Для многих разговоры о смерти неприятны и они стараются их избегать.
Это не является проблемой.
Мы же будем говорить о том зле, что обосновалось в нашей жизни, и которое настойчиво лоббирует в общественное сознание, навязывает ему, органически чуждую жизни точку зрения. Таким образом, появляется проблема, о которой невозможно не говорить. Эта проблема связана со смертью, потенциально, любого из нас. Это - проблема смерти. И этого разговора избегать не следует. Следует увидеть проблему с тем, чтобы совместными усилиями изгнать «чужих», особенно с тех позиций, где они имеют силу, - из статей законопроектов и действующих законов.
Противоречий в религиозной, моральной и медицинской оценках момента смерти человека до недавнего времени не существовало. Значит, и не было проблемы. На протяжении многих столетий религия, общественная мораль и медицина дополняли друг друга, формируя траурные ритуалы, обычаи, нормы захоронения. Обычай христианского отпевания и захоронения на третий день после смерти коррелирует разумному признанию возможности ошибок при диагностике смерти, что исключает преждевременное захоронение в случаях мнимой смерти.
Медицинская диагностика смерти, связанная с констатацией прекращения дыхания и остановкой сердцебиения, была непротиворечиво связана с христианским пониманием сердца и дыхания как основ жизни. А необратимые последствия, которые она вызывала в виде трупных изменений у умершего, не вызывали недоверия к медицинской констатации смерти.
Человеческая смерть - это точка отсчета, с которой начинается расставание души с телом и переход в жизнь вечную. Святоотеческое Предание нам говорит, что сердце - это средоточие души. И говорить о смерти человека, пока его сердце работает и душа может в нем обитать, - как-то слишком "смело" и преждевременно. Смерть - это сокровенная тайна, как и рождение.
В древних языческих культурах за субстанцию жизни принималась кровь. Возникновение болезни связывали с ослаблением жизненных сил в крови, и поддержание этих сил осуществлялось с помощью вливания «здоровой крови». История врачевания и знахарства полна историями переливания крови от животных, младенцев людям пожилого возраста с целью достижения омоложения. Переливание крови, как обеспечение «переноса жизни», является логическим началом теории и практики пересадки органов и тканей - трансплантации.
Исследователи В. Прозоровский, Е. Бурштейн, Ч. Гусейнов, И. Воронова, А. А. Ульянов констатировали: «Развитию современной проблемы трансплантации органов послужило открытие русских хирургов - переливание трупной крови. Это явилось толчком к созданию первого советского законодательства о праве изъятия у трупов крови, костей, суставов, кровеносных сосудов и роговиц».
С 1937 года по 1992 годы в России «работало» Постановление Совнаркома «О порядке проведения медицинских операций», согласно которому, тела сограждан после смерти становились как бы собственностью государства и практически автоматически обслуживали «интересы науки и общества». Этот «приоритет» основывался на отрицании права человека распоряжаться своим телом после смерти, что является естественным следствием прагматическо-материалистического понимания человека. Согласно этой позиции, со смертью человека теряют силу и все его права, так как он перестает быть субъектом воли, права и требований.
С.С. Юдин впервые произвел успешное переливание трупной крови.
Сами операции по пересадке тканей человеку начали производиться уже на рубеже 19 - начала 20 веков, были немногочисленными и носили преимущественно экспериментальный характер. Стала развиваться ксенотрансплантация - трансплантация между различными видами. Первой такой операцией была почка (от свиньи) Ульмана (1902 г.). Проводились операции по пересадке кожи, сосудов, костей и других тканей в пределах одного организма, что означает аутотрансплантацию, т.е. трансплантацию в пределах одного организма.
Первая в мире пересадка кадаверной почки от трупа была выполнена Ю. Вороным (1931 г.), первая имплантация искусственного сердца - В. П. Демиховым (1937 г.), первая в России успешная пересадка почки в клинике - Б. Петровским (1956 г.) с изъятием ее у мертвого человека, которому диагностировали естественную биологическую смерть.
Первая в мире пересадка сердца от человека к человеку К. Бернардом (1967 г.) вызвала много вопросов о влиянии этой операции на личность человека, его духовную и психическую жизнь.
Вот что по этому поводу пишет А.Я.Иванюшкин: «С морально-этических позиций нельзя оправдать использование для трансплантации такого органа, как сердце (которое до самого момента изъятия из грудной клетки донора должно биться); нельзя ценой жизни одного человека спасать жизнь другого. Теперь понятно, почему уже в 1968 году в США были разработаны Гарвардские диагностические критерии смерти мозга, легитимизирующие медицинскую практику вынесения заключения о смерти пациента на основании диагноза смерти мозга».[1]
В связи с этим проблема новой констатации смерти перешла из разряда чисто медицинских проблем в категорию биоэтических.
Это послужило началом нового ключевого этапа технологии трансплантации - новой констатации смерти человека как смерти мозга, которая определялась как «полное необратимое прекращение всех функций головного мозга, регистрируемое при работающем сердце и искусственной вентиляции легких».
Сама концепция смерти мозга была разработана в неврологии после описания состояния запредельной комы французскими невропатологами П. Моларом и М. Гулоном.
