Бифидобактерии  — род грамположительных анаэробных бактерий.

Бифидобактерии не образуют спор, имеют форму немного изогнутых палочек длиной 2–5 мкм, концы клеток бифидобактерий могут быть раздвоены, утончены или утолщены в виде шаровидных вздутий. Расположение клеток одиночное, парами, V-образное, иногда цепочками или розетками.

Виды бифидобактерий

Род Bifidobacterium входит в семейство Bifidobacteriaceae, порядок Bifidobacteriales, класс Actinobacteria, тип Actinobacteria, царство Бактерии.

Основные виды этого рода: B. adolescentis, B. angulatum, B. animalis, B. asteroides, B. bifidum, B. boum, B. breve, B. catenulatum, B. choerinum, B. coryneforme, B. cuniculi, B. dentium, B. gallicum, B. gallinarum, B. indicum, B. longum, B. magnum, B. merycicum, B. minimum, B. pseudocatenulatum, B. pseudolongum, B. psychraerophilum, B. pullorum, B. ruminantium, B. saeculare, B. scardovii, B. simiae, B. subtile, B. thermacidophilum, B. thermophilum, B. urinalis.

Ранее отдельными видами считались также B. infantis, B. suis, B. lactis. По современной классификации B. longum infantis, B. longum longum, B. longum suis считаются подвидами вида B. longum, а B. animalis animalis и B. animalis lactis — подвидами вида B. animalis.

Бифидобактерии в организме человека

Бифидобактерии — важнейший представитель микрофлоры человека, как в количественном отношении — их удельный весу в составе микробиоценозов составляет от 85 до 98 %, так и в качественном, учитывая их роль в поддержании гомеостаза организма человека. Бифидобактериям принадлежит ведущая роль в нормализации микробиоценоза кишечника, поддержании неспецифической резистентности организма,  улучшении процессов всасывания и гидролиза жиров, белкового и минерального обмена, синтезе биологически активных веществ, в том числе, витаминов. Дефицит бифидобактерий является одним из патогенетических факторов длительных кишечных нарушений у детей и взрослых, ведущий к формированию хронических расстройств пищеварения. Все это позволяет рассматривать бифидобактерии как эффективный биокорректор и основу для создания препаратов и продуктов, обладающих многофакторным регулирующим и стимулирующим воздействием на организм, а также как одну  из основных категорий функционального питания (Амерханова А.М. и др.).

Бо́льшая часть бифидобактерий располагается в толстой кишке, являясь ее основной пристеночной и просветной микрофлорой. Бифидобактерии бифидум, бифидобактерии лонгум лонгум и бифидобактерии лонгум инфантис в общей сложности достигают 10⁸—10¹¹ колониеобразующих единиц на 1 г содержимого толстой кишки. Они образуют большинство кишечной микрофлоры и обеспечивают колонизационную резистентность, ферментативную, антитоксическую, иммунную, метаболическую и другие функции толстой кишки. Непосредственно контактируя с энтероцитами, бифидобактерии (как и лактобактерии) стимулируют механизмы защиты организма человека, в том числе увеличение скорости регенерации слизистой оболочки, влияют на синтез антител к родственным, но обладающим патогенными свойствами микроорганизмам, активируют фагоцитоз, а также синтез лизоцима, интерферонов и цитокинов.

До момента рождения желудочно-кишечный тракт плода стерилен. Во время родов новорожденный колонизирует пищеварительный тракт через рот, проходя по родовым путям матери. Бактерии E. coli и стрептококки можно обнаружить в пищеварительном тракте новорожденного через несколько часов после рождения, причем они распространяются ото рта к анусу. Различные штаммы бифидобактерий и бактероиды появляются в ЖКТ спустя 10 дней после рождения. Дети, рожденные путём кесарева сечения, имеют значительно более низкое содержание бактерий, чем появившиеся естественным путем. Только у детей, находящихся на вскармливании  материнским грудным молоком, в микрофлоре кишечника преобладают бифидобактерий, с чем связывают меньший риск развития инфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта (Хавкин А.И., Бельмер С.В. и др.).

Основным фактором, от которого зависит процесс бактериальной колонизации новорожденных, является материнское молоко. Бифидогенные факторы, преимущественно углеводного происхождения, влияют на заселение пищеварительного тракта новорожденного бифидобактериями, которые являются для них наиболее естественными и полноценными симбионтами. Дети на искусственном вскармливании без соответствующей коррекции препаратами-пробиотиками имеют дисбиотические нарушения микрофлоры разной степени. У детей, находящихся на грудном вскармливании, характерны бифидобактерии видов бифидобактерии инфантис, бифидобактерии бреве, бифидобактерии бифидум, то у детей того же возраста, но искусственников выделяются бифидобактерии адолесцентис – вида, превалирующего в микробиоценозе пожилого человека. Отклонения  в составе микрофлоры детей, находящихся на искусственном вскармливании бывают настолько существенны, что это сопровождается выраженной клинической симптоматикой, чаще всего, в виде диареи (Амерханова А.М.).

Бифидобактерии при анализе кала на дисбактериоз

Количество бифидобактерий в кале определяют при анализе на дисбактериоз. Норма — от 10¹⁰ до 10¹¹ бифидобактерий (колониеобразующих единиц) на 1 г кала для детей до года, от 10⁹ до 10¹⁰ бифидобактерий для пациентов от года до 60 лет и от 10⁸ до 10⁹ — для пациентов старше 60 лет. 

При медикаментозной терапии дисбактериоза применяются пробиотки (Бифидумбактерин, Бифиформ, Лактобактерин, Ацилакт, Аципол и др.) и/или адекватные причине дисбактериоза бактериофаги или антибиотики.

На сайте www.gastroscan.ru в каталоге литературы имеется раздел "Дисбиоз", содержащий статьи, затрагивающие проблемы дисбактериозов органов ЖКТ.

Бифидобактерии в лекарствах и пробиотиках

В лекарствах, БАД-ах и продуктах-пробиотиках используют следующие бифидобактерии:

• бифидобактерии лонгум лонгум штаммы ATCC 15707 (входит в состав лекарства "Бифиформ"), RO23, BB536, SBT-2928
• бифидобактерии лонгум штаммы Я-3 и B379M (входят в состав БАДов Бифидумбактерин-Мульти-2 и 3)
• бифидобактерии лонгум инфантис штамм RO3
• бифидобактерии лонгум инфантис var. либерорум (входит в состав лекарства "Линекс") 
• бифидобактерии лонгум инфантис штаммы 73-15 и 79-43 (входят в состав БАДа Бифидумбактерин-Мульти-1)
• бифидобактерии лонгум штамм B379M, бифидобактерии бифидум штаммы 1 и 791,  бифидобактерии бреве штамм 79-88 и бифидобактерии инфантис штамм 79-43 входят в БАД Нормоспектрум
• бифидобактерии бифидум штаммы № 1 или № 791 (может являться единственным действующим веществом лекарственных препаратов Бифидумбактерин, Бифидумбактерин форте и Пробифор) и RO71;
• бифидобактерии бифидум штаммы № 791/БАГ и 8-3, а также бифидобактерии лонгум штамм ДВА-13 (входят в состав БАДа Бифидум 791 БАГ)
• бифидобактерии бифидум штамм ЛВА-3 (может использоваться в качестве моновещества в лекарстве Бифидумбактерин сухой, а также входит в состав комплексного БАДа Гиалакт)
• бифидобактерии бреве 79-119 (входит в состав БАДа Бифидумбактерин-Мульти-1) и 79-88 (входит в состав БАДов Бифидумбактерин-Мульти-1 и 2)
• бифидобактерии бреве штаммы Yakult (продукты фирмы Yakult) и RO7O 
• бифидобактерии анималис анималис штамм DN-173 010 (входит в состав продуктов "Активия" фирмы "Данон")
• бифидобактерии анималис лактис BB12 (входит в состав БАДов "Бифиформ Бэби", "Бифиформ Малыш" и "Бифиформ Комплекс", кисломолочных продуктов Gefilus Max)
• бифидобактерии адолесцентис штамм Г7513 (входит в состав БАДа Бифидумбактерин-Мульти-3)
• и другие

Энтерококки — род повсеместно распространённых грамположительных бактерий

По принятой ранее классификации энтерококки относились к стрептококкам класса D и, например, Enterococcus faecalis и Enterococcus faecium назвались Streptococcus faecalis и Streptococcus faecium. По современной классификации род Enterococcus входит в семейство Enterococcaceae, порядок Lactobacillales, класс Bacilli, тип Firmicutes, царство Бактерии.

В род Enterococcus входят следующие виды энтерококков:

• Enterococcus faecalis (фекальный энтерококк)
• Enterococcus faecium (энтерококк фэциум)
• Enterococcus gilvus
• Enterococcus pallens
• Enterococcus avium
• Enterococcus casseliflavus
• Enterococcus durans
• Enterococcus gallinarum
• Enterococcus raffinosus
• Enterococcus irae
• Enterococcus malodoratus
• Enterococcus mundtii и другие.

