Факторы риска заражения Helicobacter pylori

Факторами риска заражения Helicobacter pylori являются:
- инфицированные члены семьи;
- скученность проживания;
- низкий уровень гигиены;
- низкий уровень санитарии;
- большое количество детей в семье (≥2);
- работа в здравоохранении (гастроэнтерологи, эндоскописты, стоматологи, пластические хирурги, педиатры, реаниматологи, хирурги, работники домов престарелых и домов малютки, санитарки и др.).

По международной практике, показаниями к диагностике и лечению Helicobacter pylori являются:
- язвенная болезнь в стадии обострения на момент обращения;
- язвенная болезнь в анамнезе;
- язвенная болезнь в стадии ремиссии на момент обращения;
- язвенная болезнь у родственников первой линии;
- хронический гастрит;
- функциональная диспепсия;
- длительное лечение ИПП (ГЭРБ, прием НПВС, ГКС, АСК, терапия А/К);
- рак желудка у родственников первой линии;
- ранний рак желудка;
- желание пациента;
- страхи рака желудка;
- эмигранты первого поколения из регионов с высокой частотой инфекции (Россия относится к странам с высокой частотой инфекции, поэтому этот пункт касается практически всего населения России).

( Читать дальше... )

Взято из доклада профессора Е.К. Баранской (на фотографии) на конференции «Желудок 2016. Метаболическая организация функций желудка».

Фотографии GastroScan : ГЭРБ

ГЭРБ, язвенная болезнь, инфекция H.pylori у беременных.

Лекция, прочитанная на Гастрошколе к.м.н. В.О. Кайбышевой. Москва, октябрь 2015 г.

 

Фотографии GastroScan : ГЭРБ

ГЭРБ, язвенная болезнь, инфекция H.pylori у беременных. Часть I

Лекция, прочитанная на Гастрошколе к.м.н. В.О. Кайбышевой . Москва, октябрь 2015 г.

 

Обзор некоторых известных и малоизвестных фактов и документов по согласительной конференции Маастрихт IV «Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori»

В России и за рубежом большинство гастроэнтерологов считают микроб Helicobacter pylori (геликобактер пилори, хеликобактер пилори), живущий в желудке человека, основной причиной многих заболеваний ЖКТ: язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, рак желудка и др. Это «мэйнстрим» современной гастроэнтерологии. По современным представлениям, на долю язвенной болезни, связанной с инфекцией H. pylori, приходится 56% дуоденальных язв и 38% язв желудка (Баранская Е.К., Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Современные подходы к лечению язвенной болезни / В кн. Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта / Под ред. акад. В.Т. Ивашкина. М.: МЕДпресс-информ, 2013. С.75-78).

Европейская группа по изучению Helicobacter pylori

Мировым авторитетом в этой области является European Helicobacter Study Group (EHSG), президент – Javier P. Gisbert из Университетского госпиталя de La Princesa (Мадрид, Испания), неформальный лидер – Peter Malfertheiner из Магдебурского университета им. Отто фон Герике (Германия).

Согласно информации на сайте группы (www.helicobacter.org), она создавалась, исходя из принципа: по одному человеку из стран Евросоюза и Швейцарии. Сейчас этот принцип строго не соблюдается. В группе 12 действительных членов, 8 заслуженных, 6 почетных и 7 членов-корреспондентов со всего мира. Представителей из России и стран бывшего СССР в EHSG нет.

Главное дело EHSG – это проведение согласительных конференций по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori (Management of Helicobacter pylori infection), с привлечением экспертов со всего мира. EHSG выбирает и приглашает экспертов, исходя из их опыта и вклада в изучение геликобакторной инфекции и разработку методических рекомендаций по диагностике и лечению. Национальные группы по изучению Helicobacter pylori не имеют возможности делегировать своих представителей на эти согласительные конференции.

Результаты обсуждения оформляются в форме соглашений. Первое соглашение появилось в 1996 г. (опубликовано в 1997 г.), второе – в 2000 г. (опубликовано в 2002 г.), третье – в 2005 г. (опубликовано в 2007 г.). По месту проведения первой согласительной конференции все соглашения называются Маастрихтскими.

Маастрихт IV (Флоренция)

Четвертая согласительная конференция прошла во Флоренции в ноябре 2010 года. В ней участвовали 44 эксперта из 24 стран. Все они персонально перечислены в итоговом документе. Из России на Маастрихт IV (как и на Маастрихт III) был приглашен только профессор В.А. Исаков.

Соглашение состоит из отдельных утверждений и рекомендаций (statements and recommendations), которые принимались экспертами 70% большинством голосов. Итоговый текст соглашения с комментариями был опубликован с большой задержкой в журнале Gut в мае 2012 года:

Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C., Atherton J., Axon A., Bazzoli F., Gensini G., Gisbert J., Graham D., Rokkas T., El-Omar E., Kuipers E., The European Helicobacter Study Group (EHSG). Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht IV/ Florence Consensus Report // Gut 2012; 61: 646-664.

Это, так сказать, «канонический» текст. Причем, если положения были приняты 44-я экспертами, то комментарии, занимающие большую часть текста, – это мнение авторов публикации.

Имеется сокращенный перевод этой статьи: Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori – отчет согласительной конференции Маастрихт IV/ Флоренция // Вестник практического врача. 2012. Спецвыпуск 1. С. 6-22.

Однако перевод местами не совсем удачен, поэтому важные моменты лучше смотреть в оригинале.

