Актуальность темы

Пациенты, страдающие полной адентией, - это укор всей стоматологической науке и практике.

Причинами, приводящими пациентов к полной адентии (ПА) чаще всего являются кариес и его осложнения, заболевания  пародонта, функциональная перегрузка периодонта, травмы.

 К положению ПА пациентов приводит не одна, а комплекс причин, включающие неадекватное лечение у стоматологов.

Развитие и усовершенствование ортопедической помощи населению является характерной особенностью современной стоматологии. Наряду с тем, что стоматология за последние 10-20 лет произвела значительный рывок благодаря внедрению новых методик диагностики и лечения пациентов, необходимо помнить об экономическом положении нашей страны, которое не всегда позволяет реализовать эти достижения на практике. Особенно это касается государственных стоматологических поликлиник, и ещё в большей степени социально незащищённых групп населения (люди пенсионного возраста, инвалиды и др.)

Согласно данным Г.В. Базияна полная адентия в возрасте 40-49 лет встречается у 1%, в 50-59 лет – у 5,5% и старше 60 лет – у 25% обследованных. Эти показатели объясняют важность темы «Клиника и ортопедическое лечение пациентов, страдающих ПА».

Вследствие ПА нарушаются физиологические процессы пищеварения, страдает  первый этап - механическая обработка пищи, что может привести к заболеваниям желудочно-кишечного тракта, снижению иммунитета, дисбиозу  биотопа ЖКТ, возникновению онкологических процессов.

ПА накладывает отпечаток на психику людей, особенно у лиц молодого возраста. У пациента может возникнуть чувство неполноценности.

В связи с этим особую значимость приобретает психологическая подготовка пациента к пользованию полным съёмным протезом.

Известны случаи, когда пациенты отказывались пользоваться отлично изготовленными протезами, так и на оборот, многие пациенты довольны протезами не вполне отвечающими клиническим требованиям.

При ПА у пациентов наблюдаются выраженные функциональные нарушения в челюстно-лицевой области лица, сопровождающиеся атрофией костей лицевого скелета и мягких тканей. Тело и ветви нижней челюсти становятся более тонкими, а угол нижней челюсти более тупым по сравнению с челюстью с интактными зубными рядами. Вследствие резкого укорочения нижней трети лица углубляются носогубные складки, опускаются кончик носа, углы рта и наружные края век, возникает дряблость мимической и жевательной мускулатуры.

После операций удаления зубов происходит атрофия костной ткани альвеолярного отростка, но на верхней и нижней челюстях эти процессы происходят не одинаково. На верхней челюсти в большей степени  атрофируется вестибулярная часть альвеолярного отростка, на нижней – язычная,  усугубляя старческую прогению. У некоторых лиц несоответствие протезных лож достигает значительных размеров, что может создавать трудности для ортопедического лечения (ОЛ). Как вариант решения этой проблемы предлагается уменьшать количество зубов в верхнем протезе (убирают по одному премоляру справа и слева).

Калинина Н.В. и Загорский В.А. указывают на соответствие ориентиров губной области лица зубным рядам. Так при улыбке нижний край губного бугорка верхней губы соответствует шейкам передних зубов и располагаются по средней линии лица. Латерально верхняя и нижняя губа переходят в углы рта, которые находятся на уровне окклюзионных поверхностей первых верхних премоляров. Эти и другие особенности и закономерности приобретают важное значение для восстановления гармоничной формы лица при ОЛ.

Недопустимо со стандартно подходить к ОЛ пациентов, необходимо учитывать индивидуальные мотивации  ОЛ , их актуальность и значимость для каждого.

В пожилом возрасте вследствие значительной атрофии мышц и костных структур  возможность достижения высоких эстетических результатов снижается, и в этом случае все усилия стоматолога-ортопеда должны быть направлены в первую очередь на реабилитацию функции откусывания, жевания и эстетических норм улыбки и лица, а также дикции.

Особенности обследование пациентов при беззубых челюстях.

При выяснении жалоб пациента необходимо обратить внимание на актуальность каждой мотивации обращения и записать их в соответствующей последовательности: нарушения откусывания, жевания, глотания, эстетических норм улыбки, лица и дикции.

При выяснении анамнеза болезни:сколько времени тому назад появились первые признаки заболевания: (кариеса, пародонтита, пародонтоза).

Обращался ли пациент ранее за ОЛ, какими конструкциями протезов пользовался? В течение какого промежутка времени? Сколько времени прошло после последней операции удаления зуба? При выяснении анамнеза жизни: записать - Со слов пациента на диспансерном учете по поводу инфекционных, сердечно-сосудистых заболеваний не состоит (состоит). В настоящее время чувствует себя хорошо,(удовлетворительно)? etc.

При осмотре протезного ложа верхней челюсти необходимо обратить внимание на расположение и выраженность крылочелюстных складок, расположенных за буграми верхней челюсти и сокращающихся при широком открывании рта. Эти анатомические образования во время жевания могут «сбрасывать» протезы, поэтому их следует учитывать при черчении границ базисов протезов на моделях.

Наиболее правильным признаётся край протеза толщиной 1,5 мм гладкий, ровный, равномерно закруглённый, конгруэнтный мягким тканям преддверия полости рта. Конгруэнтность края протеза зависит не только от качества функционального оттиска, но и от того, как зубной техник смоделировал и обработал края протеза.

Линия А (граница мягкого и твёрдого нёба) должна перекрываться протезом на 1-2 мм. Степень перекрытия зависит от формы ската мягкого нёба: минимальная при крутом и максимальная при пологом.

Постоянную локализацию, соответствующую расположению резцов и срединному нёбному шву, имеют резцовый сосочек и поперечные нёбные складки. Во избежание их ущемления необходимо чёткое отображение этих образований на модели протезного ложа.

Выраженность нёбного шва (торуса) может варьироваться от его отсутствия, до сильно выпирающего костного образования покрытого истончённой болезненной слизистой оболочкой. В такой ситуации врач должен отметить его на модели, чтобы техник «изолировал» это место.

Гораздо больше проблем может возникнуть с достижением стабилизации на протезном ложе нижней челюсти ложем нижней челюсти.

Площадь протезного ложа нижней челюсти примерно в два раза меньше верхнего. На нижней челюсти альвеолярный отросток окружён легко подвижными мягкими тканями, которые «сбрасывают» протез, не позволяя создавать замыкающий клапан.

При  значительной атрофии альвеолярного отростка подъязычные железы могут располагаться на уровне его гребня. На оттиске обязательно должен быть хорошо отображёны  ретромолярные бугорки, как наименее подверженный атрофии ориентир, обязательно перекрываемый базисом протеза.

Хорошо должна быть отображена внутренняя косая линия, которую необходимо изолировать.

В связи с различными подходами специалистов к ортопедическому лечению полной адентии в зависимости от степени атрофии тканей протезного ложа и с целью объективизации состояния  лож, а также для составления рационального плана лечения, предложено большое количество классификаций. Наиболее употребляемые из них приведены ниже.

Шредер (H. Shreder, 1927) классифицировал верхние беззубые челюсти на три типа:

 

1 тип –характеризуется незначительной атрофией альвеолярных отростков и бугров, высоким сводом нёба. Места прикрепления уздечек губ, языка, тяжей и переходная складка расположены на достаточном расстоянии от гребней альвеолярных отростков.

2 тип – характеризуется средней степенью атрофии альвеолярных отростков и бугров, свод нёба и бугры сохранены. Уздечки губ, языка, тяжи и переходная складка расположены ближе к гребням альвеолярных отростков.

3 тип – характеризуется значительной атрофией альвеолярных отростков. Бугры атрофированы полностью. Нёбо плоское. Уздечки губ, языка, тяжи и переходная складка расположены на одном уровне с гребнями альвеолярных отростков.

А.И. Дойников добавил к классификации Шредера 4-й и 5-й типы беззубых верхних челюстей:

4 тип– альвеолярный отросток, хорошо сохранившийся в переднем отделе и значительно атрофирован в боковых.

5 тип– альвеолярный отросток хорошо сохранившийся в боковых отделах и значительно атрофирован в переднем.

Наиболее благоприятен для ортопедического лечения ПА является первый тип. Для стабилизации протезов кроме типа челюсти и класса слизистой оболочки протезного ложа имеет большое значение форма альвеолярных отростков. Различают: отвесную, отлогую и конвергирующую формы. Наиболее удобна для фиксации отвесная форма, менее благоприятна для создания клапанной зоны – отлогая.

 

Для беззубых нижних челюстей наиболее популярна классификация Келлера. Автор классифицировал их на четыре типа:

1 тип – незначительная атрофия альвеолярного отростка, переходная складка расположена на достаточном удалении от гребня альвеолярного отростка;

2 тип – значительная или полная атрофия альвеолярного отростка, подвижная слизистая оболочка расположена почти на уровне гребня;

3 тип – хорошо сохранившийся альвеолярный отросток в переднем и значительно атрофированный в боковых участках;

 

4 тип – альвеолярный отросток значительно атрофирован в переднем и хорошо сохранён в боковых участках.

 

Для ортопедического лечения наиболее благоприятны первый и третий типы.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

План лекции доцента ХНМУ Гришанина Г.Г.

1. Введение.
2. Наложение полных съёмных пластиночных протезов.
3. Советы пациентам согласно периодам адаптации.
4. Ошибки и осложнения в процессе лечения пациентов при беззубых челюстях.

Введение:

        После операции удаления зубов и развивающихся по этой причине атрофических процессов в альвеолярных отростках челюстей и тканях протезного ложа, наблюдается иная топография элементов челюстно-лицевой системы. В связи с этим изменяются характер специальной подготовки полости рта к ортопедическому лечению. Изучение особенностей клинической анатомии беззубых челюстей  является одним из важных условий, обеспечивающих успех ортопедического лечения. Клиническая картина беззубых челюстей зависит от причин, вызвавших дефекты зубных рядов, времени, которое прошло с момента операции удаления их, возраста пациента и ряда других индивидуальных особенностей организма (перенесенные заболевания, операции на челюстях). При изучении клинической картины беззубых челюстей следует обратить внимание на старческую прогению, атрофию альвеолярных отростков, состояние протезного ложа, изменение внешнего вида больного, нарушение функции жевания и дикции.

 

 

 

Наложение полного съемного пластиночного протеза:

       Наложение протеза на протезное ложе  беззубой челюсти не представляет трудностей.

Осложнения возникают позже, при устранении различных недостатков, появляющихся в процессе адаптации пациента к протезу. Часть этих  осложнений недостатков выявляется на основании жалоб больного, часть - при осмотре полости рта и окклюзионных взаимоотношений зубных рядов полных съемных пластиночных протезов (ПСПП).

После  наложения полных съемных протезов могут обнаружиться уменьшение или увеличение высоты ЦС, зафиксированная боковая или передняя окклюзия, погрешности в смыкании отдельных зубов,

несоответствие протеза границам протезного ложа, деформации базиса etc.

        Эти дефекты могли остаться незамеченными при проверке конструкций полных съёмных пластиночных протезов, то время, когда базисы протезов были восковыми, а также  дефекты могли возникнуть  следствие технических погрешностей, допущенных в процессе изготовления ПСПП.

       При отсутствии окклюзиипередних или боковых зубов, наличии перекрестного прикуса зубных рядов, ПСПП следует переделать. Если постановка зубов на верхнем протезе выполнена правильно, то ошибку исправляют методом  перестановки зубов на базисе нижнего ПСПП. При недостатках конструирования зубных рядов (КЗР) верхнего ПСПП ошибку устраняют повторной постановкой зубов как на верхнем, так и на нижнем базисах ПСПП.

       Если нет смыкания боковых зубов лишь с одной стороны, но правильно определена высота ЦС, в щель, возникающую между зубами ПСПП следует поместить размягченную пластинку базисного воска и  предложить пациенту  сомкнуть зубы. В соответствии с полученными отпечатками на пластинке из базисного воска, ПСПП составляют в положении ЦС и загипсовывают в артикулятор для исправления конструкций зубных рядов.

       При уменьшении или увеличении  высоты ЦС, зубныеряды следует удалить, на базисы протезов изготовить новые валики из воска и повторно определить  манипуляцию определения ЦС челюстей. После повторного сопоставления моделей в ЦС и загипсовки их в артикулятор,  на базисе ПСПП нижней челюсти и провести  повторное конструирование зубных рядов методом постановки. В упомянутых клинических случаях не рекомендуем «наращивать» зубные ряды быстротвердеющей пластмассой при понижении высоты ЦС или, наоборот сошлифовывать протетические поверхности зубных рядов  при завышении  высоты ЦС.  В связи с тем, что в таких клинических случаях невозможно сохранить оптимальный рельеф жевательных поверхностей и соотношение зубных рядов в положении ЦС, - прикус.

При удлинении краев базисов ПСПП и вследствие этого возникновения травм и пролежней слизистой оболочки протезных лож (ПЛ), а также присмещении базисов ПСПП по той же причине,  необходима  коррекция краев базисов в соответствующих участках базисов под контролем функциональных проб.

Более серьезным недостатком ортопедического лечения пациентов ПСПП, является укорочение краев базисов протезов.

Этот недостаток в подавляющем большинстве случаев является причиной  нарушения «замыкающего клапана», нарушению «функциональной присасываемости» базисов ПСПП  инеудовлетворительным фиксации и стабилизации ПСПП.  Уточнение длины и формы краев базисов ПСПП проводят следующим образом: сошлифовывают края ПСПП и них наслаивают  термопластический оттискной  материал или, в крайнем случае, воск в форме  валика.

Края базиса ПСПП осторожно разогревают, до того момента, чтобы наслоенная на края базиса материал стал пластичным. ПСПП вводят в полость рта, накладывают на ПЛ  имоделируют края базиса  с  использованием для этого  функциональные пробы.

 В упомянутых клинических случаях для коррекции моделирования краев базисов ПСПП оптимальным вариантом является  использование силиконовых оттискных материалов.

После коррекции краев базисов ПСПП одним из упомянутых методов, ПСПП  извлекают, удаляют излишки массы накраях базисов.  В тех случаях,  когда вследствие коррекции коррекции краёв базисов не достигнута хорошая стабилизация ПСПП,манипуляцию коррекции краёв базисов проводят повторно. До тех пор, пока не будет достигнута хорошая стабилизация протезов. После получения хорошей стабилизации протезов, коррегирующий материалзаменяют основным базисным конструкционным материалом обычным способом.

       Удлинение краев базиса  протеза можно провести одномоментно с помощью быстротвердеющей пластмассы. Для этого края базиса  ПСПП сошлифовывают и обрабатывают мономером. Затем, на подготовленые таким образом края базиса протеза накладывают накладывают полимеризат самотвердеющей пластмассы, например, Редонт или Протакрил в тестообразной стадии и вводят протез в полость рта, накладавают на ПЛ.

       После этого  края базиса ПСПП моделируют с использованием для этого функциональных проб. Когда полимеризат самотвердеющей пластмассы станет достаточно упругим и не будет  опасности деформации, протез извлекают из полости рта.  Помещают протез в  пневматический полимеризатор при давлении 5 - 6 атмосфер на 5 - 10 минут.

После полной полимеризации коррегирующего полимеризата  самотвердеющей пластмассы,  его излишки сошлифовывают фрезами, карборундовыми головками.  

Метод коррекции базисов ПСПП  самотвердеющими базисными  пластмассами,  несмотря на кажущиеся простоту и  удобство, имеет существенные недостатки. Самотвердеющие пластмассы вследствие присущей им различным видам пористости, с течением времени загрязняются,  и,  в конце концов,  ухудшают гигиену полости рта,  значительно меняют цвет. 

       При нарушении замыкающего клапана по линии "А" ухудшается стабилизация протеза во время откусывания пищи, при кашле, разговоре.  

Устраняют этот недостаток  следующим образом. К дистальному краю протеза приклеивают полоску басисного воска или термопластического материала.

В некоторых клинических случаях  для устранения упомянутого недостатка можно использовать полимеризат самотвердеющей пластмассы в тестообразной стадии. ПСПП вводят в полость рта, накладывают на ПЛ и просят пациента сомкнуть зубы. При этом контролируют смыкание зубных рядов ПСПП в положении центральной окклюзии.

       При использовании для коррекции дистального края базиса верхнего ПСПП, протез извлекают, удаляют излишки коррегирующего термопластического оттискного материала или воска. Дистальный край протеза  вновь слегка подогревают в горячей воде,  для восстановления пластичности коррегирующему термопластическому  материалу,  вводят протез в рот и  накладывают на ПЛ  при максимально открытом рте.

В таком положении нижней челюсти мягкое небо не напряжено. При этом одной рукой удерживают базис протеза, а указательным пальцем другой руки моделируют замыкающий клапан, оттесняя термопластический корригирующий материал по дистальному краю протеза кверху. Затем термопластический корригирующий материал меняют на пластмассу обычным способом в лабораторных условиях. Откорректировать дистальный край ПСПП по линии «А» можно  силиконовым оттискным материалом, используя основную массу.

Балансирование базисов ПСПП на ПЛ является как следствие многих ошибок: неточного отображения в функциональных оттисках ПЛ, из-за деформации индивидуальных ложек, при отсутствии изоляции небного валика, а также сколов и трещин моделей ПЛ.  Балансирование  ПСПП  устраняют  методом перебазирования базисов протезов.

Устраняют балансирование следующим образом. С поверхности базиса протеза, обращенной к слизистой оболочке ПЛ, металлическими фрезами и карборундовыми головками сошлифовывают слой пластмассы в пределах 1,0 – 1,5   мм.

       Готовят полимеризат  быстротвердеющей пластмассы,  выжидают время, необходимое для наступления у полимеризата  «стадии теста», увлажняют мономером  быстротвердеющей пластмассы  сошлифованную поверхность базиса.  Накладывают полимеризат на  поверхность базиса и распределяют его по поверхности базиса при помощи ватного тампона, смоченного мономером. Предлагают пациенту тщательно прополоскать рот раствором пищевой соды.     

Подговленный таким образом базис ПСПП накладывают на ПЛ и просят пациента сомкнуть зубы протезов. При этом контролируют смыкание зубных рядов в положении центральной окклюзии. Выжидают время, необходимое для достижения полимеризатом состояния упругости. Извлекают протез из полости рта. Повторно предлагают пациенту тщательно прополоскать рот раствором пищевой соды.  С базиса протеза  удаляют  излишки полимеризата

Перебазировать можно   старые ПСПП которые балансируют из-за процесса  атрофии ПЛ.

Однако этот метод лечения во всех случаях следует рассматривать как временную помощь в течение времени, необходимого для изготовления новых ПСПП. Это связано с тем, что быстротвердеющие пластмассы имеют недостаток более высокой пористости, наличия в них избыточного количества мономера, значительно снижают гигиеническое состояние полости рта, оказывают раздражающее и токсическое действие на ткани ПЛ и весь организм пациента.

 Во всех клинических случаях лечения пациентов при беззубых челюстях ПСПП необходимо тщательно исследовать, изучить ошибки, которые обнаружены на этапе определения ЦС челюстей,  проверке  конструкций ПСПП, качество и возможные повреждения моделей протезных лож,  качество полимеризации и изготовления ПСПП.

       Такой подход поможет выяснить причину повторяющихся ошибок в ортопедическом лечении  ПСПП  и вовремя их устранять.

После наложения ПСПП пациент находится под наблюдением врача в течение времени, достаточного для того, чтобы убедиться, что он привык к протезу, пользуется им постоянно, и ткани протезного ложа находятся в хорошем состоянии.

 

Советы пациенту согласно периоду адаптации к протезам:

  Пользование  полными съемными пластиночными протезами (ПСПП) особенно при «первичном протезировании», в тех клинических случаях, когда пациент до этого не пользовался съемными пластиночными конструкциями, может вызывать неудобства, связанные с  процессом «ремоделирования протезных лож» базисами ПСПП.  Периодом адаптации пациента к новым двигательным стереотипам, связанных с откусыванием, жеванием, глотанием, дикцией при пользовании  ПСПП. Время, в течение которого происходит полная адаптация к съемному протезу, колеблется в пределах от 10 до 30 суток. В этот период возникают такие неприятные проявления, как тошнота или повышенное выделение слюны, нарушение дикции. Во время приёма пищи снижаются вкусовые, температурные и тактильные ощущения. На срок адаптации значительно влияет наличие или отсутствие болевых ощущений под базисом протеза. Боль под базисом протеза после наложения протеза может появиться в конце первых суток. Боль усиливается во время откусывания пищи, жевания, при разговоре, в этом случае необходимо обратиться к стоматологу-ортопеду.  Если в течение первых суток после появления болевых ощущений под базисом протеза у пациента не возможности посетить врача, а пользование протезами вызывает болевые ощущения, протезы необходимо снять на время сна. Однако утром следующего дня, за несколько часов, до приема у врача необходимо «надеть» протезы. Это позволит врачу более четко определить места избыточного давления и откорректировать базисы протезов в нужном месте. В некоторых случаях коррекцию протеза врач проводит 2-3 раза до полного устранения болевых ощущений. Если пациент пользуется полными съемными протезами на обе челюсти, то в таком случае необходимо соблюдать следующую последовательность: одевая сначала нижний, а затем – верхний протез. Снимать протезы следует в обратном порядке. Для ускорения улучшения дикции рекомендуется больше разговаривать и читать  вслух. Для ускорения периода адаптации, впервые 5-7 суток, протезы рекомендуется оставлять в полости рта на ночь, предварительно почистив и тщательно промыв, утром процедуру повторяют. Для улучшения фиксации протезов рекомендуется использовать кремы для фиксации, например «Корега», которые наносят на сухую  и чистую внутреннюю поверхность  базиса верхнего ПСПП, накладывают протез на ПЛ и в течение 3-5  минут удерживают протез, прижимая его зубами нижней челюсти. Затем повторяют процесс с ПСПП нижней челюсим.  Использование кремов обеспечивает надежную фиксацию и стабилизацию, плотное  прилегание протеза к слизистой оболочке протезного ложа препятствуя попадание пищи под базисы протезов в течение 1-16 часов.

