Примечание Wild_Katze: В изданной в начале 2021 года интересной книге Кеннета Бригама и Майкла Джонса «Хороший доктор. Как найти своего врача и выжить» можно найти не тенденциозную, объективную и полезную информацию на эту тему, интересующую многих людей. Читать книгу и скачать её бесплатно без регистрации можно здесь http://maxima-library.org/knigi/genre/b/506446
В книге даны гиперссылки на упоминавшиеся в ней научные статьи и другую литературу, так что информацию можно проверить.

"Аннотация

Кеннет Бригам и Майкл Джонс много лет проработали в американской системе здравоохранения. На основании своего опыта они пришли к глубоким и точным выводам. Например, что лечение проходит лучше, когда пациент дотошен, а его лечащий врач не считает себя непогрешимым, и они тесно общаются между собой.

Авторы дают множество практических советов: можно ли безоговорочно доверять врачебным рекомендациям, как задавать правильные вопросы вовремя, чего ждать от пребывания в больнице и когда стоит задуматься о том, чтобы выбрать себе другого специалиста.

Книга будет интересна всем, кто в силу обстоятельств прибегает к помощи врачей, а также медицинским работникам, желающим повысить уровень профессионализма и работать с пациентами эффективнее."



Фрагмент книги - две части из второй главы.

Откуда берутся медицинские факты?

Они появляются в результате тщательных исследований, выполненных в неукоснительном соответствии с научными принципами. За всю историю медицины такие изыскания принесли много знаний о человеческом организме и природе заболеваний, а в XXI веке число открытий растет как никогда. В процессе лечения недугов или сохранения нашего здоровья врачи могут всецело полагаться на очень обширный и все время расширяющийся запас медицинских фактов.

Большинство научных данных, относящихся к нашему здоровью, получены во время исследований, проведенных на группах людей, часто весьма многочисленных. Такие факты основаны на статистике, но никогда не являются безусловными. В зависимости от множества нюансов — масштаб эксперимента, тщательность его разработки, характер испытуемых, количество исследований, приведших к одним и тем же выводам, — степень доверия врача к этим данным может разниться. Относительно точности исследований на людях всегда возникает некоторая доля сомнения: наш биологический вид непредсказуем.

Существует целый ряд причин, почему медицинской информации, полученной в результате испытаний на людях, нельзя всецело доверять. Выводы даже очень скрупулезных штудий могут не выдержать суда времени и технологий. Вот два примера.

Источник https://site.ua/yesint/9652-a-mne-pomoglo-pochemu-...cheniya-nichego-ne-dokazyvaet/

Семен Есилевский


Под каждым постом о гомеопатии, аюрведе, уринотерапии и прочих, мягко говоря, спорных методах лечения в обязательном порядке появляются люди, которым “помогло” и для которых этот личный опыт имеет больший вес, чем все логические аргументы, статистика и научные исследования вместе взятые.

В этом посте я подробно и максимально доступно расскажу почему личный опыт не является доказательством эффективности лечения любыми лекарствами или медицинскими процедурами.

Подчеркну: любыми! Личный опыт одинаково не работает, что для антибиотиков, что для гомеопатии - никакой предвзятости и избирательности тут нет, это универсальное правило. Разбирать будем на примере гомеопатии только потому, что для антибиотиков кроме личного опыта есть и другие доказательства эффективности, а для гомеопатии - нет.


Ошибка причинности

Есть такая классическая логическая ошибка: “после этого, значит вследствие этого”. Нарваться на нее настолько элементарно, что буквально все мы постоянно ею грешим. (примечание Wild_Katze: этой логической ошибкой очень часто грешат даже ученые и врачи.)

Суть в том, что если событие Б произошло после события А, то это вовсе не означает, что А было причиной Б. Это может оказаться правдой, а может и нет. Чтобы однозначно определить причинно-следственную связь, простого следования событий друг за другом недостаточно!

Пример правильной интерпретации:

Сверкнула молния - ударил гром. Вывод: молния является причиной грома.

Пример ошибочной интерпретации:

Закричал петух - взошло солнце. Вывод: крик петуха вызывает восход солнца.

Вы можете правильно угадать причинно-следственную связь, а можете допустить грубую ошибку и без дополнительной проверки никогда не будете знать угадали или нет.

Источник https://snob.ru/entry/171072

ЛЕЧИШЬ — ДОКАЖИ! ПОЧЕМУ МЕДИЦИНА ПРЕВРАТИЛАСЬ В НАУКУ ЛИШЬ НЕСКОЛЬКО ДЕСЯТИЛЕТИЙ НАЗАД

Пятая часть россиян пробовала лечиться гомеопатическими препаратами, при этом большинство из них считает свой опыт положительным. Многие пробуют и другие средства, отрицаемые официальной медициной. Стоит ли считать все лечебные методы равноправными? Еще 100 лет назад об этом было допустимо спорить. Однако во второй половине XX века медицина действительно стала наукой. Врач-психотерапевт Николай Колосунин объясняет, как и почему это произошло

Если верить аптечной статистике, продажи гомеопатических средств в России снижаются. По крайней мере, за первые 9 месяцев 2018 года объемы продаж Оциллококцинума — по-прежнему самого популярного гомеопатического препарата в России — уменьшились на 22,5% по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года. Тем не менее вряд ли можно судить об отношении россиян к гомеопатии и другим видам альтернативной медицины лишь по покупкам в аптеках, ведь многие гомеопаты, не говоря о других целителях, предпочитают изготавливать препараты сами.

По данным соцопросов 2017 года, почти пятая часть россиян применяла гомеопатические методы лечения. При этом 65% из тех, кто доверился гомеопатии, уверены, что ее методы эффективны. Разумеется, можно считать, что субъективная уверенность, что тебе «помогает» то или иное лекарство или лечебный метод, и есть главное, что хочет получить человек при соприкосновении с медициной. Однако в этом случае она мало будет отличаться от шаманства. Что же делает современную медицину наукой? Можно сказать, что в научную дисциплину медицина превратилась лишь считаные десятилетия назад, когда было решено объективно проверить, действительно ли пациентам помогают старые добрые, а тем более новые лекарства и медицинские практики. По историческим меркам это случилось совсем недавно и продолжает происходить на наших глазах.

Рождение медицины и ее альтернатив

Уже за 500 лет до нашей эры зафиксированы попытки систематизировать знания о болезнях и их лечении. Любая медицинская школа опиралась на философские постулаты или мировоззрение ее основателя. Например, Асклепиад, подобно доктору Медунице из книги про Незнайку, полагал, что удовольствие от лечения и приводит к исцелению больного. Древнеримский врач Гален собрал и систематизировал все известные ему медицинские знания и создал всеобъемлющую медицинскую теорию, которой пользовались почти полтора тысячелетия.

Всплеск научной мысли и развитие микробиологии к середине XIX века позволили значительно расширить знания о причинах заболеваний и предложить обоснованные методы лечения. Практически одновременно появились научные представления о вакцинации и антисептике, была разработана теория эволюции и теория наследственности. Но и для ученых, а тем более обывателей того времени эти теории ничем не отличались от других, базирующихся, с современной позиции, на нелепых умозаключениях. Так, в 1810 году европейский врач Ганнеман выпустил книгу, в которой утверждал, что все известные болезни происходят из сочетания «миазмов» чесотки, сифилиса и гонореи, а лечение следует осуществлять исчезающе малыми, следовыми дозами веществ, у здоровых людей вызывающих симптомы, сходные с симптомами болезни. Идея эта возникла при попытке объяснить эффективность хинина при малярии. Практически с самого начала эта теория вызывала серьезный скепсис ученого сообщества, метод считался крайне сомнительным, но благодаря ореолу таинственности и обещаниям «вылечить не болезнь, а человека» благополучно дожил до наших дней.

