Группа из 14 экспертов-гастроэнтерологов рассмотрела гипотетические клинические сценарии, в которых оценивала эффективность разных вариантов лечения пациентов с сохраняющимися симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), несмотря на лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП).

Во всех сценариях предполагалось, что у пациентов диагноз ГЭРБ подтвержден суточной рН-метрией или эндоскопией. У всех пациентов симптомы ГЭРБ сохранялись, несмотря на прием двойной дозы ИПП, и фоне этого лечения пациентам была проведена 24 часовая рН-импедансометрия пищевода.

Оценивалась эффективность четырех инвазивных методов лечения:

• лапароскопическая фундопликация;
• магнитное усиление сфинктерной функции (magnetic sphincter augmentation – MSA);
• трансоральная фундопликация без разрезов (transoral incisionless fundoplication – TIF);
• радиочастотная абляция (radiofrequency energy delivery – RFED),

а также неинвазивные методы лечения:

• Н₂ блокаторы гистаминовых рецепторов;
• ингибирование преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера (ПРНПС);
• нейромодуляция;
• когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ) (cognitive-behavioral therapy – CBT).

См. далее:

Ракитин Б.В. Аннотация к статье (на русском языке): Yadlapati R, Vaezi MF, Vela MF, et al. Management options for patients with GERD and persistent symptoms on proton pump inhibitors: recommendations from an expert panel. Am J Gastroenterol. 2018.

Yadlapati R, Vaezi MF, Vela MF, et al. Management options for patients with GERD and persistent symptoms on proton pump inhibitors: recommendations from an expert panel. Am J Gastroenterol. 2018 Apr 24.

На рисунке: схема выбора метода лечения, основанная на результатах pH-импедансометрии на фоне приёма ИПП (LF – лапароскопическая фундопликация, MSA – магнитное усиление сфинктерной функции, TIF – трансоральная фундопликация без разрезов, ПРНПС – преходящие расслабления нижнего пищеводного сфинктера, КПТ – когнитивно-поведенческая психотерапия).

Манометрия пищевода (или эзофагеальная манометрия) позволяет получить точные количественные и качественные данные о внутрипросветном давлении, координации и моторике мышц пищевода: нижнего пищеводного сфинктера, тела и верхнего сфинктера пищевода. Манометрия считается «золотым стандартом» в диагностике заболеваний пищевода, связанных с нарушениями его моторики, в частности, при возникновении проблем при глотании (Donald O. Castell,J. Freeman). Манометрия пищевода практически обязательна перед хирургическим вмешательством на пищеводе или гастроэзофагеальной зоне, связанным с нарушением его моторики или моторики нижнего и/или верхнего пищеводных сфинктеров (Бордин Д.С., Валитова Э.Р., Сторонова О.А., Трухманов А.С.).

1. Эзофагеальная манометрия — распространённая в США диагностическая процедура. Её можно сделать практически в каждом крупном городе США. Доля выполнивших её гастроэнтерологов в приведённых 14 городах среди всех гастроэнтерологов — примерно 4 %. Если предположить, что процент гастроэнтерологов во всех США равен этому же проценту и экстраполировать его на США, то общее число гастроэнтерологов, выполнивших эзофагеальную манометрию — около 474, а количество оплаченных процедур около 20 тысяч****. Эту процедуру, кроме гастроэнтерологов, выполняли некоторые терапевты, хирурги общей практики (см. данные по Сан-Франциско и Сиэтлу) и, возможно, врачи иных специальностей. Ввиду незначительности выборки численно обобщить это количество на все США не представляется возможным, поэтому число оплаченных манометрий пищевода несколько выше. Также из соображений конфиденциальности в БД не включены врачи, сделавшие 10 и менее таких процедур. Можно предположить, что всего число врачей, выполнивших в 2012 году манометрию пищевода в США, приближается к 500.

2. Стоимость эзофагеальной манометрии, выполненной разными гастроэнтерологами, колеблется от 175 $ в Денвере до 1020 $ в Милуоки и в среднем составляет около 340 $. Самая высокая стоимость этой процедуры (1266 $) зафиксирована у хирурга общей практики в Сан-Франциско. Разброс средних цен по разным штатам примерно соответствует разбросу цен по другим медицинским процедурам.

Для сравнения. Стоимость эзофагеальной манометрии в России (согласно данным на официальных сайтах): в ЦНИИ гастроэнтерологии (ныне МКНЦ, г. Москва) — 2 700 руб., в Первом МГМУ (г. Москва) — 3 000 руб., в Клинике проф. В.Д. Пасечникова (г. Ставрополь) — 500 руб. (стоимость манометрии перед рН-метрией).