После публикации в журнале Gut профессор В.А. Исаков опубликовал свой расширенный вариант соглашения, сопроводив его дополнительными материалами, которые использовали эксперты в своей работе: Исаков В.А. Диагностика и лечение инфекции, вызванной Helicobacter pylori: IV Маастрихтское соглашение / Новые рекомендации по диагностике и лечению инфекции H. pylori – Маастрихт IV (Флоренция). Best Clinical Practice. Русское издание. 2012. Вып.2. С.4-23.

Целесообразность публикации своего варианта Маастрихта-4 В.А. Исаков обосновал в редакторском предисловии: Исаков В.А. От редакции / Новые рекомендации по диагностике и лечению инфекции H. pylori – Маастрихт IV (Флоренция). Best Clinical Practice. Русское издание. 2012. Вып. 2. С. 3.

Следует подчеркнуть, что вариант В.А. Исакова – это не перевод публикации в журнале Gut. Разумеется, сами положения, за которые голосовали эксперты, те же самые, а вот комментарии к ним у В.А. Исакова иногда совсем другие. Например, во вводной части «канонического» текста сказано: "The previous strong recommendations for H pylori eradication, such as in patients with peptic ulcer disease, has been reconfirmed" (Ранее принятые показания для эрадикации H. pylori с высоким уровнем доказательности, такие как язвенная болезнь, были вновь подтверждены). У В.А. Исакова такого утверждения нет.

Некоторые аспекты Маастрихта IV

В Маастрихте IV, прежде всего, подчеркивается, что лечить инфекцию Helicobacter pylori следует только в случае, если она обнаружена у больного, и больной нуждается в ее эрадикации. Детально обсуждаются клинические показания к эрадикационной терапии. Как отметил В.А. Исаков, нередко «эксперты» рекомендуют «семейную терапию от H. pylori» с лечением всех членов семьи пациента независимо от того, есть у них показания к лечению или нет. При этом нет абсолютно никаких научных данных, свидетельствующих о том, что такая стратегия эффективна и рентабельна.

Для диагностики H. pylori рекомендуется использовать неинвазивные методы. Лучшим из них в Маастрихте IV считается уреазный дыхательный тест с мочевиной, меченой изотопом углерода ¹³C. К сожалению, в России он делается только в немногих клиниках. Его даже нет в «Номенклатуре медицинских услуг», утвержденной приказом Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011 г. Поэтому этот вид диагностики пока не может быть включен в стандарты медицинской помощи больным в России. Соответственно, аппаратура для этого теста в России не выпускается.

Одной из серьезнейших проблем в Маастрихте IV признается растущая резистентность больных к стандартным схемам лечения. Поэтому после первой или двух неудачных попыток эрадикации необходимо исследовать чувствительность H. pylori к применяемым антибиотикам. В Маастрихте IV указывается, что неудачи могут быть связаны с тем, что используемые ингибиторы протонной помпы (ИПП), у конкретного больного не обеспечивают снижение кислотности в желудке до уровня, необходимого для эффективного действия антибиотиков. Однако контроля за уровнем рН в желудке пока не предлагается. Указывается, что если всем больным давать ИПП в дозе в 2 раза превышающую максимальную, указанную в инструкции к препарату, то частота излечения увеличивается на 10%.

Эпидемиологическими исследованиями установлено, что у людей инфицированных H. pylori рак желудка развивается в несколько раз чаще, чем в общей популяции, поэтому H. pylori-инфекция признана канцерогеном 1 класса. В Маастрихте 4 указывается следующий механизм на функциональном уровне (3-я рабочая группа, положение 7). H. pylori-инфекция вызывает атрофический гастрит тела желудка. Атрофический гастрит тела желудка вызывает гипохлоргидрию. Гипохлоргидрия приводит к избыточному росту негеликобактерных микроорганизмов, продуцирующих метаболиты, обладающие канцерогенным потенциалом: N-нитрозамины и др. Причем избыточный рост негеликобактерных микроорганизмов наблюдается и при гипохлоргидрии, и при фармакологическом подавлении кислоты.

В общем-то, этот механизм развития рака был известен еще до открытия H. pylori и ИПП (Гастроэнтерология. В 3 частях. Часть 1. Пищевод, желудок: Пер. с англ. / Под ред. Дж.Х. Барона, Ф.Г. Муди. – М.: Медицина, 1988). Однако на вопрос, не вредно ли длительно назначать ИПП для подавления кислотности с точки зрения риска возникновения рака желудка, гастроэнтерологи отвечали, что эта теория то ли устарела, то ли не подтвердилась и т.п. Теперь, когда Маастрихт IV подтвердил существование такого механизма развития рака, снова возникает вопрос о безопасности длительного приема ИПП, например, при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Критика Маастрихта IV

С результатами согласительной конференции Маастрихт IV/ Флоренция согласны большинство, но не все ведущие гастроэнтерологи. Например, профессор Я.С. Циммерман, который в 2012 году был удостоен Премии РАМН им. В.Х. Василенко в области терапии и гастроэнтерологии за лучшую научную работу: «Гастроэнтерология» (М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012, 800 с.), «Клиническая гастроэнтерология» (М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009, 416 с.). В этих книгах он обосновывает, что H. pylori является всего лишь одним из многих факторов, вызывающих язвенную болезнь, рак желудка и др. болезни ЖКТ.

В 2013 году он опубликовал новую книгу, посвященную критическому разбору решений согласительной конференции Маастрихт IV: Циммерман Я.С. Нерешенные и спорные проблемы современной гастроэнтерологии (Unsolved and Debatable Issues of Modern Gastroenterology). – М.: МЕДпресс-информ, 2013. – 224 с.: ил.

В ней он подробно критикует решения Маастрихта IV. Он исходит из тезиса академика П.Л. Капицы: «Когда в какой-либо науке нет противоположных взглядов, нет борьбы, то эта наука идет по пути к кладбищу, она идет хоронить себя».

