Консервативная эстетическая терапия предлагает изготовление виниров из композиционных материалов или фарфора. Винир (veneer) — это тонкая адгезивная облицовка, покрывающая вестибулярную поверхность зубов  для коррекции их цвета и формы.

Фарфоровые виниры были впервые описаны в стоматологической литературе в начале 80-х годов XX века (Simonsen, 1983). В более поздних исследованиях показано, что изготовление виниров из композиционных материалов с помощью прямой или непрямой техники реставрации также дает хорошие результаты (Meujering, 1997). При этом создание фарфоровых виниров требует больше времени на лабораторное изготовление и клинические этапы, что повышает  стоимость лечения.

Различают типы виниров в зависимости:
от функции: цветокорригирующие, формокорригирующие, сочетанные виниры;
от материала: акриловые, керамические, композитные (микронаполненные, макронаполненные, гибридные) виниры.
От способа изготовления: стандартные (гарнитуры), индивидуального изготовления, прямые (прямые упроченные), непрямые, комбинированные виниры.
От способа подготовки зубов под винир: с препарированием, без препарирования.

От размеров: полные, неполные (полувиниры);
От продолжительности  времени использования: временные, постоянные, длительного пользования.
От количества покрытых зубов: одиночные, системные (множественные) виниры.

 

Показания к ортопедическому лечению  винирами

Перечень возможностей использования покрытий конструкциями виниров  достаточно велик. Различают  три основные группы показаний.

Первая группа.Изменение цвета вестибулярных поверхностей коронковых частей зубов: неудовлетворительное эсте­тическое состояние ранее наложенных пломб; депульпированные зубы с нарушением технологии эндодонтического вмешательства; травма зуба, сопровождающаяся кровоизлиянием; тетрациклиновые, миноциклиновые зубы; несовершенный амелогенез, дентиногенез; гипоплазия; флюороз; нарушение минерализации; мно­жественные пигментированные трещины эмали на вестибуляр­ной поверхности.

Методами выбора лечения могут быть отбеливание и микро­абразия. Однако необходимо помнить, что процедура отбелива­ния в некоторых случаях дает только временный успех.

Вторая группа. Изменения в зубе вследствие деструктивных процес­сов: кариес зубов III, IV, V классов и их сочетание; эрозия, нек­роз эмали; клиновидные дефекты; патологическая вертикальная стираемость твердых тканей зуба, а также сочетание вертикаль­ной и горизонтальной патологической стираемости; травма зуба.

Прямой полный винир может использоваться при значитель­ных дефектах твердых тканей вестибулярной поверхности зуба, сопровождающихся субгингивальным разрушением, а также при проведении обширных реставраций зубных рядов.

Третья группа.Изменение формы, положения зубов: аномалия фор­мы (шиловидные зубы и др.); диастемы, тремы; нарушение про­порций зуба; положение зуба вне дуги; подвижность зубов при бо­лезнях периодонта, травмах (изготовление полувинирной шины).

Противопоказания к  ортопедическому лечению  винирами.

Противопоказания в первую очередь связаны с плохим гигиеническим состоянием по­лости рта, непереносимостью ингредиентов фотополимеров, а также со значительным снижением прочностных свойств тка­ней зуба (заболевания периодонта — гингивит, периодонтит; глу­бокое субгингивальное распространение кариеса — угроза фрактуры зуба; значительное разрушение и малая высота коронковой части зуба).

Противопоказания, связанные с общим состоянием пациентов: заболевания органов зрения (послеоперационные состояния по поводу ката­ракты, болезни сетчатки и др.); фотобиологические реакции (сол­нечная крапивница, эритропоэтическая порфирия); прием фото­чувствительных препаратов; наличие стимулятора сердечного ритма.

Относительные противопоказания к изготовлению виниров: воз­можность устранить дефекты фронтальных зубов с помощью мик­роабразии или отбеливания; патология прикуса (глубокий прикус, снижающийся прикус); парафункция жевательной мускулатуры (бруксизм); вредные привычки (курение с мундштуком; перекусы­вание нити, лески; увлечение семечками и др.); изменения в периапикальных тканях.

