Факторы риска заражения Helicobacter pylori

Факторами риска заражения Helicobacter pylori являются:
- инфицированные члены семьи;
- скученность проживания;
- низкий уровень гигиены;
- низкий уровень санитарии;
- большое количество детей в семье (≥2);
- работа в здравоохранении (гастроэнтерологи, эндоскописты, стоматологи, пластические хирурги, педиатры, реаниматологи, хирурги, работники домов престарелых и домов малютки, санитарки и др.).

По международной практике, показаниями к диагностике и лечению Helicobacter pylori являются:
- язвенная болезнь в стадии обострения на момент обращения;
- язвенная болезнь в анамнезе;
- язвенная болезнь в стадии ремиссии на момент обращения;
- язвенная болезнь у родственников первой линии;
- хронический гастрит;
- функциональная диспепсия;
- длительное лечение ИПП (ГЭРБ, прием НПВС, ГКС, АСК, терапия А/К);
- рак желудка у родственников первой линии;
- ранний рак желудка;
- желание пациента;
- страхи рака желудка;
- эмигранты первого поколения из регионов с высокой частотой инфекции (Россия относится к странам с высокой частотой инфекции, поэтому этот пункт касается практически всего населения России).

( Читать дальше... )

Взято из доклада профессора Е.К. Баранской (на фотографии) на конференции «Желудок 2016. Метаболическая организация функций желудка».

Фотографии GastroScan : ГЭРБ

ГЭРБ, язвенная болезнь, инфекция H.pylori у беременных.

Лекция, прочитанная на Гастрошколе к.м.н. В.О. Кайбышевой. Москва, октябрь 2015 г.

 

Фотографии GastroScan : ГЭРБ

ГЭРБ, язвенная болезнь, инфекция H.pylori у беременных. Часть I

Лекция, прочитанная на Гастрошколе к.м.н. В.О. Кайбышевой . Москва, октябрь 2015 г.

 

Атрофический гастрит является разновидностью хронического гастрита. Он обусловлен прогрессирующим развитием атрофических изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ) – уменьшением количества желез. Хронический атрофический гастрит относят к предраковым состояниям желудка. На его фоне часто развиваются такие предраковые изменения, как кишечная метаплазия и дисплазия эпителия СОЖ.

Существует более десятка причин возникновения атрофического гастрита, приводящих к атрофии СОЖ и, соответственно, к развитию функциональной недостаточности желудка. Большинство атрофических гастритов связывают с инфекцией Нelicobacter pylori. Эта бактерия поселяется в слизистой оболочке желудка и вызывает хронический неатрофический хеликобактерный поверхностный гастрит. Если его не лечить, то со временем он преобразуется в атрофический. В случае множественных очагов поражения СОЖ такой гастрит называют атрофическим мультифокальным. Раньше его нередко называли смешанным гастритом типа А и В. По мере развития заболевания воспаление распространяется на слизистую оболочку тела и дна желудка. Формируется пангастрит. В этом случае атрофические изменения преобладают над воспалительными, в результате чего уменьшается секреция соляной кислоты и пепсина, снижается мышечный тонус, изменяется клиническая картина заболевания.

Атрофический гастрит, вызванный инфекцией Н. pylori. Из www.aif.by.

В  основе другой разновидности атрофического гастрита, атрофического аутоиммунного гастрита, лежит образование антител к париетальным (обкладочным) клеткам фундального отдела желудка . Именно эти клетки отвечают за выработку целого ряда важнейших составляющих желудочного сока. Раньше его нередко называли гастритом типа А. В результате поражения париетальных клеток происходит: снижение выработки соляной кислоты и пепсина (гипохлоргидрия, ахлоргидрия и ахилия), именно поэтому такую разновидность гастрита называют анацидным гастритом; атрофия СОЖ, преимущественно фундального отдела; снижение выработки внутреннего фактора Кастла и развитие В12-дефицитной анемии; увеличение выработки гастрина G-клетками антрального отдела желудка.

