеребцову за благожелательную квалbфицированную помощь, a также всем сотрудникам Гематологического научного центра, кафедры общей хирургии ММСИ. и городской больницы № 81, прямо или косвенно способствовавшим появлению этой работы, в особенности: Александру Александровичу Божьеву, Сергею Викторовичу Моделу, Александру Викторовичу Михайлову, Вадиму Анатольевичу Атопкову, Николаю Андреевичу Гвоздеву, Александру Петровичу Шарандаку, Октаю Мусаевичу Абдуллаеву, Сергею Викторовичу Игнатову, Евгению Михайловичу Абакумову, Марине Викторовне Дойнеко, Ирине Владимировне Кубанцевой, Римме Захаровне Букаревой, Галине Евгеньевне Букаревой, Валентине Алексеевне Кравченко, Людмиле Анатольевне Гореликовой, Нине Алексеевне Дубровиной, Людмиле Леонидовне Еременко, Галие Минахмедовне Валовой, Татьяне Павловне Аникиной, Татьяне Александровне Пригожиной, Зинаиде Михайловне Лиховецкой, Екатерине Яковлевне Ким

О г л а в л е н и е
В в е д е н и е .......…………..........………………….………...………….3
Глава 1. Обзор литературы .............……………………………..9
1.1. История эксфузионных методов лечения
и место среди них плазмафереза ......………… ….………. 9
1.2. Методические подходы к количеству удаляемой
плазмы и качеству плазмозамещения .....………….……….29
1.3. Механизмы лечебной эффективности
плазмафереза при различных заболеваниях...………..39
Глава 2. Общая характеристика собственных наблюдений
и методики применявшихся исследований ...……………...52
2.1. Общая характеристика больных и методов лечения…..….52
2.2. Методика проведения плазмафереза ......……………………60
2.3. Методы исследования у больных ....…..……………..………62
Глава 3. Зависимость эффективности лечебного
плазмафереза от количества удаляемой плазмы………….64
Глава 4. Принципы замещения удаляемой плазмы кристал-
лоидными, коллоидными и белковыми растворами …89
Глава 5. Исследование механизмов
лечебной эффективности плазмафереза ....……………..114
5.1. Детоксикационный эффект плазмафереза …………...…114
5.2. Влияние, плазмафереза на показатели иммунитета ….120
5.3. Гемореологический эффект плазмафереза ………….126
5.4. Коагулологическое воздействие плазмафереза …………….133
5.5. Диффузионный механизм воздействия плазмафереза….145
З а к л ю ч е н и е ……………………………………….…………………154
В ы в о д ы ……………………………………………………………..176
Практические рекомендации……………………………..……….178
Список литературы …………………………………….…….……….179

В В Е Д Е Н И Е
Актуальность проблемы
В наши дни плазмаферез стал одним из ведущих методов экстракорпорального очищения крови. Трудно найти область медицины, где бы он не применялся. Показаниями к его использованию служат раз-личные виды интоксикации, имунные нарушения, гипервискозный синдром, критические нарушения в системе гемостаза, избыточное содержание различных метаболитов. Такой широкий диапазон воздейст-вий на организм связан с той исключительной ролью, которую выполняет кровь, обеспечивающая гуморальную связь между всеми органами и принимающая в свой состав не только продукты нормальной жизне-деятельности, но и различные патологические агенты.
Стремительное внедрение илазмафереза в клиническую практику, разнообразие технических возможностей проведения этой лечебной процедуры и довольно большая терапевтическая широта, позволяющая получать лечебный эффект, как от больших, так и от малых объёмов удаляемой плазмы, породили множество методических приёмов и вариантов количества плазмоизвлечения, интервалов между ними и продолжительности лечебного кypca. Значительное число исследователей используют фиксированные объёмы удаляемой плазмы вне зависимости от индивидуальных особенностей пациентов, без какого-либо физиологического обоснования. Это приводит при малых объёмах удаления к необходимости частых повторных процедур (Р.А.Мокеева, 1976; В.А.Люсов и соавт., 1988; W.A.Skoog et al, I962) или к извлечению неоправданно больших количеств плазмы (R.G.Graw et al, I970; J.McCullogh et al, I973), не вызывающих пропорционального увеличения лечебного эффекта.

Целью работы явилось изучение путей оптимизации и механизмов лечебной эффективности плазмафереза при различных заболеваниях. Конкретными задачами исследования были:
- разработка критериев для определения оптимальных количеств удаляемой плазмы при лечебном плазмаферезе;
- обоснование принципов замещения удаляемой плазмы кристаллоидными. коллоидными и белковыми растворами;
- выявление значения различных механизмов лечебного действия плазмафереза;
- создание методических рекомендаций, в проведении лечебного плазмафереза на отечественном фракционаторе крови ПФ-0,5.

Научная новизна и практическая значимость
Разработана математическая модель зависимости остаточной концентрации компонентов плазмы крови от количества удалённой плазмы, что сделало возможным планирование оптимального объёма плазмафереза. Создана программа индивидуального расчёта количества удаляемой плазмы в зависимости от пола, возраста, массы тела, гематокрита и объёма вводимого раствора антикоагулянта. Это позволило добиться стандартизации воздействия плазмафереэа на организм больного и получения сравнимых между собой результатов. Для коррекции расчёта объёма циркулирующей плазмы и количества удаляемой плазмы у больных парапротеинемическими гемобластозами предложен коэффициент на гиперпротеинемию, позволяющий прогнозировать уровень снижения общего белка сыворотки после плазмафереза.
Предложена количественная классификация плазмафереза в зависимости от объёма удаляемой плазмы, позволяющая анализировать сопоставимые между собой. результаты вмешательства.
Разработаны принципы замещения удаляемой плазмы плазмозамещающими растворами, согласно которым использование кристаллоидных расторов рекомендуется при удалении до 30-40% объёма циркулирующей. плазмы у больных с анафилактоидной или аллергической сенсибилизацией. Сочетанное применение кристаллоидных и коллоидных растворов позволяет замещать 50-60% ОЦП у больных с нормальным уровнем общего белка сыворотки. Удаление более 60% ОЦП или исходная гипопротеинемия служат показанием к использованию для плазмозамещения белковых препаратов. Выдвинута концепция комплексного воздействия на организм пяти основных механизмов плазмафереза: детоксикационного, иммунного, реологического, коагулологического и диффузионного. Лечебный эффект плазмафереза определен суммарным влиянием всех механизмов с преобладанием некоторых из них при различных заболеваниях. Разработаны рекомендации в проведении лечебного плазмафереза на отечественном фракционаторе крови ПФ-0,5.

Внедрение в практику
Научные разработки диссертации внедрены в клиническую практику ГНЦ РАМН, НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, больниц им. С.П.Боткина, № 81 и № 36. Изданы методические рекомендации: "Гравитационный плазмаферез на аппарате ПФ-0,5" (1985), "Гравитационный непрерывный плазмаферез у больных диабетическими ангиопатиями нижних конечностей" (1989), "Плазмозамещение декстрановыми растворами у больных ишемической болезнью сердца" (1990), "Лечебный плазмаферез у больных хроническими диффузными заболеваниями печени" (1991). Внедрены рационализаторские предложения: "Магистрали для аппарата ПФ-0,5 из одноразовых систем для переливания крови" (1985), "Использование микродозатора гепарина в аппарате ПФ-0,5" (1985), "Магистрали к фракционатору крови РК-0,5 для про¬ведения плазмафереза с непосредственной подачей крови из вены больного" (1986), "Усовершенствование фракционатора крови РК-0,5 для проведения непрерывнопоточного плазмафереза" (1989), "Способ обменного лечебного плазмафереза при различных патологических состояниях на аппарате "Аутоферезис - С", предназначенном для плаз-мафереза у доноров" (1990). Демонстрирован стенд на ВДНХ СССР "Лечение больных ишемической болезнью сердца гравихирургическим методом" (1984). Проведена подготовка 15 специалистов на рабочем месте на базе больницы № 81 в 1988-93 гг с передачей опыта проведения лечебного плазмафереза на аппарате ПФ-0,5. Проведен цикл лекций специалистам из различных больниц России на базе СКБ БФА в 1991-92 гг.

По результатам исследований опубликовано 44 печатных работы.

Продолжение см. Вложение: 13411195_dissertaciya_anatoliya__postnikova_lechebnuyy_plazmaferez.doc

 

 

ВОПРОСЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ

Посвящается основоположнику отечественной и мировой реаниматологии академику В.А.Неговском, начинавшему врачебный путь на Клинской земле.

ВОПРОСЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ

2005

Владимир Александрович Неговский 1                                                                                                                               909 - 2003

СОСТАВИТЕЛИ: К.м.н. Богоявленский И.Ф.

К.м.н. Божьев А.А., старший научный сотрудник Гематологического научного центра РАМН.

д.м.н. Кочемасов В.В., заместитель директора Гематологического научного центра РАМН.

д.м.н. Кривенко В.Ф., профессор МГППУ, директор Центра медицины катастроф РКПС МВД РФ, курс медицины и психологии катастроф МГППУ г. Москва.

Лабутин А.В., главный врач МУЗ « Клинская городская больница Московской области.

Минин С.О., врач реаниматолог МУЗ «Клинская городская больница» Московской области.

Мищенко Ю.К., Начальник медицинской спасательной службы ГО, Председатель комиссии по ЧС и пожарной безопасности учреждений здравоохранения Клинского района

Петров М.М., главный трансфузиолог Гематологического научного центра РАМН.

д.м.н. Постников А.А., ведущий научный сотрудник Гематологического научного центра РАМН.

к.э.н. Постригань А.Н., Председатель комиссии по Чрезвычайным ситуациям и пожарной безопасности Клинского муниципального района.

к.м.н. Притула И.М., заместитель главного врача МУЗ «Клинская городская больница» Московской области.

 

От своевременности и правильности оказания медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях зависит жизнь и здоровье большинства пострадавших при стихийных бедствиях, антропогенных катастрофах и террористических актах. Эффективность помощи зависит от четкого представления о тех трудностях и типичных ошибках, которые имеют место в процессе оказания помощи этой категории пострадавших. Даны рекомендации по оказанию инфузионно-трансфузионной помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами с преобладанием шока и массивной кровопотери, в условиях отсутствия или дефицита инфузионно-трансфузионных сред, деятельности службы крови в чрезвычайных ситуациях, купировании психосоматических зависимостей в медицине катастроф. Представлены общие сведения о теории катастроф. У пострадавших с синдромом сдавления и различными токсикозами в дополнение к традиционным методам лечения может быть применен один из новых методов трансфузионной терапии - плазмаферез. Сборник предназначен для практикующих врачей. Признание медицины катастроф в качестве самостоятельной медицинской дисциплины, распространение накопленных ею знаний среди медицинской общественности является на сегодняшний день одной из приоритетных задач. На Клинской земле трудились выдающиеся граждане России. К этой плеяде относится и врач академик В.А.Неговский – основоположник отечественной и мировой реаниматологии. Сформулированные им актуальные задачи реаниматологии и интенсивной терапии не потеряли своей роли, а наоборот в наше время приобрели еще большое значение, когда резко нарастает опасность техногенных катастроф. Особенно они важны для региональных медицинских центров, одним из которых является Клинская городская больница, находящаяся на важном стратегическом направлении Москва – Север. Только научно обоснованный подход в оказании помощи при массовых поражениях, вызванных стихийными бедствиями, антропогенными катастрофами, террористическими актами может повысить эффективность медицинской помощи. Заслуживает одобрения и всесторонней поддержки работа «Вопросы оказания медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях», выполненная составителями предлагаемого Вашему вниманию сборника. Желаю дальнейших успехов в работе коллективу Клинской городской больницы и Гематологического научного центра РАМН, которые сотрудничают в области улучшения здоровья более 20 лет. Глава Клинского муниципального района А.Н.Постригань

СОДЕРЖАНИЕ

Введение 

Трудности и типичные ошибки медицинской помощи при стихийных бедствиях, антропогенных катастрофах, крупных террактах

Общие сведения о теории катастроф. Психосоматические зависимости в медицине катастроф 

Инфузионно-трансфузионная терапия в очагах чрезвычайных ситуаций на догоспитальном этапе                         О деятельности службы крови в чрезвычайных ситуациях 

О возможности применения лечебного плазмафереза при чрезвычайных ситуациях

Безопасность лечебного плазафереза с замещением удаляемой плазмы и изотоническим раствором натрия хлорида в амбулаторно- поликлинических условиях 

Опыт организации и применения эфферентных методов лечения Клинской городской больнице Московской области