Основные тезисы Я.С. Циммермана:

1. Не удалось доказать этиологическую роль H. pylori ни при язвенной болезни, ни при раке желудка. H. pylori -инфекция не может быть признана этиологическим фактором язвенной болезни, т.к. не соответствует двум (из трех) требований «триады Коха» (первому и третьему). Искусственное заражение волонтеров H. pylori приводит лишь к острому, реже – к хроническому гастриту, но не к образованию язвы.

2. Помимо H. pylori слизистую оболочку желудка колонизирует и другая М-микрофлора, которая может принимать участие в развитии острого и хронического гастрита и язвенной болезни. Поэтому открытие H. pylori не стоило Нобелевской премии.

3. У 70% людей с H. pylori никогда не развивается H. pylori-ассоциированные гастродуоденальные заболевания – это здоровые (бессимптомные) бактерионосители. Поэтому стратегия на тотальное уничтожение H. pylori – не реальна и не обоснована.

4. Слепое следование рекомендациям Маастрихтской группы уже привело к повсеместному распространению мутантных штаммов H. pylori, обладающий резистентностью к антибиотикам, применяемым для эрадикации H. pylori. Появились и стали распространяться H. pylori-мутанты, которые реально угрожают здоровью человека.

Можно ознакомиться с двумя главами из этой книги.

Глава 4. Язвенная болезнь: актуальные проблемы этиологии, патогенеза, дифференцированного лечения.

Глава 7. Проблема растущей резистентности микроорганизмов к антибактериальной терапии и перспективы эрадикации Helicobacter pylori-инфекции.

Б.В. Ракитин
Опубликовано 27.11.2013 г. на сайте www.gastroscan.ru

Атрофический гастрит является разновидностью хронического гастрита. Он обусловлен прогрессирующим развитием атрофических изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ) – уменьшением количества желез. Хронический атрофический гастрит относят к предраковым состояниям желудка. На его фоне часто развиваются такие предраковые изменения, как кишечная метаплазия и дисплазия эпителия СОЖ.

Существует более десятка причин возникновения атрофического гастрита, приводящих к атрофии СОЖ и, соответственно, к развитию функциональной недостаточности желудка. Большинство атрофических гастритов связывают с инфекцией Нelicobacter pylori. Эта бактерия поселяется в слизистой оболочке желудка и вызывает хронический неатрофический хеликобактерный поверхностный гастрит. Если его не лечить, то со временем он преобразуется в атрофический. В случае множественных очагов поражения СОЖ такой гастрит называют атрофическим мультифокальным. Раньше его нередко называли смешанным гастритом типа А и В. По мере развития заболевания воспаление распространяется на слизистую оболочку тела и дна желудка. Формируется пангастрит. В этом случае атрофические изменения преобладают над воспалительными, в результате чего уменьшается секреция соляной кислоты и пепсина, снижается мышечный тонус, изменяется клиническая картина заболевания.

Атрофический гастрит, вызванный инфекцией Н. pylori. Из www.aif.by.

В  основе другой разновидности атрофического гастрита, атрофического аутоиммунного гастрита, лежит образование антител к париетальным (обкладочным) клеткам фундального отдела желудка . Именно эти клетки отвечают за выработку целого ряда важнейших составляющих желудочного сока. Раньше его нередко называли гастритом типа А. В результате поражения париетальных клеток происходит: снижение выработки соляной кислоты и пепсина (гипохлоргидрия, ахлоргидрия и ахилия), именно поэтому такую разновидность гастрита называют анацидным гастритом; атрофия СОЖ, преимущественно фундального отдела; снижение выработки внутреннего фактора Кастла и развитие В12-дефицитной анемии; увеличение выработки гастрина G-клетками антрального отдела желудка.

Атрофия слизистой оболочки антрального отдела желудка. Из статьи О.И. Костюкевич

Из–за выраженного снижения функциональной ак­тивности желудка, при атрофическом гастрите ведущим является синдром диспепсии, т.е. ухудшение аппетита, отрыжка воздухом или тухлой пищей, тошнота, чувство тяжести, переполнения желудка, плохой запах изо рта, слюнотечение, неприятный привкус во рту.  Язык при этом атрофичный "полированный", при обострениях обложен густым белым налетом. При пальпации живота болезненность обычно отсутствует или есть умеренная разлитая болезненность в эпигастральной области. Болевой синдром в большинстве случаев отсутствует, в отличие от гастрита с повышенной кислотностью, когда болевой синдром преобладает. При прогрессировании заболевания и нарастании секреторной недостаточности проявляется склонность к диарее ("ахилические поносы") и снижению массы тела. Вследствие дефицита внутреннего фактора Кастла и развитии В₁₂-дефицитной анемии нарастает слабость, быстрая утомляемость, появляются головокружение, одышка, тахикардия. Характерны жжение в языке, расстройства чувствительности (парестезии).

Диагностика атрофического гастрита

Диагностика атрофического гастрита основана на анализе клинических проявлений болезни, данных эндоскопического исследования, гистологического исследования биоптатов СОЖ, на данных оценки функциональной активности желудка и диагностике инфекции Helicobacter pylori.

Функциональное исследование желудка включает:

• рН-метрию, которая позволяет определить секреторную активность париетальных клеток;
• определение активности пепсинов или общей протеолитической активности содержимого желудка.
• диагностику моторных нарушений на основе результатов гастрографии.

Суточная рН–метрия является «золотым стандартом» оценки секреторной функции желудка при атрофическом гастрите. Ее проведение необходимо для определения тактики лечения пациента, прогноза и контроля эффективности терапии. Как правило, атрофический гастрит сопровождается пониженной кислотностью. Среднесуточная рН может колебаться от 3 до 6.

