Введение
Пренатальная диагностика относится к новым, бурно развивающимся направлениям медицины. В настоящем обзоре проведен анализ современных данных о сути пренатальной диагностики, на основе которого можно прогнозировать последствия ее широкого внедрения в России. Это особенно важно в связи с тем, что она оказывает влияние на российский репродуктивный потенциал — на тех беременных женщин, которые намерены родить. В условиях сложившегося у нас тяжелого демографического кризиса необходимо тщательно контролировать любые факторы, которые могут усугубить этот кризис, или, наоборот, вывести из него.
Прежде всего, следует уточнить используемые понятия. Пренатальная диагностика (ПД) в том виде, в котором она существует в настоящий момент, и так, как она понимается практической медициной, не равнозначна дородовому обследованию беременных женщин, а, формально составляя его часть, имеет свое специфическое содержание и свои цели. Согласно определению самих специалистов, ПД — это новое научно-практическое направление медицинской генетики, а «основу ПД составляют ранняя диагностика и предупреждение рождения детей с тяжелыми некорригируемыми врожденными и наследственными заболеваниями…» путем прерывания беременности [8, 12, 16].
На первом этапе ПД беременных женщин обследуют с помощью непрямых методов (главным из них является определение в сыворотке крови матери маркеров заболеваний плода) и прямого неинвазивного метода — УЗИ — для выделения среди них группы риска по наличию у плода врожденной и наследственной патологии. Женщинам из группы риска назначают инвазивные (амниоцентез, биопсия хориона, биопсия плаценты, кордоцентез или фетоскопия) процедуры и в полученных с их помощью пробах проводят анализ генетического аппарата плода.
В своем современном состоянии ПД характеризуется наличием, с одной стороны, невероятно детализированной, скрупулезно разработанной и быстро разрастающейся сложной системы диагностических методов, а с другой стороны — признаков, ставящих под сомнение необходимость ПД и выводящих ее фактически за рамки медицины [8, 11, 12, 16, 17]. Эти признаки рассматриваются ниже.
Цель пренатальной диагностики
Целью ПД, в отличие от медицинской диагностики, является не обнаружение патологии для обоснования наиболее оптимального метода ее лечения, а обнаружение главным образом неизлечимых наследственных аномалий у плода для его уничтожения с помощью аборта [8, 11, 12, 14, 16]. По данным Mansfield C. и соавторов, чаще всего прерывают беременность после выявления у плода синдрома Дауна (в 92% случаев), анэнцефалии (в 84%), синдрома Тернера (в 72%), расщелины позвоночника (в 64%) и синдрома Клайнфелтера (в 58%) [48]. Число известных на сегодняшний день наследственных заболеваний превышает 4000 и продолжает пополняться каждую неделю [20, 62], параллельно расширяются списки заболеваний, доступных ПД [16, 21, 62].
Вместе с тем, прогресс данной технологии не сопровождается повышением нравственного уровня и профессиональной ответственности врачей-генетиков. Скорее происходит обратное: все большее число подозреваемых по результатам ПД заболеваний у плода расценивается как основание рекомендовать пациенткам аборт и в этот список внесли даже такие формы патологии (например, врожденную гиперплазию коры надпочечников) [16], для которых уже давно разработана схема лечения. Женщина, направляемая на обследование, обычно ждет подтверждения, что плод у нее развивается нормально, а врач считает успехом обнаружение у плода дефекта [11, 16, 32, 34, 62].
Следовательно, цели беременной женщины и врача при проведении генетического тестирования чаще всего не совпадают. Ниже суммированы последствия для беременной женщины ПД на всех ее этапах.
Последствия пренатальной диагностики для беременной женщины и ее плода
Отрицательное влияние самой возможности проводить ПД. Внедрение методов ПД приводит к тому, что у многих женщин беременность сопровождается уже не радостным ожиданием, а страхом, тревогой и беспокойством [20, 23, 54]. Та нерушимая связь между матерью и ее плодом, которая обычно формируется на протяжении 9 месяцев беременности, в результате возможности подвергнуться ПД разрывается, сама беременность становится как бы «пробной», а нерожденный младенец — как бы «товаром», от которого можно и отказаться [20].
