Мой интерес к работе с психической травмой в большей степени локализован в области  терапии посттравматического расстройства, то есть такого состояния, которое возникает в результате плохо прожитого травматического опыта. В данной статье описаны некоторые общие соображения по поводу терапии подобных состояний, выведенные через исследование клинического случая.

Этиологически посттравматическое расстройство занимает срединное положение между острой травмой, полной затопляющих, недифференцированных аффектов и психическим истощением, оператуарным состоянием, при котором клиент отделяется от своих влечений. Поэтому симптомами посттравматического расстройства являются: потеря базовой безопасности как реакция на столкновение с невозможной ситуацией, угрожающей потерей целостности Я; фоновая тревога и недифференцированное соматическое напряжение; токсические эмоции в виде стыда и сниженной самооценки; склонность к навязчивому повторению как шанс прожить этот опыт по другому.

Задачей в работе с ПТР является получение доступа к диссоциированным переживаниям в безопасной атмосфере терапевтических отношений и ассимиляция травматического опыта в более широком контексте ассоциативных связей. Для того, чтобы вытесненные аффекты могли занять свое место в опыте, их необходимо прожить. Интеграция осуществляется благодаря работе переживания, которая включает целостное соединение аффективных, сенсорных и когнитивных компонентов. При выраженной травме ПТР является важной остановкой на пути к психической смерти и предохранением психики от распада за счет сохранения редуцированной, но тем не менее целостности. Это пауза, которая предполагает усилия по поиску ресурсов для ассимиляции и более полной интеграции.

Если рассматривать ПТР как результат блокировки переживания аффектов, тогда важным в работе становится обнаружение терапевта как Другого, который способен утешить. В работе клиент как бы одалживает у терапевта временно выключенную способность к самоутешению. Травмирование всегда происходит в одиночестве и тогда выходом из травмы становится перспектива диалога и разделения аффектов с кем-то.

В ПТР клиент присутствует в виде рассказа, который ни к кому не адресован. Он рассказывает историю, которая не наполнена аффектами и поэтому в ней невозможно обнаружить самого клиента. Складывается ощущение, что он предлагает повествование о третьем персонаже. Совершенно непонятным остается то, какие ощущения и переживания могут быть у того, кто помещен в этот нарратив. Клиент смотрит на свою жизнь как бы со стороны.

Если мы попробуем обнаружить клиента, то на его месте мы встретим человека, лишенного интереса к самому себе. Интенсивная базовая тревога не позволяет обращать внимание на сферы жизни, выходящие за пределы условий биологического выживания. Возможно, что ресурсом для пробуждения интереса к себе и является способность адресовать свою историю Другому.

Однажды на прием обратился молодой человек 39 лет, страдающий психосоматическим расстройством в виде кардиалгий и головокружения. Указанные расстройства появились у него около 3-х лет назад после того, как его супруга, без объявления войны, ушла к другому человеку. В этом случае мы можем рассматривать в качестве травмы  нарушение в структуре значимых отношений, которое угрожает целостному представлению о себе и означает капитуляцию перед неизбежной ситуацией. Известно, что расставание произошло очень быстро, без выяснения отношения, таким образом травмирующее событие оказалось внезапным и неассимилированным. Со слов клиента он старательно избегал провления негативных эмоций, поскольку не хотел показывать окружающим своей печали, и поэтому негативная эмоциональная симптоматика быстро проявилась в виде позитивной соматической.

С аналитической точки зрения можно рассматривать данные партнерские отношения как эмоционально зависимые, с плохо простроенными границами между партнерами, таким образом, что разрыв этой связи прошел не по границе двух субъективностей, а через вторжение в личное пространство клиента. Таким образом, потеря объекта привязанности воспринималась как потеря части самого себя, что привело к значительной либидинозной дезинвестиции Самости. Феноменологически клиент описывал потерю супруги не просто как потерю объекта, но как лучшей части себя, которая отвечает за креативность и возможность получать удовольствие. Супруга ушла и вместе с ней ушло желание жить. Травматический опыт здесь повторял историю преждевременной сепарации, когда ребенок без достаточно развитой автономии не способен интроецировать материнскую заботу о себе и все время нуждается в постороннем объекте для достраивания собственной идентичности.

Работа с данным пациентом проходила в несколько этапов. Я думаю, что будет лучше, если под этапами будут пониматься фокусы работы, которые на всем протяжении терапевтических отношений сменяли друг друга не последовательно, а сочетались в произвольном порядке. Поскольку на первом месте в структуре ПТСР выступали психосоматические симптомы, работа вначале была направлена на осознавание дефицитарного характера жизни. Скука, в которой пребывал клиент, стала его второй кожей и в этом состоянии он или занимался механическими делами, не требующими эмоционального включения или испытывал тревогу и соматические симптомы, когда ее обнаруживал.