Заключение

  Вследствие антропогенных изменений среды обитания, экологических, социальных и других причин средняя продолжительность жизни в России в настоящее время чрезвычайно низка. Ее среднегодовые показатели у мужчин в разные годы составляли 51-58 лет, а у женщин - 60-65 лет. К этому следует добавить, что по разным данным в стране производится от 4 до 8 млн. абортов в год. В течение года смертность превышает рождаемость на 1 млн. человек, иными словами, ежегодно в стране исчезает население миллионного города. Происходит вымирание нации, в том числе из-за массовой необоснованной смерти. В настоящее время одной из важнейшей социальных и государственных проблем является снижение необоснованной смертности при чрезвычайных ситуациях, вызванных стихийными бедствиями, антропогенными катастрофами, террористическими актами. Под необоснованной смертностью понимаются смертельные исходы пострадавших, не получивших своевременную адекватную медицинскую помощь. На догоспитальном этапе она возникает на месте происшествия или во время транспортирования из-за отсутствия, запоздалого, ошибочного или неполного оказания медицинского пособия. На госпитальном этапе причиной ее являются тяжелые осложнения у пострадавших. Необоснованная смертность также обусловлена преждевременным исчерпанием жизненных сил, функциональных и телесных возможностей вследствие патологического воздействия факторов внешней среды, особенностей экологии, экономики, дефектов питания и социальных болезней - алкоголизма, наркомании, токсикомании и др. В России необоснованная смертность достигла невероятно высокого уровня. Так, например, при дорожно-транспортных происшествиях она на порядок превышает аналогичные показатели в других странах. Только в авариях на автомагистралях страны в течение последних 10 лет погибли более 300 тыс. человек. Каждый пятый погибший был в возрасте от 18 до 24 лет. Тяжелые увечья за этот период получили до 1,5 миллионов человек. Инвалидами стали более 350 тыс. человек. Это является достаточным основанием для анализа трудностей и типичных ошибок при оказании медицинской помощи при массовых поражениях населения в чрезвычайных ситуациях. ТРУДНОСТИ И ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЯХ, АНТРОПОГЕННЫХ КАТАСТРОФАХ, КРУПНЫХ ТЕРРАКТАХ Необходимыми условиями оказания полноценной медицинской помощи в очагах чрезвычайных ситуаций (ОЧС) являютсяне "насыщение" региона бедствия медицинскими бригадами, врачами со всей страны, - как это было, например, при землетрясении в Армении (1988 г.), - а в первую очередь четкое соблюдение основных, давно разработанных, широко апробированных принципов организации, тактики медицинской службы, достаточный уровень оснащения развертываемых учреждений, обеспечение транспортными средствами и др., профессионализм, высокая обученность, динамизм медицинского персонала. Все это и есть « организация и организованность, залог успеха» (В.А.Неговский, 1990) [1]. Проблемы организации и тактики Службы экстренной медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях (СЭМПЧС), врачебно-санитарной службы Гражданской обороны (ВСС ГО) при стихийных бедствиях, катастрофах, терактах исследовались аналитическим, вариационно-статистическим методами, компьютерным моделированием с учетом опыта наиболее крупных бедствий, катаст¬роф за последние двадцать лет. Материалы проведенных исследований сви¬детельствуют о недостаточности ряда методологических подходов к определению уровня эффективности медицинской помощи (МП) на этапах медицинской эвакуации. Статистика поражений в чрезвычайных ситуациях (ЧС) до настоящего времени несовершенна и во многих случаях не соответствует фактическим данным или отсутствует вовсе. Это касается, в частности, данных по необоснованной смертности на догоспитальном этапе (ДЭт) преимущественно. При этом основные статистические разра¬ботки приводятся по отношению к пострадавшим не на догоспитальном этапе, а к тем, которые выжили, выдержали транспортирование (как правило, на неприспособленном транспорте), и были доставлены в стационары – то есть, на второй этап медицинской эвакуации. Подобным путем искусственно, как бы “устраняются” основные группы погибших вследствие неоказания медицинского пособияи дефектов, ошибок при оказании медицинской помощи на самом важном, определяющем догоспитальном этапе. Приводимые в литературе анализы ошибок и недостатков при МП в ОЧС неполны и поверхностны; в особенности это касается медицинской сортировки – определяющего звена медицинской помощи при массовых поражениях [1] - должным образом она вообще нигде не производилась, за некоторыми единичными исключениями – в Маралике (Армения, 1988) и при объемном взрыве на разъезде Улу-Теляк (Уфа, 1989), «Аврора» (1988). Для современных стихийных бедствий, антропогенных катастроф, характерны значительные объективные и субективные трудности, сложности оказания медицинского пособия на догоспитальном этапе в ОЧС. Вследствие огромного разнообразия поражающих факторов и ситуационных особенностей при стихийных бедствиях, катастрофах разброс показателей наиболее частых тяжелых травм может быть весьма значительным, однако общей тенденцией является преобладание множественных, сочетанных повреждений, политравм. Так, среди госпитализированных после смерча в пригородах г. Иваново (1984) они составляли 91%, при землетрясении в Армении (1988) - 96,6%, при взрыве на железной дороге в г. Арзамасе (1988) - 66,7%. При дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) тяжелые множественные, сочетанные травмы отмечаются у 38-53% пострадавших. Наиболее тяжелым течением характеризуются сочетанные травмы – особенно с одновременными повреждениями черепа, мозга (ЧМТ), костей скелета (преобладают переломы длинных трубчатых костей – бедренной, большеберцовой), органов брюшной или грудной полостей. При ДТП сочетанные повреждения составляют 33,8% травм. В целом только на догоспитальном этапе от тяжелых множественных, сочетанных травм погибают 26,1% пострадавших (2). При минно-взрывных поражениях тяжелейшие травмы возникают в 54,6-65,8-89,7-96,6%. Среди тяжелых механических травм в структуру санитарных потерь (СП) входят в основном массивная кровопотеря, сочетанная травма, тяжелый шок, синдром длительного сдавления, ранения мягких тканей. Тяжелейшая ожоговая травма может резко преобладать при техногенных катастрофах, связанных со взрывами на продуктопроводах, пожарах и пр; например, она отмечалась при катастрофе под Уфой (1989) в 87%. Показатели частоты тяжелых травм в очагах чрезвычайных ситуаций весьма разнообразны даже при однотипных бедствиях: синдром длительного сдавления (СДС) при землетрясении в Армении (1988) отмечался в 23,8%, в Ашхабаде (1948) в 3,7%, в то же время, при взрыве на железной дороге в Арзамасе (1988) он был констатирован в 10,1%. Непосредственными причинами гибели изначально вполне жизнеспособных пострадавших, то есть, необоснованной смерти (НС) служат массивная кровопотеря, тяжелые травмы черепа, тяжелый шок, сочетанные травмы: уже в первые 30 минут от них погибают 12,5% от общего числа пострадавших в тяжелом и средней тяжести состояниях. Несмотря на это, вопросы своевременного оказания первой медицинской помощи на догоспитальном этапе не решены, а первой реанимационной помощи, если не считать единичных случаев (3, 4), практически выпали из поля зрения. Показательно, что во вторые 30 мин после травмы погибают 22,5% отяжелевших. При стихийных бедствиях, катастрофах ведущими причинами НС являются: массовость пострадавших, множественность, тяжесть поражений, активно действующий синдром взаимного отягощения травм и связанная с ним тенденция к быстрому переходу пострадавших из одной сортировочной группы в другую, более тяжелую; непосредственная или пролонгированная во времени угроза жизни. В целом НС на обоих этапах отмечается в 82,9 – 85% случаев общей смертности. Таким образом, объективные трудности оказания медицинского пособия в ОЧС обусловлены тяжелейшей ситуацией в районе (регионе) бедствия, крайне тяжелой патологией, огромной необоснованной смертностью. Усугубляющим фактором служит неподготовленность медицинского персонала к преодолению этих трудностей, а также удручающая неподготовленность его к оказанию медицинской помощи при критических состояниях. Врачебный состав, за частичным исключением хирургов, не умеет осуществлять медицинскую сортировку, не знает принципов, методов первичного медицинского пособия, медицинской тактики; знаниями и опытом в отношении первой врачебной помощи на догоспитальном этапе не располагают 75% и более врачей, не менее 90% терапевтов не владеют опытом, навыками 1 РП – особенно в условиях ЧС; в очагах чрезвычайных ситуаций очень часты и многочисленны медико-тактические, медицинские ошибки, допускаемые в процессе оказания МП. Особо важное значение в условиях России имеютполная неподготовленность населения к ЧС, к действиям и выживанию при них; необученность населения оказанию 1 МП, 1 РП, проведению медицинской сортировки (МС). Все это сочетается с настроениями массового иждивенчества по отношению к медицинскому персоналу и государственным органам. Анализ опыта устранения медико-санитарных последствий при наиболее крупных стихийных бедствиях, катастрофах за последние двадцать лет позволил установить наиболее типичные ошибки в организации и проведении МП. Очень важны ошибки и недостатки, допущенные на догоспитальном этапе – особенно в начальном периоде, установлено, что они определяют всю дальнейшую судьбу выживших, степень эффективности лечебных мероприятий, длительность лечения на обоих этапах, тяжелые осложнения на втором этапе.Показатели летальности в ОЧС и в лечебных учреждениях второго этапа; существенно сказываются на прогнозе исхода, тяжести инвалидизации [7-9]. Известно, что при стихийных бедствиях, катастрофах МП оказывается с большим запозданием. В ряду общих причин выделяются: сложности передачи информации,:период суток (особенно ночное время) в котором произошло бедствие, возможности передачи информации об этом (по линии связи и др.); степень удаленности от населенных пунктов, от подразделений служб быстрого реагирования (СЭМП ЧС, ВСС ГО); особенности дорог, подъездных путей, аэродромов и пр. Существенное значение имеют природные факторы: климатические, метеорологические, георгафические, характер покрова (лесистая местность, тайга, тундра, пустыни). Труднодоступность ОЧС характерна для катастроф на железнодорожном, особенно на воздушном и водном транспорте.Так, информация о тяжелой железнодорожной катастрофе на 308 км Октябрьской дороги (1988) поступила в близрасположенное (на расстоянии 40 км) военное медицинское учреждение, располагавшее парком санитарных вертолетов, только через шесть часов (к этому времени погибли бы 90% пострадавших в тяжелом и средней тяжести состояниях). Машины скорой медицинской помощи прибыли в ОЧС через 2,5 ч; начало оказания 1 МП зарегистрировано через 3 ч; число погибших составило более 60%. Таким образом, одним из отягощающих факторов при стихийных бедствиях, катастрофах является возможный информационный вакуум (“субвакуум”). При оказании МП в ОЧС выделяются две группы ошибок: организационно-методические, медицинские (при всей условности подобное деление достаточно удобно для практической работы). Вполне понятно, что в обоих пулах ошибок решающее значение принадлежит человеческому фактору (особенно ярко это прослеживается в отношении медицинских ошибок). Описание наиболее частых, важных из них приводится ниже. Первая группа ошибок включает комплекс организационно-тактических погрешностей, часть из которых в определенной степени устранены созданием Министерства ЧС, СЭМП ЧС (1990г.) с Центрами постоянной готовности (в структуру СЭМП ЧС входят бригады, отряды и пр.). К сожалению, три основных требования, предъявляемые к системам быстрого реагирования – мобильность, гибкость, вариантность [1] – в должной степени не решены: система организации МП в условиях ЧС, по сути дела, э к с т р е н н о й не является, так как за время от момента травмы до прибытия медицинских учреждений, подразделений к месту происшествия, развертывания погибают 50-55% изначально вполне жизнеспособных тяжелых и отяжелевших за время ожидания медицинской помощи пострадавших, - в том числе около 20% как бы заранее “запрограммированны” на гибель (пострадавшие в тяжелом шоке, терминальных состояниях).Иными словами, проблемы НС на этапах медицинской эвакуации остаются нерешенными [7-9]. Отсутствует достаточная ясность с вопросами этапности лечения, эшелонирования сил и средств СЭМП ЧС. Подходы к жизненным реалитетам во многом формализованы или полностью выпадают из поля зрения медицинских служб. Нет законодательных баз, решений касательно обязательной сдачи экзаменов по первичной МП для водителей всех видов транспорта (в том числе при получении прав на вождение), по обязательному оказанию водителями транспорта медицинской помощи всем пострадавшим при автодорожных происшествиях, катастрофах и пр. Правительством не решены проблемы уголовной ответственности за неоказание и некачественное оказание 1 МП, 1 РП пострадавшим, не организовано обучение всего взрослого населения и всех школьников России навыкам первичной медицинской сортировки, 1 МП, 1 РП. Должные уроки и выводы из крупнейших катастроф второй половины минувшего столетия не сделаны. Отсутствует четкость в регламентации работ (особенно первоочередных) по должностям центрального и местного здравоохранения. Органами здравоохранения проявляется недостаточное внимание (или отсутствие последнего) к проблемам клинической и полевой реаниматологии (КР, ПР), медицины катастроф в реальных ситуациях стихийных бедствий, тяжелых техногенных происшествий, терактов [7-9]. Существует удивительно примитивное “недопонимание” ведущей роли и значения ПР, КР в системах медицины катастроф, ургентных состояний. Это иллюстрируется, в частности, непривлечением к работам в ОЧС, регионах чрезвычайных ситуаций (РЧС) специалистов реаниматологической службы - например, при землетрясении в Армении (1988), теракте на Дубровке (2003) и др. - не востребованием огромного опыта борьбы реаниматологов с НС, не использованием научного, методического потенциала в проведении реанимационных мероприятий, медицинской сортировки пострадавших в ЧС (высокая эффективность этих работ с участием реаниматологов была доказана, например, под Уфой). Это “недопонимание” в отношении клинической и полевой реаниматологии приводят к гибели многих сотен людей преимущественно высокопродуктивного молодого и среднего возраста (события в Армении, на Дубровке и др.) У населения даже особо опасных регионов отсутствуют знания, представления о действиях в ЧС; отсутствуют организации, программы массового обучения населения страны навыкам 1 РП, 1 МП, МС. Вышеперечисленное в принципе относится к компетенции СЭМП ЧС; однако следует отметить, что со стороны профсоюзов всех уровней к этим важнейшим социальным, государственным проблемам, как и со стороны Комитетов Обществ Красного Креста и Красного Полумесяца, тоже нет никакого желания работать в данном жизнеопределяющем направлении. Система ГО страны, ВСС ГО, нацеленная на военное время, по сути дела, пришла в упадок, необходимой замены ей нет. Работы в ОЧС могут быть резко затруднены вследствие местничества, самоустранения местных властей, администрации, коллективных апатий, рефлексий [10-11], массового стресса населения, мародерства. Группа медицинских ошибок включает: - отсутствие четкой единой доктрины МП при критических состояниях в экстремальных ситуациях на этапах медицинской эвакуации; - попытка решать проблемы массовым направлением в ОЧС врачей, специалистов, не имеющих практического - опыта медицинской помощи в экстремальных условиях при стихийных бедствиях, катастрофах, крупных терактах; - всегда, во всех случаях – запоздалое прибытие в ОЧС подразделений СЭМП ЧС (через 1,5-2-3 и более часов после происшествия) и, соответственно, неоказание и позднее начало оказания МП пострадавшим; - отсутствие единого компетентного руководства, управления всеми работами, действиями медицинского персонала в ОЧС - или некомпетентное руководство, отсутствие единого плана работ, действий; - показушность, имитация трудовой активности; - неорганизованность работ, бездеятельность медицинского персонала, спасателей в ОЧС, вялость, апатичность, отсутствие мобильности, динамизма медперсонала, спасателей; - отсутствие пунктов санитарной обработки раненых; - нехватка технических средств, перевязочных материалов и пр. нехватка или отсутствие транспортных средств; - длительные интервалы между видами медицинского пособия; - непроведение или кардинальные нарушения в проведении МС [5, 8, 9]; - неоказание 1 МП, 1 РП сразу или в течение первых 5-10 минут (1 РП), первых 30 минут (1 МП) после травмы, непосредственно на месте происшествия, а также на обоих этапах – по мере отяжеления пострадавших; - неоказание или неправильное оказание 1 РП [12] на догоспитальном (в основном) и госпитальном этапах; - неоказание РП на госпитальном этапе; несоблюдение принципов патогенетически обоснованной реанимационной помощи, интенсивной терапии; - несвоевременная, запоздалая, неполная или неполноценная 1 МП, ошибки при оказании 1 МП; - отсутствие преемственности лечебных мероприятий; - непроведение или некачественное, неполное проведение предъэвакуационной подготовки на догоспитальном этапе; - эвакуация пострадавших без учета очередности, показаний, противопоказаний, без учета степени тяжести. Эвакуация пострадавших в состоянии тяжелого шока, терминальных состояниях. Эвакуация без оказания 1 МП, 1 РП во время транспортирования – то есть, несоблюдение принципа: “эвакуация – часть лечебного процесса”. Эвакуация на неприспособленном транспорте. Эвакуация без сопровождения медицинского работника, без контроля и нередко без назначения эвакуации медицинским персоналом (напр., при землетрясении в Армении 1988г.) К числу наиболее частых ошибок при проведении реанимационных мероприятий на этапах медицинской эвакуации относятся нарушения принципов, состава инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ), недостаточный объем ИТТ, нарушения очередности, правил введения инфузионных сред, неполноценное обезболивание. Неучитывание показаний к проведению искусственной вентиляции легких (ИВЛ), неадекватная ИВЛ, несоблюдение методов и режимов ИВЛ, кислородной терапии и пр. Нарушения в проведении медикаментозной терапии,особенно при лечении и профилактике осложнений постреанимационного периода (сепсиса, гнойно-септических процессов и др.). Недостатками служат также неиспользование в практической работе современных методов диагностики (экспресс-диагностики), прогноза состояния и исхода, методов определения степени тяжести и др., новейших достижений реанимационной помощи (РП) на догоспитальном и госпитальном этапах. К последним относятся, в частности, инфузионная терапия гипертоническими растворами натрия хлорида – в основном на ДЭт, полифункциональная терапия с применением диметилсульфоксида; детоксикационная терапия с использованием в раннем периоде растворов натрия гипохлорита и др. ИТОГИ И РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Огромная необоснованная смертность в ОЧС, особенно в начальном периоде ДЭт, возникает вследствие отсутствия законодательной базы, конкретных решений по организации обязательного массового обучения всего населения России оказанию первичного медицинского пособия всем пострадавшим, непосредственно на месте происшествия, сразу после травмы. 2. Несмотря на положительный факт создания СЭМП ЧС, проблемы организации, тактики медицины катастроф, огромной необоснованной смертности остаются весьма далекими от реальных позитивных решений. Вопросы лечебно-эвакуационного обеспечения, 1 НП,1 РП на этапах медицинской эвакуации (главным образом на догоспитальном) нуждаются в новых, во многом принципиально отличных от существующих подходах и решениях. Это же касается и других видов помощи, в том числе первой врачебной и квалифицированной. 3. Необходимо обеспечить преодоление устоявшихся негативных стереотипов в медицине и обществе в отношении ценности жизни каждого человека, обеспечить возврат к традициям русской медицины и в особенности в отношении милосердия, как высшей формы материализованного духовного наследия В.Ф. Войно-Ясенецкого, В.А.Неговского, В.П.Филатова, П.А.Флоренского. Преодоление трудностей и ошибок при оказании МП на ДЭт возможно, но при условии жестких организационно-методологических мероприятий, осуществления МС, оказания 1 МП, 1 РП непосредственно на месте происшествия, в установленные сроки после травмы. Решение сложнейших медицинских проблем в экстремальных ситуациях стихийных бедствий, антропогенных катастроф, терактов, ДТП и пр. возможно только путем реализации комплекса тринадцати постулатов, разработанных и обоснованных академиком РАМН В.А.Неговским совместно с его учениками [1, 5, 7-9 и др.]. Постулаты В.А.Неговского имеют определяющее значение для России. В современных условиях эти постулаты являются, по сути дела, Государственной программой о з д о р о в л е н и я н а ц и и. Основными направлениями и путями решения проблем оказания своевременной медицинской помощи в любых экстремальных ситуациях, особенно при массовых поражениях, по В.А.Неговскому, служат: - массовое обучение населения России персонала промышленных предприятий высокого профессионального риска, учащихся всех школ, колледжей, лицеев, студентов ВУЗов, сотрудников милиции, ГИБДД, пожарной охраны, личного состава Армии, Военно-морского флота, ВВС и др. навыкам оказания 1 МП, 1 РП, МС. Эта позиция В.А.Неговского была предложена еще в 60-х годах, немедленно подхвачена и реализована всеми странами Европы, Америкии др..Благодаря этому проблема необоснованной смерти у них практически решена. В СССР и в России вопросами обучения населения занимаются единичные исследователи; реальных государственных решений нет; - создание законодательной базы обязательного обучения, Единых Национальных (Государственных) программ. Принятие жестких законов об уголовной ответственности за неоказание, неполноценное, несвоевременное (запоздалое) оказание медицинской помощи в условиях ДЭт и госпитального этапа; - четкое(при всех ситуациях) соблюдение давно апробированных в реальных условиях массовых поражений принципиальных установок медицинской тактики и в первую очередь, реализация принципов этапности лечебно-эвакуационного обеспечения, широкое включение методов современной полевой реаниматологии в систему ЛЭО на этапах медицинской эвакуации; - совершенствование, дальнейшее развитие ДЭт, как наиболее важного, определяющего звена во всей системе современного ЛЭО; - достаточный уровень бесперебойного медицинского, технического, материального обеспечения, всех видов довольствия медицинской службы, учреждений, подразделений ее, персонала. Создание сети - учебно-методических, учебных центров по всей стране. Создание полноценного преподавательского корпуса; - своевременное, действенное обеспечение специализированными транспортными средствами и конструкциями, обеспечивающими быстрое надежное переоборудование хозяйственного транспорта для эвакуации пострадавших; - гибкость, вариантность организационных, технических структур медицинских частей, учреждений. Создание групп, отрядов быстрого реагирования с десантированием их вместе с необходимым оснащением - в очаги чрезвычайных ситуаций воздушным транспортом. Высокая организованность, мобильность сил и средств медицины. Постоянная готовность медицинских складов Гражданской обороны, убежищ и пр.; - профилизация всех лечебных, учебных медицинских учреждений по ургентной медицине (не в ущерб остальным направлениям); - массовая подготовка медицинских работников всех профессий и уровней по медицине критических состояний, полевой реаниматологии, интенсивной терапии; - кардинальный пересмотр, осовременивание, углубление учебного процесса в медицинских институтах, академиях (в том числе последипломного образования), в медицинских техникумах, школах и пр. в направлениях: критические состояния, виды медицинской помощи в экстремальных и иных ситуациях; медицинская сортировка; - нацеленная выработка у в с е г о медицинского персонала профессионализма, личной ответственности и милосердия к пострадавшим; - неукоснительное выполнение в с е х задач и требований каждого периода ДЭт, (особенно начального) устранение паники, дезорганизации, массовых рефлексий (10-11), проведение МС, оказание полноценной, в полном объеме 1 МП, 1 РП в кратчайшие сроки после травмы; максимальное сокращение интервала между видами МП; - выработка внутренней потребности, способности медицинского персонала к активным и высокорезультативным действиям в экстремальных ситуациях, милосердию, духовности; способности преодолевать трудности экстремальных ситуаций и одновременному оказания медицинской помощи, умения выживать самим и обеспечивать выживание пострадавших. Постулаты В.А.Неговского – это огромное количество спасенных жизней совершенно необходимых сегодня России. ЛИТЕРАТУРА 1. В.А.Неговский. Уроки, которые мы получаем и выводы, которые не делаем. /Медицинская сортировка пострадавших при стихийных бедствиях, крупных катастрофах. /Рига, 1990. – с 5-10. 2. Эпидемиология катастроф. Казань, - 1992. 3. Избранные вопросы медицины катастроф. Ред. В.М.Рябочкин. /М., - 1994. 4. Медицинская сортировка пострадавших при стихийных бедствиях, крупных катастрофах. / Ред. В.В.Мешков, И.Ф.Богоявленский, Д.Е.Малаховский. - Рига, 1990. – 135 с. 5. И.Ф.Богоявленский, И.О.Закс. Применение гипертонических растворов натрия хлорида в реаниматологии, интенсивной терапии и медицине катастроф. /Анестезиология и реаниматология, 1994. – №2. – с 59-64. 6. И.Ф.Богоявленский. Первая медицинская, первая реанимационная помощь. Критические состояния на догоспитальном этапе. /Том 1, том 2. – Санкт-Петербург, 2000. – 444 с. 7. И.Ф.Богоявленский. Доврачебная помощь при неотложных, критических состояниях. – Санкт-Петербург, 2003. – 736 с. 8. И.Ф.Богоявленский. Оказание первой медицинской, первой реанимационной помощи на месте происшествия и в очагах чрезвычайных ситуаций. /Справочник. - Санкт-Петербург, 2003. – 336 с. 19. Cердечно-легочная реанимация. /Методические указания. /В.В.Мороз, И.Ф.Богоявленский, М.С.Богушевич и др. – МЮ. – РАМН. – М., 2000. – 24 с.

 

 

 

 

Смотри Вложение

 

 

В Волгограде тяжелых пациентов с COVID-19 будут лечить очищением крови
В больнице №4 теперь есть уникальный аппарат.
Наталья ГЛАЗУНОВА
ПОДЕЛИТЬСЯ
ОСТАВИТЬ КОММЕНТАРИЙ
Коронавирус подстегнул власти к обновлению больниц. За последние полгода волгоградские больницы получили столько нового обордования, сколько не видели и за пятилетку. Вот сегодня в ковидном госпитале на базе больницы №4 в Волгограде появился уникальный аппарат для очищения крови.
Эта система предназначена для проведения процедур по очистке крови у пациентов с хроническими заболеваниями почек. Она также способна помочь ковидным пациентам у которых есть подозрение на сепсис. Кстати, у данного метода лечение нет противопоказаний и побочных эффектов и технику можно использовать в самых сложных случаях, - поясняют в облздраве. Отметим, что метод экстракорпоральной гемокоррекции и детоксикации рекомендован Минздравом России для лечения коронавируса в тех случаях, когда неэффективны другие методы.


Комментарий:
Профессор А.А. Постников, к.м.н. А.А. Божьев, профессор Л.А. Жеребцов, к.м.н. И.В. Галкин, С.О. Минин, к.м.н. Ю.Н. Кузько, д.м.н. Н.Р. Панченков, к.м.н. Н.Н. Цыба, М.М. Петров, профессор Н.Н. Калинин
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕБНОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ
Гематологический научный центр РАМН
Консультативно-диагностический центр №6 УЗ САО, г. Москва
Клинская городская больница, г. Клин, Московская область
Тульская областная больница, г. Тула
В кн.: Актуальные вопросы современной практической медицины. М. 2006,
95-111.

В значительной степени усилия современных больничных стационаров сосредоточены на лечении сердечно-сосудистых и других хронических заболеваний. Многодневное пребывание в стационаре лишает пациентов привычной обстановки, создает определенное психологическое напряжение, подвергает повы-шенному риску внутрибольничных инфекций и связано со значительными материальными затратами. Вместе с тем, часть этих больных могла бы получать эффективное лечение с использованием плазмафереза в амбулаторно-поликлинических условиях.

Лечебный плазмаферез (ЛПА), применяемый в случаях недостаточной эффективности традиционного медикаментозного лечения, оказывает многогранное положительное воздействие на течение разнообразных патологических процессов. Это привело к его заметному распространению в медицинской практике.
Эффективность лечебного плазмафереза при широком круге заболеваний связана с его прямым воздействием на многие системы организма, поддерживающие гомеостаз. Это проявляется в детоксикационном эффекте, улучшении гемореологических показателей, нормализующем воздействии на свертывающую систему крови со снижением опасности тромботических осложнений, снижении уровня аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов, играющих веду-щую роль при аутоиммунных заболеваниях, удалении из кровотока избыточного холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов и других балластных компонентов, накапливающихся в организме при нарушении обмена веществ.
При использовании плазмафереза в амбулаторно-поликлинических условиях первостепенное значение приобретает безопасность проведения этой трансфузиологической операции для пациента. Известно, что заместительное введение значительных объемов компонентов и препаратов крови, а также плазмозамещающих растворов сопряжено с риском различных нежелательных реакций и осложнений.
Опыт стационарного использования изотонического раствора хлорида натрия для замещения удаляемой плазмы у больных с аллергической и анафилактоидной предрасположенностью показал эффективность и безопасность этой методики. Внедрение эффективного и безопасного лечебного плазмафереза в амбулаторно-поликлиническую практику позволит сделать этот метод доступным широкому кругу пациентов, повысить качество их жизни, сократить материальные затраты лечебно-профилактических учреждений за счет уменьшения потребности в стационарном лечении, снижения уровня последующей медикаментозной поддержки.
Общим показанием к проведению ЛПА является наличие в крови больного избыточного количества патогенных или условно патогенных веществ, вызывающих клинически существенные патологические сдвиги, не устраняемые тради-ционными методами лечения.
У больных атеросклеротическими ишемическими поражениями артерий головного мозга, сердца, почек, нижних конечностей назначение плазмафереза показано при повышении уровня общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов; нарастании интенсивности и учащении приступов нарушения кровообращения; повышении потребности в поддерживающих меди-каментозных препаратах.
В лечении больных хроническими диффузными заболеваниями печени (хронический активный гепатит и цирроз печени) показания к плазмаферезу уста-навливаются при наличии гипербилирубинемии, гиперхолестеринемии, повышении уровня аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, мочевины, молекул средней массы, иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов с признаками активности патологического процесса, функциональной недостаточности пе-чени, эндогенного токсикоза, сопровождающегося кожным зудом, при отсутствии или незначительной эффективности проводимого традиционного лечения.
Больным парапротеинемическими гемобластозами (миеломная болезнь и макроглобулинемия Вальденстрема) показания к плазмаферезу устанавливаются при наличии гиперпротеинемии с начальными явлениями гипервискозного синдрома: повышенной кровоточивости, ретинопатии, энцефалопатии.
Больные аутоиммунными и иммунокомплексными заболеваниями (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, геморрагический микротромбоваску-лит и др.) назначаются на проведение плазмафереза в начальный период обостре-ния при повышенном уровне иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов и специфических иммунологических проб в случаях недостаточной эффективности медикаментозной терапии.
Лечебный плазмаферез в амбулаторно-поликлинических условиях противопоказан при:
- гипопротеинемии менее 60 г/л;
- артериальной гипотонии менее 100/60 мм.рт..ст.;
- потенциальной опасности кровотечений при обострении патологических процессов в легких, бронхах, желудочно-кишечном тракте (варикозное расширение вен пищевода, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, кишечные кровотечения), мочевом тракте;
- у больных с неконтролируемым поведением на фоне сопутствующих психических заболеваний.
Для проведения ЛПА в амбулаторно-поликлинических условиях могут применяться различные фракционаторы крови и центрифуги. У больных со сни-женными резервами сердечно-сосудистой системы предпочтительнее использование непрерывно-поточных аппаратов, снижающих опасность волемических нарушений за счет постоянного адекватного возмещения удаляемого объема плазмозамещающими растворами под контролем показателей гемодинамики с поддержанием у больного нормоволемии.
Снижение затрат на расходные материалы при проведении ЛПА достигает-ся использованием отечественных непрерывно-поточных фракционаторов ПФ-0,5 и ПФ-05-04. В дополнение к этим аппаратам для повышения точности дозирования и снижения объема жидкости вводимой по антикоагулянтной магистрали рекомендуется использование дозатора лекарственных веществ. Предупреждение охлаждения больного при струйном введении плазмозамещающих растворов достигается использованием специального обогревателя, установленного в контур аппарата.
У больных с достаточными резервами сердечно-сосудистой системы для проведения ЛПА может использоваться фракционатор крови “Haemonetic-PCS-2”, портативные центрифуги ЦЛП-3,5 и ЦЛП-6-02, центрифуга РС-6 или импортные рефрижераторные центрифуги, а также плазмофильтры (ЗАО «Плазмофильтр», г. Санкт-Петербург).
Для примера приводим описание подготовки к работе фракционатора крови ПФ-0,5. Перед размещением систем магистралей аппарат подключается к электросети и заземляется. Проверяется работа ротора и насосов в различных рабочих режимах. Затем просматриваются этикетки на всех упаковках подготовленных плазмозамещающих растворов с проверкой состава, даты изготовления и срока годности; внимательно контролируется прозрачность, отсутствие взвеси и окрашивания. Для проведения плазмафереза используется одноразовый стерильный комплект магистралей с делительной камерой и несколько деталей многократного применения: металлическая соединительная камера, силиконовая манжета и разборный металлический затвор с силиконовыми прокладками, стерилизуемые автоклавированием.
Сборка системы для проведения плазмафереза осуществляется в асептических условиях непосредственно перед лечебной процедурой. Перед сборкой проверяется состоятельность манжеты путем поочередного вставления в нее патрубков затвора. Все патрубки должны плотно удерживаться в соответствующих отверстиях манжеты. Манжета устанавливается в металлическую соединительную камеру с расположением её радиальных отверстий на равном расстоянии от входных и выходных отверстий делительной камеры. В манжету вставляется затвор и соединительная камера с затвором устанавливается на планшайбе ротора фракционатора. Размещенная на планшайбе делительная камера подсоединяется к патрубкам соединительной камеры, а магистрали подачи крови, отвода эритроцитов и плазмы соединяются с патрубками затвора. Магистраль подачи антикоагулянта пересекается в 40 см от соединения с тройником и на этом участке устанавливается стерилизованная в 0,5% спиртовом растворе пливасепта силиконовая трубочка 2 х 120 мм с пластмассовыми переходниками для дозатора лекарственных веществ ДЛВ-1.
Системы магистралей заполняются изотоническим раствором хлорида натрия, начиная с приточной и антикоагулянтной магистралей, продолжая заполнением делительной камеры и заканчивая магистралями отвода эритроцитов и плазмы, и, наконец, магистралями введения плазмозамещающего раствора и возвращения эритроцитов с плазмозамещающим раствором в вену больного. После заполнения всей системы магистралей в приточную магистраль добавля-ется 25мл раствора из антикоагулянтной емкости, содержащей 25000ед гепарина на 125мл изотонического раствора хлорида натрия (200 ед/мл). После этого аппарат считается готовым для подключения пациенту.
Фракционатор ПФ-05-04. более совершенная модель из серии аппаратов «ПФ» (СКБ БФА, Москва), снабжен полным одноразовым стерильным комплек-том с соединительной камерой и затвором, что исключает необходимость стерилизации дополнительных деталей. Подготовка этого аппарата к работе проще вышеописанной.
Накануне вечером больной принимает гигиенический душ. Перед плазмаферезом следует ограничиться легким завтраком. Желательно иметь сменную обувь и легкую одежду с широкими рукавами для свободного доступа к поверхностным венам верхних конечностей. Непосредственно перед плазмаферезом больному предлагается опорожнить мочевой пузырь.
Для проведения непрерывно-поточного плазмафереза необходима установка двух венозных катетеров. В амбулаторных условиях используются поверхностные вены верхних конечностей. Чаще всего это промежуточные вены локтя, головные вены, а также вены предплечья и кисти. Пункция осуществляется одноразовыми катетерами, или иглами. Оптимальным для оттока крови в аппарат являются катетеры или иглы диаметром 1,5-2 мм, однако, в случае недостаточной выраженности поверхностного венозного русла можно использовать на входной магистрали катетер диаметром 0,8-1,0 мм. На возвратной магистрали также желательно иметь катетер аналогичного диаметра. При необходимости можно обеспечить возврат эритроцитов с помощью катетера или иглы диаметром до 0,5 мм через вену тыла кисти. Естественно, что при использовании катетеров малых диаметров, уменьшается производительность и увеличивается время проведения лечебной процедуры.
Плазмаферез рекомендуется проводить в помещении, содержащемся по правилам асептики в режиме операционной. В помещении должна быть соответствующая санитарным нормам вентиляция, кварцевые бактерицидные облучатели и приспособленные для влажной антисептической обработки стены, пол и потолок. Следует иметь место для размещения больного (донорское кресло, каталка с полужестким покрытием, функциональная кровать или операционный стол), кардиомонитор, дефибриллятор, инфузомат, мешок «АМБУ», S-образные воздуховоды, аппарат для измерения артериального давления, термометр, набор стерильных шприцев и медикаментов для проведения интенсивной терапии (катехоламины, кортикостероиды, антигистаминные препараты, хлористый кальций, сернокислая магнезия и т.д.); бестеневые осветители, стол для асептиче-ской сборки систем магистралей, подставку для бикса со стерилизуемыми дета-лями аппарата (соединительная камера, затвор, силиконовые манжеты), расходным перевязочным материалом (марлевые шарики, салфетки, бинты), инструментом (ножницы, зажимы, корнцанги), перчатками и емкостью для антисептического раствора.
С целью устранения побочных гипокальциемических реакций при проведении амбулаторно-поликлинического плазмафереза в качестве антикоагулянта рекомендуется использовать гепарин. Базовая гипокоагуляция крови больного достигается внутривенным введением за 5 мин до плазмафереза 100-300 ед гепарина на кг массы тела в зависимости от исходного уровня тромбоцитов, фибриногена и времени свертывания крови. Дополнительная гипокоагуляция в экстракорпоральном контуре во время проведения плазмафереза достигается постоянным введением через антикоагулянтную магистраль раствора гепарина. Антикоагулянтный раствор приготавливается добавлением 25000 ед гепарина в емкость с 125 мл изотонического раствора хлорида натрия. Полученный раствор содержит в 1 мл 200 ед гепарина и с помощью дозатора лекарственных веществ подается в антикоагулянтную магистраль изначально со скоростью 1,0 мл/мин (1:30) с последующим двукратным её снижением после удаления очередных 500 мл плазмы до 0,5-0,25 (1:60 –1:120) мл/мин соответственно.
Продолжение см. Вложение: 13393215_obschie_principuy_18_str.doc

О Науке.
Российский политик, государственный и общественный деятель. Депутат Государственной Думы второго, третьего, шестого и седьмого созывов. Член КПРФ. Руководитель регионального отделения КПРФ в Астраханской области с 1997 года. Секретарь ЦК КПРФ с 2004 года. С 27 мая 2017 года член Президиума ЦК КПРФ.