Тогда это искусственно не привязывалось к смерти человека. В течение 20 лет вопрос о тождестве понятий «биологическая смерть» и «смерть мозга» не стоял, что четко зафиксировано в Большой Медицинской Энциклопедии: «Понятие «смерть мозга» не идентично понятию «биологическая смерть».
В России пересадка сердца была осуществлена в клинике В. Шумаковым (1986 г.). И в 80-е годы под влиянием целей и задач трансплантологии начинается процесс сближения и идентификации этих понятий. Н.В. Тарабарко констатирует, что в 80-х годах «концепция смерти мозга как биологической смерти индивидуума» применительно к задачам трансплантации была законодательно закреплена у нас в России через принятие федерального закона "О трансплантации органов и тканей человека" в 1992 году. В медицинских документах этого закона говорится, что «Настоящий закон определяет условия и порядок трансплантации органов и тканей человека».
В ст.9 дается новое «Определение момента смерти. Органы и (или) ткани могут быть изъяты у трупа для трансплантации... на основе констатации необратимой гибели всего мозга (смерть мозга), установленной в соответствии с процедурой, утвержденной федеральным органом исполнительной власти... (См. Инструкцию по констатации смерти человека на основании смерти мозга, утвержденную приказом Минздрава РФ от 20 декабря 2001 г. № 460.) В диагностике смерти запрещается участие трансплантологов и членов их бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею».[2]
В инструкции N 73 говорится, что «смерть человека наступает в результате гибели организма как целого. В процессе умирания выделяют стадии: агонию, клиническую смерть, смерть мозга и биологическую смерть.[3]
Агония характеризуется прогрессивным угасанием внешних признаков жизнедеятельности организма (сознания, кровообращения, дыхания, двигательной активности).
При клинической смерти патологические изменения во всех органах и системах носят полностью обратимый характер.
Смерть мозга проявляется развитием необратимых изменений в головном мозге, а в других органах и системах частично или полностью обратимых (при работающем сердце).
Биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер».[4]
«В контексте объективной логики медицинской науки, развития ее понятийного аппарата понятие "смерть мозга" не совсем корректно отождествлять с понятием "биологическая смерть" - наряду с состояниями клинической смерти и биологической смерти существует состояние смерти мозга как особая клиническая реальность, требующая в конечном счете философского объяснения, моральных оценок и юридического регулирования. В последней работе А.М.Гурвича, посвященной обсуждаемой теме (1997г.), мы не находим отождествления состояний смерти мозга и биологической смерти... Минздравом СССР была принята временная Инструкция о смерти мозга в 1984 году, причем процесс утверждения этого документа длился более 10 лет... причем официальное сопротивление признанию диагноза смерти мозга как эквивалентного смерти пациента, прежде всего имело мировоззренческо-философские корни» - пишет И.Я. Иванюшкин. [5]
Операционный опыт показывал, что органы, изъятые у трупа, которому констатировали смерть биологическую, с необратимыми трупными изменениями не подходят для выполнения задач трансплантологии. Для пересадки нужно «живое» сердце. А для этого его надо взять у живого донора.
Это видно и в новом законопроекте "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"[6], где в ст.63 говорится о том, что органы могут быть взяты при испрошенном согласии для целей науки (кроме случаев ст.43, в которых органы берутся у умерших, которым поставлена смерть мозга (ст.61) или по ныне действующему закону о трансплантологии, ст.8.[7]
В 1992 году законодательство России было введено признание права человека на свое тело после смерти, но при этом ФЗ РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» в ст.8 вводит «Презумпцию согласия (неиспрошенное согласие), согласно которой, забор и использование органов из трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо, либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие».
Презумпция согласия переносится также в новый законопроект. Это противоречит реализации неимущественного права на физическую неприкосновенность и нарушает права человека. Всемирная медицинская ассоциация в 1987 г приняла декларацию о трансплантации человеческих органов: «Ни один врач не может взять на себя ответственность за проведение операции по пересадке органа до тех тор, пока не будет обеспечено соблюдение прав и донора и реципиента». «Обязательным условием является получение добровольного согласия», что дополняется Конвенцией Совета Европы (1996г) «запрещение изъятия органов у человека, не способного дать это согласие».
В «Концепции РПЦ от 2000 г» в главе по биоэтике говорится, что презумпцию согласия на изъятие органов Церковь считает недопустимым нарушением свободы человека. А при «практике изъятия органов у только что скончавшихся людей должна быть исключена неясность в определении момента смерти. Неприемлемо сокращение жизни одного человека через отказ от жизнеподдерживающих процедур, с целью продления жизни другого». Не случайно, что многие страны отказались от возможности изъятия органов в случаях констатации смерти человека как смерти мозга.
Поэтому в Германии, Франции, Италии, США, Канады действует Презумпция несогласия, когда никто не рассматривается как потенциальный донорам, кроме тех, кто юридически оформил свое согласие на донорство.
