"Пускай всё сон". Поёт Александр Божьев.
Россия меняет военную доктрину: концепция ядерного сдерживания устарела, считают эксперты
Россия меняет военную доктрину. Теперь, считают эксперты, политика ядерного сдерживания явно устарела. Налицо подрыв суверенности государств изнутри с применением дипломатических и социально-ориентированных факторов. В этих условиях Россия должна быть готова к отражению как внешних, так и внутренних угроз, считают аналитики.
«Российская газета» пишет о том, что в статье восьмой уточненной Военной доктрины будет дано понятийное определение неядерному сдерживанию, как перечня политических, дипломатических, военно-технических мер, направленных на недопущение агрессии против России неядерными средствами. По этим данным, разработчики документа, внеся это положение в доктрину, учли как мнение экспертного сообщества, так и насущное веление времени. Потому что «ядерное оружие сегодня не может быть абсолютным инструментом сдерживания». По мнению экспертов, в действующей редакции доктрины слишком дипломатичные формулировки, которые были продиктованы нашими неоправдавшимися ожиданиями относительно партнерства с США и НАТО. Теперь же, когда отношения с Западом заметно осложнились, надо четко обозначить, откуда исходят угрозы, что они собой представляют, на каком этапе могут материализоваться и кто их инициатор («Статья без атома»).
По данным «Независимой газеты», военный эксперт Юрий Неткачев уверен, что на отражение новых внешних угроз государство денег не пожалеет. И в первую очередь деньги в ГПВ-2025 пойдут на совершенствование СЯС, воздушно-космического оружия, новых видов обычных вооружений. Но, по мнению собеседника издания, в ВД будут, видимо, определены и военные угрозы внутреннего плана, связанные с социальными, экономическими и политическими факторами. С этим согласен и военный эксперт полковник Игорь Попов. «Запад стремится достичь «геополитического уничтожения» России. Механизм отработан до мелочей. Это и цветные революции, и «операции по удушению», и так называемые «операции по стабилизации». Военная доктрина обязана дать ответ на эти «невоенные» угрозы», – уверен Попов («От атомной дубинки к неядерному сдерживанию»).
ВОПРОСЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ
Посвящается основоположнику
отечественной и мировой реаниматологии
академику В.А.Неговском,
начинавшему врачебный путь
на Клинской земле.
ВОПРОСЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ
2005
Владимир Александрович Неговский
1909 - 2003
СОСТАВИТЕЛИ:
К.м.н. Богоявленский И.Ф.
К.м.н. Божьев А.А., старший научный сотрудник Гематологического научного центра РАМН.
Д.м.н. Кочемасов В.В., заместитель директора Гематологического научного центра РАМН.
Д.м.н. Кривенко В.Ф., профессор МГППУ, директор Центра медицины катастроф РКПС МВД РФ, курс медицины и психологии катастроф МГППУ г. Москва.
Лабутин А.В., Главный врач МУЗ « Клинская городская больница Московской области.
Минин С.О., врач реаниматолог МУЗ «Клинская городская больница» Московской области.
Мищенко Ю.К., Начальник медицинской спасательной службы ГО, Председатель комиссии по ЧС и пожарной безопасности учреждений здравоохранения Клинского района
Петров М.М., главный трансфузиолог Гематологического научного центра РАМН.
Д.м.н. Постников А.А., ведущий научный сотрудник Гематологического научного центра РАМН.
К.э.н. Постригань А.Н., Председатель комиссии по Чрезвычайным ситуациям и пожарной безопасности Клинского муниципального района.
К.м.н. Притула И.М., заместитель главного врача МУЗ «Клинская городская больница» Московской области.
От своевременности и правильности оказания медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях зависит жизнь и здоровье большинства пострадавших при стихийных бедствиях, антропогенных катастрофах и террористических актах. Эффективность помощи зависит от четкого представления о тех трудностях и типичных ошибках, которые имеют место в процессе оказания помощи этой категории пострадавших. Даны рекомендации по оказанию инфузионно-трансфузионной помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами с преобладанием шока и массивной кровопотери, в условиях отсутствия или дефицита инфузионно-трансфузионных сред, деятельности службы крови в чрезвычайных ситуациях, купировании психосоматических зависимостей в медицине катастроф. Представлены общие сведения о теории катастроф.
У пострадавших с синдромом сдавления и различными токсикозами в дополнение к традиционным методам лечения может быть применен один из новых методов трансфузионной терапии - плазмаферез.
Сборник предназначен для практикующих врачей.
Признание медицины катастроф в качестве самостоятельной медицинской дисциплины, распространение накопленных ею знаний среди медицинской общественности является на сегодняшний день одной из приоритетных задач.
На Клинской земле трудились выдающиеся граждане России. К этой плеяде относится и врач академик В.А.Неговский – основоположник отечественной и мировой реаниматологии. Сформулированные им актуальные задачи реаниматологии и интенсивной терапии не потеряли своей роли, а наоборот в наше время приобрели еще большое значение, когда резко нарастает опасность техногенных катастроф. Особенно они важны для региональных медицинских центров, одним из которых является Клинская городская больница, находящаяся на важном стратегическом направлении Москва – Север. Только научно обоснованный подход в оказании помощи при массовых поражениях, вызванных стихийными бедствиями, антропогенными катастрофами, террористическими актами может повысить эффективность медицинской помощи. Заслуживает одобрения и всесторонней поддержки работа «Вопросы оказания медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях», выполненная составителями предлагаемого Вашему вниманию сборника. Желаю дальнейших успехов в работе коллективу Клинской городской больницы и Гематологического научного центра РАМН, которые сотрудничают в области улучшения здоровья более 20 лет.
Глава Клинского муниципального района
А.Н.Постригань
Содержание
Введение ………………………………………………………..…………………..……….7
Трудности и типичные ошибки медицинской помощи
при стихийных бедствиях, антропогенных катастрофах, крупных
террактах………………………………………..…………………………..… 8
Общие сведения о теории катастроф…………………………………………
Психосоматические зависимости в медицине катастроф ……………………18
Инфузионно-трансфузионная терапия в очагах
чрезвычайных ситуаций на догоспитальном этапе ……………………….….26
О деятельности службы крови в чрезвычайных ситуациях…………………..34
О возможности применения лечебного плазмафереза при чрезвычайных ситуациях……………………………………………...………………………….36
Безопасность лечебного плазафереза с замещением удаляемой плазмы изотоническим раствором натрия хлорида в амбулаторно- поликлинических условиях. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
Опыт организации и применения эфферентных методов лечения в
Клинской городской больнице Московской области……………………...….45
Заключение ……………………………………………………………….… …49
Список сокращений …………….………………………………………………53
ВВЕДЕНИЕ
Вследствие антропогенных изменений среды обитания, экологических, социальных и других причин средняя продолжительность жизни в России в настоящее время чрезвычайно низка. Ее среднегодовые показатели у мужчин в разные годы составляли 51-58 лет, а у женщин - 60-65 лет. К этому следует добавить, что по разным данным в стране производится от 4 до 8 млн. абортов в год. В течение года смертность превышает рождаемость на 1 млн. человек, иными словами, ежегодно в стране исчезает население миллионного города. Происходит вымирание нации, в том числе из-за массовой необоснованной смерти.
В настоящее время одной из важнейшей социальных и государственных проблем является снижение необоснованной смертности при чрезвычайных ситуациях, вызванных стихийными бедствиями, антропогенными катастрофами, террористическими актами. Под необоснованной смертностью понимаются смертельные исходы пострадавших, не получивших своевременную адекватную медицинскую помощь. На догоспитальном этапе она возникает на месте происшествия или во время транспортирования из-за отсутствия, запоздалого, ошибочного или неполного оказания медицинского пособия. На госпитальном этапе причиной ее являются тяжелые осложнения у пострадавших. Необоснованная смертность также обусловлена преждевременным исчерпанием жизненных сил, функциональных и телесных возможностей вследствие патологического воздействия факторов внешней среды, особенностей экологии, экономики, дефектов питания и социальных болезней - алкоголизма, наркомании, токсикомании и др.