Волей высшею с небес
Сыч назначен был в ГЛАВЛЕС
Поселился он в дупле
От него ни «БЭ», ни «МЭ».
Год прошёл, другой настал –
За провалом был провал.
Вот узнали в небесах,
Что ГЛАВЛЕС ни «ОХ», ни «АХ» -
Видно, что не по плечу
Возглавлять ГЛАВЛЕС сычу…
Анатолий Постников

Обращение Игоря Владимировича Молчанова к участникам XXI Всероссийской Конференции с международным участием «Жизнеобеспечение при критических состояниях»
Уважаемые коллеги!
Предлагаю Вам обращение Игоря Владимировича Молчанова, главного внештатного анестезиолога-реаниматолога Минздрава России, руководителя Научно-исследовательского института общей реаниматологии
им. В.А. Неговского ФНКЦ РР, доктора медицинских наук, профессора.
См. В
Из интервью Вы узнаете:
об основных вопросах, которые будут подниматься на Конференции;
о системе непрерывного медицинского образования;
о внедрении ЭКМО в лечение.

Участие для специалистов бесплатное!
XXI Всероссийская Конференция с международным участием «Жизнеобеспечение при критических состояниях» состоится по адресу:
Российский университет дружбы народов (РУДН), г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6.
По вопросам участия обращайтесь:
Юрий Гусев
Тел.: + 7 (495) 650-96-77
E-mail: or_org@mail.ru
Журавлева Валерия
Тел.: +7 (495) 646-01-55, доб. 147
E-mail: spasti_zhizn@ctogroup.ru

Организаторы:
Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии (ФНКЦ РР)
НИИ общей реаниматологии имени В.А. Неговского
ФНКЦ РР
Кафедра анестезиологии и реаниматологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования
Кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом медицинской
реабилитации Российского университета дружбы народов
Кафедра анестезиологии и реаниматологии Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова
Общество по изучению шока
Национальный совет по реанимации
Ассоциация анестезиологов
и реаниматологов Узбекистана

Направлены Божьевым Александром Александровичем, 8 916 474 2187, bozhiev@mail.ru!,
в Оргкомитет
XXI Всероссийской Конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях»
тезисы:
РОЛЬ ПЛАЗМАФЕРЕЗА В ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЁЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ
С.Е.Хорошилов ¹, А.М. Ильченко 1. С.Д.Теребов ², А.А.Божьев ³, А.А.Постников ⁴, С.О. Минин ⁵, Кривенко В.Ф. 6
¹ ГВКГ МО России, ² ЦП ВМФ МО России, ³ Союз спасательных формирований, ⁴ ГНЦ РАМН, Москва, ⁵ Клинская городская больница, 6 Кафедра медицины катастроф МОНИКИ
Тяжёлая сочетанная травма (ТСТ) при транспортном травматизме, термических и химических повреждениях, антропогенных катастрофах, террористических актах;БОЕВЫХ действиях в «горячих точках» сопровождается значительной распространенностью и высокой летальностью. У наиболее трудоспособной части населения, в возрасте до 40 лет, она является причиной смерти в 50% случаев. Опасность подобных состояний связана с кровопотерей, повреждением центральной нервной системы (ЦНС), внутренних органов, мягких тканей. При этом развиваются гипоксия, нарушения работы органов и систем, накопление продуктов цитолиза, формирование полиорганной недостаточности, рабдомиолиз с высвобождением миоглобина, вызывающего образование нерастворимых конгломератов, блокирующих отток мочи в канальцах и развитие острого канальцевого некроза. Резорбция продуктов клеточного распада часто сопровождается развитием системной воспалительной реакции, повреждением анатомических барьеров, возникновением инфекционных осложнений и сепсиса. В ГВКГ МО России 22 пострадавшим средний возраст 43,5±4,0 л (13 - автодорожная травма, 1 - синдром позиционного сдавления, 3 - огнестрельные ранения, 5 - минно-взрывные ранения) в раннем посттравматическом периоде в комплексной терапии проводился фильтрационный плазмаферез по одноигольной схеме с плазмозамещением в объеме 40 мл/кг. Исходно у пострадавших по результатам клиниколабораторного обследования выявлены признаки тяжелой эндогенной интоксикации, выражающиеся в повышенных концентрациях миоглобина (более 700,0 нг/мл), КФК (более 900,0 ед/л), молекул средней массы (более 0,8 опт. ед.). Значения других биохимических показателей - креатинина, АЛТ, ACT значимо не менялись. При этом в раннем посттравматическом периоде после плазмафереза активность КФК снизилась на 19% (р<0,05), концентрация миоглобина - на 25% (р<0,05), молекул средней массы - на 26% (р<0,05). В процессе проведения операций детоксикации отмечено достоверное увеличение насыщения кислородом венозной крови, нормализация лабораторных показателей тканевой дыхания - снижение концентрации лактата венозной крови. Своевременное применение детоксикационных методов позволило снизить частоту ОПН до 9,6%. Тяжесть состояния по шкале APACHE II и степень тяжести травмы по ISS у умерших была выше по сравнению с этими показателями у выживших и составила 24,0±1,8 и 18,2±1,1 баллов (р<0,05); 41,0±1,5 и 37,0±1,9 баллов (р<0,05) соответственно. Летальность среди пострадавших зарегистрирована в первые 7 суток от момента получения ТСТ, составив 9,8%. В то же время, в контрольной группе из 178 пострадавших (ранее наблюдавшихся в ГВКГ им. академика Н.Н. Бурденко), поступивших в 1-3 сутки с массивным размозжением тканей и получавших стандартную интенсивную терапию без включения экстракорпоральных методов детоксикации, развитие ОПН отмечено у 57%.
В ГНЦ РАМН 34 пострадавшим средний возраст 36,9+1,9 л (24 – ожоги, 5 – обморожения, 5 - синдром позиционного сдавления) удаляли в среднем 1847,2+63,2 мл плазмы с замещением кроме солевых и коллоидных кровезаменителей у пострадавших от термической травмы растворами альбумина и свежезамороженной плазмой из расчета 50-75% объема удаленной плазмы, при краш-синдроме эта доля возрастала до 75-90%. У обследованных пациентов с ожогами исходный уровень молекул средней массы составлял 0,54 опт. ед., снижаясь сразу после плазмафереза на 20%, а через сутки - еще на 2%. Лабораторные данные согласовывались с клиническими проявлениями: снижалась температура тела, уменьшалась тахикардия, повышался аппетит, уменьшались признаки токсической энцефалопатии. В отдельных случаях при ожоговых поражениях более 50% поверхности тела для снижения явлений токсемии возникала необходимость в повторных лечебных плазмаферезах.
Клинический пример: больной Д., 27 л поступил с диагнозом: Ожог кипятком I - III степени до 70% поверхности тела. Показанием к проведению лечебного плазмафереза стали выраженные явления ожоговой токсемии, нарастающие к концу первой недели пребывания в стационаре. Поэтому ему через катетеры, установленные в правой подключичной и левой лучевой вене, на аппарате ПФ-0,5 проведен лечебный плазмаферез с удалением 1700 мл плазмы (50% ОЦП), взамен которой введено 400 мл трисоля, 200 мл изотонического раствора хлорида натрия, 1000 мл протеина, 100 мл 20% раствора альбумина и 250 мл антистафилококковой плазмы. После плазмафереза тахикардия. снизилась со 120 до 103 в мин, температура тела с 38,7 до 36,7° С, состояние улучшилось, появился аппетит. Однако, ввиду обширности поражения, через неделю явления интоксикации снова выросли, что явилось показанием к проведению повторного плазмафереза, при котором удалено 2000 мл плазмы (65% ОЦП). Удаленная плазма замещена 400 мл лактасола, 350 мл реополиглюкина, 400 мл реоглюмана, 250 мл протеина, 500 мл 10% раствора альбумина, 250 мл плазмы ожогового реконвалесцента. После плазмафереза явления токсемии снова уменьшились, что позволило, используя инфузионно-трансфузионную терапию и хирургическое пособие (некрэктомии и кожная пластика), добиться выздоровления пациента.
Все пострадавшие от краш-синдрома, которым проводился лечебный плазмаферез, имели миоглобинурийный нефроз, острую почечную недостаточность, анурию. Сеансы плазмафереза сочетались и чередовались с гемодиализом и гипербарической оксигенацией. В силу этого, представляло значительные трудности вычленение самостоятельной роли каждой из лечебных процедур в снижении интоксикации. Тем не менее, значение плазмафереза в снижении уровня миоглобина сыворотки крови не вызывало сомнений. Так, если проведение гемодиализа не влияло на этот показатель, то после плазмафереза с замещением удаленной плазмы свежезамороженной донорской плазмой уровень миоглобина снижался, как правило, вдвое: в двух случаях - с 2500 до 1200 нг/мл. Повторные плазмаферезы уменьшали содержание миоглобина до 400-600 нг/мл, что совпадало с появлением у пациентов мочеотделения. Дальнейшее приближение уровня миоглобина к нормальному /80-100 нг/мл/ сопровождалось улучшением почечной функции.
Таким образом, включение интенсивного плазмафереза в комплексное лечение тяжёлой сочетанной травмы приводит к выраженному детоксикационному эффекту за счёт удаления из организма продуктов распада тканей, молекул средней массы, избыточного миоглобина, способствуя ликвидации полиорганной недостаточности и ускорению выздоровления.

Получен ответ:
Александру Божьеву из Оргкомитета XXI Всероссийской Конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях»
Wednesday, October 30, 2019 9:33 AM +03:00 from ОРГМЕТОДОТДЕЛ <or_org@mail.ru>:
Добрый день!
Ниже прилагаю информацию из тезиса об авторах и учреждениях, которые они представляют.
Прошу подтвердить получение письма и правильность указанной информации.
РОЛЬ ПЛАЗМАФЕРЕЗА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ
Хорошилов С.Е.¹, Ильченко А.М.1, Теребов С.Д.², Божьев А.А.³, Постников А.А.⁴, Минин С.О.⁵, Кривенко В.Ф.6
¹ГВКГ МО России, Москва
²ЦП ВМФ МО России, Москва
³Союз спасательных формирований, Москва
⁴ГНЦ РАМН, Москва,
5Клинская городская больница
6ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
С уважением, Юрий Гусев
Ведущий специалист организационно-методического отдела ФНКЦ РР
Тел. +7 (495) 650 96 71
107031, г. Москва, ул. Петровка, д. 25, стр. 2
E-mail: or_org@mail.ru
www.niiorramn.ru
Ответ Александра Божьева: " Подтвкрждаю - РОЛЬ ПЛАЗМАФЕРЕЗА В ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЁЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ
С.Е.Хорошилов ¹, А.М. Ильченко 1. С.Д.Теребов ², А.А.Божьев ³, А.А.Постников ⁴, С.О. Минин ⁵, Кривенко В.Ф. 6
¹ ГВКГ МО России, ² ЦП ВМФ МО России, ³ Союз спасательных формирований, ⁴ ГНЦ РАМН, Москва, ⁵ Клинская городская больница, 6 Кафедра медицины катастроф МОНИКИ "


Обращение Игоря Владимировича Молчанова к участникам XXI Всероссийской Конференции с международным участием «Жизнеобеспечение при критических состояниях»

Из почти Советского прошлого.
Тогда это можно было сделать!



Сегодня работы такого уровня невозможны.

Завтра начинается весна!





ЧТО ВЫБРАТЬ?
Вариант №1.
См. Вложение: 5977366_priglashenie.pdf
Длительность 3 ночи
В Самару на Конференцию с сообщением.
Роль плазмафереза в коррекции гемореологии и газового обмена при ишемической болезни сердца
А.А.Постников, С.В.Модел, А.П.Шарандак, А.А.Божьев
Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова
В лечении 336 больных ишемической болезнью сердца в возрасте 35-82 лет (в среднем 59+1г ввиду недостаточной эффективности медикаментозной терапии проведено 543 лечебных плазмаферезов (ПА). В соответствии с классификацией Канадской ассоциации кардиологов больных стенокардией II функционального класса (ф.к.) было 23 человека (проведено 54 ПА); III ф.к. - 69 человек (147 ПА); IV ф.к. - 77 человек (143 ПА); нестабильной стенокардией - 104 человека (135 ПА); затяжным или рецидивирующим инфарктом миокарда - 63 человека (64 ПА). За один сеанс удаляли 30-60% объёма циркулирующей плазмы (ОЦП), что составляло 800-2200 мл. Замещение 30-40% ОЦП осуществляли полуторо-двукратными объемами солевых растворов. При замещении 50-60% ОЦП частично или полностью использовались декстрановые растворы, вводимые в объёмах равных удаляемой плазме.
Существенно понижалась вязкость крови (n=10) с исходного 5,6+0,2 до 4,4+0,1 отн. ед. (p<0,01).
Сразу после ПА отмечено возрастание числа функционирующих капилляров и уменьшение в микрососудах количества эритроцитных агрегатов, а скорость капиллярного кровотока (n=21) возрастала вдвое с 295+29 до 595+48 мкм/с (p<0,05). Спустя сутки этот показатель оставался на 18% выше исходного уровня - 347+40 мкм/с (p>0,25).
Напряжение углекислого газа в крови (рСО2) достоверно снижалось, как в вене с 54,6+1,6 до 44,9+0,9 мм.рт.ст. (р<0,001), так и в капилляре с 41,4+1,2 до 37,2+0,7 мм.рт.ст. (р<0,01); напряжение кислорода (рО2) недостоверно возрастало в вене с 35,0+1,2 до 37,8+1,4 мм.рт.ст. (р>0,1) и достоверно в капилляре с 64,3+1,2 до 67,7+1,2 мм.рт.ст. (р<0,01); насыщение гемоглобина кислородом (HbO2) также нарастало, но в вене достоверно c 57,2+2,3 до 65,6+2,1% (р<0,05), а в капилляре недостоверно с 91,1+0,6 до 93,4+0,4% (р>0,05); избыток оснований (ВЕ), практически не изменяясь, оставался в пределах нормы в обеих пробах - в вене с (-2,2+0,5) до (-1,4+0,5)мэкв/л (р>0,25) и в капилляре с (-2,2+0,7) до (-2,2+0,5)мэкв/л (р>0,5).
После курса лечения с использованием ПА у 85,8% больных прекратились приступы в покое и незначительной физической нагрузке, а у 13,5% пациентов количество приступов снизилось в среднем с 13+3 до 1,8+0,4 в сутки (p<0,01).
Стоимость поездки
Взнос за участие - 1 000 рублей
Проезд туда-обратно - 6 000 рублей
Проживание в гостинице - 6 000 рублей без питания
Прочие расходы - 5 000 рублей
Итого около 18 000 рублей

Вариант №2.
В Крым на экскурсию
"Мы работаем для вас понедельник-пятница с 11 до 20 часов, в субботу с 12 до 19 часов; консультации: forgela@list.ru"

Длительность 3* ночи
КОКТЕБЕЛЬ 3*, без питания, 3 ночи – 11300 рублей
АЙ-ТОДОР-ЮГ 3*, без питания, 3 ночи – 11530 рублей
МАРИКОН 3*, без питания, 3 ночи – 11555 рублей
БРИГАНТИНА (БЕРЕГОВОЕ)3*, без питания, 3 ночи – 11960 рублей
ПЕСОЧНАЯ БУХТА 3*, завтрак, 3 ночи – 13735 рублей
УСАДЬБА ПРИМОРСКИЙ ПАРК 3*, завтрак, 3 ночи – 13955 рублей
UKRAINE PALACE 4*, завтрак, 3 ночи – 15155 рублей
БУХТА МЕЧТЫ 5*, завтрак, 3 ночи – 15700 рублей
Проезд туда-обратно входит в указанную стоимость в рублях (без местного трансфера).
Прочие расходы - 5 000 рублей
Итого около 18 000 рублей

Есть и другие варианты научных конференций с оплатой "за свой счёт".
To bozhiev@mail,ru
XVI ВСЕРОССИЙСКАЯ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ, 17-19 мая 2019 года, г. Геленджик, Россия.
Wednesday, February 27, 2019 3:36 PM +03:00 from info@conf-airkuban.ru:
Уважаемый коллега
Организационный комитет приглашает Вас принять участие в XVI-ой ВСЕРОССИЙСКОЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ КОНФЕРЕНЦИИ "РЕКОМЕНДАЦИИ И ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ"
Даты проведения: 17 – 19 мая 2019 г., Геленджик, Россия
На сайте https://www.conf-airkuban.ru размещена образовательная часть программы, отправленная на аккредитацию в системе НМО.
Заявки для участия в научной программе конференции принимаются до 1 апреля 2019 года.
Также продолжается регистрация на лекционный курс № 3 Комитета европейского образования в анестезиологии (СЕЕА) «Интенсивная терапия, неотложная медицина, кровь и гемотрансфузия»
Даты проведения: 16 – 18 мая 2019 г., Геленджик, Россия
С наилучшими пожеланиями,
Оргкомитет конференции



Зарплата рабов
Сегодня слово "раб" приобрело новый смысл. Зачастую это даже не связано с работорговлей. Или связано, но иначе, чем мы привыкли думать. Рабство сегодня стало явлением закамуфлированным, как армейский дзот.
Давайте посмотрим, насколько серьезно различается денежное вознаграждение за "рабский труд" в Европе и "нерабский" в России.
В Италии для уборки урожая владельцы плантаций нанимают мигрантов из Африки, потому что им не нужно платить как местным, не нужно соблюдать нормы охраны труда, связываться с профсоюзами, не нужно делать отчислений в различные фонды (чего, кстати, наши работодатели тоже стараются избегать). Мигрантам, особенно нелегальным, можно платить из рук в руки.
За день работы на полях Италии современные европейские "рабы" получают 35 евро. В месяце примерно 21-22 рабочих дня. Это означает, что мигрант получает за месяц работы в среднем 760 евро (58 тыс. рублей по текущему курсу).
В Европе это считается "зарплатой раба".
Теперь обратимся в России.
Средняя зарплата в России по данным Росстата составляет около 30 тысяч рублей. Медианная (зарплата, меньше или равную которой получает половина населения) - 24 тысячи рублей. Но данные Росстата приводятся с учетом НДФЛ, а это значит, что на руки половина страны получает 21 тысячу рублей или меньше (то есть 274 евро и меньше).
В среднем по России ни одна из бюджетных, распространенных профессий не позволяет зарабатывать на уровне европейского "раба". Так, средняя зарплата педагога составляет 20 тысяч рублей. Средняя!
Многие могут возразить, что в Европе очень высокие цены и дорогая жизнь, поэтому сравнивать зарплату европейского "раба" и российского "не раба" некорректно.
Давайте проверим, так ли дорога жизнь в Европе.
Вот свидетельство одной женщины, переехавшей в 90-е из России в Германию:
Цены (Берлин):
1) Еда на месяц (при условии, что вы покупаете продукты и готовите дома) - 150 евро (11 400 рублей по курсу);
2) Аренда жилья в месяц в нормальном районе и не слишком далеко от метро - 300 евро (22 800 рублей);
3) Аренда жилья в месяц в турецком районе - 70-100 евро (5300-7600 рублей);
4) Расходы на транспорт без машины - 50 евро в месяц (3800 рублей);
5) Расходы на транспорт с заправкой машины - 70-80 евро в месяц (5300-6000 рублей).
Получается, что "прожиточный минимум" в Берлине составляет порядка 270-530 евро, то есть от 20 000 до 40 000 рублей.
Это значит, что европейский "раб" с зарплатой 760 евро в месяц вполне может жить не только где-нибудь в глухой провинции, но даже в европейской столице - ему хватит на еду, жилье и транспорт.
А хватает ли на то же самое зарплаты порядка 21 000 рублей в России?
Если человек живет в собственной квартире - такой зарплаты хватит, хотя она почти целиком уйдет на оплату еды, услуг ЖКХ и транспорта, останутся сущие копейки.
Если же собственной квартиры нет - ни на аренду, ни на ипотеку такой зарплаты уже не хватит.
И если человек получает меньше, чем "медианная" зарплата, равная 21 000 рублей, а таких много - с зарплатами 15 000, 12 000 и даже 8 000 - им зарплаты уже не хватит даже на самое необходимое.
Так кто в большей степени "раб"?
Африканцы, работающие на итальянских плантациях за 760 евро в месяц или наши бюджетники, да и вообще половина страны, живущая менее, чем на 21 000 рублей (270 евро) в месяц при том, что стоимость услуг ЖКХ в России не уступает стоимости аренды жилья в Берлине?
По материалам Борис Асов
Примечание: Много граждан России вообще лишены зарплаты из-за отсутствия работы по закону.

Евгения Белова
Февраль 2019
С утренней мессы



Роль плазмафереза в коррекции гемореологии и газового обмена при ишемической болезни сердца
А.А.Постников, С.В.Модел, А.П.Шарандак, А.А.Божьев
Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова
В лечении 336 больных ишемической болезнью сердца в возрасте 35-82 лет (в среднем 59+1г ввиду недостаточной эффективности медикаментозной терапии проведено 543 лечебных плазмаферезов (ПА). В соответствии с классификацией Канадской ассоциации кардиологов больных стенокардией II функционального класса (ф.к.) было 23 человека (проведено 54 ПА); III ф.к. - 69 человек (147 ПА); IV ф.к. - 77 человек (143 ПА); нестабильной стенокардией - 104 человека (135 ПА); затяжным или рецидивирующим инфарктом миокарда - 63 человека (64 ПА). За один сеанс удаляли 30-60% объёма циркулирующей плазмы (ОЦП), что составляло 800-2200 мл. Замещение 30-40% ОЦП осуществляли полуторо-двукратными объемами солевых растворов. При замещении 50-60% ОЦП частично или полностью использовались декстрановые растворы, вводимые в объёмах равных удаляемой плазме.
Существенно понижалась вязкость крови (n=10) с исходного 5,6+0,2 до 4,4+0,1 отн. ед. (p<0,01).
Сразу после ПА отмечено возрастание числа функционирующих капилляров и уменьшение в микрососудах количества эритроцитных агрегатов, а скорость капиллярного кровотока (n=21) возрастала вдвое с 295+29 до 595+48 мкм/с (p<0,05). Спустя сутки этот показатель оставался на 18% выше исходного уровня - 347+40 мкм/с (p>0,25).
Напряжение углекислого газа в крови (рСО2) достоверно снижалось, как в вене с 54,6+1,6 до 44,9+0,9 мм.рт.ст. (р<0,001), так и в капилляре с 41,4+1,2 до 37,2+0,7 мм.рт.ст. (р<0,01); напряжение кислорода (рО2) недостоверно возрастало в вене с 35,0+1,2 до 37,8+1,4 мм.рт.ст. (р>0,1) и достоверно в капилляре с 64,3+1,2 до 67,7+1,2 мм.рт.ст. (р<0,01); насыщение гемоглобина кислородом (HbO2) также нарастало, но в вене достоверно c 57,2+2,3 до 65,6+2,1% (р<0,05), а в капилляре недостоверно с 91,1+0,6 до 93,4+0,4% (р>0,05); избыток оснований (ВЕ), практически не изменяясь, оставался в пределах нормы в обеих пробах - в вене с (-2,2+0,5) до (-1,4+0,5)мэкв/л (р>0,25) и в капилляре с (-2,2+0,7) до (-2,2+0,5)мэкв/л (р>0,5).
После курса лечения с использованием ПА у 85,8% больных прекратились приступы в покое и незначительной физической нагрузке, а у 13,5% пациентов количество приступов снизилось в среднем с 13+3 до 1,8+0,4 в сутки (p<0,01).

