В статье изложена информация о таком распространенном заболевании как стенокардия, которое является формой ишемической болезни сердца (ИБС).

Статья расскажет о симптомах, причинах, формах заболевания, возможных осложнениях, способах лечения и диагностике.

ИБС – это заболевание миокарда, возникающее из-за недостаточного поступления О 2 к сердечной мышце по сосудам, кровоснабжающим сердце. По данным статистики ИБС больше страдают мужчины в возрасте 50-70 лет. На долю заболевания приходится более половины летальных исходов от общего числа сердечно-сосудистых заболеваний. Наиболее характерным признаком ИБС является стенокардия, в народе которую называют «грудной жабой».

Симптомы стенокардии напряжения.

Первые проявления заболевания могут быть различными. Чаще всего стенокардия начинается с боли. Боль, как правило, имеет приступообразный характер.

Ниже, на рисунках 1 и 2, представлены места локализации боли.

 

 

Рис. 1. Локализация очагов боли (вид спереди).

В типичных случаях она локализуется за грудиной (1), реже – в области проекции верхушки сердца (2), слева от грудины во ІІ-V межреберьях (3), под левой ключицей (4), в нижней челюсти (5), под левой лопаткой (6). Болевые ощущения сжимающие, жгучие, давящие.

 

 

Рис. 2. Локализация очагов боли (вид сзади).

Боль нередко отдает в плечо, лопатку, левую руку, ключицу, реже – правую руку, в нижнюю челюсть, в живот, в правую часть грудины.

Ниже, на рисунках 3 и 4, представлены проекция иррадиации боли.

 

 

Рис. 3. Проекция иррадиации стенокардиальной боли (вид спереди).

 

 

Рис. 4. Проекция иррадиации стенокардиальной боли (вид сзади).

У многих больных болевой приступ случается во время нагрузки, например, во время подъема по лестнице, беге, быстрой ходьбе. При этом миокард испытывает кислородное голодание из-за наличия сужения просвета сосудов, кровоснабжающих сердце. Однако стенокардия может провоцироваться и другими факторами, например, стрессом, яростью, испугом, яркими эмоциональными переживаниями, радостью. Приступы могут провоцироваться холодной погодой. Это возникает по причине рефлекторного спазма периферических артерий. Обильный прием пищи также может спровоцировать приступ вследствие увеличения вязкости крови и ОЦК (объем циркулирующей крови).

Продолжительность боли составляет около 5 минут и, как правило, исчезает после исключения факторов, вызвавших приступ. Доступным методом проверки связи болевого приступа со стенокардией служит прием нитроглицерина (Nitroglycerin). Если боль проходит в течение 3 минут, то это говорит о наличии ИБС.

Отличительными признаками болей, не связанных с ИБС, являются:

> ее продолжительность превышает больше 15 минут;

> они чаще не приступообразные, а носят тупой и давящий характер;

> прием нитроглицерина не избавляет от нее, а зачастую приводит к усугублению состояния;

> отсутствует связь с нагрузкой.

Иногда болевые приступы сопровождаются учащением и нарушением сердцебиения.

Больным со стенокардией свойственна одышка. Она может появляться не только при выполнении какой-либо нагрузки, но и в покое, во время сна.

Причины возникновения ИБС.

В 97 % процентов случаев ИБС возникает вследствие поражения сосудов сердца атеросклеротическими бляшками. Бляшки приводят к сужению просвета сосуда, что уменьшает поступление крови к миокарду. Чаще всего поражаются сосуды, кровоснабжающие левый желудочек, что зачастую приводит к инфаркту миокарда и первичной остановке сердца.

Ниже, на рисунке 5, показана последовательность развития атеросклеротической бляшки в сосуде.

 

 

Рис. 5. Формирование атеросклеротических бляшек.