Атрофия слизистой оболочки антрального отдела желудка. Из статьи О.И. Костюкевич

Из–за выраженного снижения функциональной ак­тивности желудка, при атрофическом гастрите ведущим является синдром диспепсии, т.е. ухудшение аппетита, отрыжка воздухом или тухлой пищей, тошнота, чувство тяжести, переполнения желудка, плохой запах изо рта, слюнотечение, неприятный привкус во рту.  Язык при этом атрофичный "полированный", при обострениях обложен густым белым налетом. При пальпации живота болезненность обычно отсутствует или есть умеренная разлитая болезненность в эпигастральной области. Болевой синдром в большинстве случаев отсутствует, в отличие от гастрита с повышенной кислотностью, когда болевой синдром преобладает. При прогрессировании заболевания и нарастании секреторной недостаточности проявляется склонность к диарее ("ахилические поносы") и снижению массы тела. Вследствие дефицита внутреннего фактора Кастла и развитии В₁₂-дефицитной анемии нарастает слабость, быстрая утомляемость, появляются головокружение, одышка, тахикардия. Характерны жжение в языке, расстройства чувствительности (парестезии).

Диагностика атрофического гастрита

Диагностика атрофического гастрита основана на анализе клинических проявлений болезни, данных эндоскопического исследования, гистологического исследования биоптатов СОЖ, на данных оценки функциональной активности желудка и диагностике инфекции Helicobacter pylori.

Функциональное исследование желудка включает:

• рН-метрию, которая позволяет определить секреторную активность париетальных клеток;
• определение активности пепсинов или общей протеолитической активности содержимого желудка.
• диагностику моторных нарушений на основе результатов гастрографии.

Суточная рН–метрия является «золотым стандартом» оценки секреторной функции желудка при атрофическом гастрите. Ее проведение необходимо для определения тактики лечения пациента, прогноза и контроля эффективности терапии. Как правило, атрофический гастрит сопровождается пониженной кислотностью. Среднесуточная рН может колебаться от 3 до 6.

Диагностика Helicobacter pylori необходима при любом гастрите. Она помогает выявить причину поражения желудка, т.к. в большинстве случаев этиологическим фактором атрофии признана длительно текущая инфекция Helicobacter pylori.

Лечение атрофического гастрита

Этиотропная терапия

Этиотропная терапия направлена устранение причины атрофического гастрита.

Если это инфекция Helicobacter pylori, назначается эрадикационная терапия.

Эрадикационная терапия при атрофическом гаст­рите имеет важную особенность: прежде чем решить вопрос о выборе антисекреторного препарата, необ­ходимо провести суточную рН–метрию. При рН ме­нее 6, несмотря на пониженную секрецию, назначаются ингибиторы протонной помпы (ИПП). И лишь при анацидном состоянии (рН≥6) ИПП исключаются из схемы эрадикации и назначаются только антибиотики.

Если это аутоиммунная патология.  

К сожалению, устранить аутоиммунные механизмы поражения СО желудка на сегодняшний день практически невозможно, вопрос о назначении глюкокортикостероидов встает только тогда, когда гастрит сопровождает пернициозная анемия, т.е. анемия связанная с недостатком в организме витамина В_12.

Патогенетическая терапия

Заместительная терапия. Она включает в себя назначение препаратов соляной кислоты и ферментов желудочного сока.

• Натуральный желудочный сок.
• Ацидин–пепсин–таблетки, содержащие ацидин и пепсин, из которых в воде образуется соляная кислота.
• Препараты желудочных ферментов.

При развитии у пациента В₁₂-дефицитной анемии, заместительная терапия должна включать парентеральное введение витамина В₁₂.

Средства, стимулирующие секрецию соляной кислоты. 

• Минеральные воды (Ессентуки № 4, № 17, Нарзан, Миргородская).
• Отвар шиповника, а также лимонный, капустный, томатный соки, разведенные кипяченой водой. 
• Лекарственные сборы (подорожник, зверобой, полынь, чабрец). Особенно широко в практике используется плантаглюцид – гранулы листьев подорожника.
• Лимонтар (лимонная и янтарная кислота).

Средства, влияющие на трофику и регенерацию СОЖ (гастропротекторы).

Обволакивающие и вяжущие средства, обладающие противовоспалительным эффектом. Это препараты висмута и алюминия.

На стадии стабилизации процесса, при отсутствии клинических проявлений, больные в лечении не нуждаются.

При нарушении моторики, когда она становится или непрерывной, или "стремительной", и секреторной недостаточности достаточно назначение желудочного сока в сочетании с препаратами, влияющими на моторику выходного отдела.  

При болях и выраженных диспептических явлениях назначаются блокаторы центральных и периферических дофаминовых рецепторов.

Диетотерапия

В фазе обострения хронического аутоиммунного гастрита рекомендуется диета № 1а, обеспечивающая функциональное, механическое, термическое и химическое щажение желудка. Через 2–3 дня по мере ликвидации острых симптомов больных переводят на диету № 1. По мере ликвидации воспаления больным хроническим аутоиммунным гастритом показана постепенно нарастающая стимуляция функциональных желез. Для этого назначают диету № 2. Цель этой диеты – механическое щажение желудка с сохранением химических раздражителей.