       Хранить протезы необходимо в специальном контейнере для съёмных протезов после тщательной очистки. Один-два раза в месяц протез следует подвергать очистке с помощью специальных таблеток для очистки. С помощью таблеток для очистки удаляются пятна от чая, кофе, никотина проводится дезинфекция протеза. Необходимо тщательно соблюдать гигиену полости рта: после каждого приёма пищи необходимо извлекать из полости рта протез, очищать его, полоскать рот. В течении первых суток рекомендуется употреблять мягкие, лучше всего, протертые продукты, предварительно разделять куски обычной пищи на небольшие кусочки. В дальнейшем необходимо придерживаться обычного рациона, избегая твёрдой пищи, корок хлеба, сухарей, орехов. Эффективность лечения зависит не только от качества съёмных протезов, но и во многом, от терпения и желания пациента.

Ошибки и осложнения при лечении пациентов с беззубыми челюстями:

• Несоответствие протеза границам протезного ложа может привести к его плохой фиксации.
• При недостаточных контактных пунктах между зубами антагонистами происходит натирание протезом слизистой щёк и языка, что приводит к образованию язв.
• При нарушении замыкающего клапана по линии «А» ухудшается функция протеза во время откусывания пищи, при кашле, разговоре.
• Удлинение края протеза за линию «А» вызывает рвотный рефлекс.

Генерализованный пародонтит. Факторы риска. Клиническая картина. План ортопедического лечения. Схема алгоритма протокола анализа рентгенограмм.

Цель занятия: научить студентов:
 обследовать пациентов при генерализованном пародонтите;
 анализировать рентгенограммы и одонтопародонтограммы пациентов при генерализованном пародонтите;
 составлять план комплексного лечения генерализованного пародонтита.

Исходные дефиниции

Хронический генерализованный пародонтит - деструктивно-воспалительное заболевание, поражающее одновременно верхние и нижние челюсти и характеризующийся прогрессирующим воспалительным процессом в пародонте с резорбцией костной ткани альвеолярных отростков.
Факторы риска: сосудисто-нервные нарушения в тканях пародонта, травматическая перегрузка тканей пародонта.
При неосложненной форме увеличивается экстраальвеолярная часть зуба. Рентгенологически отмечается генерализованная резорбция разной степени преимущественно горизонтальной формы, крупно-петлистая структура костной ткани. Течение процесса осложняется при отсутствии стирания или при неравномерном стирании зубов, при ошибках в конструкции ортопедических аппаратов, при аномалийных видах прикуса.

Клиническая картина:
→ воспаление, кровоточивость десны;
→ образование пародонтальных карманов;
→ гнойное отделяемое из пародонтальных карманов;
→ тремы, диастемы, повороты и наклоны зубов;
→ резорбция костной ткани;
→ патологическая подвижность зубов.

Для диагностики степени поражения пародонта применяют рентгенографию, зондирование десневых и костных карманов, перкуссию, определение подвижности зуба, анализ пародонтограммы, реопародонтографию и другие методы.

Факторы риска генерализованного пародонтита комплексное: медикаментозное, физиотерапевтическое, хирургическое и ортопедическое.
Ортопедическое лечение заключается в стабилизации зубных рядов по дуге или сочетании стабилизации по дуге с парасагиттальной стабилизацией.

План ортопедического лечения пациента включает:
 пришлифовывание зубов;
 временное шинирование;
 удаление некачественных протезов;
 непосредственное протезирование и шинирование;
 постоянное шинирование.

Ортопедическое лечение проводят в зависимости от стадии пародонтита. В начальных стадиях рекомендуется выравнивание окклюзионных поверхностей зубов с целью создания множественного равномерного контакта (динамическая окклюзия). Для достижения образования множественных контактов зубов применяют избирательное пришлифовывание – важное мероприятие в лечении заболеваний пародонта, а также парафункциональных состояний, патологии жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава. В других стадиях развития пародонтита при наличии дефектов зубных рядов показаны как временные, так и постоянные шины-протезы: мостовидные, бюгельные с различными видами стабилизации.

Схема алгоритма протокола анализа рентгенограмм

Наиболее полный обзор состояния костной ткани дает ортопантомография и панорамная рентгенография.

Этапы действия Методика выполнения Критерии
контроля
1. Указывают дату рентгенографического исследования
2. Указывают возраст пациента.
Определяют вид рентгенографического исследования, его проекцию

3. Оценивают тип изменений костной ткани
→ Первый тип – деструкция (резорбция) костной ткани альвеолярной части челюсти без распространения ее на другие отделы, как следствие воспалительного процесса (при пародонтите).

→ Второй тип – дистрофические изменения, выражающиеся в склерозе костной ткани (атрофии) с остеопорозом альвеолярной части и тела челюсти. Горизонтальный тип снижения высоты межзубных перегородок (при пародонтозе). → Третий тип – сочетание двух предыдущих.
Для дифференциальной диагностики заболевания пародонта

4. Указывают степень деструкции костной ткани альвеолярного отростка и альвеолярной части челюстей

Начальная – резорбция компактной пластинки вершин межзубных перегородок;
1 1 степень – резорбция межзубных перегородок до 1/3;
2 степень – резорбция межзубных перегородок до 1/2;
3 степень – резорбция охватывает 2/3 межзубной перегородки и более. Для правильной оценки степени тяжести заболевания, постановки точного диагноза, правильного выбора методов лечения

Съемные шины для всего зубного ряда. Бюгельные шинирующие конструкции протезов. Схема алгоритма  протокола лечения  цельнолитой съемной шиной.

Съемные шины для всего зубного ряда

Шина Эльбрехтасостоит из вестибулярного и орального многозвеньевого кламмеров в сочетании с элементами перекидного кламмера, окклюзионных накладок и вестибулярных отростков. Шина надежно удерживает зубы от смещения силами, воздействующими под углом или горизонтально. Модифицированная шина Эльбрехта – для соблюдения эстетических требований вестибулярные части кламмеров заменены  когтевидными отростками, а в боковых отделах непрерывный кламмер изготовлен с окклюзионными накладками.

Съемная шина с денто-альвеолярными Т-образными кламмерами– съемная шина, у которой ретенционная часть кламмера расположена со стороны гингивальной поверхности. Т-образный кламмер, идущий от оральной дуги, располагаясь под экватором, удерживает зуб от смещения в вертикальном и вестибулярном направлении.

Частично подвижная съемная шина. При пародонтите, осложненном дефектами зубного ряда, протяженностью один или несколько зубов, показано ортопедическое лечение микропротезом, который восстанавливает анатомическую форму зубного ряда и одновременно шинирует группы зубов, ограничивающих дефект. Изготавливают группу цельнолитых кламмеров различной формы и фасонов в зависимости от количества подвижных зубов. Укрепляют шинирующие кламмера в  базисе частичного съемного пластиночного  протеза и таким способом  объединяют  зубы в  единый блок, шинирующий и стабилизирующий зубной  ряд.

а - шина-протёз на модели протезного ложа; б - каркас шины.

Бюгельный протез с расширенной дугой. В клинических случаях значительной атрофии альвеолярного отростка  верхней челюсти и чувствительности слизистой оболочки жевательное давление может быть передано на большую площадь путем значительного расширения дуги протеза. Дугу моделируют более широкой и плоской.

          В клинических случаях,  когда  дефекты зубных рядов  расположены  в боковых участках с  обеих сторон областях премоляров и  моляров, сочетаются с  дефектами  в  передних участках зубных рядов, или  когда  дефекты зубных рядов  расположены через зуб,   необходимо проводить ортопедическое лечение  по следующему плану.

          Переднюю группу зубов необходимо шинировать  несъемной конструкцией протеза,  а затем  проводят ортопедическое лечение   бюгельной конструкцией частичного съемного протеза  у которой  седла базисов  расположены  в областях премоляров и моляров в обеих сторон.  Если же  зубы, ограничивающие  двухсторонние дефекты зубного ряда,   являющиеся   опорами  кламмеров съемного протеза,  патологически подвижны, а на противоположный  зубной ряд  интактен, то в таких случаях   необходимо планировать шинирование цельнолитым  многозвеньевым  кламмером, расположенным с оральной стороны передних зубов, охватывающим двойными кламмерами с вестибулярной стороны 2-х и 3-х зубов обеих сторон.

           В тех клинических случаях, когда  дефекты зубного ряда расположены в передней группе зубов  и анатомическая форма зубного ряда не может быть восстановлена  несъемными конструкциями протезов, то к многозвеньевому кламмеру добавляют необходимое количество фасеток. С целью разгрузки передней группы зубов можно планировать расположение цельнолитого  многозвеньевого  кламмера  с обеих сторон,   дополнив кламмер  разгружающими рессорами, концы которых соединены с дугой  бюгельного протеза. Такое соединение протеза с цельнолитым многозвеньевым кламмером в значительной степени разгружает переднюю группу  зубов  при вертикальном давлении во время функциональных окклюзий при  откусывания и жевания.

          При значительной патологической подвижности передней группы зубов вследствие поражения их пародонта,   планировать  шинирование  и ортопедическое лечение  необходимо  учитывать  степени поражения пародонта  и соотношение этих зубов  с зубами-антагонистами на основании данных  клинических и рентгенологических исследований.      

          Возможен такой клинический вариант, когда передней группе  зубов требуется  разгрузки  вертикального давления, а премоляры и моляры  недостаточно устойчивы для фиксации опорных элементов  несъемного мостовидного протеза. В этом случае целесообразно планировать лечение  бютельной конструкцией протеза  в сочетании со съемной каппой на группу передних зубов и премоляров.  Каппу  жестко связывают  с седлами  бюгельного протеза. В настоящее время все сложненные бюгельные каркасы и цельнолитые шины целесообразно отливать  на   огнеупорных моделях, что дает возможность  прецизионного литья и компенсирует  усадку сплава в процессе отливки. 

Очень простым и удобным методом моделирования элементов  каркасов бюгельных конструкций является применение эластичной силиконовой матрицы  «Формодент» с углублениями для отдельных деталей каркаса:  опорно-удерживающих  кламмеров, дуг для верхней и нижней челюстей, когтевидных отростков, седел, сеток  для крепления пласмассовых базисов etc. Восковые формы конструкций каркаса позволяют   равномерно распределять  напряжение  и уменьшают опасность деформации  восковой репродукции каркаса.  Во время моделирования  каркаса из  восковых репродукций  деталей,  их следует слегка  разогревать  после чего  репродукции элементов  укрепляют  к поверхности огнеупорной модели. Во время  моделирования восковой репродукции  каркаса бюгельной конструкции необходимо плотное прилегание  репродукций элементов к огнеупорной модели. Затем устанавливают систему литников, покрывают модель огнеупорным облицовочным слоем,  формуют  репродукцию каркаса с литниковой системой огнеупорной  массой в муфеле, выплавляют и выжигают воск, отливают каркас из металлического сплава, срезают  литники, освобождают металл каркаса от огнеупорной массы в пескоструйном аппарате  шлифуют и  полируют каркас.  Отливка  каркасов  на огнеупорных  моделях  предоставляют широкие  возможности для создания сложных и  достаточно эффективных шинирующих конструкций бюгельных протезов.

21. Литой каркас  съемной бюгельной шинирующей конструкции, связывающий  зубной ряд нижней челюсти в единый блок;  а -  конструкция на модели протезного ложа; б - конструкция  вне модели.

22.  Литой каркас  съемной бюгельной шинирующей конструкции, связывающий  зубной ряд верхней челюсти  в единый блок вне модели.

23.  Частичный съемный бюгельный протез с двойными многозвеньевыми кламмерами.

а  -  на модели протезного ложа; б – литой  каркас бюгельного протеза с много звеньевыми кламмерами для нижней челюсти вне модели..

Литая шинирующая бюгельная конструкция для зубов верхней челюсти; а - на модели протезного ложа, б – вне модели.

 Съемная цельнолитая шина-бюгель вне модели.

Съемную комбинированную  шину по А. Т. Зелинскому моделируют на огнеупорной гипсовой модели. Вначале моделируют многозвеньевой кламмер, охватывающий весь передний участок подвижного зубного ряда. Затем кламмер устанавливают на модели так, чтобы его удлиненные концы могли заходить и укрепляться в   базисе, который моделируют из воска с оральной стороны шинируемых зубов. Затем модель вместе  с отлитым из сплава металла многозвеньевым кламмером  гипсуют  в кювету прямым  способом, выплавляют  воск,  пакуют  и полимеризуют базисную пластмассу. Затем готовую шину шлифуют и полируют.

Широкое распространение для ортопедического лечения генерализованного пародонтита получили  съемные цельнолитые шины, состоящие из системы опорно-удерживающих и многозвеньевых кламмеров с вестибулярными отростками. Использование конструкций цельнолитых  шин основано на создании стабилизации  зубных рядов по дуге  при целенаправленном использовании кламмеров системы Нея.

 

 Схема алгоритма  протокола лечения  цельнолитой съемной шиной

 

Этапы лечения	Способы выполнения	Критерии контроля
1. Изучение диагностических моделей в параллелометре	Наносят ориентировочный рисунок съемной шины на модель протезного ложа	Объединение  зубов в единый блок
2. Сошлифовывание участков окклюзионных поверхностей зубов для расположения опорных частей шин	Сошлифовывают участки бугров зубов-антагонистов, контактирующих с зоной, где планирую расположение перекидных элементов. Если этого не достаточно, то: → Сошлифовывают зону перехода жевательных поверхностей зубов в апроксимальную → На моделях отмечают зону сошлифовывания режущих краев в передней группе зубов → По намеченным участкам сошлифовывают слой эмали и контролируют его величину при окклюзионных движениях модели нижней челюсти. Толщина перемычек должна быть не менее 1 мм, ширина до 1,5 мм	Для сохранения ес-тественных окклюзиионных контактов
3. Получение оттисков, отливка рабочей и вспомогательной моделей	В соответствии с общепринятой методикой.	Получают уточненный оттиск с помощью силиконового материала
4. Изучение рабочей модели в параллелометре	Определяют путь введения и наложения шины, опорную и ретенционную зоны   плечей кламмеров	Используют «произвольный» метод определения пути введения.
5. Планирование конструкции шины и нанесение рисунка каркаса на гипсовую модель	Определяют  линии обзора, общей экваторной линии с помощью штифта с грифелем, нанесение рисунка элементов шины.	Ретенционная зона – ниже межевой линии, а опорная – выше
6. Подготовка модели к дублированию и отливка  огнеупорной модели протезного ложа.	Устраняют поднутрения  при помощи штифта-ножа параллелометра
7. Воспроизведение рисунка каркаса шины на огнеупорной модели.		Соответствие рисунка ранее выбранному
8. Моделирование каркаса шины.	При помощи стандартных  заготовок из воска	Все элементы шины должны быть надежно соединены
9. Создание литниковой системы.
8. Формовка огнеупорной массой, получение литейной формы,  литье.
9. Обработка каркаса.	Используют абразивные инструменты
10. Проверка каркаса шины в полости рта	Каркас шины должен быть хорошо обработан и отшлифован, концевые части  закруглены.  Используют абразивные инструменты,  бумагуArtikulationspapier  и Arti-Spray	Беспрепятственное наложение шины
11. Окончательная шлифовка и полировка шины, наложение шины на зубной ряд	Шина должна легко вводиться и  выводиться,  надежно фиксироваться, шинировать и стабилизировать зубной ряд.

 

Тема 3: Обследование пациентов при заболеваниях пародонта. Схемы  алгоритмов  протоколов  определения супраконтактов,  получения окклюзиограмм.  Классификация супраконтактов  Jankelson.

Цель занятия: научить студентов

•  исследовать  полость рта пациента  при заболеваниях пародонта;
• получать у пациентов при заболеваниях пародонта оттиски  протезных лож челюстей;
•  получать  окклюзиограммы и определять  супраконтакты на окклюзионных поверхностях зубов.

Схемы  алгоритмов  протоколов 

определения супраконтактов,  получения окклюзиограмм

Этапы исследований	Методы и манипуляции	Критерии контроля
Визуальный контроль: → в положении центральной окклюзии;                           → в положении дистальной окклюзии;               → в положении передней окклюзии;         → в  положенияхбоковых окклюзий.	→ Определяют тип прикуса и окклюзионные контакты зубов при смыкании зубных рядов в центральной окклюзии. В норме при физиологических видах прикусов определяется симметричный двусторонний фиссурно-бугорковый контакт боковых зубов, симметричные режуще-бугорковые контакты резцов и клыков. При смыкании зубов в положении центральной окклюзии не должно быть контактов передних зубов, а при сильном смыкании – легкий контакт. Выявленные супраконтакты в положении центральной окклюзии называют – центрическими. → Просят пациента сместить нижнюю челюсть из центральной окклюзии назад,  в дистальную окклюзию,  (в 10 % случаев центральная окклюзия и дистальная - совпадают). При этом дистальные скаты бугров нижних зубов скользят по мезиальным скатам бугров верхних зубов, должен быть одновременный двусторонний контакт скатов бугров 2-3 пар зубов. → При смещении нижней челюсти вперед в окклюзии резцы или резцы и клыки, боковые зубы не имеют контакта. Реже наблюдается окклюзия дистальных бугров моляров. Выявленные супраконтакты называют эксцентрическими. → На рабочей стороне отмечаются групповые окклюзии  щечных бугров жевательных зубов или окклюзия клыков, на балансирующей стороне окклюзионные контакты отсутствуют. Реже могут отмечаться  разноименные бугорковые окклюзии вторых и третьих моляров. Балансирующие супраконтакты  - окклюзионные контакты на балансирующей стороне, которые в боковой окклюзии не препятствуют смыканию зубов на рабочей стороне. Гипербалансирующие супраконтакты разобщают зубы на  рабочей стороне.	Оценка окклюзии и правильного планирования операции избирательного пришлифовывания твердых тканей зубов.
Получение окклюзиограмм	→ накладывают пластинку бюгельного воска на зубной ряд нижней челюсти; → предлагают пациенту сомкнуть зубные ряды и контролируют положение центральной окклюзии. Для получения окклюзиограммы в дистальной окклюзии накладывают пластинку воска на зубной ряд нижней челюсти и легким давлением большого пальца правой руки на нижние передние зубы пассивно смещают нижнюю челюсть дистально. Анализируют окклюзиограмму; → получают окклюзиограмму в передней окклюзии при сагиттальном смещении нижней челюсти из положения центральной окклюзии. → получают окклюзиограмму в боковых окклюзиях при трансверзальном смещении нижней челюсти из положения центральной окклюзии.   Примечание: в норме на окклюзиограмме должны быть равномерно просвечивающие  участки воска на всем протяжении  окклюзионных контактов. Участки перфорации  на восковых пластинах  указывают  локализацию супраконтактов, которые отмечают карандашом на гипсовых моделях, для дальнейшего планирования операции избирательного пришлифовывания твердых тканей зубов.	Оценивают количество и особенности расположения окклюзионых контактов.

 

В сложных клинических случаях по полученным оттискам следует отлить диагностические модели. Получить обзорные окклюзиограммы.

 

Кроме полоски бюгельного воска следует  использовать  артикуляционную бумагу Artikulationspapier,  сложенную в 4 слоя размером  и блоки из силиконового  оттискного  материала. Для обзорных окклюзиограмм предложена  следующая методика: 2 пластинки бюгельного воска, а между ними – алюминиевая фольга толщиной 0,01 мм. Этот метод является более точным, облегчает работу врача, экономит время.

Супраконтакты могут локализоваться на различных участках оклюзионных  поверхностей зубов.

 

В настоящее время наиболее удобной и практичной является классификация супраконтактов  Jankelson (1955).

Поверхность скатов бугорков обозначается цифрами, а соответствующие поверхности антагонистов 1а, 2а, 3а.

