Гаша-Макар все записи автора

Источник

 

М. Дэвидсон

Гипогликемия — это не самостоятельное заболевание, а синдром, обусловленный падением концентрации глюкозы в крови ниже минимального уровня, к которому адаптирован организм. Причины гипогликемии многообразны. Она может быть вызвана лекарственными средствами, опухолями, врожденными или послеоперационными аномалиями ЖКТ, эндокринными и другими заболеваниями. Иногда гипогликемия возникает при инфекциях и нарушении толерантности к глюкозе, т. е. в ситуациях, для которых характерно повышение уровня глюкозы. Диагноз гипогликемии обычно не представляет трудностей, гораздо сложнее установить ее причину. Эта глава посвящена главным образом этиологии и дифференциальной диагностике гипогликемии.  

 Определение. Биохимические критерии гипогликемии приведены в табл. 34.1. Нельзя забывать, что концентрация глюкозы в плазме или сыворотке на 15% выше, чем в цельной крови. Надо учитывать и условия взятия крови. Например, концентрация глюкозы в плазме, равная 3,0 ммоль/л, указывает на гипогликемию, если кровь взяли натощак (после ночного голодания), но не считается признаком гипогликемии, если кровь взяли через 4 ч после приема глюкозы или пищи, богатой углеводами.

 Принципы обследования. При подозрении на гипогликемию определяют концентрацию глюкозы в крови или плазме, начинают лечение и проводят обследование для выяснения причины гипогликемии. Прежде всего нужно выяснить, в каких условиях она возникает. У одних больных приступы гипогликемии случаются, если они вовремя не поели(гипогликемия голодания). У других больных приступы возникают после еды, особенно после приема пищи, богатой углеводами(реактивная гипогликемия). Эти сведения очень важны, так как этиология и механизмы развития гипогликемии голодания и реактивной гипогликемии различаются. Гипогликемия голодания нередко бывает проявлением тяжелого заболевания (например, инсулиномы) и более опасна для головного мозга. Чтобы понимать, как развивается та или иная форма гипогликемии, необходимо знать, как происходит обмен глюкозы у здорового человека.

 Нормальный обмен глюкозы

 Обмен глюкозы при голодании

 Потребление глюкозы. Главные потребители глюкозы — этонейроны головного мозга, мышечные клетки и эритроциты. Глюкоза служит основным источником энергии для этих клеток, поэтому они нуждаются в постоянном ее притоке и сильнее всего страдают от ее недостатка. За сутки у человека весом 70 кг головной мозг потребляет примерно 100 г глюкозы, поперечнополосатые мышцы — 35 г и эритроциты — 30 г глюкозы. Остальные ткани в условиях голодания используют преимущественно свободные жирные кислоты (образуются при расщеплении триглицеридов жировой ткани) или кетоновые тела (образуются в печени при окислении свободных жирных кислот).

 Продукция глюкозы. При кратковременном голодании единственным источником глюкозы служит печень. Глюкоза образуется в печени при гликогенолизе и глюконеогенезе.

 Гликогенолиз — это распад гликогена, запасного полисахарида. Гликогенолиз происходит непрерывно, и за счет этого поддерживается постоянная концентрация глюкозы в крови в промежутках между приемами пищи. Во время ночного голодания около 75% глюкозы печеночного происхождения образуется путем гликогенолиза.

б. Глюконеогенез — это образование глюкозы из органических молекул, не относящихся к углеводам. Основные субстраты глюконеогенеза: лактат (образуется при катаболизме глюкозы во всех тканях); аминокислоты, в первую очередь аланин (аминокислоты образуются при катаболизме белков мышечной ткани); глицерин (продукт катаболизма триглицеридов жировой ткани). Во время ночного голодания только 25% глюкозы печеночного происхождения образуется путем глюконеогенеза. После пробуждения вклад гликогенолиза в общую продукцию глюкозы значительно снижается, и по мере удлинения периода голодания глюконеогенез все более преобладает над гликогенолизом.

 Реакция на голодание. Головной мозг нормально функционирует даже при длительном голодании благодаря механизмам поддержания концентрации глюкозы в крови, прежде всего — благодаря гликогенолизу и глюконеогенезу. В первые дни голодания концентрация глюкозы в плазме снижается на 0,8—1,1 ммоль/л, после чего обычно стабилизируется. Однако у некоторых людей с нормальным весом (чаще у женщин) концентрация глюкозы может уменьшаться до 1,9—2,2 ммоль/л без появления симптомов гипогликемии. Содержание инсулина также снижается и удерживается на низком уровне. Таким образом, у большинства здоровых людей при длительном голодании происходит умеренное снижение концентрации глюкозы плазмы на фоне значительного падения уровня инсулина.