Вопрос о статусе органов, тканей, тела человека не имеет единого мнения. Гражданин имеет право на физическую неприкосновенность, что означает автономное решение о пользовании и распоряжении своим телом как единым целым и отделенными от организма органами и тканями. «Это самостоятельное право, не имеющее вещной природы. Указанное право на собственное тело - это естественное право, данное в силу рождения. Вероятно, такое право следует отнести к нематериальным благам».[8]
Законодательство и судебная практика рассматривают тело (прах) умершего в качестве объекта права на охрану физической неприкосновенности, которое переходит к правопреемникам. В статье 244 УК РФ установлена ответственность за надругательство над телом умершего, что обычно толкуется как вытаскивание останков из могилы, нанесение телу умершего каких-либо повреждений или совершение иных безнравственных действий, нарушающих обычаи и порядок погребения. Непосредственно данная статья включена в главу 25 УК РФ, объединяющую нормы о преступлениях против здоровья населения и общественной нравственности. Таким образом, в качестве объекта посягательства рассматривается не тело как имущество, а прежде всего уважительное отношение к памяти умершего[9]. С другой стороны, некоторые юристы считают, что «Любые органы и ткани человека с момента их отделения от организма и тело (прах) после смерти - это объекты материального мира, относящиеся к категории вещей».[10]
В московском медицинском центре помогали искусственно прервать беременность на пятом-шестом месяце, при этом каждая решившаяся на это женщина подписывала соглашение об отказе от абортированного плода, который в дальнейшем использовался в фармацевтике.[11]
Трансплантаты относят к вещам, ограниченным в обороте. Их купля-продажа запрещена под страхом уголовной ответственности (ст.47 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г., ч.2 ст.152 УК РФ).
И в то же время, в Федеральном законе от 1995г. ( в редакции 1999г.) "О государственном регулировании внешнеторговой деятельности" сказано, что в области внешнеторговой деятельности находится определение правил экспорта и импорта биологически активных материалов (донорской крови, внутренних органов и других материалов), а также порядка их использования. Таким образом, закон признает биологически активные материалы предметом сделок купли-продажи. На этом основании совершаются бартерные сделки между медицинскими учреждениями разных стран по обмену органами и тканями, практикуется вступление в международные банки использования органов.
Традиционная констатация смерти, связанная с остановкой дыхания и прекращением работы сердечно -сосудистой системы после безуспешности реанимационных мероприятий в течении 30 минут и появление на теле трупных изменений переходит в плоскость «зоны неопределенности», между состояниями «определенно жив» и «определенно мертв» (проф.Юдин). Констатация смерти как смерть мозга порождает много проблем, не только медицинских, но юридических и биоэтических, религиозных, порождает много споров и опасений не только у врачей, но и у всего общества. Можно ли изменять такую надежную константу биологической смерти, критерии которой столь очевидны, что их может поставить любой фельдшер и даже простой человек?
«Физика» медицины, констатируя работу сердца при диагнозе «смерть мозга» еще не признает это состояние как необратимую гибель человека, а лишь как отдельный этап умирания. Большинство религий так же испокон веков связывало понятие смерти как прекращение работы сердца и дыхания.
Поэтому новые медицинские постулаты с большим трудом «адаптируются» в общественном сознании, для которого очень странно суждение о том, что смерть констатирована, но человек ещё дышит и сердце работает. Новые идеологи начинают говорить о двух смертях, где кроме традиционной необратимой гибели всего человека констатируется другая «личностная смерть, в границах которой допустима "растительная" (на клеточном уровне) жизнь» - говорит проф. Юдин, - «современной медицине соответствует современный образ человека прежде всего разумного существа, чему соответствует и новый критерий его смерти - "смерть разума" или "смерть мозга", или "неокортексовая смерть", т.е. невыполнение мозгом своих функций мышления, рассуждения, контакта с людьми» - пишет он.
Можно ли изменять константу смерти человека ради нужд трансплантологии?
С какой точностью можно констатировать «смерть мозга»? - Любой врач, знакомый с данной темой, вам скажет, что это непростой вопрос.
Действительно, "зона неопределенности" оказывается в буквальном смысле слова вне пространства библейских этических заповедей. Шестая заповедь "не убий" в этой зоне не работает, ибо в терминах традиционной морали - это "зона" неизбежного убийства или "отказа от жизнеподдерживающего лечения". Но кто должен принимать и осуществлять решение о смерти человека?
Стремительный выход трансплантации на уровень массовой практики и столь же стремительный рост деклараций и документов этического характера, принимаемых профессиональными ассоциациями, инструкций и новых законов, которые разрабатывает и предлагает современное право, требуют кардинального пересмотра в сторону предельно рационального отношения человека к своей смерти. Оно предполагает практически юридическое и техническое оформление ответов на вопросы: жить тебе или не жить, и кто это должен конкретно решать и по каким критериям?