Диагностика Helicobacter pylori необходима при любом гастрите. Она помогает выявить причину поражения желудка, т.к. в большинстве случаев этиологическим фактором атрофии признана длительно текущая инфекция Helicobacter pylori.

Лечение атрофического гастрита

Этиотропная терапия

Этиотропная терапия направлена устранение причины атрофического гастрита.

Если это инфекция Helicobacter pylori, назначается эрадикационная терапия.

Эрадикационная терапия при атрофическом гаст­рите имеет важную особенность: прежде чем решить вопрос о выборе антисекреторного препарата, необ­ходимо провести суточную рН–метрию. При рН ме­нее 6, несмотря на пониженную секрецию, назначаются ингибиторы протонной помпы (ИПП). И лишь при анацидном состоянии (рН≥6) ИПП исключаются из схемы эрадикации и назначаются только антибиотики.

Если это аутоиммунная патология.  

К сожалению, устранить аутоиммунные механизмы поражения СО желудка на сегодняшний день практически невозможно, вопрос о назначении глюкокортикостероидов встает только тогда, когда гастрит сопровождает пернициозная анемия, т.е. анемия связанная с недостатком в организме витамина В_12.

Патогенетическая терапия

Заместительная терапия. Она включает в себя назначение препаратов соляной кислоты и ферментов желудочного сока.

• Натуральный желудочный сок.
• Ацидин–пепсин–таблетки, содержащие ацидин и пепсин, из которых в воде образуется соляная кислота.
• Препараты желудочных ферментов.

При развитии у пациента В₁₂-дефицитной анемии, заместительная терапия должна включать парентеральное введение витамина В₁₂.

Средства, стимулирующие секрецию соляной кислоты. 

• Минеральные воды (Ессентуки № 4, № 17, Нарзан, Миргородская).
• Отвар шиповника, а также лимонный, капустный, томатный соки, разведенные кипяченой водой. 
• Лекарственные сборы (подорожник, зверобой, полынь, чабрец). Особенно широко в практике используется плантаглюцид – гранулы листьев подорожника.
• Лимонтар (лимонная и янтарная кислота).

Средства, влияющие на трофику и регенерацию СОЖ (гастропротекторы).

Обволакивающие и вяжущие средства, обладающие противовоспалительным эффектом. Это препараты висмута и алюминия.

На стадии стабилизации процесса, при отсутствии клинических проявлений, больные в лечении не нуждаются.

При нарушении моторики, когда она становится или непрерывной, или "стремительной", и секреторной недостаточности достаточно назначение желудочного сока в сочетании с препаратами, влияющими на моторику выходного отдела.  

При болях и выраженных диспептических явлениях назначаются блокаторы центральных и периферических дофаминовых рецепторов.

Диетотерапия

В фазе обострения хронического аутоиммунного гастрита рекомендуется диета № 1а, обеспечивающая функциональное, механическое, термическое и химическое щажение желудка. Через 2–3 дня по мере ликвидации острых симптомов больных переводят на диету № 1. По мере ликвидации воспаления больным хроническим аутоиммунным гастритом показана постепенно нарастающая стимуляция функциональных желез. Для этого назначают диету № 2. Цель этой диеты – механическое щажение желудка с сохранением химических раздражителей.

Хеликобактер пилори (лат. Helicobacter pylori) — спиралевидная грамотрицательная микроаэрофильная бактерия, инфицирующая слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки.

Заблуждения, связанные с Helicobacter pylori

Нередко, при обнаружении Helicobacter pylori, пациенты начинают беспокоиться об их эрадикации (уничтожении). Само наличие Helicobacter pylori в желудочно-кишечном тракте не является причиной для немедленной терапии с применением антибиотиков или других средств. В России количество носителей Helicobacter pylori достигает 70 % населения и подавляющее большинство из них не страдает какими-либо заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Процедура эрадикации предполагает прием двух антибиотиков (например, кларитромицина и амоксициллина). У пациентов, имеющих повышенную чувствительность к антибиотикам, возможны аллергические реакции — от антибиотик-ассоциированной диареи (не тяжелое заболевание) до псевдомембранозного колита, вероятность возникновения которого мала, но процент летальных исходов большой. Кроме того, прием антибиотиков отрицательно воздействует на «дружественную» микрофлору кишечника, мочеполовых путей и способствует развитию резистентности к данному виду антибиотиков. Имеются данные, что после успешной эрадикации Helicobacter pylori в течение ближайших лет чаще всего наблюдается реинфекция слизистой желудка, которая уже через 3 года составляет 32±11 %, через 5 лет — 82–87%, а через 7 лет — 90,9% (Циммерман Я.С.).

Helicobacter pylori однозначно требует эрадикации, если у больного имеется язва желудка или двенадцатиперстной кишки, МАLТома или если у него была резекция желудка по поводу рака. Многие авторитетные гастроэнтерологи (не все) в этот список включают также атрофический гастрит.

Факторы вирулентности Helicobacter pylori

Известно несколько факторов вирулентности, позволяющих Helicobacter pylori заселять, а затем персистировать в организме хозяина (Скворцов В.В., Скворцова Е.М.).