В России необоснованная смертность достигла невероятно высокого уровня. Так, например, при дорожно-транспортных происшествиях она на порядок превышает аналогичные показатели в других странах. Только в авариях на автомагистралях страны в течение последних 10 лет погибли более 300 тыс. человек. Каждый пятый погибший был в возрасте от 18 до 24 лет. Тяжелые увечья за этот период получили до 1,5 миллионов человек. Инвалидами стали более 350 тыс. человек.
Это является достаточным основанием для анализа трудностей и типичных ошибок при оказании медицинской помощи при массовых поражениях населения в чрезвычайных ситуациях.
ТРУДНОСТИ И ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ПРИ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЯХ, АНТРОПОГЕННЫХ
КАТАСТРОФАХ, КРУПНЫХ ТЕРРАКТАХ
Необходимыми условиями оказания полноценной медицинской помощи в очагах чрезвычайных ситуаций (ОЧС) являютсяне "насыщение" региона бедствия медицинскими бригадами, врачами со всей страны, - как это было, например, при землетрясении в Армении (1988 г.), - а в первую очередь четкое соблюдение основных, давно разработанных, широко апробированных принципов организации, тактики медицинской службы, достаточный уровень оснащения развертываемых учреждений, обеспечение транспортными средствами и др., профессионализм, высокая обученность, динамизм медицинского персонала. Все это и есть « организация и организованность, залог успеха» (В.А.Неговский, 1990) [1].
Проблемы организации и тактики Службы экстренной медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях (СЭМПЧС), врачебно-санитарной службы Гражданской обороны (ВСС ГО) при стихийных бедствиях, катастрофах, терактах исследовались аналитическим, вариационно-статистическим методами, компьютерным моделированием с учетом опыта наиболее крупных бедствий, катаст¬роф за последние двадцать лет. Материалы проведенных исследований сви¬детельствуют о недостаточности ряда методологических подходов к определению уровня эффективности медицинской помощи (МП) на этапах медицинской эвакуации. Статистика поражений в чрезвычайных ситуациях (ЧС) до настоящего времени несовершенна и во многих случаях не соответствует фактическим данным или отсутствует вовсе. Это касается, в частности, данных по необоснованной смертности на догоспитальном этапе (ДЭт) преимущественно. При этом основные статистические разра¬ботки приводятся по отношению к пострадавшим не на догоспитальном этапе, а к тем, которые выжили, выдержали транспортирование (как правило, на неприспособленном транспорте), и были доставлены в стационары – то есть, на второй этап медицинской эвакуации. Подобным путем искусственно, как бы “устраняются” основные группы погибших вследствие неоказания медицинского пособияи дефектов, ошибок при оказании медицинской помощи на самом важном, определяющем догоспитальном этапе. Приводимые в литературе анализы ошибок и недостатков при МП в ОЧС неполны и поверхностны; в особенности это касается медицинской сортировки – определяющего звена медицинской помощи при массовых поражениях [1] - должным образом она вообще нигде не производилась, за некоторыми единичными исключениями – в Маралике (Армения, 1988) и при объемном взрыве на разъезде Улу-Теляк (Уфа, 1989), «Аврора» (1988).
Для современных стихийных бедствий, антропогенных катастроф, характерны значительные объективные и субективные трудности, сложности оказания медицинского пособия на догоспитальном этапе в ОЧС.
Вследствие огромного разнообразия поражающих факторов и ситуационных особенностей при стихийных бедствиях, катастрофах разброс показателей наиболее частых тяжелых травм может быть весьма значительным, однако общей тенденцией является преобладание множественных, сочетанных повреждений, политравм. Так, среди госпитализированных после смерча в пригородах г. Иваново (1984) они составляли 91%, при землетрясении в Армении (1988) - 96,6%, при взрыве на железной дороге в г. Арзамасе (1988) - 66,7%. При дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) тяжелые множественные, сочетанные травмы отмечаются у 38-53% пострадавших.
Наиболее тяжелым течением характеризуются сочетанные травмы – особенно с одновременными повреждениями черепа, мозга (ЧМТ), костей скелета (преобладают переломы длинных трубчатых костей – бедренной, большеберцовой), органов брюшной или грудной полостей. При ДТП сочетанные повреждения составляют 33,8% травм. В целом только на догоспитальном этапе от тяжелых множественных, сочетанных травм погибают 26,1% пострадавших (2). При минно-взрывных поражениях тяжелейшие травмы возникают в 54,6-65,8-89,7-96,6%.
Среди тяжелых механических травм в структуру санитарных потерь (СП) входят в основном массивная кровопотеря, сочетанная травма, тяжелый шок, синдром длительного сдавления, ранения мягких тканей. Тяжелейшая ожоговая травма может резко преобладать при техногенных катастрофах, связанных со взрывами на продуктопроводах, пожарах и пр; например, она отмечалась при катастрофе под Уфой (1989) в 87%.
Показатели частоты тяжелых травм в очагах чрезвычайных ситуаций весьма разнообразны даже при однотипных бедствиях: синдром длительного сдавления (СДС) при землетрясении в Армении (1988) отмечался в 23,8%, в Ашхабаде (1948) в 3,7%, в то же время, при взрыве на железной дороге в Арзамасе (1988) он был констатирован в 10,1%.
Непосредственными причинами гибели изначально вполне жизнеспособных пострадавших, то есть, необоснованной смерти (НС) служат массивная кровопотеря, тяжелые травмы черепа, тяжелый шок, сочетанные травмы: уже в первые 30 минут от них погибают 12,5% от общего числа пострадавших в тяжелом и средней тяжести состояниях. Несмотря на это, вопросы своевременного оказания первой медицинской помощи на догоспитальном этапе не решены, а первой реанимационной помощи, если не считать единичных случаев (3, 4), практически выпали из поля зрения. Показательно, что во вторые 30 мин после травмы погибают 22,5% отяжелевших.
При стихийных бедствиях, катастрофах ведущими причинами НС являются: массовость пострадавших, множественность, тяжесть поражений, активно действующий синдром взаимного отягощения травм и связанная с ним тенденция к быстрому переходу пострадавших из одной сортировочной группы в другую, более тяжелую; непосредственная или пролонгированная во времени угроза жизни. В целом НС на обоих этапах отмечается в 82,9 – 85% случаев общей смертности.
Таким образом, объективные трудности оказания медицинского пособия в ОЧС обусловлены тяжелейшей ситуацией в районе (регионе) бедствия, крайне тяжелой патологией, огромной необоснованной смертностью. Усугубляющим фактором служит неподготовленность медицинского персонала к преодолению этих трудностей, а также удручающая неподготовленность его к оказанию медицинской помощи при критических состояниях. Врачебный состав, за частичным исключением хирургов, не умеет осуществлять медицинскую сортировку, не знает принципов, методов первичного медицинского пособия, медицинской тактики; знаниями и опытом в отношении первой врачебной помощи на догоспитальном этапе не располагают 75% и более врачей, не менее 90% терапевтов не владеют опытом, навыками 1 РП – особенно в условиях ЧС; в очагах чрезвычайных ситуаций очень часты и многочисленны медико-тактические, медицинские ошибки, допускаемые в процессе оказания МП.