 

Этапы изготовления прямого полного винира

Проведение любой реставрации должно начинаться с выяс­нения жалоб пациента, сбора анамнеза, осмотра, пальпации, ин­струментального обследования зубов (зондирование, перкуссия, термодиагностика), оценки индексов состояния десны и налета. Далее используются физические методы исследования (электри­ческие — ЭОД, рентгенологические), лабораторные и др.

Следующим шагом в изготовлении конструкции является этап планирования эстетической реставрации, который подразумевает дальнейшее детальное изучение следующих факторов:

1)      личностный тип (характер) пациента;

2)      пол, возраст;

3)      оценка формы лица, улыбки;

4)  положение верхней, нижней губы по отношению к зубным рядам;

5)      срединная линия лица;

6)      форма линии края десны в областях передних групп зубов;

7)      положение, форма, индивидуальные особенности зуба, на­правление осей зубов, расположение контактных пунктов;

8)      измерение исходных параметров реставрируемых и интактных зубов;

9)   расчет прогнозируемых размеров реставраций с учетом принципа «золотого сечения»;

10)  демонстрация пациенту будущей реставрации на схеме, рисунке, фотографии или мониторе компьютера.

Сочетание винирных покрытий с осуществлением офисного или прописанного врачом домашнего отбеливания существенно влияет на план и последовательность выполнения стоматологиче­ских вмешательств. Когда отдельные зубы требуют реставрации, особенно с использованием композитных или керамических виниров, коронок, необходимо добиваться соответствия цвета конст­рукций естественной окраске зубов (через 2 недели после их от­беливания!). Рекомендуется вначале осветлить эмаль зубов, в том числе не нуждающихся в реставрации или коррекции их формы, а затем уже подбирать оттенки цветов изготавливаемых облицовок.

Этап планирования должен предусматривать разъяснение па­циенту всех возможных вариантов реставраций, используемых ма­териалов, их преимуществ и недостатков, технологических осо­бенностей. После этого право выбрать ту или иную конструкцию остается за пациентом. Однако если желание пациента лежит за пределами технических возможностей, эстетических норм, то сто­матолог как специалист не должен с ним соглашаться. Правиль­ное решение позволит в будущем избежать ошибок, осложнений и жалоб со стороны больного.

Этапы изготовления винира: 1) очистить поверхность зуба; 2) подобрать нужные оттенки пломбировочного материала; 3) провести препарирование зуба (при необходимости предвари­тельно выполнить обезболивание); 4) обеспечить чистоту и су­хость оперативного поля; 5) при наличии глубокой полости нало­жить базовый слой; 6) протравить поверхность эмали; 7) провес­ти обработку обнаженного дентина; 8) использовать связующие агенты (адгезивы); 9) сформировать из композиционного мате­риала винирное покрытие; 10) обработать поверхность винира; 11) покрыть зуб фторсодержащим препаратом.

Обработка зуба и выбор оттенков. Первый этап — очищение зуба от налета — является общим при использовании всех мате­риалов и осуществляется механически с применением средств, не содержащих фтор. К ним можно отнести специальные пасты Klint, Proxyt, которые основательно и в то же время щадяще, без повреждения эмали, очищают зубы от налета и зубной бляшки. Паста наносится на специальную щеточку или стандартный по­лировочный диск (резиновый полир), вращающийся на неболь­ших оборотах в наконечнике стоматологической установки. Что­бы избежать нагревания, берется достаточное количество пасты. Слюна в данном случае удаляется слюноотсосом. После обработ­ки зуб тщательно промывается струей воды.

Невыполнение данного этапа приведет к быстрому образова­нию налета вокруг винира и пигментированной каймы.

Следующий этап — подбор нужного оттенка пломбировочного материала — проводится при естественном освещении по специальным эталонам с учетом особенностей физиологии и психо­логии зрительных ощущений. Пациент находится только в по­ложении сидя.

Зуб, равно как и эталон, при выборе цвета должен быть влаж­ным, что сохраняет естественный вид того и другого. Различные материалы имеют свое количество оттенков, маркировка их от­личается. Например, эмалевые цвета светополимера Charisma обо­значаются буквенно-цифровыми индексами Аю, А20, ---Вю и т. д., а дентинные — буквой О (опак). У композита Arabesk 10 оттен­ков (А_ь Аг,...) — эмалевые, 1 — прозрачный для режущего края и 2 (В₂, СО — дентинные. Другие материалы имеют свою мар­кировку. Поэтому при подборе шприцев для работы необходимо пользоваться только эталонами данного композита.