Во второй половине XIX века бывший американский военный санитар Эндрю Стил, потеряв детей, умерших от менингита и пневмонии, отверг молодую тогда теорию об инфекционных возбудителях и заявил, что все болезни являются следствием нарушения кровотока в органах, а он способен чувствовать ток различных жидкостей в теле и легкими движениями исправлять те нарушения, которые не позволяют осуществлять гармоничный кровоток. Так появилась остеопатия. Подобные же идеи легли в основу хиропрактики, которая, в отличие от остеопатии, большого распространения в России не получила.

Секрет успеха и долгожительства этих подходов в том, что они эксплуатируют механизм иррациональной веры, но не для исцеления, а для удержания пациента.

В качестве «диагнозов» используются наукообразно звучащие, но не имеющие реального значения слова, вроде остеохондроза, вегето-сосудистой дистонии или подвывиха атланта. В действительности же те состояния, с которыми обращается клиент альтернативной медицины, как правило, проходят сами, но убедивший человека в необходимости длительного лечения специалист надолго получает доступ к финансам своего пациента. Возможно, долгое общение между врачом и пациентом, которое предполагают такого рода практики, и расспросы о тонкостях состояний и ощущений имеют свой успокаивающий эффект и могут «вылечить» клиента гомеопата или хиропрактика. Отсутствие такой глубины контакта в обычных клиниках, увы, издержки массовой медицины.

Примечание Wild_Katze: Эту статью особо рекомендую прочитать тем, кто часто ссылается в своем блоге на личные мнения и утверждения имеющих имена и безымянных ученых, а также на результаты экспериментов таких ученых.

Источник http://medspecial.ru/for_patients/8/21282/ - перевод статьи What is a randomized controlled trial in medical research?

Рандомизированные контролируемые исследования являются золотым стандартом получения научных данных о новых медицинских вмешательствах. Это означает, что выпуская новый лекарственный препарат на рынок, фармацевтическая компания обязана проверить как эффективность, так и безопасность своего препарата, проведя рандомизированное контролируемое исследование (РКИ).


Что же означают эти три слова в данном методе клинического анализа: рандомизированное контролируемое исследование?

Рандомизированное – означает, что решение о том, в какую группу попадет пациент, в испытательную (ту, в которой будут испытывать новые препарат), традиционную (ту, в которой будет использоваться общепринятое лечение данного заболевания) или в контрольную (ту, в которой будут использовать плацебо, то есть «пустышку») принимается совершенно случайным образом.

Контролируемое – означает, что в исследовании обязательно будет осуществляться контроль, путем сравнения с традиционным методом лечения, или с группой плацебо.

Исследование – напоминает, что препарат проходит испытание, в ходе которого он обязан показать как свою эффективность в лечении этой патологии, так и свою безопасность, в противном случае ему никогда не попасть в аптеки.

Почему в клинических исследованиях требуется рандомизация?
Случайный отбор кандидатов – крайне важен, поскольку в противном случае, если мы предоставим пациенту или врачу выбирать, в какую группу поместить участника исследования, это может сильно исказить полученные результаты.

Благодаря рандомизации мы избавляемся от всякой предвзятости, и делаем группы максимально однородными: по полу, возрасту, анамнезу, длительности заболевания, осложнениям, сопутствующим заболеваниям и тд, чтобы сократить количество искажений результатов исследования от посторонних факторов - до минимума.

Скажем, если врач очень хочет получить положительные результаты от изобретенного им препарата, он может сознательно, или неосознанно, помещать более тяжелых пациентов в группу плацебо, а менее тяжелых пациентов – в группу, получающую экспериментальный препарат. Тогда он гарантированно получит в экспериментальной группе лучшие показатели лечения, но таким показателям совсем нельзя будет доверять.

А теперь представьте себе, что врач не просто хотел бы получить хорошие результаты, но и подкуплен фармацевтической компанией, напрямую заинтересованной в самых положительных результатах исследования их нового препарата. В таком случае ставки очень высоки, и финансовые потоки – тоже. Именно поэтому мы исключаем не только любую предвзятость, но и любое случайное искажение – проводя тщательную рандомизацию пациентов.

Зачем клинические испытания «контролируются»?

Это важно для того, чтобы четко понимать, какие преимущества (или риски) напрямую связаны с действием препарата, а какие являются следствием болезни, других препаратов, применяемых одновременно с исследуемым, или посторонних факторов.

«После того – не значит вследствие того», - говорили еще древние римляне. Если не проводить сравнение с группами контроля, то можно получить выраженный положительный, или выраженный негативный эффект, не имеющий ничего общего с исследуемым препаратом, и ошибочно утвердиться в мысли, что между приемом препарата и этим эффектом есть прямая причинно-следственная связь.

Еще одним обязательным свойством исследования, увеличивающим степень контроля, является наличие достаточно большого количества участников исследования. Это необходимо чтобы случайные различия и необычные случаи не оказывали большого влияния на полученные результаты.

Контрольная группа обычно получает плацебо: это препарат-пустышка, который выглядит, пахнет, имеет вкус - идентично настоящему препарату, однако не содержит действующего вещества.

Сравнение со стандартным лечением

Помимо группы плацебо, сравнение нередко происходит с группой, получающей стандартное и общепринятое при изучаемой патологии, лечение. Целью такого сравнения является определить, каковы преимущества и каковы риски экспериментальной терапии по сравнению со стандартной. Тот факт, что новый препарат оказывает терапевтический эффект при данном заболевании – недостаточен для его одобрения и широкого использования. Он должен доказать, что более эффективен, или более безопасен, нежели стандартная общепринятая терапия, хотя бы в некоторых случаях, при определенных известных условиях. А кроме всего этого, немаловажным является стоимость новой терапии, в сравнении со стоимостью стандартного лечения. Если препарат менее эффективен, но значительно более дешев – это может стать аргументом в его пользу.

Непрактичность и неэтичность плацебо в некоторых РКИ

Строгий научный дизайн исследования - не всегда является практичным. Бывает весьма сложно имитировать лечение в группе плацебо, чтобы пациент не мог определить, в какой он группе. Кроме того, существуют ситуации, когда терапия плацебо является неэтичной.
Поэтому проведение РКИ может стать невозможным в следующих случаях:

• Многие агрессивные или инвазивные процедуры (с применением специального медицинского аппарата, или с применением хирургической операции) невозможно, или неэтично имитировать. Нельзя разрезать человеку ткани только чтобы он не догадался где находится, в лечебной, или в контрольной группах.


• Заболевание может быть слишком редким, и у ученых нет возможности набрать такое количество пациентов, которое обеспечит достоверность полученных научных данных.


• Подбор пациентов к конкретному исследованию может быть слишком трудным.

Нередко плацебо-контроль просто невозможен, поскольку промедление с лечением может нанести непоправимый ущерб организму пациента, или даже привести к его гибели. В таком случае совершенно недопустимо отказывать пациенту в стандартном лечении, какая бы высокая научная цель не стояла за таким экспериментом.

Если подобные препятствия не позволяют провести РКИ, то для такого исследования выбирается иной, более подходящий дизайн. Решение о допустимости проведения РКИ принимается специальным этическим комитетом. Клиническое испытание не может быть начато без одобрения этого комитета.

Источник http://biomolecula.ru/content/1207

Автор Фролова Татьяна

Научная фитотерапия является важным направлением в официальной медицине. Однако существует еще и традиционная фитотерапия, имеющая немало сторонников. Сейчас очень много говорится о вреде «всякой химии» и необходимости возвращения к лечению травами, а маркировка товара «Создано на основе растительного сырья» вызывает у покупателей гораздо большее доверие. К сожалению, это совершенно не гарантирует безопасности препарата, и уж тем более не говорит о его пользе для здоровья. В этой статье будет рассмотрено несколько мифов о траволечении.

В медицине активно используется около 21 тысячи видов растений. (Примечание Wild_Katze: Наверно, в медицине всего мира, включая народную медицину.)

Современная официальная медицина со своими строгими научными доказательными подходами к лечению возникла около двух сотен лет назад. До этого господствовала медицина народная, основанная на травах, суевериях и даже магии. Поэтому нет ничего удивительного, что она имеет много сторонников и в XXI веке: люди склонны больше доверять тем знаниям, что веками передавались из поколения в поколение, нежели тем, которые возникли совсем недавно, пусть они и основаны на фактах и логике.