«Тысячелетиями в европейской культуре существовала тесная и прочная связь религии, этики и медицины. Заданная христианством смыслообразующая цель человеческого существования в мире наполнялась конкретными мироповеденческими ориентациями, ценностями, нормами морали и реализовывалась в конкретной практической деятельности милосердия и врачевания. Традиционная профессиональная врачебная этика обнаруживала эту связь». «Особенностью современной интеллектуальной жизни России является сосуществование различных, порой противоположных морально-мировоззренческих ориентации». "Всякого, даже непосвященного, человека не могут не озадачить новые этические «стандарты», сопровождающие практику современной медицины: «дарение органов», «милосердное убийство», «искусственный отбор», «моральность трупного донорства». «Основные установки натуралистическо-прагматической этики являются принципами обоснования морально-этической «правомерности» эвтаназии, экономической и демографической целесообразности «прогностического» контроля медицинской генетики за «здоровьем населения», правомерности уничтожения жизни на эмбриональном уровне, просчитывания «цены» трансплантологического продления и завершения жизни по критериям «смерти мозга» и т.п». «От «чистого» естествознания медицину отличает то, что она работает не с веществом, полем или информацией, а с человеком. Знание о нем всегда предполагает нравственное измерение» «В настоящее время медицинская деятельность регламентируется двумя формами социального регулирования - моралью и правом» - пишет Ирина Силуянова.[12]
Обеспокоенность мирового сообщества проблемами, связанными с перспективами развития новых медицинских технологий, разделяет и российское общество. Подход к проблемам современной биомедицины, определяемый православной культурой, способствует выживанию и сохранению общества в целом.
Ведь при условии разрешения на умерщвление врач освобождается не только от великого медицинского запрета «не навреди», но и от великой общечеловеческой моральной заповеди «не убий».
Покойный Академик В.И.Шумаков в предисловии к «Руководству по трансплантологии» ставит задачу организации стратегии «научно обоснованной пропаганды донорства». Стратегия пропаганды должна быть ориентирована на преодоление «мифического» на их языке, а по сути дела, традиционного религиозного отношения к жизни и смерти, к телу, к сердцу человека как средоточию духовной жизни.
Пытаясь освободить от моральной и юридической ответственности невольных исполнителей "воли зоны" - врачей, медицинское общество создает инструкции по констатации смерти и регламентирует процедуру прекращения врачей борьбы за жизнь при еще живом человеке с бьющемся сердцем и возможностью изымать органы после этой констатации.
«Диагноз «смерть мозга» устанавливается на основе целого комплекса признаков (только клинических тестов), указанных в инструкции. Критерий смерти человека как «смерти мозга» морально уязвим, и потому существует необходимость очень ответственного отношения к исполнению каждого пункта любой инструкции, каким бы незначительным, «бюрократическим» он ни казался».
В последней инструкции по констатации смерти человека на основании смерти мозга[13] диагноз смерти человека как смерти мозга выставляется на основании клинических и анамнестических данных, когда известна этиология (причина) состояния и исключены потенциально обратимые заболевания.
В ней говориться, что: «смерть мозга может развиваться в результате его первичного или вторичного повреждения. Первичное повреждение мозга развивается вследствие резкого повышения ВЧД (внутричерепного давления) и обусловленного им прекращения мозгового кровообращения (ЧМТ, инсульты, опухоли, и др.). Вторичное повреждение мозга возникает в результате гипоксии различного генеза, в т.ч. при остановке сердца и прекращении или резком ухудшении системного кровообращения, вследствие длительно продолжающегося шока и связано с другими причинами, приводящими больного к коматозному состоянию с нарушением функций головного мозга.
«Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, пока не исключены следующие воздействия: интоксикации, включая лекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, а также применение наркотизирующих средств и миорелаксантов». Это потенциально обратимые состояния, которые могут вызвать признаки схожие со смертью мозга. Они нуждаются в длительном сроке наблюдения (более 3-х суток).
Протокол установления смерти человека как смерти мозга должен подписываться, когда исключены все факторы и состояния, препятствующие установлению диагноза, дающую «клиническую картину смерти мозга», но носящие временный обратимый характер с последующим полным и частичным восстановления нарушенных функций мозга. Это напрямую зависит от того, насколько «полно» собран анамнез и добросовестно проведены необходимые обследования для установления причины заболевания.
Далее необходимо по данным клинических тестов зарегистрировать клинические признаки смерти мозга. Можно говорить о той или иной достоверности клинических тестов, но большинство врачей рекомендует рассматривать их только в сочетании друг с другом и с данными инструментального обследования (ЭЭГ, панангиография), что в первых инструкциях (являлось обязательными критериями с 1968 года) находило свое отражение, но со временем постепенно вытеснилось из них и стало необязательным (дополнительным) методом обследования. Сейчас ЭЭГ рекомендуется проводить только при травме или подозрении на травму шейного отдела позвоночника, перфорации барабанных перепонок, а панангиографию - только для укорочения длительности времени наблюдения пациента.
Но «Без ЭЭГ, в этой ситуации, фактически, обойтись нельзя потому, что мы - с вами видим этих больных в коме, анамнестические данные отсутствуют» - говорит профессор Муссин.[14] Действительно, родных больного врачи не обязаны оповещать и, соответственно, у них не будет анамнезиса (ст.8 ФЗ «О трансплантации»). Как говорит главный трансплантолог С. Готье в интервью «Московской правде», выставленном на сайте Минздравсоцразвития: «Мы не обязаны. В законах и инструкциях это не указано».
