Lies, Damn Lies and Medical Research

Один репортер поинтересовался мнением Махатма Ганди о западной цивилизации, и в свете нецивилизованного отношения Британского правительства к его нововведениям, он немедленно ответил «Западная цивилизация? Да, это хорошая идея». Вероятно, если бы его спросили о «научной медицине», он ответил бы подобным образом.

Идея научной медицины хороша, но является ли современная медицина подлинно, или хотя бы адекватно научной?

Современная медицина использует двойной слепой метод и методику исследований с контролем на эффект плацебо, в качестве золотого стандарта при определении эффективности метода лечения. На поверхности все выглядит очень разумно. Однако, серьезные проблемы в этих исследованиях признаются в академических кругах, но мало знакомы широкой публике. Редко поднимаются фундаментальные вопросы, связанные с понятием «эффективность». (здесь и далее выделение автора)

Например, поскольку медикаментозное лечение создает видимость исчезновения специфического симптома, это совсем не обязательно означает, что оно «эффективно». Фактически, избавление от симптомов может означать плохие новости. Аспирин поможет понизить жар, но физиологи признают, что жар является важным защитным механизмом, который помогает организму бороться с инфекцией. Снотворное может Вас усыпить, но оно не даст Вам того освежающего состояния после сна, и препараты с неизбежностью приводят к утяжелению цикла бессонницы и вялости, и, что удобно для производителей лекарств, они вызывают привыкание. Долговременная безопасность и эффективность многих современных препаратов для бытовых недугов остается невыясненной, несмотря на большие надежды со стороны медицинского сообщества и большинства простых людей.

Невидимое нам дно медицинских исследований заключается в том, что ученый может организовать исследование, показывающее лишь видимость эффективности. Другими словами, препарат может быть эффективным на протяжении короткого отрезка времени, а затем приводить к появлению серьезных осложнений. Например, очень популярный препарат против беспокойства Xanax на протяжении двухмесячного эксперимента показал снижение приступов паники, но когда пациент заканчивал его прием, частота приступов могла вырасти на 300 – 400 % (Consumer Reports, 1993). Стало бы такое большое число людей принимать этот препарат, если бы они знали об этом факте, и на основе какого стандарта можно честно установить эффективность такого препарата?

Для получения одобрения управления по контролю качества продуктов и лекарств (FDA), большинство исследований на психологические состояния продолжаются всего 6 недель. Принимая к сведению тот факт, что многие люди принимают антидепрессанты или препараты против раздражительности многие годы, можно ли считать валидными эти краткосрочные исследования? А вот малоизвестный и отрезвляющий факт – этими же исследованиями установлено что плацебо показывают эффективность на уровне 80 % по сравнению с этими препаратами, зато оно намного дешевле и не имеет побочных эффектов.

Марсия Энджелл, доктор медицинских наук, бывший редактор Медицинского Журнала Новой Англии (New England Journal of Medicine) и автор впечатляющей книги «Правда о производителях лекарств» (The Truth about Drug Companies), прямо формулирует порбему: «Исследования могут быть фальсифицированы дюжиной способов, и это происходит постоянно».

Далее она выражает серьезную озабоченность надежностью исследований:

Стало просто невозможно и дальше доверять массе публикуемых клинических исследований, или полагаться на суждение врачей, которым мы можем доверять, или авторитетным медицинским нормативам. Мне не доставляет удовольствия это заключение, я пришла к нему постепенно и против своей воли на протяжении тех двух десятилетий, когда я была редактором Медицинского Журнала Новой Англии. Настолько же предосудительно, насколько предосудительны многие методы, общепринятые в этой индустрии, я верю, что поведение многих медицинских работников еще более преступно.

Энджелл приводит множество примеров, почему данные исследований нельзя считать надежными:

Обзор 74 клинических исследований антидепрессантов, например, показал, что 37 из 38 положительных исследований были опубликованы. Но из 36 негативных исследований, 33 были либо не опубликованы, либо опубликованы в форме, которая подразумевала позитивный исход.

Фармпрепараты, которые используются сегодня настолько новы, что существует очень мало долговременных исследований по ним. Существует причина, по которой подавляющее большинство современных препаратов, использовавшихся всего два десятилетия назад, больше не назначаются: они работают не так хорошо, как предполагалось ранее и/или они причиняют больше вреда, чем пользы.