 Обмен глюкозы после еды. В пище содержатся моносахариды, дисахариды и полисахариды. Моносахариды (в том числе — глюкоза) быстро всасываются в ЖКТ и поступают в кровь. Дисахариды и полисахариды предварительно расщепляются ферментами ЖКТ до моносахаридов. Поэтому после приема пищи, содержащей преимущественно ди- и полисахариды, концентрация глюкозы в крови повышается медленнее, чем после приема пищи, богатой глюкозой. Скорости повышения концентрации глюкозы в крови после потребления ди- и полисахаридов различаются незначительно, особенно если эти углеводы потребляют вместе с другими питательными веществами (жирами и белками). Повышение уровня глюкозы стимулирует секрецию инсулина бета-клетками островков поджелудочной железы. Инсулин через воротную вену поступает в печень, где разрушается примерно 50% гормона. Оставшийся инсулин поступает в общий кровоток, связывается с рецепторами тканей-мишеней и стимулирует поглощение глюкозы этими тканями. Главные мишени инсулина — клетки печени, мышц и жировой ткани. Около 10% углеводов, поступивших с пищей, запасается в печени в виде гликогена в ходе гликогенеза. Еще 10—15% углеводов пищи метаболизируется в мышечной и жировой тканях и в виде субстратов глюконеогенеза поступает в печень. В печени эти субстраты превращаются в глюкозу и затем в гликоген.

Изменения концентрации глюкозы и инсулина в плазме после еды представлены на рис. 34.1. В норме концентрации глюкозы и инсулина достигают максимума через 1 ч и возвращаются к исходному уровню через 3—4 ч после еды. У людей с ожирением концентрации глюкозы и, особенно, инсулина возрастают сильнее, чем у людей с нормальным весом. Однако и при ожирении максимальная концентрация инсулина наблюдается через 1 ч после еды.

 Реакция эндокринной системы на гипогликемию

 Норма. Нейроны гипоталамуса первыми реагируют на снижение концентрации глюкозы и запускают гормональную реакцию на гипогликемию. Сигналом для нейронов гипоталамуса может служить либо падение концентрации глюкозы в плазме ниже некоторого порогового уровня, либо слишком большая скорость снижения концентрации глюкозы. Снижение концентрации глюкозы от нормальной до уровня гипогликемии может и не вызвать секрецию контринсулярных гормонов, тогда как резкий переход от гипергликемии (16,0—22,0 ммоль/л) до нормогликемии (5,5—8,0 ммоль/л) стимулирует секрецию гормонов, препятствующих дальнейшему снижению концентрации глюкозы до опасного уровня (см. табл. 34.2).

В первую очередь усиливается секреция адреналина, норадреналина и глюкагона, затем — кортизола и СТГ. Участие многих гормонов в реакции на гипогликемию позволяет очень точно отрегулировать уровень глюкозы. Эффект контринсулярных гормонов проявляется уже в первые минуты после того, как гипоталамус распознает низкий или быстро снижающийся уровень глюкозы, и длится 8—12 ч.

 Инсулинозависимый сахарный диабет. Уже через 1—3 года после клинического проявления инсулинозависимого сахарного диабета секреция глюкагона в ответ на гипогликемию заметно снижается. На протяжении последующих 2—3 лет секреция глюкагона постепенно уменьшается и в конце концов прекращается. Позднее (через 10 и более лет) снижается также секреция адреналина, причем даже у больных без диабетической нейропатии. Другие гормональные реакции почти не нарушаются. Больные со сниженной или отсутствующей секрецией глюкагона и адреналина теряют способность ощущать предвестники надвигающейся гипогликемии (см. гл. 34, п. V). У таких больных повышен риск гипогликемической комы во время интенсивной инсулинотерапии.

В. Инсулинонезависимый сахарный диабет. Гормональная реакция на гипогликемию не нарушена.

 Клинические проявления гипогликемии (см. табл. 34.3) подразделяют на две категории.

 Адренергические симптомы обусловлены усилением секреции катехоламинов и активацией вегетативной нервной системы.