К другим менее частым причинам ИБС относятся:

> врожденные пороки сосудов, кровоснабжающих сердце;

> наличие хронических инфекций;

> сифилитическое поражение артерий;

> тромбоэмболия (закупорка) сосудов сердца;

Важно отметить факторы, способствующие развитию ИБС:

> сахарный диабет І и ІІ типов;

> нерациональное питание.

При выявлении выше перечисленных признаков на фоне предрасполагающих факторов следует обратиться к врачу-терапевту или напрямую к врачу-кардиологу для проведения комплексного обследования.

Проведение своевременной диагностики служит залогом успешного последующего лечения. Чем раньше будет установлена форма и выявлены причины стенокардии, тем легче будет справиться с недугом. Ранняя диагностика дает возможность ограничиться медикаментозным лечением, соблюдением диеты, исключая проведения хирургического вмешательства.

Диагноз может быть установлен при подробном расспросе больного. Однако стоит отметить, что отсутствие типичных для стенокардии признаков не является основанием, чтобы отвергнуть ИБС.

В условиях лечебно-профилактического учреждения, как правило, проводятся следующие инструментальные исследования:

> электрокардиограмма в покое, во время приступа;

> функциональные нагрузочные тесты;

> позитронная эмиссионная томография;

> левая вентрикулография;

Электрокардиограмма (ЭКГ), снятая в покое и во время приступа, позволяет подтвердить диагноз ИБС. Однако на практике зафиксировать характерные изменения ишемии миокарда при данной болезни с помощью ЭКГ удается редко. Исключение составляет длительное проведение ЭКГ по Холтеру.

Функциональные нагрузочные тесты применяются повсеместно. Чаще всего используют пробу на велоэргометре и тредмиле (движущейся дорожке), суточное ЭКГ мониторирование по Холтеру.

Дипирадомоловый тест проводится с помощью курантила с целью выявления коронарной недостаточности (недостаточности сосудов, питающих миокард), когда нет возможности провести пробы с физической нагрузкой.

Чреспищеводная электростимуляция позволяет выявить скрытую коронарную недостаточность, изучить нарушения ритма сердца, а также устранить пароксизмальные наджелудочковые тахиаритмии. Стимуляцию проводят с помощью электрода-катера, который вводится в пищевод.

Длительное проведение ЭКГ по Холтеру в последние годы применяется повсеместно. Данный метод позволяет получить объективные и достоверные данные нарушения кровоснабжения миокарда.

Позитронная эмиссионная томография является относительно новым высокоинформативным методом диагностики ИБС, который позволяет изучить коронарный кровоток, поглощения миокардом кислорода и питание сердечной мышцы.

Эхокардиография (ЭхоКГ) позволяет получить информацию о функциональных и морфологических изменениях в сердце.

Коронароангиография – метод рентгенологического исследования сосудов сердца с помощью заполнения их контрастным веществом. Данный способ позволяет определить характер, степень и локализацию атеросклеротического сужения, его протяженность и оценить коллатеральное кровоснабжение сердца. Полученные данные являются важными при выборе хирургического метода лечения.

Левая вентрикулография является дополнительным методом исследования и дополняет результаты коронароангиографии при проведении операции по реваскуляризации миокарда (аортокоронарное шунтирование, коронарное стентирование).

К лечению стоит отнестись серьезно, не заниматься самолечением, так как заболевание требует системного подхода и является причиной смерти многих больных. Лечение должно быть направлено на предупреждение возникновения инфаркта миокарда, повышению работоспособности.

Для достижения данных целей применяется целый комплекс мероприятий:

> антитромбоцитарная терапия (профилактика пристеночного тромбообразования и агрегации тромбоцитов) аспирином, курантилом, тиклопидином;

> антиангинальные средства (блокаторы медленных кальциевых каналов, нитраты, молсидомин, β-адреноблокаторы);

> применение цитопротекторов – лекарств, защищающих защитные свойства клеток;

> лечение и профилактика аритмий;

> отказ от курения, лечение ожирения;

> санация хронических очагов инфекции;

> хирургическое устранение обструкции.