Странно и печально, что многие врачи не видят, того, что в сложившейся медицинской моделе есть фундаментальный изъян. Как только обнаруживается что препарат потерял свою эффективность или опасен, врачи и производители лекарств тут же находят новый фармпрепарат, который, по крайней мере в начале, дает хотя бы кратковременные положительные результаты, и это до того момента, пока долговременные исследования не обнаружат, что он, в свою очередь, недостаточно эффективен и/или опасен. Хотя некоторые люди склонны рассматривать эти промахи как доказательство научности процесса, на самом деле они являются доказательством ограничений, присущих нашей медицинской модели, которая делает чрезмерный упор на биохимический биомеханический подход к лечению, который с неизбежностью ищет способы «атаковать» болезнь, развернуть наступление на рак или на само человеческое тело. Эта парадигма может оказаться бесценной в медицине скорой помощи, помогает нам пережить некоторые инфекционные заболевания, но для большинства людей, которые день ото дня сталкиваются с хроническими заболеваниями, такой подход дает кратковременные результаты, серьезные побочные эффекты, и космические цены.

Подавляющее большинство фармпрепаратов имеют малое время жизни на медицинском рынке, что делает их смену более похожей на капризы моды, чем на науку. Несмотря на этот замкнутый круг, врачи выписывают препараты с рекордными скоростями. Полиформацевтика (использование более чем одного препарата в один и тот же промежуток времени) становится обычным делом, несмотря на то, что очень мало доказательств безопасности и эффективности этой практики.

Основная причина многочисленных провалов современной медицины заключается в том, что она имеет тенденцию воспринимать симптомы как некую «поломку» в организме, которая требует «починки», контроля или подавления. Эта точка зрения современной медицины далека от античной и футуристической точки зрения на симптомы, которая считает симптомы выражением защитной реакции организма, и они требуют заботы и усиления как составная часть процесса лечения заболевания. Этот подход к лечению на Западе практикуется натуропатами и гомеопатами, аювердическим подходом в Индии, и акупунктурой и другими методами Восточной медицины.

Можно было бы надеяться на то, что Американцы получают пользу от всего того, что может предложить «лучшая в мире» и, определенно, самая дорогая современная медицина. Однако, это просто неправда. Нижеприведенная статистика уверенно констатирует результаты, позволяющие обосновать это утверждение.

Согласно данным 2006 года, уровень детской смертности в США был 22 в мире, хуже чем в Северной Корее и Греции, и лишь немного выше, чем в Польше

Данные 2006 года показывают, что по ожидаемой средней продолжительности жизни США занимают только 17-е место в мире, на уровне Кипра и чуть опережая Албанию.

Даже «хорошие» исследования часто оказываются плохими

Лекарства, способные успокоить боль или серьезный дискомфорт любого типа являются большим благодеянием, но давайте перестанем себя обманывать тем, что современные болеутоляющие средства обладают лечебным эффектов. Фактически за желанное кратковременное облегчение, мы расплачиваемся попаданием в зависимость от этих медикаментов, и тем, что они со временем могут привести к образованию новой патологии.

Такой способ избавления от боли равносилен выкручиванию контрольной лампочки в автомобиле. Да, раздражающий огонек погаснет, но это не будет иметь ничего общего с решением проблемы.

Однако, когда научное исследование, проведенное фармацевтической компанией, «доказывает», что их препарат снимает боль, он позиционируется на рынке как «научно проверенный», и компания получает возможность продавать свой препарат врачам и всем другим потребителям с впечатляющей скоростью, которая позволяет им зарабатывать хорошие деньги. И что особенно замечательно в этой приятной взаимосвязи производителей фармпрепаратов с «наукой» так это то, что в наши дни большинство людей имеют страховку и не должны платить непосредственно из своего кармана за эти «проверенные» препараты. И хотя их и наши страховые взносы растут с космической скоростью, многие работодатели дистанцируют пациентов от реальных сумм, стоящих в медицинских счетах.
Это впечатляющая схема позволяет получать большие-большие деньги просто доказав, что новый препарат способен «выкрутить контрольную лампочку». Я уже писал о том, что по данным списка Fortune 500 2002 года общая прибыль десяти крупнейших компаний по производству лекарств (35,9 биллионов долларов) превысила суммарную прибыль (33,7 биллионов долларов) оставшихся 490 компаний вместе взятых. В цивилизованном мире, ни одна отрасль не может иметь такой прибыли без того, чтобы ее не считали криминальным предприятием.

