Доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии и хирургической андрологии Российской медицинской академии последипломного образования, заслуженный врач РФ, заведующий урологическим отделением ГУЗ “Городская клиническая больница имени С.П. Боткина” ДЗ г. Москвы Евгений Ибадович ВелиевНа счету у одного из лучших урологов страны – более двух с половиной тысяч открытых операций по поводу рака простаты. Редактор сайта robot-davinci.ru Мария Виннер выяснила, как консерватор и ярый противник робота-ассистента стал одним из евангелистов роботической хирургии в России.
О людях– Ты смотришь на людей определенных возрастных групп, их не интересуют конкретные вопросы, их главный вопрос – это жизнь. Для меня это одна из крайне интересных сторон – как человека поглощает что-то. В чем прелесть молодости: ты еще ничем не поглощен, и ближайшие заботы, которые тебе предстоят, это семья, деторождение. А потом человек становится опять индивидуалистом, его начинает мучить гипертония, метаболический синдром, он становится не то чтобы очевидно асоциальным существом, но для большей части населения правилом становится именно такое движение, и это очень грустное правило. Человек приходит изложить свалившуюся на него проблему и выступает в качестве несведущего или весьма подготовленного энергетического вампира по большому счету. Если ты не слишком внимателен к его деталям, не соглашаешься с навязанной хронологией изложения – появляются быстрое неприятие и недопонимание.
– Как к вам попадают с улицы?– К людям, которые достаточно известны в хирургии, всегда поступает много звонков, приходят электронные письма, хотя это не поликлиника. Большой пласт из них – это звонки врачей, урологов, как правило, они просят за кого-то. Тебя знают в твоем сообществе. Люди с улицы попадают, да. На самом деле, это предельно просто. Если они напишут письмо, то получат ответ, но об этом мало кто знает и мало кто этим пользуется.
Бывает, что человек чего-то хочет, но даже не понимает и не может высказать, чего именно. Он пришел, чтобы именно ты не только профессионально разобрался в его несчастьях как таковых, но и предложил выход, даже когда есть многообразие выбора.
– Почему пациенты выбирают операции на роботе?– Тема сексуальных проблем перекликается с da Vinci и чрезвычайно важна для молодых и не очень, потому что когда ты говоришь о преимуществах робототехники в хирургии, то говоришь о преимуществах сохранения потенции, кавернозных нервов.
Также это касается органосохраняющих операций – это в основном операции по удалению опухолей почек. Производится резекция: опухоль отрезается, а почку оставляют на месте. Da Vinci это позволяет, здесь конкуренция с открытыми операциями достаточно остра.
Есть несколько моментов, которые делают обычную хирургию очень надежной, но есть и минусы, например, разрез на теле. Доктор, конечно, спрячет этот разрез, но если приглядываться – его все равно видно.
Особенные преимущества роботических операций в раннем послеоперационном периоде – быстрая активизация больного, выписка происходит значительно быстрее.
Da Vinci не убьет полностью открытые техники, но он значительно сокращает их долю. Если смотреть на направления – был период до робототехники и после робототехники. Хотя, повторюсь, робот не решил безусловных проблем, не перевернул все и это событие, наверное, можно назвать революционным. Высока цена, многое упирается в затратную часть вопроса, потому что производитель роботов один – США.
О русском роботе-хирурге– Наши инженеры работают над созданием более бюджетной техники, если верить новостям по телеканалу “Россия 24”.Профессор Дмитрий Юрьевич Пушкарь с рабочей группой анонсировал нового робота, который выпускается в России. Пока не впечатлило. Отечественный робот – прототип, далекий от того, чтобы использовать его в клинической практике.О потенции– Курение и отсутствие физической активности – основные факторы, влияющие на потенцию. Если человек физически активен, достаточно поджар, спортивен и не курит, то у него не будет никаких проблем. Если курит, то вопрос упирается в длительность курения. Курение накладывает на сосуды неизгладимый отпечаток, а сердце и член – это сосудистые органы. Только сердце и проблемы его понятны всем, а с проблемами второго органа человек борется самостоятельно, не афишируя и переживая. Если человек курит 20-25 лет и захочет отыграть ситуацию – он ее уже не вернет, потому что все, что произошло с сосудами, необратимо. Можно скинуть лишние килограммы жира, но свойства сосудов не вернешь.
Очевидно, что перенебрегая правилами сейчас, человек создает почву для болезней, которые будут ему сопутствовать лет через 10-15 и в финале… В эти сроки опеределенно будут заметны перемены. Мужчина всегда будет обращаться за объяснением, что послужило причиной снижения потенции. Ранний звонок прозвенит у того, кто имеет сразу несколько факторов, например, курение и избыточный вес, курение и сахарный диабет.