• Жгутики позволяют Helicobacter pylori передвигаться в желудочном соке и слое слизи.
• Helicobacter pylori способен прикрепляться к плазмолемме эпителиальных клеток желудка и разрушать компоненты цитоскелета этих клеток.
• Helicobacter pylori вырабатывает уреазу и каталазу. Уреаза расщепляет мочевину, содержащуюся в желудочном соке, что повышает рН непосредственного окружения микроба и защищает его от бактерицидного действия кислой среды желудка.
• Helicobacter pylori способен подавлять некоторые иммунные реакции, в частности фагоцитоз.
• Helicobacter pylori вырабатывает адгезины, способствующие адгезии бактерий к эпителиальным клеткам и затрудняющие их фагоцитоз полиморфно-ядерными лейкоцитами.

Язва двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Helicobacter pylori

Основным местом обитания Helicobacter pylori является слизистая оболочка антрального отдела желудка, пораженная воспалительно-атрофическим процессом — гастритом, ассоциированным с Helicobacter pylori. Для развития язвы двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, необходимо наличие в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки участков желудочной метаплазии, которая в свою очередь связана с увеличение кислотности двенадцатиперстной кишки. Таким образом, язва двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Helicobacter pylori и дуоденит всегда развиваются на фоне кислотно-пептической агрессии в двенадцатиперсную кишку, т.е. одновременно являются и кислотно-зависимой патологией. При этом важнейшим фактором  гиперсекреции соляной кислоты в желудке является прямое влияние Helicobacter pylori на секреторный процесс путем избыточного ощелачивания антрального отдела желудка продуктами гидролиза мочевины уреазой, вырабатываемой Helicobacter pylori. Следствием избыточного ощелачивания является гипергастринемия, приводящая в свою очередь к гиперпродукции соляной кислоты. Нарушения в регуляции кислотообразования при ассоциированном с Helicobacter pylori гастрите также обусловлены самим процессом специфического воспаления и его медиаторами (цитокинами и эпидермальными факторами роста), синтезируемыми в слизистой оболочке антрального отдела желудка в ответ на инфицирование Helicobacter pylori, особенно выраженное у цитотоксичных штаммов. Данные штаммы могут не только вызывать выраженное воспаление в желудке, но и способствовать развитию деструктивных процессов – язвообразованию, в том числе в двенадцатиперстной кишки в участках желудочной метаплазии. Этому способствуют агрессивные факторы дуоденальной среды, снижение защитных свойств слизистого барьера, нарушение микроциркуляции (в том числе из-за Helicobacter pylori), наследственная предрасположенность. Все эти процессы приводят к появлению язвы (Маев И.В, Самсонов А.А.).

Схемы эрадикации Helicobacter pylori

Всемирной организаций здравоохранения к активным препаратам в отношении Helicobacter pylori отнесены метронидазол, тинидазол, коллоидный субцитрат висмута, кларитромицин, амоксициллин и тетрациклин (Подгорбунских Е.И., Маев И.В., Исаков В.А.).

Эрадикация Helicobacter pylori не всегда достигает цели. Очень широкое и неправильное применение распространенных антибактериальных средств привело к повышению устойчивости к ним Helicobacter pylori. На рисунке справа (взято из статьи Белоусовой Ю.Б., Карпова О.И., Белоусова Д.Ю. и Бекетова А.С.) показана динамика резистентности к метронидазолу, кларитромицину и амоксициллину штаммов Helicobacter pylori, выделенных от взрослых (сверху) и от детей (снизу). Признано, что в разных странах мира (разных регионах) целесообразно применение разных схем. Ниже даны рекомендации по эрадикации Helicobacter pylori, изложенные в Стандартах диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний принятых Научным обществом гастроэнтерологов России в 2010 г. Выбор схемы эрадикации зависит от наличия индивидуальной непереносимости пациентами конкретных лекарств, а также чувствительности штаммов Helicobacter pylori к этим лекарствам. Применение кларитромицина в эрадикационных схемах возможно лишь в регионах, где резистентность к нему менее 15–20 %. В регионах с резистентностью выше 20 % его использование целесообразно только после определения чувствительности Helicobacter pylori к кларитромицину бактериологическим методом или методом полимеразной цепной реакции.

Антациды могут применяться в комплексной терапии в качестве симптоматического средства и в монотерапии — до проведения рН-метрии и диагностики Helicobacter pylori.

Первая линии антигеликобактерной терапии

Вариант 1. Один из ингибиторов протонной помпы (ИПП) в стандартной дозировке (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол 20 мг, рабепразол 20 мг) 2 раза в день и амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) в сочетании с кларитромицином (500 мг 2 раза в день), или джозамицином (1000 мг 2 раза в день), или нифурателем (400 мг 2 раза в день) в течение 10–14 дней.

Вариант 2. Лекарства, используемые при варианте 1 (один из ИПП в стандартной дозировке, амоксициллин в сочетании с кларитромицином, или джозамицином, или нифурателем) с добавлением четвертого компонента — висмута трикалия дицитрата 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день в течение 10–14 дней.

Вариант 3 (при наличии атрофии слизистой оболочки желудка с ахлоргидрией, подтвержденной при рН-метрии). Амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) в сочетании с в сочетании с кларитромицином (500 мг 2 раза в день) или джозамицином (1000 мг 2 раза в день), или нифурателем (400 мг 2 раза в день), и висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день) в течение 10-14 дней.

Примечание. При сохранении язвенного дефекта по результатам контрольной эндоскопии на 10–14-й день от начала лечения рекомендовано продолжить терапию висмута трикалия дицитратом (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день) и/или ИПП в половинной дозе в течение 2–3 недель. Пролонгированная терапия висмута трикалия дицитратом показана также в целях улучшения качества послеязвенного рубца и скорейшей редукции воспалительного инфильтрата

Вариант 4 (рекомендуется только пожилым больным в ситуациях, при которых полноценная антигеликобактерная терапия невозможна):

а) ИПП в стандартной дозировке в сочетании с амоксициллином (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) и висмута трикалия дицитратом (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день) в течение 14 дней

б) висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день в течение 28 дней. При наличии болей — короткий курс ИПП.