Золотым диагностическим стандартом «смерти мозга» всегда являлась церебральная панангиография (проведенная дважды). Поэтому речь шла вначале о строго специализированных государственных клиниках, где должно проводиться данное исследование и где есть специализированная аппаратура, чтобы не выносить «смертного» приговора по данным только клинического обследования.
«Необходимо отметить, - пишет И.Я. Иванюшкин, - что среди отечественных специалистов в этой области нет единодушия в оценке эвристической ценности конкретных вспомогательных методов, некоторые специалисты отдают здесь предпочтение ультразвуковым методам диагностики».
Длительность времени наблюдения за такими больными в России менялась трижды в сторону уменьшения времени наблюдения за пациентами.
По данным последней инструкции (2001г.) оно составляет 6 часов с момента первого установления клинических критериев против 24-х ( по инструкции 1987г.),[15] где говорится, что «наблюдения при использовании всех необходимых диагностических средств равняется 12 часам, а при невозможности использования электроэнцефалографии - 24 часам».
Состав комиссии тоже претерпел со временем существенные изменения не в пользу умирающего. Так, в начале, в проекте инструкции (1984г.) состав комиссии, правомочной выносить диагноз смерти мозга должны были входить: главный врач больницы, заведующий реанимационным отделением, невропатолог, электрофизиолог и судебно-медицинский эксперт и был строгий запрет на участие в работе комиссии врачей-трансплантологов» - пишет А.Я. Иванюшкин. В последней инструкции по констатации смерти мозга мы уже видим два врача: лечащий врач реаниматолог и невролог. Остальные специалисты только в случае дополнительных обследований.
«А.М.Гурвич четко формулирует онтологическую суть проблемы смерти мозга: "является ли смерть мозга смертью человека или только этапом его умирания при диагностики смерти мозга, если она выполняется без нарушения инструкций(?)...» - пишет А.Я.Иванюшкин. «Значит, центр тяжести проблемы смерти мозга, - пишет А.Я. Иванюшкин, - переносится в социальную плоскость - надежность диагностики этого состояния зависит от уровня профессиональной подготовки врачей, оснащенности реанимационных отделений соответствующими средствами диагностики, строгости следования профессиональным и этическим стандартам и, конечно, соответствующим юридическим нормам всех врачей, принимающих такого рода решения».
Наличие неустранимого человеческого фактора приводит к неизбежным (сознательным или бессознательным) ошибкам в определении клинических критериев, по которым констатируется смерть мозга.
Выступая на круглом столе по трансплантологии о. Дмитрий Смирнов рассказал о разговоре с бывшим первым трансплантологом России: «Некогда, я еще в Доме Журналиста, с Валерием Ивановичем Шумаковым, Царство ему Небесное, обсуждал вопрос касательно смерти мозга. И когда я спросил его, какова вероятность ошибки в диагностировании смерти мозга, он ответил - 11%. Это значит каждого десятого, мы режем живого. Возможно, с тех пор, так как прошло уже какое-то время, и медицина ушла далеко вперед, сейчас и есть 100% гарантия смерти мозга».[16]
К сожалению, анализируя динамику критериев в инструкциях, по которым констатируется смерть мозга как смерть человека, мнение врачей, состояние науки и системы здравоохранения, моральное состояние нашего общества, наличие криминальных структур и присутствие неустранимого человеческого фактора, нельзя говорить о 100% гарантии правильной постановки смерти мозга.
Показательны в этом отношении материалы 1-ой Всероссийской конференции «Органное донорство в клинической трансплантологии»,[17] где трансплантологами предлагается создание института трансплантологических координаторов с введением контроля над каждым ЛПУ через учреждения должности координатора, не являющегося сотрудником этого учреждения, в обязанность которых входило бы информирование трансплантологов о потенциальных донорах в лечебных учреждениях.
Далее говорится о том, что «...более эффективным было бы использование не административных, а экономических рычагов» по примеру Минздрава Польши, где «за каждого переданного трансплантологам больного выплачивают дежурному реаниматологу сумму эквивалентную стоимости суточного дежурства. В России же размер подобных премий нигде не оговорен и всецело зависит от прихоти главного врача».
По сути, здесь мы видим нарушение закона, когда методом «кнута и пряника» предлагается жесткий административный контроль по отслеживанию и раннему выявлению потенциальных доноров во всех ЛПУ и предлагается материальная заинтересованность лечащему врачу - реаниматологу, входящему в консилиум врачей, подписывающих протокол смерти пациенту.
Все это категорически запрещено и противоречит как международному, так и нашему законодательству, где даже общение трансплантологов с реаниматологами возможно только спустя час после постановки диагноза смерти мозга и подписания протокола о смерти, а состав комиссии должен состоять из независимых экспертов. А у нас трансплантологи хотят заранее отслеживать, контролировать, административно « продавливать» и материально стимулировать медицинский персонал и лечащих врачей.