Состояние стресса у матери крайне пагубно отражается на внутриутробном развитии плода [12, 14], а благотворное дородовое воспитание младенца [6, 14] становится невозможным.
Осложнения после процедур ПД
Инвазивное получение материала для ПД в ряде случаев влечет за собой поражение плодных оболочек, пупочного канатика, развитие у плода анатомических деформаций и даже его гибель. После амниоцентеза значительно возрастает, по сравнению с контролем, частота серьезного кровотечения у матерей и появления у них антител (при несовпадении резус-принадлежности), а у плодов — значительных ортопедических аномалий и послеродового респираторного дистресса [14, 21, 27, 28, 44, 50].
Как амниоцентез [21], так и биопсия хориона у некоторых пациенток вызывает утечку околоплодной жидкости, которая может привести или к гибели плода или к неправильному формированию у него конечностей (отсутствие или укорочение пальцев и рук) и рта, а в некоторых случаях — к развитию мозговых аномалий и других нарушений [14, 21, 29, 30, 31, 58, 63].
Описаны случаи развившегося после пункции плодного пузыря синдрома амниотических перетяжек, повлекшего за собой внутриутробную гибель младенцев [59].
Очень тяжелым осложнением этой процедуры является полная отслойка плодных оболочек, которая заканчивается выкидышем или внутриутробной гибелью плода [47]. В широкомасштабном исследовании с участием девяти европейских стран подтверждена четкая связь генетического амниоцентеза с преждевременными родами [49].
Частота самопроизвольного выкидыша и внутриутробной гибели плода после амниоцентеза (амниопункции) составляет в среднем 1% [12, 16, 21, 44], после биопсии хориона и плацентоцентеза — 2—4% [8, 12, 16, 18], после кордоцентеза — 1—2% [12], а после фетоскопии — 7—8% [8, 16].
Однако при выполнении инвазивных процедур менее квалифицированными специалистами или на более ранних сроках беременности частота тяжелых осложнений значительно повышается [16, 27, 55].
При учете воздействия разных факторов показатели гибели плодов оказываются более высокими: после амниоцентеза — 0,2—2,1%, после кордоцентеза — 1—25% [14]. В ряде случаев результаты оказываются неопределенными, и исследования приходится повторять [7, 13], при этом риск выкидыша может возрасти до 10% [16].
После инвазивной диагностики в некоторых случаях развивается молниеносный сепсис, приводящий к гибели плода и формированию ДВС-синдрома и полиорганной недостаточности у матери. Для спасения матери требуется удаление матки и другие экстренные меры [53].
Имеются сообщения и о случаях смерти беременных женщин в результате септического шока после проведенной им по всем правилам, с соблюдением стерильности, процедуры амниоцентеза [39, 60]. Во всех этих случаях сразу после исследования произошел септический выкидыш, связанный с инфекцией Escherichia coli, развился септический шок, и, несмотря на весь комплекс неотложных мер (введение антибиотиков широкого спектра, удаление матки, терапию наступившей полиорганной недостаточности), спасти этих пациенток не удалось.
Цель пренатальной диагностики — аборт и его последствия
Как уже отмечалось, современная медицина располагает ограниченным набором методов лечения врожденных заболеваний у плода, и в большинстве случаев их обнаружения беременной женщине предлагают произвести аборт. Аборт является противоестественной, калечащей здоровье женщины операцией, которая грубо нарушает у нее гормональный статус и часто приводит к возникновению многочисленных осложнений. В ряде случаев может наступить смерть в результате инфекции, кровотечения, ДВС-синдрома, легочной тромбоэмболии и перфорации матки [1, 21].
Из нелетальных осложнений самым тяжелым является бесплодие, которое может оказаться абсолютным [1, 12, 21].