 Неврологические симптомы обусловлены нарушением функции ЦНС (углеводным голоданием головного мозга). У здоровых людей секреция контринсулярных гормонов и активация вегетативной нервной системы начинаются при снижении уровня глюкозы плазмы примерно до 3,9 ммоль/л. Если нормогликемия не восстанавливается, то при уровне глюкозы около 3,3 ммоль/л возникают симптомы, обусловленные выбросом катехоламинов и ацетилхолина. Неврологические симптомы обычно появляются при концентрации глюкозы около 2,8 ммоль/л. Больные инсулинозависимым сахарным диабетом из-за нарушения секреции глюкагона, адреналина и дисфункции вегетативной нервной системы не чувствуют приближения гипогликемии, поэтому неврологические симптомы у них могут возникать без предшествующих адренергических симптомов. Кроме того, головной мозг у больных инсулинозависимым и инсулинонезависимым сахарным диабетом адаптирован к постоянной гипергликемии, поэтому адренергические (но не неврологические) симптомы могут появляться уже при концентрации глюкозы 6,7—8,3 ммоль/л. Для адаптации головного мозга к новому уровню глюкозы требуется несколько недель. Хорошо подобранная схема лечения позволяет добиться нормогликемии (компенсации сахарного диабета). У компенсированных больных симптомы гипогликемии появляются при уровне глюкозы 2,2—2,8 ммоль/л, что связано со снижением порога секреции контринсулярных гормонов и активации вегетативной нервной системы в ответ на гипогликемию. Этот порог снижен и у больных со стойкой гипогликемией любого происхождения. Например, у больных с инсулиномой (см.гл. 34, п. VII.В) симптомы гипогликемии возникают только при очень сильном снижении уровня глюкозы. Как уже говорилось выше, гипоталамус реагирует не только на гипогликемию, но и на слишком большую скорость снижения концентрации глюкозы. Поэтому у больных инсулинозависимым сахарным диабетом адренергические симптомы могут появляться после инъекцииинсулина короткого действия (несмотря на то что концентрация глюкозы после инъекции остается в пределах нормы или может быть слегка повышена). Если концентрация глюкозы снижается медленно (например, после инъекции инсулина длительного действия), адренергические симптомы могут отсутствовать. При значительном снижении уровня глюкозы сразу появляются неврологические симптомы. Проявления гипогликемии у разных больных могут существенно различаться, но у одного и того же больного приступы гипогликемии обычно протекают однотипно.

 Классификация и этиология гипогликемии у взрослых.Симптомы гипогликемии могут появляться натощак либо после еды. В соответствии с этим различают гипогликемию голодания иреактивную гипогликемию. Причины гипогликемии голодания и реактивной гипогликемии у взрослых перечислены в табл. 34.4. При надпочечниковой недостаточности, инсулиноме и наличии аутоантител к инсулину гипогликемия может возникать как натощак, так и после еды, но чаще ее провоцирует голодание. Все остальные факторы и заболевания, указанные в табл. 34.4, вызывают либо гипогликемию голодания, либо реактивную гипогликемию.

 Гипогликемия голодания. Гипогликемия голодания обычно развивается постепенно, поэтому адренергические симптомы малозаметны или отсутствуют. Как правило, гипогликемия голодания стойкая; для ее устранения необходим прием глюкозы внутрь или ее в/в введение.

 Лекарственная гипогликемия

 Инсулин стоит на первом месте среди лекарственных средств, вызывающих гипогликемию.

 Пероральные сахаропонижающие средства, и прежде всего производные сульфанилмочевины, занимают второе место. Действие производных сульфанилмочевины усиливается на фоне приема сульфаниламидов, хлорамфеникола, дикумарола,фенилбутазона, оксифенбутазона и клофибрата. Описаны два случая гипогликемии после приема ранитидина и гемфиброзила на фоне лечения глибенкламидом.

 Нередко вызывают гипогликемию салицилаты, пентамидинпри в/в введении и пропранолол. Преходящую гипогликемию наблюдали и при ингаляции пентамидина.

 В редких случаях гипогликемия может быть вызвана приемом ингибиторов МАО, окситетрациклина, дизопирамида ихинина.

 Лечение. Чтобы предотвратить рецидив гипогликемии, в/винфузия глюкозы должна быть достаточно длительной. Если гипогликемия вызвана инсулином, продолжительная инфузия глюкозы не требуется. Прием глюкозы внутрь неэффективен, особенно если гипогликемия была вызвана производными сульфанилмочевины.