На первом этапе работа была направлена на осознавание тотального контроля, который присутствовал в способе жизни клиента. Жизнь здесь и сейчас была для него совершенно не важной, поскольку ближайшее будущее всегда омрачалось ожиданием неминуемой катастрофы. Случайность становилась центром притяжения и поэтому существование делалось стерильным, как хирургический стол. Настоящее было подготовкой к трагическому будущему, поэтому его необходимо сделать безжизненным и неспособным породить угрозу. Работа была направлена на конфронтацию с эготическим способом построения контакта и обнаружением областей жизни, которые не могут быть взяты под контроль. Мы исследовали возможность доверять себе в ситуации неопределенности и получать удовольствие от способности принимать вызовы бытия.

Следующим важным фокусом работы была линия заблокированных переживаний. Эти переживания были связаны с завершившимися отношениями. В самом начале работы было заметно, что клиент склонен подменять собственным желания конформными установками и испытывает трудности в проявлении агрессии. Так для него очень привычным оказывался полюс, связанный с пассивно- агрессивным паттерном поведения - он чувствовал грусть, обиду, считал себя несправедливо покинутым и даже его негодование по поводу коварства жены, которая ушла молча, оставалось запертым внутри. Интенсивность переживаний при этом была крайне незначительна - он переживал грусть "как бы", а злости не чувствовал вовсе.

Следующим фокусом работы, логично вытекающим из предыдущего, была тема, связанная с трансферентными характеристиками клиента. Помимо ощуещния скуки и соматического контртрансфера, у меня возникали ощущения, которые можно было охарактеризовать в рамках феномена проективной идентификации - мне хотелось мстить за скуку. Подобные компоненты отношений были характерны и для отношений между клиентом и его супругой. Нашей задачей на этом этапе стала попытка обнаружить страсть клиента, форму его присутствия в своей собственной жизни. С точки зрения теории Self можно сказать, что клиент обладал ограниченным доступом к функции Id, стремясь сделать свою жизнь лишенной психического возбуждения, поскольку оно, будучи недифференцированным, усиливало соматические ответы и приводило усиление неприятных ощущений в области сердца. Мы работали в методе фокусирования, то есть клиент концентировался на телесных ощущениях, придавал им форму, давал названия и субъективную оценку, обращал внимание на их изменениях и таким образом развивал способность к эмоционально чувственному осознаванию. Это позволило сделать шаг за фасад соматического ответа и обнаруживать переживания и потребности, которые могли становиться источником для воодушевления.

Можно сказать, что в переживании разрыва отношений клиент остановился на стадии гнева и бессилия, причем переживания гнева оставались для него недоступными. Также у клиента не было возможности перейти на следующую стадию переживания горя - он не чувствовал печали, говоря об этом чувстве как о том, что должно быть, но не ощущается. Таким образом ему была недоступна ассимиляция травматического опыта и одна из стратегий работы была направлена на исследование ценностей отношений и того, как именно изменилась жизнь после ухода жены. Эта тема оказалась очень плодотворной, поскольку помимо благодарности к жене и тому времени, пока они были вместе, она позволила сосредоточиться на текущих отношениях и занять в них более осознанную позицию.

В заключение приведу описание небольшого куска терапевтической сессии, который на мой взгляд был очень важен для понимания того, как клиент не берет ответственность за свою жизнь, занимая зависимую позицию по отношению к терапевту. Мы остановились на метафоре текущей жизненной ситуации, которая выглядела следующим образом - клиент находится в тоннеле, из которого ведут два выхода. Моя интервенция заключалась в конфронтации с настойчивостью клиента к повторению и хождению по кругу. Я сказал о том, что все, о чем мы могли говорить здесь, уже сказано. На этом уровне выхода не существует. Я готов сколько угодно возвращаться и следовать за клиентом, но я не могу сделать шаг за него. Если бы я любил приврать, я бы написал, что в этом месте клиент заплакал и танцуя, ушел вдаль. Однако, вместо этого было просто долгое молчание и как мне показалось, клиент впервые испытал грусть как чувство, а не как символ переживания. Отчаяние, которое обладает исцеляющим потенциалом, поскольку отбирает надежду, что все однажды поменяется само собой. И тогда кризис из состояние тупика превращается в перспективу для развития.

Болезнь – это способ получить то, что без болезни получить никак не удаётся.

Некоторые  психотерапевты считают, что практически все заболевания в основе своей имеют психологическую причину. Но  классическая медицина официально признаёт семь заболеваний, в которых психосоматический фактор является ведущим. Их выделяют в “чикагскую семерку”.

Болезнь возникает как способ удовлетворения  потребностей, которые так уж сложилось, -  по-другому удовлетворить  невозможно.
Так что же позволяет болезнь?