– У урологов есть такие вещи, как опросники. Один из наиболее популярных – МИЭФ – международный индекс эректильной функции. Пациент отвечает на эти вопросы, и это позволяет объективизировать беседу, потому что человек может рассказывать о событиях двухнедельной давности или десятилетней, но трактовать их как вчерашние. Он может рассказывать о периоде своей гиперсексуальности, потому что только его и помнит. Это проблема. Смотришь – перед тобой пожилой пациент с длительным течением сахарного диабета, и ты понимаешь, что если он страдал им более 5 лет и не корригировал уровень сахара, то беседа приняла уже историко-литературный характер. Это воспоминания, а не реальные возможности. Его задача – достойно заполнить эту анкету. Если напротив сидит жена, то ты спрашиваешь ее, соответствует ли это реальности.
Еще одна встречающаяся ситуация – приходит мужчина, ему слегка за 30 лет, а он с мамой. И ты понимаешь, что беседовать с тобой будет мама и императивно вопросы задавать.
– Робот позволяет сохранить потенцию – в этом разница между робот-ассистированной операцией и открытой?– Роботическая операция позволяет железу предстательную удалить, рак удалить, а потенцию сохранить с большей вероятностью. Обычная операция тоже позволяет ее сохранить, но это сложнее и потому менее доступно. На заре роботохирургии появилась фраза: "появление робота привело к потере лидерства в урологии". Чтобы было понятно: ранее существовали клиники и операторы, удерживавшие пальму первенства в открытых оперативных вмешательствах.С появлением da Vinci крайне оживился интерес к заведениям, которые первыми приобрели роботизированные комплексы. Шумиха по этому поводу правдами и неправдами затмила предшествующие оперативные успехи по причине того, что у уролога появился огонь исключительной новизны в глазах. Возможность доступа к роботу породила ощущение легкости исполнения сложных вещей. Однако нанести урон пациенту роботом еще проще, чем в открытой хирургии. Лидерство сохраняется, но приобретает другие формы, продиктованные временем...
О мифах– Их много о медицине и врачах. Всё овеяно определенными представлениями, например, о цинизме и специфическом юморе врачей. Существуют какие-то устоявшиеся и устаревшие вещи, которые мало соответствуют действительности. Или извечное представление с советских времен, что хирург, как правило, бесшабашен и злоупотребляет алкоголем. Я знаю очень многих врачей, но в моем окружении нет таких, кто употребляет алкоголь более одного бокала хорошего вина в праздничный день. Все люди самодостаточные. Анекдоты про врачей придуманы не врачами.
О лжи– Представьте, что один незнакомый человек беседует через стол с другим незнакомым человеком, но о таких моментах, о которых он не всегда своей жене расскажет. Он мне что-то доверительно рассказывает, но я понимаю, что он неискренен. Ложь – универсальное средство, которое удерживает общество. Любая пестрая компания объединена одной темой (не идеей), и, как правило, она сиюминутна. Эта временность рождает ощущение неискренности. Все, что может претендовать на истину, приходит в одиночестве после определенных созерцаний, жизненного опыта и переживаний.
– А ложь во благо? Во врачебной практике ложь может помочь выздоровлению в случае той же онкологии?– Я не могу сказать человеку: “У вас рака нет”, как это было уже несколько десятилетий назад. Сейчас приходят родственники и шепотом просят: “Не говорите, дедушка диагноза не знает”. Объясняю, что диагноз скрывать не вправе, но могу обещать, что не сделаю это грубо, оставив даже ненадолго с ощущением безнадежности. Человек в этих случаях ищет спасительные нотки в голосе, пытается угадать степень искренности в словах. В итоге ему захочется лечиться, а сейчас вы привели его “под уздцы”, не оставляя права распоряжаться собственным здоровьем. Людей, которые не хотят о своем будущем ничего знать, немного.
– А были такие случаи, когда вы пошли на поводу у семьи, не сказали пациенту о его диагнозе?– Может быть, такие случае и были, но я их не помню, за последние 20 лет этого точно не было. Их правила я уважаю, но вне этого кабинета. Они пришли за помощью и, вероятно, её получат. Диагноз должен прозвучать. Другое дело, есть ситуации, когда ты недоговариваешь. Когда ты знаешь, что человеку осталось немного, но сколько именно – не тебе судить. Обычно это случаи, уже не сопряженные с оперативным лечением.
– Сколько всего открытых радикальных простатэктомий было в вашей практике?– Общее количество операций приближается к двум с половиной тысячам, речь идет только об открытых простатэктомиях. А на роботе – к третьей сотне. Разница почти десятикратная.