1 класс – вестибулярные скаты щечных бугров нижних моляров, премоляров и вестибулярная поверхность нижних передних зубов.

1а класс – оральные скаты щечных бугров верхних моляров, премоляров и оральная поверхность передних верхних зубов.

2 класс – оральные скаты небных бугров верхних моляров и премоляров.

2а класс – вестибулярные скаты язычных бугров нижних моляров и премоляров.

3 класс – вестибулярные скаты небных бугров верхних моляров и премоляров.

3а класс – оральные скаты щечных бугров нижних моляров и премоляров.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Тема 1:Заболевания пародонта. Исходные дефиниции. Классификация заболевай пародонта Н.Ф.Данилевского.  Местные и общие факторы, основные симптомы пародонтита. Схема алгоритма протокола  дифференциальной диагностики заболеваний пародонта.

Цель занятия: научить:

• определять нозологические формы заболеваний пародонта;
• ставить клинический диагноз при заболеваниях пародонта;
• выделять основные симптомы пародонтита.

Исходные дефиниции

Ортопедическое лечение пациентов подразумевает не только восстановление анатомической формы коронковых частей зубов, зубных рядов,  но и избирательное пришлифовывание твердых тканей коронковых частей зубов, шинирование  зубов,  зубных рядов,   реабилитацию функций откусывания, жевания, глотания, эстетических норм улыбки, лица и дикции.

Пародонт – комплекс тканей, имеющих генетическую и функциональную общность, включающий десну, надкостницу, кость альвеолы, периодонт, цемент корня.

Артикуляция  в ортопедической стоматологии  - все положения нижней челюсти относительно верхней, возникающие в процессе  естественных перемещений нижней челюсти.

Основные положениянижней челюсти, имеющие существенное значение в клинической практике ортопедической стоматологии:

а) функциональный покой;

б) центральное соотношение или центральная окклюзия;        

в) функциональные окклюзии, эксцентрические окклюзии.

Под окклюзией понимают смыкание или контакт между зубными рядами или отдельными зубами верхней и нижней челюстей – вариант артикуляции.

Прикус– вид пространственного положения зубных рядов относительно друг друга в центральной окклюзии.

Травматическая окклюзия– смыкание зубов, зубных рядов, сопровождающееся травмой пародонта.

Травма пародонта – учащенное однонаправленное, удлиненное во времени жевательное давление.

Травматический узел – острая недостаточность пародонта, проявляющаяся при минимальном жевательном давлении и патологической подвижностью зубов.

Прямой травматический узел – проявление травматической окклюзии в участке зубного ряда непосредственно (прямо) связанном с недостаточностью пародонта в данном участке.

 

Отраженный травматический узел –  место проявления травматической окклюзии в участке зубного ряда непосредственно  (прямо)  не связанном  с недостаточностью пародонта в данном участке, а являющейся следствием анатомических изменений других участках зубного ряда.

Первичная травматическая окклюзияразвивается на фоне интактного пародонта из-за действия чрезмерной по величине и/или направлению функциональной  окклюзии: супраокклюзионных  контактов на реставрациях коронковых частей зубов, вкладках, коронках, нерационально расположенных плеч кламмеров, нерационального ортодонтического лечения, зубочелюстных аномалий и деформаций, повышенной стираемости твердых тканей зубов, дефектов зубных рядов. Особенностью первичной травматической окклюзии является локальность распространения  пародонтита в зубном ряду. Патологические изменения в пародонте возникают в области ограниченного участка зубного ряда.

Вторичная травматическая окклюзия -  пародонт поражен первично, чаще в области всех зубов, хотя степень выраженности патологических изменений может быть различной на отдельных участках зубных рядов.

Классификация заболеваний пародонта Н.Ф. Данилевского

Рассмотрена и утверждена специальной республиканской конференцией стоматологов Украины  (1994).  Рекомендована к использованию всеми стоматологическими и учебными заведениями Украины.

І. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ

1. Папиллит, гингивит

Форма:катаральный, гипертрофический, язвенный, атрофический.

Течение: острое, хроническое.

Глубина поражения: мягкие ткани, остеопороз межальвеолярных перегородок.

Распространенность процесса: ограниченный, диффузный.

1. Локализованный пародонтит

Форма: катаральный, гипертрофический, язвенный, атрофический.

Течение: острое, хроническое.

Глубина поражения: мягкие ткани и альвеолярная кость.

Степень развития: начальная, первая степень, вторая степень, третья степень.

Распространенность процесса: ограниченный.

ІІ. ДИСТРОФИЧЕСКИ-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ

1. Генерализованный пародонтит

Течение: хроническое, обострившееся, стабилизация.

Степень развития: начальная, первая степень, вторая степень, третья степень.

Распространенность процесса: диффузное поражение пародонта.

1. Пародонтоз

Течение: хроническое.

Степень развития: начальная степень, І степень, ІІ степень, ІІІ степень.

Распространенность процесса: диффузное поражение пародонта.

ІІІ. ПРОГРЕССИРУЮЩИЕ ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

1. Сопровождающие заболевания крови: лейкоз, циклическая нейтропения, агранулоцитоз.
2. Гистиоцитоз Х:болезнь Леттера-Зиве, болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена, эозинофильная гранулема (болезнь Таратынова).
3. Сопровождающие  нарушения обмена:болезни  Ниманна-Пика, Гоше,  Дауна, синдром  Папийона-Лефевра,  акаталазия, десмодонтоз.

IV. ПРОДУКТИВНЫЕ ПРОЦЕССЫ (пародонтомы)

Доброкачественные, злокачественные.

Местные факторы пародонтита:

 над- и поддесневые зубные отложения, придесневые кариозные полости, нарушение межзубных контактов, мелкое преддверие полости рта, мощные тяжи слизистой оболочки, аномалии прикрепления уздечек, аномалии прикуса, нерациональные ортопедические конструкции.

Общие факторы пародонтита:

гипо- и авитаминозы (С, В, А, Е), атеросклеротические изменения сосудов пародонта, снижение реактивности макроорганизма, эндокринные нарушения, заболевания ЖКТ, болезни крови (анемия, лейкемия, нейтропения), психосоматические расстройства (депрессии, стрессы), прием лекарственных препаратов (транквилизаторы, иммунодепрессанты и др.), генетическая предрасположенность, функциональные состояния (беременность, пубертатный период).

Основные симптомы пародонтита:

•  симптоматический гингивит;
•  пародонтальные карманы;
•  прогрессирующая резорбция альвеолярной кости;
•  травматическая окклюзия;
•  подвижность зубов;
•  над- и поддесневые зубные отложения.

Начальная степень:

•  катаральное воспаление сосочков и краевой десны;
•  пародонтальные карманы до 1-1,5 мм;
•  мягкий зубодесневой налет, над- и поддесневой камень;
•  на рентгенограмме деструкция кортикальной пластинки верхушек межальвеолярных перегородок, остеопороз межальвеолярных перегородок, расширение периодонтальной щели.

Первая степень:

• симптоматический гингивит;
•  пародонтальные карманы 1-3 мм с серозно-гнойным экссудатом;
•  подвижность зубов І степени;
•  оголение шеек зубов;
•  рентгенологически: картикальная пластинка вершин межальвеолярных перегородок отсутствует, резорбция кости межальвеолярной перегородки на 1/3, остеопороз губчатого вещества.

Вторая степень:

•  симптоматический гингивит;
•  над- и поддесневые зубные отложения;
•  Пародонтальный карман глубиной 3-4 мм, возможно наличие грануляций;
•  подвижность зубов І-ІІ степени;
•  травматическая окклюзия выражена умеренно;
• рентгенологически: резорбция тканей межальвеолярной перегородки на 1/2,  расширение периодонтальной щели и остеопороз губчатой кости, возможен смешанный тип резорбции (горизонтальный и вертикальный);
•  возможно наличие костных карманов.

Третья степень:

•  глубина пародонтальных карманов 8 мм и более;
•  возможно разрастание грануляций в пародонтальных карманах;
•  смещение зубов;
•  подвижность зубов 2-3 степени;
•  травматическая окклюзия по всему зубному ряду, определяемая визуально;
•  рентгенологически отмечаются: резорбция костной ткани межальвеолярной перегородки на 2/3 длины и более, периодонтальная щель расширена, остеопороз губчатого вещества. Возможен смешанный тип резорбции костной ткани (горизонтальный и вертикальный) с образованием костных карманов.

Схема алгоритма протокола

дифференциальной диагностики заболеваний пародонта

 

Симптомы	Гингивит		Пародонтит	Пародонтоз
	катаральный	гипертрофи-ческий
Болезненность	+	+	+	-
Кровоточивость	+	++	++	-
Наличие кармана	-	десневые	пародонтальные	-
Кариозные поражения	+	+	+++	+
Некариозные поражения	-	-	+	+++
Ретракция десны	-	-	++	++
Подвижность зубов	-	-	++	-
Наличие зубных отложений	+	++	+++	-
Рентгенологические изменения костной ткани	нет изменений или при длительном течении возможен остеопороз губчатого вещества с сохранением компактной пластинки	нет изменений или при длительном течении возможен остеопороз губчатого вещества с сохранением компактной пластинки	неравномерная резорбция костной ткани	равномерная атрофия, остеосклероз

 

Примечания:

+незначительно выражено;

++умеренно выражено;

+++выражено.

Тема 2:Схемы алгоритмов  протоколов обследования пациентов при  заболеваниях  пародонта, постановки диагноза.

Цель занятия: научить студентов:

•  исследовать полость рта пациента при заболеваниях пародонта и заполнять амбулаторную карту;
• ставить  развернутый клинический диагноз пациенту при заболеваниях пародонта;
• проводить дифференциальную диагностику заболеваний пародонта.

Исходные дефиниции

Обследование пациента  подразумевает определенную, логическую, как правило, традиционную  последовательность исследований для установления индивидуальных особенностей течения болезни.  А именно, метод  расспроса. Последовательность:  жалобы, анамнез болезни, анемнез жизни.  Метод осмотра:   головы,  лица, полости  рта. Методы: пальпация, перкуссия, аускультация в аналогичной последовательности. А также, в случае  необходимости, дополнительные методы исследования: ренгенографию: прицельную, панорамную, гигиеническое состояние  полости  рта,клинический анализ крови и другие.

 

Диагноз– медицинское заключение о патологическом состоянии челюстно-лицевой системы, выраженное в терминах, принятых классификациями и номенклатурой болезней. Диагноз состоит из двух частей в которых последовательно указаны: а). основное заболевание и его осложнения,

б).сопутствующие заболевания.

Схемы алгоритмов протоколов

обследования, постановки диагноза при заболеваниях пародонта

 

Клинические этапы	Клинические симптомы, манипуляции	Критерии  контроля
Метод  расспроса:
а) жалобы пациента
	→ кровоточивость десен при чистке зубов, еде, спонтанная	При гингивите и пародонтите
	→  боль в деснах, чувство дискомфорта, затруднение жевания	При гингивите и пародонтите
	→ подвижность зубов, их смещение, появление промежутков, трем, между зубами	При пародонтите, тяжелой форме пародонтоза
	→ неприятный запах изо рта	При язвенно-некротическом гингивите, пародонтите
	→ зуд, жжение в деснах	При пародонтите и паро-донтозе
	→ повышенная чувствительность к температурным и химическим раздражителям твердых тканей зубов	При пародонтозе, пародонтите
	→ повышение температуры тела, общее недомогание, головная боль	При язвенно-некротическом гингивите, обострении хронического пародонтита
	→ повышенная саливация
	→ дефекты зубных рядов
	→ болезненность в областях ВНЧС, хруст, щелканье при открывании рта	При артритах, артрозах.
б) анамнез болезни	→ время появления первых признаков болезни → характер развития заболе- вания → появление новых симптомов → проводилось ли лечение,  каковы его результаты → возможные причины заболевания
	→ время проявления первых признаков болезни → характер развития заболевания → появление новых симптомов → проводилось ли лечение,  каковы его результаты → возможные причины заболевания пародонта	Постановка правильного  диагноза и составление адекватного заболеванию плана лечения.
с) анамнез жизни	→ аллергологический анамнез: отягощен не отягощен
	→ перенесенные и сопутствующие заболевания	Правильная постановка диагноза.
	→ вредные привычки
	→ характер питания, его   полноценность и регулярность
	→ наличие профессиональных вредностей
	→ аллергологический статус
Метод осмотра: головы, лица и полости рта.	→ психоэмоциональный настрой, тип телосложения, осанка, походка
	→ цвет кожных покровов, наличие рубцов, элементов поражения, асимметрии лица за счет припухлости, пареза лицевого нерва	Выявление сопутствующих заболеваний.
	→ цвет, наличие патологических образований на красной кайме губ
Метод пальпации: лимфатические узлы, ВНЧС	→  результаты пальпации поднижнечелюстных, подбородочных, шейных лимфатических узлов, ВНЧС.
Результаты исследований полости рта:
→ преддверия полости рта: осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.	→ Определяют степень влажности, цвет слизистой оболочки, наличие морфологических элементов поражения, глубину преддверия полости рта (> 1 см), уровень прикрепления уздечек губ, наличие и выраженности тяжей слизистой оболочки	Выявление факторов риска возникновения патологии пародонта.
→ собственно полости рта: осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.	→ Определяют наличие придесневых кариозных полостей, отсутствие контактных пунктов (симтом лезвия), некариозных поражений (повышенная стираемость твердых тканей зубов, эрозию эмали, клиновидные дефекты). Определяют тип прикуса и степени патологической подвижности зубов: 1 степень– зуб смещается в вестибуло-оральном направлении; 2 степень– зуб смещается в вестибуло-оральном и мезио-дистальном направлениях; 3 степень– присоединяется смещение в вертикальном направлении; 4 степень– зуб подвижен во всех направлениях	Постановка правильного  диагноза, определение степени тяжести заболевания и составление адекватного заболеванию  плана лечения
	→ Определяют цвет, степень увлажненности десны, (десневых  сосочков, маргинальной и альвеолярной десны), наличие болезненности, патологических проявлений. Индекс ПМА: 0 – воспаление отсутствует, 1 – воспаление десневого сосочка, 2 – воспаление маргинальной десны, 3 – воспаление альвеолярной десны.   Таким образом, ПМА представляет собой сумму показателей каждого  зуба ϰ100 ꞉3 ϰ кол. зубов.    → Определяют зондом с насечками глубину пародонтальных карманов с  каждой из четырех поверхностей зубов. Зондированием определяем наличие или отсутствие симптома кровоточивости (введите зонд в десневую борозду на несколько секунд), либо оцените кровоточивость согласно анамнестической пробе Кечке: 1 степень– кровоточивость появляется редко, 2 степень– кровоточивость во время чистки зубов, 3 степень– спонтанная кровоточивость	Определение распространенности воспалительного процесса.                                  Определение  степени поражения пародонта.
Результаты  дополнительных исследований.	→ Определяют гигиеническое состояние  рта: → упрощенный индекс гигиены по Greene, Wermillion (1964) (исследуют вестибулярные поверхности 1.1; 1.6; 2.6; 3.1 и оральные поверхности 3.6; 4.6).

 

Диаметр головки инструмента	Максимально допустимая скорость	Рекомендованная операционная скорость
007 - 010	450.000	100.000 – 220.000
012 - 014	450.000	70.000  – 220.000
016 - 018	450.000	55.000  – 160.000
021 - 023	300.000	40.000  -  120.000
025 - 027	160.000	35.000 – 110.000
029 - 031	140.000	30.000 – 95.000
033- 040	120.000	25.000 – 75.000
042 - 050	95.000	15.000 – 60.000
055- 070	60.000	12.000 – 40.000
080 - 100	45.000	10.000 – 20.000
Максимальная и рекомендованная скорость для зернистости FCи UF
F	40.000	10.000 – 20.000
C- Сверхтонкий	30.000	8.000 – 15.000
UF	20.000	5.000 – 10.000
Для специально обозначенных инструментов точно соблюдайте рекомендации  скорости вращения.
1	300.000	70.000 – 90.000
2	160.000	40.000 – 85.000
3	140.000	30.000 – 60.000
4	100.000	25.000 – 50.000
5	90.000	20.000 – 40.000

 

 

 

 

 

 

 

Консервативная эстетическая терапия предлагает изготовление виниров из композиционных материалов или фарфора. Винир (veneer) — это тонкая адгезивная облицовка, покрывающая вестибулярную поверхность зубов  для коррекции их цвета и формы.

Фарфоровые виниры были впервые описаны в стоматологической литературе в начале 80-х годов XX века (Simonsen, 1983). В более поздних исследованиях показано, что изготовление виниров из композиционных материалов с помощью прямой или непрямой техники реставрации также дает хорошие результаты (Meujering, 1997). При этом создание фарфоровых виниров требует больше времени на лабораторное изготовление и клинические этапы, что повышает  стоимость лечения.

Различают типы виниров в зависимости:
от функции: цветокорригирующие, формокорригирующие, сочетанные виниры;
от материала: акриловые, керамические, композитные (микронаполненные, макронаполненные, гибридные) виниры.
От способа изготовления: стандартные (гарнитуры), индивидуального изготовления, прямые (прямые упроченные), непрямые, комбинированные виниры.
От способа подготовки зубов под винир: с препарированием, без препарирования.

От размеров: полные, неполные (полувиниры);
От продолжительности  времени использования: временные, постоянные, длительного пользования.
От количества покрытых зубов: одиночные, системные (множественные) виниры.

 

Показания к ортопедическому лечению  винирами

Перечень возможностей использования покрытий конструкциями виниров  достаточно велик. Различают  три основные группы показаний.

Первая группа.Изменение цвета вестибулярных поверхностей коронковых частей зубов: неудовлетворительное эсте­тическое состояние ранее наложенных пломб; депульпированные зубы с нарушением технологии эндодонтического вмешательства; травма зуба, сопровождающаяся кровоизлиянием; тетрациклиновые, миноциклиновые зубы; несовершенный амелогенез, дентиногенез; гипоплазия; флюороз; нарушение минерализации; мно­жественные пигментированные трещины эмали на вестибуляр­ной поверхности.

Методами выбора лечения могут быть отбеливание и микро­абразия. Однако необходимо помнить, что процедура отбелива­ния в некоторых случаях дает только временный успех.

Вторая группа. Изменения в зубе вследствие деструктивных процес­сов: кариес зубов III, IV, V классов и их сочетание; эрозия, нек­роз эмали; клиновидные дефекты; патологическая вертикальная стираемость твердых тканей зуба, а также сочетание вертикаль­ной и горизонтальной патологической стираемости; травма зуба.

Прямой полный винир может использоваться при значитель­ных дефектах твердых тканей вестибулярной поверхности зуба, сопровождающихся субгингивальным разрушением, а также при проведении обширных реставраций зубных рядов.

Третья группа.Изменение формы, положения зубов: аномалия фор­мы (шиловидные зубы и др.); диастемы, тремы; нарушение про­порций зуба; положение зуба вне дуги; подвижность зубов при бо­лезнях периодонта, травмах (изготовление полувинирной шины).

Противопоказания к  ортопедическому лечению  винирами.

Противопоказания в первую очередь связаны с плохим гигиеническим состоянием по­лости рта, непереносимостью ингредиентов фотополимеров, а также со значительным снижением прочностных свойств тка­ней зуба (заболевания периодонта — гингивит, периодонтит; глу­бокое субгингивальное распространение кариеса — угроза фрактуры зуба; значительное разрушение и малая высота коронковой части зуба).

Противопоказания, связанные с общим состоянием пациентов: заболевания органов зрения (послеоперационные состояния по поводу ката­ракты, болезни сетчатки и др.); фотобиологические реакции (сол­нечная крапивница, эритропоэтическая порфирия); прием фото­чувствительных препаратов; наличие стимулятора сердечного ритма.

Относительные противопоказания к изготовлению виниров: воз­можность устранить дефекты фронтальных зубов с помощью мик­роабразии или отбеливания; патология прикуса (глубокий прикус, снижающийся прикус); парафункция жевательной мускулатуры (бруксизм); вредные привычки (курение с мундштуком; перекусы­вание нити, лески; увлечение семечками и др.); изменения в периапикальных тканях.

 

Этапы изготовления прямого полного винира

Проведение любой реставрации должно начинаться с выяс­нения жалоб пациента, сбора анамнеза, осмотра, пальпации, ин­струментального обследования зубов (зондирование, перкуссия, термодиагностика), оценки индексов состояния десны и налета. Далее используются физические методы исследования (электри­ческие — ЭОД, рентгенологические), лабораторные и др.

Следующим шагом в изготовлении конструкции является этап планирования эстетической реставрации, который подразумевает дальнейшее детальное изучение следующих факторов:

1)      личностный тип (характер) пациента;

2)      пол, возраст;

3)      оценка формы лица, улыбки;

4)  положение верхней, нижней губы по отношению к зубным рядам;

5)      срединная линия лица;

6)      форма линии края десны в областях передних групп зубов;

7)      положение, форма, индивидуальные особенности зуба, на­правление осей зубов, расположение контактных пунктов;

8)      измерение исходных параметров реставрируемых и интактных зубов;

9)   расчет прогнозируемых размеров реставраций с учетом принципа «золотого сечения»;

10)  демонстрация пациенту будущей реставрации на схеме, рисунке, фотографии или мониторе компьютера.