Энтерококк — важнейший представитель микрофлоры человека

Энтерококки не образуют спор и капсул. Они имеют овальную форму и размер 0,6–2,0 на 0,6–2,5 мкм. Энтерококки являются факультативными анаэробами, способными использовать энергию брожения и, поэтому, жить и при больших, и при ничтожных количествах кислорода. Энтерококк растет при температуре от 10 до 45° С, но температура от 35 до 37° С для него наиболее оптимальна. Энтерококк осуществляет метаболизм бродильного типа, ферментируют разнообразные углеводы с образованием в основном молочной кислоты, но не газа, снижая кислотность среды до 4,2–4,6. Энтерококки высокорезистентены к различным факторам внешней среды и дезинфицирующим средствам, могут длительное время сохранять жизнеспособность на предметах домашнего обихода, выдерживают нагревание до 60° С в течение 30 минут.

Энтерококки, с одной стороны, являются возбудителями инфекций мочевыводящих путей, интраабдоминальных инфекций, инфекций органов малого таза, раневых инфекций, эндокардита, на их долю приходится существенное количество внутрибольничных инфекций (6 % от всех внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей, 12 % — раневых инфекций и 9 % — внутрибольничных инфекций кровотока). С другой стороны, энтерококки входят в состав нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта человека и многих позвоночных, играют важную роль в обеспечении колонизационной резистентности слизистой оболочки. Энтерококки колонизируют преимущественно тонкую кишку, но также в заметном количестве встречаются в толстой кишке, губчатой части мочеиспускательного канала, в половых органах и, иногда, в полости рта.

В клиническом материале 80–90 % от всех выделенных у человека энтерококков составляют Enterococcus faecalis. На втором месте Enterococcus faecium —5 –10 %, остальные энтрококки относятся к Enterococcus gilvus и Enterococcus pallens (Бондаренко В.М., Суворов А.Н. Симбиотические энтерококки и проблемы энтерококковой оппортунистической инфекции).

В количественном отношении в толстой кишке энтерококки составляют менее 1 % от общего числа бактерий, проигрывая, например, бифидобактериям примерно в 100 раз или более. У детей раннего возраста количество энтерококков на 1 г фекалий 10⁶—10⁷, у взрослых — 10⁷—10⁸, у пожилых — 10⁶—10⁷.

Энтерококки заселяет кишечник человека в первые дни жизни, причём это заселение происходит более активно у детей, находящихся на грудном вскармливании.

Энтерококки часто вызывают инфекции мочеполовых органов, особенно у пациентов, принимавших антибиотики и подвергавшихся инструментальным исследованиям. Наиболее патогенны для человека Enterococcus faecalis (фекальный энтерококк), Enterococcus faecium (энтерококк фэциум) и Enterococcus durans. К энтерококковой инфекции предрасполагают пожилой возраст, тяжелые заболевания, нарушения барьерной функции кожи и слизистых, подавление нормальной микрофлоры  антибиотиками. Кроме того, за последние три десятилетия энтерококки приобрели резистентность практически ко всем известным классам антимикробных препаратов.

Энтерококки в составе лекарств, БАДов и пробиотиков

Энтерококки являются активным ингредиентом некоторых лекарственных средств-пробиотиков, предназначенных для лечения дисбактериоза и восстановления нормальной микрофлоры кишечника. В частности, в лекарственные препараты-пробиотики  Бифиформ, (фирма-изготовитель Ferrosan) Линекс (изготовитель Lek) и Bioflorin (изготовитель Cerbios-Pharma) включён специально подобранный, отличающийся высоким уровнем антибиотикорезистентности и непатогенности штамм Enterococcus faecium SF68, в геноме которого отсутствуют известные для патогенных клинических изолятов энтерококков гены вирулентности.

Беззародышевый водный субстрат продуктов обмена веществ Enterococcus faecium DSM 4086 входит в состав противодиарейного лекарства Хилак форте.

Для включения в пробиотики обычно используют штаммы энтерококков, исходно селекционированные для создания пищевых продуктов. Эти штаммы не приспособлены к длительному пребыванию в организме человека и за одну-две недели полностью выводятся из него.

СанПиН 2.3.2.2340-08, утвержденный Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ 18 февраля 2008 г. № 13 разрешает к использованию в пищевой промышленности энтерококки Enterococcus durans и Enterococcus faecium.

На сайте www.gastroscan.ru в каталоге литературы имеется раздел «Пробиотики, пребиотики, синбиотики, симбиотики», содержащий статьи, посвященные терапии заболеваний органов ЖКТ пробиотиками, пребиотиками и синбиотиками.

Энтерококки при анализе кала на дисбактериоз

Количество энтерококков в кале исследуют при анализе на дисбактериоз. Норма: у детей до года — от 10⁵ до 10⁷ энтерококков (колониеобразующих единиц) на 1 г кала, от 10⁵ до 10⁸ энтерококков для пациентов от года до 60 лет и от 10⁶ до 10⁷ — для пациентов старше 60 лет. При этом абсолютное большинство среди других энтерококков составляют фекальные энтерококки.

Лечение

При избыточном росте энтерококков Приказом Минздрава РФ № 231 от 9 июня 2003 г. Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» рекомендован бактериофаг «Интести-бактериофаг жидкий», который принимают внутрь 4 раза в сутки натощак, за 1–1,5 часа до приема пищи. Детям первых месяцев жизни препарат в первые два дня приема разводят кипяченой водой в два раза, в случае отсутствия побочных реакций (срыгивания, высыпаний на коже) в дальнейшем можно применять бактериофаг не разведенным. Перед приемом бактериофага детям старше 3 лет следует принимать раствор питьевой соды 1/2 чайной ложки на 1/2 стакана воды или щелочную минеральную воду. Разовая доза при приеме внутрь:

• детям до 6 месяцев — 10 мл
• детям от 6 месяцев до 1 года — 10-15 мл
• детям от 1 года до 3 лет — 15-20 мл
• пациентам старше 3 лет — 20-30 мл

В клизме 1 раз в день:

• детям до 6 месяцев — 10 мл
• детям от 6 месяцев до 1 года — 20 мл
• детям от 1 года до 3 лет — 30 мл
• пациентам старше 3 лет — 40-60 мл

Для лечения энтерококковых инфекций, в том числе вызванных резистентными к ванкомицину штаммам, также применяется антибактериальный препарат линезолид. Антибиотики при лечении любых бактериальных инфекций всегда более эффективны, однако бактериофаги более избирательны и почти не имеют побочных явлений.

Протей (лат. proteus) — род грамотрицательных, споронеобразующих, факультативно анаэробных бактерий. Представитель нормальной, условно-патогенной микрофлоры кишечника человека.

Протей в систематике бактерий

Род протей (proteus) входит в семейство энтеробактерии (enterobacteriaceae), порядок энтеробактерии (enterobacteriales), класс гамма-протеобактерии (γ proteobacteria), тип протеобактерии (proteobacteria), царство бактерии.

Род протей включает следующие виды: proteus hauseri, proteus mirabilis, proteus myxofaciens, proteus penneri, proteus vulgaris.

Ранее относящиеся к роду протей бактерии вида proteus morganii перенесены в род morganella morganii семейства энтеробактерий, а proteus rettgeri реклассифицированы в providencia stuartii и providencia rettgeri.

Протей. Общие сведения

Протеи имеют вид мелких, 0,3 на 3 мкм, нитевидных палочек. Они отличаются очень активной подвижностью. Протеи обладают токсическими (вырабатывают эндотоксин) и гемолитическими свойствами.

Протеи считаются санитарно-показательными бактериями. Количество обнаруживаемых proteus mirabilis рассматривают как показатель фекального загрязнения, а proteus vulgaris —  как показатель загрязнения объекта органическими веществами.

Протей — причина заболеваний человека

Три вида из рода протей — proteus mirabilis, proteus vulgaris и proteus penneri являются патогенными для человека, причем 75–90 % инфекций вызывает proteus mirabilis.

Наиболее часто острые кишечные инфекции, вызываемые протеем, встречаются у детей раннего возраста: ослабленных или с пониженным иммунитетом. Причиной протейной инфекции также может быть бесконтрольный прием антибиотиков. Заболевание обычно протекает в виде гастроэнтерита, гастрита и колиэнтерита. Очень часто острые кишечные протейные инфекции сопровождается повышением температуры, рвотой, нарушением аппетита, кратковременными судорогами, наблюдается также изменение характера стула и его учащение.

Бактерии рода протей, наряду с другими микроорганизмами, могут вызывать заболевания мочевыводящих путей и почек человека, в частности, острый и хронический простатит, цистит, пиелонефрит, в том числе большинство ксантогранулематозных пиелонефритов. Proteus mirabilis является причиной раневых инфекций. Proteus vulgaris присутствует в кишечнике здорового человека и многих животных, он обнаруживается в навозе, почве и загрязненных водах.

Протей в результатах анализа кала на дисбактериоз

При микробиологическом анализе кала протей рассматривается в комплексе с другими условно-патогенными бактериями, относящимися к семейству энтеробактерий и входящими в состав нормальной микрофлоры кишечника человека (кроме протея это клебсиелла, энтеробактер, гафния, серратия, морганелла, провиденция, цитробактер и др.). В норме общее количество этих бактерий (колониеобразующих единиц, КОЕ) в 1 г кала должно быть меньше 10⁴. Большее количество перечисленных бактерий является признаком дисбактериоза.

Протей обнаруживается в кале у 2,0±0,5 % здоровых людей, причем среднее содержание в 1 г кала от 1600 до 4000 КОЕ протея (М.Д.Ардатская, О.Н.Минушкин).