В 1987 г. была создана Европейская группа по изучению Helicobacter pylori, которая, начиная с 1996 г., периодически публикует обновленные рекомендации по диагностике и лечению Н.pylori-ассоциированных заболеваний, названные Маастрихтским консенсусом (МК). К сегодняшнему дню опубликовано уже 4 варианта. Фактически эта группа ученых монополизировала право определять стратегию и тактику анти-НР-терапии.

Считаю необходимым заметить, что согласительные совещания типа Маастрихтских консенсусов не вписываются в базисные принципы доказательной медицины, поскольку не предполагают необходимости клинического мышления и анализа научно-клинической информации, а врач становится простым техническим исполнителем рекомендаций согласительного совещания. Кроме того, в рекомендациях МК допущен ряд серьезных просчетов, которые способствовали быстрому распространению резистентных к лечению штаммов Н.pylori и селекции его цитотоксических штаммов, опасных для здоровья человека. Назову основные из них.

1. Составители МК, исходя из угрожающего постулата, сформулированного D.Y. Graham («Хороший Н.pylori – только мертвый Н.pylori»), рекомендуют стратегию их тотального уничтожения. Эта ошибочная стратегия проявляется в том, что эрадикацию Н.pylori рекомендуют проводить не только при Н.pylori-ассоциированных формах хронического гастрита, язвенной болезни и МАLТ-лимфоме желудка, а также после операции по поводу дистального рака желудка, когда значение Н.pylori-инфекции в той или иной мере подтверждено доказательными исследованиями, но и при ГЭРБ, функциональной диспепсии и так называемой НПВС-гастропатии. И это несмотря на многочисленные доказательные исследования, установившие независимость их развития и клинического течения от Н.pylori-инфекции.
2. МК предлагает проводить эрадикацию Н.pylori и у здоровых (бессимптомных) бактерионосителей, правда, с оговоркой «по желанию пациента», возлагая решение вопроса об эрадикации Н.pylori на людей, не имеющих медицинского образования, что недопустимо. Совершенно очевидно, что эрадикация Н.pylori у здоровых людей ничем не оправдана и нереальна, так как невозможно осуществить эрадикационную терапию у 3,5-4 млрд здоровых лиц, инфицированных Н.pylori. Кроме того, массовая эрадикация Н.pylori у здоровых людей неизбежно вызовет катастрофическое и необратимое распространение резистентных к лечению антибактериальными препаратами (АБП) штаммов Н.pylori.
3. Маастрихтская группа произвольно установила заведомо заниженный рубеж (нижнюю границу) эффективной эрадикации Н.pylori (80%). Очевидно, что именно выжившие после курса эрадикационной терапии Н.pylori (до 20%) и есть резистентные к лечению штаммы, которые после уничтожения более чувствительных к АБП бактерий начинают стремительно размножаться на освободившейся от менее «удачливых» конкурентов территории и дают потомство, состоящее из резистентных к АБП штаммов Н.pylori.

На протяжении всех лет существования МК (с 1996 г.) его составители рекомендуют для эрадикационной терапии фактически одни и те же АБП (кларитромицин, амоксициллин, метронидазол, тетрациклин или доксициклин), игнорируя известную закономерность: чем чаще используют тот или иной АБП, тем быстрее развивается к нему резистентность микроорганизмов. Утверждение некоторых авторов, будто к амоксициллину резистентность Н.pylori фактически не развивается, было опровергнуто доказательными исследованиями зарубежных ученых.

В последнее время в разных странах резистентность Н.pylori к метронидазолу достигла 53-77%, к кларитромицину – 24-43,8%, к амоксициллину – 26%, к доксициклину – 33,3% и ежегодно продолжает нарастать. Поэтому весьма актуален призыв более ответственно относиться к расширению показаний для проведения эрадикации Н.pylori. Мировое сообщество должно осознать опасность пассивного отношения к возникновению и распространению резистентности бактерий к АБП, так как это неизбежно приведет к проигрышу человека в борьбе с болезнетворными бактериями на популяционном уровне. Так, в рекомендациях МК количество АБП, включенных в схемы эрадикации НР, постепенно увеличивалось с 2 до 3; доза ИПП, кларитромицина и ампициллина – в 2 раза; частота приема различных препаратов в схемах лечения стала варьировать от 2 до 4 раз в сутки, а продолжительность курса эрадикации выросла с 7 до 10 и 14 дней.