Беременности, следующие за абортом, в несколько раз чаще, чем в норме, осложняются предлежанием, прорастанием и сращением плаценты, а завершаются — выкидышем, преждевременными родами, в том числе с повреждением мозга у новорожденного, самопроизвольной гибелью плода, осложненными родами и смертью новорожденного. У женщин, перенесших аборт, гораздо чаще, чем у женщин, не имевших абортов, в дальнейшем развивается внематочная беременность, эндометриоз и рак молочной железы [1, 21].
В монографии «Новорожденные высокого риска» под редакцией В. И. Кулакова и Ю.И. Барашнева [12] особо отмечено, что женщины с бесплодием, вызванным абортами, вынуждены прибегать в дальнейшем к вспомогательным репродуктивным технологиям.
При этом у тех женщин, которым с помощью этих технологий удается забеременеть, резко повышаются все показатели патологии. Так, частота пренатальной гибели плодов достигает 10—60%, а частота врожденных пороков развития у плодов — 6,9—11,6% (расщелина позвоночника, агенезия мозолистого тела, микроцефалия, гидронефроз, удвоение почек, эктопия мочевого пузыря и врожденные пороки сердца). У 7,4% детей в результате перенесенных гипоксически-ишемических энцефалопатий формируются органические повреждения мозга, проводящие к смерти в раннем неонатальном периоде или к детскому церебральному параличу [12].
Авторы сами признают, что вспомогательные репродуктивные технологии увеличивают число инвалидов с детства.
Помимо соматических заболеваний, аборт вызывает у женщины внутреннее опустошение, личностные изменения и другие нарушения в сфере психики, получившие название постабортный синдром [20, 21]. Основным его симптомом является постоянное преследование пережитого на подсознательном уровне. После аборта плода с генетическими дефектами у родителей в 82—92% случаев развивается депрессия [20, 21].
Таким образом, проведение ПД создает существенный риск для здоровья и жизни матери и ее плода. В медицине некоторый риск, связанный с диагностикой, допустим, но только когда польза от лечения, обоснованного данной диагностикой, значительно превосходит этот риск.
Риск же, которому фактически подвергают обследуемых в ходе процедур ПД, не обоснован ничем, так как при «положительном» результате рассматривают только одно решение: пациента (плод) уничтожить, а его матери нанести увечье.
Кроме того, развитие ПД как технологии приводит к ослаблению мотивации лечить плод [57].
«Эффективность» массовых мероприятий по ПД можно проиллюстрировать следующими простыми расчетами.
Как указывают авторы книги «Новорожденные высокого риска» [12], в стране ежегодно рождаются 2400 детей с синдромом Дауна. С помощью инвазивной ПД плоды с хромосомной патологией, по данным авторов, определяются у 3,2% женщин из «группы риска». Эта группа формируется на основании возрастного критерия (старше 35 лет), а также результатов трехкратного ультразвукового исследования и анализа биохимических маркеров в крови всех беременных женщин (предварительного скрининга).
Значит, чтобы выявить пренатально 2400 больных детей (чтобы их потом убить), нужно подвергнуть инвазивной ПД около 80000 женщин из групп риска (которые предварительно нужно еще выделить из общей популяции). При этом процент осложнений (гибель плодов в результате операции) составляет 1—2%. Значит, кроме 2400 абортированных младенцев с синдромом Дауна в результате такой «профилактики» ежегодно будут погибать еще 800—1600 здоровых детей (причем, у матерей, которые хотели рожать!).
За счет ограниченной точности инвазивной ПД и наличия ложноположительных результатов, частота которых, по разным данным [8, 12], составляет от 1% до 4%, число уничтоженных здоровых младенцев может оказаться выше еще в несколько раз!