 Особая форма лекарственной гипогликемии часто встречается у лиц с психическими или эмоциональными расстройствами, особенно у родственниц больных сахарным диабетом и у женщин-медиков (и те, и другие имеют доступ к инсулину и пероральным сахаропонижающим средствам). Эти люди тайком вводят себе инсулин или принимают таблетки. Мотивы таких действий не удается выяснить даже психиатру. Критерий дифференциального диагноза гипогликемии, вызванной экзогенным инсулином: низкая концентрация C-пептида в сыворотке, не соответствующая высокой концентрации инсулина (поскольку препараты инсулина для инъекций не содержат C-пептида). Напротив, гипогликемия, вызванная эндогенным инсулином (например, при инсулиноме), характеризуется повышением уровня C-пептида, так как опухолевые бета-клетки секретируют эквимолярные количества инсулина и C-пептида. Гипогликемия, обусловленная приемом производных сульфанилмочевины, сопровождается повышением уровня как инсулина, так и C-пептида, поэтому ее диагностика основана на определении самих лекарственных средств либо продуктов их распада в сыворотке или моче.

 Алкогольная гипогликемия. Употребление алкоголя — весьма распространенная причина гипогликемии. Кроме того, многие случаи гипогликемии, обусловленной приемом лекарственных средств, возникают на фоне употребления алкоголя.

 Патогенез. Метаболизм этанола в печени катализируется алкогольдегидрогеназой. Кофактором этого фермента служитНАД — вещество, необходимое для глюконеогенеза. Прием этанола приводит к быстрому расходованию НАД и резкому торможению глюконеогенеза в печени. Поэтому алкогольная гипогликемия возникает при истощении запасов гликогена, когда для поддержания нормогликемии особенно необходим глюконеогенез. Такая ситуация наиболее вероятна при недостаточном питании. Чаще всего алкогольная гипогликемия наблюдается у истощенных больных алкоголизмом, но бывает и у здоровых людей после эпизодических приемов большого количества алкоголя или даже небольшой дозы алкоголя, но натощак. Необходимо подчеркнуть, что алкоголь снижает концентрацию глюкозы в плазме больных с нормальной функцией печени. Особенно чувствительны к алкоголю дети.

 Клиническая картина. Преобладают неврологические симптомы гипогликемии; адренергические симптомы выражены слабо или отсутствуют, возможно, из-за медленного снижения концентрации глюкозы.

 Ведение больных. Необходима своевременная диагностика и неотложное лечение. Без лечения смертность при алкогольной гипогликемии достигает примерно 25% среди детей и 10% среди взрослых. Лечение глюкагоном обычно неэффективно, поскольку запасы гликогена уже истощены. При алкогольной гипогликемии, в отличие от лекарственной гипогликемии, не требуется длительная инфузия глюкозы. Рецидив гипогликемии предотвращают приемом умеренных количеств углеводов.

 Инсулинома

 Патогенез. Инсулиномы встречаются редко. Гипогликемия при инсулиноме обусловлена гиперсекрецией инсулина опухолевыми бета-клетками. В опухолевых бета-клетках нарушена регуляция секреции инсулина: секреция не подавляется при снижении уровня глюкозы. В то же время секреция может усиливаться под влиянием стимуляторов (например, аминокислот или производных сульфанилмочевины). Кроме того, в опухолевых бета-клетках нарушен процессинг инсулина, поэтому они секретируют гораздо больше проинсулина, чем нормальные бета-клетки. Одиночные солидные инсулиномы обычно излечимы хирургическим путем, а множественные или метастазирующие опухоли поддаются медикаментозной терапии. Если инсулинома не была вовремя распознана, у больных развиваются стойкие неврологические и психические нарушения.

 Клиническая картина. При инсулиноме уровень глюкозы снижается постепенно (по мере роста опухоли и увеличения продукции инсулина). Поэтому адренергические проявления (см.табл. 34.3) часто отсутствуют и гипогликемия может долгое время оставаться бессимптомной. Обычно у больных с инсулиномой наблюдаются нарушения зрения, преходящие неврологические расстройства, оглушенность, судороги и изменение личности. Характерно также увеличение веса, поскольку гиперинсулинемия и гипогликемия приводят к перееданию и отложению жира. Все эти симптомы свойственны многим другим заболеваниям, поэтому примерно 60% больных при первом осмотре устанавливают ошибочный диагноз. Перед детальным обследованием необходимо исключить лекарственную гипогликемию (см. гл. 34, п. VII.А.6).