Миф первый. В отличие от лекарственных препаратов, содержащих, как правило, одно действующее вещество, растения содержат широкий спектр биологически активных соединений, позволяющих оказывать общее оздоравливающе действие на весь организм.

Действительно, существует ряд исследований, которые подтвердили полезные свойства суммарных экстрактов некоторых растений [1, 2]. Однако имеются данные и о том, когда полезные по отдельности вещества, встречаясь в организме, нивелировали положительный эффект друг друга, такие ситуации возникают нередко [3]. Более того, если известен молекулярный механизм болезни, то лечение более эффективно при воздействии одним веществом, которое действует, к примеру, на конкретный рецептор [4]. Исследование взаимодействия компонентов в растительном экстракте между собой — очень сложная задача, так как речь идет обычно о целом букете соединений (десятки, а иногда и сотни). Поэтому надеяться на лечебный эффект от экстракта только лишь потому, что он растительного происхождения, не слишком-то оправданно.

Миф второй. Препараты на основе растительного сырья используются века, и потому проверены на безопасность для здоровья.

Не все так просто. Даже вполне безобидные для здоровья растения, выросшие на загрязненных территориях, могут аккумулировать тяжелые металлы и поллютанты (химические вещества, которые при накоплении в атмосфере в высоких концентрациях могут вызывать ухудшение здоровья человека) [5, 6]. Поэтому не совсем понятны действия бабушек, собирающих плоды шиповника вдоль автодорог. Что уж говорить о растениях, которые могут по природе своей содержать яды?

Источник http://professionali.ru/Soobschestva/psi-faktorvzg...erapija-raka-vo-blago-ili-vo-/

Сведения о том или ином «чудодейственном» способе лечения рака то и дело появляются в интернете, в популярной литературе, передаются из уст в уста, носятся по умам слухами и сплетнями. Их почему-то не ведают или избегают врачи, зато очень хорошо знает и практикует «одна знакомая бабушка». <…> В статье же, которая сейчас у вас перед глазами, нам удалось собрать и классифицировать почти все наиболее популярные в России и окрестностях альтернативные терапии и дать каждой краткую характеристику. Надеемся, это поможет вам разобраться, что из арсенала нетрадиционной медицины действительно может облегчить страдания онкологических больных, а чего лучше избегать — как продукта горьких заблуждений, беспочвенных фантазий или сознательного мошенничества.

Почти каждый взрослый человек сталкивался с диагнозом «рак»: у кого-то заболевали близкие, знакомые, кто-то сам после обследования беспокоящего новообразования получал от врачей заключение с удручающим уточнением — «злокачественное». В такую минуту люди начинают искать «путь исцеления» — консультируются с врачами, знакомыми, читают тексты в интернете и специализированную литературу. И сразу же всплывает множество противоречивых «ценных» советов, рецептов, клиник и сайтов, где предлагают испробовать «совершенно новые, безопасные методы, гарантирующие стопроцентное излечение без химии и операций». Имена и фотографии знаменитостей, якобы вылечившихся этим способом, «научные» данные и тонны положительных отзывов производят на людей, не имеющих серьёзного профильного медицинского образования и даже просто опыта работы с требующей критичного осмысления информацией, неизгладимое впечатление, уже на этом этапе многие пациенты полностью отказываются от медицинских методов лечения и уходят за «альтернативной» помощью. Некоторые продолжают лечиться в больнице, но параллельно «используют все шансы». Бывает и так, что официальная медицина, в самом деле, бессильна. Тогда, кажется, только и остаётся — пробовать «альтернативные» способы. Но стоит ли?

Что такое «альтернативные» способы лечения?

Альтернативными называют методы лечения, которые не были одобрены контролирующими государственными органами или (в некоторых странах) имеющими соответствующие полномочия структурами отраслевого профессионального саморегулирования. К альтернативным методам могут быть отнесены и специальные диеты, и физические упражнения, и химикаты, БАДы, травы, технические устройства, магия, колдовство, «энергетические», экстрасенсорные и прочие терапии и лечебные приёмы. Эти методы не могут считаться медицинскими, научными, отнесёнными к современной доказательной конвенциональной медицине, по одной из следующих причин:

• никакие исследования по методу лечения не проводились;


• проведённые исследования не показали статистически значимой эффективности;


• в ходе исследований были получены данные, свидетельствующие о потенциальной небезопасности или прямой угрозе жизни и здоровью пациента.

Таким образом, методы, эффективность которых подтверждена клиническими исследованиями, называются медицинскими . Все остальные — альтернативными .

Рассмотрим теперь различие между дополнительными, экспериментальными и альтернативными методами.

Дополнительные (комплементарные) методы используются в сочетании с применяемыми основными методами лечения. Они, как правило, предназначены для устранения побочных эффектов, а не для того, чтобы убить раковые клетки. Примеры таких процедур — лечебный массаж и самогипноз для избавления от боли.

Дополнительные методы не нарушают обычного лечения и увеличивают шансы на выздоровление, в то время как «альтернативные» методы лечения часто предполагают отказ от медицинского лечения, либо мешают ему, не имеют никакой силы или просто вредны.

Экспериментальные методы — это методы лечения, по которым в настоящее время ещё ведётся серьёзная проверка — клинические исследования. Экспериментальные методы чаще всего используются наряду с другими видами медицинского лечения. Все используемые в современном мире химиотерапевтические методы лечения рака назывались «экспериментальными» до того момента, как их безопасность и эффективность была клинически доказана .

Источник http://www.vechnayamolodost.ru/pages/vashezdorovye/kapdzsmbc.html

Каждый пациент должен знать свой маневр

Как искать медицинскую информацию в интернете

Дмитрий Соловьев, Медновости

Находить на форумах информацию о лечении – одно из любимых занятий пациентов. От этого страдают и врачи, которые вынуждены объяснять, почему простуду нельзя лечить антибиотиками, и пациенты, которые таким способом вредят себе и окружающим. Как все же научиться отличать достоверные данные от непроверенных и потенциально опасных? Стоит ли доверять «Википедии» и как оценить безопасность препарата, который выписал врач? МедНовости объясняют, как правильно искать медицинскую информацию в интернете.

Что такое доказательная медицина

На сегодняшний день в медицине существуют два различных подхода, причем один из них постепенно вытесняет другой. На протяжении столетий основным «двигателем» медицинской науки были достижения отдельных ученых. При этом мнение одного профессора по какому-либо вопросу могло кардинально отличаться от мнения его коллеги из другого университета. Каждый из них учил студентов-медиков по-своему, и так формировались врачебные школы.

Ситуация начала меняться во второй половине XX века. C развитием медицинской науки стало понятно, что основной источник достоверных данных – крупные международные исследования, и их использование – это лучший способ доказать эффективность и бесполезность того или иного метода лечения. Этот подход назвали «доказательной медициной». Она подразумевает, что в диагностике и лечении используются только те методы, которые были признаны эффективными и безопасными по результатам исследований. На основе научных данных формируются постоянно обновляемые рекомендации для врачей, где приводятся предпочтительные схемы диагностики и терапии. Вопреки расхожему заблуждению доказательная медицина вовсе не исключает личное мнение врача из процесса выбора лечения. Она лишь говорит о том, что если по какому-либо вопросу есть достоверные данные крупных исследований, оптимально будет использовать именно их.

Доказательная медицина появилась в развитых западных странах и окончательно сформировалась в конце XX века. В силу разных причин позиции доказательной медицины в России пока еще не так сильны, как в Европе и США, поэтому основная часть русскоязычной информации о медицине по-прежнему основана на устаревших данных. И если нужно разобраться в вопросе досконально, то, скорее всего, без чтения англоязычных статей не обойтись.

Следует уточнить, что эта инструкция вовсе не является призывом к самолечению: правильно поставить диагноз и назначить лечение может только квалифицированный специалист. Но у многих больных возникает потребность узнать о своем заболевании и назначенном лечении больше, чем им успевает сообщить врач во время приема. Для таких «любопытных» пациентов и написана эта инструкция.