Сочетание винирных покрытий с осуществлением офисного или прописанного врачом домашнего отбеливания существенно влияет на план и последовательность выполнения стоматологиче­ских вмешательств. Когда отдельные зубы требуют реставрации, особенно с использованием композитных или керамических виниров, коронок, необходимо добиваться соответствия цвета конст­рукций естественной окраске зубов (через 2 недели после их от­беливания!). Рекомендуется вначале осветлить эмаль зубов, в том числе не нуждающихся в реставрации или коррекции их формы, а затем уже подбирать оттенки цветов изготавливаемых облицовок.

Этап планирования должен предусматривать разъяснение па­циенту всех возможных вариантов реставраций, используемых ма­териалов, их преимуществ и недостатков, технологических осо­бенностей. После этого право выбрать ту или иную конструкцию остается за пациентом. Однако если желание пациента лежит за пределами технических возможностей, эстетических норм, то сто­матолог как специалист не должен с ним соглашаться. Правиль­ное решение позволит в будущем избежать ошибок, осложнений и жалоб со стороны больного.

Этапы изготовления винира: 1) очистить поверхность зуба; 2) подобрать нужные оттенки пломбировочного материала; 3) провести препарирование зуба (при необходимости предвари­тельно выполнить обезболивание); 4) обеспечить чистоту и су­хость оперативного поля; 5) при наличии глубокой полости нало­жить базовый слой; 6) протравить поверхность эмали; 7) провес­ти обработку обнаженного дентина; 8) использовать связующие агенты (адгезивы); 9) сформировать из композиционного мате­риала винирное покрытие; 10) обработать поверхность винира; 11) покрыть зуб фторсодержащим препаратом.

Обработка зуба и выбор оттенков. Первый этап — очищение зуба от налета — является общим при использовании всех мате­риалов и осуществляется механически с применением средств, не содержащих фтор. К ним можно отнести специальные пасты Klint, Proxyt, которые основательно и в то же время щадяще, без повреждения эмали, очищают зубы от налета и зубной бляшки. Паста наносится на специальную щеточку или стандартный по­лировочный диск (резиновый полир), вращающийся на неболь­ших оборотах в наконечнике стоматологической установки. Что­бы избежать нагревания, берется достаточное количество пасты. Слюна в данном случае удаляется слюноотсосом. После обработ­ки зуб тщательно промывается струей воды.

Невыполнение данного этапа приведет к быстрому образова­нию налета вокруг винира и пигментированной каймы.

Следующий этап — подбор нужного оттенка пломбировочного материала — проводится при естественном освещении по специальным эталонам с учетом особенностей физиологии и психо­логии зрительных ощущений. Пациент находится только в по­ложении сидя.

Зуб, равно как и эталон, при выборе цвета должен быть влаж­ным, что сохраняет естественный вид того и другого. Различные материалы имеют свое количество оттенков, маркировка их от­личается. Например, эмалевые цвета светополимера Charisma обо­значаются буквенно-цифровыми индексами Аю, А20, ---Вю и т. д., а дентинные — буквой О (опак). У композита Arabesk 10 оттен­ков (А_ь Аг,...) — эмалевые, 1 — прозрачный для режущего края и 2 (В₂, СО — дентинные. Другие материалы имеют свою мар­кировку. Поэтому при подборе шприцев для работы необходимо пользоваться только эталонами данного композита.

Непрозрачными дентинными цветами необходимо будет за­полнить часть дефекта, соответствующую дентину, чтобы избе­жать прозрачности создаваемой конструкции или просвечивания пигментированной ткани. Выбирать опака следует, сравнивая эталоны с цветом данного зуба. Эмалевые оттенки композита применяются для создания естественного вида, блеска и прозрачности поверхности облицовки винирами.

Особенности физиологических и психологических механиз­мов зрительных восприятий требуют соблюдения целого ряда условий для обеспечения объективного подбора оттенков и цве­тов в процессе создания эстетической конструкции.

Наличие субъективности в восприятии требует участия в оцен­ке качеств объекта обследования не менее трех наблюдателей и при­нятия во внимание не менее двух совпадающих мнений. Отсюда выбор оттенка цвета эмали коронковой части зуба как при отбеливании, так и при соз­дании винира производится врачом-стоматологом с обязательным участием ассистента и привлечением пациента.

Свойство взаимодействия различных ощущений обусловливает необходимость учитывать окружающую обстановку: в рабочей ком­нате не должно быть посторонних звуков, тем более шумов, вспы­шек света, пыли, температурного дискомфорта, которые могут повлиять на эффективность эстетического лечения.

Исключить явление метамеризма (влияние природы и темпе­ратуры источника света на восприятие цветов) удается, проводя оценку цвета при естественном, а затем уточнение при искусст­венном освещении.

Производить выбор оттенков цвета зуба необходимо при по­стоянном фоне, избегая резкого контраста цветов. Нельзя опре­делять цвет на фоне коффердама.  Поскольку эта­лонным фоном в стоматологии принято считать серый цвет с отражающей способностью 18%, некоторыми фирмами—изго­товителями композиционных материалов выпускаются серые кар­ты специальной формы с вырезкой в центральной части, что по­зволяет сопоставить и сравнить естественный зуб с эталоном. Серый фон, будучи нейтральным, не создает резкого контраста оттенкам зуба.

С учетом индивидуальных особенностей оптических свойств зуба и влияния на них окружающих факторов подбор оттенков производится при естественном освещении на фоне серого цвета специальных карт с вырезкой в центре для размещения в ней эталона и сравниваемого зуба. Поскольку отличаются по цвету даже отдельные участки эмали, дентина, эталоны подбираются отдельно к пришеечной области, центральному отделу, прокси­мальным и режущему краям. Необходимо учитывать также цвет симметричного, рядом стоящего и антагонирующих зубов. Созда­ваемая конструкция должна занимать нейтральную цветовую по­зицию, не выделяясь в зубном ряду излишне белым колером.

В процессе работы могут использоваться от трех до восьми шприцев с композитом различного цвета. Например, при изго­товлении винира на центральный резец верхней челюсти потребуется два-три опаковых оттенка: для пришеечной области с желтизной, а для центральной — более светлый. Эма­левых тонов может понадобиться три и более: для пришеечного участка, основной площади винира и режущего края.

Выбор оттенков композиционного материала во всех случаях предшествует препарированию зуба, что обеспечивает объектив­ность выполнения данного этапа.

 

Оборудование и инструменты для препарирования твердых тканей зуба.

Качест­венная подготовка зуба к ортопедическому лечению виниром требует использования современ­ного функционального стоматологического оборудования, соот­ветствующего требованиям эргономики и эстетики производства.

Установка должна быть оснащена водовоздушным охлажде­нием, системой мгновенной промывки наконечников, фиброоптическим устройством, скелером. Контрольная панель вращается на 270° вокруг кресла, имеет блок управления на три наконечни­ка и воздушно-водяной пистолет.

Оборудовано также место ассистента. Плевательница включает аэровакуумную группу: пыле- и слюноотсос, встроенную систему чистой воды. Осветительный прибор—рефлектор, создающий однородно освещенное поле с четкими границами.

Стоматологическое кресло с бесшумным электромеханиче­ским подъемником обеспечивает возможность лечения больного в четыре руки в положении лежа.

Основными задачами принципа работы в четыре руки яв­ляется:

повышение производительности труда без ухудшения качест­ва работы;

снижение усталости стоматолога на фоне стресса в течение трудового дня; комфорт для пациента.

 

Виниры представляют собой микропротезы, которыми облицовываются передние поверхности зубов, входящих в линию улыбки. Виниры позволяют восстанавливать форму и цвет отдельно взятого зуба или группы зубов, но в отличие от коронок – они покрывают не весь зуб, а только одну или две его поверхности.

  

Виниры на передние зубы позволяют создать идеальную эстетику, которую невозможно получить, используя методы реставрации зубов пломбировочными материалами или отбеливанием. Почему реставрации намного хуже виниров ?

Виниры до и после

На слайдере ниже – Вы можете увидеть многочисленные клинические случаи, когда виниры помогли людям улучшить эстетику их улыбки.

Виниры: показания

• Случаи, когда зубы имеют недостаточно красивую форму и/или цвет, а отбеливание и реставрация не дают или не могут дать желаемого результата.

Виниры: противопоказания

• Неправильный прикус  – 
  при прямом и обратном прикусе виниры противопоказаны, однако с их помощью можно исправить другие погрешности прикуса – небольшие диастемы между зубами или наоборот скученность, и т.д.
• Патологическая стираемость 2 степени и выше,
• Дефекты зубных рядов в областях жевательных  зубов (1.6;1.7;2.6; 2.7; 3.6; 3.7; 4.6; 4.7.),
• Экстремальный образ жизни (бокс и т.п.),
• Бруксизм, вредные привычки – кусать нитки, ногти, открывать пиво и т.п.
• Нельзя устанавливать виниры на зубы, ранее леченные резорцин-формалиновым методом (выпадение винира в этом случае – гарантировано).
• Сильное разрушение язычной (внутренней) поверхности зуба.
• Наличие реставрации среднего или большого размера на язычной поверхности зуба.

В последних двух случаях показано изготовление коронки. Если Вы планировали за счет виниров улучшить эстетику сразу нескольких зубов, один из которых оказался разрушен больше чем нужно, то на разрушенный зуб можно сделать коронку, а на соседние зубы – виниры. Но только из одного и того же материала! В этом случае зубы они будут выглядеть одинаково.

Керамические виниры: отзывы

Достоинства керамических виниров напрямую связаны с методами изготовления, а также со свойствами керамики. Те  стоматологи, которые использовали виниры из керамики знают, что они обладают многими преимуществами. Именно из керамики изготавливают так называемые голливудские виниры – отзывы на них всегда положительные, если, конечно, их делают опытные зубной-техник и врач-ортопед. Минус у таких виниров только один – это их стоимость.

Керамические виниры: плюсы

• Высочайшая эстетика, полная цветовая стабильность, т.е. они не темнеют и не тускнеют со временем.
• Надежность, длительный срок службы, который ограничен только экстремальными обстоятельствами (открыли бутылку зубами, получили удар в зубы, упали и т.д.)

Виды виниров из керамики
К керамике относятся такие материалы как фарфор и диоксид циркония.
Виниры делают из обоих видов керамики. Но способы изготовления виниров из этих материалов – отличаются друг от друга, что несколько влияет на конечные потребительские свойства. Узнать об особенностях виниров из разных видов керамики.  

    

Композитные виниры: отзывы

 Виниры из композитов обладают значимыми недостатками. Более точную оценку им конечно же могут дать пациенты, которые сначала сделали композитные виниры, а потом поменяли их в силу разных причин на керамические. Такие пациенты имеют возможность дать квалифицированный отзыв, основанный на знании и того, и другого.

Композитные виниры: недостатки

Мы не рекомендуем делать виниры из композитов потому, что:

• Цветовая стабильность композитных виниров оставляет желать лучшего, и стечением времени они темнеют и требуют замены. Этого недостатка лишены виниры из керамики, т.к. керамика вообще не темнеет и не меняет цвет.
• Эстетика таких композитных виниров весьма далека от эстетики виниров из керамики. На рис.5-7 Вы можете увидеть клиническую ситуацию, при которой неудачная реставрация была заменена на винир из композитного пломбировочного материала. На рис.7стрелочкой показана готовая работа: сделанный винир отличается от естественных зубов по цвету и прозрачности. Если сравнивать его с эстетикой керамических виниров (рис.2-3), то он также заметно уступает.

    

• Композитные виниры более хрупкие, чем виниры из прессованной или непрессованной керамики, и тем более из диоксида циркония, и поэтому они менее надежны – особенно когда речь идет о том, что винир должен быть изготовлен с перекрытием режущего края, а значит им нужно откусывать пищу.
• Виниры из композитных пломбировочных материалов менее надежны еще и потому, что в их изготовление в большей мере связано с человеческим фактором и свойственными людям ошибками. Керамические виниры в меньшей степени зависят от человеческого фактора, т.к. в их изготовлении принимают участие специальные аппараты и техника. А в случае изготовления виниров из диоксида циркония – процесс изготовления практически полностью лишен участия человека.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

После конструирования зубных рядов ПСПП  зубной техник   моделирует восковый базис конструкций протезов. Края восковых базисов должны располагаться в соответствии с их границами, которые очерчивает на моделях протезных лож врач.

Рис. Сформированные поверхности нижнего ПСПП  с учетом тонуса мышц: а — сформированные подъязычные отростки базиса  (вид сверху); б -вид снизу.

Очень важно для стабилизации ПСПП на протезных ложах является форма границ базисов. Они  должны быть толщиной, соответствующей краям функционального оттиска, быть гладкими и закругленными.

Толщина  базиса  конструкции ПСПП должна быть равномерной, поверхность базиса должна быть гладкой, не иметь неровностей. Зубы тщательно очищены от базисного  воска, а в областях шеек коронковых частей зубов ПСПП отмоделирован  небольшой закругленный выступ.     

Небные поверхности жевательных зубов смоделированы  на одном уровне с поверхностью воскового базиса, без впадин и выступов.

В области боковых зубов ПСПП  нижней челюсти моделируют небольшие подъязычные отростки, располагающиеся под боковыми поверхностями языка и способствующие стабилизации протеза на протезном ложе нижней челюсти.

Затем врач стоматолог ортопед  проводит очень важный клинический этап, а именно проверяет конструкции ПСПП.

На этом этапе  врач ортопед оценива­ет результаты всех предыдущих клинических и лаборатор­ных этапов и проводит исправления, которые можно еще сделать с наименьшими затратами,

Проверка конструкции ПСПП  включает в себя: 1) проверку конструирования зубов в окклюдаторе или артикуляторе; 2) осмотр моделей протезных лож беззубых челюстей; 3) проверку конструкций ПСПП на протезных ложах беззубых челюстей пациента.

Прежде всего следует тщательно проверяют качество постановки зубов в окклюдаторе или артикуляторе до того, как  конструкции ПСПП будут проверены на протезных ложах в полости рта пациента.

При этом  обращают внимание на цвет, размер и форму зубов, величину резцового перекрытия. Следует избегать перекрытия нижних резцов  верхними более чем на 1-2 мм, так как это может нарушить  стабилизацию ПСПП.  

Следует также избегать большого перекрытия щечных бугорков нижних  премоляров и моляров одноименными верхними.

Высокие  бугорки, особенно клыков, следует сошлифовать, чтобы боковые и передне-задние  окклюзии  были «скользящими».

Проверяют  расположение зубов ПСПП по отношению к альвеолярным гребням.

Необходимо чтобы были  соблюдены следующие требования: боковые зубы ПСПП верх­ней и нижней челюстей и передние зубы ПСПП нижней челюсти  должны находиться строго по середине альвеолярного гребня. Верхние передние зубы располагают таким образом: 2/3 — кнаружи от средней линии, а 1/3 –  внутри от нее.

При хороших условиях для анатомической ретенции ПСПП на верхней челюсти возможно отклонение от правила: верхние передние зубы можно сместить  более вестибулярно. Благодаря этому улучшается внешний вид  лица пациента, улыбка.

Далее  проверяют все окклюзионные контакты боковых зубов как с вестибулярной, так и с небной поверхностей.

Если конструировали зубные ряды в артикуляторе, то проверяютналичие и плотность окклюзионных контактов в передней и боковых окклюзиях. Все  недостатки, обнаруженные во время проверки конструкций  ПСПП устраняют.

Рис. Пример: результат ошибочного определения переднего положения нижней челюсти вместо центрального соотношения. Положение  во время проверки конструкций ПСПП:  а - модель протезного ложа нижней смещена вперед, в боковых участках - вниз; б - проявление ошибки во время проверки конструкций.

После этого осматривают рабочие модели протезных лож челюстей, на которых будут конструировать зубные ряды и изготавливать базисы протезов. Модели необходимо тщательно осмотреть. Их «бракуют», если в них обнаруживают трещины, «смазанность границ протезных лож» или  дефекты на  поверхностях.

При этом следует руководствоваться правилом:  лучше повторно получить  функциональные оттиски, чем в дальнейшем использовать модели, вызывающие сомнение в их точном соответствии протезным ложам.

До проверки конструкции протезов восковые базисы и установленные на них зубные ряды протирают спиртом, конструкции накладывают на протезные ложа и, прежде всего, контролируют правильность определения  высоты центрального соотношения челюстей.

Правильность определения высоты центрального соотношения контролируют анатомо-функциональным методом, использованием разговорной пробы, если это позволяет  качество фиксации  восковых базисов конструкций ПСПП.  При увеличении  высоты центрального соотношения исправление ошибок возможно двумя путями.

В случае если верхние зубы стоят в правильном отношении к верхней губе и протетическая  поверхность зубных рядов не нарушена, снижать  высоту центрального соотношения  проводят за счет коррекции положения зубов нижнего протеза. Их удаляют, на восковой базис  ПШ, накладывают новый  валик из воска, затем определяют  высоту центрального соотношения и положение центрального соотношения   нижней челюсти повторно.

После этого модель протезного ложа  верхней челюсти  отделяют от артикулятора, сопоставляют с нижней в новом положении и загипсовывают в артикулятор для конструирования зубного ряда нижнего ПСПП.

Увеличение  высоты центрального соотношения может сочетаться с неправильным расчетом высоты валика верхнего ПШ  в переднем отделе,  (уровня расположения протетической поверхности).  Тогда верхние зубы излишне выступают из-под губы, делая некрасивой улыбку.

 Для исправления упомянутой ошибки  зубы их конструкции ПСПП удаляют как с верхнего, так и с нижнего базисов.

На базисы  снова накладывают и закрепляют валики, создавая ПШ  и вновь определяют центральное соотношений челюстей.

При понижении высоты центрального соотношения, если верхний зубной ряд поставлен правильно, поступают следующим образом.

Полоску размягченного базисного  воска накладывают на нижний зубной ряд и пациента  просят сомкнуть зубы до установления нужной высоты.

Как только воск затвердеет  конструкции протезов извлекают из полости рта. Модель протезного ложа верхней  челюсти отделяют от  рамы артикулятора, ставят ее в центральное соотношение и вновь загипсовывают  в артикулятор.

При проверке положения  центрального соотношения челюстей также могут выявиться ошибки. Наиболее частой является выдвижение нижней челюсти вперед и фиксация ее в таком положении. При проверке конструкции в этом случае будет прогнатическое соотношение зубных рядов, бугорковое смыкание боковых зубов и увеличение  высоты центрального соотношения на величину бугра, щель между передними зубам.

 Механизм возникновения этой ошибки следующий. Выдвижение нижней челюсти вперед сопровождается опусканием ее боковых участков, и при загипсовке моделей  нижняя модель также опускается, то есть межальвеолярное расстояние в области жевательных зубов увеличивается.

Зубной техник при постановке искусственных зубов обязательно восполняет это пространство большим количеством воска или более высокими зубами.

При проверке конструкций ПСПП в клинике  в результате перемещения нижней челюсти назад, т.е. в положение правильного центрального соотношения, возникает бугорково-бугорковое смыкание в областях жевательных зубов конструкций  ПСПП в отличие от фиссурно-бугоркового смыкания этих же зубов в окклюдаторе или артикуляторе.

Этим же обусловлено повышение  высоты центрального соотношения: чем больше смешение, тем больше завышение. Такой же механизм отклонения от центрального соотношения искусственных зубов при смещении нижней челюсти вправо или влево: необходимо учитывать различное смещение суставных головок, тела челюсти на рабочей и балансирующей сторонах.

 Другие ошибки бывают реже и связаны с неравномерным прилеганием  валиков ПШ из-за не конгруэнтности их поверхностей и неодновременного смыкания.

После проверки правильности определения  высоты центрального соотношения и положения, собственно  центрального соотношения,  нижней челюсти контролируют наличие множественного контактов между зубами ПСПП. Если обнаружено, что между отдельными зубами-антагонистами отсутствуют контакты, то их восстанавливают.

Возможно также появление щели между всеми боковыми зубами или только с одной стороны. Это легко выявляется при попытке ввести между ними шпатель. Щель между боковыми зубами с одной или с двух сторон возникает вследствие опрокидывания  базиса ПШ  с одной стороны или отвисания его на верхней челюсти сзади. Для устранения этого недостатка берут размягченную пластинку басисного воска, помешают ее на зубы с той стороны, где обнаружена щель, и просят пациента сомкнуть зубы. По восковому отпечатку сопоставляют верхнюю, отделенную от окклюдатора модель с нижней и повторно загипсовывают  модели протезных лож беззубых челюстей  артикулятор.

При проверке конструкции протеза не следует помнить об эстетических нормах улыбки и дикции.