Хирургические методы лечения.

В последнее время методы реваскуляризации миокарда получили широкое распространение в лечении ИБС. Реваскуляризация резко улучшает выживаемость больных. Чаще всего используют чрескожную траслюминарную коронарную ангиопластику (ЧТКА) и аортокоронарное шунтирование (АКШ). Показанием к операции служит высокий риск развития инфаркта миокарда или внезапной сердечной смерти.

Суть чрескожной транслюминарной коронарной ангиопластики (баллонной ангиопластики) заключается в механическом расширении суженного участка коронарной артерии путем введения надувного баллончика. Когда баллончик оказывается на месте стеноза, его раздувают и держат в надутом состоянии около 30 секунд. В результате просвет сосуда увеличивается.

Ниже, на рисунке 6, приведена последовательность баллонной ангиопластики.

 

 

Рис. 6. Баллонная ангиопластика.

Смертность от данной процедуры составляет менее 0,2 %, однако высок риск развития рестеноза (обратного сужения спустя некоторое время), поэтому в последнее время, чтобы снизить количество рестенозов, используют метод стентирования. Стентирование – это имплантация в коронарную артерию специальных металлических, полимерных или пластиковых каркасов – стентов.

Ниже, на рисунке 7, представлена визуальная последовательность стентирования коронарных сосудов.

 

 

Рис. 7. Стентирование коронарных сосудов.

На рисунке 8 показана ангиографическая картина последовательности проведения стентирования.

 

 

Рис. 8. Стентирование коронарных артерий под визуальным контролем ангиографии.

Суть аортокоронарного шунтирования состоит в наложении обходных сосудистых путей из аутотрансплантантов между аортой и пораженной коронарной артерией. Для этого обычно берут артериальные или венозные шунты из большой подкожной вены бедра, лучевой артерии, внутренней грудной артерии, большой вены голени. Положительный результат наблюдается в 90 % случаев, и у половины прооперированных полностью исчезают проявления заболевания.

На рисунке 9 изображены возможные варианты аортокоронарного шунтирования.

 

 

Рис. 9. Аортокоронарное шунтирование.

Спонтанная (вариантная) стенокардия.

Спонтанная стенокардия она же стенокардия Принцметала сопровождается выраженной болью, возникновение которой не связана с нагрузкой.

Симптомы стенокардии покоя.

Проявления этой формы имеют некоторые особенности, отличающие ее от стенокардии напряжения. Она сопровождается интенсивной болью, которая возникает в покое, чаще всего ночью во время сна или утренние ранние часы. Больных мучает боль за грудиной. Нередко она иррадиируют в лопатку, левую руку, плечо, сопровождается одышкой, потливостью, слабостью, головокружением. Продолжительность боли составляет до 30 минут. Прием нитроподобных средств не всегда избавляет от приступа. Хороший эффект дает прием блокаторов медленных кальциевых каналов, например, нифедипина.

Данные проявления заслуживают пристального внимания у тех больных, кто страдает стенокардией напряжения. Описанные приступы, указывают на обострение ИБС.

Основными медикаментозными средствами лечения спонтанной стенокардии являются блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, дилтиазем). Ночные приступы, как правило, снимаются приемом нитроглицерина. Для профилактики используют нитраты длительного действия. В некоторых случаях целесообразен прием α-адреноблокаторов (празозин, доксазозин). Для профилактики рекомендуется использовать курантил, который оказывает мощный антитробоцитарный и сосудорасширяющий эффекты.

Хирургическое лечение, как правило, неэффективно, потому что склонные к спазму (сужению) коронарные артерии, очень чувствительны к механическому воздействию. Поэтому любое хирургическое вмешательство может привести к развитию инфаркта миокарда и к тяжелым формам желудочковых аритмий. Вопрос о реваскуляризации миокарда поднимается лишь в том случае, когда спазм развивается в области закупорки сосуда атеросклеротической бляшкой.