Где искать информацию о болезни

Человек, который хочет узнать больше о тревожащих его симптомах, о диагностированном заболевании или о методе лечения, выписанном врачом, может для начала обратиться к сайтам-энциклопедиям. К сожалению, на русском языке принципов доказательной медицины придерживается только сайт Medspecial.ru. Но гораздо больше информации можно найти на английском (те, кто его не знает, могут воспользоваться системой машинного перевода, например, встроенной в браузер Google Chrome: плоховато, но лучше, чем ничего – ВМ). В числе самых авторитетных сайтов: NHS.uk, Medscape, MedlinePlus, UpToDate. Некоторые из них ориентированы только на пациентов (NHS.uk, MedlinePlus), другие имеют разделы с базовой информацией в открытом доступе и более подробные сведения, доступные по подписке (иногда платной). Не стоит удивляться, если не получится там обнаружить вегетососудистую дистонию, остеохондроз позвоночника, дисциркуляторную энцефалопатию и т. п. Подобные заболевания диагностируются только на территории бывшего Советского Союза. На Западе симптомы, им соответствующие, могут указывать на самые разные патологии.
Читать далее>>>

Серия сообщений "Проверяем информацию на достоверность":
Часть 1 - ПАМЯТКА для пациента, который не хочет быть одураченным
Часть 2 - Проверяем информацию на достоверность
Часть 3 - Как искать медицинскую информацию в интернете
Часть 4 - Перепосты в соц. сетях: как не стать помощником мошенников?
Часть 5 - Ценность источников информации
...
Часть 14 - Книга "Максимальный репост. Как соцсети заставляют нас верить фейковым новостям"
Часть 15 - Как люди оценивают достоверность новостей о медицине?
Часть 16 - Социальная инженерия: как избежать рисков и сохранить свои деньги

Это интересные размышления участника одного форума о болезни Бехтерева (ББ). Эти размышления могут многим помочь правильно понимать и воспринимать проблему доказанности в медицине.
Вопросы даны курсивом.

Источник http://www.artritu.net.ru/forum/topic901.html

В другой теме мне задали несколько вопросов, ответы на которые так или иначе касаются того, что считать доказанным, а что - нет. Хоть эта тема уже несколько раз на форуме обсуждалась в той или иной форме (и многим уже надоела - в том числе и мне), кажется не лишним все это еще раз, чуть более подробно и в одном месте, изложить.

Игорь1 писал(а):
1. если мне официально снимут диагноз заставит ли это Вас задуматься над тем что артритные заболевания излечимы или это будет отнесено к какой-то статистической ошибке, или к тому же ювенильному артриту.

Если это случится, то я буду рад за Вас, но, как я уже пытался Вам объяснить, единичный случай ничего не доказывает. Такие отдельные случаи, когда диагноз неизличимого заболевания впоследствии "рассасывался" (иногда на фоне традиционного лечения, иногда на фоне каких-нибудь нетрадиционных методов, а иногда и вообще без всякого лечения) медицине известны и этим ее не удивишь. Все люди разные и некоторым из них помогают порой достаточно странные вещи и потому одного случая медицине недостаточно для построения выводов (так как никакой системы в этих случаях обнаружить не удается; например если взять все известные мне рассказы об излечениях от ББ, то вот что получиться: парочка после ремикейда вылечилась, еще один после хумиры, четвертый - с помощью смехотерапии и ударных доз витамина С, пятый голодание практиковал в сочетании с физическими нагрузками, шестой - гомеопатию, седьмому помогло светолечение, восьмой вообще никак не лечился, у него само со временем прошло и т.д.; то есть, если даже принять все эти рассказы на веру, то ничего общего в методах лечения не прослеживается и любой имеющий мозги человек из всего этого может сделать только один вывод - методы лечения здесь непричем, это просто иногда случается по непонятной пока причине).

Если немного утрировать, то единичный случай - это когда Вы один раз подбросили монетку и она упала орлом вверх. Можно ли на этом основании считать, что эта монетка всегда (или хотя бы чаще чем в половине случаев) будет падать орлом вверх? Любому здравомыслящему человеку ясно, что нельзя. Вот и медицина так считает. Кстати, по той же логике, если монетка упадет орлом вниз, то это тоже не будет ничего доказывать - и стало быть если конкретно Вам, Игорь, не удастся добиться желаемого эффекта, то это не будет доказательством неэффективности избранной Вами методики.

Но любому здравомыслящему человеку сразу же после примера с монеткой приходит в голову такая мысль: "если все списывать на случайность, то так мы ничего никогда не докажем (кирпич падает вниз, а не вверх - случайность; вода кипит при 100 градусах цельсия - случайность; и т.д.) Наверное если событие является достаточно редким, то его уже не стоит списывать на случайное стечение обстоятельств, надо посмотреть не стоит за ним какая-то закономерность. Надо бы где-то провести черту, после пересечения которой уже не отмахиваться от события как от случайного..." И вслед за здравомыслящим человеком медицина такую черту и проводит - события имеющую вероятность большую 5% считает случайными и ничего не доказывающими, а события имеющие вероятность меньшую 5% считает дающими основания предполагать наличие закономерности в этих событиях.

На тот случай если кому-то это интересно, то могу (опять-таки утрированно) объяснить, как в терминах примера с монеткой выглядят представления медицины о том, что считается доказанным, а что нет: если монетку подбросили пять раз и все пять раз подряд она упала орлом вверх, то это будет основанием заподозрить, что это уже не случайное совпадение (выпадение пяти орлов подряд имеет вероятность 1/32, то есть меньше этих самых 5%); стало быть в этом случае есть достаточные основания предполагать, что монетка-то не простая, а какая-то особенная. Это еще ничего не докажет, это будет всего лишь означать, что можно будет написать статью об этой монетке и такую статью могут принять в настоящий научный журнал (а не в какий-нибудь сборник работ тьмутараканского филиала академии околовсяческих наук). Если затем другие люди заинтересуются этим наблюдением, и проведут свои, независимые от первоначальных, испытания и скажем в четырех из пяти проведенных таких испытаний подтвердят, что монетка действительно в первых же пяти бросаниях пять раз подряд падает орлом вверх, то это уже будет признано за доказательство. Если теперь заменить в этих рассуждениях монетку на лекарство (или какой-нибудь нелекарственный метод лечения), а впадение орла или решки - на результат применение лекарства у отдельного пациента, то это даст какое-то упрощенное представление методах доказательства, применяемых в медицинской науке (в реальности все несколько хитрее устроено, но принцип примерно такой). Я понимаю, что все это выглядит очень усложненным и жутко консервативным, но другого способы получать более менее надежные доказательства пока не придумано. Используя же другие, менее строгие подходы, при известной сноровке можно "доказать" почти все что угодно, включая и то, "что люди ходят на руках и люди ходят на боках". Оно Вам надо?

Игорь1 писал(а):
2.Что будет для вас убедительным фактом того что диагноз снят?