Особо важное значение в условиях России имеютполная неподготовленность населения к ЧС, к действиям и выживанию при них; необученность населения оказанию 1 МП, 1 РП, проведению медицинской сортировки (МС). Все это сочетается с настроениями массового иждивенчества по отношению к медицинскому персоналу и государственным органам.
Анализ опыта устранения медико-санитарных последствий при наиболее крупных стихийных бедствиях, катастрофах за последние двадцать лет позволил установить наиболее типичные ошибки в организации и проведении МП. Очень важны ошибки и недостатки, допущенные на догоспитальном этапе – особенно в начальном периоде, установлено, что они определяют всю дальнейшую судьбу выживших, степень эффективности лечебных мероприятий, длительность лечения на обоих этапах, тяжелые осложнения на втором этапе.Показатели летальности в ОЧС и в лечебных учреждениях второго этапа; существенно сказываются на прогнозе исхода, тяжести инвалидизации [7-9].
Известно, что при стихийных бедствиях, катастрофах МП оказывается с большим запозданием. В ряду общих причин выделяются: сложности передачи информации,:период суток (особенно ночное время) в котором
произошло бедствие, возможности передачи информации об этом (по линии связи и др.); степень удаленности от населенных пунктов, от подразделений служб быстрого реагирования (СЭМП ЧС, ВСС ГО); особенности дорог, подъездных путей, аэродромов и пр. Существенное значение имеют
природные факторы: климатические, метеорологические, георгафические, характер покрова (лесистая местность, тайга, тундра, пустыни).
Труднодоступность ОЧС характерна для катастроф на железнодорожном, особенно на воздушном и водном транспорте.Так, информация о тяжелой железнодорожной катастрофе на 308 км Октябрьской дороги (1988) поступила в близрасположенное (на расстоянии 40 км) военное медицинское учреждение, располагавшее парком санитарных вертолетов, только через шесть часов (к этому времени погибли бы 90% пострадавших в тяжелом и средней тяжести состояниях). Машины скорой медицинской помощи прибыли в ОЧС через 2,5 ч; начало оказания 1 МП зарегистрировано через 3 ч; число погибших составило более 60%.
Таким образом, одним из отягощающих факторов при стихийных бедствиях, катастрофах является возможный информационный вакуум (“субвакуум”).
При оказании МП в ОЧС выделяются две группы ошибок: организационно-методические, медицинские (при всей условности подобное деление достаточно удобно для практической работы). Вполне понятно, что в обоих пулах ошибок решающее значение принадлежит человеческому фактору (особенно ярко это прослеживается в отношении медицинских ошибок). Описание наиболее частых, важных из них приводится ниже.
Первая группа ошибок включает комплекс организационно-тактических погрешностей, часть из которых в определенной степени устранены созданием Министерства ЧС, СЭМП ЧС (1990г.) с Центрами постоянной готовности (в структуру СЭМП ЧС входят бригады, отряды и пр.). К сожалению, три основных требования, предъявляемые к системам быстрого реагирования – мобильность, гибкость, вариантность [1] – в должной степени не решены: система организации МП в условиях ЧС, по сути дела, э к с т р е н н о й не является, так как за время от момента травмы до прибытия медицинских учреждений, подразделений к месту происшествия, развертывания погибают 50-55% изначально вполне жизнеспособных тяжелых и отяжелевших за время ожидания медицинской помощи пострадавших, - в том числе около 20% как бы заранее “запрограммированны” на гибель (пострадавшие в тяжелом шоке, терминальных состояниях).Иными словами, проблемы НС на этапах медицинской эвакуации остаются нерешенными [7-9].
Отсутствует достаточная ясность с вопросами этапности лечения, эшелонирования сил и средств СЭМП ЧС. Подходы к жизненным реалитетам во многом формализованы или полностью выпадают из поля зрения медицинских служб.
Нет законодательных баз, решений касательно обязательной сдачи экзаменов по первичной МП для водителей всех видов транспорта (в том числе при получении прав на вождение), по обязательному оказанию водителями транспорта медицинской помощи всем пострадавшим при автодорожных происшествиях, катастрофах и пр. Правительством не решены
проблемы уголовной ответственности за неоказание и некачественное оказание 1 МП, 1 РП пострадавшим, не организовано обучение всего взрослого населения и всех школьников России навыкам первичной медицинской сортировки, 1 МП, 1 РП. Должные уроки и выводы из крупнейших катастроф второй половины минувшего столетия не сделаны. Отсутствует четкость в регламентации работ (особенно первоочередных) по должностям центрального и местного здравоохранения.
Органами здравоохранения проявляется недостаточное внимание (или отсутствие последнего) к проблемам клинической и полевой реаниматологии (КР, ПР), медицины катастроф в реальных ситуациях стихийных бедствий, тяжелых техногенных происшествий, терактов [7-9]. Существует удивительно примитивное “недопонимание” ведущей роли и значения ПР, КР в системах медицины катастроф, ургентных состояний. Это иллюстрируется, в частности, непривлечением к работам в ОЧС, регионах чрезвычайных ситуаций (РЧС) специалистов реаниматологической службы - например, при землетрясении в Армении (1988), теракте на Дубровке (2003) и др. - не востребованием огромного опыта борьбы реаниматологов с НС, не использованием научного, методического потенциала в проведении реанимационных мероприятий, медицинской сортировки пострадавших в ЧС (высокая эффективность этих работ с участием реаниматологов была доказана, например, под Уфой). Это “недопонимание” в отношении клинической и полевой реаниматологии приводят к гибели многих сотен людей преимущественно высокопродуктивного молодого и среднего возраста (события в Армении, на Дубровке и др.)
У населения даже особо опасных регионов отсутствуют знания, представления о действиях в ЧС; отсутствуют организации, программы массового обучения населения страны навыкам 1 РП, 1 МП, МС. Вышеперечисленное в принципе относится к компетенции СЭМП ЧС; однако следует отметить, что со стороны профсоюзов всех уровней к этим важнейшим социальным, государственным проблемам, как и со стороны Комитетов Обществ Красного Креста и Красного Полумесяца, тоже нет никакого желания работать в данном жизнеопределяющем направлении.
Система ГО страны, ВСС ГО, нацеленная на военное время, по сути дела, пришла в упадок, необходимой замены ей нет. Работы в ОЧС могут быть резко затруднены вследствие местничества, самоустранения местных властей, администрации, коллективных апатий, рефлексий [10-11], массового стресса населения, мародерства.
Группа медицинских ошибок включает:
- отсутствие четкой единой доктрины МП при критических состояниях в экстремальных ситуациях на этапах медицинской эвакуации; - попытка решать проблемы массовым направлением в ОЧС врачей, специалистов, не имеющих практического - опыта медицинской помощи в экстремальных условиях при стихийных бедствиях, катастрофах, крупных терактах;
- всегда, во всех случаях – запоздалое прибытие в ОЧС подразделений СЭМП ЧС (через 1,5-2-3 и более часов после происшествия) и, соответственно, неоказание и позднее начало оказания МП пострадавшим;
- отсутствие единого компетентного руководства, управления всеми работами, действиями медицинского персонала в ОЧС - или некомпетентное руководство, отсутствие единого плана работ, действий;
- показушность, имитация трудовой активности;
- неорганизованность работ, бездеятельность медицинского персонала, спасателей в ОЧС, вялость, апатичность, отсутствие мобильности, динамизма медперсонала, спасателей;
- отсутствие пунктов санитарной обработки раненых;
- нехватка технических средств, перевязочных материалов и пр. нехватка или отсутствие транспортных средств;
- длительные интервалы между видами медицинского пособия;
- непроведение или кардинальные нарушения в проведении МС [5, 8, 9];
- неоказание 1 МП, 1 РП сразу или в течение первых 5-10 минут (1 РП), первых 30 минут (1 МП) после травмы, непосредственно на месте происшествия, а также на обоих этапах – по мере отяжеления пострадавших;
- неоказание или неправильное оказание 1 РП [12] на догоспитальном (в основном) и госпитальном этапах;
- неоказание РП на госпитальном этапе; несоблюдение принципов патогенетически обоснованной реанимационной помощи, интенсивной терапии;
- несвоевременная, запоздалая, неполная или неполноценная 1 МП, ошибки при оказании 1 МП;
- отсутствие преемственности лечебных мероприятий;
- непроведение или некачественное, неполное проведение предъэвакуационной подготовки на догоспитальном этапе;
- эвакуация пострадавших без учета очередности, показаний, противопоказаний, без учета степени тяжести. Эвакуация пострадавших в состоянии тяжелого шока, терминальных состояниях. Эвакуация без оказания 1 МП, 1 РП во время транспортирования – то есть, несоблюдение принципа: “эвакуация – часть лечебного процесса”. Эвакуация на неприспособленном транспорте. Эвакуация без сопровождения медицинского работника, без контроля и нередко без назначения эвакуации медицинским персоналом (напр., при землетрясении в Армении 1988г.)