Источник: Трифонов М.М. Оценка количества выполняемых исследований моторики пищеварительного тракта в США и их средней стоимости / www.gastroscan.ru. 2014

Фотографии GastroScan : Гастроэнтерологи и врачи смежных специальностей

Впервые гастроэнтеролог стал членом Сената. Это республиканец Bill (William) Cassidy. Раньше он был конгрессменом (с 2008 года) и вёл приём в Lsu Healthcare Network, по адресу 3401 North Blvd Ste 400, г. Батон-Руж, штат Луизиана. Имеет сертификаты гастроэнтеролога и терапевта.

 

Фотографии GastroScan : Курятина

Курятина - распространённая пища, но, иногда и источник пищевой инфекции. В США резистивный ко многим антибиотикам штамм сальмонеллы Heidelberg в курятине с фермы Foster в Калифорнии стал причиной крупнейшей в этом году инфекции. Всего 416 заболевших, случаи инфекции были в 23 штатах США и в Пуэрто-Рико. 39% заболевших было госпитализировано, 74% заболевших — в Калифорнии, начало вспышки — примерно 1 марта, максимум — середина сентября 2013 года (данные на 19 декабря 2013 года). См. Сальмонеллезы в США.

PS. Все фотографии взяты из Википедии. "Куры на рынке" автор Tomascastelazo, свободная лицензия Creative Commons Attribution-Share Alike 3.0 Unported. Остальные переданы в общественное достояние.

 

Фотографии GastroScan : Ватикан. Обувь

Это не мои фотографии. Но, после того, как я понаблюдал в Марокко жёлтые "тапочки" местных служителей культа, я не мог не обратить внимания на красные мокасины (точное наименование обуви Папы - лоферы, то есть туфли без шнурков, по форме напоминающие мокасины, но отличающихся наличием подошвы и низкого широкого каблука). На фотографиях Бенедикт XVI, недавно ушедший в отставку. Современный Папа, Франциск, отличающийся скромностью, носит обыкновенные чёрные ботинки. Епископы католической церкви тоже любят щегольнуть разноцветной обувью.

Левая фотография - Reuters, две остальные - из Википедии ("в свободном доступе")

В контексте недавней "метеорной атаки" в Челябинской области вспомнил Метеорный кратер в США. А было все так. После "освоения" Европы нас с Максом потянуло на подвиги в Штаты (про некоторые наши европейские впечатления я писал в посте "Кальп, триал-байк, каталонцы и много всего другого"). Причем мы собрались не куда-нибудь типа Нью-Йорка-Вашингтона-Флориды - а в самую американскую глубинку - в пустынные районы Юго-Запада США. Взяв машину в Сан-Франциско мы быстро перевалили через Серра-Невада и, после ночевки в Лас-Вегасе, вскоре добрались в вожделенную Аризону. Не буду останавливаться на многочисленных аризонских впечатлениях, расскажу только про Кратер (именно так пишут в Аризоне: Crater, с большой буквы и безо всяких уточнений).







В Аризоне летом очень жарко. В местах, удаленных от кондиционеров, американцев почти не встретишь. Да, в офисе какого-нибудь природного парка регионального значения еще толпится дюжина туристов-американцев, немного разбавленных французами, точнее француженками студенческого вида с рюкзаками на спинах. За всю аризонскую неделю, если не считать Гранд Каньона, мы встретили всего двоих русских. Когда же пройдешь внутрь национального парка по одному из маршрутов метров на 300 - вообще никого из людей не видно. В один из дней мы с Максом за полдня обошли так почти в одиночестве - и, даже, скорее оббегали, несколько десятков гектаров нац.парка Petrified Forest, который нам жутко понравился (о нем напишу как-нибудь в следующий раз) и рванули дальше по бескрайним аризонским просторам. Вообще-то Кратер мы заранее не планировали. Но, собираясь уже отъехать от Petrified Forest мы обратили внимание на звездочку на карте с надписью Meteor Crater, находящуюся совсем недалеко от нашего маршрута. Дорога как-то сама привела нас к нему. Со стороны Кратер не производил впечатления - какие-то небольшие горки в не очень ровных аризонских пространствах. Когда же мы зашли в офис-музей - нас обескуражила надпись: "В Кратер - только с экскурсией" и расписание экскурсий - примерно раз в 45 минут. Мы вообще-то терпеть не могли американские экскурсии, но когда поднялись на смотровую и увидели, то, что на верхней фотографии, - поняли, что мы постараемся попасть в Кратер любом виде - "хоть тушкой, хоть чучелом". Общий вид Кратера, находясь на земле, мы сделать не смогли, поэтому привожу чужую фотографию (переданную в "общественное достояние"), сделанную с воздуха:



Кратер имеет глубину 180 м, диаметр 1200 м. Он считается третьим по величине из хорошо сохранившихся во всем мире. "Кратер возник около 50 тысяч лет назад после падения 50-метрового метеорита, весившего 300 тысяч тонн и летевшего со скоростью 45—60 тысяч км/ч. Взрыв от падения был в три раза мощнее взрыва Тунгусского метеорита и был аналогичен по мощности взрыву 150 миллионов тонн тринитротолуола или 8000 атомных бомб, аналогичных сброшенной на Хиросиму. Внутри и вокруг Аризонского кратера найдены осколки метеоритного никелистого железа" (Википедия). Для сравнения: по предварительным данным, "челябинский" метеорит имел диаметр 15 м и вес 7 тыс. тонн.

Когда подошло время экскурсии (кстати, она была бесплатная), мы с Максом и с группой из 20-30 американцев под предводительством интеллигентного 40-45-летнего экскурсовода пошли палимые жарким аризонским солнцем по заранее размеченной тропе. Она не спускалась ни на дно, не обходила вокруг Кратера. Так, отошли метров на 200 от кондиционированного офиса. Экскурсовод был просто приятен во всех отношениях, но ничего нового, в отличие от того, что мы прочитали в офисе-музее, мы не услышали. Отходить от экскурсовода категорически запрещалось.

Надо сказать, что на просторах Аризоны проживает иная "раса" людей, чем в других районах США, совсем не та, которая обитает в Сан-Франциско, Вашингтоне, на Манхеттене или, скажем, в Ямайке, - пригороде Нью-Йорка, где расположен аэропорт JFK. Оговорюсь, что речь идет не о жителях индейских территорий - это тоже отдельная "раса", а о белых. Аризонцы - это очень добрые, наивные и сосем простые люди, очаровательные в своем простодушии. Так вот, в составе экскурсии, если судить по выражениям лиц и их реакции на слова экскурсовода, собрались не местные жители, а представители американского "среднего класса" - явно отягощенные образованием и с интеллектом выше среднего. Они внимательно слушали экскурсовода, изредка задавая умные вопросы. Но и движения их, и ход их мыслей были прожарены уже почти невыносимым излучением аризонского солнца. Пресловутые американские "чизы" на их губах расплавились окончательно. И только беспрестанные прикладывания к бутылкам с водой (перед экскурсией нас предупреждали, что воду с собой надо брать обязательно!) и энергичные жесты экскурсовода, которого, казалось, солнце совсем не касалось, придавали некоторую динамику многофигурной композиции "у Кратера".

Через пятнадцать минут экскурсовод сказал, что здесь лет пять тому назад снимался фильм с известным актером. Как только он перешел на эту тему, американский "средний класс" оживился, начал броуновски перемещаться по площадке, где стояла группа, "чизы" заняли свое подобающее место, про палящее солнце, казалось, забыли. Посыпались вопросы, экскурсовод-интеллектуал воспарил еще выше в своей роли знатока и "приобщенного". Оставшиеся полчаса экскурсионного времени были посвящены только этим съемкам. Настроение у всех было отличное, только мы с Максом, в силу своего российского воспитания, ждали, когда нас наконец отсюда отпустят и мы сможем как следует полюбоваться на Кратер, хотя бы со смотровых площадок, на которые можно попасть и без экскурсии.

На фотографии ниже: аризонская пустыня в национальном парка Petrified Forest, недалеко от Кратера:

Фотографии GastroScan : Аризона

В разных района Аризоны встречаются многочисленные рисунки на камнях. Им примерно 1000 лет. Среди них много очень талантливых произведений. Когда их разглядываешь, начинаешь задумываться, что такое искусство вообще? Как в те времена создавались рисунки, которые и сейчас производят мощнейшее именно художественное произведение? Надо ли долго учится на художника? Что такое талан художника?

 

 

Ещё одна брошюра для пациентов Американской гастроэнтерологической ассоциации "Изжога и рефлюксная болезнь":

Главное про изжогу
 

• Изжога является наиболее распространенным симптомом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
• Изжога может возникать, если кислота или другое содержимое желудка попадает в пищевод.
• Хотя изжога редко бывает опасной для жизни, она может значительно снизить её качество. Изжога оказывает влияние на повседневную деятельность, сон и рацион больного.
• Изжогу часто можно уменьшить, изменив поведение и отказавшись от некоторых привычек или принимая безрецептурные лекарства, но если симптомы сохраняются или причиняют все большее беспокойство, необходимо обращение к  гастроэнтерологу для проведения дополнительных исследований, в том числе с целью исключения более серьезных заболеваний.

 

( Read more... )