Вы сами знаете ответ на этот вопрос - чтобы иметь уверенность, близкую к 100%, надо:
a) увидеть человека вживую и убедиться, что до начала лечения у него действительно имеется какое-то заболевание;
б) убедиться, это именно то заболевание, о котором идет речь, что диагноз был поставлен квалифицированным врачом, и не "на глазок", а в соответствии с критериями, принятыми медицинской наукой для данного заболевания; (от диагноза многое зависит - если, например, реактивный артрит, то это одно - он в большинстве случаев за год "рассасывается", иногда без всякого лечения; а если болезнь Бехтерева, то это другое - точных цифр не знаю, но где-то читал, что она насовcем проходит лишь примерно у одного из четырехсот человек);
в) надо убедиться, что факт прекращения болезни также засвидетельствован квалифицированным врачом (чтобы не было такого, как по телевидению показывали - приходит больной к хирургу и говорит : "У меня на животе рубец после сеансов Кашпировского исчез"; хирург смотрит - вот он рубец, никуда не делся, просто больной оказался настолько внушаемым, что перестал видеть этот рубец).
При выполнении этих условий можно быть достаточно уверенным в том, что болезнь раньше была, а теперь ее нет. Но будет ли это доказывать, что проведенное лечение имеет какое-то отношение к полученному результату? Нет, не будет (см. объяснения выше). Будет ли это доказывать, что болезнь прошла насовсем? Нет не будет, так как медикам из их наблюдений известно, что ремиссия (временное прекращение болезни) у большинства хронических заболеваний случаются чаще, чем полное выздоровление (именно поэтому в наиболее хорошо документированном из всех мне известных рассказов о преодолении ББ, автор этого рассказа не торопиться говорить о полном излечении). Даже то, что имелось данное заболевание (а не какое-то другое) не будет гарантировано в достаточной для доказательной медицины степени, потому что медицина является наукой неточной и даже самые строгие методы диагностики дают вероятность ошибки близкую к тем самым пяти процентам, о которых говорилось выше. В том чиcле и по этой последней причине, медицина никогда не оценивает метод лечения на одном человеке, такая оценка всегда производится на группе больных - это единственный способ преодолеть ограниченную точность медицинской науки. При этом еще надо учитывать так называемый "эффект плацебо" - медикам хорошо известно, что если больному дать вместо лекарства так называемое плацебо (то есть что-то безвредное, не обладающее никаким лечебным эффектом), выдав его за высокоэффективное средство, то многим из больных от приема такой "пустышки" станет легче, а некоторые могут даже совсем вылечиться. Поэтому паралельно с группой людей, получающих оцениваемое лекарство, при научных исследованиях считается полезным отслеживать состояние другой группы людей с тем же заболеванием, которые "лечатся" с помощью плацебо. Если специальные методы статистического анализа покажут, что различия в результатах лечения между этими двумя группами можно объяснить случайным стечением обстоятельств, имеющим вероятность большую 5%, то будет сделан вывод о неэффективности лекарства (то есть лекарство будет признано имеющих примерно такую же эффективность, как и плацебо). Если же указанная вероятность будет меньшей 5%, то "монетка пять раз подряд упала орлом вверх" и это основание предположить, что у лекарства есть настоящий лечебный эффект (то есть независящий от того, верим мы в это лекарство или нет).

Вот так вот оно все выглядит, если хочется не в бирюльки играться, а что-то строго и "без дураков" доказывать.

А если перейти от описанной выше идеальной ситуации к реалиям интернета, то все становится еще во много раз хуже. Увидеть человека и убедиться, что он не врет (по злому ли умыслу, по незнанию ли или же просто в силу невменяемости) не получается. Убедиться в квалификации врача, ставившего диагноз, нет никакой возможности (а процент врачебных ошибок в среднем по стране некоторые оценивают как 30%, то есть где-то каждый третий диагноз и каждое третье медицинское назначение оказываются неправильными). А если к этому еще и "эффект плацебо" добавить, то волей-неволей приходишь к выводу, что доказательная сила одного отзыва в интернете уже не метафорически, а почти буквально равна доказательной силе одного бросания монетки (и стало быть действительно серьзно начинать относиться к чему-то можно лишь если из пяти случайно взятых в разных местах интернета отзывов все пять окажутся положительными).

Игорь1 писал(а):
3.Еще 1 вопрос, если мы с вами решим что диагноз снят, Вы в это поверите, то какие будут Ваши дальнейшие действия?

В силу вышеизложенного, написанный на форуме единичный отзыв о том или ином методе лечения я просто приму к сведению, а выводы буду делать лишь в том случае, если в разных местах интернета при случайном блуждании (а не при целенаправленном поиске) обнаружу еще несколько положительных отзывов - но лишь при условии, что во всех этих высказываниях не будет некоторых характерных признаков, по которым можно заподозрить, что все эти отзывы на самом деле исходят из одного источника (а такое бывает - сначала себя рекламирует какой-нибудь целитель, а потом вслед за этим следует десяток восторженных отзывов о нем, а затем наконец "просыпается ото сна" модератор форума и выдает - "ребята, я тут посмотрел IP-адреса и выяснилось, что все положительные отзывы написаны с компьютера целителя" (то есть эти отзывы являются фальсификацией - сам целитель их и написал под другими именами) ). Наличие нескольких сообщений, поступивших из разных и независимых друг от друга источников будет лишь сигналом типа "в этом возможно что-то есть, можно попробовать поразбираться с этом вопросе". Но список вещей, которые мной оценены как те, в которых "можно попробовать поразбираться", у меня обычно достаточно длинный и из него для реального разбирательства я извлеку первым не обязательно тот пункт, который Вам хочется, а тот, который на данный момент мне кажется наиболее многообещающим. Оценка пунктов в этом списке происходит примерно таким образом - "так, по методу Z есть доcтаточно много позитивных обзывов; посмотрим, насчет кого из дававших такие отзывы я могу быть уверенным, что это реальные люди, а не интернет-фантомы; такие есть, их три человека - А, B и C; метод Z не помог А избежать обострения, потребовавшего вливания ремикейда; B я видел вживую и по его состоянию мне не показалось, что этот метод ему помог, скорее он им себе почки испортил; к тому же врачи и его на ремикейд направили; у C глубокая и длительная ремисcия, но наступала она лишь после того, как он залился ремикейдом; вывод - ко всем трем в конце концов пришлось применять ремикейд, что как-то не свидетельствует в пользу особой эффективности этого метода; правда есть эксперименты, в которых показано, что у старых мышей при применении чего-то похожего на метод Z возрастное повышение уровня ФНО-а проиходит медленнее, но я-то не мышка, не факт что это на людях работает; да и возрастное увеличение ФНО-а по сравнению с тем, что у бехтеревцев происходит, скорее всего капля в море; в общем что-то меня все это не очень впечатляет, поищу я лучше в другом направлении".

Хоть в ответе на последний вопрос я говорил о своем личном подходе к оценке сведений из интернета, это имеет некоторое сходство с тем, как ученые решают, какими исследованиями им заниматься, а какие пока (или вообще) отложить. Суть такова - чтобы попасть в список вопросов, стоящих в очереди на то, чтобы наука ими занялась, все новое должно преодолеть некий фильтр, отсеивающий сомнительные вещи. Науке известно далеко не все и никто не может поручиться, что она что-то полезное из виду упускает. Но все действительно стоящее рано или поздно вышеуказанный фильтр преодолевает.

---------------------------------

Естественно, если попытаться в повседневной жизни все время применять строго научный метод, то очень быстро можно рехнуться. Но никто не мешает в обычной жизни пользоваться простыми и понятными житейскими правилами, более "продвинутой" версией которых и является наука:
1) не надо всему верить (поступающий иначе становиться хронической жертвой мошеников);
2) все надо проверять, причем способом, независимым от проверяемого (тех, кто про это забывает, могут излечить от лишных денег путем постановки ложного диагноза и последующего дорогостоящего лечения от несуществующей болезни; догадались бы проверить диагноз в другом месте - целее было бы содержимое кошелька);
3) полезно иногда "включить мозги" и немного подумать (например, пресловутый МММ поначалу честно выплачивал обещанные дивиденты и потому проверку выдерживал, но любой человек, умеющий считать и догадавшийся это сделать, заранее знал чем и когда примерно закончится это "сказочное обогащение");
4) если что-то непонятно, соберите факты (не мнения, а именно факты - то, что Вам известно достоверно) и проанализируйте их (причем все факты, а не только ту их часть, которая Вам нравиться) - то есть проделайте что-то наподобие приведенных выше рассуждений о "методе Z";
5) если прояснения в мозгах несмотря на предпринятые усилия не наступило, то спросите совета у кого-нибудь из тех людей, в честности и знаниях которых Вы уже имели возможность убедиться раньше (а не у того, кто Вам больше наобещает);
6) не надо хвататься за первую попавшуюся возможность, лучше сначала выяснить, какие возможности есть в наличии, и выбирать из нескольких...
и т.п. и т.д.