Гемаферез 2019
Приглашение для bozhiev@mail.ru
Алексей Соколов <dr.sokolov@list.ru>
To:
grvi_va@mail.ru,mshvetsov@yandex.ru,irbo.mma@mail.ru,chemalex@rambler.ru,kb123fmba-gd@yandex.ru,DrMorton@mail.ru,FilippovUK@yandex.ru,Dosuzhevai@yandex.ru,marina-tit@mail.ru,kav69ster@gmail.com,gulyaevalexandr@yandex.ru,vladokom@mail.ru,vladdon@mail.ru,shelena77767@mail.ru,feldsher-83@mail.ru,ius@okb1.ru,bozhiev@mail.ru,tribusverbis@gmail.com,Kudlenok_S@mail.ru,mirror59@mail.ru,fedicheva1@mail.ru,hamp2@rambler.ru
Глубокоуважаемые коллеги !
Приглашаем Вас принять участие в IV конференции Национального общества специалистов в области гемафереза и экстракорпоральной гемокоррекции «Лечебный гемаферез и экстракорпоральная гемокоррекция: достижения и надежды».
Конференция состоится в Самаре 26-27 апреля 2019 года.
15 января открывается регистрация и прием тезисов.
С уважением,
А.Соколов
Исполнительный директор
НП "НО СОГЭГ"

Гемаферез 2019.
Приглашение.
Алексей Соколов <dr.sokolov@list.ru>
To: bozhiev@mail.ru, grvi_va@mail.ru, mshvetsov@yandex.ru,i rbo.mma@mail.ru, chemalex@rambler.ru, kb123fmba-gd@yandex.ru, DrMorton@mail.ru, FilippovUK@yandex.ru, Dosuzhevai@yandex.ru, marina-tit@mail.ru, kav69ster@gmail.com, gulyaevalexandr@yandex.ru, vladokom@mail.ru,vladdon@mail.ru, shelena77767@mail.ru, feldsher-83@mail.ru, ius@okb1.ru, tribusverbis@gmail.com, Kudlenok_S@mail.ru, mirror59@mail.ru, fedicheva1@mail.ru , hamp2@rambler.ru

Глубокоуважаемые коллеги !
Приглашаем Вас принять участие в IV конференции Национального общества специалистов в области гемафереза и экстракорпоральной гемокоррекции «Лечебный гемаферез и экстракорпоральная гемокоррекция: достижения и надежды».
Конференция состоится в Самаре 26-27 апреля 2019 года.
15 января открывается регистрация и прием тезисов.
С уважением,
А.Соколов
Исполнительный директор
НП "НО СОГЭГ"
Продолжение см:
Вложение: 5972906_priglashenie_2019


Как вернуть себя к жизни.
Эти советы помогут если не полностью преобразить вашу жизнь, то во всяком случае сделать её гораздо более приятной.
Вам наверняка знакомо это чувство: 10 утра, вы уже на взводе от третьей чашки кофе, а в голове вместо сколько-нибудь здравых мыслей — полнейшая каша. Вы истощены — физически, ментально и эмоционально — и абсолютно безразличны к тому, что раньше радовало. Мотивация? Забудьте. Раздражительность? О да. Забота о здоровье и хорошем самочувствии? В топку.
Почему-то принято считать, что покорение новых высот и полнейшее истощение друг без друга не ходят. Ничего подобного. Эмоциональное выгорание вовсе не признак успеха, это способ, которым наш организм недвусмысленно намекает, что пора притормозить.
Если вы делаете то, что делали всегда, получите то, что всегда получали.
Генри Форд
Известная цитата Генри Форда здесь как нельзя кстати.
Привычные способы возвращения себя к жизни, будь то двойная доза эспрессо или очередной слой консилера под глазами, занимают буквально несколько минут, но много ли от них реальной пользы? Да, для коренного изменения жизни нужно гораздо больше времени, но в конечном итоге все усилия себя оправдывают. Это инвестиции в ваше здоровье и хорошее самочувствие, поэтому относиться к ним стоит со всей подобающей серьёзностью.
1. Спите вдоволь
Наше тело — это механизм. Прекрасная и невероятно сложная система, которая нуждается в заботе и отдыхе. Уходя с работы, вы каждый день выключаете компьютер, примерно это же нужно телу и разуму. Исследования говорят, что хороший сон помогает мозгу избавиться от токсинов, которые накапливаются в течение дня, вот почему семь-восемь часов полноценного отдыха невероятно важны для психического и физического здоровья. Ваша задача — постепенно довести ежедневную продолжительность сна до этого уровня. На 30 минут больше отдыха каждый день — это ведь просто, правда?
2. Думайте, что и как едите
Для того чтобы сделать своё питание осмысленным, нужна практика. Особенно это относится к тем, кто привык перекусывать на бегу, параллельно набирая ответ на очередное письмо и поминутно отвлекаясь на телефонные звонки. Практика осознанного питания помогает понять, что вы едите и какую пользу это приносит вашему организму. На смену простому утолению голода приходят здоровые отношения с едой. Результаты исследований показывают, что такой подход к питанию существенно улучшает настроение, снижает уровень стресса, помогает выработать полезные пищевые привычки и даже избавиться от лишнего веса.

3. Завязывайте с кофеином
Кофеин — это стимулятор, раздражающий вашу и без того издёрганную нервную систему. Когда вы обеспокоены, напряжены или вообще на грани истерики, очередная чашка кофе если и взбодрит, то ненадолго. Вместо этого попробуйте другие, более мягкие способы взбодриться и зарядиться энергией: физические упражнения или медитацию. Если утро без кофе вам не в радость, переведите ваши взаимоотношения с этим напитком в несколько иную плоскость и сделайте их максимально осознанными. Смакуйте аромат и наслаждайтесь вкусом напитка, потягивая его из любимой кружки. Спустя некоторое время может оказаться, что этот ритуал гораздо важнее, чем сам кофе как таковой.
4. Начните двигаться и не останавливайтесь
Движение — это не только мощное средство для улучшения настроения и уменьшения стресса, но и доказанно эффективный способ сохранения отличной памяти и вообще мыслительных навыков.
Противостоять растущему напряжению можно с помощью физической активности: каждая минута, потраченная на йогу, пробежку или катание на велосипеде, становится вкладом в борьбу со стрессом.
Простая утренняя зарядка задаёт необходимый темп всему дню и помогает сфокусироваться на важных задачах. Стоит ли говорить, что успешные люди предпочитают тренироваться именно утром. Начните хотя бы с 10 минут умеренной физической активности в день и плавно увеличивайте её продолжительность до рекомендуемого получаса.

5. Помните: лучший отдых — это тишина
Да-да-да, без упоминания медитаций не обходится ни одна статья об изменении жизни. Ну а что поделать, если это действительно работает. Примерно 80% визитов к врачам так или иначе связаны с последствиями стресса, представляете, какая чудовищная трата времени и денег? Ещё поразительнее то, что сократить все эти расходы мы можем с помощью… правильно, медитаций. Эти практики помогают справиться со стрессом, укрепить иммунитет, наладить сон и почувствовать себя по-настоящему счастливым. Всего пять минут такого расслабления сделают день куда более радостным. Ещё один бонус: регулярно медитирующие люди рационально мыслят и испытывают меньше беспокойства, когда жизнь подкидывает очередные сюрпризы.
6. Ухаживайте за кожей
Всё просто: счастлива кожа — счастливы вы. Разумеется, закрепление этой привычки ничем не отличается от прочих, для неё тоже нужно время. Тут даже не так важно известное правило трёх недель — постоянство, регулярность и понимание того, зачем вы это делаете, гораздо полезнее, чем зачёркивание дней в календаре. Пресловутый консилер скроет следы усталости в два счёта, но реальные перемены в состоянии кожи всегда идут изнутри, медленно, но верно. Выбирайте то, что не просто улучшит цвет лица, но и принесёт реальную пользу организму, будь то косметика или еда. Просто повторяйте все необходимые процедуры утром и вечером — через некоторое время вы заметите, что кожа сияет здоровьем и настроение уже не такое мрачное. Банально, но ничего лучше человечество ещё не придумало.

7. Питайте душу, а не эго
Тут всё просто: делайте то, что вас радует. Не все наши достижения наполняют душу радостью. Регулярные переработки могут быть полезны, но в конечном итоге это приводит к истощению далеко не бесконечных резервов организма. Пользы от такого поведения меньше, чем от регулярного отдыха и расслабления. Купите, наконец, туфли, которые давно хотите, побалуйте себя мороженым в обеденный перерыв и выходные напролёт смотрите старые фильмы. У всех — ну ладно, большинства — ваших действий должна быть одна-единственная причина: это приносит радость. Вы делаете это не потому, что это очередной пункт в списке дел. Радость. Вам. Точка.
8. Доверяйте интуиции
Сомнительной красоты выражение «нутром чую» вовсе не метафора. Перед принятием важных решений прислушивайтесь к своим ощущениям: тело часто подсказывает, что нам нужно, ещё до того, как мы это осознаём. Возьмите перерыв, если устали. Съездите куда-нибудь, если душа просит перемен. Словом, когда что-то идёт не так, первым делом спросите о причинах себя. Если вы не человек-интуиция, потребуется некоторое время, чтобы научиться прислушиваться к внутреннему голосу. Просто отвлекитесь от всех забот, передохните и честно ответьте, что сейчас чувствуете. Велика вероятность, что вы прекрасно знаете, чего хотите на самом деле. Нужно лишь на время остановиться и послушать себя.

9. Нарушайте привычный порядок вещей
Поставьте себе задачу минимум раз в неделю пробовать что-то абсолютно новое. Ну или, если энтузиазма в избытке, раз в день. Не обязательно сразу браться за что-то масштабное — просто идите на работу другой дорогой. Даже такая, казалось бы, мелочь — это необычный опыт. Он помогает открыть разум для новых способов мышления и восприятия, что, в свою очередь, сделает вас хоть немного, но счастливее.
10. Создайте себе комфортное окружение
Первый этап создания здоровых во всех смыслах отношений — ответственный подход к тому, чем и кем вы наполняете свою жизнь. Да, перспектива превращения отравляющих жизнь взаимоотношений в радующие и комфортные может поначалу пугать, особенно если это касается дружбы, семьи, еды, работы или самого себя. Тем не менее это важно.
Проанализируйте все свои связи и обратите внимание, какой вклад они делают в вашу жизнь и хорошее самочувствие.
Те, кто ответственно относится к выбору окружения, зачастую оказываются более уверенными в принятии решений.

11. Учитесь новому
Процесс получения новых знаний делает нас счастливыми, это факт. Ещё он помогает продлить нашу жизнь и сделать её более интересной и насыщенной, а также избавляет от лишних предубеждений. Хотите начать с малого — научитесь вязать, например. В Сети полно обучающих роликов, так что освоить это нехитрое дело можно, даже не вставая с кровати. Если вас привлекают большие цели — отправляйтесь на трёхмесячные курсы веб-дизайна. Чем бы вы ни решили заняться, мозг в любом случае будет вам глубоко признателен.
12. Начните вести дневник
Снятие напряжения, развитие творческих способностей, повышение уверенности в себе и заряд вдохновения для достижения целей — простое занятие, а столько пользы. Если это даётся с трудом, не стоит сразу брать обязательство писать что-то каждый день. Важен сам процесс создания текста, а не то, сколько раз вы этим занимаетесь, так что для начала можно ограничиться парой занятий в неделю. Установите таймер, дайте себе простую тему, например «Чего я жду от этого дня», и пишите всё, что думаете. Поверьте, в конечном итоге вы будете с нетерпением ждать этих сеансов.

Место проведения Конференции.


Программа Конференции.



А.А.Постников, С.В.Модел, А.А.Божьев, В.А.Атопков, Н.Н.Цыба, И.В.Галкин
ПЛАЗМОЗАМЕЩЕНИЕ В ЛЕЧЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
Гематологический научный центр РАМН, Поликлиника № 78, Москва
Недостаточность обеспечения затрат работающей сердечной мышцы, со-ставляющая основу ишемической болезни сердца, помимо степени сужения ко-ронарных артерий в значительной мере определяется свойствами крови: вязкостью, свёртываемостью, кислородной ёмкостью, скоростью перемещения кислорода из крови к тканям, электролитным составом и др. Следовательно, воз-действиями на кровь представляется возможность влияния на результативность кровоснабжения органов. И, вероятно, не случайно ещё в ХI веке Ибн Сина рекомендовал кровопускание при болезнях сосудов [10]. В начале ХХ века к показаниям использования подобного способа лечения добавляется «грудная жаба» [21]. К концу ХХ века кровопускание в большинстве своих показаний уступило место различным методам очищения крови. Так, в 70-е годы в лечении различных последствий гиперхолестеринемий стало использоваться плазмозамещение (плазмаферез) [20, 26, 28]. В практику лечения ишемической болезни сердца метод плазмозамещения в 1981 году внедрил А.О.Гаврилов в нашем отделении экстренной кардиохирургии, базировавшемся в ГКБ им.С.П.Боткина -- авторское свидетельство № 1084026 от 10 ноября 1981 года [7]. Последующее использование и совершенствование этой трансфузиологической операции было продолжено нами в ГКБ им.С.П.Боткина, а затем проводилось в ГКБ № 81, стационаре дневного пребывания больных ГНЦ РАМН, медсанчасти № 12 и поликлинике № 78.

М а т е р и а л и м е т о д ы
Обследовано 324 больных ишемической болезнью сердца в возрасте 35-79 лет (в среднем 59+1г), которым ввиду недостаточной эффективности медика-ментозного лечения проведено 520 лечебных плазмозамещений (ЛПЗ). Две трети пациентов составляли мужчины, одну треть - женщины. В соответствии с классификацией Канадской ассоциации кардиологов [22] больных стенокардией II функционального класса (ф.к.) было 22 человека (проведено 41 ЛПЗ); III ф.к. - 69 человек (147 ЛПЗ); IV ф.к. - 76 человек (133 ЛПЗ); нестабильной стено-кардией - 104 человека (135 ЛПЗ); затяжным или рецидивирующим инфарктом миокарда - 63 человека (64 ЛПЗ). Плазмозамещение проводилось на отечественном непрерывнопоточном фракционаторе крови ПФ-05 с подключением магистралей к периферическим или центральным венам через пункционно устанавливаемые катетеры диаметром от 1 до 2,1 мм (G 14-20). В качестве антикоагулянта использовали гепарин, вводимый больному внутривенно в дозе 300 ед/кг за 5 мин до начала эксфузии крови и постоянно подаваемый дозатором лекарственных веществ (ДЛВ-1) в приточную магистраль аппарата в концентрации 200 ед/мл с постепенно снижаемой скоростью 1,0-0,5-0,25 мл/мин. Таким образом за время ЛПЗ в аппарат вводилось от 50 до 100 мл раствора гепарина (10000-20000 ед). За один сеанс удаляли 30-60% объёма циркулирующей плазмы (ОЦП), что составляло 800-2200 мл. ОЦП расчитывали через определение объёма циркулирующей крови (ОЦК) с учетом роста и массы тела больного по таблице Moore [3] и гематокрита (Ht) по формуле ОЦП = ОЦК х (1 - Ht). Рас-четное количество удаляемой плазмы увеличивали на 5% с учетом удаляемого с плазмой раствора антикоагулянта. Замещение 30-40% ОЦП осуществляли дву-кратными объемами солевых растворов. При замещении 50-60% ОЦП частично или полностью использовались декстрановые растворы, вводимые в объёмах равных удаляемой плазме. Количество сеансов ЛПЗ на курс лечения определялось по принципу «минимальной достаточности» и в большинстве случаев, ограничивалось одним вмешательством, но при необходимости проводили до пяти процедур с промежутками между ними в одну-две недели. Интервалы между повторными курсами также определялись состоянием больных, составляя время от полугода до пяти лет. ЛПЗ выполнялось на фоне стандартной терапии нитратами, бетаадреноблокаторами, антагонистами кальция, антиагрегантами и антикоагулянтами. Контрольные группы больных, получавших аналогичное лечение, но без ЛПЗ, подбирались с учетом возраста, пола и стадии заболевания. Исследование различных показателей как в опытных, так и в контрольных группах проводили накануне ЛПЗ, непосредственно перед началом и после окончания, а также через 1, 2, 7, 14 суток. Исследовали общеклинические показатели, ОЦК измерялся на радиодиагностическом комплексе «Gamma» (Венгрия) с помощью альбумина, меченного изотопом иод131, вязкость - на ка-пиллярном вискозиметре ВК-4, коагулограмму и агрегацию тромбоцитов по методу Born на агрегометре «МЕТА» с регистрацией на компьютере IBM PC-AT (совместно с И.В.Кубанцевой), пробу с физической нагрузкой на велоэргометре КЕ-12 с регистрацией ЭКГ на аппарате «Mingograf-34» (совместно с А.П.Шарандаком); исследования показателей микроциркуляторного кровотока проводились на смешанных петлях околоногтевого валика с помощью капилляроскопа ТМ-1 «Эритроцит» с микропроцессорной приставкой ТМ-2 «Мишура» (совместно с В.А.Уфимцевым); кислотно-щелочное состояние венозной и капиллярной крови на анализаторе «ABL-3» фирмы «Radiometer Copenhagen» (Дания). Во время ЛПЗ каждые 15 мин подсчитывались ЧСС и ЧДД, измерялось АД и температура тела. Полученные данные обработаны методом вариационной статистики.