1. заботиться о себе без чувства вины

Лекарства, всяческие средства ухода, дорогие анализы, процедуры, обследования – всё это вам обеспечено, просто потому что вы болеете.

Попробуйте ту же сумму потратить на услуги стилиста или курс массажа.  Для нескольких поколений женщин – это недопустимо. Всегда есть то, на что деньги нужнее.

2. право на отдых

Парадокс  в том, что большинство современных женщин, даже став фрилансерами или имеющих свободный график всё равно живут по принципу, который гласит – “У женщины есть только два случая, когда она может ничего не делать – это беременность или болезнь”.

И вся наша система построена  по этому принципу.
Ребёнок не может не ходить в школу, если он не хочет. Есть единственная причина, по которой он может пропускать школу – это болезнь.
Ну ни абсурд, ли ?!

3. право на заботу близких

Возможность почувствовать себя женщиной, о которой заботятся.

Как-то не принято  у нас заботиться о “сильных, умных и успешных”, тем более о тех, которые могут позаботиться  о себе сами.“Взялся за гуж, не говори, что не дюж”. Болезнь даёт право  получить  эту заботу и  нежность.
Если же близкие продолжают игнорировать даже эти недвусмысленные посылы о помощи, то болезнь будет прогрессировать, и в какой-то моммент эти просьбы придётся услышать. Дежурства в реанимационной палате будут обеспечены.

4. внимание  близких и  друзей

Болезнь – это способ почувствовать себя особенным, заслуживающим внимание. Тебя обсуждают, о тебе говорят. Ты становишься “темой дня”. И чем закрученее и сложнее болезнь, тем больше “охов и  ахов”.

5. уважение

Человек , переносящий жуткие страдания, наряду с жалостью и сочувствием даже с мыслями: “Господи, не дай Бог мне такое…”вызывает трепет и уважение.
Если то, чем ты занимаешься  в данный момент, почему-то не вызывает уважения (прежде всего у тебя самого), то серьёзная болезнь даст это уважение. И желание почувствовать себя “героем” никто не отменял.

6. возможность не решать, то что нужно решить

Когда серьёзно заболел ребёнок, идею с  разводом придётся отложить.
Собственная сильная болезнь заставит повременить с новыми проектами и сменой рода деятельности. Многолетний уход за близким человеком – веская причина, чтобы не задаваться вопросами личной жизни и карьеры.

7. возможность приостановки, неспешности, прислушивания к себе

При  болезни жизнь резко замедляется, и на передний план выходит то, что раньше игнорировалось и не замечалось. Каждый свой вдох, каждый свой шаг становится важным.

8. “последняя воля умирающего”

К желаниям болеющего человека принято прислушиваться,  и заболев, можно наконец-то заставить мужа починить краны и приделать отваливающиеся ручку на двери. Не говоря уже о других более глобальных просьбах.

9. увидеть мир с   другой стороны

Болезнь позволяет попасть в другую реальность.
Если вам приходилось несколько часов кряду смотреть на складки ткани на абажуре, или разглядывать фигуры диковинных зверей в трещинах на потолке – вы понимаете о чём я. Когда, единственное, что ты можешь – это часами смотреть в один квадрат метр на метр, то мир предстаёт перед тобой совершенно  с другой стороны.

10. переосмыслить  свою жизнь

Серьёзная болезнь заставляет задуматься о том, о чём раньше предпочиталось не думать .
Когда встаёт перспектива, что возможно, это конец, то вся ложь о себе и своей жизни куда-то  улетучивается, и ты   остаёшься с правдой.
И в этот момент происходит глобальная переустановка системы.

Переоценка всей своей жизни.

*********

Потребности, это такие вещи, которые приходится удовлетворять. Вопрос только в способе.  Если взрослый  человек по каким-то причинам не готов предъявлять свои потребности открыто, то бессознательно включается  “театр тела” и эти потребности будут удовлетворяться  посредством манипуляций с телом – т.е.  болезни.

Врождённые болезни или болезни деток до 6-8 лет- это  бессознательный мамин заказ. Способ удовлетворить свои  потребности за счёт болезни ребёнка. Начиная от возможности не выходить на работу до обретения личной женской  миссии – “Мамы тяжело-больного ребёнка”.

Признавать такие вещи ” в лоб”, без должной готовности невозможно. Включается сильнейшая психологическая защита.

 Поэтому есть смысл к осознаванию   подходить постепенно:

 1.Задайте себе вопрос:
 Что позволяет получать мне эта болезнь?
Составьте список. Искренни с примерами.

2. Проживите каждый пункт. Без осуждения себя, а с признанием этого своего способа получения чего-то очень важного для себя.

3. Позвольте себе то же самое получать открыто в отношениях, предъявляя свои потребности, говоря о них. Признаваясь себе в них.

Болезнь уходит тогда, когда в ней пропадает необходимость.