Правила то, вообще-то, настолько тривиальные, что мне даже как-то и неудобно их излагать. Но, по моим наблюдениям, довольно многие люди частью из этих правил почему-то пренебрегают.

Серия сообщений "Средства Массовой Дезинформации":
Часть 1 - Рекламный кафтан с чужого плеча
Часть 2 - Рекламные уловки, на которые мы успешно покупаемся
...
Часть 22 - Топ-10 в псевдонауке за 2013 год. Научный мусор 2013 года: худшее из худшего
Часть 23 - Лженаука: рейтинг опасности
Часть 24 - Что считается доказанным в медицинской науке
Часть 25 - Маркетинговые уловки
Часть 26 - Суперфуды – это всего лишь рекламный трюк
...
Часть 44 - Одержимость чистым питанием: что это такое?
Часть 45 - 11 советов начинающим бредологам
Часть 46 - Эффект «Иллюзии правды»

Дополнительную информацию по этой теме можно прочитать в статье "Доказательная медицина"

Источник http://fraudcatalog.com/?p=5183

Олег Кучерявенко – врач-офтальмолог, специалист по доказательной медицине

— Сегодня в СМИ пишут: «Ученые доказали, что кофе предотвращает рак», а завтра — что провоцирует. Есть ли какие-то критерии, по которым можно сразу понять: эти исследователи ошиблись, а вот эти — нет?

— Для того и существует доказательная медицина. Это такая область знаний, которая включает в себя достоверные результаты научных исследований, клинический опыт врача и интересы пациента. Есть вполне конкретные методы доказательной медицины, набор правил проведения исследований и последующего анализа, которые гарантируют надежность результатов. Например, то, что называется «двойным слепым плацебо-контролируемым методом»: когда ни врач, ни пациент не знают, какой препарат попался больному, — исследуемый или плацебо.

— В России эти методы применяются?

— Не очень часто. Российские исследования очень часто грешат неправильной рандомизацией (процедура случайного распределения участников эксперимента по группам. — БГ), нездоровой методологией организации исследований и безграмотным анализом результатов. Ни в коем случае нельзя самостоятельно делить пациентов на группы, для этого есть компьютер. По правилам, распределение по группам следует проводить случайным образом, возраст и стадия болезни всех участников должны быть примерно одинаковыми — это определяет однородность исследуемых групп. Просто, если хочешь продемонстрировать удивительно высокую эффективность нового препарата, достаточно в группу, где он будет исследоваться, поместить 20-летних пациентов на ранних стадиях заболевания, а в ту группу, которая будет применять традиционный метод лечения, — пенсионеров с алкогольной зависимостью и запущенной стадией заболевания. Количество участников исследования (выборка) не может быть малой, что мы часто видим в отечественных работах, кандидатских диссертациях, когда работа идет по 20 и 50 человек, и «ученые» приходят к выводу, что лекарство или метод лечения эффективен. Это ложь и шарлатанство, подтасовка научных фактов. Если вы не будете соблюдать эти и другие правила, вашу статью просто не опубликуют в приличном зарубежном издании. Что, собственно, и происходит с подавляющим количеством российских работ. В Lancet, New England Journal of Medicine, British Medical Journal очень редко можно встретить русскую фамилию. И я не вижу предпосылок для того, чтобы ситуация улучшалась.

«Если хочешь продемонстрировать удивительно высокую эффективность нового препарата, достаточно в группу, где он будет исследоваться, поместить 20-летних пациентов на ранних стадиях заболевания»

— А почему наши ученые не соблюдают все эти правила?

— Когда мы отправляемся в аэропорт, у нас есть два варианта: либо «этот самолет, скорее всего, полетит», либо «этот самолет гарантированно полетит и приземлится в месте назначения». Вот opinion-based medicine (медицина, основанная исключительно на опыте и мнении) означает: «самолет, скорее всего, полетит», но есть вероятность, что он разобьется. И эту вероятность мы не знаем. Наша медицина — это opinion-based medicine, у нас особое внимание уделяется образованию, которое дают профессора, их личному мнению, мнению университетских кафедр. Многие выпускники медвузов считают: «Я учился на кафедре профессора Иванова, светила отечественной медицины, и те слова, которые были написаны в его учебнике, которые он произносил на лекциях, — истина в последней инстанции. Любые знания, противоречащие этому, неверны». На Западе не может быть, что школа профессора Джексона думает так, а школа профессора Томпсона думает так. Есть научно выработанные данные, статистически обработанные, полученные в результате правильно проведенных научных исследований, — на них все и базируется.

— Вот вы учились во Втором меде. Реально ли бороться с такой системой со студенческих позиций?

— Вы знаете, мне иногда не засчитывали занятия, просто потому что я вставал и говорил: «Иван Иванович, у того, что вы сейчас говорите, нет доказательств». Иван Иванович сразу приходил в бешенство, потому что он профессор, член-корреспондент всех Академий наук. В России это имеет огромный вес, в разговоре с таким человеком студент — ничтожество. Я учился международному здравоохранению и внедрению доказательной медицины в развивающихся странах в Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health параллельно со Вторым медом. Там ученый с мировым именем, приглашенный профессор Гарвардской школы медицины обедает со студентами, разговаривает с ними, нет этого огромного провала, что не исключает большого взаимоуважения. И известнейший профессор может несколько раз в течение занятия сказать, что чего-то не знает: «Если вы в курсе и можете принести статью, в которой есть необходимые данные, пожалуйста, просветите меня».

«Когда ты приезжаешь за границу и заговариваешь о дисбактериозе, врачи начинают смеяться, потому что думают, что это шутка»

— Как касается пациентов непопулярность в России доказательной медицины?

— Подавляющее большинство препаратов, которые назначаются в амбулаторных условиях, не имеют доказанной эффективности или безопасности. Заболевания, которые диагностируются, тоже порой бывают мифическими. Апофеоз всей российской безграмотности — это дисбактериоз. С третьего курса по шестой тебе на каждой кафедре говорят, что, если ты назначил антибактериальный препарат, у человека будет понос, потому что разовьется дисбактериоз. Если это случилось — выпиши «Линекс». Как просто! И когда тебе об этом говорят регулярно, ты выпускаешься, не зная практически ничего, кроме цепочки: антибиотики — дисбактериоз — диарея — «Линекс».

Но на самом деле, если мы назначаем антибиотик, у пациента может случиться диарея просто потому, что таков побочный эффект препарата, связанный с его механизмом действия. Это можно предотвратить, например, приемом антибиотика вместе с пищей. Если диарея усиливается, в таком случае необходима консультация врача. Но лечить диарею под предлогом якобы нарушившейся микрофлоры — шарлатанство. На самом деле никакой нормы количества бактерий, от которой можно отклониться, нет. И когда ты приезжаешь за границу и заговариваешь о дисбактериозе, врачи начинают смеяться, потому что думают, что это шутка. А когда им объясняешь, что этот самый дисбактериоз лечат бактериями, упакованными в капсулу, они начинают нас жалеть. И жалеть наших пациентов. Поэтому повальное назначение каких-то капсул для лечения какого-то заболевания и сбор какашек у детей для анализа на дисбактериоз — это далекое от медицинской науки явление. И такая информация не является секретной — возьмите оксфордские пособия, международные рекомендации общества гастроэнтерологов (они все исключительно доказательные) — и вы в два счета проверите сказанное мной. Мне кажется, это не так сложно доносить студентам на занятиях, не правда ли?

— Почему так мало наших врачей знает об этом?

— Проблема не столько в образовании, сколько в самообразовании. Я недавно общался с одним из преподавателей в московском медицинском вузе, говорю: «Вы обязываете студентов назначать «Эреспал». Но где данные, которые подтверждают, что этот препарат действительно эффективен и безопасен?» На следующий день этот преподаватель приносит мне статью, естественно, написанную на русском. В этой работе рассказывается об исследовании, которое проводилось на 40 пациентах: одним дали «Эреспал», другим не дали. Группа была абсолютно разнородная — в нее входили лица от 18 до 60 лет. То есть мы уже имеем два нарушения: маленькая выборка (людей должно быть как минимум больше тысячи) и разнородная группа (обмен веществ в 18 лет и в 60 сильно различается). В беседе с преподавателем выяснилось, что он не видит эти ошибки и не может объяснить те данные, которые там приведены. То есть он не в состоянии увеличивать объем своих знаний, даже если хочет.