Терапия при избыточном росте протея

Приказом Минздрава РФ № 231 от 9 июня 2003 г. Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» при избыточном росте протея (proteus mirabilis, proteus vulgaris) детям рекомендованы бактериофаги «Интести-бактериофаг жидкий», «Бактериофаг протейный жидкий», «Бактериофаг колипротейный жидкий», «Колипротеофаг в таблетках», «Пиобактериофаг комбинированный жидкий», «Пиополифаг в таблетках», «Пиобактериофаг поливалентный очищенный жидкий».

Интести-бактериофаг жидкий принимают внутрь 4 раза в сутки натощак, за 1–1,5 часа до приема пищи. Детям первых месяцев жизни препарат в первые два дня приема разводят кипяченой водой в два раза, в случае отсутствия побочных реакций (срыгивания, высыпаний на коже) в дальнейшем можно применять бактериофаг не разведенным. Перед приемом бактериофага детям старше 3 лет следует принимать раствор питьевой соды 1/2 чайной ложки на 1/2 стакана воды или щелочную минеральную воду. Разовая доза интести-бактериофага при приеме внутрь:

• детям до 6 месяцев — 10 мл
• детям от 6 месяцев до 1 года — 10–15 мл
• детям от 1 года до 3 лет — 15–20 мл
• пациентам старше 3 лет — 20–30 мл

В клизме 1 раз в день:

• детям до 6 месяцев — 10 мл
• детям от 6 месяцев до 1 года — 20 мл
• детям от 1 года до 3 лет — 30 мл
• пациентам старше 3 лет — 40–60 мл

При избыточном росте протея, как следствии дисбактериоза, кроме бактериофагов, при медикаментозной терапии применяются различные пробиотки (Бифидумбактерин, Бифиформ, Лактобактерин, Ацилакт, Аципол и др.) и/или адекватные конкретному штамму протея и причине дисбактериоза антибиотики (у взрослых).

На сайте www.gastroscan.ru в каталоге литературы имеется раздел «Дисбиоз», содержащий статьи, затрагивающие проблемы дисбактериозов органов ЖКТ.

Протей в анализе мочи

Бактериурия — наличие бактерий в моче может является признаком воспаления в мочевыводящих путях, мочевом пузыре, почках. При отсутствии каких-либо симптомов, истинная бактериурия (инфекция мочевых путей) диагностируется при наличии не менее 10⁵ микробных тел протеев (или других энтеробактерий) в 1 мл свежевыпущенной мочи, иначе предполагается, что загрязнение мочи происходит при ее заборе. Если бактериурия не сопровождается какими-либо симптомами, тогда она называется бессимптомной бактериурией. Бессимптомная бактериурия не всегда требует немедленного лечения.

При наличии симптомов или при заборе мочи катетером диагностический порог может быть значительно уменьшен. В частности, при наличии соответствующей клинической симптоматики (лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боли в поясничной области, дизурия) и выделении не менее 10 лейкоцитов в 1 мкл мочи, критерием для диагностики острого пиелонефрита является наличие не менее 10⁴ протеев (или других патогенных энтеробактерий) в 1 мл свежевыпущенной мочи.

Активность антибиотиков в отношении протея

Антибиотики (из имеющих описание в данном справочнике), активные в отношении протея: рифаксимин, нифуроксазид. Антибактериальные средства (из имеющих описание в данном справочнике), активные в отношении proteus mirabilis: амоскициллин (за исключением индолположительных штаммов протея (proteus vulgaris) которые, наоборот, к амоксициллину устойчивы). Менее активен нифурател (только в отношении proteus mirabilis и proteus vulgaris). Большинство штаммов proteus mirabilis, в отличие от proteus vulgaris, чувствительны не только к ампициллину, но и к цефалоспоринам. Proteus mirabilis и proteus vulgaris чувствительны к левофлоксацину и ципрофлоксацину. Протеи устойчивы к тетрациклину.

Фотографии GastroScan : Курятина

Курятина - распространённая пища, но, иногда и источник пищевой инфекции. В США резистивный ко многим антибиотикам штамм сальмонеллы Heidelberg в курятине с фермы Foster в Калифорнии стал причиной крупнейшей в этом году инфекции. Всего 416 заболевших, случаи инфекции были в 23 штатах США и в Пуэрто-Рико. 39% заболевших было госпитализировано, 74% заболевших — в Калифорнии, начало вспышки — примерно 1 марта, максимум — середина сентября 2013 года (данные на 19 декабря 2013 года). См. Сальмонеллезы в США.

PS. Все фотографии взяты из Википедии. "Куры на рынке" автор Tomascastelazo, свободная лицензия Creative Commons Attribution-Share Alike 3.0 Unported. Остальные переданы в общественное достояние.

 

 

Клостридии диффициле (лат. clostridium difficile) — вид повсеместно распространенных бактерий.

По современной классификации вид clostridium difficile относится к роду клостридии (Clostridium), который входит в семейство Clostridiaceae, порядок Clostridiales, класс Clostridia, тип Firmicutes, царство Бактерии.

Clostridium difficile. Общие сведения

Clostridium difficile — грамположительные спорообразующие строго анаэробные бактерии, по форме представляющие собой большие удлиненные палочки с выпуклостью в середине. Clostridium difficile способны длительное время сохраняться во внешней среде. Его споры устойчивы к тепловой обработке.

Clostridium difficile обладает природной устойчивостью к большинству антибиотиков.

Токсикогенные штаммы clostridium difficile продуцируют несколько патогенных факторов. Наиболее изученными среди них являются:

• токсин А (энтеротоксин)
• токсин B (цитотоксин)
• белок, угнетающий перистальтику кишечника. 

Clostridium difficile у здорового человека

Clostridium difficile входят в состав нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта (в основном заселяет толстую кишку, но может встречаться в тонкой кишке и в ротовой полости) и женских половых путей и, иногда, кожи. Clostridium difficile имеется в кишечнике примерно половины новорожденных, и у 3–15 % здоровых детей старше 2 лет и взрослых. Количество clostridium difficile в составе нормальной микрофлоры кишечника здорового взрослого человека не превышает 0,01–0,001 %. Однако при приеме антибиотиков последняя цифра может возрастать до 15–40 %.

Антибиотикоассоциированные диареи и псевдомембранозный энтероколит, вызываемые clostridium difficile

Анитибиотикоассоциированные диареи (ААД) — одно из осложнений, встречающееся у 5–25 % пациентов, принимающих антибиотики. Clostridium difficile — не единственная причина ААД, хотя и достаточно распространенная (примерно одна треть случаев). Причиной ААД также могут быть salmonella spp., clostridium perfringens тип А, staphylococcus aureus, klebsiella oxytoca, грибы рода candida и другие микроорганизмы. ААД — одна из широко распространенных внутрибольничных инфекций. Только в США ежегодно регистрируется до 1 млн. случаев ААД. Несмотря на значительное носительство clostridium difficile, дети младенческого возраста практически не болеют ААД, вызванными clostridium difficile.

Возникновение ААД обусловлено тем, что антибиотики подавляют не только патогенную, но и нормальную микрофлору кишечника, которая в обычных условиях не дает размножаться патогенным и условно-патогенным микроорганизмам. В результате воздействия антибиотиков на нормальную микрофлору количество устойчивых к лекарственным препаратам патогенных и условно-патогенных микробов (в том числе clostridium difficile) в организме человека может значительно увеличиваться.

Причиной ААД может быть практически любое антимикробное средство, однако частота заболеваний существенно зависит от типа антибиотика (при этом почти не зависит от дозы). Наиболее часто ААД вызывает прием клиндамицина, цефалоспоринов, ампициллина.

Проявления ААД варьируются от легких диарей до тяжелого энтероколита, называемого «псевдомембранозный колит». Причиной псевдомембранозного колита в абсолютном большинстве случаев является инфекция clostridium difficile.

Основным фактором риска возникновения тяжелых форм ААД, обусловленных clostridium difficile является антибиотикотерапия. Даже однократный прием антибиотика широкого спектра действия, вне зависимости от дозы и способа введения, может привести к развитию ААД и псевдомембранозного колита. Фактором риска также является продолжительное пребывание в стационаре, особенно в одной палате с носителями clostridium difficile.

Псевдомембранозный колит характеризуется обильным частым водянистым поносом, иногда с примесью крови, слизи, гноя. Как правило, понос сопровождается лихорадкой, повышенной до 38,5–40°С температурой, умеренными или интенсивными болями в животе схваткообразного или постоянного характера. Летальность при отсутствии лечения заболевших псевдомембранозным колитом — 15–30 %

Особенностью инфекции clostridium difficile являются ее частые рецидивы — в среднем 20–25%, причиной которых является связанные с нахождением в кишечнике спор  clostridium difficile или повторным заражением. Обычно после проведения лечения наступает выздоровление или улучшение, однако на 2–28-й день (в среднем через 3–7 дней) развивается рецидив, идентичный первоначальному эпизоду.

Диагностика и лечение ААД, вызываемых clostridium difficile

Основными поражающими факторами человеческого организма при заболеваниях, вызываемых clostridium difficile являются токсины А и В. Не все штаммы clostridium difficile продуцируют эти токсины. С целью выявления инфицирования токсигогенными штаммами clostridium difficile выполняют анализ кала на наличие в нем токсинов А и В или анализ кала — посев на clostridium difficile. В норме результаты анализов должны быть отрицательны.