Р е з у л ь т а т ы и о б с у ж д е н и е

Больные удовлетворительно переносили ЛПЗ, не предъявляя существенных жалоб. При этом, физиологические показатели устойчивости основных си-стем организма существенно не выходили из нормальных пределов. Так, в случаях использования для замещения удаляемой плазмы декстрановых растворов (n=198), как систолическое (до -142,1+1,9; после - 141,9+1,4 мм Hg), так и диа-столическое (до - 83,8+0,8; после - 83,9+0,7 мм Hg) артериальное давление оставалось на предоперационном уровне; лишь ЧСС достоверно снизилась с 72,5+0,8 до 70,1+0,7 в мин (p<0,05). Использование для замещения плазмы солевых растворов (n=57) приводило к достоверному снижению систолического АД со 138+2 до 131+2 мм Hg (p<0,05), диастолическое же снижалось недосто-верно с 86+2 до 85+2 мм Hg (p>0,5), так же как и ЧСС с 73+2 до 69+1 в мин (p>0,05).
Уровень общего белка (n=181) после ЛПЗ кратковременно опускался за нижнюю границу нормы - с 77+1 до 58+1 г/л (p<0,001). А показатели основных катионов, при достоверном снижении, оставались в физиологических пределах: калий (n=194) с 4,2+0,1 до 3,8+0,1 ммоль/л (p<0,001) и натрий (n=191) со 141+1 до 138+1 ммоль/л (p<0,001). Колебания уровня глюкозы в сыворотке крови (n=193) были незначительны с 6,9+0,3 до 6,2+0,2 ммоль/л (p>0,05). Уровень же холестерина (n=34) существенно понижался с 6,9+0,4 до 4,1+0,3 ммоль/л (p<0,001); так же как и содержание бета-липопротеидов (n=23) с 78,3+8,2 до 30,8+3,1 ед (p<0,001).
Непосредственно после ЛПЗ с использованием декстрановых растворов при измерении радиоизотопным методом (n=44) выявлен достоверный прирост ОЦК на 12% с 5285+105 до 5943+126 мл (p<0,05) c возвратом через сутки к уровню близкому исходному - 4945+102 мл (p>0,05). При этом, сразу после ЛПЗ отмечалось снижение гематокрита (n=236) с 0,457+0,004 до 0,425+0,004 (p<0,001) и уровня фибриногена (n=111) с 4,1+0,1 до 1,6+0,1 г/л (p<0,001), что приводило к существенному уменьшению вязкости крови (n=70) с 5,4+0,1 до 4,2+0,1 отн. ед. (p<0,01); через две недели вязкость оставалась достоверно ниже исходного уровня - 4,7+0,2 отн. ед. (p<0,05), достигая после повторного ЛПЗ 3,8+0,2 отн. ед. (p<0,01). Использование при ЛПЗ солевых растворов также при-водило к снижению вязкости крови, но без достоверного изменения уровня гематокрита (n=33) c 0,430+0,011 до 0,435+0,008 (p>0,5).
Сразу после ЛПЗ отмечено возрастание числа функционирующих капилляров и уменьшение в микрососудах количества эритроцитных агрегатов, а ско-рость капиллярного кровотока (n=21) возрастала вдвое с 295+29 до 595+48 мкм/с (p<0,05). Спустя сутки этот показатель оставался на 18% выше исходного уровня - 347+40 мкм/с (p>0,25).
Исследование кислотно-щелочного состояния венозной (n=44) и капиллярной (n=43) крови выявило после ЛПЗ достоверное увеличение pH в вене с 7,287+0,011 до 7,346+0,009 (р<0,001) и недостоверное нарастание в капилляре с 7,368+0,011 до 7,384+0,009 (р>0,25); напряжение углекислого газа в крови (рСО2) достоверно снижалось в обоих случаях - как в вене с 54,6+1,6 до 44,9+0,9 мм.рт.ст. (р<0,001), так и в капилляре с 41,4+1,2 до 37,2+0,7 мм.рт.ст. (р<0,01); напряжение кислорода (рО2) недостоверно возрастало в вене с 35,0+1,2 до 37,8+1,4 мм.рт.ст. (р>0,1) и достоверно в капилляре с 64,3+1,2 до 67,7+1,2 мм.рт.ст. (р<0,01); насыщение гемоглобина кислородом (HbO2) также нарастало, но в вене достоверно c 57,2+2,3 до 65,6+2,1% (р<0,05), а в капилляре недостоверно с 91,1+0,6 до 93,4+0,4% (р>0,05); избыток оснований (ВЕ), практически не изменяясь, оставался в пределах нормы в обеих пробах - в вене с (-2,2+0,5) до (-1,4+0,5)мэкв/л (р>0,25) и в капилляре с (-2,2+0,7) до (-2,2+0,5)мэкв/л (р>0,5).
При проведении ЛПЗ геморрагических или тромбофилических осложнений не наблюдалось. Исследования плазменного гемостаза (n=25) на следующий день после процедуры выявили достоверное снижение протромбинового индекса, уровня фибрин-стабилизирующего фактора и протаминсульфатного теста, при достоверном повышении активности фибринолитической системы крови. На вторые сутки большинство показателей достигало нормального уров-ня. Более устойчивые изменения в пределах нормальных величин претерпевало содержание фибриногена: с исходного 3,9+0,2 г/л, снижаясь через сутки до 2,9+0,2 г/л (p<0,002) и оставалось достоверно ниже исходного уровня через двое суток - 3,3+0,2 г/л (p<0,05).
Количество тромбоцитов в первые дни после ЛПЗ недостоверно снижалось, оставаясь в пределах нормального уровня - с 278+34 до 243+17 х 109/л (p>0,25). Агрегационная способность тромбоцитов в случае исходного повышения (n=10) через сутки после ЛПЗ при индукции АДФ 8 мкМ (норма 49,3+1,6%) достоверно снижалась почти в два раза с 55+7% до 29+3% (p<0,01), через двое суток приблизилась к норме, - 41+7% (p>0,1). При исходно сниженном уровне агрегационной способности тромбоцитов (n=10) в ответ на активацию АДФ 2 мкМ (норма 10,9+1,4%) отмечалась тенденция к её нормализации с 5,3+0,3 до 9,1+2,3% (p>0,05).
Непрерывная ступенчато возрастающая проба с физической нагрузкой у 68 больных стенокардией II, III и IV ф.к., в лечении которых использовалось ЛПЗ, и у 32 аналогичных больных контрольной группы, получавших только медикаментозное лечение, показала увеличение пороговой мощности, максимально достигнутой ЧСС и «двойного произведения» на высоте нагрузки. Однако наибольшая наглядность различий оказалась по общему объёму выполненной работы (ООВР). Причём, степень увеличения переносимости физической нагрузки в большинстве случаев нарастала к концу второй недели лечения, как с ЛПЗ, так и без него, проявляясь относительно значительнее у больных с более тяжелым исходным состоянием.
У больных стенокардией II ф.к. (n=22) наибольший прирост ООВР отмечался через неделю после ЛПЗ, составляя 34% с 2778+210 до 3750+176 кгм (p<0,002), а в контроле (n=12) высший прирост на 16% был через две недели с 2804+172 до 3260+217 кгм (p>0,1). Различия результатов прироста ООВР в основной и контрольной группах недостоверны (p>0,1).
Больные стенокардией III ф.к.(n=21) показали увеличение ООВР через две недели после ЛПЗ на 111% с 841+112 до 1778+376 кгм (p<0,05). В контроле (n=10) был прирост на 89% с 826+97 до 1564+284 кгм (p<0,05). Различия результатов прироста в основной и контрольной группах также недостоверны (p>0,5). После лечебного курса по результатам нагрузочных проб переведены из III во II ф.к. 5 больных основной группы и 3 - из контрольной.
В группе больных стенокардией IV ф.к. (n=25) прирост ООВР на 197% вы-явился уже через сутки после ЛПЗ с 412+136 до 1225+216 кгм (p<0,01); через неделю ООВР увеличился до 1484+345 кгм (p<0,01), что превысило исходный уровень на 260%; и, наконец, через две недели ООВР выросла до 1674+305 кгм (p<0,001), что оказалось в четыре раза выше исхода. В контроле же прирост ООВР был значительно скромнее: через сутки от начала лечения - 6% с 440+141 до 467+127 кгм (p>0,5); через неделю - 60%, став 704+136 кгм (p>0,1); достиг-нув через две недели 77%, - 782+118 кгм (p>0,05). Различия прироста ООВР в основной и контрольной группах достоверны как через сутки, так и через две недели от начала лечения (p<0,05). К завершению курса по результатам нагру-зочных проб 15 больных основной группы переведены из IV в III ф.к. В кон-трольной группе оснований для подобного перевода не отмечено.
Проведение ЛПЗ в случаях недостаточной эффективности медикаментозной терапии у больных с затяжным и рецедивирующим течением инфаркта миокарда, а также при ранней постинфарктной стенокардии позволяло облегчить состояние больных, снизить проявления болевого синдрома, сократить аритмические осложнения, уменьшить необходимую медикаментозную под-держку. За счет кратковременного снижения уровня гемоглобина (n=15) со 139,7+4,1 до 127,9+3,1 г/л (p<0,05), гематокрита (n=20) с 0,46+0,01 до 0,39+0,01 (p<0,01), общего белка (n=14) с 76+2 до 57+1 г/л (p<0.001), фибриногена (n=14) с 4,0+0,4 до 1,5+0,2 (p<0,001) существенно понижалась вязкость крови (n=10) с исходного 5,6+0,2 до 4,4+0,1 отн. ед. (p<0,01). При прекардиальном картирова-нии по 35 отведениям (по Марокко) выявлялась стабилизация зон некроза, уменьшение зоны повреждения и ишемии миокарда. Прошедшие реабилитацию, включая ЛПЗ, 60 больных инфарктом миокарда (95%) выписаны, 3 (5%) погибли в первую декаду инфаркта миокарда (кардиогенный шок, разрыв мио-карда, асистолия).
Клинические результаты воздействия ЛПЗ у больных стенокардией напряжения, имевших до начала лечения в среднем 13+3 ангинозных приступа в сутки, оценивались по изменению тяжести, длительности и частоты приступов, а также величине поддерживающим дозам нитроглицерина. Ослабление тяжести и уменьшение длительности приступов после лечения отметили все пациенты. После курса лечения с использованием ЛПЗ у 85,8% больных прекратились приступы в покое и незначительной физической нагрузке, а у 13,5% пациентов количество приступов снизилось до 1,8+0,4 в сутки (p<0,01). Соответственно потребление нитроглицерина сократилось с 21+4 до 6+3 таблетки в сутки (p<0,05).
Наблюдавшееся сразу после ЛПЗ у большинства больных (98,6%) значительное улучшение состояния через 3-5 суток у каждого пятого (21,6%) омрачи-лось возобновлением ангинозных приступов, легче и реже протекающих чем в исходе, до 6,4+1,2 в сутки (p<0,05), что послужило показанием для проведения повторного ЛПЗ через две недели после первой процедуры.
Клинический пример. Больной Б., 1919 г.р. с 1983 года отмечал единичные приступы сжимающих загрудинных болей, снимаемых приёмом нитроглицерина. К марту 1986 года приступы стали ежедневными многократными, в по-кое, по ночам. Во время Великой Отечественной войны имел тяжелое ранение правого бедра с переломом бедренной кости, осложнившееся анкилозом правого коленного сустава и многолетним остеомиелитом, продолжительное табакокурение. После войны работал директором крупного завода. В 1986 г много-кратно госпитализировался с диагнозом «нестабильная стенокардия»: в июне этого года - в Городскую клиническую больницу №50, в октябре - в больницу им. С.П.Боткина в ноябре в ГКБ №67, в декабре - в ГКБ №15, где в отделении интенсивной терапии острых расстройств коронарного кровообращения и их осложнений, являющемся клинической базой Института сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева, выполнена селективная коронарография и левая вентрикулография: левый желудочек вытянут вдоль оси, частая экстрасистолия фракция выброса во время экстрасистол – 70%, конечное диастолическое давление 0,6 мм. рт. ст.; стеноз ствола левой коронарной артерии до 50%, стеноз передней межжелудочковой ветви в проксимальной и средней трети до 50-70% с диффузными изменениями её дистальных отделов, стеноз огибающей ветви в проксимальной трети до 90% с её окклюзией в средней трети; стеноз правой коронарной артерии на границе проксимальной и средней трети до 75%; перетоков в дистальную часть огибающей ветви нет; правый тип коронарного кровообращения. В первые дни пребывания в стационаре возникали приступы стено-кардии, сопровождавшиеся депрессией ST в передне-перегородочной области и верхушке. На фоне проводимой терапии пролонгированными нитратами, бета-адреноблокаторами, антагонистами кальция состояние улучшилось, приступы стенокардии стали реже, купируются нитроглицерином. От операции аортокоронарного шунтирования отказался. Выписан с рекомендацией продолжения подобранного медикаментозного лечения. После выписки продолжавшиеся приступы стенокардии вынуждали принимать до 20 таблеток нитроглицерина в сутки, эпизодически вызывать скорую медицинскую помощь. 12.02.1987 г после очередного вызова был доставлен в блок интенсивной терапии ГКБ №81 с подозрением на острый инфаркт миокарда. Накануне беспокоили интенсивные сжимающие боли в груди с отдачей в левую руку. Эффекта от приёма подряд 5 таблеток нитроглицерина с промежутками в несколько минут не было. На ЭКГ при поступлении тахисистолическая форма мерцания предсердий, снижение интервала ST в грудных отведениях. АД 110/70 мм.рт.ст., ЧСС 104 в мин, аритмия. Пароксизм мерцательной аритмии был купирован новокаинамидом. Очаговых изменений на ЭКГ не выявлено. Уровень аминотрансфераз не повышен. Показатели гемодинамики, клинического и биохимического анализов – в пределах нормальных величин. Установлен диагноз: ИБС. Нестабильная стенокардия. После относительной стабилизации состояния проба со ступенеобразно возрас-тающей нагрузкой на велоэргометре вынужденно прекращена на первой ступени 50 Вт (3 мин) из-за появившейся боли в области шеи с отдачей в левую руку и снижения интервала ST в грудных отведениях более чем на 2 мм. Ввиду не-значительной эффективности медикаментозного лечения 25.02.87 г сотрудни-ками базового отделения экстренной кардиохирургии и неотложной трансфу-зиологии ЦНИИ гематологии и переливания крови на непрерынопоточном фракционаторе крови ПФ-05 произведено лечебное плазмозамещение 1700 мл плазмы полиглюкином, после которого отмечено сокращение частоты и интен-сивности приступов стенокардии, однако эффект оказался нестойким. С целью закрепления достигнутого результата 10.03.87 г проведено повторное плазмозамещение 1800 мл плазмы полиглюкином. После повторного плазмозамещения у больного общий объём выполненной работы увеличился почти в два раза. На серии ЭКГ – стабильный синусовый ритм, интервал ST стал изоэлектричным. Продолжал принимать сустак, анаприлин, коринфар, аспирин. Выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендацией постепенного снижения доз медикаментов под наблюдением кардиолога. В течение двух с половиной недель тяжелых приступов стеноркардии не было. С вечера 9.04.87 г появились умерен-ные сжимающие боли за грудиной, не снимаемые нитроглицерином. Вызванная ночью с 9 на 10 апреля скорая медицинская помощь, прервав приступ парентеральным введением обезболивающих препаратов, вновь доставила больного в ГКБ №81. Динамический контроль ЭКГ не выявил острых очаговых повреждений миокарда. Получал калий-инсулино-нитроглицериновую смесь в/в, пролонгированные нитраты, бетаадреноблокаторы. 16.04.87 г проведено третье плаз-мозамещение 1750 мл плазмы полиглюкином. Приступы загрудинных болей прекратились. К моменту выписки 24.04.87г приступы не беспокоили. Рекомендовано продолжение приёма прежних препаратов. В течение года тяжелых приступов не отмечал. С февраля 1988г появились сжимающие боли при ходьбе, вынуждающие останавливаться. 19.04.88 г в ГКБ №81 проведено четвёртое плазмозамещение 2000 мл плазмы полиглюкином. Выписан без приступов 21.04.88г. После выписки постепенно увеличивалась переносимость физической нагрузки: по утрам делал упражнения с гантелями, выполнял посильную работу на даче. Возобновил увлечение своей молодости – живопись масляными красками. Необходимость пятого ЛПЗ возникла через 2 года – 20.03.90г удале-но 1600мл плазмы с замещением полиглюкином. В дальнейшем за 9 лет боль-ному проведено ещё 14 ЛПЗ с промежутками от полугода до года. За прошед-шие 12 лет, включая апрель 1999 года, всего проведено 19 ЛПЗ и удалено 27,2 литра плазмы с 45г холестерина, в среднем за одну операцию извлекалось 1432+70мл плазмы с 2,5г холестерина, при этом уровень общего белка снижал-ся с 86,4+1,6 до 68,4+1,7 г/л, вязкость крови с 4,6 до 3,8 отн. ед. (при гематокрите – до 0,41+0,02 и после 0,40+0,02), уровень холестерина с 4,5 до 4,0 ммоль/л. Последние 6 ЛПЗ проведены амбулаторно с удалением за один сеанс в среднем 1100+55мл плазмы и замещением двойным объёмом изотонического раствора хлорида натрия.
Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что в процессе проведения ЛПЗ колебания артериального давления, частоты пульса, содержа-ния электролитов и объёма циркулирующей крови незначительны и не выходят за пределы нормальных величин, а лечебное воздействие имеет как непосредственное, так и отдалённое благоприятное влияние на состояние больных ише-мической болезнью сердца. Непосредственное улучшение обусловливается снижением вязкости, активизацией микроциркуляции, возрастанием кислородного обеспечения тканей, нормализацией свёртывающей системы крови, имеющей у этой категории больных признаки вялотекущего ДВС-синдрома.
Уменьшение вязкости крови непосредственно после ЛПЗ в среднем на 20% обеспечивалось снижением уровня гематокрита на 9%, фибриногена на 61%, общего белка на 25% . Подобные результаты уменьшения вязкости крови после ЛПЗ у больных с нестабильной стенокардией получены Л.В.Борзовой и Л.А.Залецким [1991], при этом отмечено повышение деформабельности мем-бран эритроцитов. На уменьшение вязкости в течение двух недель после ЛПЗ у больных гипертонической болезнью указывают Л.Ф.Коноплёва и соавт. [1992]. М.Л.Клячкин и соавт. [1992] положительные гемореологические сдвиги после ЛПЗ у больных облитерирующим атеросклерозом объясняют повышением деформируемости эритроцитов за счет значительного снижения после ЛПЗ уровня плазменного и примембранного фибриногена.
Отчасти со снижением вязкости после ЛПЗ связаны благоприятные сдвиги в микроциркуляторном звене кровообращения с двукратным возрастанием скорости капиллярного кровотока. Схожие изменения кровотока в мельчайших со-судах в виде исчезновения сладжфеномена и увеличения количества функционирующих капилляров у больных стенокардией после ЛПЗ отметили А.И.Добашина и соавт. [1986].
Выявленное благоприятное воздействие ЛПЗ на показатели кислотно-щелочного состояния, парциальное давление кислорода и углекислого газа по-мимо нарастания кровотока в капиллярном русле связывается зо значительным снижением в крови пациентов уровня биополимеров (общего белка, фибриногена, липопротеидов, холестерина и др.). На снижение способности кислорода к преодолению пути от эритроцита до нуждающихся в нём клеток при повышении уровня биополимеров сообщили в 1972 году G.M.Chisolm et al. Доказано, что переносимость физической нагрузки на ранних стадиях атеросклероза при незначительных изменениях артериальных сосудов зависит от уровня липидов крови [Г.В.Яновский и соавт., 1979; A.G.Olsson et al, 1975].
Возрастание у больных стенокардией при велоэргометрической пробе общего объёма выполненной работы в первые две недели после ЛПЗ, достовер-но превышающее этот показатель в контрольной группе, вероятно, является результатом сложения вышеперечисленных благориятных воздействий. Следует обратить внимание, что 60% больных стенокардией IV ф.к. после ЛПЗ на осно-вании физических испытаний переведены в III ф.к.
Как показали проведенные исследования, ЛПЗ благоприятно влияло на показатели плазменного и клеточного гемостаза. Снижение у больных ишемической болезнью сердца после ЛПЗ уровня фибриногена, паракоагуляционных тестов, количества тромбоцитов и исходно повышенной их агрегационной активности, а также повышение фибринолитической активности крови создавало умеренную контролируемую гипокоагуляцию. Это обстоятельство представлется особо важным, поскольку по данным литературы в 80% инфаркта миокарда, 25% нестабильной стенокардии и даже в 5% стабильной стенокардии обнаруживаются тромбозы артерий сердца. По мнению А.И.Воробьёва (1989), применение плазмафереза с одновременным переливанием 1-2 литров свежезамороженной плазмы является наиболее эффективным средством лечения хронического или остро текущего синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания. О.К.Гаврилов (1991) обращает внимание на возможность «коррегирования гемостатического потенциала» с помощью ЛПЗ. Это положение нашло подтверждение в ряде работ [А.О.Гаврилов, 1983-91; Р.Н.Хаметова и соавт., 1988; З.С.Баркаган и соавт., 1989]. Похожие, полученным в нашей работе, результаты по нормализации как повышенной, так и сниженной агрегационной активности тромбоцитов получены Л.Л.Кириченко и соавт. (1989).
Благоприятное отдалённое воздействие ЛПЗ на течение ишемической болезни возможно проявлялось в результате снижения после операции уровня холестерина на 40%, а ЛПНП на 60%. В дальнейшем их уровень возрастал, но устанавливался всё же ниже исходного. Достоверное снижении после ЛПЗ уровня общего холестерина, ЛПНП и триглицеридов обнаруживалось у больных ишемической болезнью сердца спустя 3-6 месяцев [В.П.Лупанов, 1990; С.С. Лекохмахер, 1991]. Массовые обследования указывают, что снижение уровня холестерина в сыворотке крови на 1%, приводит к уменьшению смертности в популяции на 2% [Ю.М.Лопухин, 1986]. Применение же экстракорпоральных методов удаления холестерина приводит к приостановке и даже уменьшению атеросклеротических изменений сосудов сердца [В.В.Кухарчук, 1990; G.R.Thompson et al, 1980; H.Mabushi et al, 1986].
Урежение и ослабление приступов стенокардии, повышение переносимости физических нагрузок, позволяющее переводить пациентов в более лёгкие функциональные классы стенокардии, снижение потребности в поддерживающей медикаментозной терапии и частой необходимости в стационарном лечении позволяют заключить о повышении качества жизни больных, получивших в комплексе лечения лечебное плазмозамещение. Внедрение амбулаторного ЛПЗ на базе стационара дневного пребывания больных ГНЦ РАМН и поликлиники №78 с удалением 30-40% ОЦП и замещением изотоническим раствором хлори-да натрия позволило при достаточной эффективности обезопасить эту трансфузиологическую операцию и дало возможность в большинстве случаев исключить необходимость госпитализации для лечения пациентов с высокими классами стенокардии, что также является шагом к повышению их качества жизни.

В ы в о д ы

1. Лечебное плазмозамещение 30-60% объема циркулирующей плазмы декстрановыми и солевыми растворами хорошо переносится больными ишемической болезнью сердца и не вызывает в процессе проведения существенных нарушений функциональных и биохимических показателей.
2. Включенное в комплекс терапии больных ишемической болезнью сердца лечебное плазмозамещение, оказывает разностороннее благоприятное лечебное воздействие, проявляющееся в снижении вязкости крови, активизации микроциркуляции, повышении в крови напряжения кислорода и снижении парциального давления углекислого газа, умеренной контролируемой гипокоагуляции.
3. Вызванные лечебным плазмозамещением благоприятные изменения приводят к снижению частоты и тяжести приступов стенокардии, уменьшению потребности в поддерживающих медикаментозных прапаратах, снижению необходимости стационарного лечения, к повышению переносимости физической нагрузки, что позволяет переводить пациентов в более легкие функциональные классы стенокардии, повышая, в конечном счете, качество жизни пациентов.

Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Баркаган З.С., Сердюк Г.В., Дорохов А.Е. и соавт. Опыт применения этапно-го плазмафереза для предупреждения потери плода женщинами, в крови которых циркулируют антикоагулянты волчаночного типа. Тер. арх. 1989; 7: 124-128.
2. Борзова Л.В., Залецкий Л.А. Морфофункциональные свойства клеток крови и реологические параметры крови после плазмафереза у больных с нестабильной стенокардией. Гематол. и трансфузиол. 1991; 9: 11-15.
3. Бунятян А.А. (ред.). Справочник по анестезиологии и реаниматологии. - М: Медицина; 1982; 40.
4. Воробьёв А.И. Интенсивная терапия и массовые поражения. Тер. арх. 1989; 7: 3-8.
5. Гаврилов А.О. Новые принципы противотромботической терапии. Сов. Мед. 1983; 5: 56-59.
6. Гаврилов А.О. Эффекты гравитационного плазмафереза. Гематол. и трансфу-зиол. 1991; 9: 6-8.
7. Гаврилов А.О., Левин А.Н. Способ лечения ишемической болезни сердца. В: Тезисы. Седьмая конференция московского общества гемафереза. М: 1999; 47.
8. Гаврилов О.К. Гематологическая инженерия в современной трансфузиологии. Гематол. и трансфузиол. 1991; 9: 3-6.
9. Добашина А.Н., Смирнов В.В., Гаврилов А.О. и соавт. Применение плазматромбоцитафереза у больных со стенокардией. Кардиология 1986; 10: 45-49.
10. Кадыров А.А. Учение Ибн-Сины о методе кровопускания. В: Сб. научн. Тр. Ташк. Мед. Ин-та. Ташкент: 1959; 15 (2): 58-61.
11. Кириченко Л.Л., Порунова А.К., Смирнов В.В. и соавт. Состояние тромбоцитарного звена гемостаза и микроциркуляции у больных ишемической болезнью сердца при лечении плазмаферезом. Кардиология 1989; 12: 85-90.
12. Клячкин М.Л., Осипова О.В., Марченко В.Б., Шестериков И.Н. Механизмы положительного клинического эффекта плазмафереза при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей. Кардиология 1992; 2: 68-72.
13. Коноплева Л.Ф., Ена Я.М., Карпенко В.В. и соавт. Влияние сочетанного применения гемосорбции и плазмафереза на гемореологические и гемодинамические показатели у больных гипертонической болезнью. Клин. Мед. 1992; 1: 54-56.
14. Кухарчук В.В. Атеросклероз: лечение наследственной гиперхолестеринемии. Кардиология 1990; 8: 5-6.
15. Лекохмахер С.С. Действие гравитационной хирургии крови на метаболизм липидов у больных ишемической болезнью сердца. Гематол. и трансфузиол. 1991; 9: 8-10.
16. Лопухин Ю.М. Новые подходы к профилактике и лечению атеросклероза. Кардиология 1986; 10: 5-7.
17. Лупанов В.П. Оценка прогрессирования и регрессии коронарного атеросклероза при длительных проспективных наблюдениях. Кардиология 1990; 5: 99-104.
18. Хаметова Р.Н., Северова Т.В., Макаров В.А. и соавт. Состояние гемокоагуляции больных различными заболеваниями при плазма-цитаферезе на отечественных фракционаторах крови. В: Матер. 60-й научн. Сессии ЦНИИГПК. М: 1988: 95-98.
19. Яновский Г.В. Соловцова К.М. Переносимость физической нагрузки и показатели липидного обмена у больных с начальными проявлениеми ишемической болезни сердца. Кардиология 1979; 9: 74-77.
20. Apstein C.S., George P.K., Zilversmit D.B. et al. Cholesterol reduction with inten-sive plasmapheresis. Clin, Res. 1974; 22: 459A.
21. Burwinkel O. Атеросклероз и его лечение. Л: 1927; (пер. И.И.Гуревича).
22. Campeau K. Grading of angina pectoris. Circulation 1975$ 54: 522-523.
23. Chisolm G.M., Gainer J.L., Stoner G.E., Gainer J.V. Plasma proteins, oxygen transport and atherosclerosis. Atherosclerosis 1972; 15: 327-343.
24. Mabuchi H., Michishita I., Sakai T. et al. Treatment of homozygous patients with familial hypercholesterolemia by doublefiltration plasmapheresis. Atherosclerosis 1986; 61: 135-340.
25. Olson A.G., Ekelund L. – G., Carlson L.A. Studies asymptomatic primary hyper-lipidaemia. Acta Vtd. Scand. 1875; 198: 55-73.
26. Thompson G.R., Lowenthal R., Myant N.B. Plasma exchange in the management of homozygous familial hypercholesterolemia. Lancet 1975; 1: 1208-1211.
27. Thompson G.R., Mayant N.B., Kilpatrik D. et al. Assessment of long-term plasma exchange for familial hypercholesterolemia. Br. Heart J. 1980; 43: 680-688.
28. Turnberg L.A., Mahoney M.P., Gleeson M.H. et al. Plasmaphoresis and plasma exchange in the treatment hyperlipaemia neuropathy of patients with primary cirrhosis. Gut 1972; 13: 976-981.
Р е з ю м е
А.А.Постников , С.В.Модел, А.А.Божьев, В.А.Атопков, Н.Н.Цыба,
И.В.Галкин
ПЛАЗМОЗАМЕЩЕНИЕ В ЛЕЧЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
С целью повышения недостаточной результативности медикаментозного лечения у 324 больных затяжным, рецидивирующим инфарктом миокарда и стенокардией в возрасте 35-79 лет проведено 520 лечебных плазмозамещений (ЛПЗ) 30-60% объема циркулирующей плазмы солевыми или декстрановыми растворами на аппарате ПФ-05 с исследованием биохимических, кислотно-щелочных, коагулологических показателей крови; результатов измерения вяз-кости и микроциркуляции крови, электрокардиографии и нагрузочных проб. Достоверное снижение в крови после ЛПЗ уровня гематокрита, общего белка, фибриногена, липопротеидов низкой плотности, общего холестерина вызывало существенное достоверное уменьшение вязкости крови, возрастание скорости кровотока в капиллярах, благоприятные сдвиги в соотношении О2 и СО2. Снижение после ЛПЗ у больных уровня фибриногена, паракоагуляционных тестов, количества тромбоцитов и исходно повышенной их агрегационной активности, а также повышение фибринолитической активности крови создавало условия умеренной контролируемой гипокоагуляции. По результатам нагрузочных проб через 2 недели после ЛПЗ 60% больных стенокардией IV ф.к. были переведены в III ф.к. Разностороннее благоприятное влияние ЛПЗ, снижение после него уровня медикаментозной поддержки дает основание рекомендовать эту процедуру при лечении осложненных форм ИБС.
Ключевые слова: плазмозамещение, плазмаферез, стенокардия, инфаркт миокарда.
Разделы: кардиология, трансфузиология.
Журнал «ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АРХИВ», 2002, 5, 73-77.


Доклад.
Лечение Ишемической Болезни Сердца (ИБС) с использованием плазмафереза.
Постников А.А., Божьев А.А. и соавторы.

Москва, 2018.
XX Юбилейная Всероссийская Конференция с международным участием «Жизнеобеспечение при критических состояниях.

ПЛАЗМАФЕРЕЗ В ПРЕДУПРЕЖДЕНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПОСТРАДАВШИХ ПРИ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЯХ.