Необходимо  тщательно проверить выстояние режу­щих краев передних зубов из-под нижнего края верхней губы при разговоре, улыбке, а также положение клыков по отношению к углам рта.

Условные линии,  проходящие между центральными резцами верхнего и нижнего зубных рядов должны находиться в одной плоскости, совпадая со средней линией лица. Смешение ее в ту или иную сторону делает улыбку некрасивой. Проверяют также соответствие размера, фасона зубов типу лица. С возрастом зубы темнеют, поэтому пожилым людям следует ставить более темные зубы. Молочно-белые зубы у пожилого человека сразу вызывают сомнение в их природе. Для маскировки искусственных зубов иногда среднему резцу придают аномальное положение или на одном из передних зубов создают пигментированное пятно. Признаком дурного вкуса следует считать постановку искусственного клыка с золотой облицовкой.

Проверка конструкции протеза заканчивается уточнением границ протезного ложа на модели. Небный валик, костные выступы на альвеолярном отростке, область резцового сосочка, если он оказался гипертрофированным, подлежат покрытию изоляционной фольгой для исключения их контакта с базисом протеза.

После проверки конструкции протеза в клинике его передают в лабораторию для окончательного моделирования воскового базиса и замены его базисной пластмассовый.

 

 

 

 

          На всех этапах работы с валиками, изготовленных  из  воско-абразивной смеси,  валики прикусных шаблонов (ПШ)  следует моделировать аналогично   зубным рядам полных съемных пластиночных протезов (ПСПП), придавая им соответствующие параметры по форме протетической поверхности, высоте,  длине и ширине.

          Вначале пациенту для моделирования индивидуальных протетических поверхностей  (ИПП) трудно перемещать нижнюю челюсть, так как  поверхности прикусных шаблонов не соответствуют индивидуальным протетическим  поверхностям.

          Во время формирования ИПП,  путем притирания валиков из  воско-абразивной смеси и приближении их протетических  поверхностей к индивидуальным показателям, движения нижней челюсти из более размашистых,  к завершению притирания становятся более свободными и процесс  притирание воско-абразивных валиков ПШ происходит быстрее.

          Проверяют конгруэнтность смыкания валиков ПШ при всех положениях нижней челюсти: функционального покоя, центрального и эксцентрических соотношениях.  После формирования на воско-абразивных валиках ПШ индивидуальных протетических поверхностей,   достаточно  легко определяется положение  центрального соотношения (ПЦС)  челюстей.

          Затем  дентолом, сиэластом, репином или  другими оттискными материалами  получают функционально-присасывающиеся оттиски в условиях силы  жевательного давления, максимально приближенного к создающимся использовании протезов пациентом.

          Оба полных функционально-присасывающихся  рабочих оттиска  получают одновременно под жевательным давлением.

          Затем соединяют валики ПШ в ПЦС челюстей  скобками или сепарационными дисками   после «пробы глотания», наносят на вестибулярной поверхности валика верхнего ПШ  ориентировочные линии: «эстетического центра лица», «клыков» и «улыбки».

          Отмоделированная методом  притирания воско-абразивных валиков ПШ, их индивидуальная  протетическая поверхность чаще всего несимметрична, и  отражает асимметрию, как строения, так и функциональных особенностей височно-нижнечелюстных суставов, жевательных мышц на левой и правой сторонах.

Индивидуальная протетическая  поверхность характеризуется определенным, индивидуальным,  расположением  межальвеолярных  линий, которые чаще всего проходят перпендикулярно.

          Именно такое, сформированное  индивидуально, расположение  межальвеолярных линий, имеет определяющую значимость для стабилизации протезов и правильного распределения жевательного давления на  ткани протезных лож.

У некоторых пациентов индивидуальная протетическая поверхность имеет достаточно  сложную форму или значительно  выраженную асимметрию.

 Особенности  формы индивидуальной протетической поверхности могут быть учтены только в результате внутриротовой записи движений нижней челюсти, эффективное  ортопедическое лечение ПСПП пациентов при беззубых челюстях возможно лишь при  учете этих особенностей.

При конструировании искусственных зубных рядов по индивидуальным протетическим поверхностям отпадает необходимость в применении артикуляторов, так как все параметры артикуляции представлены формой индивидуальной протетической поверхности.

Поэтому конструирование зубных рядов ПСПП может быть проведено в обычном шарнирном окклюдаторе.

Для это­го после отливки, моделей и загипсовки их в окклюдаторили артикулятор,  снимают верхний ПШ  и по валику нижнего ПШ  проводят постановку зубов, конструируя зубной ряд протеза  верхней челюсти.

 Все зубы, за исключением боковых  резцов, касаются режущими краями и буграми  индивидуальной протетической поверхности валика нижнего ПШ. Зубной ряд ПСПП нижний челюсти конструируют в соответствии  с зубным рядом верхнего ПСПП.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Схема диагноза пациента при беззубых челюстях

Беззубая верхняя челюсть…..типа по Шредеру, беззубая нижняя челюсть….типа по Келлеру. Слизистая оболочка…..класса по Суппле.

Потеря жевательной эффективности 100% по Агапову.

Нарушение дикции, норм эстетики лица. Развившихся вследствие осложнений кариозного процесса (заболеваний пародонта) в течение…… лет.

После постановки диагноза, следующим этапом лечебного процесса является составление плана ортопедического лечения. Вначале врач-стоматолог должен проанализировать показания и противопоказания к ортопедическому лечению несъемными и съемными конструкциями протезов.

Общими показаниямидля ортопедического лечения дефектов коронковых частей зубов коронками является: нарушение  анатомической формы и цвета, аномалии положения.

Прямыми показаниямидля ортопедического лечения несъемными конструкциями является дефекты зубных рядов 3-го и 4-го класса по Кеннеди малой (1-2 зубов) и средней (3-4 зубов) протяженности.

Дефекты зубных рядов 1-го и 2-го класса по Кеннеди являются прямыми показаниями к ортопедическому лечению съемными конструкциями протезов.

При ортопедическом лечении несъемными конструкциями необходимо учитывать состояние тканей пародонта опорных зубов, их устойчивость, высоту коронковых частей, вид прикуса, наличие травматической окклюзии.

Абсолютными противопоказаниямидля ортопедического лечения мостовидными конструкциями являются большие по протяженности дефекты зубных рядов, ограниченные зубами с различной функциональной ориентацией волокон пародонта.

Относительными противопоказаниямиявляется наличие дефектов, ограниченных зубами, имеющими патологическую подвижность 2-й и 3-й степени по Энтину, дефекты, ограниченные зубами с низкими коронковыми частями, зубами, имеющими малый запас резервных сил пародонта, т.е., с высокими коронковыми и короткими корневыми частями.

Абсолютными противопоказаниямик ортопедическому лечению съемными конструкциями протезов является эпилепсия, слабоумие. Относительными – заболевания слизистой оболочки полости рта: лейкоплакия, красная волчанка, непереносимость акриловых пластмасс.

 Планы ортопедического лечения

9.1. Составляется стоматологом после анализа показаний и противопоказаний к ортопедическому лечению конструкциями. При составлении плана лечения необходимо в описательной форме ответить на вопросы: выбранная конструкция протеза, опорные элементы и промежуточные части мостовидных конструкций, конструкционные материалы, цвет облицовки, количество и материал зубов, вид и расположение кламмеров.

Ответить на вопросы, анестезиологического обеспечения, премедикации, операции препарирования твердых тканей зубов.

Ответить на вопросы о способах получения оттисков: каким оттискным материалом, назначение оттисков, способах их получения, количество.

В заключении плана лечения следует его согласовать с пациентом, предупредить о возможных осложнениях, получить его согласие на реализацию плана.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Особенности исследования полости рта  у пациентов  при беззубых челюстях (БЧ)

БЧ– это патологическое состояние зубо-челюстной системы, пациента, связанное с полным удалением всех зубов .

Следует помнить о том, что операции удаления всех зубов не останавливают процесса атрофии альвеолярных отростков челюстей. Поэтому ключевыми  словами,   в части,  описывающей тип беззубой челюсти пациента, должныбыть:«степеньатрофии», «расстояние» от гребней  альвеолярных отростков и мест прикрепления уздечек губ, языка, тяжей и мест перехода подвижной слизистой оболочки переходной складки, губ, щек, дна полости рта, в неподвижную, покрывающую альвеолярные отростки и небо.

В зависимости от степени атрофии альвеолярных отростков, бугров верхней челюсти, а вследствие этого изменяющегося расстояния от мест прикрепления уздечек губ, языка и тяжей слизистой оболочки до вершины альвеолярных отростков верхней челюсти и высоты свода неба.

8.1. Шредер (H.Schreder, 1927) классифицировал верхние беззубые челюсти на три типа:

1 тип– характеризуется незначительной атрофией альвеолярных отростков и бугров, высоким сводом неба. Места прикрепления уздечек губ, языка, тяжей и переходная складка расположены на достаточном расстоянии от гребня альвеолярных отростков.

2 тип- характеризуется средней степенью атрофии альвеолярных отростков и  бугров, свод неба сохранен. Уздечки губ, языка, тяжи и переходная складка расположены ближе к гребням альвеолярных отростков.

3 тип- характеризуется значительной атрофией альвеолярных отростков. Бугры атрофированы полностью. Небо плоское. Уздечки губ, языка, тяжи и переходная складка расположены на одном уровне с гребнями альвеолярных отростков.

 

Келлер (Kehller, 1929) классифицировал  нижние беззубые челюсти на четыре типа:

 

1 тип– характеризуется незначительной атрофией альвеолярного отростка. Места прикрепления мышц и складок расположены на достаточном удалении от гребней альвеолярных отростков.

2 тип– характеризуется значительной, почти полной, равномерной атрофией альвеолярного отростка. Места прикрепления мышц и складок расположены почти на уровне гребней альвеолярных отростков. Гребни альвеолярных отростков едва возвышаются над дном полости рта, представляя в переднем отделе узкое, как нож образование.

3 тип- характеризуется значительной атрофией альвеолярного отростка в боковых участках, при относительно сохранившемся в переднем.

4 тип- характеризуется значительной атрофией альвеолярного отростка в переднем  участке, при незначительной -  в боковых.

8.2. Слизистая оболочка протезных лож классифицирована Суппле (Supple)на 4 класса, в зависимости от процесса атрофии альвеолярного отростка, слизистой оболочки или сочетания  процессов.

1 класс («идеальный рот»)– альвеолярные отростки и небо покрыты равномерным слоем умеренно податливой слизистой оболочки, податливость которой увеличивается к задней трети неба. Места прикрепления уздечек и естественных складок расположены на достаточном удалении от вершины альвеолярного отростка.

2 класс (твердый рот) – атрофичная слизистая оболочка покрывает альвеолярные отростки и небо тонким, как бы натянутым слоем.  Места прикрепления уздечек и естественных складок расположены ближе к вершинам альвеолярных отростков.

3 класс (мягкий рот)- альвеолярные отростки и небо покрыты разрыхленной слизистой оболочкой.

4 класс (болтающийся гребень)– избыточная слизистая оболочка представляет собой гребень, вследствие атрофии кости альвеолярного отростка.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Одним из основных этапов ортопедического лечения  съемными пластиночными протезами (второе или третье посещение пациентом клиники) является определение центральной окклюзии.

В зависимости от сложности определения центральной окклюзии А.И. Бетельман выделил четыре варианта её определения:

- при первом варианте, когда в альвеолярных отростках верхних и нижних челюстей находятся три и больше пар антагонистов, расположенных следующим образом: как минимум, одна в переднем , а две другие, в боковых участках альвеолярных отростков,центральную окклюзию, как правило, в клинике не определяют. Гипсовые модели протезных лож на лабораторном этапе складывают, сопоставляют в центральной окклюзии по зубным признакам и фасеткам стертых окклюзионных поверхностей зубов- антагонистов;

- начиная со второго варианта сложности определения центральной окклюзии, когда менее трех пар антагонистов расположены в альве­олярных отростках верхних и нижних челюстей, на лабораторном этапе необходимо изготавливать прикусные шаблоны и определять центральную окклюзию в клинике. Затем при помощи прикусных шаблонов сопоставлять модели протезных лож в центральной окклюзии (центральном соотношении);

- наиболее сложным вариантом определения центрального соотношения челюстей являются третий,  когда нет ни одной пары антагонистов или они расположены лишь в двух участках челюстей) и четвертый (при беззубых челюстях) варианты расположения дефектов зубных рядов.

При втором, третьем и четвертом вариантах расположения дефектов зубных рядов верхних и нижних челюстей для определения центрального соотношения необходимо изготовить прикусные шаблоны.

Прикусной шаблон конструкция для определения центральной окклюзии (соотношения) состоит из базиса, который может быть изготовлен из базисного воска или пластмассы и валика, который изготавливают из базисного воска или смеси воска с карборундом.

Требования к прикусным шаблонам следующие:

- базис шаблона должен плотно прилегать к рабочей поверхности  модели протезного ложа;

- край базиса – не должен иметь острых краев и располагаться в соответствии  границам протезного ложа;

- если базис прикусного шаблона изготовлен из воска, то для верхней челюсти он должен быть выполнен из одной, а для нижней челюсти из двух пластинок базисного воска

-  базисы из воска должны быть армированы проволокой с оральных поверхностей;

- прикусной валик необходимо изготавливать монолитным из расплавленного воска;

- прикусной валик следует надежно соединяться при помощи кипящего воска с базисом прикусного шаблона;

- средина дуги прикусного валика должна совпадать с вершиной модели альвеолярного отростка, кроме фронтального участка верхней челюсти. В этом участке прикусной валик должен располагаться на 1/3 части кпереди от середины  альвеолярного отростка;

- высота прикусного валика во фронтальном участке долж­на составлять 1,5—2,0 см, в боковых участках — 0,8—1,0 см;

- валик верхнего прикусного шаблона в дистальных участках дол­жен быть скошен под углом 45° по отношению к его окклюзионной поверхности.

 

Под обследованием пациента мы подразумеваем комплекс исследований, которые проводят в определённой, традиционной, исторически сложившейся последовательности. А именно: субъективные - методом расспроса, жалобы, анамнез болезни, анамнез жизни, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация и дополнительные исследования, которые необходимы для установления диагноза и адекватного лечения.

Обследование пациента амбулаторного стоматологического учреж­дения оформляется документально, при заполнении Медицинской карты стоматологического больного /форма № 043/0/, согласно приказу МОЗ Украины №302 от 27.12.99 г. Этот документ, представляющий собой первичный, экспертный, юридический, материал для научных исследований, экспертно-медицинских и правовых заключений.

При анализе медицинской карты определяют правильность обследования и установления диагноза, согласованность с пациентом плана лечения, адекватность и уровень проведенного лечения, возможный исход заболевания и наступившие последствия.

Тщательное обследование пациентов и его правильное, а главное, своевременное документальное оформление, позволит стоматологу избежать нежелательных правовых последствий, таких как компенсация материального ущерба и морального вреда, при возникновении правового спора, относительно правильности обследования, диагноза, адекватности плана, возможных последствий, правильности лечения, осложнений болезни.

Под обследованием пациента подразумевают  комплекс обязательных медицинских исследований, необходимых для выявления индивидуальных особенностей проявления и течения болезни, завершающимся установлением диагноза, составлением плана лечения. Кроме того, история болезни включает в себя дневник лечения, эпикриз и прогноз болезни.

История болезни, в данном случае, медицинская карта стоматологического больного - это документ, объективно отражающий, профессионализм, уровень клинического мышления, квалификацию и интеллект стоматолога.

Одной из главных задач обучения студентов стоматологического факультета является, закрепление навыков, методов обследования и лечения пациентов, в условиях амбулаторного приема. При этом является актуальной наработка стереотипов безупречного документального оформления обследования пациентов - заполнение медицинской карты стоматологического больного.

В регистратуре медицинского учреждения, в медицинскую карту вписывают паспортные данные пациента: фамилию, имя, отчество, пол, профессию, год рождения или возраст, количество полных лет, на дату заполнения.

2. Обследование пациента- представляет комплекс иссле­дований, которые  проводят в определенной последовательности, а именно: субъективные, объективные и дополнительные.

а. Субъективные исследования: выяснение жалоб, анамнеза болезни, анамнеза жизни.

б. Объективные исследования: осмотр, пальпация: мануальная, инструментальная /зондирование/, перкуссия, аускультация.

Дополнительные исследования– рентгенография: прицельная, панорамная, телерентгенография, лабораторные и другие.

Прием пациента врач должен начинать с проверки правильности заполнения паспортной части медицинской карты стоматологического больного.

4. Последовательность исследований пациента

4.1. Обследование  пациента начинают с выяснения жалоб. При этом жалобы не записывают механически, составляя  «реестр жалоб», а выясняют и уточняют мотив обращения пациента к стоматологу ортопеду.

Следует помнить, что тщательное, выяснение побудительного мотива обращения имеет определяющее значение для удовлетворенности  пациента результатом ортопедического лечения.

Поскольку главный мотив обращения определяет и создает модель положительной эмоции результата ортопедического лечения, создаваемую пациентом: реабилитацию функций откусывания, жевания,  эстетических норм улыбки и лица, нормализацию дикции, устранение разбрызгивания слюны при разговоре.

При выяснении и уточнении жалоб выясняют, уточняют и корректируют  уровень притязаний пациента на реабилитацию функций, эстетических норм и дикции.

Мотивы обращения  пациентов за ортопедическим лечением имеют, как правило, функциональную значимость. Стоматологу необходимо установить их причинно-следственную связь с анатомическими нарушениями.

Например, затруднения или нарушения функции откусывания жевания, снижение эстетических норм улыбки и лица, вследствие дефектов коронковых частей зубов, частичных  дефектов зубных рядов, беззубых челюстей.

Мотивами обращения пациента могут быть: изменение цвета и нарушение анатомической формы коронковых частей зубов, разбрызгива­ние слюны при разговоре, нарушение дикции, нарушения эстетических норм улыбки и лица. Далее выясняю

4.2.АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

При проведении исследования подробно расспрашивают пациента, а затем записывают в графу «Развитие настоящего заболевания»  сведения о том, сколько времени прошло после того, как появились первые признаки заболевания: боль от химических или термических раздражителей, кровоточивость десен, неприятный запах изо рта? Уточняют, вследствие осложнений каких именно заболеваний, кариеса, пародонтита, пародонтоза или травмы проводились операции удаления зубов.

Выясняют, какого промежутка времени проводились операции удаления зубов, и сколько времени прошло после проведения последней операции. При этом, стоматолог ориентируется на проявление клинических симптомов, течения заболеваний, либо на обстоятельства получения травмы.

Обязательно выясняет, у пациента оказывалась ли ему ранее ортопедическая стоматологическая помощь, и если оказывалась – устанавливает, какими конструкциями протезов, и в течение какого промежутка времени пользовался или пользуется ими пациент.

 

4.3. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

 

Методом  расспроса пациента, стоматолог получает сведения, как со слов пациента, так и на основании документов, представленных другими специалистами, анализирует полученные сведения и заносит в графу «Перенесенные и сопутствующие заболевания».

Об источниках полученных сведений делают специальную отметку: «Со слов больного...», «На основании выписки из истории болезни...»  «На основании справки .…» При этом врач обязательно выясняет, состоит или состоял ранее пациент на диспансерном учете, проводилось ли ему лечение и в течение какого промежутка времени. Проходил или нет пациент курс лечения по поводу заболеваний (гепатитом, туберкулезом, и другими инфекционными заболеваниями), представляющих эпидемиологическую опасность инфекционного заражения окружающих.

Отдельной строкой врач отмечает, страдает ли пациент в настоящее время сердечно-сосудистыми, нервно-психическими заболеваниями, представляющими угрозу обострения или кризисного течения в ходе лечения. Для того, чтобы стоматолог мог принять меры для предупреждения и лечения возможных осложнений (обморок, коллапс, гипер- и гипотонический кризы, приступ стенокардии, гипо- и гипергликемическая комы, эпилептический припадок). Обращают внимание на наличие у пациента заболеваний желудочно-кишечного тракта, эндокринных нарушений.

Отдельной строкой врач отмечает наличие или отсутствие в анамнезе аллергических реакций, их проявления, отмечает самочувствие пациента в настоящее время.

 

5. ОБЪЕКТИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА.

 

Исходным методом объективных исследований является осмотр, визуальное исследование. Проводится при хорошем освещении, лучше естественном, при помощи набора стоматологических инструментов: зеркала, зонда, горлового шпателя, глазного пинцета. Для осмотра используют марлевые салфетки, перчатки. Стоматолог одевает маску.
5.1. Большинство авторов рекомендует следующую последовательность: А - внеротовая область головы и шеи; В - околоротовые и внутриротовые мягкие ткани; С - зубы и ткани пародонта.

А - стоматолог осматривает голову, лицо и шею пациента, анализирует изменения в размерах, их соотношении, цвете и форме.