 Лабораторная диагностика

 Проба с голоданием. Голодание — физиологический способ подавления секреции инсулина. У здоровых людей при голодании снижаются уровни как глюкозы, так и инсулина. Некоторые люди способны переносить голодание в течение 24—72 ч без каких-либо симптомов гипогликемии; эти симптомы возникают только после того, как концентрация глюкозы падает до очень низких величин (1,7—1,9 ммоль/л). Чем дольше длится голодание, тем сильнее подавляется секреция инсулина. Поэтому уменьшается отношение концентрация инсулина в сыворотке (пмоль/л)/концентрация глюкозы в плазме (ммоль/л). У здоровых людей натощак это отношение всегда меньше 37. У больных с инсулиномой секреция инсулина при голодании не подавляется или даже усиливается; в результате отношение инсулин/глюкоза возрастает и превышает 37 (см. рис. 34.2).

Самый надежный способ диагностики инсулиномы — продление ночного голодания до появления симптомов гипогликемии. Сразу после пробуждения берут кровь из вены для определения концентраций глюкозы и инсулина в плазме. Затем каждые 2—4 ч берут кровь из пальца и определяют концентрацию глюкозы с помощью тест-полосок. Если содержание глюкозы в крови, взятой из пальца, оказалось меньше 2,8 ммоль/л или если появились симптомы гипогликемии, еще раз берут кровь из вены для определения концентрации инсулина и глюкозы в плазме. Диагноз инсулиномы считается подтвержденным, если отношение инсулин/глюкоза в любой пробе превышает 37. Примерно у 70% больных с инсулиномой симптомы гипогликемии появляются уже в 1-е сутки голодания, у 25% больных — на 2-е сутки, у 5% больных — на 3-и сутки.

 Стимуляционные пробы с толбутамидом, глюкагоном,глюконатом кальция и лейцином были предложены для диагностики инсулиномы в 60-х годах. Эти пробы основаны на предположении о том, что на фоне гипогликемии секреторная реакция нормальных бета-клеток на стимуляторы снижается, а реакция опухолевых бета-клеток остается неизменной. Например, в/в введение толбутамида натощак снижает уровень глюкозы у больных с инсулиномой более чем на 50%, а у больных с гипогликемией иного происхождения — менее чем на 50%. Однако все эти пробы оказались малочувствительными и неспецифичными и потому в настоящее время применяются редко. Они категорически противопоказаны больным с исходным уровнем глюкозы плазмы < 2,7 ммоль/л.

 Пероральный тест на толерантность к глюкозенеинформативен, поскольку у больных с инсулиномой кривая изменений концентрации глюкозы может быть нормальной, сглаженной (как у 20% здоровых людей) либо определяются признаки нарушения толерантности к глюкозе.

 Если исследование концентраций глюкозы и инсулина в плазме во время голодания не подтверждает диагноз инсулиномы, определяют содержание проинсулина в плазме во время голодания. В норме доля проинсулина составляет менее 20% общего количества иммунореактивного инсулина, определяемого методом РИА. У большинства больных с инсулиномой доля проинсулина превышает 20% общего количества иммунореактивного инсулина.

 Очень редко инсулинома возникает у больных инсулинонезависимым сахарным диабетом со вторичной потребностью в инсулине. В таких случаях о секреции эндогенного инсулина можно судить по уровню C-пептида.

 Установление локализации инсулиномы очень важно для планирования операции. Артериография поджелудочной железы выявляет инсулиному примерно в 50% случаев. Другие методы (УЗИ, сцинтиграфия, КТ) малоинформативны, поскольку солидные инсулиномы обычно имеют небольшие размеры (часто < 2 см). Более чувствительна КТ с контрастированием. Самый надежный способ визуализации инсулиномы — интраоперационное УЗИ поджелудочной железы.

 Лечение. Если хирургическое вмешательство оказалось неэффективным (при множественных опухолях, незидиобластозе или гиперплазии островков поджелудочной железы либо при метастазирующей инсулиноме), проводят консервативное лечение. Оно направлено на подавление секреции инсулина.Диазоксид в дозе 100 мг внутрь 3—4 раза в сутки эффективен примерно у 50% больных. В отдельных случаях хорошо действуют фенитоин, хлорпромазин, пропранолол и верапамил. При злокачественной метастазирующей инсулиноме средство выбора — стрептозоцин; при резистентности к этому препарату иногда эффективны аспарагиназа, доксорубицин или пликамицин.

 Опухоли, не содержащие бета-клеток. Причиной гипогликемии может быть не только инсулинома, но и многие другие опухоли. Их разновидности и распространенность указаны в табл. 34.5.