Пренатальная диагностика и статус эмбриона
В научных статьях, монографиях и организационных приказах [8, 9, 11, 12, 14, 16, 17] ПД рассматривают в ряду обычных профилактических мероприятий и называют «предупреждением рождения детей с тяжелыми, неподдающимися лечению формами наследственных и врожденных болезней». В настоящее время, стараниями заинтересованных специалистов и Министерства Здравоохранения, ПД уже получила по приказу 144 статус обязательного для исполнения медицинскими учреждениями массового «профилактического» мероприятия (наподобие прививок) [17]. Причем в приказе чувствуется забота не о беременной женщине и ее младенце, а о доставке в соответствующие учреждения абортированных после ПД плодов и о проведении исследования «абортивного материала»!
На международной конференции по акушерству, перинатологии и гинекологии предлагают совершенствовать и широко внедрять ПД для снижения частоты антенатальной гибели плодов [9]. Однако намерение снизить смертность нерожденных младенцев, вызванную патологией, за счет повышения их смертности путем абортирования может расцениваться лишь как показатель агрессивности и абсурдности ПД.
При всем том на конференциях и в монографиях [9, 11, 16] настаивают на необходимости охватить мероприятиями по ПД всех беременных, и «забывают», что пациент имеет право на отказ от исследования и право на незнание («Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», статьи 30 и 31).
Представляется необходимым, чтобы специалисты по медико-генетическому консультированию и общество в целом осмыслили медицинскую целесообразность и этическую допустимость ПД тех заболеваний, которые не лечатся. К сожалению, в итоговых документах недавно прошедшей конференции по медико-генетическому консультированию указанные биоэтические и медицинские аспекты не нашли отражения [11], в то время как в качестве главной проблемы выдвигается «патолого-анатомическая верификация пороков развития у плода».
С научной и этической точек зрения также не выдерживают критики некоторые «торжествующие» формулировки данного документа, провозглашающие, например, что такой-то метод «победил синдром Дауна» (фактически ведь речь здесь идет об уничтожении беззащитного младенца в материнской утробе).
Проблема статуса эмбриона в публикациях, посвященных ПД, практически не обсуждается. Мнения по вопросу о том, с какого момента зародыш можно считать человеческим существом, расходятся, однако убедительно аргументируемым является только утверждение, что качественным скачком, во время которого возникает новый индивидуум, является момент образования в результате слияния родительских гамет зиготы с уникальным геномом. Об этом свидетельствуют ведущие ученые в области эмбриологии и медицинской этики [7, 19, 20, 21, 38, 43], это утверждают документы международного права, регулирующие генетические исследования и защищающие права пациентов с момента зачатия [3, 37], об этом же говорит здравый смысл и совесть каждого человека.
О непрерывности внутриутробной и всей последующей жизни человека проговариваются и те, кто, по-видимому, лишен этих качеств, делающих человека человеком, — репродуктологи-генетики, которые активно способствуют тому, чтобы эту жизнь прерывали [16]. Бесспорным свидетельством прав зачатых младенцев на защиту являются глубокие и длительные нравственные переживания, доходящие до психической патологии (постабортный синдром), у матерей, лишивших их жизни, независимо от срока беременности, на котором это произошло.
Может ли аборт привести к благополучию?
В статьях и монографиях смысл проведения аборта при выявлении генетических дефектов у плода обычно не мотивируют, но «по умолчанию» считается, что таким образом младенца избавляют от страдальческой жизни. В основе этого лежит совершенно превратно понимаемое милосердие (истинное милосердие не может распоряжаться чужой жизнью). Кроме того, подразумевается, что женщина не должна добровольно соглашаться стать матерью инвалида.
На самом деле благополучие человека не от него зависит и устроить его своими силами практически невозможно. Тем более, с помощью ПД.
Например, у плода не выявляют генетических дефектов, но после инвазивных процедур у него формируются укороченные конечности, эквиноварусная косолапость или аномалии мозга и ребенок, который мог бы быть здоровым, рождается больным. Или другой возможный вариант — женщина соглашается на аборт на основании результатов ПД, а следующий ребенок рождается у нее преждевременно из-за проведенного аборта и у него оказывается тяжелая мозговая патология, например детский церебральный паралич.