При выявлении ААД обязательно отменяют антибиотик, вызвавший заболевание. Лечение тяжелых случаев ААД и пседомембранозного колита включает терапию ванкомицином или метронидазолом, к которым чувствительны большинство штаммов clostridium difficile. Не допустим прием антидиарейных лекарств и спазмолитиков из-за опасности развития тяжелого осложнения — токсического мегаколона.

Из пробиотиков эффективен Энтерол, содержащий лиофилизированные дрожжевые грибы saccharomyces boulardi, обладающие прямым антимикробным действием в отношении не только clostridium difficile, но и других микроорганизмов, способных вызвать ААД. Для профилактики развития ААД и восстановления микрофлоры кишечника после отмены антибиотика (ванкомицина или метронидазола) применяют препараты, содержащие штаммы представителей естественной микрофлоры: lactobacillus acidophilus, lactobacillus rhamnosus, bifidobacterium longum, enterococcus faecium и других (Линекс, Бифиформ и т.п.).

Всемирная гастроэнтерологическая организация отмечает эффективность применения для лечения  Сlostridium difficile-ассоциированной диареи штамма Lactobacillus casei DN-114 001, а также для её профилактики следующих пробиотческих штаммов (Пробиотики и пребиотики. Практические рекомендации):

• Lactobacillus casei DN-114 001 в ферментированном молоке с Lactobacillus bulgaricus и Streptococcus thermophilus 10¹⁰ Кое, 2 раза в день
• Lactobacillus acidophilus + Bifidobacterium bifidum (специальные штаммы) — 2 х 10¹⁰ Кое каждого, 1 раз в день
• Saccharomyces cerevisiae (boulardii). Возраст 1 год — 2 х 10¹⁰ Кое в день
• Олигофруктоза — 4 гр, 3 раза в день по 4 г.

Антисекреторные препараты, как причина clostridium difficile-ассоциированной диареи

В настоящее время доказана связь между лечением антисекреторными препаратами и развитием Clostridium difficile-ассоциированной диареи

Имеются исследования, показывающие, что у пациентов, получающих ингибиторы протонной помпы (ИПП), применяемые для подавления кислотопродукции в желудке, частота диарей, ассоциированных с инфекцией Clostridium difficile, увеличивается на 65% (Самсонов А.А., Одинцова А.Н.). Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) опубликовало 8 февраля 2012 года сообщение, в котором предупреждает пациентов и врачей о том, что использование ингибиторов протонной помпы, возможно увеличивает риск Clostridium difficile-ассоциированных диарей. Для пациентов, принимающих ИПП и страдающих не проходящей диареей, необходимо рассматривать, как возможный диагноз, Clostridium difficile-ассоциированную диарею.

Также существует связь между терапией Н2-блокаторами и Clostridium difficile-ассоциированной диареи. При этом у пациентов, дополнительно получавших антибиотики, вероятность развития такой диареи значительно выше. Количество пациентов, которое надо пролечить Н2-блокаторами одного случая Clostridium difficile-ассоциированной диареи к 14 дню после выписки из стационара у пациентов, получавших или не получавших антибиотики, составило 58 и 425, соответственно (Tleyjeh I.M. et al, PLoS One. 2013;8(3):e56498).

Clostridium difficile — причина внутрибольничных инфекций

Clostridium difficile является наиболее частой причиной внутрибольничных инфекций желудочно-кишечного тракта. В США на них приходится до 90 % всех случаев заражений болезнями ЖКТ при пребывании в стационаре (или примерно 1 заболевший гастроэнтеритом по причине внутрибольничного заражения clostridium difficile на 1000 госпитализированных). Основным путем передачи возбудителей является кишечно-оральный, причем, нередко от пациента через руки медицинского персонала и через обсемененное медицинское оборудование или объекты окружающей среды к другому пациенту.

Enterococcus faecium (энтерококки фэциум) — вид энтерококков, входящий в состав нормальной микрофлоры пищеварительного тракта человека, а также некоторых млекопитающих. По принятой ранее классификации энтерококки относились к стрептококкам класса D и enterococcus faecium назывались streptococcus faecium (стрептококки фэциум).

Энтерококки — молочнокислые грамположительные бактерии, не образующие спор и капсул, факультативные анаэробы (способные использовать энергию брожения и поэтому, жить и при больших и при ничтожных количествах кислорода). Оптимальная температура культивирования энтерококков от 35 до 37° С. Энтерококки осуществляют метаболизм бродильного типа, ферментируют разнообразные углеводы с образованием в основном молочной кислоты, но не газа, снижая кислотность среды до 4,2–4,6 pH. Энтерококки высокорезистентны к различным факторам внешней среды и дезинфицирующим средствам, могут длительное время сохранять жизнеспособность на предметах домашнего обихода, выдерживают нагревание до 60° С в течение 30 минут.

Энтерококки E. faecium колонизируют преимущественно тонкую кишку. Они обладают высокой ферментативной активностью, выраженным антагонизмом по отношению к условно-патогенным микробам (вырабатывают энтероцины), выживают в желчи.

Enterococcus faecium также является условно-патогенным микробом. С одной стороны, он необходимый для человека микроорганизм (в опытах на животных было доказано, что отсутствие enterococcus faecium в кишечнике может привести к гибели животного от инфекции), но, с другой, может быть причиной различных заболеваний.

Энтерококки, в том числе enterococcus faecium, всё чаще становятся причиной внутрибольничных инфекций. В течение последних десятилетий отмечен рост резистентности энтерококков к ванкомицину. В клиническом материале от человека, кроме Е. faecium, встречаются также Е. faecalis, Е. gilvus и E. pallens. E. faecium составляло 5–10 % от всех выделенных у человека энтерококков,  80–90%  —  E. faecalis (Бондаренко В.М. Суворов А.Н. Симбиотические энтерококки и проблемы энтерококковой оппортунистической инфекции). Частота резистентности к ванкомицину у штаммов Enterococcus faecium достигает 50 %, что гораздо выше, чем у штаммов наиболее часто встречающегося у человека Enterococcus faecalis (5%).
В состав лекарственных средств-пробиотиков (бифиформ, линекс и другие) входит специально подобранный, отличающийся высоким уровнем антибиотикорезистентности и непатогенности штамм Enterococcus faecium SF68. В геноме этого штамма отсутствуют известные для патогенных клинических изолятов энтерококков гены вирулентности: gelE (gelatinize), sprE (serine protease), esp (extracellular surface protein), fsrB (virulence factor regulator), asa1 (aggregation substance). Enterococcus faecium SF68 чувствителен к ванкомицину, ампициллину, пиперациллину, хлорамфениколу, эритромицину, имипенему, ципрофлоксацину и фузидиевой кислоте и устойчивы к метициллину, цефуроксину, азтреонаму, мипрамину, тобрамицину, стрептомицину (Бондаренко В.М. Поликомпонентные пробиотики: терапевтический эффект при дисбиозах кишечника и механизм действия).

Беззародышевый водный субстрат продуктов обмена веществ Enterococcus faecium входит в состав противодиарейного лекарственного препарата хилак форте.

Enterococcus faecium заселяет кишечник человека в первые дни жизни. Заселение энтерококками происходит более активно у детей, находящихся на грудном вскармливании.

Enterococcus faecium, как и другие энтерококки, применяются в пищевой промышленности, где используются способность энтерококков гидролизовать лактозу, сбраживать молоко, эффективно подавлять болезнетворные бактерии в самих пищевых продуктах, а также их  высокая устойчивость к воздействию кислот, солей и высокой температуры. Различные штаммы Enterococcus faecium широко применяются при изготовлении разных сортов сыра и копченостей. Ниже даны некоторые примеры:

• штамм Enterococcus faecium FAIR-E 198 используется при приготовлении сыра «фета»
• штаммы RZS C5 и DPC 1146 — сыр Чеддер
• штаммы CCM 4231 и RZS C13 — испанская колбаса холодного копчения
• штамм CTC49 2 — колбаса твердого копчения и копченая свинина

Антибиотики, активные в отношении enterococcus faecalis

Антибактериальные средства (из имеющих описание в данном справочнике), активные в отношении enterococcus faecalis: ванкомицин, нифурател.

Для лечения энтерококковых инфекций, в том числе вызванных резистентными к ванкомицину штаммами Enterococcus faecium, применяется антибактериальный препарат Линезолид.

Clostridium histolyticum — вид подвижных грамположительных факультативно анаэробных бактерий. Имеют вид палочек длиной от 3 до 5 мкм и диаметром от 0,5 до 0,8 мкм. Обнаруживаются в кале и в почве.

Clostridium histolyticum имеют активные протеолитические ферменты и способны использовать в качестве субстратов белки и пептиды, гидролизуя их до аминокислот и подвергая затем последние сбраживанию и поэтому относятся к группе протеолетических клостридий.

Clostridium histolyticum могут быть причиной газовой гангрены, чаще всего в ассоциации с другими бактериями.

Clostridium histolyticum продуцируют 5 серологически идентифицируемых токсинов:

• α-токсин (основной фактор токсикогенности C. histolyticum); при внутримышечном введении может привести к смерти в течение нескольких часов; оказывает также некротическое действие
• β-токсин, являющийся группой из семи коллагеназ, расщепляющих желатин и коллаген (коллаген — фибриллярный белок, составляющий основу соединительной ткани организма, такие как сухожилие, кость, хрящ и обеспечивающий её прочность и эластичность)
• γ-токсин (протеиназа), активируемый восстановителями и не разрушающий коллаген, но расщепляющий азоколл, желатин и казеин
• δ-токсин (эластаза), протеолитический фермент, ингибируется цистеином
• ε-токсин, проявляющий O₂-зависимую гемолитическую активность (лабилен к кислороду).