К числу наиболее частых ошибок при проведении реанимационных
мероприятий на этапах медицинской эвакуации относятся нарушения принципов, состава инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ), недостаточный объем ИТТ, нарушения очередности, правил введения инфузионных сред, неполноценное обезболивание. Неучитывание показаний к проведению искусственной вентиляции легких (ИВЛ), неадекватная ИВЛ, несоблюдение методов и режимов ИВЛ, кислородной терапии и пр. Нарушения в проведении медикаментозной терапии,особенно при лечении и профилактике осложнений постреанимационного периода (сепсиса, гнойно-септических процессов и др.).
Недостатками служат также неиспользование в практической работе современных методов диагностики (экспресс-диагностики), прогноза состояния и исхода, методов определения степени тяжести и др., новейших достижений реанимационной помощи (РП) на догоспитальном и госпитальном этапах. К последним относятся, в частности, инфузионная терапия гипертоническими растворами натрия хлорида – в основном на ДЭт, полифункциональная терапия с применением диметилсульфоксида; детоксикационная терапия с использованием в раннем периоде растворов натрия гипохлорита и др.
ИТОГИ И РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Огромная необоснованная смертность в ОЧС, особенно в начальном периоде ДЭт, возникает вследствие отсутствия законодательной базы, конкретных решений по организации обязательного массового обучения всего населения России оказанию первичного медицинского пособия всем пострадавшим, непосредственно на месте происшествия, сразу после травмы.
2. Несмотря на положительный факт создания СЭМП ЧС, проблемы организации, тактики медицины катастроф, огромной необоснованной смертности остаются весьма далекими от реальных позитивных решений.
Вопросы лечебно-эвакуационного обеспечения, 1 НП,1 РП на этапах медицинской эвакуации (главным образом на догоспитальном) нуждаются в новых, во многом принципиально отличных от существующих подходах и решениях. Это же касается и других видов помощи, в том числе первой врачебной и квалифицированной.
3. Необходимо обеспечить преодоление устоявшихся негативных стереотипов в медицине и обществе в отношении ценности жизни каждого человека, обеспечить возврат к традициям русской медицины и в особенности в отношении милосердия, как высшей формы материализованного духовного наследия В.Ф. Войно-Ясенецкого, В.А.Неговского, В.П.Филатова, П.А.Флоренского. Преодоление трудностей и
ошибок при оказании МП на ДЭт возможно, но при условии жестких организационно-методологических мероприятий, осуществления МС, оказания 1 МП, 1 РП непосредственно на месте происшествия, в установленные сроки после травмы.
Решение сложнейших медицинских проблем в экстремальных ситуациях стихийных бедствий, антропогенных катастроф, терактов, ДТП и пр. возможно только путем реализации комплекса тринадцати постулатов, разработанных и обоснованных академиком РАМН В.А.Неговским совместно с его учениками [1, 5, 7-9 и др.]. Постулаты В.А.Неговского имеют определяющее значение для России.
В современных условиях эти постулаты являются, по сути дела, Государственной программой о з д о р о в л е н и я н а ц и и.
Основными направлениями и путями решения проблем оказания своевременной медицинской помощи в любых экстремальных ситуациях, особенно при массовых поражениях, по В.А.Неговскому, служат:
- массовое обучение населения России персонала промышленных предприятий высокого профессионального риска, учащихся всех школ, колледжей, лицеев, студентов ВУЗов, сотрудников милиции, ГИБДД, пожарной охраны, личного состава Армии, Военно-морского флота, ВВС и др. навыкам оказания 1 МП, 1 РП, МС. Эта позиция В.А.Неговского была предложена еще в 60-х годах, немедленно подхвачена и реализована всеми странами Европы, Америкии др..Благодаря этому проблема необоснованной смерти у них практически решена. В СССР и в России вопросами обучения населения занимаются единичные исследователи; реальных государственных решений нет;
- создание законодательной базы обязательного обучения, Единых Национальных (Государственных) программ. Принятие жестких законов об уголовной ответственности за неоказание, неполноценное, несвоевременное (запоздалое) оказание медицинской помощи в условиях ДЭт и госпитального этапа;
- четкое(при всех ситуациях) соблюдение давно апробированных в реальных условиях массовых поражений принципиальных установок медицинской тактики и в первую очередь, реализация принципов этапности лечебно-эвакуационного обеспечения, широкое включение методов современной полевой реаниматологии в систему ЛЭО на этапах медицинской эвакуации;
- совершенствование, дальнейшее развитие ДЭт, как наиболее важного, определяющего звена во всей системе современного ЛЭО;
- достаточный уровень бесперебойного медицинского, технического, материального обеспечения, всех видов довольствия медицинской службы, учреждений, подразделений ее, персонала. Создание сети
- учебно-методических, учебных центров по всей стране. Создание полноценного преподавательского корпуса;
- своевременное, действенное обеспечение специализированными транспортными средствами и конструкциями, обеспечивающими быстрое надежное переоборудование хозяйственного транспорта для эвакуации пострадавших;
- гибкость, вариантность организационных, технических структур медицинских частей, учреждений. Создание групп, отрядов быстрого реагирования с десантированием их вместе с необходимым оснащением - в очаги чрезвычайных ситуаций воздушным транспортом. Высокая организованность, мобильность сил и средств медицины. Постоянная готовность медицинских складов Гражданской обороны, убежищ и пр.;
- профилизация всех лечебных, учебных медицинских учреждений по ургентной медицине (не в ущерб остальным направлениям);
- массовая подготовка медицинских работников всех профессий и уровней по медицине критических состояний, полевой реаниматологии, интенсивной терапии;
- кардинальный пересмотр, осовременивание, углубление учебного процесса в медицинских институтах, академиях (в том числе последипломного образования), в медицинских техникумах, школах и пр. в направлениях: критические состояния, виды медицинской помощи в экстремальных и иных ситуациях; медицинская сортировка;
- нацеленная выработка у в с е г о медицинского персонала профессионализма, личной ответственности и милосердия к пострадавшим;
- неукоснительное выполнение в с е х задач и требований каждого периода ДЭт, (особенно начального) устранение паники, дезорганизации, массовых рефлексий (10-11), проведение МС, оказание полноценной, в полном объеме 1 МП, 1 РП в кратчайшие сроки после травмы; максимальное сокращение интервала между видами МП;
- выработка внутренней потребности, способности медицинского персонала к активным и высокорезультативным действиям в экстремальных ситуациях, милосердию, духовности; способности преодолевать трудности экстремальных ситуаций и одновременному оказания медицинской помощи, умения выживать самим и обеспечивать выживание пострадавших.
