Тема 1:Заболевания пародонта. Исходные дефиниции. Классификация заболевай пародонта Н.Ф.Данилевского.  Местные и общие факторы, основные симптомы пародонтита. Схема алгоритма протокола  дифференциальной диагностики заболеваний пародонта.

Цель занятия: научить:

• определять нозологические формы заболеваний пародонта;
• ставить клинический диагноз при заболеваниях пародонта;
• выделять основные симптомы пародонтита.

Исходные дефиниции

Ортопедическое лечение пациентов подразумевает не только восстановление анатомической формы коронковых частей зубов, зубных рядов,  но и избирательное пришлифовывание твердых тканей коронковых частей зубов, шинирование  зубов,  зубных рядов,   реабилитацию функций откусывания, жевания, глотания, эстетических норм улыбки, лица и дикции.

Пародонт – комплекс тканей, имеющих генетическую и функциональную общность, включающий десну, надкостницу, кость альвеолы, периодонт, цемент корня.

Артикуляция  в ортопедической стоматологии  - все положения нижней челюсти относительно верхней, возникающие в процессе  естественных перемещений нижней челюсти.

Основные положениянижней челюсти, имеющие существенное значение в клинической практике ортопедической стоматологии:

а) функциональный покой;

б) центральное соотношение или центральная окклюзия;        

в) функциональные окклюзии, эксцентрические окклюзии.

Под окклюзией понимают смыкание или контакт между зубными рядами или отдельными зубами верхней и нижней челюстей – вариант артикуляции.

Прикус– вид пространственного положения зубных рядов относительно друг друга в центральной окклюзии.

Травматическая окклюзия– смыкание зубов, зубных рядов, сопровождающееся травмой пародонта.

Травма пародонта – учащенное однонаправленное, удлиненное во времени жевательное давление.

Травматический узел – острая недостаточность пародонта, проявляющаяся при минимальном жевательном давлении и патологической подвижностью зубов.

Прямой травматический узел – проявление травматической окклюзии в участке зубного ряда непосредственно (прямо) связанном с недостаточностью пародонта в данном участке.

 

Отраженный травматический узел –  место проявления травматической окклюзии в участке зубного ряда непосредственно  (прямо)  не связанном  с недостаточностью пародонта в данном участке, а являющейся следствием анатомических изменений других участках зубного ряда.

Первичная травматическая окклюзияразвивается на фоне интактного пародонта из-за действия чрезмерной по величине и/или направлению функциональной  окклюзии: супраокклюзионных  контактов на реставрациях коронковых частей зубов, вкладках, коронках, нерационально расположенных плеч кламмеров, нерационального ортодонтического лечения, зубочелюстных аномалий и деформаций, повышенной стираемости твердых тканей зубов, дефектов зубных рядов. Особенностью первичной травматической окклюзии является локальность распространения  пародонтита в зубном ряду. Патологические изменения в пародонте возникают в области ограниченного участка зубного ряда.

Вторичная травматическая окклюзия -  пародонт поражен первично, чаще в области всех зубов, хотя степень выраженности патологических изменений может быть различной на отдельных участках зубных рядов.

Классификация заболеваний пародонта Н.Ф. Данилевского

Рассмотрена и утверждена специальной республиканской конференцией стоматологов Украины  (1994).  Рекомендована к использованию всеми стоматологическими и учебными заведениями Украины.

І. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ

1. Папиллит, гингивит

Форма:катаральный, гипертрофический, язвенный, атрофический.

Течение: острое, хроническое.

Глубина поражения: мягкие ткани, остеопороз межальвеолярных перегородок.

Распространенность процесса: ограниченный, диффузный.

1. Локализованный пародонтит

Форма: катаральный, гипертрофический, язвенный, атрофический.

Течение: острое, хроническое.

Глубина поражения: мягкие ткани и альвеолярная кость.

Степень развития: начальная, первая степень, вторая степень, третья степень.

Распространенность процесса: ограниченный.

ІІ. ДИСТРОФИЧЕСКИ-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ

1. Генерализованный пародонтит

Течение: хроническое, обострившееся, стабилизация.

Степень развития: начальная, первая степень, вторая степень, третья степень.

Распространенность процесса: диффузное поражение пародонта.

1. Пародонтоз

Течение: хроническое.

Степень развития: начальная степень, І степень, ІІ степень, ІІІ степень.

Распространенность процесса: диффузное поражение пародонта.

ІІІ. ПРОГРЕССИРУЮЩИЕ ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

1. Сопровождающие заболевания крови: лейкоз, циклическая нейтропения, агранулоцитоз.
2. Гистиоцитоз Х:болезнь Леттера-Зиве, болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена, эозинофильная гранулема (болезнь Таратынова).
3. Сопровождающие  нарушения обмена:болезни  Ниманна-Пика, Гоше,  Дауна, синдром  Папийона-Лефевра,  акаталазия, десмодонтоз.

IV. ПРОДУКТИВНЫЕ ПРОЦЕССЫ (пародонтомы)

Доброкачественные, злокачественные.