Безболевая ишемия миокарда.

Безболевая ишемия миокарда (БИМ) – это эпизоды кратковременной ишемии миокарда, выявляемые с помощью методов диагностики, но не сопровождающиеся приступами стенокардии.

У многих заболевание протекает бессимптомно, приступы стенокардии отсутствуют, а эпизоды безболевой ишемии миокарда служат единственным проявлением болезни.

Симптомы безболевой ишемии миокарда.

Частота и продолжительность эпизодов БИМ превышают частоту и продолжительность болевых приступов при стенокардии. Проявления БИМ считается неблагоприятным фактором для больных со всеми формами ИБС, повышая риск развития внезапной сердечной смерти, аритмий, застойной сердечной недостаточности, инфаркта миокарда.

У пациентов с БИМ можно выделить несколько чаще, чем при других формах ИБС, следующие признаки:

> отеки, увеличение печени, хрипы в легких, одышку, акроцианоз (посинение носогубного треугольника);

> повышение артериального давления;

> наличие диабета ІІ типа.

Поскольку механизмы возникновения болевой и безболевой форм ИБС идентичны, основные принципы лечения БИМ не отличаются от лечения стенокардии напряжения.

Микроваскулярная стенокардия («Синдром Х»)

Микроваскулярная стенокардия – особый вид ИБС, который характеризуется отсутствием атеросклеротических поражений крупных коронарных сосудов (сосудов, питающих сердце) и наличием патологических изменений в мелких коронарных артериях.

Симптомы микроваскулярной стенокардии:

Микроваскулярная стенокардия преимущественно развивается у женщин в пременопаузальный период и проявляется болью, которая существенно отличается от боли при стенокардии напряжения. Боль вызвана эмоциональным перенапряжением при этом сохраняется высокая толерантность к физической нагрузке. Зачастую боль возникает в покое и длится около 30 минут. Прием нитроглицерина, как правило, не помогает или немного притупляет чувство боли. Нередко боль сопровождается тревожностью, мнительностью, раздражением и эмоциональной лабильностью.

Лечение больных с микроваскулярной стенокардией существенно не отличается от лечения стенокардии напряжения. Особую роль приобретает терапия антиагрегатными средствами (аспирин, клопидогрель) и цитопротекторами (триметазидин). Следует пристально наблюдать за уровнем артериального давления, следить за показателями углеводного и липидного обменов.

Нестабильная стенокардия – это период течения ИБС, обозначающий его более тяжелое течение, для которого характерно быстрое развитие коронарной недостаточности с большим риском возникновения инфаркта миокарда и прочих осложнений.

Причины нестабильной стенокардии:

> наличие пристеночных тромбов в области бляшек;

> микроэмболия тромбоцитарными частицами мелких коронарных сосудов;

> склонность к спазму артерий.

Симптомы нестабильной стенокардии:

> быстро меняющийся характер, частота, интенсивность стенокардиальной боли;

> появление стенокардии покоя, особенно если ранее ее не было, продолжающихся более 15 минут;

> быстрое снижение работоспособности;

> снижение эффективности противоболевой терапии;

> появление частых ночных приступов.

Подводя итог, хочется отметить, что, несмотря на тяжесть заболевания и вероятность развития осложнений, если грамотно подходить к лечению и соблюдать меры профилактики, можно добиться хороших результатов от лечения и на многие годы продлить жизнь, повысить работоспособность и жить без боли в сердце. Не стоит бояться хирургического вмешательства. С каждым годом увеличивается качество и профессионализм проведения операций на сердце.

Подводя итог, хочется отметить, что, несмотря на тяжесть заболевания и вероятность развития осложнений, если грамотно подходить к лечению и соблюдать меры профилактики, можно добиться хороших результатов от лечения и на многие годы продлить жизнь, повысить работоспособность и жить без боли в сердце. Не стоит бояться хирургического вмешательства. С каждым годом увеличивается качество и профессионализм проведения операций на сердце.