И давайте не будем позволять одурачивать себя верой в то, что традиционное лечение является единственным методом, способным дать облегчение от боли. Еще в 1983 я употреблял термин «медицинский консерватизм» в качестве расхожего допущения, что существует лишь один путь изучения науки и искусства врачевания или что существует только один тип профессионалов, к которым следует прибегать в вопросах, касающихся здоровья. Несмотря на то, что этот подход превалирует, медицинский шовинизм является исторической и международной аномалией.

Настолько же проблематичным как медицинский шовинизм, является «scientism» (сайентизм) - всеобщее допущение о том, что наука является единственным путем приобретения знаний об окружающей реальности. Существует огромная область человеческого опыта, которая не может быть проверена с помощью двойного слепого метода с контролем на эффект плацебо, и недостаток «научных» доказательств этого опыта не делает его невалидным, недоказанным или несуществующим.

А вы не находите иронии в том, что насчитывается очень мало работ по двойному слепому методу в области хирургии? Тем не менее, врачи и скептики не относятся к хирургии как к шарлатанству. Хирурги уместно заявляют, что такие исследования провести невозможно, поскольку просто не этично «вскрывать» пациента для проведения плацебо-операции. И, тем не менее, эти же самые врачи и скептики регулярно используют этот обидный термин «шарлатанство» с целью опорочить альтернативные методы терапии, которые имеют похожие сложности с плацебо-лечением. Как дать больному плацебо-лекарство когда натуропрактический подход (который мы предположительно захотим протестировать) предполагает комбинированное лечение, включающее в себя траву, витамин, гомеопатическое средство и один из видов физиотерапии.

Сайентизм является разновидностью фундаментализма, когда научные взгляды становятся религией. Существенной проблемой с сайентизмом является то, что его верования зачастую еще более заносчивы чем у фундаменталистов религиозных. Возможно, дело обстоит еще хуже, они даже не способны признать, что их система воззрений является системой верований. Эта проблема может объяснить недостаток смирения у многих врачей и ученых.

Понимание и переписывание истории

Тот, кто контролирует прошлое, тот контролирует и будущее: тот, кто контролирует настоящее, тот контролирует прошлое – Джордж Оруэлл

История снабжает нас разнообразными доказательствами, касающимися нашего прошлого, но неизбежно, в учебники истории попадает лишь малая часть этих фактов. Интерпретация нашего прошлого, избирательное использование фактов и цифр влияет на наше понимание происходящего.

Историки обычно замечают, что если какая-либо страна выигрывает войну, или та, чье мировоззрение доминирует, то происходит переписывание истории с точки зрения доминирующего государства. Это полностью применимо и к истории медицины. Например, медицинские историки обычно изображают традиционную медицинскую практику прошлого как варварскую и опасную, и вместе с тем они уверяют, что сегодняшняя медицинская помощь является вершиной «научной медицины». Утверждение о том, что сегодняшняя медицина является «научно доказанной» превратилось в постоянно повторяющуюся мантру.

История также имеет тенденцию изображать тех, кто проиграл войну, и тех, кто представляет меньшинство как обладающих менее чем позитивными атрибутами. Например, врачи, практикующие медицину способами отличными от ортодоксальных, могут быть обозваны чудаками, сумасшедшими и шарлатанами. Такое навешивание ярлыков является умным ходом с целью обесценить ценный вклад этих людей независимо от наличия понимания в чем этот вклад заключается.

Кроме навешивания ярлыков, практики традиционной и доминирующей парадигмы часто просто извращают факты, представляя сильные стороны миноритарной практики как недостатки. Гомеопатов обвиняют в использовании меньших доз, чем используются в традиционной медицине, и это изображается как применение того, что даже теоретически не может обладать физиологическим эффектом. Медицинские фундаменталисты целенаправленно игнорируют значительный объем литературы, в которой выдвигаются различные теории о том, как могут действовать гомеопатические средства. Они снова демонстрируют элементарный недостаток сдержанности, поскольку сегодня существует огромное количество традиционных медицинских препаратов, точный механизм действия которых остается неизвестным.

Даже самые отъявленные скептики знают, что мы не понимаем в деталях механизм того как тобакокурение вызывает рак, и никто, тем не менее, не призывает нас игнорировать эту важную информацию на этом основании.

Обвинения в том, что гомеопатическая медицина не может иметь никакого действия, делаются без знания, опыта. И без сдержанности. Такие обвинения становятся свидетельством научной позиции обвиняющего и игнорирования значительного объема литературы, касающейся воздействия нанодоз определенных веществ в специфических ситуациях.