По современной систематике вид Clostridium histolyticum относится к роду клостридии (лат. Clostridium), который входит в семейство Clostridiaceae, порядок Clostridiales, класс Clostridia, тип Firmicutes, царство Бактерии.

Продуцируемые Clostridium histolyticum коллагеназы применяются в медицине. В частности:

• в препаратах, содержащих несколько действующих веществ, в том числе коллагеназы или клостридиопептидазы (считается, что термины коллагеназа и клостридиопептидаза А — синонимы) (раздел ATX «D03 Препараты для лечения ран и язв», код D03BA52); примером препарата с таким кодом, содержащим коллагеназы, продуцируемые Clostridium histolyticum, является мазь Ируксол, применяемая для лечения изъязвления и некрозов (варикозные язвы, пролежни, ожоги II и III степени, гангрена конечностей, в том числе диабетическая, отморожения), длительно незаживающих ран (послеоперационных, лучевых, травматических повреждения мягких тканей), при подготовке кожи к трансплантации


• в лекарстве для лечения контрактуры Дюпюитрена — разрастания соединительной ткани (в виде узелков и тяжей) ладонного апоневроза, приводящего к образованию спаек между сухожилиями сгибателей пальцев и кожей; международное непатентованное наименование «Коллагеназы Clostridium histolyticum», код ATX M09AB02 (раздел АТХ «M09 Прочие препараты для лечения заболеваний костно-мышечной системы»); в России данное лекарство не имеет разрешения к применению, в США допущено под торговым наименованием Xiaflex.

Энтерококки (лат. Enterococcus) — род повсеместно распространённых грамположительных бактерий.  По современной систематике род Enterococcus входит в семейство Enterococcaceae, порядок Lactobacillales, класс Bacilli, тип Firmicutes, царство Бактерии.

В род Enterococcus входят следующие виды энтерококков:

• Enterococcus faecalis (фекальный энтерококк)
  
• Enterococcus faecium (энтерококк фэциум)
  
• Enterococcus gilvus
• Enterococcus pallens
• Enterococcus avium
• Enterococcus casseliflavus
• Enterococcus durans
• Enterococcus gallinarum
• Enterococcus raffinosus
• Enterococcus irae
• Enterococcus malodoratus
• Enterococcus mundtii и другие.

Энтерококк — важнейший представитель микрофлоры человека

Энтерококки не образуют спор и капсул. Они имеют овальную форму и размер 0,6–2,0 на 0,6–2,5 мкм. Энтерококки являются факультативными анаэробами, способными использовать энергию брожения и, поэтому, жить и при больших, и при ничтожных количествах кислорода. Энтерококк растет при температуре от 10 до 45° С, но температура от 35 до 37° С для него наиболее оптимальна. Энтерококк осуществляет метаболизм бродильного типа, ферментируют разнообразные углеводы с образованием в основном молочной кислоты, но не газа, снижая кислотность среды до 4,2–4,6. Энтерококки высокорезистентены к различным факторам внешней среды и дезинфицирующим средствам, могут длительное время сохранять жизнеспособность на предметах домашнего обихода, выдерживают нагревание до 60° С в течение 30 минут.

Энтерококки, с одной стороны, являются возбудителями инфекций мочевыводящих путей, интраабдоминальных инфекций, инфекций органов малого таза, раневых инфекций, эндокардита, на их долю приходится существенное количество внутрибольничных инфекций (6 % от всех внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей, 12 % — раневых инфекций и 9 % — внутрибольничных инфекций кровотока). С другой стороны, энтерококки входят в состав нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта человека и многих позвоночных, играют важную роль в обеспечении колонизационной резистентности слизистой оболочки. Энтерококки колонизируют преимущественно тонкую кишку, но также в заметном количестве встречаются в толстой кишке, губчатой части мочеиспускательного канала, в половых органах и, иногда, в полости рта.

В клиническом материале 80–90 % от всех выделенных у человека энтерококков составляют Enterococcus faecalis. На втором месте Enterococcus faecium —5 –10 %, остальные энтрококки относятся к Enterococcus gilvus и Enterococcus pallens (Бондаренко В.М., Суворов А.Н. Симбиотические энтерококки и проблемы энтерококковой оппортунистической инфекции).

В количественном отношении в толстой кишке энтерококки составляют менее 1 % от общего числа бактерий, проигрывая, например, бифидобактериям примерно в 100 раз или более. У детей раннего возраста количество энтерококков на 1 г фекалий 10⁶—10⁷, у взрослых — 10⁷—10⁸, у пожилых — 10⁶—10⁷.

Энтерококки заселяет кишечник человека в первые дни жизни, причём это заселение происходит более активно у детей, находящихся на грудном вскармливании.

Энтерококки часто вызывают инфекции мочеполовых органов, особенно у пациентов, принимавших антибиотики и подвергавшихся инструментальным исследованиям. Наиболее патогенны для человека Enterococcus faecalis (фекальный энтерококк), Enterococcus faecium (энтерококк фэциум) и Enterococcus durans. К энтерококковой инфекции предрасполагают пожилой возраст, тяжелые заболевания, нарушения барьерной функции кожи и слизистых, подавление нормальной микрофлоры  антибиотиками. Кроме того, за последние три десятилетия энтерококки приобрели резистентность практически ко всем известным классам антимикробных препаратов.

Энтерококки в составе лекарств, БАДов и пробиотиков

Энтерококки являются активным ингредиентом некоторых лекарственных средств-пробиотиков, предназначенных для лечения дисбактериоза и восстановления нормальной микрофлоры кишечника. В частности, в лекарственные препараты-пробиотики  Бифиформ, (фирма-изготовитель Ferrosan) Линекс (изготовитель Lek) и Bioflorin (изготовитель Cerbios-Pharma) включён специально подобранный, отличающийся высоким уровнем антибиотикорезистентности и непатогенности штамм Enterococcus faecium SF68, в геноме которого отсутствуют известные для патогенных клинических изолятов энтерококков гены вирулентности.

Беззародышевый водный субстрат продуктов обмена веществ Enterococcus faecium DSM 4086 входит в состав противодиарейного лекарства Хилак форте.

Для включения в пробиотики обычно используют штаммы энтерококков, исходно селекционированные для создания пищевых продуктов. Эти штаммы не приспособлены к длительному пребыванию в организме человека и за одну-две недели полностью выводятся из него.

СанПиН 2.3.2.2340-08, утвержденный Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ 18 февраля 2008 г. № 13 разрешает к использованию в пищевой промышленности энтерококки Enterococcus durans и Enterococcus faecium.

Энтерококки при анализе кала на дисбактериоз

Количество энтерококков в кале исследуют при анализе на дисбактериоз. Норма: у детей до года — от 10⁵ до 10⁷ энтерококков (колониеобразующих единиц) на 1 г кала, от 10⁵ до 10⁸ энтерококков для пациентов от года до 60 лет и от 10⁶ до 10⁷ — для пациентов старше 60 лет. При этом абсолютное большинство среди других энтерококков составляют фекальные энтерококки.

Медикаментозная терапия

При избыточном росте энтерококков Приказом Минздрава РФ № 231 от 9 июня 2003 г. Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» рекомендован бактериофаг «Интести-бактериофаг жидкий», который принимают внутрь 4 раза в сутки натощак, за 1–1,5 часа до приема пищи. Детям первых месяцев жизни препарат в первые два дня приема разводят кипяченой водой в два раза, в случае отсутствия побочных реакций (срыгивания, высыпаний на коже) в дальнейшем можно применять бактериофаг не разведенным. Перед приемом бактериофага детям старше 3 лет следует принимать раствор питьевой соды 1/2 чайной ложки на 1/2 стакана воды или щелочную минеральную воду. Разовая доза при приеме внутрь:

• детям до 6 месяцев — 10 мл
• детям от 6 месяцев до 1 года — 10-15 мл
• детям от 1 года до 3 лет — 15-20 мл
• пациентам старше 3 лет — 20-30 мл

В клизме 1 раз в день:

• детям до 6 месяцев — 10 мл
• детям от 6 месяцев до 1 года — 20 мл
• детям от 1 года до 3 лет — 30 мл
• пациентам старше 3 лет — 40-60 мл

Для лечения энтерококковых инфекций, в том числе вызванных резистентными к ванкомицину штаммам, также применяется антибактериальный препарат линезолид. Антибиотики при лечении любых бактериальных инфекций всегда более эффективны, однако бактериофаги более избирательны и почти не имеют побочных явлений.

Антибактериальные средства (из имеющих описание в данном справочнике), активные в отношении энтерококков: рифаксимин.

Энтерококки в микрофлоре влагалища

Энтерококки присутствуют в составе нормальной микрофлоры влагалища, при этом в норме их количество мало и составляет единицы процентов или даже десятые доли процента относительно других бактерий. Так как энтерококки в большом количестве содержатся в кишечнике, то повышенное их количество во влагалище может быть следствием несоблюдения гигиены или специфичностью применяемых сексуальных практик. Энтерококки, также как и некоторые другие бактерии, могут быть причиной вульвитов и вагинитов.