С докладами выступили известные специалисты гастроэнтерологи:

• Ивашкин Владимир Трофимович – заслуженный врач РФ, академик РАМН, профессор, директор клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней; Университетская клиническая больница (УКБ) №2, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Первый МГМУ им. И.М. Сеченова); главный гастроэнтеролог Минздрава России, президент Российской гастроэнтерологической ассоциации.
• Баранская Елена Константиновна – профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко; УКБ №2, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.
• Зайратьянц Олег Вадимович – профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии; Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова (МГМСУ им. А.И. Евдокимова), председатель Московского и вице-президент Российского обществ патологоанатомов.
• Кашин Сергей Владимирович – руководитель отделения эндоскопии; Ярославская областная клиническая онкологическая больница, главный эндоскопист Ярославской области.
• Королёв Михаил Павлович – профессор, заведующий кафедрой общей хирургии; Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет (СПбГПМУ); председатель Российского эндоскопического общества.
• Кучерявый Юрий Александрович – доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии; МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
• Лапина Татьяна Львовна – доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко; УКБ №2, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.
• Маев Игорь Вениаминович – заслуженный врач РФ, д.м.н., член-корр. РАМН, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии; МГМСУ им. А.И. Евдокимова, главный специалист Минздрава России по медицинскому и фармацевтическому образованию.
• Пирогов Сергей Сергеевич – старший научный сотрудник отделения эндоскопии; Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена (МНИОИ им. П.А. Герцена).
• Трухманов Александр Сергеевич – профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко; УКБ №2, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова; главный ученый секретарь Российской гастроэнтерологической ассоциации.
• Шептулин Аркадий Александрович – профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко; УКБ №2, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.
• Щукина Оксана Борисовна – доцент кафедры гастроэнтерологии и диетологии; Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова (СЗГМУ им. И.И. Мечникова).

В рамках конференции прошли три симпозиума:

• Мастерство клинициста в диагностике и лечении редких заболеваний желудка
• Стандарты и перспективы в лечении заболеваний желудка
• От повышения качества жизни к снижению смертности – спектр задач современного гастроэнтеролога

Присутствовало более 250 врачей-гастроэнтерологов, терапевтов, эндоскопистов, которые с большим интересом слушали и конспектировали доклады. Отдельные моменты представлены ниже.

О.В. Зайратьянц в своем докладе высказал тезис, что в основе функциональных заболеваний всегда есть какие-то органические нарушения, которые не всегда удается обнаружить на современном уровне развития патоморфологических исследований. Поэтому очень важно развивать это направление диагностики. Однако на практике у нас в России это направление деградирует: нет финансирования, мало специалистов, нет востребованности от клиницистов:

• Только у 7% больных с диагнозом "гастрит" делалась биопсия, а это чисто морфологический диагноз. Без биопсии его нельзя ставить.
• Только у 1% больных с язвой желудка делается биопсия, хотя она очень важна для раннего выявления рака.
• Для качественной оценки состояния слизистой желудка биопсия должна браться из 5 стандартных точек желудка, однако таких биопсий к докладчику на заключение попадает одна в год.
• До 30% материалов, поступающих на морфологические исследования, не пригодны для работы (плохая подготовка, неправильное транспортирование).

А.С. Трухманов рассказал о важности рН-метрии и исследовании моторики в диагностике заболеваний желудка. Когда появились ингибиторы протонной помпы (ИПП) была эйфория, что теперь не будет проблем с подавление кислотности в желудке
при лечении кислотозависимых заболеваний. Однако сейчас стало ясно, что во многих случаях (до 50%) стандартные дозы ИПП не дают нужного эффекта. В таких случаях необходимо проводить 24 часовую рН-метрию желудка и подбирать индивидуальные дозы и режимы приема ИПП. Сейчас нет проблем с аппаратурой для этого исследования. Она выпускается отечественным производителем и вполне доступна для гастроэнтерологических отделений. Если в медицинской организации нет такой аппаратуры, то больных можно направлять в клинику пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко УКБ № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

В качестве клинического примера А.С. Трухманов привел рН-грамму пациентки после резекции желудка, на которой видно, что в оставшейся культе желудка сохранилось интенсивное кислотообразование, на кислом фоне видны забросы щелочного содержимого из двенадцатиперстной кишки в культю желудка (отмечено эллипсом на рН-грамме).