В - осмотр проводится в следующей последовательности: красная кайма, переходная складка, слизистая оболочка губ, преддверия полости рта; углы рта, слизистая оболочка и переходные складки щек; слизистая оболочка альвеолярных отростков, край десны; язык, дно полости рта, твердое и мягкое небо.

Обращают внимание на симметричность лица, пропорциональность верхней, средней и нижней третей лица, на величину ротовой щели, выраженность и симметричность носогубных складок, подбородочной борозды, выступание подбородка. Обращают внимание на цвет кожи лица, наличие деформаций, рубцов, опухолей, отечности, степень обнажения зубов и альвеолярных отростков при разговоре и улыбке. Определяют степень свободы открывания рта, объем, плавность, синхронность движений в височно-нижнечелюстных суставах. Степень отклонения линии, проходящей между центральными резцами верхней и нижней челюстей вправо или влево. Пальпируют височно-нижнечелюстные суставы в положении функционального покоя нижней челюсти и во время открывания-закрывания рта. При этом помещают указательные пальцы в наружные слуховые проходы в области суставных головок и определяют величину, плавность, равномерность экскурсий суставных головок при движениях нижней челюсти.

Пальпируют региональные лимфатические узлы. Обращают внимание на величину узлов, их консистенцию, болезненность, спаянность узлов друг с другом и окружающими тканями. Пальпируют и определяют болезненность мест выхода  ветвей тройничного нерва /точки Вале/.

Вначале осматривают губы пациента при закрытом и открытом рте. Отмечают цвет, блеск, консистенцию, расположение углов рта, наличие в углах рта воспаления, мацерации. Далее осматривают слизистую оболочку губ и переходных складок в области преддверия полости рта. Отмечают цвет, влажность, наличие патологических изменений, консистенцию. Затем при помощи стоматологического зеркала осматривают слизистую оболочку щек. Вначале правой щеки от угла рта до небной миндалины, затем - левой. Обращают внимание на цвет, наличие патологических изменений, пигментацию и etc, осматривают выводные протоки околоушных слюнных желез, расположенные на уровне 1.7 и 2.7.

Затем осматривают слизистую оболочку альвеолярных отростков, начиная с дистального вестибулярного отдела верхней, а затем нижней челюстей, а затем оральной поверхности справа налево, по дуге. Осматривают края и сосочки десны, вначале верхней челюсти, а затем - нижней.

Начинают исследования зубных рядов с дистального участка, вестибулярной поверхности верхней челюсти,  1-го квадранта по дуге справа налево. Далее - дистальный  отдел вестибулярной поверхности левой верхней челюсти /2-й квадрант/ перемешают вниз и осматривают вестибулярную поверхность дистального отдела нижней челюсти слева /3-й квадрант/ и осматривают вестибулярную поверхность нижней челюсти справа /4-й квадрант/.

Обращают внимание на наличие выходов свищевых ходов, атрофию края десны, наличие и величину зубодесневых карманов, гипертрофию края десны. Осматривают язык, определяют его величину, подвижность, наличие складок, налета, влажность, состояние сосочков. Осматривают дно полости рта, обращают внимание на изменение цвета, сосудистого рисунка, глубины, места прикрепления уздечки языка. Осматривают небо при широко открытом рте и откинутой голове пациента, прижимают корень языка при помощи горлового шпателя или зубоврачебного зеркала, осматривают твердое небо. Обращают внимание на глубину, форму, наличие торуса. Исследуют мягкое небо, обращают внимание на его подвижность. При наличии патологически измененных тканей слизистой оболочки их пальпируют, определяют консистенцию, форму и пр.

Исследуют зубные ряды с помощью стоматологических зеркала и зонда в следующей последовательности: вначале исследуют зубные ряды, обращая внимание на форму зубных рядов, определяют тип смыкания зубных рядов в  центральной окклюзии, прикус.

Обращают внимание на окклюзионные поверхности зубных рядов, наличие вертикальной, горизонтальной деформации при eeналичии определяют ее степень. Устанавливают наличие диастем и трем, контактных пунктов. Исследуют зубные ряды, начиная с дистального участка правой верхней челюсти, причем, каждый зуб в отдельности, в направлении дистального участка левой верхней челюсти. Затем с дистального участка нижней челюсти слева в направлении дистального участка нижней челюсти справа. Обращают внимание на скученность, оральное, вестибулярное расположение зубов. Устанавливают устойчивость или степень патологической подвижности зубов, наличие кариозных поражений, пломб, несъемных конструкций протезов: мостовидных, коронок, вкладок, штифтовых зубов.

Лекция доцента Гришанина Геннадия Григорьевича

 Тема: Клинический этап  - проверка конструкций полных съёмных пластиночных протезов (ПСПП). Ошибки  определения  положения центрального соотношения  (ЦС) челюстей. Причины и предупреждение. Лабораторные этапы изготовления полных съёмных пластиночных протезов.

Проверка конструкций съемных протезов — один из самых  ответственных этапов  ортопедического лечения  ПСПП пациентов при беззубых челюстях.  На этом клиническом этапе, который проводят в третье или четвертое посещение, визит пациента,  оценивают  результаты  всех предшествующих клинических и лабораторных этапов,   на котором  легко определить и достаточно  просто  исправить ошибки, возникшие на клиническом этапе.  При определении ЦС, при конструировании зубных рядов  на лабораторном этапе. Так как зубные ряды сконструированы,  поставлены и укреплены еще на базисах из воска.

Ещё  до наложения базисов  конструкций протезов на протезные ложа  оценивают качество моделей. Обращают внимание на наличие  сколов, пор, следов от технического шпателя, используемого при постановке зубов, качество оттиска переходных  складок.

          При наличии упомянутых дефектов необходимо вновь получить функциональные оттиски при помощи индивидуальных ложек с использованием функциональных проб,   и  повторно отлить  модели протезных лож.

Алгоритм конструирования зубных рядов в полных съемных пластиночных протезах (ПСПП):

- Отливают из гипса модели протезных лож (МПЛ)  верхней и нижней челюстей. Начертить границы базисов ПСПП как рекомендуется. Изготовить прикусные шаблоны (ПШ):  сначала базисы, а затем - валики. Высота валика ПШ для верхней челюсти 22 мм, для нижней – 18 мм. 

В клинике врач определяет и фиксирует положение центрального соотношения (ЦС) нижней челюсти. В этом положении гипсуют МПЛ в окклюдатор или артикулятор.

 - Подбирают зубы по материалу, цвету,  форме и размеру указанные врачом. Зубы устанавливают на  новых базисах из воска с постановочными валиками. Конструируют зубные ряды ПСПП. Создают конструкции ПСПП. На восковых базисах в  окклюдаторе или артикуляторе между гребнями альвеолярных МПЛ конструируют зубные ряды ПСПП.

- Устанавливают  над горелкой Бунзена зуботехнический шпатель из металла  (waxing iron), Следят за тем  чтобы рабочая часть шпателя была горячей постоянно.

- Вначале на восковом базисе  с постановочным валиком устанавливают центральные резцы верхнего ПСПП. Срезают излишки воска с передней части верхнего валика.  Размягчают воск с помощью рабочей части горячего шпателя и устанавливают   два центральных резца по обеим сторонам средней линии.

 - Снимают с  модели протезного ложа (ПЛ) нижней челюсти восковый ПШ, чтобы ориентироваться на гребень модели ПЛ нижней челюсти. Его используют как ориентир (лучше пометить верхушку гребня красным фломастером).

- Устанавливают  передние зубы ориентируясь на гребень нижней челюсти. Режущие поверхности зубов должны выступать за гребень на 1,5 – 2,0 мм вестибулярнее гребня,  повторяя  его  форму  по внешнему периметру.

- Берут металлическую или стеклянную пластинку,  и с её помощью контролируют расположение режущих краёв передних зубов. Центральные резцы и клыки должны касаться пластинки, между латеральными резцами должен быть промежуток 1 мм. Не бойтесь допускать ошибки – на воске они поправимы!

- Начинают поставку жевательных зубов. Очень важно конструировать зубные ряды так, чтобы центральные фиссуры всех боковых зубов  находились точно над гребнем нижней челюсти.

- Бугорки премоляров должны касаться металлической пластинки. Моляры должны стоять по кривой Spee: медиально-небный бугор первого моляра касается пластинки, медиально-щечный отстоит на 0,5 мм, дистальные – на 1,0 мм.

Между медиальными буграми вторых моляров должен быть промежуток с пластинкой  величиной 1,2 мм, а между пластинкой и дистальными буграми  - 1,5 мм.

 - На восковом базисе ПСПП нижней челюсти сначала устанавливают первые моляры, а не центральные резцы.

Таким образом, создают сагиттальные и трансверсальные компенсационные кривые. Обеспечивают множественный контакт зубов при всех видах окклюзии. Избегают возникновения сагиттального и трансверсального феноменов Христензена.

- Маргинальные края всех боковых зубов должны быть выровнены по высоте, избегают “ступенек”. Шейки передних зубов, центральные фиссуры и верхушки бугорков необходимо устанавливать на одном уровне.

- После конструирования зубных рядов на восковых базисах в артикуляторе конструкции ПСПП проверяют в положении ЦС,  рабочих и эксцентрических окклюзиях.

-  После создания конструкций ПСПП их передают в клинику для проверки конструкций на ПЛ во рту пациента

После внесения необходимых поправок. Окончательно  моделируют базисы протезов, его начинают с прикрепления краев базисов ПСПП кипящим воском к гипсовым моделям ПЛ.  Моделируют края десны протезов, убирают излишки воска. Готовят модели ПЛ для гипсования в кюветы  для полимеризации.

При конструировании зубного ряда  ПСППП верхней челюсти  передние зубы располагают так, чтобы  их нижние 2/3 располагались  кнаружи от середины альвеолярного гребня,  а 1/3 — посредине.  Однако иногда  в тех клинических случаях, когда у пациента западает верхняя губа, мало места для языка, etc, это правило  во время конструирования зубных рядов нарушают,   и  передние зубы могут быть поставлены еще более вестибулярно.  Верхние передние зубы должны  перекрывать нижние на 1—2 мм, но не более, так как большее перекрытие может  ухудшать  стабилизацию ПСПП.

Если клинические условия в полости рта вынуждают создавать  большое перекрытие верхних передних - зубами нижних, то на величину этого перекрытия  создают  щель между ними  в горизонтальной плоскости.

Жевательные зубы в конструкциях ПСПП должны находиться  в плотном  фиссурно-бугорковом  контакте. У каждого  зуба  должно быть по два антагониста, за  исключением центральных нижних резцов и вторых моляров  верхней челюсти. Жевательные зубы должны  быть установлены  на срединах гребней альвеолярных отростков  с учётом  расположения  межальвеолярных линий.

          Учитывают выраженность сагиттальной и трансверзальной компенсаторных окклюзионных кривых Шпее и Ганау. Оценивают качество конструирования   зубных рядов  в артикуляторе:  проверяют наличие контактов небных и язычных бугров жевательных зубов с оральной поверхности, поворачивая артикулятор тыльной стороной к себе.

          Кроме того,  обращают внимание на качество моделирования  восковых базисов конструкций: объемность  краев, плотность прилегания к моделям протезных лож.

          После тщательного изучения в артикуляторе конструкций ПСПП на моделях протезных лож,   конструкции накладывают на протезные ложа челюстей пациента и контролируют соответствие  расположения  условной средней линии, проходящей  между центральными резцами, которая должна совпадать с линией, совпадающей с эстетическим центром лица.

Критерием правильности расположения передней группы зубов является то, что у  пациента при небольшом открывании рта  должны быть видны режущие края резцов, а при улыбке – вся  группа передних зубов, а именно: центральные, боковые резцы и клыки  должна  при поднятии губы обнажаться  до шеек. Тип  и форма зубов должен соответствовать форме лица.  Кроме того для  контроля правильности определения высоты ЦС  проводят речевую пробу: просят пациента посчитать вслух, назвать свою фамилию имя отчество, домашний адрес. Во  время проведения  речевой пробы расстояние между передними зубами челюстей в  конструкциях ПСПП  должно находиться в пределах  5 мм.

Проявление ошибок  в конструкциях ПСПП из-за неправильного  определения  положения центрального соотношения

При проверке конструкций протезов можно выявить ошибки, допущенные на этапе определения ЦС челюстей. Эти ятрогенные ошибки делятся, в зависимости от причин, вызвавших их, можно разделить   на пять основных групп.

-  Неправильное определение высоты ЦС: случаи  завышения или занижения.

-  Фиксация положения  нижней челюсти в положении смещения  в горизонтальной плоскости.   

- Ошибки, вызванные отставанием или неплотным прилеганием базисов  ПШ  к протезным  ложам, моделям протезных лож.

- Смещение нижней челюсти кзади при определении  положения ЦС челюстей возможно из-за «разболтанности» ВНЧС суставов.

- Раздавливание базисов ПШ, изготовленнызх из воска во время  фиксации ЦС челюстей.

Клинические проявления ошибок в случаях  неправильного  определения высоты ЦС:   завышения или занижения.

Практика ортопедической  стоматологии  засорена  сленговыми  понятиями «завышен» или «занижен» прикус.

 Однако понятие  прикус подразумевает  тип  смыкания,  взаимного расположения относительно друг друга зубных рядов в центральной окклюзии. Поэтому завышенного или заниженного типа смыкания зубных рядов быть не может. Более грамотно  говорить о снижении или повышении высоты ЦС.

При завышении высоты ЦС выражение лица пациента несколько удивленное,  носогубные  складки и подбородочная борозда  сглажены, при разговорной пробе можно услышать «стук» зубов,  и увидеть во время проведения   разговорной пробы  разобщение между режущими краями  передней группы зубов  меньше  5 мм.

 Отсутствие просвета между  режущими краями передней группы  зубов  в положении функционального покоя нижней челюсти, величина которого должна находиться в пределах 2—3 мм.     

Такую ошибку устраняют следующим образом. Если конструкция верхнего зубного  ряда  правильная, а повышение  высоты ЦС  произошло за счет неправильного конструирования  нижнего зубного ряда, то необходимо снять зубы с нижнего воскового базиса, изготовить новый постановочный  валик или взять  прикусной шаблон (ПШ),  при помощи которого  определяли положение ЦС челюстей, и определить высоту  ЦС повторно.  Если же конструкция  верхнего зубного ряда  неправильная из-за неправильного построения   протетической поверхности, то  в таком случае изготавливают прикусные шаблоны  и для верхней челюсти. Затем повторно  определяют положение  ЦС челюстей. При помощи  ПШ сопоставляют модели протезных лож в положении ЦС, гипсуют модели в артикулятор и  повторно производят постановку зубов, конструируя зубные ряды ПСПП. При понижении высоты ЦС, если  конструкция верхнего зубного ряда правильная,  то в таком случае на нижний зубной ряд накладывают разогретую полоску базисного  воска повторно определяют положение  ЦС челюстей, добиваясь  более точного  определения  положения ЦС.

          На  модели протезного ложа нижней челюсти повторно изготавливают  ПШ.  Если будет установлено, что причиной пониженной  высоты ЦС является конструкция  и верхнего зубного ряда ПСПП, то  повторно определяют   положение ЦС челюстей. Для этого повторно изготавливают     ПШ как для верхней, так и для нижней челюстей.

Проявление ошибок вследствие фиксации положения  нижней челюсти в  положении смещения  в горизонтальной плоскости.

Наиболее  частой ошибкой при определении положения ЦС  челюстей является выдвижение пациентом  нижней челюсти вперед и фиксация стоматологом   ортопедом этого  положения на ПШ.

          В упомянутом клиническом случае во время  проверки конструкций ПСПП будет отмечаться  прогнатическое соотношение зубных рядов, преимущественно бугорковое смыкание группы боковых зубов,  возникает просвет между группой передних зубов, повышение высоты ЦС  на высоту бугров.                     

Упомянутую  ошибку устраняют путем  повторного определения положения ЦС  для этого заменяют  валики  в боковых отделах ПШ нижней челюсти, а переднюю группу зубов оставляют для контроля.

          Фиксация нижней челюсти в положении «смещения  кзади» во время  определения  ЦС  в клинических случаях   «разболтанных» височно-нижнечелюстных  суставов.

           Во время  проверки конструкций ПСПП  отмечается  прогеническое соотношение зубных рядов, бугорковое смыкание боковых зубов, повышение высоты ЦС на высоту бугров. Ошибку устраняют путем повторного определения  ЦС  челюстей.

Для этого изготавливают повторно  ПШ на протезное ложе нижней челюсти.

Однако следует отметить, что правильное определение положения ЦС челюстей связано с определенными трудностями, так как в упомянутых клинических случаях, пациенты довольно часто устанавливают нижнюю челюсть в различных положениях не аналогичных ЦС, а стоматологи ортопеды соответственно определяют и фиксируют  различные положения  челюстей, всевозможные, -  кроме ЦС!

Проверяя конструкции ПСПП  после  определении и фиксации  положения  ЦС в случаях  смещении  нижней челюсти вправо или влево, отмечают:   прежде всего, смыкание жевательных бугров на противоположной смещению  челюсти стороне.  

          Кроме того,    повышение высоты ЦС, смещение условной  линии «эстетического центра»,  проведенной между центральными резцами  нижнего зубного ряда,  в противоположную сторону,  щель  между боковыми зубами на стороне смещения.

Для исправления упомянутой  ошибки необходимо повторное  изготовление  нижнего ПШ  повторно определить положения  ЦС  челюстей.

          Ошибки, вызванные отставанием или неплотным прилеганием базисов  ПШ к протезным  ложам, моделям протезных лож.

 Эти ошибки возникают вследствие неравномерного сдавливания валиков прикусных шаблонов  во время фиксации положения ЦС челюстей.

          Одной из причин ошибки  может стать неконгруэнтность протетической поверхности валика нижнего  ПШ к аналогичной поверхности валика  верхнего.

 Кроме того, упомянутая ошибка может возникнуть из-за  неравномерного  размягчения  зуботехническим шпателем валика нижнего ПШ, а также  неплотного прилегания базиса ПШ  к модели.

          Ошибки такого рода проявляются  на этапе проверки конструкций ПСПП  отсутствием  контакта между группой  жевательных зубов с одной или обеих сторон.

Ошибку  находят  используя следующий технологический приём, после наложения базисов конструкций ПСПП на протезные ложа и смыкания зубных рядов  между  протетическими поверхностями жевательных  зубов вводят  зуботехнический  шпатель, который  поворачивают  вокруг  оси.  При   повороте   шпателя  отмечают, как базисы конструкций ПСПП  плотно прилегают к протезным ложам.

Упомянутую ошибку устраняют путем наложения пластинки разогретого воска в области жевательных зубов и переопределением прикуса.

          Раздавливание воскових базисов прикусных шаблонов  во время  фиксации  положения центрального соотношения челюстей.

Эту  ошибку  можно допустить при несоблюдении требований, предъявляемым к прикусным шаблонам,  в  случаях,  когда базисы  не армированы дугообразными  отрезками  проволоки  или в клинических случаях, когда альвеолярные  части   протезных  лож  нижней челюсти очень узки. При установлении базисов таких конструкций ПСПП на модели видно, что они неплотно прилегают к ней.   

          В клинике во время проверки конструкций ПСПП  упомянутая  ошибка проявляется в  повышением  высоты ЦС  с неравномерными неопределенными бугорковыми  контактами боковых  участков зубных рядов,  просветом в области передних.

          Ошибку исправляют путем повторным определением положения  ЦС челюстей с помощью ПШ с  жесткими базисами.

Фиксация центрального соотношения челюстей при смещении одного из  базисов прикусных шаблонов.

При неблагоприятных анатомических условиях в полости рта:  2-й тип    нижней беззубой челюсти по Шредеру  и 3-й  тип  верхней беззубой челюсти по Келлеру,  во время фиксации положения ЦС челюстей базис верхнего ПШ  сместиться вперед либо назад или, что эта ошибка  происходит  гораздо чаще,  с базисом нижнего ПШ.

 Во время проверки  конструкций протеза на протезных ложах беззубых челюстей у пациентов, отмечается ситуация, аналогичная   той, которая отмечается при  фиксации нижней челюсти  в положении  не ЦС, а в переднем или заднем соотношении, которая была описана выше.

Ошибку исправляют, проводя повторное определение положения   ЦС челюстей. Определяют положение ЦС повторно. Для этого изготавливают ПШ с  жесткими базисами.

В дальнейшем на этих жестких базисас из пластмассы после сопоставления моделей в положении ЦС и загипсовки в артикулятор,  конструируют  зубные ряды  и повторно  проверяют конструкции протезов.

Использование в упомянутых клинических случаях прикусных шаблонов с  жесткими базисами оправданно, так как жесткие базисы более  стабилизированы  на протезных ложах беззубых челюстей,  не деформируются  по сравнению с  восковыми.

           Во всех случаях, когда при проверке конструкций протезов обнаружены и исправлены ошибки, от окклюдатора или артикулятора отбивают верхнюю модель и гипсуют ее в новом положении.