В связи с новым проектом закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" предполагаются также негативные изменения и в порядке изъятия органов. В инструкции "О порядке изъятия органов человека у доноров-трупов" (от 10 августа 1993 года N 189),[18] с целью избежания риска для донора изначально было заложено, что «изъятие донорских органов для клинической трансплантации осуществляется только в государственных лечебно-профилактических учреждениях и муниципальных учреждениях здравоохранения». «Основным требованием к учреждениям здравоохранения, в которых возможно осуществление изъятия органов человека, является наличие условий для констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, соответствующих инструкции».
В новом законопроекте «Об охране здоровья граждан РФ» в ст.2, п.9 констатируется, что «медицинская деятельность - это «профессиональная деятельность», кроме прочего, «по заготовке органов и тканей». А в ст.2, п.10, «к медицинским организациям приравниваются индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность», что бесспорно усложнит задачу государственного контроля по обеспечению «наличия» надлежащих условий для констатации смерти как смерти мозга.
Это свидетельствует о том, что выход трансплантологии на уровень «физического» управления смертью человека является не узкоспециальным, частным медицинским вопросом, но серьезной социокультурной проблемой. «Прагматический» исход трансплантации в значительной степени способствует формированию у медицины, наряду с традиционно здравоохранительной, новой функции - смертеобеспечения. А это, в свою очередь, равнозначно принципиальной переоценке отношения общества к медицине и здравоохранению, пациента к врачу, переосмыслению традиционного социального доверия к этической безупречности врачевания. А всё ли врачи сделали для спасения больного? В потребительском отношении к человеку: жизнь человека стоит ровно столько, сколько стоят его органы. И ни цента больше.[19]
Может ли общество, государство, опираясь на достижения технического прогресса брать на себя ответственность определять конец жизни человека, что находится в ведении Бога? Можно ли не учитывать неустранимость человеческого фактора при новой констатации смерти мозга?
При таком материалистическом и рациональном подходе к проблеме смерти и человеку наше общество очень скоро может прийти к признанию эвтаназии, как новому способу медицинского решения проблемы смерти (умышленному умерщвлению безнадежно больных людей), клонированию человека и к другим недозволенным вещам, если будет нарушать моральные принципы, соответствующие не только христианским, но и общечеловеческим ценностям.
Все это, может быть, не было бы так трагично, если бы с констатацией смерти мозга как смерти человека сразу не прекращались реанимационные мероприятия. Допустим, все сделано по инструкции, но ни какая инструкция и ни какие критерии на 100% не гарантирует правильность постановки диагноза, если не устраним «человеческий» фактор. Заметьте, здесь речь не идет о многих других факторах, влияющих на диагноз, и не о печальной статистике (11%) ошибок в постановке диагноза смерть мозга, и не о существующем криминальном бизнесе. А просто о человеческом факторе...
- Что же, - может быть, скажет кто-то, - кто из смертных не ошибается?
И будет прав. Любой может допустить ошибку, даже техника дает сбои. Не ошибается один Бог.
А теперь давайте посмотрим на последствия этой ОШИБКИ. Что же происходит дальше с нашим несчастным, которому выставили этот диагноз с «ошибкой»?
Мы подходим к самому главному моменту: (ст.61, п.8 нового законопроекта "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" или ст.9 Закона «О трансплантации органов и тканей): «Порядок определения момента смерти человека, включая критерии и процедуру установления смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий, а также форму протокола установления смерти человека, устанавливается ПРАВИТЕЛЬСТВОМ» - соответственно, дальше можно будет изымать органы.
Соответственно, из живого человека.
Смертной казни нет во многих странах, так как ее противники утверждают, что надо дать бандиту и серийному убийце шанс исправиться. Пусть даже это маловероятно. Отчего же мы, проявляя милосердие к бандитам, так немилосердны к умирающему больному и лишаем его шанса выжить? Причем, лишаем массово - каждого десятого из ста (а то и больше!)? Да и кто имеет моральное и юридическое право выносить человеку смертный приговор, когда он еще жив?!
Законодательством стран Европейского Содружества без согласия донора (высказанное еще при жизни) или его родственников (после наступления смерти) запрещено донорство, которое сопровождается констатацией смерти мозга и, как правило, не связано с реализацией родственных отношений.
Донорство несовершеннолетних законом запрещено не только в России - во всем мире.[20]
Нет и никогда не было его и в России! В инструкции для постановки диагноза смерти человека как смерти мозга специально оговаривается, что на детей она не распространяется! Поэтому наши детишки, слава Богу, могут лечиться пока спокойно и столько, сколько необходимо, пока остается хоть один шанс на излечение.
И долго ли так будет и дальше, зависит напрямую от нашего общества, от того, проголосуем ли мы против легализации в Российском праве детского посмертного донорства через закон о «Охране здоровья граждан РФ».
Очень скоро, 7 сентября 2011 года, в Государственной Думе РФ будут голосовать за принятие законопроекта «Об охране здоровья» сразу во втором и третьем чтении.
Это означает, что статьей 43, п.7 этого законопроекта вводится разрешение на посмертное детское донорство после констатации смерти как смерти мозга в соответствии со ст.61 настоящего Федерального закона» на основе выработанной Правительством инструкции (ст. 43, п.10) и прекращении реанимационных мероприятий (ст.61, п.6).