Инфекция мочевых путей и энтерококки

Бактериурия — наличие бактерий в моче может является признаком воспаления в мочевыводящих путях, мочевом пузыре, почках. При отсутствии каких-либо симптомов, истинная бактериурия (инфекция мочевых путей) диагностируется при наличии не менее 10⁵ микробных тел в 1 мл свежевыпущенной мочи, иначе предполагается, что загрязнение мочи происходит при ее заборе. При наличии симптомов или при заборе мочи катетером диагностический порог может быть значительно уменьшен. Часто бактериурия не сопровождается какими-либо симптомами, тогда она называется бессимптомной или асимптоматическая бактериурией. В то же время, бактериурия нередко сочетается с симптомами цистита, пиелонефрита, простатита, уретрита. а также встречается у беременных. Бессимптомная бактериурия не всегда требует немедленного лечения.

Энтерококки являются одним из возбудителей воспалений мочевыводящих путей, на их долю приходится от 1 до 18 % (в зависимости от типа заболевания) всех выявленных при бактериурии микроорганизмов. Энтерококки являются  причиной 7 % всех острых простатитов. Среди энтерококков — возбудителей воспалений мочевыводящих путей доминирующим видом является фекальный энтерококк (Enterococcus faecalis).

Стафилококк золотистый  — наиболее патогенный вид стафилококков, возбудитель гнойно-воспалительных поражений у человека.

Золотистый стафилококк у здоровых людей

Золотистый стафилококк чаще всего колонизирует носовые ходы, подмышечные области. Хроническое носительство типично для персонала медицинских учреждений, больных атопическими дерматитами, наркоманов.

Основным резервуаром золотистых стафилококков у здоровых людей является полость носа. Однако золотистые стафилококки также могут обитать и в гортани, в области промежности, в подмышечных областях, на волосистой части кожи головы и в желудочно-кишечном тракте.

В первые 2 года жизни только 20 % детей являются носителями золотистых стафилококков в полости носа. В 4–6 лет золотистые стафилококки имеются в носу у 30–50 % детей. Золотистые стафилококки обнаруживаются в полости носа у 12–50 % взрослых, не связанных с больницами.

После госпитализации носителями, в основном больничных штаммов золотистых стафилококков, становится 20–30 % пациентов. Особенно это касается пациентов, принимавших антибиотиками, больных диабетом или инфекционными заболеваниями находящихся на гемодиализе. Больничные штаммы золотистых стафилококков ответственны за многие гнойные заболевания и раневые инфекции в стационарах. Наличие золотистых стафилококков в носовых ходах может быть причиной возникновения раневых инфекций.

Среди медицинского персонала носительство золотистого стафилококка в носовых ходах может достигать 35 %.

Золотистый стафилококк появляется после первой менструации у 5–15 % женщин. Количество носительниц золотистого стафилококка увеличивается во время менструаций и достигает 30 % женщин.

Золотистый стафилококк — причина заболеваний человека

Метициллин-резистентный золотистый стафилококк

Некоторые штаммы золотистого стафилококка приобрели резистентность к широкому кругу антибиотиков, в частности к пенициллинам (метициллин, диклоксациллин, нафциллин, оксациллин и т.д.) и цефалоспоринам. Эти штаммы, называющиеся метициллин-резистентые (или метициллинрезистентые) золотистые стафилококки, получают широкое распространение. В США количество зараженных метициллин-резистентым золотистых стафилококков увеличивается на 10 % ежегодно. Заражение  метициллин-резистентым золотистым стафилококком возможно в любых общественных местах. Смертность от инфекций метициллин-резистентного золотистого стафилококка составляет около 30 %. Ежегодно только в США от инфекций, обусловленных метициллин-резистентым золотистым стафилококком, умирают более 20 тысяч человек. 

Анализ кала и другого биологического материала на золотистый стафилококк

Количество золотистого стафилококка определяется при анализе кала на дисбактериоз. Кроме того, исследование на золотистый стафилококк и метициллин-резистентный золотистый стафилококк кала, отделяемого ротоглотки, носа, околоносовых пазух и другого биологического материала выполняется при подозрении на стафилококковую инфекцию или бактерионосительство, а также при периодическом обследование медицинского персонала хирургических отделений стационаров и родильных домов. В норме в результатах анализов золотистый стафилококк должен отсутствовать.

Так как золотистый стафилококк является единственным коагулаза-положительным патогенным стафилококком, то определение типа стафилококка (Staphylococcus aureus или нет) в биологическом материале человека производится с помощью теста на коагулазу.

Терапия при избыточном количестве стафилококков в кале

Отраслевым стандарта «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (утвержден Приказом Минздрава РФ № 231 от 9 июня 2003 г.) при избыточном росте стафилококка детям рекомендованы бактериофаги: «Бактериофаг стафилококковый жидкий», «Стафилофаг в таблетках», «Интести-бактериофаг жидкий», «Пиобактериофаг комбинированный жидкий», «Пиополифаг в таблетках», «Пиобактериофаг поливалентный очищенный жидкий».

При избыточном росте стафилококка, как следствии дисбактериоза кишечника, кроме бактериофагов, при медикаментозной терапии применяются различные пробиотки (Бифидумбактерин, Бифиформ, Лактобактерин, Ацилакт, Линекс и др.) и/или адекватные конкретному штамму стафилококка и причине дисбактериоза антибиотики (у взрослых).

На сайте www.gastroscan.ru в каталоге литературы имеется раздел «Дисбиоз», содержащий статьи, затрагивающие проблемы дисбактериозов органов ЖКТ.

Энтерококк фекальный или энтерококк фекалис (лат. enterococcus faecalis) — вид энтерококков, входящий в состав нормальной микрофлоры пищеварительного тракта человека, а также некоторых млекопитающих. По принятой ранее классификации энтерококки относились к стрептококкам класса D и enterococcus faecalis назвался Streptococcus faecalis. Часто называется, согласно старой классификации, фекальным стрептококком.

Фекальные энтерококки — самые часто встречающиеся в организме человека (а также домашней птицы) энтероккоки. Фекальные энтерококки также колонизируют кишечник крупного рогатого скота, свиней, собак, лошадей, овец и коз.

Фекальный энтерококк может являться возбудителем различных инфекций: мочевыводящих путей, интраабдоминальных, органов малого таза, раневых, эндокардита. Фекальные энтерококки, наряду с энтерококками вида фэциум являются наиболее патогенными видами среди энтерококков, они составляют 80–90% от всех выделенных в клиническом материале человека энтерококков. Фекальные энтерококки часто бывают причиной внутрибольничных инфекций (Бондаренко В.М. Суворов А.Н. Симбиотические энтерококки и проблемы энтерококковой оппортунистической инфекции).

В то же время, фекальные энтерококки входят в состав нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта человека и многих позвоночных, играют важную роль в обеспечении колонизационной резистентности слизистой оболочки. Основное место обитания фекального энтерококка в организме — тонкая кишка, но он также встречается в толстой кишке, губчатой части мочеиспускательного канала, в половых органах, и, иногда, в полости рта. Фекальные энтерококки присутствуют в кале 90 % взрослых людей. Количество фекальных энтерококков во внешней среде является значимым санитарным и эпидемиологическим показателем ее фекальной загрязненности. 

Фекальные энтерококки в пищевой промышленности

Фекальные энтерококки, как и другие энтерококки, применяются в пищевой промышленности, где используется способность энтерококков гидролизовать лактозу, сбраживать молоко, эффективно подавлять болезнетворные бактерии в самих пищевых продуктах, а также их  высокая устойчивость к воздействию кислот, солей и высокой температуры. Различные штаммы фекального энтерококка широко применяются при изготовлении разных сортов сыра и молочных продуктах. Для этого используются непатогенные штаммы энтерококков фекалис, исходно селекционированные для этих целей. Ниже даны некоторые примеры:

• штамм enterococcus faecalis B114 используется при приготовлении сыра "камамбер"
• штамм enterococcus faecalis INIA 4 — сыры Taleggio, Manchego, Hispano
• штамм enterococcus faecalis TAB 28 — творог

Инфекция мочевых путей и фекальные энтерококки

Бактериурия — наличие бактерий в моче может является признаком воспаления в мочевыводящих путях, мочевом пузыре, почках. При отсутствии каких-либо симптомов, истинная бактериурия (инфекция мочевых путей) диагностируется при наличии не менее 10⁵ микробных тел в 1 мл свежевыпущенной мочи, иначе предполагается, что загрязнение мочи происходит при ее заборе. При наличии симптомов или при заборе мочи катетером диагностический порог может быть значительно уменьшен. Часто бактериурия не сопровождается какими-либо симптомами, тогда она называется бессимптомной или асимптоматическая бактериурией. В то же время, бактериурия нередко сочетается с симптомами цистита, пиелонефрита, простатита, уретрита, а также встречается у беременных. Бессимптомная бактериурия не всегда требует немедленного лечения.

Одним из возбудителей воспалений мочевыводящих путей (ВМП) является фекальный энтерококк, на долю которого приходится от 1 до 18 % (в зависимости от типа заболевания) всех выявленных при бактериурии патогенных микроорганизмов. Остальные виды энтерококков практически не встречаются  среди возбудителей ВМП.

 Активность антибиотиков в отношении enterococcus faecalis

Антибактериальные средства (из имеющих описание в данном справочнике), активные в отношении enterococcus faecalis: левофлоксацин, рифаксимин, нифурател. Enterococcus faecalis умеренно чувствителен к ципрофлоксацину. 74 % штаммов enterococcus faecalis не чувствительны к тетрациклину.

