Капочка_Капа все записи автора

Диабетическая нефропатия  - поражение клубочкового аппарата почек вследствие диабетической микроангиопатии. Распространенность в России составляет около 33% при СД 1 типа и 25% при СД 2 типа [Шестакова, 2005].

В течение последнего десятилетия в США, ряде стран Европы и Азии диабетическая нефропатия вышла на первое место по потребности в заместительных видах терапии почечной недостаточности (гемодиализ или трансплантация почки), вытеснив на второе–третье места первичнопочечные заболевания любой этиологии. В России число пациентов, требующих диализной терапии вследствие терминальной диабетической нефропатии, также растет с каждым годом.

Согласно принятой сегодня классификации, выделяют 3 стадии диабетической нефропатии:  

1. Стадия микроальбуминурии (МАУ) 

Симптомов нет. В анализах мочи – микроколичества белка

2. Стадия протеинурии с сохранной азотовыделительной функцией почек 

Проявления: обычно - артериальная гипертензия.

В анализах мочи - протеинурия

3. Стадия хронической почечной недостаточности 

Имеют место проявления артериальной гипертензии, ХПН, в ряде случаев – нефротического синдрома.

В анализах мочи – протеинурия.

В биохимическом анализе крови – повышение уровня креатинина, мочевины, далее – калия.

Поскольку симптомы этого осложнения диабета скудны, важно ее своевременное выявление (скрининг).

Основа его – выявление белка в моче. 

Визуализирующие методы (УЗИ, сцинтиграфия и т.п.) не выявляют ДНп, а применяются лишь для исключения других заболеваний почек.

Диагностика протеинурии: 

МАУ – следовые количества белка, выявляемые специальными тест-системами.

Нормальное содержание белка в моче: 0-20 мг/л (или 0-30 мг/сут), МАУ - 20-200 мг/л (или 30-300 мг/сут), более высокое содержание – протеинурия.

• Для диагностики обязательно отсутствие лейкоцитурии (при мочевой инфекции появляется белок в моче).
• Для исключения ложноположительных результатов анализ на МАУ повторяют трехкратно (для диагноза необходимы положительные результаты в 2 из 3 анализов) или используют отношение Альбумин/Креатинин.

Диагностика ХПН (определение функции почек): 

• Уровень креатинина сыворотки

• Определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле:

а). Кокрофта-Голта:

Для мужчин (норма 100-150 мл/мин): 1,23 х (140- возраст (годы)) х вес (кг) / креатинин крови (мкмоль/л)

Для женщин (норма 85-130 мл/мин): 1,05 х (140-возраст (годы)) х вес (кг) / креатинин крови (мкмоль/л)

б). Формула MDRD (более предпочтительна):

Мужчины: 186 х креатинин (мг%)^-1,154 х возраст ^{- 0,203}

Женщины: 186 х креатинин (мг%)^-1,154 х возраст ^-0,203 х 0,742

Креатинин (мг%) = Креатинин (мкмоль/л) : 88

Онлайн-калькуляторы для обеих формул доступны на http://mdrd.com/

 

• Проба Реберга крайне ненадежна при СД у пациентов с глюкозурией (глюкоза мочи выступает в роли диуретика, искажающего результаты пробы).

 

Лечение диабетической нефропатии

Стадии МАУ и протеинурии с сохранной азотовыделительной функцией почек:

Нормализация гликемии

Ингибиторы АПФ (при артериальной гипертензии – подбор дозы для нормализации АД, у пациентов без гипертензии – в максимально переносимой дозе). При постоянном приеме – доказано замедление прогрессирования нефропатии. Нефропротективный эффект усиливается при добавлении верапамила.

• Антагонисты рецепторов ангиотензина (АРА) – сходный эффект, но более высокая стоимость. Применение оправдано при непереносимости ингибиторов АПФ (сухой кашель как побочный эффект).
• На стадии МАУ (которая в принципе обратима) возможна отмена препарата через 6 мес с прекращением терапии на время при исчезновении микроальбуминурии

При артериальной гипертензии – нормализация АД любыми препаратами замедляет прогрессирование нефропатии.

Устранение факторов риска атеросклероза: нормализация уровня холестерина, отказ от курения и др. (механизмы поражения почечных клубочков частично сходны с атеросклерозом – «атеросклероз клубочка»).

Ограничение животного белка (на стадии МАУ – небольшое (до 1 г белка на 1 кг массы тела, на стадии протеинурии до 0,8 г/кг)

Показан протективный эффект глюкозаминогликанов (сулодексид) 

На стадии ХПН

• Нормализация гликемии
• Снижение АД до 130/80 ммHg. Обычно – комбинированная гипотензивная терапия. Ингибиторы АПФ (и АРА) предпочтительны ввиду нефропротективного действия, но должны применяться с осторожностью и в малых дозах при уровне креатинина выше 200 мкмоль/л (риск гиперкалиемии и снижения клубочковой фильтрации), заменяться другими препаратами при креатинине выше 300 мкмоль/л.
• Лечение дислипидемии
• Лечение собственно ХПН:
• Ограничение животного белка (общее суточное потребление белка до 0,6 г/кг веса)
• Коррекция гиперкалиемии
• Коррекция фосфорно-кальциевого обмена
• Энтеросорбция
• Активное выявление и лечение (эритропоэтином) анемии (возможна и на стадии протеинурии) – замедляет прогрессирование нефропатии и других макро- и микрососудистых осложнений СД

Методы заместительной почечной терапии:

• Гемодиализ
• Перитонеальный диализ
• Трансплантация почки

Необходимо помнить о нефротоксическом эффекте ряда препаратов (аминогликозиды, рентгеноконтрастные вещества первых поколений (ионные), НПВС, тиазидные диуретики в больших дозах) и избегать их применения (особенно на стадии протеинурии и ХПН)

При диабетической нефропатии на стадии ХПН часто нарушается почечная инактивация инсулина. В результате инсулин кумулирует, и суточная потребность в инсулине может резко снижаться (даже до 6-8 ед/сут при СД 1 типа).

Хроническая инфекция мочевых путей

Не является специфическим осложнением СД, но имеет при диабете ряд особенностей:

• Часто латентно протекает
• Значительно ускоряет нарушение функции почек при диабетической нефропатии
• Требует активного выявления и агрессивного лечения!

Диагностика хронической мочевой инфекции проводится по общепринятым правилам (обнаружение лейкоцитов и бактерий в моче).

NB:

Частой причиной лейкоцитурии является вульвит у женщин и простатит, баланит у мужчин. Лечение уросептиками должно назначаться лишь после консультации гинеколога (уролога).

 

http://www.dia-enc.ru/diabet/doctor/diabetes_treatment/nephropathy/

 

Диабеткафе

Серия сообщений "Осложнения диабета":

Диабеткафе

Часть 1 - Уход за ногами при диабете.
Часть 2 - Глазные капли Эмоксипин. что это такое?
...
Часть 9 - Сахарный диабет как причина слепоты.
Часть 10 - Сахарный диабет и анемия.
Часть 11 - Если поставлен диагноз: Диабетическая нефропатия
Часть 12 - Слепой паралимпиец наконец-то увидел свои 23 золотые медали с помощью уникального электронного глаза