Для более подробного изучения вопросов ортопедического лечения пациентов, приглашаю на свою страницу: https//www/facebook.com/gengrish

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

р

 

 

 

 

Вред свинины.

Только наука и никакой религии:

Значение гормона роста. Свинина содержит в больших количествах гормон роста, являющийся причинным фактором развития процессов воспаления, гипертрофии и набухания тканей (акромегалия, ожирение, склонность к патологическим разрастаниям, включая злокачественные).

Отсюда ответ на вопрос о причинах роста раковых заболеваний у 60 - 70-летних пациентов в период пищевой реформы в Германии. С употреблением свинины, не только идет избыточное поступление в организм холестерина, являющегося строительным материалом опухолевых клеток, но и гормона роста, стимулирующего развитие злокачественных опухолей. При этом у курящих на фоне поступления в организм бензпирена, основного компонента табачного дыма и канцерогена во много раз возрастает риск развития рака.

Известное зудогенное действие свинины обусловлено повышенным содержанием в ней гистамина, способствующего возникновению воспалительных процессов, тем самым развитию фурункулеза, карбункула, аппендицита, заболеваний желчного пузыря, тромбофлебита, белей, абсцессов и флегмон, а также кожных болезней (крапивницы, дерматитов, экземы, нейродермита, дерматозов).

После пищевой реформы в ФРГ наблюдалось много случаев крапивницы у пожилых женщин, несколько меньше у детей при употреблении свинины. При этом Арis D12, Sulfur D30 улучшали состояние.

В процессе лечения запрещается употребление свинины в любом виде, в том числе колбас из телячьей печени, ливерных и др. Практически все сорта колбас содержат либо свиное мясо, либо сало, за исключением тех, на которых указано отсутствие свинины.

В экспериментах на животных доказано, что инъецирование гистамина и имидазолоподобных соединений (например, эрготионина) вызывало развитие язвы желудка, возникновению зуда, воспалительных и аллергических реакций, бронхиальной астмы, сенной лихорадки, вазомоторного ринита, сердечной аритмии, вплоть до инфаркта миокарда. Поэтому лицам, перенесшим инфаркт миокарда или предрасположенным к нему, запрещается употребление свинины.

Еще одна группа веществ, вызывающих нагрузку физиологических систем организма - неточно дифференцированные факторы крови, обозначаемые как онкогенные агенты, эндобионты, спорообразующие включения (Siphonosporo polymorpha), специфические включения в эритроцитах. По мнению Сперанского, они выступают в качестве маркеров рака. Особенно ими (в частности, спорообразующими включениями) богата свиная кровь.

Еще очень важный токсический фактор свинины - вирус гриппа, который, по данным вирусолога проф. Shоре, пребывает летом в легких свиньи и практически всегда встречается в колбасе.

По данным Letters, благоприятной питательной средой для вируса является соединительная ткань легких. В ней он пребывает в невидимой латентной стадии эклирса до тех пор, пока не возникнут благоприятные условия для размножения, например, ранней весной при недостатке витамина, слабой солнечной инсоляции, переохлаждении. Это еще один путь передачи инфекции и возникновения эпидемий гриппа. Иными словами, ежедневное употребление свинины - ежедневное поступление вируса гриппа в организм человека. Только, употреблением американского сала можно объяснить возникновение массовых эпидемий со смертельными исходами в годы 1-й мировой войны.

Также установлена связь между покупкой канадских свиных консерв в ноябре в Германии и возникновением эпидемии гриппа или зимнее употребление приготовленной свинины в домашних условиях в январе-феврале и возникновение эпидемии.

Известно, что в странах мусульманского мира не бывает эпидемий гриппа, поскольку у них свинина не используется в пищу. Однако, необходимо отметить, что эпидемии гриппа могут возникать вследствие употребления конины, также пораженной вирусом гриппа.

Некоторые наблюдения о роли характера питания.

Их результаты были опубликованы в 1955 году. У белых крыс, которые питались свининой, возникала склонность к каннибализму. В процессе кормления от нескольких месяцев до года у них. развивались раковые опухоли различных частей тела, кожные болезни, чего не было в контрольной группе крыс с нормальным питанием. У них практически отсутствовала случаи каннибализма. Результаты всестороннего анализа свидетельствовали о токсическом и канцерогенном действии свинины на организм подопытных животных.

Известны факты из практики. Так, собак-боксеров не кормят свининой, поскольку в противном случае у них появляется зуд кожи и кожные болезни, сопровождающиеся выражением зудом. Некоторым цирковым животным (львам, тиграм) также не дают свинину во избежание избыточного веса, повышения артериального давления, носовых кровотечений. Производители форели заметили, если её кормить измельченной свининой, то процесс развития рыбы резко тормозится, а в последующем форель погибает.

Гомотоксикология свинины.

По Г.Реккевегу, гомотоксин - это человеческий яд, который, попав в организм человека, активирует систему большой защиты и вызывает развитие заболеваний. Термин "гомотоксикология", введенный Г.Реккевегом, означает раздел науки, исследующей действие гомотоксинов к занимающейся разработкой биологических средств по их выведению из организма. При этом с точки зрения гомотоксикологии, свинина рассматривается как комплекс гомотоксинов, вызывающих, интоксикацию организма человека и получивших название свиных токсинов.

Животные жиры, которые попадают в организм человека с пищей, депонируются и имеют специфику строения и биохимического состава того животного, которому они принадлежат. Кровь, омывающая жировые депо, разносит их компоненты с образованием высокомолекулярных соединений, играющих важную роль в развитии атеросклероза, гипертонической болезни, полнокровию, ухудшению кровоснабжения соединительной ткани, в особенности эндокринных желез, нарушению коронарного кровотока. Богатая жирами пища, в особенности шпик, в сочетании со стрессорными нагрузками вызывает интоксикацию соединительной ткани.

Специфические нагрузочные вещества свинины

Каковы различия между свининой и другими сортами мяса? Разница не только в калорийности. Существует ряд других особенностей:

Сама по себе свинина непомерно жирная. Даже так называемая постная свинина содержит большие количества жира и главным образом в виде жировых клеток в отличие от говядины и баранины. В общем, в баранине клеточного жира значительно меньше, чем в свинине. При обильном употреблении свинины, которая кроме того содержит много углеводов и белков, создаются условия для депонирования жира соединительной ткани, для развития ожирения.

Свиные токсины и вызываемые ими заболевания (по Г.Реккевегу)

Некоторые биологические сходства и аналогии

Известно, что внутреннее анатомическое строение свиньи очень сходно с человеческим. Поэтому там, где существует запрет на секционные исследования на человеке их проводят на свиньях. Большое сходство существует и в строении кожи.

Преступники организаторы массовых убийств Hamann и Kurten перерабатывали человеческое мясо на колбасы продавали его, выдавая за свинину, поскольку различий во вкусовых качествах установить практически невозможно.

В годы 1-й мировой войны был выявлен мужчина, который перерабатывал мясо умерших женщин на сосиски. Один из жителей Новой Гвинеи, съевший по очереди жену и дочь, заявил: "Так было вкусно". На островах Полинезии, где существует каннибализм, считается, что нет разницы между мясом свиньи и человека по вкусу.

Сходство между человеком и свиньей проявляется также и в общности биохимических процессов По данным Lettre, при терапии свежеприготовленными клетками высокомолекулярные соединения проявляют тропизм к тем органам и тканям, из которых они приготовлены.

Скрофулез и туберкулез.

Скрофулез - болезнь детей, при которой происходит воспалительное поражение желез с распадом и образованием свищей. Железы похожи на грозди, расположенные на шее ребенка, что придает подчас им внешнее сходство с поросенком (Scorpha-свинья, Scorphula-поросенок). Основная причина заболевания-употребление свинины.

При употреблении свинины активируется вся система клеточной защиты организма. После расщепления в кишечнике, и ресинтеза в лимфсосудах продукты переработки и расщепления свинины попадают в грудной лимфатический проток, далее и верхнюю полую вену. Воспалительная реакция лимфузлов проявляется их гипертрофией и набуханием, болями, лихорадкой, нагноением, свищеобразованием, возникновением экземы. Это и есть гидрогеноидная конституция с характерной чувствительностью к влаге и холоду, т.е. экссудативный диатез.

Основная причина скрофулеза - однообразное питание (мало овощей, дефицит витаминов).

Сегодня наиболее часто наблюдаемая начальная форма скрофулеза - пупочная колика, увеличение мезентеральных лимфатических узлов, лимфузлов корня легкого, трансформация в туберкулез лимфузлов корня лёгкого.

Свининомания?

При запрете на употребление свинины такие люди обычно говорят: "Но доктор, это так вкусно". Они находят все возможные и невозможные причины, чтоб только есть свинину, при этом прекрасно зная о ее токсическом воздействии на организм, о возможных заболеваниях и расстройствах, подобно алкоголикам или курильщикам.

Половые гормоны как канцерогены

Без сомнения половые гормоны свиньи (в особенности, кабана) оказывают большое влияние на качество мяса. Не случайно кабанов за несколько недель или месяцев до забоя кастрируют, иначе мясо будет издавать зловонный запах и к употреблению практически не годно.

Есть предположения о канцерогенности свиных половых гормонов. Несмотря на то, что имеется ряд (анатомических, биохимических и др.) сходств между свиньей и человеком, свинья - негативное отображение человека. У неё мало мышц и костей, много, слизистой и жировой соединительной ткани. Это тяжело болеющее животное: липоидоз сердца, жировая дистрофия печени и др. Это резервуар огромного количества токсинов для человека: жиры, холестерин, гормон роста, слизисто-набухающая субстанция и др.

Гомотоксикология как разрешитель проблемы.

Свинина может выводиться не только обычными физиологическими путями: через мочу, воздух, кал, пот, но и патологическими, например, через воспаление.

В зависимости от того, какие части свинины человек ест, то и возникают, соответственно, различные заболевания, в особенности желчного пузыря с камнеобразованием (холецистит), желчные колики и острое воспаление слепой кишки (аппендицит), а также осложнения типа тромбозов и эмболий вследствие постепенного откладывания свиных токсинов. Не всегда возникает воспаление, а чаще отложение (кумуляция) составных свинины, в особенности ее слизистых и липидных составляющих, в соединительной ткани, что проявляется различного рода отложениями и уплотнениями, ожирением. У тех, кто чаще всего ест колбасы, происходит деформирующее цилиндрическое развитие конечностей и плечевого пояса, в особенности у любителей ветчины. В таких условиях снижаются резервы, нарушается периферическое, церебральное и коронарное кровообращение.

Типичные страдания пациентов с отложением свиных токсинов в области затылка - затылочные карбункулы, фурункулы, гидраденит. У лиц часто употребляющих свиные отбивные - аппендицит, желчно-каменные колики, холангиты, холециститы, эмпиема желчного пузыря и др.

Хроническое воздействие свиными токсинами в результате систематического употребления свинины - основная причина расстройств церебрального кровотока, инсультов, что связано с отложениями укополисахаридов в базальной мембране Типичное следствие употребления свиного холодца - язва голени Длительное употребление свинины приводит к замене хрящевой ткани на слизистую соединительную ткань свиньи, которая не выдерживает собственных нагрузок. Так возникают артриты, артрозы. Если имеются такие заболевания, как бели, эрозии шейки матки, то биологически правильное лечение заключается в полном запрете употребления свинины с целью прекращения дальнейшего поступления свиных токсинов.

В гомотоксикологии Г.Реккевега утверждается, что все болезни ни что иное, как мобилизация защитных мер против токсинов или как повреждение в результате поступления в организм токсинов. Лихорадку, грипп, ангину абсурдно лечить химическими препаратами (аналгетиками, антибиотиками и др.), так как они не оказывают влияния на выведение токсинов (эндотоксинов), а только уничтожают микроорганизмы. При заболеваниях бактерии играют роль не инициаторов болезни, а индикаторов. Они сапрофитируют в зашлакованных свиными токсинами воспаленных тканях, растворяя ложе токсинов, тем самым являются вспомогательным фактором их выведения.

Поэтому при интоксикациях должно быть адекватное биологическое лечение - Bryonia, Mercurius solubilis, Hepar sulfuris, Echinacea comp., Traumeel следует иметь в виду: мясо диких свиней также токсично, как и домашних с той лишь разницей, что у первых меньше жира. В больницах должно быть полное запрещение свинины. Не надо верить тому, кто в свои 90 лет говорит о постоянном употреблении Свинины. Также как и т.н. здоровым крестьянам, употребляющим свинину. Реальные свидетельства их состояния: хронические артрозы, гепатопатии, ревматизм и др. Поэтому не случайно звучит запрет на свинину из уст пророка Моисея, об этом говорится в Коране. Биологический возраст человека в среднем составляет 150 лет. К нему приближаются жители Кавказа, Турции, исламских стран, где долгожители не едят свинину, постоянно находясь в хорошем здравии.

Еще один современный аспект неполноценности свинины.

По данным ветеринарного контроля, примерно 20% свиного мяса имеет светло-водянистый вид, 5% - темно-красный. Оба сорта мяса имеют резко изменённый рН, а отсюда - различные содержания воды, электролитов, вкусовые качества, длительность хранения. Биохимические процессы, развертывающиеся в первые 24 часа после забоя определяют степень окисления мышечной массы. Так, стресс перед забоем (транспортировка, погрузка и др.) у чувствительных животных вызывает повышенное образование АТФ и гликогена в мышцах. Кроме того, молочная кислота в этот период выходит из мышц в кровь, что резко изменяет рН мяса в сторону повышения водосодержания мяса, напротив, молочная кислота остается в мышцах и поэтому у них низкий рН. Обычно после забоя рН составляет 7,2, а через 6-10 часов 5,4 - 5,8. Для сравнения: у говядины через 12 - 24 часа 5,3 - 5,7. У темного мяса рН едва достигает 6,2. Качество его ниже. Оно обезвожено, темнокрасное. При солении - низкая устойчивость, склонность к гниению.

Информация общего плана.

Некоторые считают, что немножко свинины вполне можно есть. Это ошибка. Мизерное количество - это тоже яд, который поступает в слабые места организма называемые Loci minoris resistentiae. К сожалению, многие врачи проявляют в этом вопросе полную некомпетентность: подчас вместо запрета употребления свинины больному, они ее настоятельно рекомендуют в качестве диетического продукта. По мнению Г.Реккевега, надо всегда помнить, что свинина состоит из токсичного материала (жира, слизи, гистаминов, инициаторов воспаления, опасных гормонов и др.), которые подвергаются гниению в кишечнике, превращаясь и типичную навозную массу. Поэтому, если Вы хотите предупредить навозные болезни, ни при каких обстоятельствах и ни в каком виде не употребляйте свинину. Следует подчеркнуть, что не вызывают сомнений с точки зрения экологической чистоты качество говядины, баранины, мяса птицы, косули, оленя. При этом лучше не употреблять мясо зайца и кролика.

В колонках играет - Я рожден был в Советском Союзе. Сделан я в СССР

Когда слышишь сообщения о том, что погибли десять, двадцать, сто солдат - это статистика. Сообщение воспринимается как изменение погоды, снег, дождь, гололёд. А вот когда не убьёт, а ранит твоего близкого человека - это трагедия. Для его семьи, родных и, даже знакомых. Люди, если хотите воевать возьмите в руки копья, луки и стрелы.И вы, наконец поймёте, что смерть каждого человека это трагедия. А стрельба из установок залпового огня, минометов - это преступление против человечества. Для снайперов есть замечательная замена - биатлон. Земли каждому человеку для вечного покоя необходимо немного больше одного квадратного метра. Деньги и ценности с собой не возьмешь!

Война - это способ достижения политических целей военным методом. Миллионеры и миллиардеры, которые стали политиками и достигнув государственных должностей - страшная сила.Вместо того, чтобы договориться между собой, они подключают в качестве аргумента вооружённые силы. И тысячи молодых парней гибнут, становятся инвалидами и обидно, что это происходит потому, что политики не смогли договориться....

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.Введение

Обследование пациента амбулаторного стоматологического учреж­дения оформляется документально, при заполнении Медицинской карты стоматологического больного /форма № 043/0/, согласно приказу МОЗ Украины №302 от 27.12.99 г. Это документ представляющий собой первичный, экспертный, юридический, материал для научных исследований, экспертно-медицинских и правовых заключений.

При анализе медицинской карты определяют правильность обследования и установления диагноза, согласованность с пациентом плана лечения, адекватность и уровень проведенного лечения, возможный исход заболевания и наступившие последствия.

Тщательное обследование пациентов и его правильное, а главное, своевременное документальное оформление, позволит стоматологу избежать нежелательных правовых последствий, таких как компенсация материального ущерба и морального вреда, при возникновении правового спора, относительно правильности обследования, диагноза, адекватности плана, возможных последствий, правильности лечения, осложнений болезни.

Под обследованием пациента подразумевают  комплекс обязательных медицинских исследований, необходимых для выявления индивидуальных особенностей проявления и течения болезни, завершающимся установлением диагноза, составлением плана лечения. Кроме того, история болезни включает в себя дневник лечения, эпикриз и прогноз болезни.

История болезни, в данном случае, медицинская карта стоматологического больного - это документ, объективно отражающий, профессионализм, уровень клинического мышления, квалификацию и интеллект стоматолога.

Одной из главных задач обучения студентов стоматологического факультета является, закрепление навыков, методов обследования и лечения пациентов, в условиях амбулаторного приема. При этом является актуальной наработка стереотипов безупречного документального оформления обследования пациентов - заполнение медицинской карты стоматологического больного.

 

В регистратуре медицинского учреждения, в медицинскую карту вписывают паспортные данные пациента: фамилию, имя, отчество, пол, профессию, год рождения или возраст, количество полных лет, на дату заполнения.

 

Обследование пациента-, по нашему мнению,  представляет комплекс иссле­дований, проводимых в определенной последовательности, а именно: субъективные, объективные и дополнительные.

 

Субъективные исследования, проводят в следующей последовательности: в начале расспрос: выяснение жалоб, анамнеза болезни, анамнеза жизни.

 

Объективные исследования,проводят в следующей последовательности: осмотр, пальпация: мануальная, инструментальная /зондирование/, перкуссия, аускультация.

 

Дополнительные исследования– рентгенография: прицельная, панорамная, телерентгенография, лабораторные и другие.

 

Прием пациента врач должен начинать с проверки правильности заполнения паспортной части медицинской карты стоматологического больного.

4. Последовательность исследований пациента

4.1. Обследование  пациента начинают с выяснения жалоб. При этом жалобы не записывают механически, составляя  «реестр жалоб», а выясняют и уточняют мотив обращения пациента к стоматологу ортопеду.

Следует помнить, что тщательное, выяснение побудительного мотива обращения имеет определяющее значение для удовлетворенности  пациента результатом ортопедического лечения.

Поскольку главный мотив обращения определяет и создает модель положительной эмоции результата ортопедического лечения, создаваемую пациентом: реабилитацию функций откусывания, жевания,  эстетических норм улыбки и лица, нормализацию дикции, устранение разбрызгивания слюны при разговоре.

При выяснении и уточнении жалоб выясняют, уточняют и корректируют  уровень притязаний пациента на реабилитацию функций, эстетических норм и дикции.

Мотивы обращения  пациентов за ортопедическим лечением имеют, как правило, функциональную значимость. Стоматологу необходимо установить их причинно-следственную связь с анатомическими нарушениями.

Например, затруднения или нарушения функции откусывания жевания, снижение эстетических норм улыбки и лица, вследствие дефектов коронковых частей зубов, частичных  дефектов зубных рядов, беззубых челюстей.

Мотивами обращения пациента могут быть: изменение цвета и нарушение анатомической формы коронковых частей зубов, разбрызгива­ние слюны при разговоре, нарушение дикции, нарушения эстетических норм улыбки и лица. Далее выясняют:

4.2.АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

При этом подробно расспрашивают пациента, а затем записывают в графу «Развитие настоящего заболевания» полученные сведения о том, сколько времени прошло после того, как появились первые признаки заболевания: болей от химических или термических раздражителей, кровоточивость десен, неприятный запах изо рта? Уточняют, вследствие осложнений каких именно заболеваний, кариеса, пародонтита, пародонтоза или травмы проводились операции удаления зубов.

Выясняют, какого промежутка времени проводились операции удаления зубов, и сколько времени прошло после проведения последней операции. При этом, стоматолог ориентируется на проявление клинических симптомов, течения заболеваний, либо на обстоятельства получения травмы.

Обязательно выясняет, у пациента оказывалась ли ему ранее ортопедическая стоматологическая помощь, и если оказывалась – устанавливает, какими конструкциями протезов, и в течение какого промежутка времени пользовался или пользуется ими пациент.

4.3. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Методом  расспроса пациента, стоматолог получают сведения, как со слов пациента, так и на основании документов, представленных другими специалистами, анализирует полученные сведения и заносит в графу «Перенесенные и сопутствующие заболевания».