После принятия Госдумой закона некоторые из многих стран мира станут радоваться гибели русских младенцев.
В законопроекте также есть существенное ограничение прав родителей представлять интересы своего ребенка тем, что дается только «право заявить о своем несогласии» (ст.43,п.7) «медицинской организации на момент изъятия органов из тела умершего» несовершеннолетнего (ст.43,п.9). Мы призываем всех вас к бдительности и внимательному отношению ко всему, что связано с неприкосновенностью человеческой личности, с его душой и телом.
С легализацией детского посмертного донорства все дети России могут стать потенциальными донорами!
Заинтересованные в донорских органах наверняка уже приготовили новую инструкцию смерти ребенка как смерти мозга с новыми критериями и готовы подписывать протоколы смерти как смерти мозга уже на основании этих новых критериев.
Моментом констатации станет смерть мозга, регистрируемая при работающем сердце, а не необратимая гибель человека с прекращение сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности (как это действует для несовершеннолетних по настоящее время).
Новый Протокол смерти как смерти мозга даст «все юридические основания сразу же после установления диагноза выключить аппарат ИВЛ, остановив, таким образом, дыхание больного»[21] ребенка с возможностью «изымать» у него органы при еще работающем сердце.
Отсюда возникает вопрос - что, у нас дети «хуже» осужденных на смерть преступников, что им не оставляется ни единственного шанса выжить, когда последним введен «мораторий» на смертную казнь, дабы не казнить хотя бы одного невинного из-за возможности судейской ошибки?
И можно ли ценой жизни одного умирающего пытаться продлить жизнь другому умирающему?
Коммерциализация медицины, которая идет с «подачи» государства широким фронтом, приводит и к коммерциализации трансплантологии, расширяются и показания, растет спрос на донорские органы. Вводить в таких условиях детское донорство крайне опасно и безнравственно, это ставит всех детей в опасное для жизни и здоровья положение.
По данным общественных опросов: ни врачи, ни государственные чиновники, ни юристы, ни правоохранительные органы, ни верующие, ни тем более сами родители не готовы признать возможным изъятие органов у детей, которым констатировали смерть как смерть мозга.[22]
Мало того, «существуют ведомственные инструкции, запрещающие изъятие органов у военнослужащих и сотрудников силовых ведомств (МВД, ФСБ)»[23] - читаем мы материалы 1-ой Всероссийской конференции трансплантологов. Люди, лечащиеся в коммерческих медицинских учреждениях тоже оказываются в привилегированном списке и становятся «неприкасаемыми» - констатируется в этой статье.
На 3-й конференции профессор Анатолий Иванюшкин (кафедра философии РАМН) привел пример: На IX Конгрессе педиатров России[24] распространялась анкета по детской трансплантологии врачам нефрологам. Анкету никто не сдал. Врачи едины в одном: если нельзя устранить «человеческий фактор» и заинтересованность отдельных структур, то риск выставления необоснованного диагноза слишком большой.
Есть опасение врачей,[25]опрошенных gzt.ru: «что любой ребенок, попавший под машину, рискует тем, что врачи не примут всех мер для его спасения. Медики могут действовать, имея в виду возможность констатации смерти мозга и изъятия органов для пересадки». «Не будут искать его родственников, не будут устанавливать его личность, не будут добывать лекарства, необходимые для реабилитации, забудут даже, что он тоже человек, имеющий право на жизнь, такой же, как и тот, с больной почкой, печенью, легкими, сердцем. У них равное право на жизнь, кто из них крепче, уже не важно. Выбор сделан. Надлежащих медикаментов «подходящему» ожидать не придется - зато в достатке введут те, которые будут угнетать деятельность мозга и удерживать органы в рабочем состоянии», - говорит юристконсульт СВГБ.[26]
Однако до сих пор в России не пришли к единому мнению по поводу того, можно или нельзя пересаживать органы детей и какой момент нужно считать моментом смерти мозга у ребёнка. Не знаю, когда наше общество созреет для решения этого вопроса, - констатировала министр здравоохранения и социального развития Татьяна Голикова.[27]
Когда директор института трансплантологии Сергей Готье говорит о том, что «в России много ресурсов для получения трупных органов», я сразу думаю о 700 тысячах детей в детских домах, о 600 детях, которых вывезли из Волгоградской области в США и чьи судьбы неизвестны,- сказал депутат Госдумы, член комитета по делам женщин и детей Нина Останина.
Навевает мысли и другая деталь. Всех больных детей - потенциальных реципиентов - возьмут на учет. В базу данных. Базу будущих жертв. С графой: приход-уход. С цифирью: группа крови, возраст, биометрические данные мамы и папы, бабушки и дедушки... Вороньем тут же закружат посредники на рынке органов, которые «постараются» найти дитя с хорошими анализами из бедной семьи...
«Норма, прописанная в законопроекте, придумана в интересах «черных трансплантологов»,- считает Александр Саверский, руководитель организации «Лига пациентов России».[28]
И это оказывается возможным...«для совершенствования и развития трансплантологии», о чем констатируется в законе «О трансплантологии».