Кишечная палочка ( лат. escherichia coli; сокращение E. coli) — вид грамотрицательных палочковидных бактерий, входящий в состав нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта человека.

Вид эшерихия коли (e. coli) входит в род эшерихии (лат. escherichia), семейство энтеробактерии (лат. enterobacteriaceae), порядок энтеробактерии (лат. enterobacteriales), класс гамма-протеобактерии (лат. γ proteobacteria), тип протеобактерии (лат. proteobacteria), царство бактерии.

Существует большое число разновидностей кишечной палочки (escherichia coli), в том числе, более 100 патогенных («энтеровирулентных») типов, объединенных в четыре класса: энтеропатогенные, энтеротоксигенные, энтероинвазивные и энтерогеморрагические. Морфологические различия между патогенными и непатогенными эшерихиями отсутствуют.

Кишечные палочки. Общие сведения

Кишечные палочки (escherichia coli) устойчивы  во внешней среде, длительное время сохраняются в почве, воде, фекалиях. Хорошо переносят высушивание. Кишечные палочки обладают способностью к размножению в пищевых продуктах, особенно в молоке. Быстро погибают при кипячении и воздействии дезинфицирующих средств (хлорной извести, формалина, фенола, сулемы, едкого натра и др.). Кишечные палочки более устойчивы во внешней среде по сравнению с другими энтеробактериями. Прямой солнечный свет убивает их в течение нескольких минут, температура 60°С и 1 % раствор карболовой кислоты — в течение 15 минут.

Часть кишечных палочек имеет жгутики и подвижны. У других кишечных палочек жгутики и способность к движению отсутствуют.

Escherichia coli в кишечнике и кале человека

Число кишечных палочек escherichia coli среди других представителей микрофлоры кишечника не превышает 1%, но они играют важнейшую роль в функционировании желудочно-кишечного тракта. Кишечные палочки e coli являются основными конкурентами условно-патогенной микрофлоры в отношении заселения ими кишечника. Кишечные палочки e coli забирают из просвета кишечника кислород, который вреден для полезных для человека бифидо- и лактобактерий. Кишечные палочки e coli вырабатывают ряд необходимых для человека витаминов: В1, В2, В3, В5, В6, В9, B12, К, участвует в обмене холестерина, билирубина, холина, желчных и жирных кислот, оказывает влияние на всасывание железа и кальция.

Escherichia coli в кишечнике человека появляются в первые дни после рождения и сохраняются на протяжении жизни на уровне 10⁶—10⁸ КОЕ/г содержимого толстой кишки. В фекалиях здорового человека кишечные палочки (типичные) выявляются в количестве 10⁷—10⁸ КОЕ/г, при этом количество лактозонегативных кишечных палочек не должно превышать 10⁵ КОЕ/г, а гемолитические кишечные палочки должны отсутствовать.

Отклонения от указанных значений является признаком дисбактериоза:

• снижение типичных кишечных палочек до 10⁵—10⁶ КОЕ/г, или повышение содержания типичных эшерихий до 10⁹—10¹⁰  КОЕ/г определяется, как первая степень микробиологических нарушений
• повышение концентрации гемолитических кишечных палочек до до 10⁵—10⁷ КОЕ/г определяется, как вторая степень микробиологических нарушений

При избыточном росте кишечных палочек детям рекомендуется прием бактериофагов (в зависимости от типа кишечной палочки): бактериофаг коли жидкий, бактериофаг колипротейный жидкий, пиобактериофаг комбинированный жидкий, пиополифаг в таблетках, пиобактериофаг поливалентный очищенный жидкий или интести-бактериофаг жидкий.

При избыточном росте кишечной палочки, как следствии дисбактериоза, кроме бактериофагов, при медикаментозной терапии применяются различные пробиотки (Бифидумбактерин, Лактобактерин, Ацилакт, Аципол и др.) и/или адекватные конкретному штамму e. coli и причине дисбактериоза антибиотики (у взрослых).

На сайте www.gastroscan.ru в каталоге литературы имеется раздел «Дисбиоз», содержащий статьи, затрагивающие проблемы дисбактериозов органов ЖКТ.

Эшерихиозы

Патогенные серотипы кишечных палочек могут быть причиной эшерихиозов — различных инфекционных заболеваний, протекающих с интоксикацией, лихорадкой, обычно с поражением желудочно-кишечного тракта, реже — мочевыводящих, желчевыводящих путей, других органов или с развитием сепсиса. Эшерихиозы чаще встречаются у детей раннего возраста. Механизм распространения эшерихиозов ЖКТ — фекально-оральный. Чаще всего заражение происходит через загрязнённую пищу или воду. 

Рекомендуем материалы Роспотребнадзора «О профилактике пищевых отравлений и инфекционных болезней, передающихся с пищей» и ВОЗа «Руководство по безопасным пищевым продуктам для туристов».

Энтеропатогенная кишечная палочка

Энтеропатогенная кишечная палочка часто обозначается аббревиатурой на латинице — ETEC. Кишечные инфекции, вызываемые энтеропатогенными штаммами кишечных палочек, развиваются чаще всего в тонкой кишке у детей первого года жизни, в том числе у новорождённых. Заболевание сопровождается сильным поносом с водянистым стулом без примеси крови, выраженными болями в животе, рвотой. Энтеропатогенные escherichia coli являются частой причиной диарей в родильных домах. Штаммы ETEC являются основной причиной развития острой водянистой диареи в развивающихся странах, особенно в теплый и влажный сезон. Как в развитых, так и в развивающихся странах штаммы энтеропатогенной кишечной палочки являются наиболее распространенной причиной «диареи путешественников», которая обычно проходит без лечения.

Энтеропатогенной кишечной палочки имеет два важных фактора вирулентности:

• фактор колонизации, за счет которых происходит прилипание ETEC к энтероцитам тонкой кишки
• токсический фактор: штаммы ETEC продуцируют термолабильные (LT) и/или термостабильные (ST) энтеротоксины, вызывающие секрецию сока и электролитов, что приводит к водянистой диарее. ETEC не разрушают кисточковую кайму и не внедряются в слизистую оболочку кишечника

Энтеротоксигенная кишечная палочка

Энтеротоксигенные кишечные палочки обладают способностью прикрепляться к эпителиальным клеткам слизистой оболочки тонкой кишки и продуцировать токсины, вызывающих диарею. Энтеротоксигенные кишечные палочки являются основной причиной острых диарей  у детей и взрослых и наиболее частой причиной так называемой «диареей путешественников».

  Энтерогеморрагическая кишечная палочка 

Энтерогеморрагические кишечные палочки (EHEC) являются причиной геморрагического колита, а также тяжелого заболевания — гемолитико-уремического синдрома (микроангиопатической гемолитической анемии, сочетающейся с почечной недостаточностью; аббревиатура ГУС или HUS).

Для геморрагического колита характерно острое начало в виде сильных спастических болей в животе и водной диареи, которая вскоре становится кровавой. Лихорадка обычно отсутствует, но у некоторых температура тела может достигать 39 °С. В легких случаях геморрагического колита продолжается 7–10 дней. Приблизительно в 5 % случаев геморрагический колит осложняется геморрагическим синдромом, острой почечной недостаточностью и гемолитической анемией.

Источником инфекции мая 2011 года в Германии и других европейских странах являлся штамм продуцирующей шига-токсин STEC (синоним: продуцирующей веротоксин - VTEC) энтерогеморрагической кишечной палочки.

Заражение STEC или VTEC-кишечной палочкой происходит чаще всего через продукты питания или при близком контакте с больными людьми или животными. Для начала заболевания достаточно небольшого числа STEC/VTEC Escherichia coli.

Установлено, что возбудителем европейской инфекции мая 2011 года является кишечная палочка серологической группы E. coli O104 (серотип E. coli O104:H4), имеющая в своем геноме ген, ответственный за продукцию шига-подобного токсина 2-го типа. В отличие от классических энтерогеморрагических кишечных палочек (E. coli О157:Н7), штаммы E.coli O104:H4 не имеют еае-гена, ответственного за продукцию белка интимина, который является фактором  адгезии.

Штаммы E. coli O104:H4, выделенные от пациентов, характеризовались  резистентностью к бета-лактамным антибиотикам за счет продукции бета-лактамазы расширенного спектра, но оставались чувствительными к группе аминогликозидов (гентамицин)  и фторхинолонам.

После заражения энтерогеморрагической кишечной палочкой инкубационный период длится чаще всего от 48 до 72 часов, но может быть и от 1 до 10 дней. Симптомы заражения  включают схваткообразные боли в животе и диарею, нередко с кровью. Могут наблюдаться лихорадка и рвота. Большинство больных выздоравливают в течение 10 дней. Иногда инфекция может приводить к опасным для жизни состояниям, таким как гемолитико-уремический синдром.

См. также:

• Энтерогеморрагические кишечные палочки (EHEC). В этой статье также имеется актуальная информация по вспышке инфекции EHEC в Северной Германии и Франции мая-июля 2011 года

• «Советы Американской коллегии гастроэнтерологов при пищевом отравлении» (перевод на русский язык опубликованного в США 3 июня 2011 года релиза в связи с инфекцией в Европе) 

• «Рекомендации органов здравоохранения о предотвращении заболевания диареей, в особенности шига-токсин продуцирующей Escherichia coli (STEC), также называемой веротоксин-продуцирующей E. coli (VTEC) или энтерогеморрагической E. coli (EHEC)».