«Для профессора с 50-летним опытом в медицине неприятность состоит в том, что в какой-то степени доказательная медицина ставит его на одну ступень с молодым врачом, который будет опираться на те же научные публикации, что и сам профессор»

— А почему в России не любят доказательную медицину?

— Сегодня часто можно слышать от людей, не имеющих представлений об этом разделе медицинской науки, что она игнорирует и ставит под сомнение клинический опыт врача. Жаль слышать подобное от докторов, что хуже — от профессорско-преподавательского состава. Это говорит о незнании основ доказательной медицины. На самом деле, когда мы не обладаем достаточным количеством знаний по какому-то вопросу, мы, конечно, должны ориентироваться на клинический опыт. Для профессора с 50-летним опытом в медицине неприятность состоит в том, что в какой-то степени доказательная медицина ставит его на одну ступень с молодым врачом, который будет опираться на те же научные публикации, что и сам профессор. Это затрагивает самолюбие.

Еще часто можно услышать, что доказательная медицина куплена, фармацевтические компании проплачивают исследования. Но это как раз российская специфика. В отечественных журналах исследуют препараты под коммерческими названиями и публикуют соответствующие статьи. Такие работы проплачены, налицо конфликт интересов и вероятная подтасовка данных. Правильно было бы исследовать не препарат, а его действующее вещество.

Просто методы оценки достоверности данных нужно преподавать в университетах. В некоторых наших вузах есть кафедры доказательной медицины, но обычно на них учат глубинам статистики и не учат элементарному пониманию проблемы. А нужно говорить, зачем все это изучается, приводить конкретные клинические примеры, которые уже имели место, научить понимать и критически оценивать научные публикации. Такой предмет надо вводить параллельно с клиническими дисциплинами, то есть на старших курсах, и учить студентов с широким использованием иностранных источников, как онлайн, так и учебных пособий. Оксфордкие хендбуки, к примеру, тщательно выверяются на предмет доказательности – от этого зависит и статус университета.

«Публикация в российском научном журнале отнюдь не гарантирует истинность данных»

— Хорошо, вот есть врач, который хочет лечить правильно. Ему сверху спускают названия лекарств, которыми, как считают чиновники, нужно лечить от гриппа, гастрита и конъюнктивита. Что делать?

— Есть такой ресурс — Кохрановская онлайн-библиотека (The Cochrane Library). Этой базе систематических обзоров можно целиком и полностью доверять, это кладезь источников доказательной медицины, там хранятся все данные, которые были получены с использованием методов evidence-based medicine. Систематический обзор — это анализ большого количества рандомизированных клинических исследований, проведенных по изучаемой проблеме. Бесплатно полнотекстовые статьи получить на этом сайте нельзя, но можно посмотреть, что было проанализировано и какие сделаны выводы. На русском ничего похожего нет. Если в Кохрановской библиотеке нет необходимых работ, то можно почитать большое количество иностранных журналов и научных баз. Например, Evidence-based Medicine Reviews (Ovid), Best Evidence, EMBASE, Clinical Trials, British Medical Journal, New England Journal of Medicine. Их огромное количество. Это источники, в которых крайне редко встречаются «левые» исследования. И если такое происходит, то чаще всего потом приносятся извинения и публикуются опровержения.

— Получается, что каждый день врач, терапевт из поликлиники села Светлый Путь, должен читать статьи на английском. А если на русском, то ему необходимо разбираться, чему там можено доверять, а чему нет. Вы правда думаете, что это возможно?

— Я понимаю: такую систему нельзя внедрить сегодня и сейчас в России, но нужно попытаться что-то сделать. Не кричать: «У нас все плохо» — а что-то сделать. Иначе все так и останется. Когда врач узнает конкретные истории, он уже пять раз подумает, перед тем как назначить кому-то «Линекс». А потом соберется и найдет достоверную информацию об этом препарате. Например, был случай в 1970-х годах, когда здоровым женщинам назначалась гормонозаместительная терапия для того, чтобы снизился риск сердечно-сосудистых заболеваний. Первые исследования были проведены неверно: период follow-up (наблюдение за пациентом после введения препарата) был маленьким, и врачи «не поймали» настоящий эффект от этой терапии. А потом, когда пришла доказательная медицина (в 1980-х) и решила посмотреть, что же на самом деле происходит с такими больными, выяснилось, что гормонзаместительная терапия у здоровых женщин в постменопаузе в 2 раза увеличивала частоту венозных тромбоэмболий и в 1,4 раза увеличивала частоту инсультов. А всего лишь что сделали: правильно собрали группу и увеличили период follow-up. Но к тому времени сотни тысяч женщин погибли в результате назначения гормонов. В этом случае виноваты исследователи, безграмотно набиравшие группы (ошибки рандомизации и обеспечения однородности) и избравшие неверные сроки контроля.Сейчас в Великобритании 80 процентов врачей следуют принципам доказательной медицины. Они около 15–17 часов в месяц тратят на непрерывное медицинское образование. Нашим докторам для повторения этого подвига нужно знать английский — переводить все выходящие за рубежом статьи на русский никто не будет.

«Половина нашего официального списка жизненно важных
лекарственных средств является мусором: это либо отечественные разработки, которые насажены сверху, либо препараты, давным-давно не используемые за рубежом»

— Давайте представим, что врач знает: больному ношпа не поможет. Но в соответствии с национальным руководством прописать-то он должен именно ее.

— Да, это проблема в первую очередь стандартизации медицинской помощи. У нас нет нормальных протоколов, которые регулировали бы этот процесс. Эти национальные руководства зачастую создаются советской школой и не исключают opinion-based подхода. В итоге половина нашего официального списка жизненно важных лекарственных средств является мусором: это либо отечественные разработки, которые насажены сверху, либо препараты, давным-давно не используемые за рубежом. Поэтому нужно менять и стандарты, и менталитет, и медицинское образование.

— Как быть пациентам в такой ситуации?

— Проблема в том, что в России есть некое противостояние между врачебным сообществом и пациентами. Наша «Лига защитников пациентов» занимается преимущественно судебными тяжбами, конфронтацией между врачом и пациентом, что активно освещается СМИ. Но, по-моему, у нас народ потихоньку просыпается, люди начинают сами интересоваться проблемами. Очень часто теперь подготовленные пациенты приходят к неподготовленным врачам. Американская сеть пациентов, с которой я какое-то время тесно сотрудничал, участвует в анализе научных публикаций, стимулирует к созданию тех или иных систематических обзоров. Я беседовал с доктором из Лондона, он рассказывает, что в Британии это нормально — если больной говорит врачу: «Я недавно прочитал статью в British Journal of Medicine о том-то и том-то. Это правда?» И доктор понимает, что не знает, о чем речь, это стимулирует его быть в курсе.

Дарья Саркисян, Большой Город

Источник http://www.topgif.ru/lekarstva_dm.htm

Статья директора Российского отделения Кокрановского сотрудничества Василия Власова

Доказательная медицина (ДМ) сформировалась как таковая в конце 1980-х и быстро привлекла внимание всех профессионалов, работающих в медицине и рядом с ней, а также потребителей медицинской помощи. По наиболее простому и правильному определению ДМ есть разновидность медицинской практики, отличающаяся сознательным и последовательным применением в ведении больного только тех вмешательств, эффективность которых доказана в доброкачественных исследованиях. Между тем идея правильной оценки эффективности лекарственной терапии путем сравнения результатов применения лекарств у сходных больных имеет, по крайней мере, вековую историю. Почти в чистом виде содержание практики ДМ в 1960-е годы сформулировал Генрик Вульф под названием «рациональная медицинская практика». Действительно, применение средств, проверенных в хорошем научном эксперименте – с точки зрения образованного врача или потребителя, – не более чем рациональное поведение. Производители лекарственных средств (ЛС), материалов и приборов осваивают любую нишу, любую новую сторону медицинской практики или ее законодательного регулирования для увеличения продаж своих препаратов. Идеи ДМ были освоены в основном в двух направлениях: в усилении влияния на процесс создания доказательств (прежде всего – на клинические испытания) и во влиянии на процесс освоения доказательств врачами. В этой статье мы рассмотрим основные способы, используемые на втором направлении, относительно безобидном.