Получается, что маленькую группу заинтересованных в донорстве людей не смущает возможность ложного диагноза с ранним прекращением реанимационных мероприятий и вынесением смертного приговора нашим детям и они готовы выставлять им этот диагноз ради «расширения сферы органного донорства» и создание обширной «базы» детских донорских органов за счет тех, кому поставлен диагноз смерти мозга.
Но ведь никто не «застрахован», близкие или дети есть почти у всех, да и Суда Божия никто не избежит.
Если мы не выразим свой протест против легализации детского посмертного донорства (ст.43, п.7 и ст. 61), то уже в ближайшее время многие наши дети могут оказаться в смертельной опасности.
«Не лучше ли идти по другому пути развития трансплантологии? Решение проблемы дефицита донорских органов можно преодолеть другими путями: созданию искусственных органов, идти путем культивирования соматических стволовых клеток с последующим получением определенных типов тканей, созданию искусственных органов на основе достижений биоэлектроники и нанотехнологий В медицинской практике широко используется аппарат «искусственная почка», вошли в практику кардиотрансплантологии искусственные клапаны сердца, совершенствуется искусственное сердце, используются искусственные суставы и хрусталики глаза. Это путь, который зависит от новейших достижений в области других наук (технических, химико-биологических и т.д.), требующий значительных экономических затрат, научных исследований и испытаний.. Исследования стволовых клеток человека открыли перед медициной перспективы получения донорских органов и являются соматические клетки самого человека. Таким образом, сам человек становится и донором, и реципиентом, что снимает многие этико-правовые проблемы трансплантации тканей при помощи культивирования соматических стволовых клеток. Путь очень привлекательный с этической точки зрения, т.к. не требует вторжения в какой-либо организм (живой или мертвый) с целью забора из него органов. Решаются так - же проблемы их иммунологической совместимости».
«Фетальная терапия, которая использует для врачевания «лекарства», произведенные из тканей убитого человека, отвратительна, так же как отвратительно для психически здоровых людей кровосмешение» - Архиепископ и хирург Лука (Валентин Феликсович Войно-Ясенецкий).
Кто предотвратит возможность «конвейера смерти» русских детей?
Вохмянина Светлана, врач-невролог
29.08.11
Впервые опубликовано на сайте Областного родительского комитета «Счастливое детство в родной семье», г. Екатеринбург
[1] "Эволюция концепции смерти мозга в нашей стране", А.Я.Иванюшкин, "Медицинское право и этика", 2003, N 1.
[2] инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных предприятий 4 апреля 2003г. Регистрационный N 4379.
[3] Там же (см.2).
[4] Там же (см.2).
[5] "Эволюция концепции смерти мозга в нашей стране", А.Я.Иванюшкин, "Медицинское право и этика", 2003, N 1.
[6]
http://zakonoproekt2011.minzdravsoc.ru/project
[7] Закон от 22 декабря 1992 года N 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека».
[8]
http://www.novo-nikolaevskaya.ru/articles/17
"Законодательство", N 11, ноябрь 2003 г.
[9] Там же (см.8).
[10]
http://center-bereg.ru/426.html
- Органы и ткани человека как объекты вещного права в Российской Федерации.
[11] См. 8.
[12] Ирина Силуянова, «Этика врачевания. Современная медицина и православие».
[13] «Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга» от.20.12.2001, N 460.
[14] Профессор Р.С.Мусин "Диагностика смерти мозга".
[15] Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения СССР от 17.02.87 N 236 - "Временная инструкция о порядке изъятия органов и тканей у доноров-трупов". Инструкция по определению момента смерти человека, отказу от применения или прекращению реанимационных мероприятий (Утв. МЗ РФ от 10.04.97).
[16] выступление на круглом столе по трансплантологии.
[17] Отечественная трансплантология в опасности! Вопросов много – решений нет. Первая Всероссийская конференция «Органное донорство..»
[18] О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической помощи населению Российской Федерации (от 10.08.1993 года, N 189) "Протокол установления смерти мозга" ф. N 017/у-93 (Приложение 3), 2. "Акт об изъятии органов у донора-трупа для трансплантации" ф. N 033.
[19] МЫ ПРОТИВ ЗАКОНА о трансплантации детских органов.
[20] Трансплантация: «за» и «против» Г.А.Пысина, старший советник юстиции (полковник), юрисконсульт СВГБ.
[21] Профессор Р.С.Мусин "Диагностика смерти мозга".
[22] - мнение депутатов, медиков и общественности.
[23] См.18.
[24] См.8.
[25] См.22.
[26] См.20
[27] См.22.
[28] См.19.
Ссылка:
http://ruskline.ru/analitika/2011/08/30/zakon_i_zhizn_smert_mozga/
Серия сообщений "медицина":
Часть 1 - Закон и жизнь: смерть мозга
Часть 2 - О клонировании
Часть 3 - БЕЗДЕТНОСТЬ: НАКАЗАНИЕ ИЛИ ПРОМЫСЛ?
...
Часть 29 - Ну и кто из нас болен, спрашивается?
Часть 30 - И кто из нас болен, спрашивается?
Часть 31 - "Внутренний мир и творчество Сони Шаталовой (аутизм)"