Постулаты В.А.Неговского – это огромное количество спасенных жизней совершенно необходимых сегодня России.
ЛИТЕРАТУРА
1. В.А.Неговский. Уроки, которые мы получаем и выводы, которые не делаем. /Медицинская сортировка пострадавших при стихийных
бедствиях, крупных катастрофах. /Рига, 1990. – с 5-10.
2. Эпидемиология катастроф. Казань, - 1992.
3. Избранные вопросы медицины катастроф. Ред. В.М.Рябочкин. /М., - 1994.
4. Медицинская сортировка пострадавших при стихийных бедствиях, крупных катастрофах. / Ред. В.В.Мешков, И.Ф.Богоявленский, Д.Е.Малаховский. - Рига, 1990. – 135 с.
5. И.Ф.Богоявленский, И.О.Закс. Применение гипертонических растворов натрия хлорида в реаниматологии, интенсивной терапии и медицине катастроф. /Анестезиология и реаниматология, 1994. – №2. – с 59-64.
6. И.Ф.Богоявленский. Первая медицинская, первая реанимационная помощь. Критические состояния на догоспитальном этапе. /Том 1, том 2. – Санкт-Петербург, 2000. – 444 с.
7. И.Ф.Богоявленский. Доврачебная помощь при неотложных, критических состояниях. – Санкт-Петербург, 2003. – 736 с.
8. И.Ф.Богоявленский. Оказание первой медицинской, первой реанимационной помощи на месте происшествия и в очагах чрезвычайных ситуаций. /Справочник. - Санкт-Петербург, 2003. – 336 с.
19. Cердечно-легочная реанимация. /Методические указания. /В.В.Мороз, И.Ф.Богоявленский, М.С.Богушевич и др. – МЮ. – РАМН. – М., 2000. – 24 с.
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ТЕОРИИ КАТАСТРОФ.
Определение катастрофы, как чрезвычайного события, природного или антропогенного характера, негативные последствия которого не могут быть преодолены в короткий срок с помощью местных сил и средств и требуют дополнительной помощи извне, принято в настоящее время большинством исследователей.
Катастрофа создаёт резкое и неразрешимое противопоставление «необходимого» и «возможного», разрыв между числом одномоментно возникающих проблем и способностью их преодолеть. В этом отношение на первое место выходит проблема не абсолютного числа пострадавших, а невозможность, имеющимися силами и средствами, оказать пострадавшим необходимую помощь. Например, авария, следствием которой явилось 5 пострадавших, в отдалённом районе с ограниченными возможностями связи и коммуникаций, лечебных учреждений, можно уже считать катастрофой, а если быть ещё более точными, то чрезвычайной ситуацией, возникшей в результате воздействия поражающих факторов катастрофы техногенного генеза..
Природные и антропогенные катастрофы имеют природно-техногенные последствия, которые объединяют разрушения искусственно созданных объектов, возникающие в результате пожаров, прорывов плотин и схода вод из водохранилищ, разрывов нефте- и газопроводов, выбросов токсичных и радиоактивных веществ, повреждений средств связи и линий электро-передач, снижения эффективности военно-оборонительных систем и безопасности функционирования предприятий военно-промышленного комплекса и т.п..
К социальным последствиям катастроф относятся прежде все-
го человеческие жертвы, (в т.ч. безвозвратные), потери средств жизнеобеспечения у лиц, оказавшихся в зонах поражения.
На людей, оказавшихся в экстремальных условиях очагов поражения природных и техногенных катастроф, действуют психотравмирующие факторы. Существует прямая зависимость между частотой возникновения и мощностью поражающих факторов катастроф с количеством сердечно-сосудистых и нерв-ных заболеваний; нарушение ориентации и связности мышления, возникновение фобий, стойкое увеличение уровня холестерина в крови; рост числа гипертонических кризов, геморрагических и ишемических инсультов, острой коронарной недостаточности; изменение клинической картины заболеваний и их исход.
По статистическим данным последствий Ташкентского землетрясения (1966г). Из общего числа полученных травм, 10,3% получено в результате обрушения стен и крыш домов, 34,8% от падающих конструкций зданий и предметов домашнего обихода, а 54,9% причин, приведших к травмам – паническое состояние, страх и неосознанное поведение пострадавших.
К экологическим последствиям катастроф относят ухудшение свойств питьевой воды и атмосферного воздуха, негативные изменения ландшафтных условий, в т.ч. возникновение крупных завалов речных долин, проявление неблагоприятных гидрогеологических и гидрологических факторов, необратимое снижение качества сельскохозяйственных угодий и леса, снижение рекреационно-оздоровительного потенциала территории.
По причинам, числу пострадавших, ведущим поражающим факторам, степени предсказуемости и последствиям катастрофы могут значительно отличаться одна от другой. Для большинства катастроф характерно одномоментное массовое поступление пострадавших, при этом профессиональный спасатель и медицинский работник должен быть готов ко всему. Ранения, травмы, ожоги, синдром длительного сдавливания, отравление химическими веществами, острые лучевые поражения, инфекционные болезни, острые психозы и другие виды соматических и психических поражений могут сопровождать стихийные бедствия, аварии и эпидемии.
Обычно катастрофы классифицируются по числу людей, подвергшихся опасности, погибших или пропавших без вести. При незначительной катастрофе погибают или получают увечья по меньшей степени 25 человек, при средней – 100 и более человек.
При крупных катастрофах - более 1000 человек.
Главная задача при катастрофах – это предотвращение и сведение к минимуму людских потерь, числа получивших увечья и уменьшение их страданий во всех аспектах.
Существует 8 основных направлений борьбы с катастрофами, которые необходимо выделить особо:
Предотвращение катастрофы, насколько это возможно;
Сведение к минимуму числа пострадавших, если катастрофу не удалось предотвратить;
Предотвращение появления новых жертв после первого воздействия катастрофы (вторичные факторы);
Спасение жертв катастрофы;
Обеспечение медицинской помощью раненых;
Эвакуация раненых в медицинские учреждения;
Обеспечение пострадавших медицинской помощью;
Создание, оставшимся в очаге поражения, нормальных условий жизни.
Общепринята следующая хронологическая последовательность фаз катастрофы: угрозы, предупреждения, воздействия, оценки ущерба, спасательных работ, оказания помощи, восстановительных работ.
Существует также разделение на зоны всей территории, на которую обрушилась катастрофа. Выделяются три основные территориальные зоны:
зона удара;
зона “фильтрации”;
зона оказания общественной помощи.
Зона удара (очаг поражения) – это место, где находятся жертвы катастрофы природного или антропогенного генеза.
Зона “фильтрации” – территория, расположенная вокруг зоны удара, в которой становится известно о катастрофе, за счёт органов чувств (зрение, слух, обоняние), откуда сразу же начи-нает поступать помощь без предварительного (формального) оповещения.
Зона общественной помощи-территория, откуда поступает основной вид
помощи пострадавшим после предварительного оповещения, как правило, за счет средств электрической связи.
Время после воздействия поражающих факторов катастрофы делится на периоды:
- период изоляции - период времени после первого воздействия поражающих факторов катастрофы до прибытия первого спасателя извне.
- период спасения - период времени после прибытия первого
спасателя в зону до доставки пострадавшего в лечебно- профилактическое учреждение (ЛПУ);
- период восстановления (реабилитации) - период после окончания лечения и медицинской реабилитации до момента социальной реабилитации.
Период изоляции во многом зависит от средств коммуникации и связи,от времени года, суток, климата, метеорологических условий, развития системы здравоохранения, скорости доставки спасателей, эвакуации пострадавших и др. В этот период медицинская помощь оказывается по типу само и взаимопомощи.