Об источниках сведений делают специальную отметку: «Со слов больного...», «На основании выписки из истории болезни...»  «На основании справки .…» При этом врач обязательно выясняет, состоит или состоял ранее пациент на диспансерном учете, проводилось ли ему лечение и в течение какого промежутка времени. Проходил или нет пациент курс лечения по поводу заболеваний (гепатитом, туберкулезом, и другими инфекционными заболеваниями), представляющих эпидемиологическую опасность инфекционного заражения окружающих.

Отдельной строкой врач отмечает, страдает ли пациент в настоящее время сердечно-сосудистыми, нервно-психическими заболеваниями, представляющими угрозу обострения или кризисного течения в ходе лечения. Для того, чтобы стоматолог мог принять меры для предупреждения и лечения возможных осложнений (обморок, коллапс, гипер- и гипотонический кризы, приступ стенокардии, гипо- и гипергликемическая комы, эпилептический припадок). Обращают внимание на наличие у пациента заболеваний желудочно-кишечного тракта, эндокринных нарушений.

Отдельной строкой врач отмечает наличие или отсутствие в анамнезе аллергических реакций, их проявления, отмечает самочувствие пациента в настоящее время.

5. ОБЪЕКТИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 

Исходным методом объективных исследований является осмотр, визуальное исследование. Проводится при хорошем освещении, лучше естественном, при помощи набора стоматологических инструментов: зеркала, зонда, горлового шпателя, глазного пинцета. Для осмотра используют марлевые салфетки, перчатки. Стоматолог одевает маску.
5.1. Большинство авторов рекомендует следующую последовательность: А - внеротовая область головы и шеи; В - околоротовые и внутриротовые мягкие ткани; С - зубы и ткани пародонта. А - стоматолог осматривает голову, лицо и шею пациента, анализирует изменения в размерах, их соотношении, цвете и форме. В - осмотр проводится в следующей последовательности: красная кайма, переходная складка, слизистая оболочка губ, преддверия полости рта; углы рта, слизистая оболочка и переходные складки щек; слизистая оболочка альвеолярных отростков, край десны; язык, дно полости рта, твердое и мягкое небо.

Обращают внимание на симметричность лица, пропорциональность верхней, средней и нижней третей лица, на величину ротовой щели, выраженность и симметричность носогубных складок, подбородочной борозды, выступание подбородка. Обращают внимание на цвет кожи лица, наличие деформаций, рубцов, опухолей, отечности, степень обнажения зубов и альвеолярных отростков при разговоре и улыбке. Определяют степень свободы открывания рта, объем, плавность, синхронность движений в височно-нижнечелюстных суставах. Степень отклонения линии, проходящей между центральными резцами верхней и нижней челюстей вправо или влево. Пальпируют височно-нижнечелюстные суставы в положении функционального покоя нижней челюсти и во время открывания-закрывания рта. При этом помещают указательные пальцы в наружные слуховые проходы в области суставных головок и определяют величину, плавность, равномерность экскурсий суставных головок при движениях нижней челюсти. Пальпируют региональные лимфатические узлы. Обращают внимание на величину узлов, их консистенцию, болезненность, спаянность узлов друг с другом и окружающими тканями. Пальпируют и определяют болезненность мест выхода концевых ветвей тройничного нерва /точки Вале/.Вначале осматривают губы пациента при закрытом и открытом рте. Отмечают цвет, блеск, консистенцию, расположение углов рта, наличие в углах рта воспаления, мацерации. Далее осматривают слизистую оболочку губ и переходных складок в области преддверия полости рта. Отмечают цвет, влажность, наличие патологических изменений, консистенцию. Затем при помощи стоматологического зеркала осматривают слизистую оболочку щек. Вначале правой щеки от угла рта до небной миндалины, затем - левой. Обращают внимание на цвет, наличие патологических изменений, пигментацию и etc, осматривают выводные протоки околоушных слюнных желез, расположенные на уровне 1.7 и 2.7. Затем осматривают слизистую оболочку альвеолярных отростков, начиная с дистального вестибулярного отдела верхней, а затем нижней челюстей, а затем оральной поверхности справа налево, по дуге. Осматривают края и сосочки десны, вначале верхней челюсти, а затем - нижней. Начинают исследования зубных рядов с дистального участка, вестибулярной поверхности верхней челюсти,  1-го квадранта по дуге справа налево.Далее - дистальный  отдел вестибулярной поверхности левой верхней челюсти /2-й квадрант/ перемешают вниз и осматривают вестибулярную поверхность дистального отдела нижней челюсти слева /3-й квадрант/ и осматривают вестибулярную поверхность нижней челюсти справа /4-й квадрант/. Обращают внимание на наличие выходов свищевых ходов, атрофию края десны, наличие и величину зубодесневых карманов, гипертрофию края десны. Осматривают язык, определяют его величину, подвижность, наличие складок, налета, влажность, состояние сосочков. Осматривают дно полости рта, обращают внимание на изменение цвета, сосудистого рисунка, глубины, места прикрепления уздечки языка. Осматривают небо при широко открытом рте и откинутой голове пациента, прижимают корень языка при помощи горлового шпателя или зубоврачебного зеркала, осматривают твердое небо. Обращают внимание на глубину, форму, наличие торуса. Исследуют мягкое небо, обращают внимание на его подвижность. При наличии патологически измененных тканей слизистой оболочки их пальпируют, определяют консистенцию, форму и пр. Исследуют зубные ряды с помощью стоматологических зеркала и зонда в следующей последовательности: вначале исследуют зубные ряды, обращая внимание на форму зубных рядов, определяют тип смыкания зубных рядов в  центральной окклюзии, прикус. Обращают внимание на окклюзионные поверхности зубных рядов, наличие вертикальной, горизонтальной деформации при eeналичии определяют ее степень. Устанавливают наличие диастем и трем, контактных пунктов. Исследуют зубные ряды, начиная с дистального участка правой верхней челюсти, причем, каждый зуб в отдельности, в направлении дистального участка левой верхней челюсти. Затем с дистального участка нижней челюсти слева в направлении дистального участка нижней челюсти справа. Обращают внимание на скученность, оральное, вестибулярное расположение зубов. Устанавливают устойчивость или степень патологической подвижности зубов, наличие кариозных поражений, пломб, несъемных конструкций протезов: мостовидных, коронок, вкладок, штифтовых зубов.

5.1.1. Status localisотмечают в клинической формуле зубного ряда: над и под цифрами, обозначающими квадрант и  зуб,  в первом ряду, отмечают условными обозначениями дефекты зубных рядов, мостовидные конструкции, реставрации еtс.  Второй ряд предназначен  для обозначения степеней патологической подвижности зубов по Энтину. В случае если зубы устойчивы, то во втором ряду, а если, патологически подвижны, то в третьем ряду отмечают несъемные конструкции протезов,  планируемые для ортопедического лечения: Cd– коронка, Х – литой зуб,  как промежуточную часть мостовидной конструкции. Съёмные конструкции протезов  в формуле зубного ряда не отмечают! Опорные элементы несъемных мостовидных конструкций соединяют между собой дугообразными линиями. Черточками обозначают спаянные опорные элементы несъемных конструкций. Аналогично отмечают  конструкции несъемных шин и шин-протезов. Определяют тип смыкания, пространственного положения зубов в центральной окклюзии – прикус,  и записывают   в соответствующем разделе.

5.1.2. Особенности исследований полости рта пациента и постановка диагноза при  дефектах зубных рядов

Обращают внимание на локализацию дефектов -  в боковых, в передних участках зубных рядов. Устанавливают протяженность каждого дефекта, его расположение по отношению к оставшимся зубам. Обращают внимание на коронковые части зубов, ограничивающих дефекты: состояние коронковых частей  зубов: интактны, реставрированы, покрыты коронками. Если коронковые части зубов реставрированы и будут использоваться для фиксации опорных элементов мостовидных конструкций, необходимо провести рентгенографическое исследование (прицельную рентгенографию) для определения состояния тканей пародонта. В разделе «Данные рентгенологических исследований…», в описательной форме записывают полученные данные.

6. Диагноз, определение, его части и компоненты

Следует помнить, о том, что в ортопедической стоматологии диагноз – это медицинское заключение о патологическом состоянии челюстно-лицевой системы, выраженное в терминах, принятых классификациями и номенклатурой болезней.

Диагноз состоит из двух частей. В них последовательно указывают:

1.   основное заболевание и его осложнения.

2.   сопутствующие заболевания и их осложнения.

Диагноз основного заболевания содержит следующую последовательность компонентов:

Морфологический -информирует о сущности и локализации основных анатомических нарушений.

Примеры:дефект зубного ряда верхней челюсти 3 класса, 3 подкласса, дефект зубного ряда нижней челюсти 1 класса по Кеннеди.

Беззубая верхняя челюсть 1 типа по Шредеру, беззубая нижняя челюсть 1 типа по Келлеру. Слизистая оболочка протезного ложа 1 класса по Суппле.

Функциональный компонентдиагноза информирует о нарушении основных функций зубо-челюстной системы, как правило, в количественном выражении.Пример:  потеря жевательной эффективности 60% по Агапову.

*Эстетический компонент  информируют о нарушениях  эстетических норм. Например: нарушение дикции, нарушение эстетических норм улыбки, нарушение эстетических норм лица.

*Патогенетический компонентсвязывает предыдущие компоненты диагноза в медицинское заключение, информируя о причинах возникновения и патогенезе.

Примеры: вследствие осложнений кариозного процесса, развившегося в течение 10 лет; Вследствие генерализованного пародонтита, ( пародонтоза), развившегося в течение 5 лет.

*заполняют при написании расширенной истории болезни.

6.1. Для постановки диагноза используют классификацию дефектов зубных рядов Кеннеди (1951) с поправками Апплигате (1954).

Следует  вспомнить, что

к первому классу относят  все случаи, когда дефекты, расположены в боковых участках с обеих сторон,  ограничены лишь медиально и не ограничены дистально;

ко второму классу  ­­­- дефекты, расположенные в боковых участках с одной из сторон, ограничены  лишь медиально и не ограничены дистально;

к третьему классу  - дефекты, расположены в боковых участках,  ограничены как медиально  так и дистально

к четвертому классу -  дефекты, расположены в передних участках и пересекают воображаемую линию, проходящую между центральными резцам.

Поправки Апплигате имеют следующие значения:

1.   Класс дефекта определяют только после  терапевтической и хирургической санации  рта.

2.   Если дефект расположен в областях 2-го или 3-го моляра и не будет замещен, то наличие такого дефекта игнорируют.

3.    В тех случаях, когда дефект расположен в области 2-го моляра и будет замещен, то его учитывают при определении класса.

4.   При наличии нескольких дефектов, один из них, расположенный дистально определяют как  основной, определяющий класс. Остальные дефекты своим количеством определяют номер подкласса.  При этом  величину дефектов не учитывают.

5.   В четвертом классе нет  подклассов.

6.2. Схема диагноза  пациента при дефектах зубных рядов

Дефект зубного ряда верхней челюсти…. Класса….подкласса, дефект зубного ряда нижней челюсти….класса…..подкласса по Кеннеди. Потеря жевательной эффективности….. % по Агапову.

Эстетический дефект улыбки, нарушение дикции. Вследствие осложнений кариозного процесса (заболеваний пародонта), развившихся в течение…..лет.

*Рекомендуем классы и подклассы дефектов обозначать арабскими цифрами

7. Определение потери жевательной эффективности у пациента по Агапову

Следует помнить, что коэффициенты жевательной эффективности  каждого зуба по Агапову следующие, начиная от центральных резцов к четвертым молярам: 2, 1, 3, 4, 4, 6, 5, 0. Для того, чтобы определить потерю жевательной эффективности необходимо сложить коэффициенты жевательной эффективности зубов-антагонистов, которые располагались в местах локализации дефектов зубных рядов  в одном направлении слева направо или наоборот. Полученную сумму   удваивают. 

Пример: (4 + 4 + 3 + 6 ) х 2 = 34%

				А	А									А
	1.8	1.7	1.6	1.5	1.4	1.3	1.2	1.1	2.1	2.2	2.3	2.4	2.5	2.6	2.7	2.8
	4.8	4.7	4.6	4.5	4.4	4.3	4.2	4.1	3.1	3.2	3.3	3.4	3.5	3.6	3.7	3.8
			Cd	X	Cd	А

8. Особенности исследования полости рта  у пациентов  при беззубых челюстях (БЧ)

БЧ– это патологическое состояние зубо-челюстной системы, пациента, связанное с полным удалением всех зубов .

Следует помнить о том, что операции удаления всех зубов не останавливают процесса атрофии альвеолярных отростков челюстей. Поэтому ключевыми  словами,   в части,  описывающей тип беззубой челюсти пациента, должныбыть:«степеньатрофии», «расстояние» от гребней  альвеолярных отростков и мест прикрепления уздечек губ, языка, тяжей и мест перехода подвижной слизистой оболочки переходной складки, губ, щек, дна полости рта, в неподвижную, покрывающую альвеолярные отростки и небо.

В зависимости от степени атрофии альвеолярных отростков, бугров верхней челюсти, а вследствие этого изменяющегося расстояния от мест прикрепления уздечек губ, языка и тяжей слизистой оболочки до вершины альвеолярных отростков верхней челюсти и высоты свода неба.

8.1. Шредер (H.Schreder, 1927) классифицировал верхние беззубые челюсти на три типа:

1 тип– характеризуется незначительной атрофией альвеолярных отростков и бугров, высоким сводом неба. Места прикрепления уздечек губ, языка, тяжей и переходная складка расположены на достаточном расстоянии от гребня альвеолярных отростков.

2 тип- характеризуется средней степенью атрофии альвеолярных отростков и  бугров, свод неба сохранен. Уздечки губ, языка, тяжи и переходная складка расположены ближе к гребням альвеолярных отростков.

3 тип- характеризуется значительной атрофией альвеолярных отростков. Бугры атрофированы полностью. Небо плоское. Уздечки губ, языка, тяжи и переходная складка расположены на одном уровне с гребнями альвеолярных отростков.

Келлер (Kehller, 1929) классифицировал нижние беззубые челюсти на четыре типа:

1 тип– характеризутся незначительной атрофией альвеолярного отростка. Места прикрепления мышц и складок расположены на достаточном удалении от гребней альвеолярных отростков.

2 тип– характеризуется значительной, почти полной, равномерной атрофией альвеолярного отростка. Места прикрепления мышц и складок расположены почти на уровне гребней альвеолярных отростков. Гребни альвеолярных отростков едва возвышаются над дном полости рта, представляя в переднем отделе узкое, как нож образование.

3 тип- характеризуется значительной атрофией альвеолярного отростка в боковых участках, при относительно сохранившемся в переднем.

4 тип- характеризуется значительной атрофией альвеолярного отростка в переднем  участке, при незначительной -  в боковых.

8.2. Слизистая оболочка протезных лож классифицирована Суппле (Supple)на 4 класса, в зависимости от процесса атрофии альвеолярного отростка, слизистой оболочки или сочетания  процессов.

1 класс («идеальный рот»)– альвеолярные отростки и небо покрыты равномерным слоем умеренно податливой слизистой оболочки, податливость которой увеличивается к задней трети неба. Места прикрепления уздечек и естественных складок расположены на достаточном удалении от вершины альвеолярного отростка.

2 класс (твердый рот) – атрофичная слизистая оболочка покрывает альвеолярные отростки и небо тонким, как бы натянутым слоем.  Места прикрепления уздечек и естественных складок расположены ближе к вершинам альвеолярных отростков.

3 класс (мягкий рот)- альвеолярные отростки и небо покрыты разрыхленной слизистой оболочкой.

4 класс (болтающийся гребень)– избыточная слизистая оболочка представляет собой гребень, вследствие атрофии кости альвеолярного отростка.

8.3. Схема диагноза пациента при беззубых челюстях

Беззубая верхняя челюсть…..типа по Шредеру, беззубая нижняя челюсть….типа по Келлеру. Слизистая оболочка…..класса по Суппле. Потеря жевательной эффективности 100% по Агапову. Нарушение дикции, норм эстетики лица. Развившихся вследствие осложнений кариозного процесса (заболеваний пародонта) в течение…… лет.

После постановки диагноза, следующим этапом лечебного процесса является составление плана ортопедического лечения. Вначале врач-стоматолог должен проанализировать показания и противопоказания к ортопедическому лечению несъемными и съемными конструкциями протезов.

Общими показаниямидля ортопедического лечения дефектов коронковых частей зубов коронками является: нарушение  анатомической формы и цвета, аномалии положения.

Прямыми показаниямидля ортопедического лечения несъемными конструкциями является дефекты зубных рядов 3-го и 4-го класса по Кеннеди малой (1-2 зубов) и средней (3-4 зубов) протяженности.

Дефекты зубных рядов 1-го и 2-го класса по Кеннеди являются прямыми показаниями к ортопедическому лечению съемными конструкциями протезов.

При ортопедическом лечении несъемными конструкциями необходимо учитывать состояние тканей пародонта опорных зубов, их устойчивость, высоту коронковых частей, вид прикуса, наличие травматической окклюзии.

Абсолютными противопоказаниямидля ортопедического лечения мостовидными конструкциями являются большие по протяженности дефекты зубных рядов, ограниченные зубами с различной функциональной ориентацией волокон пародонта.

Относительными противопоказаниями является наличие дефектов, ограниченных зубами, имеющими патологическую подвижность 2-й и 3-й степени по Энтину, дефекты, ограниченные зубами с низкими коронковыми частями, зубами, имеющими малый запас резервных сил пародонта, т.е., с высокими коронковыми и короткими корневыми частями.

Абсолютными противопоказаниями для ортопедического лечения съемными конструкциями протезов является эпилепсия, слабоумие. Относительными – заболевания слизистой оболочки полости рта: лейкоплакия, красная волчанка, непереносимость акриловых пластмасс.

9. Планы ортопедического лечения

9.1. Составляется стоматологом после анализа показаний и противопоказаний к ортопедическому лечению конструкциями. При составлении плана лечения необходимо в описательной форме ответить на вопросы: выбранная конструкция протеза, опорные элементы и промежуточные части мостовидных конструкций, конструкционные материалы, цвет облицовки, количество и материал зубов, вид и расположение кламмеров.

Ответить на вопросы, анестезиологического обеспечения, премедикации, операции препарирования твердых тканей зубов.

Ответить на вопросы о способах получения оттисков: каким оттискным материалом, назначение оттисков, способах их получения, количество.

В заключении плана лечения следует его согласовать с пациентом, предупредить о возможных осложнениях, получить его согласие на реализацию плана.

9.2. Например.

Пациенту показано лечение несъемными цельнолитыми мостовидными протезами с опорными элементами в виде полных коронок на 15, 13, 24, 26, 34, 37, облицевание керамической массой. Цвет - А3. Препарирование твердых тканей опорных зубов под опорные элементы под интралигаментарной анестезией Sol.Septanesti  4 % - 1,2 мл. Получение двух полных анатомических рабочих двухслойных оттисков Сиэластом К. Защита культей зубов.

Итого:несъемных цельнолитых мостовидных протезов – 3

Цельнолитых коронок – 6

Промежуточных частей (литых зубов) – 4

Интралигаментарных анестезий – 6

Sol.Septanesti  4 %  - 1,8 мл – 1 шт.

Оттисков двухслойных Сиэластом К – 2.

Консультация - 1

9.3. Пример плана ортопедического лечения пациента  несъемным штамповано-паяным мостовидным протезом

Пациенту рекомендовано лечение несъемными штамповано-паяными конструкциями с опорными элементами в виде полных металлических штампованных коронок на 1.5, 1.3, 2.3, 2.5, 4.4, 4.6 и комбинированными промежуточными частями, облицевание пластмассой Синма, цвет №16. Препарирование твердых тканей опорных зубов под опорные элементы с интралигаментарной анестезией Sol.Septanesti  4 % - 1,8 мл. Получение двух полных анатомических рабочих двухслойных оттисков Стомафлекс солид + Стомафлекс крем.

Итого:несъемных штамповано-паяных мостовидных протезов – 3

Металлических штампованных коронок – 6

Фасеток (комбинированных промежуточных частей) – 3

Интралигаментарных анестезий – 6

Sol.Septanesti  4 %  - 1,8 мл – 1 шт.

Оттисков двухслойных Стомафлекс солид+крем – 2.

Консультация - 1

9.4. Пример плана ортопедического лечения пациента частичным съемным пластиночным протезом.

Пациенту показано лечение пластиночным протезом: на верхнюю челюсть с 6 зубами из композита, цвет  - А 3. Базис из пластмассы Фторакс с двумя удерживающими проволочными гнутыми петлевидными удерживающими кламмерами на 1.4 и 2.4. Получение двух полных анатомических рабочего и вспомогательного оттисков Стомальгином-04

Итого:

Частичный съемный пластиночный протез на верхнюю челюсть – 1