Местные факторы пародонтита:

 над- и поддесневые зубные отложения, придесневые кариозные полости, нарушение межзубных контактов, мелкое преддверие полости рта, мощные тяжи слизистой оболочки, аномалии прикрепления уздечек, аномалии прикуса, нерациональные ортопедические конструкции.

Общие факторы пародонтита:

гипо- и авитаминозы (С, В, А, Е), атеросклеротические изменения сосудов пародонта, снижение реактивности макроорганизма, эндокринные нарушения, заболевания ЖКТ, болезни крови (анемия, лейкемия, нейтропения), психосоматические расстройства (депрессии, стрессы), прием лекарственных препаратов (транквилизаторы, иммунодепрессанты и др.), генетическая предрасположенность, функциональные состояния (беременность, пубертатный период).

Основные симптомы пародонтита:

•  симптоматический гингивит;
•  пародонтальные карманы;
•  прогрессирующая резорбция альвеолярной кости;
•  травматическая окклюзия;
•  подвижность зубов;
•  над- и поддесневые зубные отложения.

Начальная степень:

•  катаральное воспаление сосочков и краевой десны;
•  пародонтальные карманы до 1-1,5 мм;
•  мягкий зубодесневой налет, над- и поддесневой камень;
•  на рентгенограмме деструкция кортикальной пластинки верхушек межальвеолярных перегородок, остеопороз межальвеолярных перегородок, расширение периодонтальной щели.

Первая степень:

• симптоматический гингивит;
•  пародонтальные карманы 1-3 мм с серозно-гнойным экссудатом;
•  подвижность зубов І степени;
•  оголение шеек зубов;
•  рентгенологически: картикальная пластинка вершин межальвеолярных перегородок отсутствует, резорбция кости межальвеолярной перегородки на 1/3, остеопороз губчатого вещества.

Вторая степень:

•  симптоматический гингивит;
•  над- и поддесневые зубные отложения;
•  Пародонтальный карман глубиной 3-4 мм, возможно наличие грануляций;
•  подвижность зубов І-ІІ степени;
•  травматическая окклюзия выражена умеренно;
• рентгенологически: резорбция тканей межальвеолярной перегородки на 1/2,  расширение периодонтальной щели и остеопороз губчатой кости, возможен смешанный тип резорбции (горизонтальный и вертикальный);
•  возможно наличие костных карманов.

Третья степень:

•  глубина пародонтальных карманов 8 мм и более;
•  возможно разрастание грануляций в пародонтальных карманах;
•  смещение зубов;
•  подвижность зубов 2-3 степени;
•  травматическая окклюзия по всему зубному ряду, определяемая визуально;
•  рентгенологически отмечаются: резорбция костной ткани межальвеолярной перегородки на 2/3 длины и более, периодонтальная щель расширена, остеопороз губчатого вещества. Возможен смешанный тип резорбции костной ткани (горизонтальный и вертикальный) с образованием костных карманов.

Схема алгоритма протокола

дифференциальной диагностики заболеваний пародонта

 

Симптомы	Гингивит		Пародонтит	Пародонтоз
	катаральный	гипертрофи-ческий
Болезненность	+	+	+	-
Кровоточивость	+	++	++	-
Наличие кармана	-	десневые	пародонтальные	-
Кариозные поражения	+	+	+++	+
Некариозные поражения	-	-	+	+++
Ретракция десны	-	-	++	++
Подвижность зубов	-	-	++	-
Наличие зубных отложений	+	++	+++	-
Рентгенологические изменения костной ткани	нет изменений или при длительном течении возможен остеопороз губчатого вещества с сохранением компактной пластинки	нет изменений или при длительном течении возможен остеопороз губчатого вещества с сохранением компактной пластинки	неравномерная резорбция костной ткани	равномерная атрофия, остеосклероз

 

Примечания:

+незначительно выражено;

++умеренно выражено;

+++выражено.

Тема 2:Схемы алгоритмов  протоколов обследования пациентов при  заболеваниях  пародонта, постановки диагноза.

Цель занятия: научить студентов:

•  исследовать полость рта пациента при заболеваниях пародонта и заполнять амбулаторную карту;
• ставить  развернутый клинический диагноз пациенту при заболеваниях пародонта;
• проводить дифференциальную диагностику заболеваний пародонта.

Исходные дефиниции

Обследование пациента  подразумевает определенную, логическую, как правило, традиционную  последовательность исследований для установления индивидуальных особенностей течения болезни.  А именно, метод  расспроса. Последовательность:  жалобы, анамнез болезни, анемнез жизни.  Метод осмотра:   головы,  лица, полости  рта. Методы: пальпация, перкуссия, аускультация в аналогичной последовательности. А также, в случае  необходимости, дополнительные методы исследования: ренгенографию: прицельную, панорамную, гигиеническое состояние  полости  рта,клинический анализ крови и другие.