Вариант 5 (при наличии поливалентной аллергии к антибиотикам или отказе больного от антибактериальной терапии). Один из ИПП в стандартной дозировке в сочетании с 30 %-ным водным раствором прополиса (100 мл 2 раза в день натощак) в течение 14 дней.

Вторая линия антигеликобактерной терапии

Выполняется при отсутствии эрадикации Helicobacter pylori после терапии первой линии.

Вариант 1. Один из ИПП в стандартной дозировке, висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день, метронидазол по 500 мг 3 раза в день, тетрациклин 500 мг 4 раза в день в течение 10–14 дней.

Вариант 2. Один из ИПП в стандартной дозировке, амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) в сочетании с нитрофурановым препаратом: нифурателем (400 мг 2 раза в день) или фуразолидоном (100 мг 4 раза в день) и висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день) в течение 10–14 дней.

Вариант 3. Один из ИПП в стандартной дозировке, амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день), рифаксимин (400 мг 2 раза в день), висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день) в течение 14 дней.

Третья линия антигеликобактерной терапии

При отсутствии эрадикации Helicobacter pylori после лечения второй линии рекомендуется подбор терапии только после определения чувствительности Helicobacter pylori к антибиотикам.

В последнее десятилетие разработано большое число различных схем эрадикации Helicobacter pylori. Некоторые схемы на основе висмута трикалия дицитрата имеются в статье «Де-нол».

Советуем также ознакомиться с «Рекомендациями Британского общества гастроэнтерологов пациентам в отношении Helicobacter pylori».


Приказом Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» медицинская услуга «A26.06.033 Определение антител к геликобактеру пилори (Helicobacter pylori) в крови» включена в номенклатуру медицинских услуг, раздел 26.

Профессиональные медицинские публикации, касающиеся заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori

• Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (четвертое Московское соглашение) / Методические рекомендации № 37 Департамента здравоохранения города Москвы. – М.: ЦНИИГ, 2010. – 12 с.


• Корниенко Е.А., Паролова Н.И. Антибиотикорезистентность Helicobacter pylori у детей и выбор терапии // Вопросы современной педиатрии. – 2006. – Том 5. – № 5. – с. 46–50.


• Циммерман Я.С. Проблема растущей резистентности микроорганизмов к антибактериальной терапии и перспективы эрадикации Helicobacter pylori-инфекции / В кн.: Нерешенные и спорные проблемы современной гастроэнтерологии. – М.: МЕДпресс-информ, 2013. С.147-166.

На сайте www.gastroscan.ru в каталоге литературы имеется раздел «Helicobacter pylori», содержащий медицинские профессиональные статьи, посвященные заболеваниям ЖКТ, ассоциированным с Helicobacter pylori.

С докладами выступили известные специалисты гастроэнтерологи:

• Ивашкин Владимир Трофимович – заслуженный врач РФ, академик РАМН, профессор, директор клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней; Университетская клиническая больница (УКБ) №2, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Первый МГМУ им. И.М. Сеченова); главный гастроэнтеролог Минздрава России, президент Российской гастроэнтерологической ассоциации.
• Баранская Елена Константиновна – профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко; УКБ №2, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.
• Зайратьянц Олег Вадимович – профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии; Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова (МГМСУ им. А.И. Евдокимова), председатель Московского и вице-президент Российского обществ патологоанатомов.
• Кашин Сергей Владимирович – руководитель отделения эндоскопии; Ярославская областная клиническая онкологическая больница, главный эндоскопист Ярославской области.
• Королёв Михаил Павлович – профессор, заведующий кафедрой общей хирургии; Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет (СПбГПМУ); председатель Российского эндоскопического общества.
• Кучерявый Юрий Александрович – доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии; МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
• Лапина Татьяна Львовна – доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко; УКБ №2, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.
• Маев Игорь Вениаминович – заслуженный врач РФ, д.м.н., член-корр. РАМН, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии; МГМСУ им. А.И. Евдокимова, главный специалист Минздрава России по медицинскому и фармацевтическому образованию.
• Пирогов Сергей Сергеевич – старший научный сотрудник отделения эндоскопии; Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена (МНИОИ им. П.А. Герцена).
• Трухманов Александр Сергеевич – профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко; УКБ №2, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова; главный ученый секретарь Российской гастроэнтерологической ассоциации.
• Шептулин Аркадий Александрович – профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко; УКБ №2, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.
• Щукина Оксана Борисовна – доцент кафедры гастроэнтерологии и диетологии; Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова (СЗГМУ им. И.И. Мечникова).

В рамках конференции прошли три симпозиума:

• Мастерство клинициста в диагностике и лечении редких заболеваний желудка
• Стандарты и перспективы в лечении заболеваний желудка
• От повышения качества жизни к снижению смертности – спектр задач современного гастроэнтеролога

Присутствовало более 250 врачей-гастроэнтерологов, терапевтов, эндоскопистов, которые с большим интересом слушали и конспектировали доклады. Отдельные моменты представлены ниже.