Хорошилов С.Е. 1,
Теребов С.Д. 2,
Божьев А.А. 3,
Постников А.А. 4,
Минин С.О. 5

1 ГВКГ МО России, 2 ЦП ВМФ МО России, 3 ООО “Координатор”, 4 Первый МГМУ МЗ РФ, МОСКВА
5 КГБ (Клинская Городская Больница), г. КЛИН
См. Вложение: 5962612_materialuy_konferencii.pdf
стр.112

Участники современных боевых конфликтов кроме огнестрельных и осколочных ранений подвергаются опасности тяжелых термических и химических повреждений, размозжению и длительному позиционному сдавлению тканей. Минно-взрывные ранения часто сопровождаются одномоментным массивным размозжением мягких тканей с высвобождением в результате цитолиза миоглобина, трансаминаз, протеолитических ферментов. Обширные поражения приводят к попаданию в кровоток большого количества тканевого тромбопластина, миоглобина, других компонентов из поврежденных клеток, повышению уровня фибриногена. Все это вызывает в организме гиперкоагуляционную фазу диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), ухудшение реологических свойств крови и нарушение микроциркуляции. В дальнейшем в результате коагулопатии потребления наступает гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома и продолжают нарастать нарушения реологии и микроциркуляции крови, как в очаге повреждения, так и во всех жизненно важных органах, приводя к почечной, печеночной недостаточности, энцефалопатии, сердечной недостаточности. Внутривенные вливания солевых и коллоидных растворов, а также компонентов донорской крови, позволяя восстановить объем циркулирующей крови, улучшить реологические и микроциркуляторные показатели крови, порой оказываются недостаточными для выведения из кровотока избыточного свободного миоглобина, фибриногена и других компонентов поврежденных клеток, поддерживающих ДВС-синдром, остаточные реологические и микроциркуляторные нарушения. В подобной ситуации использование лечебного плазмафереза оказывает положительное патогенетическое влияние на содержание внутрисосудистого русла. В гиперкоагуляционную фазу ДВС-синдрома удаление 30-40% объема циркулирующей плазмы - ОЦП (800-1200 мл) с полуторо-двукратным объемным замещение солевыми растворами (1200-2000 мл) позволяет извлечь из кровотока значительное количество фибриногена, миоглобина, компонентов поврежденных клеток, что позволяет прервать гиперкоагуляцию, предупредить коагулопатию потребления, улучшить реологические и микроциркуляторные показатели крови. В условиях гипокоагуляционной фазы ДВС-синдрома удаление 40-50% ОЦП (1200-1600 мл) с замещением свежезамороженной плазмой (1500-2000 мл), кроме извлечения из кровотока вышеперечисленных патологических компонентов, приводит к восстановлению активности свертывающей и фибринолитической систем крови, ликвидируя гипокоагуляцию и восстанавливая микроциркуляцию крови. Наш опыт применения лечебного плазмафереза у пострадавших с синдромом длительного и позиционного сдавления, обширными термическими и химическими ожогами и отморожениями показал снижение после процедуры очищения крови уровня миоглобина, фибриногена, продуктов деградации фибриногена, улучшение показателей реологии и микроциркуляции крови. У пострадавших с синдромом длительного позиционного сдавления раннее использование плазмафереза, приводя к снижению уровня свободного миоглобина крови, предупреждало возникновение острой почечной недостаточности. У получивших плазмаферез на стадии миоглобинового нефроза с наступившей анурией ускорялись сроки восстановления выделительной функции почек. Использование плазмафереза у пострадавших на стадии ожоговой токсемии позволяло вывести пострадавших из прекоматозного состояния, ускорить репаративные процессы кожных покровов. Таким образом, лечебный плазмаферез показан и может быть рекомендован в составе комплексного лечения последствий тяжелых повреждений пострадавших при боевых действиях. Опыт оказания помощи в этих условиях подтверждает перспективность использования плазмафереза в комплексе лечебных мероприятий.
bozhiev@mail.ru
8-916-474-21-87



3 причины
не выходить из автомобиля по требованию инспектора ДПС
Приветствую Вас, друзья!
По статистике, каждая вторая встреча на дороге с инспектором ДПС не ограничивается тем, что у водителя просто проверяют документы. Одним из наиболее частых приемов инспекторов также является требование выйти из автомобиля. Причины могут быть различные: для оформления протокола, показать содержимое багажника, пройти в патрульный автомобиль и т.д. Причем, чаще всего, инспектор все выставляет так, будто водитель действительно обязан подчиниться данному требованию.
На самом деле, подчиняться этому требованию водитель не обязан, и сегодня мы разберем, какими правовыми нормами это регулируется. Но прежде всего, мы разберем 3 причины, почему же все таки по требованию инспектора ДПС из автомобиля выходить не стоит:
1. Съемка на видеорегистратор
С появлением видеорегистраторов инспекторы ДПС стали вести себя осторожнее, и меньше выходить за пределы своих полномочий. Однако, если водитель соглашается выйти из автомобиля, и разговор с инспектором продолжается уже вне зоны доступа видеорегистратора, то инспектор ДПС может повести себя уже по другому, ведь его слова не запишутся, и не смогут быть доказательством в суде.
Хуже того, если водитель согласился не только выйти, но и сесть в патрульный автомобиль. Тут уже инспекторы чувствуют себя настоящими хозяевами и могут смело переходить к угрозам (например, лишить прав) и в открытую спрашивать "как будем это решать?".
2. Показания свидетелей
Ещё одним минусом общения в инспектором вне автомобильного пространства - находящиеся в салоне пассажиры также не будут свидетелями разговора с инспектором ДПС. Это, опять же, сильно развяжет руки инспектору и позволит ему играть в "свою игру" убеждая водителя в действительности нарушения ПДД, и подкрепляя это различными психологическими приемами. Конечно же, в присутствии пассажиров инспектор ДПС будет вести себя осторожнее, особенно если попросить пассажира снимать происходящее на камеру.
3. Составление протокола
Если нарушение ПДД все же имело место быть, то в 99% случаев инспектор ДПС пригласит водителя в патрульный автомобиль. Причина проста - так у них больше шансов заполнить протокол максимально удобно для самих себя. Если Вы уже бывали в такой ситуации, то обращали внимание, что после Вашей подписи в протоколе инспектор продолжал ещё что-то заполнять. Так он контролирует процесс заполнения, и отсутствия нежелательных фраз со стороны водителя.
Если же водитель остался в своем автомобиле, то инспектору ДПС будет уже не так просто. Заполнив протокол, ему придется поднести его водителю для подписи, и в этот момент у него можно уточнить: "будут ли ещё вноситься какие-либо изменения?" Если "да", то протокол можно вернуть, с просьбой заполнить до конца. И когда он это сделает, то тогда уже написать о своем несогласии, указать на факт не разъяснения прав и обязанностей, упомянуть наличие видеозаписи в качестве доказательства и т.д. Помните, что при грамотной линии обороны в суде, большую часть постановлений можно отменить.
Обязан ли водитель выходить?
Данная ситуация регулируется действующим Административным регламентом МВД от 20.10.2017г. (Приказ 664) а также нормами КоАП. В частности, статьей 93 предусматривается право инспектора предложить водителю выйти из автомобиля, в ст. 93.1 указывается ряд случаев, когда это применимо. Статья 93.3 прямо описывает ситуацию с приглашением водителя для составления протокола в патрульный автомобиль, и опять же подчеркивается, что инспектор лишь вправе это предложить, но не потребовать.
Единственные 2 случая, когда водитель обязан подчиниться требованию инспектора выйти из автомобиля, это:
проведение достора ТС (ст. 207 Приказа №664);
административное задержание (ст. 180 Приказа №664);
Во всех остальных случаях водитель имеет полное право оставаться с своем автомобиле.
На этом сегодня все, друзья мои! Удачи на дорогах!



Материалы XX-й Юбилейнаой Всероссийской Конференции с международным участием
«Жизнеобеспечение при критических состояниях.

Сколько стоит наука!
Monday, August 20, 2018 12:41 PM +04:00 from Организационный Комитет <spasti_zhizn@ctogroup.ru>:
Александр, добрый день!
Направьте, пожалуйста, чек об оплате взносов.
Заранее благодарю!
С уважением...
Monday, August 20, 2018 1:12 PM +04:00 from Александр Божьев <bozhiev@mail.ru>:
Направляю копии платёжных документов:
1000 рублей за портфель участника Божьева А.А.
700 рублей за публикацию тезисов:
ПЛАЗМАФЕРЕЗ В ПРЕДУПРЕЖДЕНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПОСТРАДАВШИХ ПРИ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЯХ
Хорошилов С.Е. 1, Теребов С.Д. 2, Божьев А.А. 3, Постников А.А. 4, Минин С.О. 5
1 ГВКГ МО России, 2 ЦП ВМФ МО России, 3 ООО “Координатор”, 4 Первый МГМУ МЗ РФ, МОСКВА,
5 КГБ (городская больница), г. КЛИН
Участники современных боевых конфликтов кроме огнестрельных и осколочных ранений подвергаются опасности тяжелых термических и химических повреждений, размозжению и длительному позиционному сдавлению тканей. Минно-взрывные ранения часто сопровождаются одномоментным массивным размозжением мягких тканей с высвобождением в результате цитолиза миоглобина, трансаминаз, протеолитических ферментов. Обширные поражения приводят к попаданию в кровоток большого количества тканевого тромбопластина, миоглобина, других компонентов из поврежденных клеток, повышению уровня фибриногена. Все это вызывает в организме гиперкоагуляционную фазу диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), ухудшение реологических свойств крови и нарушение микроциркуляции. В дальнейшем в результате коагулопатии потребления наступает гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома и продолжают нарастать нарушения реологии и микроциркуляции крови, как в очаге повреждения, так и во всех жизненно важных органах, приводя к почечной, печеночной недостаточности, энцефалопатии, сердечной недостаточности. Внутривенные вливания солевых и коллоидных растворов, а также компонентов донорской крови, позволяя восстановить объем циркулирующей крови, улучшить реологические и микроциркуляторные показатели крови, порой оказываются недостаточными для выведения из кровотока избыточного свободного миоглобина, фибриногена и других компонентов поврежденных клеток, поддерживающих ДВС-синдром, остаточные реологические и микроциркуляторные нарушения. В подобной ситуации использование лечебного плазмафереза оказывает положительное патогенетическое влияние на содержание внутрисосудистого русла. В гиперкоагуляционную фазу ДВС-синдрома удаление 30-40% объема циркулирующей плазмы - ОЦП (800-1200 мл) с полуторо-двукратным объемным замещение солевыми растворами (1200-2000 мл) позволяет извлечь из кровотока значительное количество фибриногена, миоглобина, компонентов поврежденных клеток, что позволяет прервать гиперкоагуляцию, предупредить коагулопатию потребления, улучшить реологические и микроциркуляторные показатели крови. В условиях гипокоагуляционной фазы ДВС-синдрома удаление 40-50% ОЦП (1200-1600 мл) с замещением свежезамороженной плазмой (1500-2000 мл), кроме извлечения из кровотока вышеперечисленных патологических компонентов, приводит к восстановлению активности свертывающей и фибринолитической систем крови, ликвидируя гипокоагуляцию и восстанавливая микроциркуляцию крови. Наш опыт применения лечебного плазмафереза у пострадавших с синдромом длительного и позиционного сдавления, обширными термическими и химическими ожогами и отморожениями показал снижение после процедуры очищения крови уровня миоглобина, фибриногена, продуктов деградации фибриногена, улучшение показателей реологии и микроциркуляции крови. У пострадавших с синдромом длительного позиционного сдавления раннее использование плазмафереза, приводя к снижению уровня свободного миоглобина крови, предупреждало возникновение острой почечной недостаточности. У получивших плазмаферез на стадии миоглобинового нефроза с наступившей анурией ускорялись сроки восстановления выделительной функции почек. Использование плазмафереза у пострадавших на стадии ожоговой токсемии позволяло вывести пострадавших из прекоматозного состояния, ускорить репаративные процессы кожных покровов. Таким образом, лечебный плазмаферез показан и может быть рекомендован в составе комплексного лечения последствий тяжелых повреждений пострадавших при боевых действиях. Опыт оказания помощи в этих условиях подтверждает перспективность использования плазмафереза в комплексе лечебных мероприятий.
Александр Божьев
bozhiev@mail.ru
8-916-474-21-87



Динамит «Нобеля по экономике» страшнее динамита Альфреда Нобеля
Валентин Катасонов,
21.08.2018
В 2018 году исполняется полвека с момента учреждения так называемой Нобелевской премии по экономике или, как иногда говорят, «Нобеля по экономике» …
Кратко напомню, что в 1968 году Центральному банку Швеции исполнялось 300 лет. Банк Швеции решил отметить это событие учреждением международной премии по экономике. Она была названа «премией имени Альфреда Нобеля». Проект Банка Швеции был обставлен такими хитростями, что большинство неискушенных людей во всем мире решили, что это еще один вид традиционной Нобелевской премии, которая была учреждена в конце XIX века известным шведским ученым, изобретателем, предпринимателем и филантропом Альфредом Нобелем.
Напомню, что в своем завещании он предусмотрел создание специального фонда и выдачу из него премий наиболее выдающимся людям мира по следующим направлениям: физика, химия, медицина, литература и деятельность в борьбе за мир. Про экономику и экономическую науку он ничего не говорил. Биографы и нынешние родственники Альфреда Нобеля утверждают, что знаменитый швед с подозрением относился к деятельности под названием «экономическая наука». Некоторые даже горько шутят, что Нобель перевернулся бы в гробу, если бы узнал, что учреждена премия по экономике, названная его именем. Особенно с учетом того, что Банк Швеции и Королевская академия наук Швеции представляют ее такой же Нобелевской премией, как и те, что выдавались с 1901 года.

Легализация обмана
Дело, которое начинается с обмана, может лишь умножать обман. Конвейер по выдаче «Нобелей» по экономике заработал в 1969 году, когда были присуждены премии двум номинантам - Рагнару Фришу (Норвегия) и Яну Тинбергену (Голландия) с формулировкой «За создание и применение динамических моделей к анализу экономических процессов». Первые несколько лет работы конвейера у представителей академической экономической науки возражений не вызывали. Лауреаты были известными экономистами: тот же Ян Тинберген, известный работами в области экономической статистики и математических методов в экономике, или американский экономист Поль Самуэльсон, получивший Нобеля по экономике в 1970 году - он считался одним из основоположников так называемого неоклассического синтеза (разновидность кейнсианства). Этот американский профессор был автором самой популярной книги об экономике («Экономика: вводный анализ»), которую впервые опубликовали в 1948 году, перевели на многие языки, издавали миллионными тиражами по всему миру (она была издана и в СССР; я ее читал, будучи еще студентом). Конечно, никаких «америк» первые лауреаты «Нобеля по экономике» не открывали. Но они уже были «с именами» и невольно «раскручивали» премию, поднимали ее статус.

Поль Самуэльсон. Фото: www.globallookpress.com
А затем незаметно в списках лауреатов стали появляться сомнительные личности, о которых неискушенная общественность вообще ничего не знала, а представители академической науки к ним относились с большим подозрением. На орбиту мировой экономической славы Нобелевский комитет стал забрасывать людей, которых можно назвать фанатами «экономической свободы». Более цивилизованное название - представители «экономического либерализма».
Кризис либерализма
Коротко об экономическом либерализме. Это идеология, являющаяся составной частью классического либерализма. Экономический либерализм поддерживает и пропагандирует экономику laissez-faire. Это французское словосочетание означает принцип невмешательства государства в экономику. В практическом плане это означает отмену всякого протекционизма в сфере как внешней торговли, так и трансграничного движения капитала, полную свободу внутреннего рынка, табу на участие государства в хозяйственной деятельности и т. п. Идеи laissez-faire нашли «научное» обоснование в работе английского политэконома Адама Смита «Исследование о природе и причинах богатства народов». Чтобы рассказать всю историю экономического либерализма, надо фактически изложить всю историю экономической мысли человечества. Поэтому сразу перенесусь в ХХ век.
Мировой экономический кризис, который начался с паники на фондовой бирже Нью-Йорка в октябре 1929 года, поставил крест на любых разновидностях экономического либерализма. Капитализм надо было любыми способами спасать, наплевав на все принципы «экономической свободы». Востребованными оказались идеи тогдашнего английского экономиста Джона Кейнса, которые нашли свое систематическое изложение в его известной работе «Общая теория занятости, процента и денег». Правительства США и других стран Запада взяли на вооружение идеи кейнсианства, которые предусматривали активное вмешательство государства в хозяйственную жизнь. В период между двумя мировыми войнами возникли и иные, нежели кейнсианство, модели государственного вмешательства в экономику. Одна из них - социалистическая, которая практически реализовывалась в Советском Союзе и демонстрировала свою жизнеспособность и эффективность. Другая - национал-социалистическая, которая реализовывалась в Германии после прихода к власти Гитлера и обеспечивала экономическую подготовку Третьего рейха к большой войне.

Паника на фондовой бирже Нью-Йорка в октябре 1929 года. Фото: www.globallookpress.com
Вторая мировая война еще более усилила роль государства в экономике всех воюющих стран. Национал-социалистическая модель приказала долго жить в связи с военным поражением Германии. А вот социалистическая и кейнсианская продолжали использоваться на практике. Тем не менее экономические либералы оружия не складывали. Они находились в глубокой оппозиции на Западе, но полностью не исчезли. Более того, эта экономическая оппозиция нужна была мировой финансовой олигархии, поэтому экономические либералы поддерживались крупным капиталом. Зачем же экономические либералы нужны были «хозяевам денег» (под ними я понимаю главных акционеров Федеральной резервной системы США)?
Во-первых, чтобы идеями экономического либерализма подтачивать и ослаблять СССР и другие страны социализма (в которых государственный сектор экономики, как известно, был доминирующим).
Во-вторых, чтобы постепенно демонтировать кейнсианскую модель экономики в странах Запада. Это укладывалось в долгосрочные планы «хозяев денег», которые стремились (и продолжают стремиться) ослабить национальные государства. А ослабление и в конечном счете уничтожение национальных государств необходимо для того, чтобы заменить их мировым правительством. «Хозяева денег» вынашивали планы стать «хозяевами мира».
Новый либерализм из «Мон Пелерина»
Подготовка к реваншу экономического либерализма после войны велась целенаправленно, систематически и незаметно. Вот, например, в 1947 году в укромном местечке Мон Пелерин в Швейцарии (около Монтре) собрались 36 ученых мужей от экономики и учредили общество, получившее название «Мон Пелерин». Руководил встречей тогда еще не очень известный даже в узких кругах академической науки экономист, представитель так называемой австрийской школы Фридрих фон Хайек. Новая организация своими главными целями декларировала введение и поддержание экономической политики свободного рынка и ценностей «открытого общества». Среди основателей - Морис Алле, Аарон Директор, Вальтер Ойкен, Милтон Фридман, Генри Хэзлитт, Бертран де Жувенель, Людвиг фон Мизес, Фрэнк Найт, Майкл Полани, Карл Поппер, Лайонел Роббинс, Джордж Стиглер. Как отмечает в своей нашумевшей книге «Комитет 300» бывший сотрудник британских спецслужб Джон Коулман, общество было создано британскими спецслужбами и с самого начало ими финансировалось. Коулман обращает внимание на то, что «общество тесно связано с Мальтийским орденом, «Фондом наследия» и «Германским фондом Маршалла». Финансовую помощь обществу оказывают Ротшильд и Рокфеллер. Некоторые из его секретных собраний проводятся в Гуверовском институте». Подробности о «Мон Пелерин» читатель может узнать из моей недавней публикации на эту тему.

Фридрих фон Хайек. Фото: www.globallookpress.com
Об обществе «Мон Пелерин» я вспомнил в связи с тем, что восемь его участников стали лауреатами той самой премии «Нобель по экономике», о которой я говорил выше. Это Фридрих А. фон Хайек, Милтон Фридман, Джордж Стиглер, Морис Алле, Джеймс М. Бьюкенен, Рональд Коуз, Гэри С. Беккер и Вернон Смит.
Вот прежде всего ради этой публики и был учрежден «Нобель по экономике». Большинство других лауреатов были лишь статистами в этой игре. А каждый из упомянутой восьмерки - самая настоящая мина под мировую экономику и мировой порядок, которые установились после Второй мировой войны. По каждому из них можно писать отдельную книгу. Или заводить уголовное дело. Поскольку их идеи начали взрывать и продолжают взрывать мир.
Из грязи - в нобелиаты
Напомню, что Альфред Нобель был изобретателем. На его счету большое количество изобретений, которые были защищены 355 патентами. Самое главное изобретение, которое еще при жизни принесло ему славу (неоднозначную), - динамит. В годы Первой мировой войны это изобретение Альфреда Нобеля унесло жизни сотен тысяч людей. Нынешнюю премию «Нобель по экономике» можно сравнить с динамитом Альфреда Нобеля. Но я думаю, что разрушительный эффект от «Нобеля по экономике» несопоставимо больше.
В указанной выше восьмерке «Нобелевских» номинантов особо стоит выделать двух «экономических гениев» - Фридриха А. фон Хайека и Милтона Фридмана. Они - главная ударная сила «хозяев денег» по разрушению национальных государств, уничтожению человечества и построению мирового концлагеря, в который планируется загнать остатки не уничтоженных людей. Указанных «экономических гениев» уже нет на белом свете (первый ушел из жизни в 1992 году в возрасте 92 лет, второй - в 2006 году в возрасте 94 лет), однако разрушительную работу их идеи продолжают.

Фото: www.globallookpress.com
Слава Богу, на сегодняшний день имеется уже достаточно много публикаций, раскрывающих человеконенавистническую природу их «творчества». Вот, например, в 2012 году в США вышла интересная статья под названием «There Is No Nobel Prize in Economics» («Нобелевской премии по экономике не существует»). Ее автор пишет о наших двух «экономических гениях»: «Современники Хайека из экономического научного сообщества считали его шарлатаном и обманщиком. 50-е и 60-е годы он провел в научной безвестности, проповедуя доктрину свободного рынка и экономического дарвинизма за деньги ультраправых американских миллиардеров. У Хайека были влиятельные сторонники, но он находился на задворках академического мира. В 1974 году, пять лет спустя после учреждения награды, ее получил Фридрих Хайек - ведущий сторонник либеральной экономики и свободного рынка (иначе называемой "обогащай богатых"), один из известнейших экономистов XX века и крестный отец неоклассической экономики. Ненамного от него отстал и Милтон Фридман, учившийся вместе с Хайеком в Чикагском университете. Он свою нобелевскую награду получил в 1976 году».
Хайек против всего мира
Оба «Нобелевских гуру» были фанатиками либерализма и еще более фанатичными противниками любого участия государства в экономике.
Хайек был одним из ведущих критиков любых форм коллективизма в XX столетии. Он полагал, что коллективизм в любом виде (даже основанный на добровольном сотрудничестве) может существовать только с поддержкой государства. Любая централизованно управляемая экономика, по его мнению, принципиально неработоспособна или, по крайней мере, значительно уступает рыночной экономике. Джон Коулман называет Хайека «экономистом-теневиком», имея в виду, что он тайно спонсировался Римским клубом и находился под покровительством Дэвида Рокфеллера (который скончался в 2017 г. на 102-м году жизни). Идеи Хайека сильно попахивали мальтузианством. Гораздо позднее Анатолий Чубайс лаконично сформулировал мальтузианскую суть экономического либерализма: «Ну вымрет тридцать миллионов. Они не вписались в рынок».

А. Чубайс. Фото: ID1974 / Shutterstock.com
Хайек с остервенением боролся против СССР и социализма, поэтому был весьма востребован многочисленными антисоветскими центрами в США. Но, как выяснилось, в не меньшей степени его раздражала и Америка: Хайек даже подготовил специальный план ее экономического «преобразования». Суть этого плана излагает на страницах «Комитета 300» Джон Коулман: «Согласно фон Хайеку, в основе экономики США должны лежать: а) городские черные рынки; б) небольшие промышленные предприятия гонгконговского образца, использующие потогонную систему труда; в) туристская торговля; г) зоны свободного предпринимательства, где спекулянтам предоставлена полная свобода действий, и где может процветать торговля наркотиками; д) прекращение промышленного производства; е) закрытие всех атомных электростанций». План был секретный, но произошла утечка. Американцы были в шоке.
Почитателем и продолжателем дела «Нобелевского гения» Хайека стал молодой американский экономист Джеффри Сакс. Имя этого американца нам хорошо известно, т. к. он тесно сотрудничал с А. Чубайсом и давал «ценные» советы по проведению приватизации в нашей стране. Слава Богу, после ухода Ельцина в отставку Россия отказалась от дальнейших услуг Д. Сакса.
Дело жизни Милтора Фридмана
После смерти Хайека Милтон Фридман стал фигурой номер один среди экономических либералов и «Нобелевских мудрецов». Для более глубокого ознакомления с личностью М. Фридмана и его деяниями можно рекомендовать ставшую мировым бестселлером книгу канадской журналистки, писательницы и социолога Наоми Кляйн «Доктрина шока. Расцвет капитализма катастроф». Она переведена на русский язык и издана в России. Вот фрагмент из этой книги:
«Фридмана считали самым влиятельным экономистом второй половины XX столетия, а среди его учеников - несколько президентов США, премьер-министры Великобритании, российские олигархи, министры финансов Польши, диктаторы стран третьего мира, секретари Китайской коммунистической партии, директора Международного валютного фонда и три последних руководителя Федеральной резервной системы США. На протяжении трех десятилетий Фридман и его влиятельные последователи оттачивали именно такую стратегию: дождаться глубокого кризиса, потом распродать обломки государства частным игрокам, пока граждане еще не пришли в себя от пережитого шока, а затем быстренько сделать эти "реформы" устойчивыми».