Далее, как упоминалось выше, в части случаев диагностика дает ошибочные результаты, и у погубленного в результате аборта плода не оказывается тех болезней, которые прогнозировали. Может случиться и такая ситуация, как в случае, описываемом английским неонатологом Д. Уайаттом [20].
Обследование 26-летней беременной женщины на сроке 26 недель выявило тяжелые пороки развития у ее плода и повторное ультразвуковое исследование подтвердило этот диагноз. Пациентку и ее мужа убедили прервать беременность и проиндуцировали у нее выкидыш. Появилась на свет живая девочка без малейших признаков какой-либо патологии, но в состоянии тяжелой гипоксии из-за примененных для индукции выкидыша лекарственных средств. С помощью интенсивной терапии ей можно было бы сохранить жизнь, но врачи растерялись, так как все произошло в отделении для проведения аборта, и девочка погибла [20].
На решение женщины подвергнуться аборту при «положительных» результатах ПД могут влиять сложившиеся пагубные стереотипы, все более укореняющиеся в общественном сознании стандарты успеха и благополучия и настойчивые рекомендации тех врачей, которые считают аборт лишь рутинной процедурой. Специалисты по ПД в недавно вышедшей монографии советуют оказывать психологическое давление на беременную женщину и ее мужа, неоднократно подчеркивая, что в определенных случаях подозреваемой врожденной и наследственной патологии у плода «рекомендации для семьи должны быть довольно строгими» [16].
Разговоры же об избавлении ребенка от возможных будущих страданий не могут быть искренними, так как насильственная смерть, на которую его обрекают, это и есть реальные, тяжелейшие страдания, глубину которых трудно оценить.
К настоящему дню накоплен обширный, хорошо документированный материал о внутриутробном поведении ребенка, о его чувствительности (в том числе о болевой), о его восприятии, различении и запоминании звуковых сигналов извне, о том, как ему передаются чувства и настроение матери и отца [6, 14, 45]. Снят с помощью ультразвуковой техники фильм о беспомощных попытках самозащиты и ужасе младенца перед гибелью в результате аборта [10].
Вместе с тем, об этом не информируют женщин, направляемых сначала на ПД, а затем — на аборт [20, 54].
А ведь зачастую женщины отказываются от аборта после того, как они получают возможность увидеть своего ребенка и его активную внутриутробную жизнь с помощью современных ультразвуковых методов.
Альтернатива аборту
Вполне разумным и нравственно приемлемым решением является желание матери предоставить событиям естественный ход (как это было до внедрения ПД), тем более, что это скорее всего не отразится на благополучии родителей, так как 50—99% младенцев с неизлечимой патологией погибают внутриутробно или вскоре после рождения [16].
M. Jaquier и соавторы [41] проследили естественный исход беременности в 211 случаях, когда пренатально был поставлен диагноз анэнцефалии и родители отказались от аборта. Многоводие наблюдали в 26% случаев, внутриутробную гибель плода — в 7%, рождение младенца преждевременно — в 34%, в срок — в 53% и после 42 недели — в 10%.
Мертворождение, предположительно из-за гибели младенца во время родов, произошло в 20% случаев. Из 153 младенцев, родившихся живыми, 103 (67%) умерли в течение 24 часов, а шестеро прожили 6 дней и больше (максимально 28 дней).
Авторы заключают, что сохранение беременности после постановки диагноза анэнцефалии является для матери безопасным; никто из родителей в итоге не жалел о принятом решении сохранить беременность и увидеть своего младенца. Всем младенцам дали имена и многих сфотографировали.
В то же время, большинство матерей, прервавших беременность с аналогичным диагнозом, сообщили на сайт авторов о своем сожалении, что они не увидели своих младенцев [41].