О.В. Зайратьянц в своем докладе высказал тезис, что в основе функциональных заболеваний всегда есть какие-то органические нарушения, которые не всегда удается обнаружить на современном уровне развития патоморфологических исследований. Поэтому очень важно развивать это направление диагностики. Однако на практике у нас в России это направление деградирует: нет финансирования, мало специалистов, нет востребованности от клиницистов:

• Только у 7% больных с диагнозом "гастрит" делалась биопсия, а это чисто морфологический диагноз. Без биопсии его нельзя ставить.
• Только у 1% больных с язвой желудка делается биопсия, хотя она очень важна для раннего выявления рака.
• Для качественной оценки состояния слизистой желудка биопсия должна браться из 5 стандартных точек желудка, однако таких биопсий к докладчику на заключение попадает одна в год.
• До 30% материалов, поступающих на морфологические исследования, не пригодны для работы (плохая подготовка, неправильное транспортирование).

А.С. Трухманов рассказал о важности рН-метрии и исследовании моторики в диагностике заболеваний желудка. Когда появились ингибиторы протонной помпы (ИПП) была эйфория, что теперь не будет проблем с подавление кислотности в желудке
при лечении кислотозависимых заболеваний. Однако сейчас стало ясно, что во многих случаях (до 50%) стандартные дозы ИПП не дают нужного эффекта. В таких случаях необходимо проводить 24 часовую рН-метрию желудка и подбирать индивидуальные дозы и режимы приема ИПП. Сейчас нет проблем с аппаратурой для этого исследования. Она выпускается отечественным производителем и вполне доступна для гастроэнтерологических отделений. Если в медицинской организации нет такой аппаратуры, то больных можно направлять в клинику пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко УКБ № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

В качестве клинического примера А.С. Трухманов привел рН-грамму пациентки после резекции желудка, на которой видно, что в оставшейся культе желудка сохранилось интенсивное кислотообразование, на кислом фоне видны забросы щелочного содержимого из двенадцатиперстной кишки в культю желудка (отмечено эллипсом на рН-грамме).

В последние годы пациентам с кислотозависимыми заболеваниями часто рекомендуют дробное питание через каждые 3-4 часа. Однако при таком питании затормаживается мигрирующий моторный комплекс (ММК), который в норме возникает примерно через 5 часов после приема пищи. ММК необходим для очистки желудка от остатков пищи и синхронизации всех процессов в желудочно-кишечном тракта, а дробное питание может нарушить естественную моторику. Назначая дробное питание, врач должен учитывать этот фактор.

Ю.А. Кучерявый доложил о клиническом случае. В клинику (ЦКБ № 2 им. Н.А.Семашко ОАО "РЖД") поступила пациентка с язвой желудка, у которой было уже 4 случая кровотечения. Ранее у неё была обнаружена инфекция Helicobacter pylori и проведена успешная эрадикационная терапия, что подтверждалось анализами. Только после 4-го кровотечения пациентке провели рН-метрию, и обнаружили, что ИПП не достаточно снижают кислотность.

Анализы показали, что у пациентки постоянно высокий уровень гастрина и непрерывное кислотообразование. Гастриному в виде локальной опухоли обнаружить не удалось, но по всем клиническим признакам – это синдром Золлингера-Эллисона. В итоге была назначена высокая доза ИПП (более 100 мг/сутки). Конечно, это редкий случай, но гастроэнтеролог должен учитывать и такую возможность. По мнению Ю.А. Кучерявого, рН-метрия желудка должна была быть сделана уже после второго кровотечения.

Во многих докладах затрагивался вопрос о IV Маастрихтском соглашении по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori, а на стендах фармацевтических фирм в фойе конференции предлагались различные материалы по IV Маастрихтскому соглашению. Краткий обзор этих материалов представлен ниже.

В четвертой согласительной конференции, прошедшей во Флоренции в ноябре 2010 года участвовали 44 эксперта из 24 стран, в том числе от России – профессор В.А. Исаков. Итоговый текст соглашения был опубликован в журнале Gut в мае 2012 года.Опубликован перевод этой статьи (важные моменты лучше смотреть в оригинале): Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori – отчет согласительной конференции Маастрихт IV/ Флоренция // Вестник практического врача. 2012. Спецвыпуск 1. С. 6-22.

Представитель от России В.А. Исаков опубликовал свой расширенный вариант соглашения, сопроводив его дополнительными материалами, которые использовали эксперты в своей работе:Диагностика и лечение инфекции, вызванной Helicobacter pylori:IV Маастрихтское соглашение / редактор В.А. Исаков // Best Clinical Practice. Русское издание. Сентябрь 2012. Выпуск 2. С. 4-23.

Рабочие группы рассматривали вопросы по трем основным направлениям:

• показания и противопоказания к диагностике и лечению с упором на диспепсию, применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или ацетилсалициловой кислоты, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) и внежелудочные проявления инфекции;
• методы диагностики и лечения инфекции;
• профилактика рака желудка и других осложнений.

В Маастрихте IV, прежде всего, подчеркивается, что лечить инфекцию Helicobacter pylori следует только в случае, если она обнаружена у больного. Детально обсуждаются клинические показания к эрадикационной терапии и растущая резистентность больных к стандартным схемам лечения.

Лучшим методом диагностики геликобактерной инфекции в Маастрихте IV считается уреазный дыхательный тест с мочевиной, меченой изотопом углерода ¹³C. К сожалению, в России он почти не применяется. Его даже нет в "Номенклатуре медицинских услуг", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011 г. Поэтому этот вид диагностики пока не может быть включен в стандарты медицинской помощи больным (пункт 4 статьи 37 закона РФ от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"). Соответственно, аппаратура для этого теста в России не выпускается.Относительно Helicobacter pylori и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в варианте журнала Gut сказано совсем немного:"The previous strong recommendations for H pylori eradication, such  as in patients with peptic ulcer disease, has been reconfirmed. "Соответственно, перевод в журнале Вестник практического врача: "Ранее принятые показания для эрадикации H. pylori с высоким уровнем доказательности, такие как язвенная болезнь, были вновь подтверждены".