В последние годы пациентам с кислотозависимыми заболеваниями часто рекомендуют дробное питание через каждые 3-4 часа. Однако при таком питании затормаживается мигрирующий моторный комплекс (ММК), который в норме возникает примерно через 5 часов после приема пищи. ММК необходим для очистки желудка от остатков пищи и синхронизации всех процессов в желудочно-кишечном тракта, а дробное питание может нарушить естественную моторику. Назначая дробное питание, врач должен учитывать этот фактор.

Ю.А. Кучерявый доложил о клиническом случае. В клинику (ЦКБ № 2 им. Н.А.Семашко ОАО "РЖД") поступила пациентка с язвой желудка, у которой было уже 4 случая кровотечения. Ранее у неё была обнаружена инфекция Helicobacter pylori и проведена успешная эрадикационная терапия, что подтверждалось анализами. Только после 4-го кровотечения пациентке провели рН-метрию, и обнаружили, что ИПП не достаточно снижают кислотность.

Анализы показали, что у пациентки постоянно высокий уровень гастрина и непрерывное кислотообразование. Гастриному в виде локальной опухоли обнаружить не удалось, но по всем клиническим признакам – это синдром Золлингера-Эллисона. В итоге была назначена высокая доза ИПП (более 100 мг/сутки). Конечно, это редкий случай, но гастроэнтеролог должен учитывать и такую возможность. По мнению Ю.А. Кучерявого, рН-метрия желудка должна была быть сделана уже после второго кровотечения.

Во многих докладах затрагивался вопрос о IV Маастрихтском соглашении по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori, а на стендах фармацевтических фирм в фойе конференции предлагались различные материалы по IV Маастрихтскому соглашению. Краткий обзор этих материалов представлен ниже.

В четвертой согласительной конференции, прошедшей во Флоренции в ноябре 2010 года участвовали 44 эксперта из 24 стран, в том числе от России – профессор В.А. Исаков. Итоговый текст соглашения был опубликован в журнале Gut в мае 2012 года.Опубликован перевод этой статьи (важные моменты лучше смотреть в оригинале): Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori – отчет согласительной конференции Маастрихт IV/ Флоренция // Вестник практического врача. 2012. Спецвыпуск 1. С. 6-22.

Представитель от России В.А. Исаков опубликовал свой расширенный вариант соглашения, сопроводив его дополнительными материалами, которые использовали эксперты в своей работе:Диагностика и лечение инфекции, вызванной Helicobacter pylori:IV Маастрихтское соглашение / редактор В.А. Исаков // Best Clinical Practice. Русское издание. Сентябрь 2012. Выпуск 2. С. 4-23.

Рабочие группы рассматривали вопросы по трем основным направлениям:

• показания и противопоказания к диагностике и лечению с упором на диспепсию, применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или ацетилсалициловой кислоты, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) и внежелудочные проявления инфекции;
• методы диагностики и лечения инфекции;
• профилактика рака желудка и других осложнений.

В Маастрихте IV, прежде всего, подчеркивается, что лечить инфекцию Helicobacter pylori следует только в случае, если она обнаружена у больного. Детально обсуждаются клинические показания к эрадикационной терапии и растущая резистентность больных к стандартным схемам лечения.

Лучшим методом диагностики геликобактерной инфекции в Маастрихте IV считается уреазный дыхательный тест с мочевиной, меченой изотопом углерода ¹³C. К сожалению, в России он почти не применяется. Его даже нет в "Номенклатуре медицинских услуг", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011 г. Поэтому этот вид диагностики пока не может быть включен в стандарты медицинской помощи больным (пункт 4 статьи 37 закона РФ от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"). Соответственно, аппаратура для этого теста в России не выпускается.Относительно Helicobacter pylori и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в варианте журнала Gut сказано совсем немного:"The previous strong recommendations for H pylori eradication, such  as in patients with peptic ulcer disease, has been reconfirmed. "Соответственно, перевод в журнале Вестник практического врача: "Ранее принятые показания для эрадикации H. pylori с высоким уровнем доказательности, такие как язвенная болезнь, были вновь подтверждены".

Однако в варианте В.А. Исакова такого утверждения нет. Зная научную добросовестность и пунктуальность Василия Андреевича, трудно предположить, что он случайно забыл о переподтверждении принятых ранее решений по язвенной болезни. Скорее можно предположить, что эксперты по этому важному вопросу обсуждение не проводили или не голосовали. А вопросы есть.

Полный вариант см.: Б.В. Ракитин. Заметки с конференции "Желудок 2013. По-прежнему Terra Incognita", Москва, 21 февраля 2013 года.