М. Фридман. Фото: www.globallookpress.com
Роль Фридмана трудно переоценить в таких событиях, как переход Америки к рейганомике (Милтон Фридман был советником у американского президента Рейгана), а в Великобритании - к тэтчеризму. Милтон Фридман был фактически идейным наставником тех «чикагских мальчиков», которые душили Чили после того, как там был убит Сальвадор Альенде, и к власти пришел генерал Пиночет. Лживые СМИ, контролируемые «хозяевами денег», трубили о чилийском «экономическом чуде», а на самом деле в стране убивали тысячи и тысячи людей, воцарилась жуткая нищета, национальную экономику захватили американские транснациональные корпорации. Об этом «экономическом чуде», а на самом деле трагедии чилийского народа подробно пишет в своей книге Наоми Кляйн.
И, наконец, о вкладе Милтона Фридмана в разрушение России. Все мы хорошо помним лихие 90-е годы с их «шоковой терапией». Так вот, Милтон Фридман разработал целую философию «шоковой терапии», она проводилась не только в России, но и других странах (Аргентине, Боливии, Чили, Перу и др.). И везде она несла людям горе, страдания и смерть. Наши российские либералы во главе с Е. Гайдаром любили словосочетание «шоковая терапия», но никогда не называли его автора. Наоми Кляйн пишет: «...Профессор Милтон Фридман, родившийся в 1912 году в Бруклине в семье эмигрантов из Галиции, вряд ли мог предполагать, что будет популярен в России. Однако его причастность к теории монетаризма сделала его едва ли не самым известным западным экономистом в Москве: Егора Гайдара и Анатолия Чубайса считали здесь его духовными учениками (отсюда прозвище - «чикагские мальчики»)».
А вот еще очень выразительное описание шоковой терапии в России 1990-х годов: «Ельцин больше похож на продажного шута, чем на грозного диктатора. Но его экономическая политика, а также войны, которые он вел для ее защиты, заметно увеличили списки убитых в крестовом походе чикагской школы, списки, которые постоянно пополнялись, начиная с Чили 1970-х годов. Кроме случайных жертв переворота 1993 года, в Чечне погибло примерно 100 тысяч гражданских лиц. Однако самая ужасная бойня, начатая Ельциным, происходила медленно, но количество ее жертв куда выше - это жертвы «побочных эффектов экономической шоковой терапии».
Риск новых сеансов шоковой терапии в России сохраняется. Во власти у нас остаются те, кто, по словам Кляйн, является «духовными учениками» Фридриха Хайека, Милтона Фридмана и других «Нобелевских мудрецов». Они - российская разновидность тех самых «чикагских мальчиков», которые вылетели из осиного гнезда, прикрывающегося именем Альфреда Нобеля.


Аватар Удав102
ЛЬВОВСКИЙ ЖУРНАЛИСТ ШОКИРОВАН НИЩЕТОЙ ГРУЗИИ, КОТОРУЮ СТАВЯТ В ПРИМЕР УКРАИНЕ
Вторник, 21 Августа 2018 г. 10:20 + в цитатник
Украинский журналист-русофоб Остап Дроздов шокирован посещением Грузии – страна, которую на Украине преподносят как передовицу реформ, на деле оказалась в разрухе и нищете.
Об этом Дроздов написал в своем блоге.
По словам журналиста, стоит заглянуть вглубь городов, чуть дальше от туристических маршрутов, и ты погружаешься в трущобы с полуразрушенными домами и нищим населением.
«Нищета, попрошайничество, катастрофическое состояние жилого фонда, обшарпанные дома, аварийные балконы и трущобы, как в фильмах о странах третьего мира. Советую нетуристические улочки вглубь города, чтобы воочию увидеть масштабы разрухи. Я думал, что трущобы, где полузаваленные дома завешаны свежевыстиранным бельем, а рядом играют дети посреди руин, уже в прошлом. Грузины имеют колоссальную проблему со спасением старого города, и я даже не представляю, сколько миллиардов на это нужно, потому что в апокалиптическом состоянии не квартал и не два, а сотни-сотни домов, где все трещит, стоит без окон и дверей, подперто опорами, облезлое и жалкое», – пишет Дроздов.
Журналист также раскритиковал так называемые реформы и упрощение работы бизнеса. По наблюдению Дроздова, «бизнесмены» в Грузии – это мелкие торгаши, продающие сувениры с переделанных под прилавки детских колясок.
«Магазины завалены российской продукцией. Украинских производителей тоже тьма (соки, молочка, алкоголь, кетчупы, сладости). В супермаркетах я искал местного производителя – крайне мало. Даже товары ежедневного потребления – привозное (особенно Россия)», – отмечает журналист.
Отдельно его возмутило отсутствие темы возвращения Южной Осетии в грузинском обществе.
«Прошло 10 лет. Это уже история. То, что я увидел: в общественном сознании вообще нет тренда на возвращение утраченных территорий. Отрезали и забыли. Эта тема осталась чисто риторической для политиков и не более. Народ вообще об этом не думает и, такое впечатление, даже рад, что вся грузинская вата на аннексированной территории. При этом – зашкал руссо туристо. Визы для руских отменил еще Саакашвили. Рус. язык повсеместно. Похоже, что грузины простили русским войну 2008 года. Российскому туристу готовы залезть не говорю куда, и это довольно типичная ситуация для бедных стран, в которых все решают деньги приезжих», – возмутился львовский телеведущий.

News letter
To: bozhiev@mail.ru today, 4:39 pm
Опубликована предварительная научная программа XX Юбилейной Всероссийской Конференции с международным участием «Жизнеобеспечение при критических состояниях»
Организационный комитет XX Всероссийской Юбилейной Конференции с международным участием «Жизнеобеспечение при критических состояниях» <spasti_zhizn@ctogroup.ru>
ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ НАУЧНАЯ ПРОГРАММА
Уважаемые коллеги!
Рады сообщить Вам, что на сайте XX Юбилейной Всероссийской Конференции с международным участием «Жизнеобеспечение при критических состояниях» опубликована предварительная научная программа.
Участникам события будут представлены актуальные доклады, запланированы мастер-классы. В рамках мероприятия пройдут дискуссии, которые позволят актуализировать знания о процессах, происходящих при критических состояниях организма.
Научная программа
Вопросы научной программы:
Член-корреспондент РАН, профессор В.В. Мороз
E-mail: t_makarova@bk.ru
Профессор И.В. Молчанов
E-mail: igormol46@mail.ru
Профессор В.И. Решетняк
E-mail: vasiliy.reshetnyak@yandex.ru
Доктор медицинских наук А.Н. Кузовлев
E-mail: artem_kuzovlev@mail.ru
По вопросам участия обращайтесь:
Турухина Татьяна
Тел: +7 (495) 650 96 77
E-mail: or_org@mail.ru
Христина Ягеман
Тел: +7 (495) 646 01 55 доб. 203
E-mail: spasti_zhizn@ctogroup.ru
ПЛАН МЕРОПРИЯТИЯ
17 ОКТЯБРЯ 2018 ГОДА
ЗАЛ «ВАСНЕЦОВ» ЗАЛ «СУРИКОВ» ЗАЛ «КАНДИНСКИЙ»
7-30 – 17.30 Регистрация
8.30 – 10.00 Лекционный курс
10.00 – 11.30 Торжественное открытие конференции. Приветствия. Пленарные доклады
11.40 – 13.30
Секционное заседание.
«Инфекционные осложнения в реаниматологии. Сепсис» 11.40 – 13.30
Секционное заседание.
«Клиническое питание в многопрофильном стационаре» 11.40 – 13.30
Секционное заседание.
«Генетические и молекулярные механизмы критических состояний»
14.00 – 16.00
Секционное заседание.
«Травма. Кровопотеря»
16.00 – 17.00
Заседание общества по изучению шока (Россия) 14.00 – 16.00
Заседание Национального совета по реанимации (Россия).
«Актуальные вопросы профилактики и лечения внезапной сердечной смерти в России» 14.00 – 17.30
Секционное заседание.
«Острая дыхательная недостаточность
и методы ее коррекции»
17.10 – 19.00
Мастер-класс
«УЗИ-технологии в анестезиологии-реаниматологии» 16.10 – 19.00
Секционное заседание.
«Механизмы развития критических состояний. Экспериментальные исследования в анестезиологии-реаниматологии» 17.40 – 18.40
Мастер-класс
«Внутрикостный доступ – решение проблемы сосудистого доступа в критических ситуациях»
18 ОКТЯБРЯ 2018 ГОДА
ЗАЛ «ВАСНЕЦОВ» ЗАЛ «СУРИКОВ» ЗАЛ «КАНДИНСКИЙ»
7-30 – 17.30 Регистрация
8.30 – 10.00 Лекционный курс
10.00 – 12.30
Секционное заседание.
«Проблема гемостаза в анестезиологии-реаниматологии» 10.00 – 12.30
Секционное заседание
«Анестезиология-реаниматология в акушерстве, неонатологии и педиатрии» 10.00 – 12.30
Секционное заседание
«Реабилитация в отделениях реаниматологии»
13.00 – 15.15
Секционное заседание
«Анестезиология-реаниматология в сердечно-сосудистой хирургии» 13.00 – 14.50
Мастер-класс
«Использование современных симуляционных технологий в первичной специализированной аккредитации ординаторов» 13.00 – 15.20
Секционное заседание
«Технологии высшего и дополнительного профессионального медицинского образования»
15.25 – 17.30
Секционное заседание
«Изменения ЦНС при критических состояниях» 15.00 – 17.30
Секционное заседание
«Экстракорпоральная детоксикация» 15.30 – 17.30
Мастер-класс
«Обеспечение проходимости дыхательных путей»
17.30 – 18.00 Торжественная церемония закрытия конференции (Зал «ВАСНЕЦОВ»)

Александр Божьев
Направляю тезисы на Конференцию
ПЛАЗМАФЕРЕЗ В ПРЕДУПРЕЖДЕНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПОСТРАДАВШИХ ПРИ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЯХ
Хорошилов С.Е. 1, Теребов С.Д. 2, Божьев А.А. 3, Постников А.А. 4, Минин С.О. 5
1 ГВКГ МО России, 2 ЦП ВМФ МО России, 3 ООО “Координатор”, 4 Первый МГМУ МЗ РФ, МОСКВА,
5 КГБ (городская больница), г. КЛИН
Участники современных боевых конфликтов кроме огнестрельных и осколочных ранений подвергаются опасности тяжелых термических и химических повреждений, размозжению и длительному позиционному сдавлению тканей. Минно-взрывные ранения часто сопровождаются одномоментным массивным размозжением мягких тканей с высвобождением в результате цитолиза миоглобина, трансаминаз, протеолитических ферментов. Обширные поражения приводят к попаданию в кровоток большого количества тканевого тромбопластина, миоглобина, других компонентов из поврежденных клеток, повышению уровня фибриногена. Все это вызывает в организме гиперкоагуляционную фазу диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), ухудшение реологических свойств крови и нарушение микроциркуляции. В дальнейшем в результате коагулопатии потребления наступает гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома и продолжают нарастать нарушения реологии и микроциркуляции крови, как в очаге повреждения, так и во всех жизненно важных органах, приводя к почечной, печеночной недостаточности, энцефалопатии, сердечной недостаточности. Внутривенные вливания солевых и коллоидных растворов, а также компонентов донорской крови, позволяя восстановить объем циркулирующей крови, улучшить реологические и микроциркуляторные показатели крови, порой оказываются недостаточными для выведения из кровотока избыточного свободного миоглобина, фибриногена и других компонентов поврежденных клеток, поддерживающих ДВС-синдром, остаточные реологические и микроциркуляторные нарушения. В подобной ситуации использование лечебного плазмафереза оказывает положительное патогенетическое влияние на содержание внутрисосудистого русла. В гиперкоагуляционную фазу ДВС-синдрома удаление 30-40% объема циркулирующей плазмы - ОЦП (800-1200 мл) с полуторо-двукратным объемным замещение солевыми растворами (1200-2000 мл) позволяет извлечь из кровотока значительное количество фибриногена, миоглобина, компонентов поврежденных клеток, что позволяет прервать гиперкоагуляцию, предупредить коагулопатию потребления, улучшить реологические и микроциркуляторные показатели крови. В условиях гипокоагуляционной фазы ДВС-синдрома удаление 40-50% ОЦП (1200-1600 мл) с замещением свежезамороженной плазмой (1500-2000 мл), кроме извлечения из кровотока вышеперечисленных патологических компонентов, приводит к восстановлению активности свертывающей и фибринолитической систем крови, ликвидируя гипокоагуляцию и восстанавливая микроциркуляцию крови. Наш опыт применения лечебного плазмафереза у пострадавших с синдромом длительного и позиционного сдавления, обширными термическими и химическими ожогами и отморожениями показал снижение после процедуры очищения крови уровня миоглобина, фибриногена, продуктов деградации фибриногена, улучшение показателей реологии и микроциркуляции крови. У пострадавших с синдромом длительного позиционного сдавления раннее использование плазмафереза, приводя к снижению уровня свободного миоглобина крови, предупреждало возникновение острой почечной недостаточности. У получивших плазмаферез на стадии миоглобинового нефроза с наступившей анурией ускорялись сроки восстановления выделительной функции почек. Использование плазмафереза у пострадавших на стадии ожоговой токсемии позволяло вывести пострадавших из прекоматозного состояния, ускорить репаративные процессы кожных покровов. Таким образом, лечебный плазмаферез показан и может быть рекомендован в составе комплексного лечения последствий тяжелых повреждений пострадавших при боевых действиях. Опыт оказания помощи в этих условиях подтверждает перспективность использования плазмафереза в комплексе лечебных мероприятий.
bozhiev@mail.ru
8-916-474-21-87
Тезисы отправлены в Оргкомитет Конференции по форме:
Название*
Авторы*
Автор для корреспонденции*
E-mail*
Телефон*
Исходящее учреждение*
Загрузить документ (формат Doc, Pdf)
* Поля, обязательные для заполнения
Получен ответ о получении.

Немного Истории






А.А. Божьев, А.А. Постников,
С.Д. Теребов, С.Е. Хорошилов
Трансфузионная помощь
на догоспитальном этапе
и при чрезвычайных ситуациях
См. Вложение: 5954792_transfuzionnaya_pomosch_na_dogospitalnom_yetape.pdf

Письмо Александру Божьеву
To: bozhiev@mail.ru .
Идет прием тезисов на XX Всероссийскую Конференцию с международным участием «Жизнеобеспечение при критических состояниях»
Организационный комитет XX Всероссийской Конференции с международным участием «Жизнеобеспечение при критических состояниях» <spasti_zhizn@ctogroup.ru>
УСПЕЙТЕ ПОДАТЬ ТЕЗИСЫ ДО
20 АВГУСТА!
Уважаемый коллега
Обращаем внимание, что идет прием тезисов на XX Юбилейную всероссийскую Конференцию с международным участием«Жизнеобеспечение при критических состояниях»!
Подать тезисы Вы можете в Личном кабинете, предварительно пройдя регистрацию. Ознакомиться с требованиями оформления материалов Вы можете на сайте мероприятия.
Мероприятие состоится 17-18 октября 2018 в гостинице «Вега Измайлово Отель и Конгресс-центр» по адресу: Москва, Измайловское ш., д. 71, 3В.

Вопросы научной программы:
Член-корреспондент РАН, профессор В.В. Мороз
E-mail: t_makarova@bk.ru
Профессор И.В. Молчанов
E-mail: igormol46@mail.ru
Профессор В.И. Решетняк
E-mail: vasiliy.reshetnyak@yandex.ru
Доктор медицинских наук А.Н. Кузовлев
E-mail: artem_kuzovlev@mail.ru
По вопросам участия обращайтесь:
Турухина Татьяна
Тел: +7 (495) 650 96 77
E-mail: or_org@mail.ru
Христина Ягеман
Тел: +7 (495) 646 01 55 доб. 203
E-mail: spasti_zhizn@ctogroup.ru
Организаторы:
Министерство науки и высшего образования Российской Федерации
Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии (ФНКЦ РР)
НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского ФНКЦ РР
Кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом медицинской
реабилитации Российского университета дружбы народов
Кафедра анестезиологии и реаниматологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования
Кафедра анестезиологии и реаниматологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.В. Евдокимова
Общество по изучению шока
Национальный совет по реанимации
Технический организатор:
Компания
«СТО Конгресс»
ТРЕБОВАНИЯ К ОФОРМЛЕНИЮ ТЕЗИСОВ
Авторам следует войти под своим именем в систему (в свой «Личный кабинет»), затем загрузить тезисы, следуя инструкциям формы электронной подачи тезисов. После завершения процесса подачи тезисов Вы получите подтверждение на адрес Вашей электронной почты, указанный при регистрации.
Если Вы не получили подтверждение, регистрация Вашего тезиса, возможно, не была завершена, и ее необходимо пройти заново.
После 20 августа 2018 года прием тезисов автоматически прекращается
ТРЕБОВАНИЯ К ОФОРМЛЕНИЮ ТЕЗИСОВ
ПОДАЧА ТЕЗИСОВ ВОЗМОЖНА ДО 20 АВГУСТА 2018
Тезисы должны соответствовать заявленным темам XX Всероссийской конференции с международным участием «Жизнеобеспечение при критических состояниях».
Тезисы работ, одобренные Редакционной группой, будут опубликованы в сборнике материалов конференции только при условии оплаты публикационного взноса, который составляет 700 рублей (за выполненную работу ты должен ещё и заплатить!).
Объем тезисов 1 страница
Шрифт TimesNewRoman
Кегль 12
Поля: со всех сторон по 2 см.
Текст тезисов набирается без отступа слева через 1 интервал, выравнивание «по ширине».
Название доклада (заглавными буквами без сокращений)
Авторский коллектив (не более 5 авторов)
Название учреждения
Введение (актуальность) и цель работы
Материалы и методы
Результаты и обсуждение
Выводы/ заключение
E-mail адрес для переписки и контактный телефон основного автора (докладчика)

Структура тезисов: первая строка – заголовок (прописные буквы без выделения жирным шрифтом), после которого с новой строки указываются фамилии и инициалы авторов. На следующей строке следует указать название учреждения (без указания кафедры или отдела) с указанием города, в котором оно находится. Если авторы работают в разных учреждениях, это должно быть отмечено цифрами (1, 2 и т.д.) после
фамилии соответствующего автора. Перед текстом тезисов делается промежуток не менее чем в 1 строку.
Символы и сокращения необходимо расшифровывать при первом их использовании. Допускается размещение в тексте одной таблицы. Сокращения, используемые при составлении таблиц, выносятся в примечание после таблицы.
РИСУНКИ, ДИАГРАММЫ И ФОТОГРАФИИ В ТЕКСТЕ НЕ ДОПУСКАЮТСЯ.
Разделы тезисов: цель исследования, материал и методы, результаты, заключение (выводы). Наименования разделов выделяются жирным шрифтом, набираются без отступа слева.
Отправка тезисов: файл (**.doc, **.docx), содержащий тезисы, называется фамилией первого автора без инициалов по-русски. Если от одного автора подаются несколько тезисов,
они нумеруются цифрой, например, Иванов1, Иванов2 и т.д.

Александр Божьев
в Организационный комитет XX Всероссийской Конференции с международным участием «Жизнеобеспечение при критических состояниях» <spasti_zhizn@ctogroup.ru>
Подадим тезисы ПЛАЗМАФЕРЕЗ В ПРЕДУПРЕЖДЕНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПОСТРАДАВШИХ ПРИ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЯХ
Хорошилов С.Е., Теребов С.Д., Божьев А.А., Постников А.А., Минин С.О.
ГВКГ МО России, ЦП ВМФ МО России, ЗАО “Трекпртехнолоджи”, ООО “Координатор”, Москва,
КГБ, г. Клин

Участники современных боевых конфликтов кроме огнестрельных и осколочных ранений подвергаются опасности тяжелых термических и химических повреждений, размозжению и длительному позиционному сдавлению тканей. Минно-взрывные ранения часто сопровождаются одномоментным массивным размозжением мягких тканей с высвобождением в результате цитолиза миоглобина, трансаминаз, протеолитических ферментов. Обширные поражения приводят к попаданию в кровоток большого количества тканевого тромбопластина, миоглобина, других компонентов из поврежденных клеток, повышению уровня фибриногена. Все это вызывает в организме гиперкоагуляционную фазу диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), ухудшение реологических свойств крови и нарушение микроциркуляции. В дальнейшем в результате коагулопатии потребления наступает гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома и продолжают нарастать нарушения реологии и микроциркуляции крови, как в очаге повреждения, так и во всех жизненно важных органах, приводя к почечной, печеночной недостаточности, энцефалопатии, сердечной недостаточности. Внутривенные вливания солевых и коллоидных растворов, а также компонентов донорской крови, позволяя восстановить объем циркулирующей крови, улучшить реологические и микроциркуляторные показатели крови, порой оказываются недостаточными для выведения из кровотока избыточного свободного миоглобина, фибриногена и других компонентов поврежденных клеток, поддерживающих ДВС-синдром, остаточные реологические и микроциркуляторные нарушения. В подобной ситуации использование лечебного плазмафереза оказывает положительное патогенетическое влияние на содержание внутрисосудистого русла. В гиперкоагуляционную фазу ДВС-синдрома удаление 30-40% объема циркулирующей плазмы - ОЦП (800-1200 мл) с полуторо-двукратным объемным замещение солевыми растворами (1200-2000 мл) позволяет извлечь из кровотока значительное количество фибриногена, миоглобина, компонентов поврежденных клеток, что позволяет прервать гиперкоагуляцию, предупредить коагулопатию потребления, улучшить реологические и микроциркуляторные показатели крови. В условиях гипокоагуляционной фазы ДВС-синдрома удаление 40-50% ОЦП (1200-1600 мл) с замещением свежезамороженной плазмой (1500-2000 мл), кроме извлечения из кровотока вышеперечисленных патологических компонентов, приводит к восстановлению активности свертывающей и фибринолитической систем крови, ликвидируя гипокоагуляцию и восстанавливая микроциркуляцию крови. Наш опыт применения лечебного плазмафереза у пострадавших с синдромом длительного и позиционного сдавления, обширными термическими и химическими ожогами и отморожениями показал снижение после процедуры очищения крови уровня миоглобина, фибриногена, продуктов деградации фибриногена, улучшение показателей реологии и микроциркуляции крови. У пострадавших с синдромом длительного позиционного сдавления раннее использование плазмафереза на догоспитальном этапе, приводя к снижению уровня свободного миоглобина крови, предупреждало возникновение острой почечной недостаточности. У получивших плазмаферез на стадии миоглобинового нефроза с наступившей анурией ускорялись сроки восстановления выделительной функции почек. Использование плазмафереза у пострадавших на стадии ожоговой токсемии позволяло вывести пострадавших из прекоматозного состояния, ускорить репаративные процессы кожных покровов. Таким образом, лечебный плазмаферез показан и может быть рекомендован в составе комплексного лечения последствий тяжелых повреждений пострадавших при боевых действиях. Опыт оказания помощи в этих условиях подтверждает перспективность использования плазмафереза в комплексе лечебных мероприятий.


КОНЕЦ СТРАХ ОВОЙ МЕДИЦИНЫ – ЭТО КОНЕЦ ЛИБЕРАЛОВ В ПРАВИТЕЛЬСТВЕ?
Путин хочет отменить бесплатную медицину! Примерно такими заголовками отреагировали либеральные СМИ на выступление спикера Совете Федерации Валентины Матвиенко.
Чего же так испугались либералы и с чего бы это так озаботились здоровьем простого человека? Дело, видимо, идёт о деньгах… Вы помните выступления Явлинского и Собчак в ходе выборов президента? Да и вообще, либералы призывают сократить расходы на оборону и больше вкладывать в образование и медицину.
А тут, на заседании научно-экспертного при Совете Федерации, после выступления замглавы Минздрава Татьяны Яковлевой, которая заявила, что повышение рождаемости и снижение смертности является заслугой ОМС, выступает Матвиенко и говорит буквально следующее:
Кого мы обманываем? Это даже не квазистрахование — мы отдаём деньги из бюджета в Фонд обязательного медицинского страховании, оплачиваем расходы на содержания его аппарата. А потом деньги уходят в страховые компании.
Не нужна нам такая система, которая сейчас существует. Страхование должно быть добровольным — если кто-то из граждан хочет страховаться в частных клиниках, через фонды, то пусть это делает. Зачем мы столько фондов насоздавали, какой смысл? Почему не отчислять средства на здравоохранение напрямую — из регионального, федерального бюджетов? Тогда всё будет прозрачно.
А ещё напомнила, что в российских городах самые красивые здания – это офисы Пенсионного фонда, ФОМС и Центробанка.
Вот на это идут деньги наших граждан, вместо того чтобы эти же деньги направить на реальные проекты.
Система действительно «замечательная»: налоговая служба выколачивает деньги из граждан РФ через работодателей и предаёт эти деньги в ФОМС. ФОМС распределяет эти деньги по страховым компаниям, а уже страховые компании перераспределяют деньги по лечебным учреждениям.
Только в 2015 году ФОМС «потеряла» 30,5 млрд рублей. Замечу, это не расходы на содержание шикарных офисов и обитателей этих офисов. Это «потеряла, т.е. деньги были и сплыли в неизвестном, для Счётной палаты, направлении. Фактически – это деньги украденные. А сколько денег «потеряли» страховые компании? Их-то Счётная палата не проверяет.
А в 2017 году на 26-39 % увеличилась стоимость оказываемых в больницах, в рамках системы ОМС, услуг. Зарплата у врачей на 30 % повысилась? Или ещё на 30 % больше денег потерялось в прокладках между государством и больницами?
Вот и дала Матвиенко поручение комитету по социальной политике Совета Федерации проработать вопрос о эффективности страховой медицины. И завыли либералы – рушится Русь, в смысле богатая кормушка закрывается.
Поскольку работающая ныне система страховой медицины – это узаконенный способ «потерять» деньги, придуманный ещё в ельцинские времена для обеспечения достойной жизни «среднего класса» в Лондоне.
И выступление Матвиенко можно расценивать, как чёткий сигнал для либералов – начинается зачистка на самом верхнем уровне. Во всяком случае, Матвиенко такое «добро» получила.
Источник
Опубликовала Эльвира Сибирская , 25.07.2018 в 06:04


Письмо
Петр Щеглов
Александру Божьеву
Ещё одна песня про Одессу

Арзамасский политехнический институт


Арзамас был не только кузницей оружия, а и создавал аппараты для новых методов лечения и сепарации крови на основе центрифугирования.