Энтероинвазивная кишечная палочка

Энтероинвазивная кишечная палочка часто обозначается аббревиатурой на латинице — EIEC. Энтероинвазивные кишечные палочки являются причиной заболеваний, похожих по проявлению на бактериальную дизентерию (причиной которой являются шигеллы). Штаммы EIEC подобны штаммам Shigella как биохимически, так и серологически. Как и в случае Shigella, энтероинвазивные кишечные палочки проникают в эпителиальные клетки ободочной кишки и размножаются там. У больного отмечаются боли в животе, обильный водянистый понос с примесью крови. В развивающихся странах штаммы EIEC встречаются редко. Они служат причиной возникновения периодических вспышек инфекций пищевого происхождения среди детей и взрослых. Симптомы заболевания имеют много общего с проявлениями шигеллёза. Предположительно против EIEC эффективны те же антибиотики, что и против Shigella при условии сохранения чувствительности этого штамма на той или иной территории, однако результативность терапии еще никогда не оценивалась в рамках контролируемых исследований.

Escherichia coli — возбудитель заболеваний мочеполовых органов

Инфицирование кишечными палочками (а также другими уропатогенными микробами, обитающими в кишечнике) мочеполовых органов, особенно у женщин, часто происходит непосредственно из желудочно-кишечного тракта при недостаточном соблюдении гигиены или применении специфических сексуальных практик. Кишечные палочки являются причиной:

• около 80 % внебольничных инфекций мочевыводящих путей
• 64 % всех заболеваний острым простатитом
• 80 % всех хронических простатитов
• для пациентов старше 35 лет — большей части всех эпидидимитов (воспалительный процесс в придатке яичка), орхитов (воспаление яичка) и эпидидимоорхитов (сочетанное воспаление яичка и придатка яичка)
• 70-95 % инфекций мочевых путей, достигающих мочевого пузыря или почки восходящим путем
• других заболеваний мочеполовых органов.

Бактериурия — наличие бактерий в моче может является признаком воспаления в мочевыводящих путях, мочевом пузыре, почках. При отсутствии каких-либо симптомов, истинная бактериурия (инфекция мочевых путей) диагностируется при наличии не менее 10⁵ микробных тел кишечных палочек (или других энтеробактерий) в 1 мл свежевыпущенной мочи, иначе предполагается, что загрязнение мочи происходит при ее заборе. Если бактериурия не сопровождается какими-либо симптомами, тогда она называется бессимптомной. Бессимптомная бактериурия не всегда требует немедленного лечения.

При наличии симптомов или при заборе мочи катетером диагностический порог может быть значительно уменьшен. В частности, при наличии клинической симптоматики (лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боли в поясничной области, дизурия) и выделении не менее 10 лейкоцитов в 1 мкл мочи, критерием для диагностики острого пиелонефрита является наличие не менее 10⁴ кишечных палочек (или других патогенных энтеробактерий) в 1 мл свежевыпущенной мочи. Острый цистит диагностируется при наличии  соответствующей клинической симптоматики, выделении не менее 10 лейкоцитов в 1 мкл мочи и обнаружении не менее 10² кишечных палочек (или других колиформных бактерий) в 1 мл мочи.

Штаммы Escherichia coli — пробиотики и компоненты лекарств

Штамм кишечной палочки Escherichia coli Nissle 1917 (DSM 6601) считается наиболее эффективным пробиотиком, помогающим уменьшить воспаление и оттянуть следующий приступ язвенного колита (Пробиотики. Что это такое и что они могут дать?). Этот штамм входит, в частности, в состав пробиотика Mutaflor (фирма Ardeypharm).

Специально подобранные штаммы эшерихии коли входят в состав лекарств: Хилак форте (штамм DSM 4087), Бификол (штамм М-17), Колибактерин (штамм М-17) и других.

 

В последнее десятилетие в околомедицинских и немедицинских изданиях появилось множество публикаций-разоблачений, что мол "дисбактериоз кишечника" - это миф, придуманный "неграмотными врачами". Вот что пишет в только что вышедшей статье "Перспективы детской гастроэнтерологии" // Перспективы медицины. Практика педиатра. 2013. Март-апрель. ведущий российский детский гастроэнтеролог, профессор С.В. Бельмер:

"Последние десятилетия ознаменовались разрешением споров о дисбактериозе кишечника. Конечно же, дисбактериоз кишечника не является нозологической единицей, диагнозом, но нарушения кишечного микробиоценоза, хотя и являются вторичными, играют важную роль в развитии многих заболеваний органов пищеварения. Отечественные педиатры были одними из первых среди тех, кто обратил пристальное внимание на данную проблему. Сегодня изучением кишечной микробиоты при различных заболеваниях занимаются во всем мире, изучается состав ее популяции, разрабатываются пути коррекции. Значительное число публикаций в мировой и отечественной литературе, посвященных роли пребиотиков и пробиотиков для здоровья человека, а также путям их применения в клинической практике указывают на актуальность вопроса. Пребиотики и пробиотики, способные изменять состав внутренней среды в кишечнике, создавая благоприятные условия для нормальной кишечной микрофлоры, заняли свое место в арсенале гастроэнтерологов - как детских, так и взрослых".

На фотографии: С.В. Бельмер - д.м.н., профессор кафедры детских болезней № 2 Педиатрического факультета РГМУ) отделение гастроэнтерологии РДКБ, лаборатория функциональной гастроэнтерологии РДКБ, г. Москва.

У 20-50 % туристов, посещающих тропические страны внезапно возникают схваткообразные боли в животе, потеря аппетита, водянистый понос - начинается так называемая диарея путешественников - самое частое заболевание путешественников.

Диарея путешественников чаще всего быстро проходит, но до 40% больных бывают вынуждены отказаться от запланированных мероприятий, а пятой части из них необходим постельный режим. Обычно диарея путешественников возникает в период от трех дней до двух недель после приезда в тропики, чаще всего в первые 3-5 дней, и через 1-5 дней в обычно проходит. Ее распространенность обусловлена тем, что пища и вода в развивающихся странах часто бывают заражены патогенными микробами.

Заболеваемость диареей путешественников зависит от страны пребывания. Она не превышает 8% во время двухнедельной поездки в развитые страны и достигает 55% при поездках в Африку, Центральную и Южную Америку и Юго-Восточную Азию. Чаще болеют дети и молодые люди, а также те, кто беспечно относится к питанию. Так, среди проводивших каникулы в Мексике американских студентов чаще заболевали те, кто покупал пищу у уличных торговцев.

Возбудители диареи путешественников в разных странах различны. Типичный водянистый секреторный понос чаще всего обусловлен энтеротоксигенными штаммами кишечной палочки. Доля вызванных им заболеваний колеблется от 15% (в Азии) до 50% (в Южной Америке) всех кишечных инфекций. Однако в некоторых географических областях (особенно в Северной Африке и Юго-Восточной Азии) преобладает кампилобактер. Из других возбудителей чаще всего встречаются сальмонелла, шигелла, ротавирусы и вирус Норуолк. Простейшие, за исключением лямблий, причиной заболевания бывают редко. Инфекции, вызванные капмилобактером, сальмонеллой и шигеллой, обычно сопровождаются более тяжелым поражением кишечника и воспалительным поносом. Определить по клиническим признакам, какой именно из этих возбудителей вызвал заболевание, удается далеко не всегда. Капмилобактером, сальмонелла и шигелла выделяются при диарее путешественников в 1-15% случаев. При этом в разных областях может преобладать тот или иной из этих возбудителей. Значительно реже возбудителями диареи путешественников у посещающих Таиланд бывают Aeromonas hydrophila и Plesiomonas shigelloides .

Из простейших при диарее путешественников чаще обнаруживаются дизентерийная амеба (у 5% больных в Мексике и Таиланде) и лямблии, которой во многих районах мира обсеменена вода. На севере США носителями лямблий являются дикие животные, поэтому туристы могут заразиться, употребляя некипяченую воду из естественных источников. Водная вспышка лямблиоза описана в Санкт-Петербурге.

Cryptosporidium spp. бывают возбудителями диареи путешественников в бывших республиках Советского Союза, Мексике, Африке. В США описаны крупные вспышки криптоспоридиоза в городах.

Вирусы группы Норуолк и ротавирусы выделяют у 12% путешественников, посетивших Латинскую Америку, Азию и Африку.

В последние годы среди возбудителей диареи путешественников стало намного больше штаммов, устойчивых к антимикробным средствам (например, кампилобактер приобрел устойчивость к фторхинолонам, кишечная палочка, шигелла и сальмонелла - к триметоприму/сульфаметоксазолу).

Чаще всего, диарея путешественников проходит самостоятельно или легко излечивается антибиотиками. Больной, который после возвращения длительное время страдает поносом, должен посетить врача. Иногда причиной оказываются простейшие: лямблии, или, реже - Cyclospora cayetanensis, Cryptosporidium spp. или дизентерийная амеба. Однако намного чаще хронический понос обусловлен осложнениями перенесенной инфекции - непереносимостью лактозы или синдромом раздраженной кишки. Если патогенных бактерий в кале не обнаружено, назначают пробное лечение: метронидазол внутрь (излечивает лямблиоз), безлактозную диету на одну неделю или большие дозы слабительных, увеличивающих объем кишечного содержимого (например, семя подорожника). При синдроме раздраженной кишки эффект наступает через несколько недель.

Источник: отсюда.