 Патогенез. Механизмы развития гипогликемии неясны. Маловероятно, что гипогликемия возникает из-за усиленного потребления глюкозы крупными опухолями мезенхимного происхождения. Некоторые мезенхимные опухоли секретируют факторы роста, в том числе ИФР. Доказано, что ИФР-II может вызывать гипогликемию, соединяясь с рецепторами инсулина. В очень редких случаях эпителиальные опухоли, не содержащие бета-клеток, секретируют инсулин (или гормон, иммунологически не отличимый от инсулина).

 Дифференциальный диагноз довольно сложен, если гипогликемия оказывается первым проявлением опухоли. В таких случаях приходится дифференцировать опухоль, не содержащую бета-клеток, инсулиному, надпочечниковую недостаточность и лекарственную гипогликемию. Предварительно исключают другие причины гипогликемии голодания (см. табл. 34.4). Для дифференциальной диагностики инсулиномы и лекарственной гипогликемии проводят пробу с голоданием и одновременным определением глюкозы и инсулина. Функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы оценивают как описано ниже, в гл. 34, п. VII.Е.2. Во многих случаях гипогликемия возникает у больных с уже выявленными опухолями (особенно с крупными мезенхимными опухолями). У таких больных содержание ИФР-II часто бывает у верхней границы нормы или повышено, а содержание ИФР-I — снижено или у нижней границы нормы.

 Причиной гипогликемии нередко бывает рак надпочечников.Для этой опухоли характерно повышение уровня дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке. Таким образом, если у больного повышен уровень дегидроэпиандростерона сульфата и наблюдается гипогликемия, следует заподозрить рак надпочечников.

 Лечение. Хирургическое лечение, лучевая терапия или химиотерапия устраняют гипогликемию или позволяют добиться длительной ремиссии. Если лечение опухоли безуспешно, проводят лечение гипогликемии. Прежде всего рекомендуют частое питание, но эта мера не всегда эффективна. Не имеет смысла назначать длительную инфузию глюкозы. В некоторых случаях хороший эффект дают глюкокортикоиды (они стимулируют глюконеогенез в печени и уменьшают потребление глюкозы мышцами и жировой тканью). Начальная суточная доза глюкокортикоидов должна быть эквивалентна 15—20 мгпреднизона; при необходимости дозу быстро увеличивают. Если суточная доза повысилась до 60—80 мг, а гипогликемию устранить не удалось, дозу быстро снижают до полной отмены препарата, чтобы предотвратить угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и стероидную зависимость. Если лечение глюкокортикоидами продолжалось меньше месяца, функция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы обычно быстро нормализуется.

 Печеночная недостаточность редко сопровождается гипогликемией из-за очень высокой способности печени производить глюкозу. Гипогликемия возникает только при очень тяжелых повреждениях печени. Диагноз в таких случаях очевиден, поскольку у больного выражены клинические и биохимические признаки печеночной недостаточности. Для устранения гипогликемии до восстановления функции печени проводят инфузию глюкозы. Гипогликемия при печеночной недостаточности — плохой прогностический признак, свидетельствующий об обширном поражении печени. Восстановление способности печени производить глюкозу не исключает смерть от других последствий печеночной недостаточности.

 Надпочечниковая недостаточность

 Патогенез. Кортизол необходим для глюконеогенеза, поэтому и первичная, и вторичная надпочечниковая недостаточность вызывают гипогликемию голодания. Дефицит АКТГ иногда бывает причиной гипогликемии у детей, но не у взрослых. У больных с повреждениями гипофиза, получающих заместительную терапию глюкокортикоидами, гипогликемия не наблюдается.

 Диагноз надпочечниковой недостаточности основан на определении 17-ГКС или свободного кортизола в суточной моче. Применяют стимуляционные пробы с тетракозактидом илиметирапоном.

 Короткую пробу с АКТГ проводят до начала заместительной глюкокортикоидной терапии, поскольку иначе невозможно оценить функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Вводят 0,25 мг тетракозактида в/в или в/м; кровь для определения кортизола берут до введения тетракозактида и через 30 и 60 мин после введения. В норме базальная концентрация кортизола і 5 мкг%, прирост концентрации кортизола после введения тетракозактида > 7 мкг%, максимальная концентрация кортизола > 18 мкг%. Некоторые эндокринологи считают нормальным прирост концентрации кортизола > 10 мкг%, независимо от базальной и максимальной величин. У некоторых больных с высоким базальным уровнем кортизола прирост < 7 мкг%. Если любой из показателей (базальный уровень кортизола, его прирост или максимальный уровень после введения тетракозактида) > 20 мкг%, надпочечниковую недостаточность можно исключить.