 

Диагноз– медицинское заключение о патологическом состоянии челюстно-лицевой системы, выраженное в терминах, принятых классификациями и номенклатурой болезней. Диагноз состоит из двух частей в которых последовательно указаны: а). основное заболевание и его осложнения,

б).сопутствующие заболевания.

Схемы алгоритмов протоколов

обследования, постановки диагноза при заболеваниях пародонта

 

Клинические этапы	Клинические симптомы, манипуляции	Критерии  контроля
Метод  расспроса:
а) жалобы пациента
	→ кровоточивость десен при чистке зубов, еде, спонтанная	При гингивите и пародонтите
	→  боль в деснах, чувство дискомфорта, затруднение жевания	При гингивите и пародонтите
	→ подвижность зубов, их смещение, появление промежутков, трем, между зубами	При пародонтите, тяжелой форме пародонтоза
	→ неприятный запах изо рта	При язвенно-некротическом гингивите, пародонтите
	→ зуд, жжение в деснах	При пародонтите и паро-донтозе
	→ повышенная чувствительность к температурным и химическим раздражителям твердых тканей зубов	При пародонтозе, пародонтите
	→ повышение температуры тела, общее недомогание, головная боль	При язвенно-некротическом гингивите, обострении хронического пародонтита
	→ повышенная саливация
	→ дефекты зубных рядов
	→ болезненность в областях ВНЧС, хруст, щелканье при открывании рта	При артритах, артрозах.
б) анамнез болезни	→ время появления первых признаков болезни → характер развития заболе- вания → появление новых симптомов → проводилось ли лечение,  каковы его результаты → возможные причины заболевания
	→ время проявления первых признаков болезни → характер развития заболевания → появление новых симптомов → проводилось ли лечение,  каковы его результаты → возможные причины заболевания пародонта	Постановка правильного  диагноза и составление адекватного заболеванию плана лечения.
с) анамнез жизни	→ аллергологический анамнез: отягощен не отягощен
	→ перенесенные и сопутствующие заболевания	Правильная постановка диагноза.
	→ вредные привычки
	→ характер питания, его   полноценность и регулярность
	→ наличие профессиональных вредностей
	→ аллергологический статус
Метод осмотра: головы, лица и полости рта.	→ психоэмоциональный настрой, тип телосложения, осанка, походка
	→ цвет кожных покровов, наличие рубцов, элементов поражения, асимметрии лица за счет припухлости, пареза лицевого нерва	Выявление сопутствующих заболеваний.
	→ цвет, наличие патологических образований на красной кайме губ
Метод пальпации: лимфатические узлы, ВНЧС	→  результаты пальпации поднижнечелюстных, подбородочных, шейных лимфатических узлов, ВНЧС.
Результаты исследований полости рта:
→ преддверия полости рта: осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.	→ Определяют степень влажности, цвет слизистой оболочки, наличие морфологических элементов поражения, глубину преддверия полости рта (> 1 см), уровень прикрепления уздечек губ, наличие и выраженности тяжей слизистой оболочки	Выявление факторов риска возникновения патологии пародонта.
→ собственно полости рта: осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.	→ Определяют наличие придесневых кариозных полостей, отсутствие контактных пунктов (симтом лезвия), некариозных поражений (повышенная стираемость твердых тканей зубов, эрозию эмали, клиновидные дефекты). Определяют тип прикуса и степени патологической подвижности зубов: 1 степень– зуб смещается в вестибуло-оральном направлении; 2 степень– зуб смещается в вестибуло-оральном и мезио-дистальном направлениях; 3 степень– присоединяется смещение в вертикальном направлении; 4 степень– зуб подвижен во всех направлениях	Постановка правильного  диагноза, определение степени тяжести заболевания и составление адекватного заболеванию  плана лечения
	→ Определяют цвет, степень увлажненности десны, (десневых  сосочков, маргинальной и альвеолярной десны), наличие болезненности, патологических проявлений. Индекс ПМА: 0 – воспаление отсутствует, 1 – воспаление десневого сосочка, 2 – воспаление маргинальной десны, 3 – воспаление альвеолярной десны.   Таким образом, ПМА представляет собой сумму показателей каждого  зуба ϰ100 ꞉3 ϰ кол. зубов.    → Определяют зондом с насечками глубину пародонтальных карманов с  каждой из четырех поверхностей зубов. Зондированием определяем наличие или отсутствие симптома кровоточивости (введите зонд в десневую борозду на несколько секунд), либо оцените кровоточивость согласно анамнестической пробе Кечке: 1 степень– кровоточивость появляется редко, 2 степень– кровоточивость во время чистки зубов, 3 степень– спонтанная кровоточивость	Определение распространенности воспалительного процесса.                                  Определение  степени поражения пародонта.
Результаты  дополнительных исследований.	→ Определяют гигиеническое состояние  рта: → упрощенный индекс гигиены по Greene, Wermillion (1964) (исследуют вестибулярные поверхности 1.1; 1.6; 2.6; 3.1 и оральные поверхности 3.6; 4.6).