Однако в варианте В.А. Исакова такого утверждения нет. Зная научную добросовестность и пунктуальность Василия Андреевича, трудно предположить, что он случайно забыл о переподтверждении принятых ранее решений по язвенной болезни. Скорее можно предположить, что эксперты по этому важному вопросу обсуждение не проводили или не голосовали. А вопросы есть.

Полный вариант см.: Б.В. Ракитин. Заметки с конференции "Желудок 2013. По-прежнему Terra Incognita", Москва, 21 февраля 2013 года.

Инфекционная теория утверждает, что язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке вызывает микроб «хеликобактер пилори». Несмотря на серьёзные противоречия, эта теория получила широкое распространение, благодаря своей простоте и возможности использовать дорогостоящие лекарства для устранения (эрадикации) этого микроба. В годы наибольшей популярности этой теории с высокой трибуны утверждалось, что эрадикацию нужно проводить не только у больного, но и у всех членов семьи и у домашних животных, причем в России назначать эрадикационную терапию нужно, не разбираясь, есть ли у конкретного больного этот микроб, потому что у большинства есть.
 Эрадикационная терапия хеликобактера с помощью больших доз антибиотиков прочно вошла в стандарты лечения ЖКТ, хотя у 30-40% пациентов наблюдаются побочные эффекты в виде толстокишечного дисбиоза и антибиотико-ассоциированной диареи. Сейчас, несмотря на Нобелевскую премию, ажиотаж спадает. Опытные гастроэнтерологи считают хеликобактер всего лишь одним из десятка других факторов риска. Академик В.Т. Ивашкин на одной из конференций рассказал о зарубежных исследованиях, в которых было показано, что приём витамина С и бета-каротина (витамина А) компенсирует негативное действие хеликобактера на слизистую желудка. Однако, когда это дойдёт до рядовых врачей … .

 

gastroscan 30 ноября, 7:50

Необходимость уничтожения (эрадикации) Нelicobacter pylori (Нр) у больных Нр-ассоциированными язвой желудка и двенадцатиперстной кишки является обязательной. Современные схемы эрадикации Нelicobacter pylori основаны на применении ингибиторов протонной помпы как средств с язвозаживлящим эффектом и препятствующих кислотной деградации антибиотиков, а ключевыми антибактериальными препаратами в них являются кларитромицин, амоксициллин и препараты висмута. Предложено большое количество различающихся по составу и длительности применения комбинаций эрадикационной терапии, некоторые из них потеряли или теряют свою эффективность.

Широкое применение макролидов привело к постепенному увеличению устойчивости Hр к кларитромицину. Минимальный уровень резистентности Нelicobacter pylori  к кларитромицину в европейских странах составляет от 21 до 28%. В России в крупных мегаполисах резистентные штаммы Hр выявляются в 19–40% случаев. Вместе с тем, динамика резистентности Нelicobacter pylori  к кларитромицину не отличается неуклонным прогрессированием, исследователями периодически регистрируется снижение его резистентности к кларитромицину.

На этом фоне эффективность классической тройной терапии постепенно снижается, и уровень эрадикации при ее применении уже не достигает минимально установленного стандарта в 80–90%. В таких обстоятельствах ведется активный поиск и обсуждение возможных способов преодоления резистентности Нelicobacter pylori , в первую очередь к кларитромицину как основному противомикробному агенту, обеспечивающему главный эрадикационный эффект, а также альтернативных схем терапии.

Новые данные об антихеликобактерной активности кларитромицина были получены после открытия феномена бактериальных биопленок, которые представляют собой динамическое сообщество микроорганизмов, заключенных в синтезируемый ими полимерный матрикс и тесно связанных с подлежащей поверхностью. Важнейшей функцией такой системы является защита бактериальных клеток от воздействия неблагоприятных факторов внешней среды, реакций иммунной системы макроорганизма и действия антибиотиков. Как и большинство бактерий в своей среде обитания, Нelicobacter pylori формирует биопленки на слизистой желудка, что отчасти может объяснить его высокую устойчивость ко многим антибиотикам. Кларитромицин обладает способностью разрушать матрикс бактериальных биопленок, тем самым значительно увеличивая его проницаемость для других антибактериальных средств.

Для обеспечения антимикробной активности кларитромицина, в том числе и для преодоления резистентности к препарату H. pylori, важным условием является одновременное применение современных ингибиторов протонной помпы (эзомепразол, рабепразол), оказывающих стабильное и длительное кислотосупрессивное действие. Эффективность эрадикации при применении кларитромицина не зависимо от чувствительности Нelicobacter pylori  к последнему, коррелирует с поддержанием высокого уровня внутрижелудочного рН (более 6 рН) в течение суток. Кроме этого, поддержание высокого рН в желудке с помощью антисекреторных препаратов резко тормозит процесс деградации кларитромицина, обеспечивая полноценную эрадикацию H. pylori. Существенным свойством кларитромицина является и наличие синергизма с эзомепразолом.

Практически важным является и то, что у макролидов меньше противопоказаний к применению и побочных эффектов, а также более высокая частота эрадикации, чем у тетрациклина, который также может накапливаться в клетках. Наши исследования переносимости и частоты регистрации побочных эффектов при проведении эрадикационной терапии 1-й линии, включающей омепразол, амоксициллин и кларитромицин, выявили их незначительный процент, причем, практически не зависящий от суточной дозы препарата.

Источник: Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Н.Г., Кочетов С.А. Кларитромицин как основной элемент эрадикационной терапии заболеваний, ассоциированных с хеликобактерной инфекцией // Гастроэнтерология. 2011. №1.