О роботе-ассистенте da Vinci– Если быть до конца откровенным, преимуществ хирургу робот доставляет не меньше, а, возможно, даже больше, чем пациенту. При стандартном исполнении на роботе и в открытой технике без сохранения нерва разница уменьшается, нивелируются преимущества робота, хотя для тебя робот удобнее, чем открытая операция. На роботе операция длится несколько дольше. Открытая операция – это ты в одночасье все вынес, хотя когда у тебя колоссальный опыт, ты делаешь все с закрытыми глазами. Робот эргономичен и удобен возможностью сидеть, во-первых. Хотя для меня необходимость стоять не является проблемой, но некоторые хирурги с варикозной болезнью оценят это обстоятельство. Так как много оперируют, то делают это в хирургических гольфах. Во-вторых, у тебя есть возможность ответить на телефонный звонок, но чашку кофе, конечно, не выпьешь, его никто в операционную не принесет. Также это возможность не обрабатывать руки. Ты вполне можешь встать, подойти к операционному полю, отойти от него, на тебе только колпак и маска стерильные. Стерильны только твой ассистент и операционная сестра. Это основные преимущества внутри операционной, пожалуй. Ещё плюс – исключительная визуализация за счет увеличения. Она и дает возможность сохранять тонкие анатомические структуры. Видишь отменно все, и нет этой извечной дрожи лапароскопической. Есть вопросы к свободе движения – говорят, что робот da Vinci свободнее вращается, чем кисть.
– В новом роботе Xi – на все 360 градусов…– Я садился за него в Лондоне. Это те же самые вещи с точки зрения выполнения движений, там есть определенная свобода: свобода использования камеры в любом порте, свобода переворачивания камеры на 180 градусов, не привлекая операционную сестру. Ты это делаешь движением робота, а у предшественника медсестра должна была извлечь камеру, повернуть и ввести ее обратно.
Если, например, говорить о насущных вещах, то основная проблема у пациента, который сталкивается с радикальным хирургическим лечением, – недержание мочи, потому что сексуальная функция востребована не каждую минуту, а вот функция удержании мочи востребована постоянно. Если у него недержание, то человек постоянно в диаперсе или с прокладкой или еще в каких-то конструкциях, что, в общем, ужасно. Роботическая операция больше мотивирует именно тех, у кого основным страхом является проблема недержания мочи.
– Как правило, это публика старше 60 лет. Наиболее часто оперируются люди 58-70 лет. У них может не быть сексуальной активности или она может быть не востребована, поэтому не многих интересует. Вопрос номер один после онкологического результата – это удержание мочи. Сохранение функции удержания мочи практически не различается между открытой техникой и роботической, ключевым моментом остается профессионализм хирурга. Если он хорошо делает открытую операцию, то он будет делать это и дальше – либо конкурировать с роботом, либо делать хорошо вместе с ним.
– Если у вас большой опыт открытых операций и вы хорошо это делаете, то зачем вам робот?– Помимо медицинской сути, существуют еще и маркетинговые вещи. Куда пойдет больной – в клинику, где есть робот или где его нет? Возможность выбора прельщает куда больше, чем её отсутствие.
Значит, это все-таки больше имиджевая штука для клиники?– И имиджевая тоже. В Британском журнале урологии несколько лет назад появилась интересная статья с анализом того, как англоязычные сайты рассказывают о роботах. Тогда 70-80 процентов сайтов рассказывали о преимуществах роботической техники, когда она не была доказана. Только в 2015 и 2016 годах появились исследования и свидетельства большей эффективности роботической техники над открытой. Хотя до этого они 12 лет ноздря в ноздрю использовались. О чем это говорит? Если вы хирург очень высокого класса, вы почти не увидите различия. Более того, есть публикации текущего года о том, что нет преимуществ роботической техники в онкологических результатах. Однако метод этот вытеснил открытую технику в США. В 87-92 процентах выполняется именно роботическая простатэктомия, и только остаток за теми, кто “исповедует классицизм”. На самом деле, и роботические, и открытые операции оплачиваются одинаково. Для того, чтобы быть во главе прогресса, врач выберет робота, потому что он у всех на устах. Робот остается новым методом не только для профессионального маневра, но и для повышения профессиональных оперативных навыков. Очень важна техника конкурентов, людей из сообщества. В роботическом исполнении она может быть многоликой, многогранной, и ты адаптируешь систему под ту, которая больше подходит тебе и доверившемуся пациенту.
Фото: Елена Вахтурова, Андрей Башлыков
источник http://matveychev-oleg.livejournal.com/5801129.html
alexkolos