Период спасения в большей степени зависит от развития инфраструктуры системы спасения.
Период восстановления зависит от развития системы лечебно-профилактических и реабилитационно-восстановительных учреждений.
Спасатель – физическое лицо, оказывающее помощь лицам, пострадавшим от катастроф природного или антропогенного характера.
Профессиональный спасатель – физическое лицо, специально обученное и аттестованное, имеющее допуск в зоны ликвидации катастроф и их последствий, по роду своей основной профессии занимающееся спасательной деятельностью.
Перед спасателем, прибывшим в зону ликвидации катастроф и их последствий, ставятся следующие задачи:
- разведка очага поражения;
- поиск, обнаружение и деблокация пострадавших;
- медицинская сортировка с одновременным оказанием неотложной медицинской помощи по жизненным показаниям в очаге поражения;
- эвакуационная сортировка, эвакуация пострадавших в лечебно- профилактические учреждения;
- жизнеобеспечение жертв катастрофы, оставшихся в очаге
поражения;
- неотложные аварийно-восстановительные мероприятия.
(восстановление электричества, водоснабжения, теплосетей
и т.д.);
- противоэпидемические, санитарно-гигиенические и деконтаминационные (дегазация.дезактивация) мероприятия.
В первые часы и дни после крупной природной или техногенной катастрофы, как правило, проходят в условиях хаоса и отсутствия организации. Неудовлетворительное руководство со стороны должностных лиц и персонала, направленного для оказания помощи, в значительной мере способствует этому.
Одной из труднейших проблем, возникающих после катастрофы, может быть “реакция сбора в одном месте”, когда родственники, друзья, добровольцы-спасатели и другие лица собираются в очаге поражения, тем самым увеличивая неразбериху.
Медицинский персонал, как правило, направляется в зону ликвидации катастроф и их последствий в количестве, превышающем потребности, но без соответствующей экипировки и медицинского оборудования. В некоторых случаях предметы медицинского назначения направляются в очаг поражения слишком поздно, либо без предварительной подготовки и инвентаризации, что часто делает их бесполезными в данной ситуации. Нередко выделение средств доставки спасателей и материальных средств не производится. Часто отсутствует реальная оценка поражающих факторов, числа жертв катастрофы, причинённого ущерба и разрушений. К этому
следует добавить плохой учёт и использование прибывающих ресурсов, транспортных и эвакуационных средств.
Неизменно существуют недостатки в организации связи и взаимодействия между органами, осуществляющими оказание помощи. Чаще всего основной проблемой является запаздывание реальной помощи со стороны организаций, обязанных заниматься по роду своей основной деятельности спасением людей.
Любая катастрофа потребует удовлетворения шести основных потребностей у пострадавших: медицинская помощь, продовольствие, вода, одежда, санитарно-гигиенические средства и укрытия.
Управление в экстремальных условиях ликвидации последствий катастрофы (аварии и т.д.) - это решение задач управления в условиях резко ограниченных возможностей, определяемых наличием неожиданных внешних воздействий и жестких временных ограничений. Как и при всяком управлении, необходима полная и точная информация. Однако срочность принятия решений налагает дополнительные требования на технологию передачи этой информации, требует оптимального её получения, обработки и передачи. Для этого необходимо сразу же создать действенную все охватывающую, постоянно функционирующую систему наблюдения. Эта система включает следующие направления работы:
- проведение первоначального изучения обстановки с целью определения наличия и выраженности поражающих факторов, количества пострадавших, нуждающихся в оказании помощи, в т.ч. и медицинской;
- сбор сведений о передвижении в очаге поражения жертв катастрофы;
- степени разрушений системы жизнеобеспечения: общественного водо-снабжения, мусороочистки, а также производства, хранения и распределения продуктов питания;
- учёт наличных ресурсов, сохранившихся запасов продовольствия, имеющейся рабочей силы; готового к использованию
спасательного оборудования, материалов и других средств;
- определение и обеспечение неотложных потребностей служб
жизнеобеспечения, особенно учреждений, занимающихся
непосредственно спасением пострадавших;
- извещение представителей власти, штабов по ликвидации последствий катастрофы о проводимых мероприятиях и сделанных выводах.
После первоначальной оценки обстановки следует точно и объективно суммировать все заявки на срочно необходимые лекарства, медицинское оборудование, транспортные и эвакуационные средства; тяжелую технику (бульдозеры, краны); средства связи; оборудование для борьбы с переносчиками заболеваний (включая пестициды и родентициды); электро-генераторы; оборудование для тушения пожаров и спасательных работ; средства для дезинфекции воды; емкости для доставки и хранения воды. При
составлении списка заявок надо помнить, что пища, вода, укрытия и санитарно-гигиенические средства потребуются не только для пострадавших,
но и для персонала, прибывшего для оказания помощи, и для лиц, приехавших в район бедствия самостоятельно.
Теория катастроф призвана изучать природные и антропогенные катастрофы, выявлять их причины, определять их качественные и количественные характеристики, предлагать варианты прогнозирования и предотвращения, рекомендовать меры по снижению масштабов их последствий.
В последние десятилетия ХХ века защита населения от катастроф природного и антропогенного характера выделилась в отдельную, чётко очерченную область общенациональной человеческой деятельности, целью которой является обеспечение противодействия катастрофам в рамках деятельности государств.
Российская Федерация, являясь страной с самой большой территорией на Земле, с большим разнообразием геологических, ландшафтных и климатических условий и значительным риском возникновения и развития природных катастроф.
Современные политические и социально-экономические условия существования нашего государства предрасполагают к техногенному риску и возникновению крупных техногенных аварий и катастроф, приводящих ежегодно к гибели до 50000 человек и травмирующих до 250000 человек. В число безвозвратных человеческих жертв надо отнести погибших и пропавших без вести.
Полный ежегодный экономический ущерб от природных катастроф в мире, по разным оценкам, от 30 до 70 млрд. долларов.
При этом следует отметить, что в мире существует тенденция к постоянному ежегодному нарастанию числа безвозвратных жертв от природных катастроф в среднем на 4,3 и числа получивших увечья на 8,6%, при ежегодном нарастании материального ущерба на 6%. Тенденция увеличения числа природных катастроф обусловлена глобальными процессами- такими, как увеличение человеческой популяции на Земле, прогрессирующая урбанизация территорий и изменения климата, связанные с деятельностью человека, приводят к расширению и углублению техногенных воздействий на среду обитания. Научно-техническая революция привела к глобальному вмешательству человека не только в
гидросферу и атмосферу, но и в литосферу, вызывая значительные изменения в природной среде, приводящие к развитию ранее неизвестных природно-техногенных процессов,
многие из которых могут стать причиной катастроф. Геологическая деятельность человека во много раз превзошла по масштабам природные геологические процессы. Добыча полезных ископаемых и материалов для строительства во много раз превосходит природное перемещение грунтов.
Между природными катастрофами существует взаимосвязь, как и между всеми природными процессами, В ряду многих случаев одно стихийное бедствие приводит к развитию другого, иногда стихийное бедствие выступает в роли пускового механизма для развития более катастрофического природного явления.
Землетрясения, например, могут вызвать извержения вулканов, цунами и оползни. Оползни, в свою очередь, создавая преграды в горных долинах, могут вызвать сели и наводнения. Поэтому при планировании защитных мероприятий противодействия природным катастрофам, необходимо помнить, что возможно развитие вторичных природных явлений, требующих дополнительных особых мероприятий.
Природные и антропогенные катастрофы необходимо классифицировать. Природные катастрофы весьма многообразны. Существует различные подходы к их классификации.