Непрозрачными дентинными цветами необходимо будет за­полнить часть дефекта, соответствующую дентину, чтобы избе­жать прозрачности создаваемой конструкции или просвечивания пигментированной ткани. Выбирать опака следует, сравнивая эталоны с цветом данного зуба. Эмалевые оттенки композита применяются для создания естественного вида, блеска и прозрачности поверхности облицовки винирами.

Особенности физиологических и психологических механиз­мов зрительных восприятий требуют соблюдения целого ряда условий для обеспечения объективного подбора оттенков и цве­тов в процессе создания эстетической конструкции.

Наличие субъективности в восприятии требует участия в оцен­ке качеств объекта обследования не менее трех наблюдателей и при­нятия во внимание не менее двух совпадающих мнений. Отсюда выбор оттенка цвета эмали коронковой части зуба как при отбеливании, так и при соз­дании винира производится врачом-стоматологом с обязательным участием ассистента и привлечением пациента.

Свойство взаимодействия различных ощущений обусловливает необходимость учитывать окружающую обстановку: в рабочей ком­нате не должно быть посторонних звуков, тем более шумов, вспы­шек света, пыли, температурного дискомфорта, которые могут повлиять на эффективность эстетического лечения.

Исключить явление метамеризма (влияние природы и темпе­ратуры источника света на восприятие цветов) удается, проводя оценку цвета при естественном, а затем уточнение при искусст­венном освещении.

Производить выбор оттенков цвета зуба необходимо при по­стоянном фоне, избегая резкого контраста цветов. Нельзя опре­делять цвет на фоне коффердама.  Поскольку эта­лонным фоном в стоматологии принято считать серый цвет с отражающей способностью 18%, некоторыми фирмами—изго­товителями композиционных материалов выпускаются серые кар­ты специальной формы с вырезкой в центральной части, что по­зволяет сопоставить и сравнить естественный зуб с эталоном. Серый фон, будучи нейтральным, не создает резкого контраста оттенкам зуба.

С учетом индивидуальных особенностей оптических свойств зуба и влияния на них окружающих факторов подбор оттенков производится при естественном освещении на фоне серого цвета специальных карт с вырезкой в центре для размещения в ней эталона и сравниваемого зуба. Поскольку отличаются по цвету даже отдельные участки эмали, дентина, эталоны подбираются отдельно к пришеечной области, центральному отделу, прокси­мальным и режущему краям. Необходимо учитывать также цвет симметричного, рядом стоящего и антагонирующих зубов. Созда­ваемая конструкция должна занимать нейтральную цветовую по­зицию, не выделяясь в зубном ряду излишне белым колером.

В процессе работы могут использоваться от трех до восьми шприцев с композитом различного цвета. Например, при изго­товлении винира на центральный резец верхней челюсти потребуется два-три опаковых оттенка: для пришеечной области с желтизной, а для центральной — более светлый. Эма­левых тонов может понадобиться три и более: для пришеечного участка, основной площади винира и режущего края.

Выбор оттенков композиционного материала во всех случаях предшествует препарированию зуба, что обеспечивает объектив­ность выполнения данного этапа.

 

Оборудование и инструменты для препарирования твердых тканей зуба.

Качест­венная подготовка зуба к ортопедическому лечению виниром требует использования современ­ного функционального стоматологического оборудования, соот­ветствующего требованиям эргономики и эстетики производства.

Установка должна быть оснащена водовоздушным охлажде­нием, системой мгновенной промывки наконечников, фиброоптическим устройством, скелером. Контрольная панель вращается на 270° вокруг кресла, имеет блок управления на три наконечни­ка и воздушно-водяной пистолет.

Оборудовано также место ассистента. Плевательница включает аэровакуумную группу: пыле- и слюноотсос, встроенную систему чистой воды. Осветительный прибор—рефлектор, создающий однородно освещенное поле с четкими границами.

Стоматологическое кресло с бесшумным электромеханиче­ским подъемником обеспечивает возможность лечения больного в четыре руки в положении лежа.

Основными задачами принципа работы в четыре руки яв­ляется:

повышение производительности труда без ухудшения качест­ва работы;

снижение усталости стоматолога на фоне стресса в течение трудового дня; комфорт для пациента.