 Пробы с метирапоном наиболее информативны, если подозревают вторичную надпочечниковую недостаточность, но позволяют выявлять и первичную надпочечниковую недостаточность. Метирапон блокирует конечный этап синтеза кортизола в коре надпочечников (ингибирует 11бета-гидроксилазу, катализирующую превращение 11-дезоксикортизола в кортизол). В отличие от кортизола, 11-дезоксикортизол не подавляет секрецию АКТГ, поэтому в ответ на снижение концентрации кортизола усиливается секреция АКТГ. В результате возрастает секреция 11-дезоксикортизола. Увеличение концентрации 11-дезоксикортизола в сыворотке — нормальная реакция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы на введение метирапона.

Начинают с короткой пробы с метирапоном. Препарат дают однократно, в 24:00, в дозе 2—3 г (при весе < 70 кг — 2 г; при весе 70—90 кг — 2,5 г; при весе > 90 кг — 3 г). На следующее утро в 8:00 определяют содержание кортизола и 11-дезоксикортизола в сыворотке. В норме концентрация 11-дезоксикортизола после введения метирапона > 7,5 мкг%; у больных с первичной или вторичной надпочечниковой недостаточностью эта концентрация < 5 мкг%. Критерием полноты метирапоновой блокады служит содержание кортизола < 5 мкг%. Низкая концентрация 11-дезоксикортизола при уровне кортизола > 5 мкг% означает неполное нарушение синтеза кортизола. В этом случае назначают длинную пробу с метирапономили используют другие методы диагностики. Пробы с метирапономне позволяют различить первичную и вторичную надпочечниковую недостаточность. У некоторых больных после приема метирапона бывают тошнота, реже рвота. Это побочный эффект самого препарата, а не проявление острой надпочечниковой недостаточности. Чтобы уменьшить тошноту,метирапон принимают во время еды.

 Лечение. Для устранения гипогликемии, вызванной надпочечниковой недостаточностью, вводят глюкозу в/в струйно. Каждые 8 ч вводят кортизол в дозе 100 мг; затем переходят на поддерживающие дозы.

 Почечная недостаточность. В последние годы регистрируется все больше случаев гипогликемии у больных с почечной недостаточностью. Иногда гипогликемия бывает вызвана недостаточным питанием. У больных, получающих нормальное количество углеводов, гипогликемия может быть обусловлена нарушением глюконеогенеза. В некоторых случаях гипогликемию не удается устранить в/в введением больших доз глюкозы, что свидетельствует об усиленном потреблении глюкозы. Гипогликемия сохраняется в течение нескольких недель или месяцев, а затем исчезает, иногда без лечения. Для предотвращения рецидивов гипогликемии рекомендуют частое питание. При неэффективности такого лечения назначают глюкокортикоиды (суточная доза должна быть эквивалентна 15—20 мг преднизона). Глюкокортикоиды отменяют, как только это становится возможным. Гипогликемия при тяжелой почечной недостаточности — плохой прогностический признак. Большинство таких больных умирает в течение года, хотя гипогликемия обычно не бывает непосредственной причиной смерти.

 Другие причины гипогликемии голодания

 Антитела к инсулину. Изредка аутоантитела к инсулину обнаруживают в сыворотке больных, никогда не получавших инъекций инсулина. Возможный механизм гипогликемии у таких больных: 1) антитела связывают большие количества эндогенного инсулина; 2) при разрушении иммунных комплексов происходит нерегулируемый выброс инсулина. Такой вариант гипогликемии может быть следствием аутоиммунного поражения эндокринной системы у больных с диффузным токсическим зобом, ревматоидным артритом или СКВ.

 Аутоантитела к рецепторам инсулина. В редких случаях, обычно у женщин, встречается синдром инсулинорезистентности и acanthosis nigricans типа Б. Другие проявления этого синдрома: увеличение СОЭ, высокий титр аутоантител к ядерным антигенам и к ДНК, гипергаммаглобулинемия, пониженный уровень комплемента (см. также гл. 2 и гл. 49). У таких больных выявляются аутоантитела к рецепторам инсулина (но не к инсулину), чем и объясняется инсулинорезистентность. У некоторых больных наблюдается рецидивирующая гипогликемия. Ее возможный механизм: связанные с рецепторами инсулина аутоантитела оказывают инсулиноподобный эффект.

 Сепсис. При инфекциях обычно отмечается инсулинорезистентность и гипергликемия. Однако в редких случаях при бактериальном сепсисе возникает гипогликемия.