В основу классификации природных катастроф принято их происхождение, но как уже упоминалось ранее, катастрофы классифицируются по основному показателю - числу человеческих жертв (по количеству людей, пострадавших от поражающих факторов чрезвычайных происшествий и катастроф).
К другим признакам относятся:
- происхождение.
- количество людей, у которых оказались нарушенными средства жизнеобеспечения;
- размер материального ущерба;
- . границы зоны распространения поражающих факторов чрезвычайного происшествия или катастрофы.
В Российской Федерации принята классификация катастроф, как чрезвычайная ситуация в зависимости от выше названных признаков по шести категориям:
- локальная (объектовая), где количество пострадавших 10 (N)
человек, с нарушениями средств жизнеобеспечения 100 (М),
при материальном ущербе в 1000 минимальных размеров
ров оплаты труда (МРОТ);
- местная - (район, город)- количество пострадавших более
10, но менее 50, с нарушениями средствами жизнеобеспечения более 100. Но менее 300, при материальном ущербе
более 1000 МРОТ, но менее 5000 МРОТ.
- территориальная - (субъект Российской Федерации) – число
жертв более 50, но менее 500, с нарушениями средств жизнеобеспечения более 300, но менее 500, при материальном
ущербе более 5000 МРОТ, но менее 500000 МРОТ.
- региональная - (2 субъекта Российской Федерации) – число
жертв более 50, но менее 500, с нарушениями средств жизнеобеспечения более 500, но менее 1000, при материальном
ущербе более 500000 (МРОТ), но менее 5000000 (МРОТ).
- федеральная - (более 2-х субъектов РФ) – количество жертв
более 500, с нарушенными средствами жизнеобеспечения
более 1000, при материальном ущербе более 5000000 МРОТ
- трансграничная – катастрофа, поражающие факторы которой
выходят за границы Российской Федерации.
Катастрофы
стихийные бедствия антропогенные катастрофы
1. Землетрясения. 2,Извержения вулканов. 3. Оползни 4.Сели. 5. Обвалы, камнепады. 6. Снежные лавины. 7. Просадка земной коры (карстовая опасность). 8.Циклоны. 9.Ураганы. 10.Бури. 11. Смерчи (торнадо). 12. Шквалы.
13. Сильный дождь. 14.Крупный град. 15.Сильный снегопад. 16. Сильная метель. (снежный занос, сильный гололёд и т.д.) 17.Наводнения. 18.Цунами.19. Затор. 20. Зажор. 21. Нагон
22. Повышение уровня грунтовых вод. 23. На транспорте.
24. На трубопроводном транспорте. 25. Производственные аварии. 26. На коммунально-энергетических сетях, системах жизнеобеспечения и очистных сооружениях. 27. С выбросом радиоактивных веществ, (АЭС, производства и НИУ с радиоактивными веществами, перевозки РВ, ядерные боеголовки, утраты РВ). 28. С выбросом СДЯВ, (химически опасные объекты, транспорт, утраты СДЯВ. 29. Пожары (внезапные выбросы огня и газа,) 30. На гидродинамических объектах (прорывы плотин (дамб, шлюзов), с образованием волн прорыва, затоплений), прорывы плотин (дамб, шлюзов) с образованием прорывного паводка). 31. Изменения суши (литосферы) 32.Загрязнение воздушной среды (атмосферы). 33. Загрязнение водной среды (гидросферы). 34. Изменение биосферы. 35. Биологические катастрофы. 36. Социально-политические катастрофы. 37. Техногенные землетрясения. 38. Техногенные оползни. 39. Техногенные наводнения. 40. Кислотные дожди. 41. Истощение озонового слоя.
Определения
Катастрофа в переводе с греческого означает переворот, гибель, уничтожение.
Стихийное бедствие – опасное природное явление или природный процесс, характеризующиеся внезапным нарушением жизнедеятельности населения, с многочисленными жертвами, потерями материальных ценностей, негативные последствия которого невозможно ликвидировать в короткий срок собственными силами и средствами без дополнительной помощи извне.
Техногенная катастрофа – не предусмотренный технологическим процессом, внезапный выброс энергии, (термической, механической, химической, радиационной) в естественную среду обитания человека и повлекший за собой многочисленные жертвы, потери материальных ценностей, негативные последствия которого невозможно ликвидировать в короткий срок собственными силами и средствами без привлечения дополнительной помощи извне.
Экологическая катастрофа – необратимые изменения природной среды (атмосфера, литосфера, гидросфера, биосфера) под воздействием деятельности человека, существенно нарушившие экономику, изменившие обычный уклад жизни, природу, здоровье человека, вплоть до изменения генофонда.
Чрезвычайная ситуация – ситуация, возникшая под воздействием поражающих факторов катастрофы природного, антропогенного характера или иных причин, выразившаяся в неспособности системы, организации или учреждения, использующих собственные силы и средства, ликвидировать её негативные последствия в короткий срок.
Катастрофы бывают центростремительными и центробежными. Центростремительные катастрофы – приходящие катастрофы (наводнения, ураганы и др.), при которых разрушения происходят на большой территории, на которой находятся пострадавшие группы населения, связанные социальными связями, культурой, хозяйственной историей.
Центробежные катастрофы – катастрофы, связанные с разрушением транспортного средства (поезд, судно, самолёт и др), где пострадавшие – люди, собранные из разных мест (территорий).
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ЗАВИСИМОСТИ
В МЕДИЦИНЕ КАТАСТРОФ
В настоящее время состояние клинической медицины и психологии характеризуется их нарастающим сближением и взаимопроникновением. Такое положение дел логично, предсказуемо и необходимо, ввиду того, что объектом изучения и практической помощи этих дисциплин является, вступивший в ХХI век современный человек, как никогда, в большей степени подверженный стрессам, страданиям и болезням от отрицательных сторон колоссальных достижений научно-технической цивилизации. Родившаяся на стыке медицины и психологии – психосоматическая медицина призвана, максимально результативно, технологично и надёжно помочь пострадавшему человеку, вернуть его к активной профессиональной, социальной и личностной жизни. Одной из важнейших задач является также предупреждение нейропсихологических и соматических расстройств от поражающих факторов природных, экологических, техногенных и социальных катастроф.[4]
Вопросы психосоматических отношений совершенно незаслуженно почти полностью игнорируются лечащими врачами. При любом соматическом заболевании страдают не только внутренние органы, но человек в целом, а значит и его душа. Недостаток доброй воли у пациента – столь же серьёзный дефект, как и порок сердца.
Несмотря на то, что сила жизни так же загадочна, как были загадочны электрические разряды для Джеймса К.Максвелла, психосоматические отношения являются реальными связями психических явлений, включая эмоции, эффективно окрашенные переживания, осознаваемые или неосознаваемые психологические установки и вегетативные процессы. Идея влияния нервной системы на трофические процессы ещё в 1824 году впервые высказана Magendi. Одним только устным внушением можно ускорить или замедлить кровообращение, даже локально.[1]. Известны два вида влияния соматической болезни на психику: соматогенный (например, интоксикационное воздействие на центральную нервную систему) и психогенный (тяжёлая психологическая травма). Другими словами, болезнь двояко участвует в создании внутренней картины у больного: за счёт телесных ощущений и путём формирования особо трудной жизненной ситуации. При этом у разных людей в зависимости от преморбидных особенностей личности могут быть и разные типы реагирования на болезнь [3].
Психогенные влияния, имеющиеся у пациентов, могут оказывать на личность даже большее воздействие, чем соматические факторы [6].