Существует инициатива родителей, которые сохранили беременность с диагнозом генетической патологии у плода, направленная на поддержку других родителей, которые собираются решиться на аналогичный шаг [24], а также опубликованы различные сообщения о сходных случаях [20, 21]. При этом родители отмечают свое чувство удовлетворения и большое благотворное влияние на остальных детей и других членов семьи их милосердия к больному младенцу, которому они сохранили жизнь, хотя он и прожил совсем недолго [20, 21]. Добавим, что мать в этих случаях не имела и калечащих последствий для своего репродуктивного и психического здоровья.
Инвалиды оскорблены и протестуют
Оценить участь тех детей, врожденная патология которых совместима с жизнью, лучше всего не на основании отвлеченных умозаключений, а на основании мнений самих инвалидов. Джон Уайатт приводит впечатляющие свидетельства инвалидов, которые до глубины души возмущены проведением ПД, ставящей под сомнение самый смысл их существования на свете [20].
О выборе в пользу жизни говорит и опрос детей-инвалидов, подвергшихся многочисленным восстанавливающим операциям [21]. К этому можно добавить, что теплое отношение и уход за больными полезны и приносят радость не только им, но в большей степени и тем, кто за ними ухаживает.
Джон Уайатт считает, что «пренатальный скрининг может привести к потере общего уважения и социальному преследованию инвалидов и их родителей. Использование генетических технологий для отбора и улучшения эмбрионов может способствовать закреплению в сознании родителей отношения к детям как к товару» [20].
Как отмечает председатель Комитета по биоэтике Европейского подразделения Международной ассоциации инвалидов (Disabled People International, DPI) [35], Бил Алберт, побывавший на Международной конференции по новым репродуктивным технологиям, такие как он инвалиды при обсуждении методов евгеники, генетического улучшения и клонирования чувствуют себя как подопытные лабораторные крысы [25].
Концепция репродуктивного выбора является, по его мнению, глубоко порочной, так как она формирует такой социальный и медицинский климат, при котором у инвалидов, по сути, не остается выбора. А участников конференции, которые прошли долгий путь и пришли к тому, что занимаются предотвращением рождения детей с врожденными отклонениями и манипуляциями на эмбрионах, он уподобляет сборищу вампиров [25].
Члены DPI заявили, что любой вопрос биоэтики — использование генетических технологий (генотерапии, генетического тестирования, генетического улучшения), вопросы бесполезного лечения, избирательное прекращение лечения новорожденных, «сострадательное» убийство — влияют на инвалидов, на их самовосприятие и на восприятие их окружающими. Поэтому они требуют предоставления им прав при разработке теорий биоэтики, вовлечения на всех уровнях в консультации, информирование и образование по новейшим направлениям науки и технологий [36].
В ноябре 2000 г. Европейское подразделение DPI, представляющей собой правозащитную организацию и включающей в себя объединения инвалидов из 130 стран, обратилось к общественности разных стран со специальным воззванием по поводу использования новых генетических технологий для выявления и селективного аборта плодов с врожденными и наследственными заболеваниями.
Эта деятельность, как отмечается в воззвании, размещенном в Интернете на нескольких языках, — оскорбляет человеческое достоинство инвалидов, ущемляет их жизненные права и рассматривает их как ненужное бремя [37]. Генетическое консультирование оценивается ими как директивное и дезинформирующее родителей относительно реального опыта инвалидов. Критерии тяжести аномалий плода, которые являются показанием для аборта, выбраны также без учета этого опыта и основаны на мифах, страхах и стереотипах.
Образ инвалидов используется как доказательство, что такие, как они, должны уничтожаться. В своем воззвании инвалиды выдвигают четкие требования, которые могут оградить общество от зла, привносимого новыми генетическими технологиями, в том числе и ПД.
Продолжение - Пренатальная диагностика: приобретенная аномалия медицинской генетики. Часть 2
Федеральная торговая комиссия США, которая занимается защитой прав потребителей, обязала производителей гомеопатических препаратов сообщать в рекламе и на упаковках препаратов об их неэффективности, сообщается на сайте ФТС