Эксперты определили реальный срок жизни iPhone.
Андрей Довлатов.
В итоге оказалось, что в среднем данные смартфоны служат своим владельцам четыре года.
В США специалисты Asymco провели исследование, в результате которого выяснили максимальный срок службы смартфонов iPhone. Об этом сообщает официальный сайт организации.
В своей работе эксперты проанализировали данные о проданных и сломанных iPhone за всё время. В итоге выяснилось, что из более двух миллиардов проданных Apple телефонов вышли из строя либо не эксплуатируются 750 миллионов экземпляров.
В результате подсчёта специалистов оказалось, что в среднем срок службы iPhone составляет четыре года. Это подтвердил и опрос, который провели среди владельцев смартфонов.


Москва. Погода сегодня 04 03 18 19-30.
И 10 градусов мороза.

02 12 17 12-30 Ховрино.



Работали на отечественных аппаратах и препаратах:
д.м.н. А.А.Постников, к.м.н. А.А.Божьев, проф. Л.А.Жеребцов, к.м.н. И.В.Галкин, С.О.Минин, к.м.н. Ю.Н.Кузько, д.м.н. Н.Р.Панченков, к.м.н. Н.Н.Цыба, М.М.Петров, проф. Н.Н.Калинин

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕБНОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ
1995-2005

Гематологический научный центр РАМН
Консультативно-диагностический центр №6 УЗ САО, г.Москва
Клинская городская больница, г.Клин, Московская область
Тульская областная больница, г.Тула

В значительной степени усилия современных больничных стационаров сосредоточены на лечении сердечно-сосудистых и других хронических заболеваний. Многодневное пребывание в стационаре лишает пациентов привычной обстановки, создает определенное психологическое напряжение, подвергает повышенному риску внутрибольничных инфекций и связано со значительными материальными затратами. Вместе с тем, часть этих больных могла бы получать эффективное лечение с использованием плазмафереза в амбулаторно-поликлинических условиях.
Лечебный плазмаферез (ЛПА), применяемый в случаях недостаточной эффективности традиционного медикаментозного лечения, оказывает многогранное положительное воздействие на течение разнообразных патологических процессов. Это привело к его заметному распространению в медицинской практике.
Эффективность лечебного плазмафереза при широком круге заболеваний связана с его прямым воздействием на многие системы организма, поддерживающие гомеостаз. Это проявляется в детоксикационном эффекте, улучшении гемореологических показателей, нормализующем воздействии на свертывающую систему крови со снижением опасности тромботических осложнений, снижении уровня аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов, играющих ведущую роль при аутоиммунных заболеваниях, удалении из кровотока избыточного холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов и других балластных компонентов, накапливающихся в организме при нарушении обмена веществ.
Продолжение см. ниже Вложение: 5181963_a.doc



Источник: РИА "Новости"
Кремль велел губернаторам и силовикам избежать скандалов на выборах
В Кремле поставили задачу провести президентские выборы без скандалов, соответствующие установки даны по всей вертикали власти. Виновных в нарушениях будут жестко наказывать, утверждают источники РБК.
Кремль поставил перед властью на местах задачу провести выборы 2018 года без скандалов и нарушений. Эта установка дана полпредствам, силовым структурам, губернаторам, руководителям региональных избирательных комиссий, рассказал РБК федеральный чиновник и подтвердили другой федеральный чиновник и собеседник, близкий к руководству одного из регионов. «Задачу поставил лично Владимир Путин», — уточнил один из федеральных чиновников в беседе с РБК.
Ключевых задач три — выборы должны быть открытые, легитимные и без скандалов. Все незаконные технологии должны пресекаться, виновные в их использовании будут жестко наказаны.
Федеральный чиновник в беседе с РБК
Если будут признаки, что «кто-то пытается нагнать результат», то с такими станут «безжалостно расставаться», уверяет собеседник РБК.


Определились составы всех групп финальной стадии ЧМ-2018 в России
МОСКВА, 1 дек — Р-Спорт. Определились составы всех групп финальной стадии чемпионата мира по футболу, который пройдет в 2018 году в России.
Жеребьевка прошла в Москве в Государственном Кремлевском дворце. Тридцать две команды-участницы ЧМ-2018 были распределены на восемь групп по четыре сборные. Сборная России как страна-организатор попала в группу А, где встретится с командами Саудовской Аравии (матч открытия 14 июня в «Лужниках»), Египта (19 июня в Санкт-Петербурге) и Уругвая (25 июня в Самаре).
Составы остальных групп:
группа В: Португалия, Испания, Марокко, Иран;.
группа С: Франция, Австралия, Перу, Дания;.
группа D: Аргентина, Исландия, Хорватия, Нигерия;.
группа Е: Бразилия, Швейцария, Коста-Рика, Сербия;.
группа F: Германия, Мексика, Швеция, Южная Корея;.
группа G: Бельгия, Панама, Тунис, Англия;.
группа H: Польша, Сенегал, Колумбия, Япония.
Первый в истории чемпионат мира по футболу на территории России пройдет с 14 июня по 15 июля 2018 года. Матчи турнира будут сыграны в Москве, Калининграде, Санкт-Петербурге, Волгограде, Казани, Нижнем Новгороде, Самаре, Саранске, Ростове-на-Дону, Екатеринбурге и Сочи.



Вложение: 5181963_a.doc
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕБНОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ.
д.м.н. А.А.Постников, к.м.н. А.А.Божьев, проф. Л.А.Жеребцов, к.м.н. И.В.Галкин, С.О.Минин, к.м.н. Ю.Н.Кузько, д.м.н. Н.Р.Панченков, к.м.н. Н.Н.Цыба, М.М.Петров, проф. Н.Н.Калинин

За кого бы вы проголосовали, если бы завтра были выборы президента России?
Источник: https://zelv.ru/ukraina/61496-ukrainy-ne-budet-che...8816s10000&utm_content=5805114
За кого бы вы проголосовали, если бы завтра были выборы президента России?
Владимир Жириновский 5% (4873)
Алексей Навальный 11% (10134)
Геннадий Зюганов 6% (5664)
Владимир Путин 61% (54985)
Сергей Миронов 1% (1468)
А я посмотрю результат 13% (12329)
Источник: https://zelv.ru/ukraina/61496-ukrainy-ne-budet-che...8816s10000&utm_content=5805114


За кого бы вы проголосовали, если бы завтра были выборы президента России
Источник: Александр Божьев. Опрос открыт в интернете на " Ответы на майл ру " (otvet.mail.ru) 1 час назад
Проголосовало 26 чел
Варианты ответов
5 чел. Жириновский
2 чел. Зюганов
1 чел. Миронов
7 чел. Путин
11 чел. Ни за кого
Комментарии:
-dr_ abadan 1 час назад
Просветленный (46820)
За Путина.
-Dovahkiin 1 час назад
Просветленный (24475)
А Собчак где?
-Sergey Matwjeev 1 час назад
Гуру (3278)
За Мигеля Краснова, только вот его из заключения сначала надо вытащить.
-седой 54 минуты назад
Оракул (56950)
ребята не отрабатывайте на этом ресурсе.. и не лижите!!!!
-Zaraki Kenpachi
Искусственный Интеллект (148255)
а где анальный и собчак

За кого бы вы проголосовали, если бы завтра были выборы президента России
Опрос открыт 12 часов назад
Проголосовало 39 чел
Варианты ответов
9 чел. Жириновский
6 чел. Зюганов
1 чел. Миронов
11 чел. Путин
12 чел. Ни за кого
Примечание: 1 чел соответствует 2,641025641...%


Новое сообщение Александру Божьеву от Удав102 в дневнике Удав102 – «Дневник Удав102»
20-11-2017
СМИ назвали имена снайперов, стрелявших на киевском Майдане.
Снайперами, стрелявшими по демонстрантам и сотрудникам полиции на киевском Майдане в феврале 2014 года, оказались выходцы из Грузии. Об этом стало известно корреспонденту итальянской газеты Il Giornale Джану Микалессину.
По его данным, речь идет о сотрудниках тайной службы безопасности бывшего президента Грузии, экс-губернатора Одесской области Михаила Саакашвили: Кварацелии Залоги, Александре Ревазишвили и Кобе Нергадзе.
Итальянскому журналистку удалось разыскать стрелявших. Они заявили, что отправились в украинскую столицу по распоряжению Саакашвили. По их словам, снайперам приказали стрелять "как по полицейским, так и по демонстрантам, не делая между ними различия".
Руководил группой американский военнослужащий Брайан Кристофер Бойенджер. Снайперы должны были выполнять все его приказы.
Напомним, акции протеста прошли в Киеве в декабре 2013 — феврале 2014 года. Они привели к отставке президента страны Виктора Януковича и смене власти. Согласно официальным данным, в ходе митингов погибли 106 человек.


Вот что будет, если зажечь дома лавровый лист
Lifestyle
1 191 просмотров
Лавровый лист — не только вкусная приправа. Это растение также помогает при многих заболеваниях.
Хороший повар знает секретный ингредиент вкусного супа или жаркого: лавровый лист. Ароматные, оливково-зеленые листья придают блюду тонкую интенсивность и глубину. Но лавровый лист — не только вкусная приправа. Это растение еще и очень полезно. Согласно порталу «Органические факты», лавровый лист помогает при детоксикации организма и замедляет старение. Это растение также борется с бактериальными инфекциями и помогает при многих заболеваниях: от респираторных проблем, до болезней сердца. Вот в каких случаях лавровый лист может вам помочь.
1. Тревога и усталость.
Химические вещества в лавровом листе производят успокаивающий, психоделический эффект. Для этого достаточно поджечь несколько высушенных лавровых листов. Когда вы вдыхаете пары, наступает расслабленное, но сконцентрированное состояние. Преимущество горящего лаврового листа в том, что он не вызывает сонливость, а, наоборот, будит вас и прогоняет усталость.
2. Дыхательная система. Лавровый лист стимулирует дыхательные пути и может помочь избавиться от мокроты и слизи в легких. Чтобы исцелить свою дыхательную систему, лучше всего вдыхать запах свежих или сушеных лавровых листьев или пары лаврового масла. Можно также массировать лавровым маслом грудь. Этот метод помогает лечить аллергию и астму.
3. Перхоть. Чтобы избавиться от перхоти, смешайте лавровое масло с подогретым маслом жожоба. Вотрите теплое масло в кожу головы, оберните голову полотенцем и оставьте на 15-60 минут. От перхоти также можно избавиться, если добавить несколько капель лаврового масла в свой обычный шампунь.
4. Диабет. Исследование, совместно опубликованное сельскохозяйственным университетом в Пешаваре, Пакистан и научно-исследовательским центром Министерства сельского хозяйства США, доказывает, что лавровый лист может быть эффективным средством при лечении сахарного диабета 2-го типа. Проведенное исследование показало, что если употреблять всего 3 грамма лаврового листа в день, снизится уровень глюкозы.
5. Пищеварение. Культуры Средиземноморья и Восточной Азии, которые используют альтернативную медицину, верят в согревающую и целительную силу лаврового листа. Это растение усиливает «пищеварительный огонь», пишет портал «Аюрведические масла». Лавровый лист в пище способствует секреции пищеварительных соков, ферментов и желчи. Для этих целей также можно втирать масло лаврового листа в живот после еды.
6. Здоровье сердца. Органическое соединение, найденное в лавровом листе, под названием «кофейная кислота», как известно, укрепляет стенки капилляров. Это вещество также помогает устранить плохой холестерин из сердечно-сосудистой системы. Используйте лавровый лист для приготовления блюд с продуктами, улучшающими состояние сердца.
7. Воспаление суставов. В 2003 году исследование, опубликованное в журнале «Исследования фитотерапи», доказало, что противовоспалительные и обезболивающие свойства масла лаврового листа производят эффект, сравнимый с противовоспалительным действием препарата морфин. Чтобы облегчить боль, натрите лавровым маслом воспаленные суставы и ежедневно используйте лавровый лист для приготовления блюд.
8. Мочевые инфекции. Питье из перетертого в порошок лаврового листа, смешанного с молоком — древний способ лечения инфекций мочевых путей. Лавровый лист — всемогущее чудо-растение. Он недорогой, и его можно купить в любом магазине. Добавляйте несколько листьев в суп, овощи и мясные блюда. Попробуйте использовать масло лаврового листа для лечения перхоти, заболеваний дыхательной системы и воспалений.


Авторы:
А.А. Божьев, А.А. Постников, С.Д. Теребов, С.Е. Хорошилов
Трансфузионная помощь на догоспитальном этапе
и при чрезвычайных ситуациях
Москва - 2009
Рецензенты:
И.В. Молчанов, руководитель Кафедры анестезиологии
и реаниматологии Российской Академии медицинского
последипломного образования Минздравсоцразвития России,
профессор, доктор медицинских наук;
А.О. Гаврилов, директор НИИ гравитационной хирургии крови
Российской академии медицинских наук,
профессор, доктор медицинских наук.

От своевременности и правильности оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе зависит жизнь и здоровье большинства пострадавших при стихийных бедствиях, антропогенных катастрофах и террористических актах. Эффективность помощи зависит от четкого представления о тех трудностях и типичных ошибках, которые имеют место в процессе оказания помощи этой категории пострадавших. Даны рекомендации по оказанию инфузионно-трансфузионной помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами с преобладанием шока и массивной кровопотери.
У пострадавших с синдромом сдавления и различными токсикозами в дополнение к традиционным методам лечения может быть применён плазмаферез.

Получил, но не успел воспользоваться!

Академику РАН Платэ Н.А.
Макро- и микрогемореологические параметры - как критерии эффективности и безопасности лечебного плазмозамещения (ЛПЗ) при атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваниях

Прямые хирургические вмешетельства на коронарных артериях при лечении ишемической болезни сердца доступны на относительно крупных артериальных ветвях, не затрагивая сужения мелких разветвлений, что приводит к ограничению показаний, а иногда к недостаточной эффективности операций коронарного шунтирования. При атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваниях, как правило, выявляется увеличение содержания общего белка сыворотки крови, липопротеидов низкой плотности, фибриногена, холестерина и др., что оказывает существенное влияние на гемореологию, состояние мембран эритроцитов. Это в результате может приводить к нарушению микроциркуляции и, соответственно, кислородного обеспечения органов и тканей организма. В таких случаях экстракорпоральное очищение крови может оказать благоприятное воздействие на течение заболевания. По нашим предварительным данным (15 больных) исходно нарушенные показатели гемореологии и состояние мембран эритроцитов после процедур ЛПЗ претерпевали существенные изменеия в сторону нормализации указанных выше сдвигов.
В основу настоящего проекта будут положены углубленные исследования механизма регуляции макро- и микрореологических свойств крови, состояния мембран эритроцитов, текучести крови у больных атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями до и после процедур ЛПЗ. Будет уделено внимание выбору наиболее эффективной, с точки зрения воздействия на реологию крови, плазмозамещающей среды. Предполагается доказать и обосновать эффективность одно- и многократных процедур ЛПЗ и рекомендовать их внедрение в клиническую практику.
д.м.н. Постников А.А.
д.м.н. Горбунова Н.А.
к.м.н. Божьев А.А.
15.03.2007

Ушел из жизни вице-президент Академии наук Николай Платэ
Ушел из жизни Николай Альфредович Платэ, вице-президент Российской академии наук, один из самых выдающихся российских химиков. Академик Платэ - внук великого ученого Николая Зелинского, благодаря которому органическая химия стала одним из самых важных направлений современной науки. Академик Платэ продолжил дело деда. Он выполнил немало получивших мировое признание работ в области химии полимеров, добился важных результатов в разработке материалов для медицины при целенаправленной доставке лекарств к нужным тканям и органам, для протезирования, очень много сделал для создания отечественного безынъекционного инсулина для лечения сахарного диабета, создал индивидуальные средства защиты от токсичных газов. Им впервые разработана технология получения экологически чистых топлив из природного газа. 25 лет академик Платэ руководил Институтом нефтехимического синтеза имени Топчиева, который стал ведущим научным учреждением Академии наук. Академик Платэ отвечал за международную деятельность РАН, поддерживал контакты более чем со 100 научными организациями за рубежом. Он свободно владел несколькими языками, и иностранцы принимали его за своего земляка. Академик Платэ был блестяще эрудированным человеком, знал книжные новинки, мог сказать, в каком музее мира находится та или иная картина. И не случайно именно Платэ был председателем наблюдательного совета издательства МАИК "Наука/Интерпериодика", которое обеспечило серьезное продвижение академических журналов на международном рынке. С академиком Платэ дружила королева Нидерландов Беатрис, что говорит не только о его дипломатических талантах, но и о ярком человеческом даре. Последним летом академик Платэ организовал встречу президентов академий наук стран "большой восьмерки", а также Китая, Индии и Бразилии перед саммитом в Санкт-Петербурге. Он сразу становился любимцем в любой компании, в любой аудитории, независимо от того, заполняли ее академики, дипломаты или студенты. Академик Николай Платэ был блестящим, от Бога лектором. Он был почетным профессором МГУ и подготовил 16 докторов наук и почти 100 кандидатов. Академик Платэ уже готовился выйти из больницы, думал о скором Общем собрании РАН, где предстоит обсудить новый устав. Он жил мыслью, что Академия наук - это будущее России. И готов был сделать все возможное, чтобы важнейшее дело, которое делает Российская академия наук, было продолжено.
20.03.2007
Источник: Известия


УРОВНИ ЗДОРОВЬЯ
Newsletter
Сообщение от ЗДОРОВЬЕ_РОССИИ в дневнике ЗДОРОВЬЕ_РОССИИ – «ЗДОРОВАЯ РОССИЯ»
11:22 05-10-2017
Одним из главных показателей здоровья является способность организма развивать острое воспаление в ответ на вторжение болезнетворных агентов, на основании этого разработана альтернативная схема для оценки защитных сил, о которой мы сегодня и поговорим.

Эта примерная схема была создана одним из современных врачей гомеопатов, основателем Международной Академии классической гомеопатии, профессором Джорджем Витулкасом.

Классификация.
Выделяется 4 группы здоровья, каждая из которых включает по 3 уровня.
Где первый уровень - идеально здоровые люди,
а 12 уровень - тяжело и неизлечимо больные.

Первая группа здоровья:
1 уровень - идеально здоровые люди, сейчас таких практически нет.
2-3 уровень - острые болезни не тяжёлые, проходят в основном сами, без осложнений;
Температура 39-40С, болеют ОРВИ 1-2 раза в год, а то и реже.
Нет тяжёлых хронических заболеваний с изменением органов, нарушения носят больше функциональный характер.

Вторая группа здоровья:
Часто болеющие ОРВИ дети, температура поднимается до 38-39С, могут развиться осложнения, требующие лечения.
На нижнем уровне (5-6) уже могут развиваться серьёзные осложнения, угрожающие жизни.
Также пока нет выраженных изменений в органах и тканях.
Хронические заболевания протекают не тяжело.

Третья группа здоровья: способность организма к острому воспалению пропадает, температура тела при болезни не повышается выше 38С.
Те случаи, когда при пневмонии у человека температура 37,2С, например.
Заболевания приобретают затяжное течение, прогрессируют хронические заболевания, изменения в органах и тканях (бронхиальная астма с тяжёлым течением, ревматоидный артрит, аутоиммунный сахарный диабет и др.).

Четвертая группа - полная потеря здоровья, тяжёлые необратимые заболевания - запущенная онкология, рассеянный склероз, шизофрения, тяжёлые генетические патологии и т.п.
Нарастает органная недостаточность.
Если заболевает острым заболеванием с высокой температурой, скорее всего от него и погибнет.

Рассмотрим, как может проявляться заболевание печени в различных группах.
В первой группе здоровья процесс будет протекать в виде острого гепатита.
Во второй группе может развиться хроническая форма.
Третья группа - уже выраженные изменения в органе - цирроз печени.
И в четвёртой группе - запущенный рак печени с метастазами.

Как можете видеть, большинство детей в настоящее время как раз таки относятся ко второй группе здоровья -
часто болеющие дети, где эпизоды ОРВИ 10-12 раз в год считаются "нормой".

Кроме того, необходимо оценивать и ментально-эмоциональный план - есть ли нарушение памяти и внимания, повышенная раздражительность, депрессия, навязчивые мысли и тому подобное.

Изначально человек может родиться на любом уровне здоровья.
Зависит это в большей мере от наследственности - уровня здоровья его родителей при зачатии.
Также влияют и неблагоприятные факторы во время беременности (заболевания матери, приём лекарственных препаратов, психологическое состояние и др.)

Поднять" изначальный уровень здоровья несколько выше можно с помощью гомеопатического лечения.
Но скачка с 9 уровня на 1ый при таких исходных условиях никогда не будет.

В течение жизни на организм воздействуют различные факторы, которые могут ухудшить его здоровье.
В первую очередь, это вакцинация.
И дети, рождённые на самых высших уровнях здоровья, после проведения всех прививок, к году, могут оказаться уже во второй, а то и в третьей группе.

Если же ребёнок уже был рождён в третьей группе здоровья, одной вакцины бывает достаточно, чтобы развилось тяжёлое неизлечимое заболевание.

Если человек "спускается" с первых уровней здоровья вниз (до третьей группы включительно) с помощью лечения гомеопатией есть шанс восстановить своё изначальное здоровье.

При переходе в четвёртую группу патологию нельзя вылечить не только с помощью обычной медицины, но и гомеопатия становится бессильной, и может лишь облегчить течение заболевания в некоторых случаях, но о полном излечении говорить нельзя.
Например, при раке с метастазами у человека с другими хроническими заболеваниями, при отсутствии повышения температуры тела в течение многих лет.

О воздействиях, которые могут ослабить наши защитные силы, мы уже говорили.

Зная об этой модели, становится понятно, насколько страшна радость родителей, когда они говорят, что после вакцинации ребёнок перестал болеть.
В официальной медицине считается, что раз нет больше ОРВИ с высокой температурой, здоровье улучшилось.
Но на самом деле в большинстве случаев такие дети просто переходят из второй группы здоровья в третью.
И возникает очень большая вероятность того, что через некоторое время у ребёнка появится какое то хроническое заболевание.
Именно это и значит выражение "променять сопли на диабет или рак."
Организм просто теряет силу на развитие острого процесса воспаления, а не становится более устойчивым к заболеванию, как хотят верить врачи.

Кроме вакцинации, большое значение в ухудшении здоровья имеет и агрессивное лечение фармакологическими препаратами при ОРВИ, постоянно снижение температуры тела, приём противовирусных и прочих препаратов без реальных показаний.

Представленная модель носит схематичный характер, в каждом конкретном случае нужно учитывать много различных параметров, но хотя бы примерно сориентироваться по уровню здоровья можно уже и самостоятельно.

Если у ребёнка нет врождённых аномалий развития, тяжёлых хронических заболеваний, изменений в органах, он болеет ОРВИ с высокой температурой (39 и выше), осложнения если и случаются, то редко, его уровень здоровья можно считать вполне приемлемым.

Если же осложнения развивается часто, требуют применения антибиотиков - это уже нижние уровни второй группы и стоит подумать о методах восстановления защитных сил.

Если же у ребёнка "пропало" повышение температуры тела вовсе, это очень тревожный знак, и нужно уделить особое внимание оздоровлению организма.

Конечно, улучшение здоровья возможно не только при лечении гомеопатией, но и другими способами.