Сильные переживания, психические травмы могут вызвать болезнь, которая обусловлена психогенными моментами, а проявляется соматическими расстройствами, переходящими в стойкую патологию. Степень выраженности психосоматической патологии зависит от характера психической травмы, её силы
и продолжительности. Наиболее часто подвержены постстрессовым заболеваниям люди со слабой нервной системой [4]
Ответной реакцией на поражающие факторы катастрофы, с которым нам чаще всего приходилось сталкиваться, является острый реактивный психоз. Острый реактивный психоз проявляется в виде реактивного ступора и/или реактивной депрессии. Психогенные симптомы нередко комбинируются с соматогенными, что затрудняет диагностику и лечение. По этой причине возникает настоятельная необходимость специальных знаний и более глубокого изучения пострадавших на уровне всех этапов лечебного процесса, начиная с очага поражения. Медицинский работник, работающий с пострадавшим на догоспитальном этапе в зоне ликвидации последствий крупной аварии или катастрофы, должен всегда помнить, если невозможно устранить психотравму, то можно ослабить её, сменив обстановку в виде первоочередной эвакуации пострадавшего из очага поражения. Здесь большая роль в диагностике принадлежит среднему медицинскому персоналу, который больше времени проводит у постели больного.
Реактивный ступор или шоковые психогенные реакции возникают под воздействием сильных потрясений в первые часы и минуты после психотравмы. Ступор характеризуется потерей речи, отсутствием реакции на внешние раздражители, застыванием в одной позе с полным обездвиживанием. С таким человеком невозможно вступить в контакт. Его лицо и взгляд отражают страх, напряжение и переживание. Реже ступор может смениться резким возбуждением, чувством гнева и двигательной активностью. Такое состояние может длиться от нескольких секунд до 2-3 недель. При выходе из реактивного ступора больные обнаруживают полную амнезию как ретроградную, так и антенградную. Реактивный ступор необходимо дифференцировать с первой фазой реакции горя, признаками которой являются:
• ощущение нереальности происходящего;
• ощущение увеличения эмоциональной дистанции от окружающих;
• душевное онемение и бесчувственность;
• малоподвижность, сменяющаяся минутами суетливой активности;
• прерывистое дыхание, особенно на вдохе;
• потеря аппетита;
• трудности с засыпанием;
• появление манеры поведения погибшего.
Реактивная депрессия развивается в виде триады симптомов: снижением настроения, двигательным и речевым замедлением и интеллектуальным торможением. При этом реактивную депрессию следует отличать от обычной реакции на горе и тяжелые переживания, которые, как правило, имеют место в очаге крупного катастрофического события. При реактивной депрессии больные подавлены, малоподвижны, лицо скорбное, речь тихая, монотонная, ответы на
вопросы чаще односложные. Всё внимание больного сосредоточено на собственных переживаниях, настроение снижено больше в первой половине дня. Во время беседы с психологом пациенты обычно ищут сочувствия их горю. Характерными симптомами реактивной депрессии являются чувство вины, зацикленность на чём-то одном и бесконечные размышления об этом,
неспособность сосредоточиться, нарушения аппетита, затруднённое засыпание. Часто перед засыпанием больные переживают гипнагогические зрительные и слуховые галлюцинации. Они разговаривают с погибшими, слышат их голоса. Из соматических симптомов больные отмечают тяжесть в области сердца. В тяжёлых случаях на пике безысходной тоски больные могут совершить суицидные попытки.
В качестве профилактики при психозах нами назначались антидепрессанты, ноотропные препараты и проводилась общеукрепляющая витаминотерапия.
Тревожность как стресс есть пусковой фактор для целого ряда заболеваний, не только для неврозов и психопатий, но и соматических, таких как язвенная болезнь, гипертония, сахарный диабет и других [5].
Появятся или нет соматические изменения в организме, в большей степени зависит от такого свойства личности как “психологическая защита”. Психологическая защита – это специфическое преобразование психологических установок, возникающих вслед за психической травмой и направленное на нейтрализацию тягостных эмоциональных переживаний [3].
Анализ показал, что существенная особенность психического отражения, в отличие от других видов отражения, состоит в том, что оно является опережающим. Хотя для различных уровней образного отражения дальность антиципатии (предвосхищения) различна, образы-представления обеспечивают упреждающее планирование не только актуального, но и потенциального поведения. Общий смысл и направленность поведенческих реакций в это время заключается в том, что они несут основную защитную функцию, обеспечивающую дальнейшее развитие взаимоотношений с адаптогенными условиями [2].
Существует так называемая “концепция болезни”, т.е. теория объясняющая все стороны болезни: этиологию, патогенез, клинические проявления, возможность и эффективность лечения. Концепция болезни, созданная врачом, опирается на данные анамнеза, клинических исследований и, в конечном итоге, на весь богатейший опыт медицины. Одновременно с этой концепцией существует и концепция болезни, созданная больным, которая чаще всего являет собой искажённое понимание болезни по ряду объективных и субъективных причин. Лечащему врачу игнорировать её нельзя. Концепцию болезни, созданную больным, врачу надо держать под контролем и постоянно корригировать, чтобы пациент пришёл к правильному пониманию болезни. Адекватная реакция заключается в признании факта болезни, принятии к сведению заключения врача и в сотрудничестве с ним больного.
Психотерапия играет особо важную роль у больных и пострадавших от травм, не всегда удовлетворённых результатами оказания первой медицинской помощи,
лечения и, которые ощущают неуверенность в своих силах и в возможности нормально жить после болезни или травмы.
Под наше наблюдение, с целью сокращения сроков послеоперационного периода, последующего периода выздоровления и социальной реабилитации, попадают лица второй сортировочной группы, нуждающиеся в оказании
неотложной медицинской помощи по жизненным показаниям с оперативном лечением, с которыми проводятся лечебно-диагностические мероприятия с психологическим сопровождением.
В 1987 году сотрудниками Ленинградского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева была разработана “Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни”, которая нами успешно используется при попытках объективизировать клинико-психологическую оценку личности пострадавшего от травмы.
Эта методика выделяет 12 основных типов отношения к болезни: гармонический, эргопатический, ипохондрический, анозогностический, тревожный, неврастенический, меланхолический, апатический, сенситивный, паранояльный и дистрофический.
1. Гармонический. Трезвая оценка своего состояния без склонности к преувеличению его тяжести, без оснований видеть всё в мрачном цвете, но и без недооценки тяжести болезни или повреждений. Стремление во всём активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидности и социальной реабилитации – переключение на те области жизни, которые остаются доступными больному. При неблагополучном прогнозе (аdvitam) – сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе своих близких и знакомых, своего дела.
2. Эргопатический – “Уход от болезни или травмы в работу” Даже при тяжёлом состоянии и страданиях стремление, несмотря на это, продолжать работу. Характерно сверхответственное, одержимое, стеническое отношение к работе, в ряде случаев оно выражено чаще в большей степени, чем до болезни или травмы. Избирательное отношение к обследованию, лечению и реабилитации, обусловленное стремлением во что бы то ни стало сохранить профессиональный статус и возможность продолжения активной трудовой деятельности.
3. Анозогностический – Активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных её последствиях. Отрицание очевидного. Приписывание проявлений болезни и осложнениям травмы случайным обстоятельствам или другим несерьёзным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения. Желание обойтись “своими средствами”. При эйфорическом варианте этого типа – необоснованно повышенное настроение. Надежда на то, что “само всё обойдётся”. Продолжение с
Вложение: 4150085_2005_voprosuy_okazaniya_medicinskoy_pomoschi_.doc
Вложение: 4150085_2005_voprosuy_okazaniya_medicinskoy_pomoschi_.doc
Вложение: 4149325_medicinskaya_pomosch_aleksandr_bozhiev_i_soavt.pdf
Уточнение: "Трудилась в СССР".