Это доказано!

Самым примитивным приемом использования идеи ДМ стало помещение на рекламных буклетах и журнальных вкладках крупным шрифтом слоганов: «Это доказано!», «Доказательная медицина», «Надежные доказательства» и подобных. Для тех, кто не слышал ничего, кроме фразы «Доказательная медицина», этот прием, может быть, и сработал, но в целом, видимо, продажам помог незначительно. Действительно, большая часть людей, принимающих решения о закупках, если и смотрят в сторону доказательств, то именно по существу, а не по наличию лозунга. Но среди покупателей частных есть немало, готовых поверить в то, что опытом доказано – яйца защищаются зубной пастой, или в то, что исследования подтвердили увеличение пушистости на 150%. Кстати, мой опыт говорит, что значительная часть населения, даже из числа имеющих полное среднее образование, не может объяснить, что означает «увеличение на 150%». Но это не мешает людям быть впечатленными этим показателем.
В действительности таких слоганов, связанных с ДМ, несколько. Помимо собственно утверждения, что сказанное доказано, самые популярные – GCP, GPP. Применяются также иные иноязычные заклинания, например «таргетный препарат». Яркий пример – китайский производитель эмульсии растительного происхождения для внутривенного введения под названием «Канглайт». На его сайте в интернете и на страницах с анонимными обзорно-рекламными статьями воспроизведены «фотографии» блистающих нержавейкой гигантских просторных цехов и восхитительных, столь же фотошопных зданий в окружении фонтанов. Читатель должен поверить, что чудесный противораковый препарат, приехавший из Китая и зарегистрированный в России после испытаний в онкоцентре на двух десятках больных, сделан в соответствии с требованиями хорошей производственной практики. Сомнений в экономической эффективности стратегии нет: среди многих тысяч людей, умирающих от рака ежегодно, найдется достаточно согласных платить деньги за «китайское чудо». Тем более проверенное учеными национального ракового центра. Моральный ущерб, однако, велик. Ведущие онкологи страны участвовали в рекламной кампании канглайта, хотя для них не было секретом, что препарат не прошел и испытаний первой фазы в США, а те испытания, что предъявлены производителем или проведены в России, язык не повернется называть доброкачественными. Ли Дапенга, которого называют автором канглайта, приняли почетным членом в РАМН и опубликовали его обзор китайских исследований (которых никто, по-видимому, в оригинале не видел) на страницах «Вестника РАМН».

Доказательная реклама

Требования к содержанию рекламных публикаций начали изменяться еще в 80-е годы с учетом движения ДМ и уважения к праву врачей на информацию, а также осознания важности полноценной информации для правильного прописывания ЛС. Не последнюю роль сыграли и судебные иски потребителей к производителям ЛС в связи с неправильной информацией. Такие требования к рекламе были созданы ВОЗ и, поскромнее, IFPMA. Минимальные требования Кодекса IFPMA в рекламе ЛС предусматривают приведение сведений о:

* торговом названии;
* одобренном названии;
* имени и адресе компании или ее агента, ответственного за распространение продукта;
* простую формулировку показаний;
* ясное уведомление о том, что дальнейшая информация доступна по запросу.

В дополнение к этим требованиям ВОЗ считает необходимым предоставление в рекламе информации о:

* побочных эффектах и важнейших осложнениях;
* требования осторожности, противопоказания и предупреждения;
* основные взаимодействия с другими ЛС;
* ссылки на основную литературу в соответствии с приведенными утверждениями.

С точки зрения ДМ главное в регламентации содержания рекламы – обязанность подтвердить утверждения ссылками на научные исследования (доказательства!), в т.ч. на неопубликованные, и обязательство выслать документы врачу по запросу. Под влиянием таких требований изменился сам образ рекламы, прежде всего – в медицинских журналах. В ней обычным стали графики из отчетов о клинических испытаниях, ссылки на мета-анализы. Помимо цветной вкладки стало общей практикой печатать еще несколько страниц детальной информации – только так можно сообщить все требуемое. В известном смысле такая рекламная публикации может быть всеобъемлющим обзором информации по препарату, выполненным производителем. Так реклама стала из призывной картинки «доказательной».
Этому способствовал ранее хорошо известный факт: доктора, как и все люди, подвержены влиянию даже самой простой рекламы, но они еще и рассматривают ее как источник профессионально полезной информации! Увы, проведенные в последние 20 лет исследования многократно подтвердили худшие опасения. Рекламодатели не сообщают в рекламе не только всей необходимой информации, но даже минимально необходимой; не высылают информацию по запросу; помещают в рекламе утверждения, не подтверждаемые исследованиями; дают ссылки на несуществующие публикации. В развивающихся странах постсоветского пространства рекламодатели не выдерживают и этих минимальных требований.
Именно из-за того, что врачи доверяют рекламе, а реклама содержит неполную или искаженную информацию, в рамках обучения ДМ стало обычным учить врачей критически использовать рекламную информацию, а не только отчеты об исследованиях диагностических и терапевтических вмешательств.

Систематический обзор

Как известно, объем научных данных, публикуемых ежедневно, так велик, что врач, даже имеющий доступ к журналам, не может их прочитать. Тем более не может он обобщить результаты десятков исследований одного ЛС для того, чтобы самостоятельно сформировать свое представление об эффективности. Не может он этого сделать, в частности, потому, что для синтеза результатов отдельных испытаний, часто не совпадающих друг с другом, у него нет и, как правило, не может быть достаточных знаний. Именно поэтому в конце ХХ в. в медицине стали все шире использоваться для обобщения разрозненной научной информации систематические обзоры. Напомним, что систематическими называют обзоры, в которых предпринимаются усилия к обнаружению всех исследований, из этих исследований отбираются те, которые соответствуют заранее заданным критериям, и результаты таких доброкачественных исследований обобщаются. Иногда результаты отдельных исследований обобщают с помощью статистических методов, что называют мета-анализом. В 1990-е годы возникло Кокрановское сотрудничество – международная организация, объединяющая специалистов, готовящих систематические обзоры и регулярно обновляющих их. В последние годы систематические обзоры признаны самым надежным способом обобщения научной информации, самым добротным способом аналитической работы. Но прежде, чем их признали вполне, произошли замечательные события.
В 1998 г. группа авторов Кокрановской группы по травме обобщила данные испытаний альбумина как средства инфузионной терапии при тяжелой травме. Обнаружилось, что, несмотря на то, что альбумин действительно эффективно поддерживает артериальное давление, пациенты, получившие инфузию, умирают не реже, чем получившие инфузию изотонического раствора хлорида натрия, а даже чуть чаще. В некоторых странах продажи альбумина рухнули. В других заметно снизились. В третьих, как в России, никак не изменились.
Мировая альбуминовая индустрия отреагировала на это новым образом. Объединение производителей альбумина выработало план, в котором наряду с программой дискредитации Кокрановского сотрудничества был заказ систематического обзора. Это самый известный случай «борьбы обзоров». Группа нанятых экспертов изменила критерии включения исследований в обзор и пришла к выводу, что вред альбумина не доказан, а потому результаты Кокрановского обзора можно отвергнуть. Авторов и заказчиков не особенно смущало, что ЛС, как правило, применяют не для того, чтоб вреда от них не было, а для того, чтобы пользу принести. Если внимательно читать эти систематические обзоры, то можно растеряться. Но если помнить о принципе ДМ – лечить тем, полезность чего доказана, то вопрос решается быстро и однозначно.
Читать далее>>>