 Тропическая малярия. При тяжелой тропической малярии гипогликемия может быть обусловлена повышенным потреблением глюкозы эритроцитами, содержащими плазмодии, или самими паразитами. Другая возможная причина — действиехинина, но гипогликемия наблюдается и у больных с низким содержанием хинина в плазме или в отсутствие хинина в плазме. Риск гипогликемии при тропической малярии значительно повышен у беременных и у больных с поражением головного мозга. Гипогликемия обычно возникает у тяжелобольных с недостаточным питанием, особенно у детей.

 Сердечная недостаточность. Гипогликемия голодания наблюдается у очень немногих больных с сердечной недостаточностью. Наряду с гипогликемией отмечаются похудание, анорексия, низкий сердечный выброс и умеренное нарушение функции печени. Возможные причины гипогликемии: недостаточное питание, сниженное поступление субстратов глюконеогенеза в печень из-за плохого аппетита и замедления печеночного кровотока.

 Реактивная гипогликемия (гипогликемия после еды)

 Общие сведения. Для реактивной гипогликемии, в отличие от гипогликемии голодания, характерны быстрое начало и преимущественно адренергические симптомы (см. табл. 34.3). Реактивная гипогликемия обычно преходящая; уровень глюкозы быстро нормализуется в результате выброса контринсулярных гормонов (см. табл. 34.2). Адренергические симптомы быстро проходят после введения глюкозы, хотя в этом обычно нет необходимости.

Причины реактивной гипогликемии перечислены в табл. 34.4. При надпочечниковой недостаточности, инсулиноме и, по-видимому, при наличии аутоантител к инсулину отмечается преимущественно гипогликемия голодания. Если гипогликемия возникает только после еды, необходимо дифференцироватьнарушение толерантности к глюкозе, пострезекционную гипогликемию и идиопатическую реактивную гипогликемию. Для этого проводят пероральный тест на толерантность к глюкозе.

 Пероральный тест на толерантность к глюкозе. На рис. 34.3показаны изменения уровней глюкозы и инсулина после приема глюкозы у больных с нарушением толерантности к глюкозе, пострезекционной гипогликемией и идиопатической реактивной гипогликемией. Для пострезекционной гипогликемии характерны очень высокая начальная концентрация глюкозы в крови и относительно раннее снижение концентрации глюкозы до уровня гипогликемии (через 2—3 ч после приема глюкозы). При нарушенной толерантности к глюкозе и идиопатической реактивной гипогликемией. Для пострезекционной гипогликемии характерны очень высокая начальная концентрация глюкозы в крови и относительно раннее снижение концентрации глюкозы до уровня гипогликемии (через 2—3 ч после приема глюкозы). При нарушенной толерантности к глюкозе и идиопатической реактивной гипогликемии снижение концентрации глюкозы до уровня гипогликемии наблюдается позже (через 3—5 ч). Резкое повышение концентрации глюкозы через 30—60 мин после начала пробы — признак нарушения толерантности к глюкозе, тогда как нормальная концентрация глюкозы на этих сроках характерна для идиопатической реактивной гипогликемии.

Серия сообщений "Вопросы и ответы":

Диабеткафе

Часть 1 - Замена ингредиентов в рецептах.
Часть 2 - 3. Жиры в обмене веществ. Почему повышается холестерин в крови
...
Часть 21 - Что такое гипогликемия?
Часть 22 - Что такое «гипо»?
Часть 23 - Гипогликемия у взрослых.
Часть 24 - Таблица калорийности
Часть 25 - Похудеть и нормализовать уровень глюкозы в крови--реально.
...
Часть 31 - Требуется помощь.
Часть 32 - Вопрос.
Часть 33 - феномен утренней зари

Серия сообщений "Осложнения диабета":

Диабеткафе

Часть 1 - Уход за ногами при диабете.
Часть 2 - Глазные капли Эмоксипин. что это такое?
...
Часть 4 - Сердце и диабет.
Часть 5 - Сахарный диабет и повышенное артериальное давление.
Часть 6 - Гипогликемия у взрослых.
Часть 7 - Курение и диабет.
Часть 8 - Школа диабета. Урок 2-8. Глаза и диабет.
...
Часть 10 - Сахарный диабет и анемия.
Часть 11 - Если поставлен диагноз: Диабетическая нефропатия
Часть 12 - Слепой паралимпиец наконец-то увидел свои 23 золотые медали с помощью уникального электронного глаза