Тот факт, что гомеопаты используют свои препараты уже на протяжении более двухсот лет представляется как свидетельство того, что это направление не прогрессирует. Другая интерпретация звучит так «раз гомеопаты все еще используют старые средства наряду с сотнями новых, то происходит это только потому, что только они и работают». Искусство гомеопатического лечения заключается в подборе средств исходя не из названия локализованного заболевания, но основываясь на всем наборе симптомов, частью которого является локализованное заболевание. Некоторые люди проявляют огромную изобретательность в представлении позитивных факторов как гипер-негативных.

Тот факт, что гомеопаты беседуют с пациентом с целью отыскать все индивидуальные симптомы, представляется так, что гомеопатия сводится в качестве странной системы, которая наслаждается сбором незначительных фактов о пациенте. Однако, детальная картина симптомов и характеристика пациента, собранные гомеопатом могут быть просто не оценены теми, кто не знаком с уникальной и важной природой индивидуализации особенностей каждого человека. Гомеопатия использует сложный метод, в котором индивидуальные характеристики пациента используются для подбора и назначения наиболее эффективного гомеопатического средства. Сегодня большинство гомеопатов использует систему экспертного программного обеспечения, которая помогает им подбирать средства в индивидуальном порядке.

Гомеопаты используют термин «жизненная сила» подобно тому, как врачи, практикующие акупунктуру, используют термин «Ци», для обозначения глубинных сил в живой системе, которые соединяют разум и тело. Хотя противники обоих систем пытаются представить этот термин как несуществующий, гомеопаты и практики акупунктуры уверенно возражают, что живые системы не являются машинами, или просто продуктом химических взаимодействий.

Я персонально не имею проблем со скептиками гомеопатии, хотя большинство людей, которые считают себя скептиками, на самом деле являются просто «отрицателями» или медицинскими фундаменталистами. Скептиком можно назвать того, кто не верит в работу гомеопатических средств, но того, кто в тоже время интересуется познакомиться с литературой по данному вопросу, а не только с «негативными» исследованиями. Далее, хороший скептик оценивает клинические исследования, научные исследования, исследования на животных, сравнительные данные по соотношению стоимость-эффективность, изучает данные по исходу заболеваний, данные по повторной заболеваемости, эпидемиологические данные. Добросовестный скептик – это просто добросовестный ученый, который оценивает весь объем доказательного материала.

Печально, но многие скептики гомеопатии просто напрямую врут о предмете. Они обычно утверждают, что «нет исследований по гомеопатии» или «не существует возможного механизма действия гомеопатических препаратов». Эти фундаменталисты ЗНАЮТ о том, что это не правда. Некоторые из моих предыдущих статей касаются этих проблем.

Некоторые из наиболее последних обзоров исследований включают один мета-анализ клинических исследований, опубликованный в престижном Журнале Клинической Эпидемиологии (Journal of Clinical Epidemiology (Ludtke, Rutten, 2008)).

Забавно наблюдать сомнительную честность или этичность поведения этих медицинских фундаменталистов. Они информированы о многочисленных исследованиях и мета-анализах, которые подтверждают клиническую эффективность гомеопатической медицины, а также о сотнях базовых исследований, многие из которых были повторены другими исследователями.

Отрицатели гомеопатии любят говорить, что гомеопаты отбирают только самые лучшие исследования и игнорируют негативные. А после этого они с недоверием утверждают, что мы должны игнорировать ВСЕ позитивные исследования. Такие утверждения и такая точка зрения являются глубоко ошибочными и просто глупыми. Скажут ли эти люди, что Томас Эдисон выбрал одни только хорошие исследования и проигнорировал «негативные» в ходе своих попыток изобрести электрическое освещение? Больная логика этих отрицателей приведет к рекомендации отвергнуть изобретение Эдисона на том основании, что большинство исследований не было положительным.

Наконец, история медицины проливает свет на то что реально, а что нет.

В 1832, основателю гомеопатии Самуэлю Ганеману, доктору медицинских наук, было пожаловано почетное членство в Медицинском Обществе Города Нью-Йорк. И, тем не менее, 11 лет спустя, согласно протоколам этого медицинского общества, поскольку данная организация осознала «значительную идеологическую и финансовую угрозу», которую представлял для нее рост гомеопатии, и она аннулировала его членство. Именно эта идеологическая и финансовая угроза, которую представляет гомеопатия, вызывает такой к ней антагонизм, вне зависимости от того, работает она или нет.

В свете этого факта, остается только признать, что история действительно пишется победителями. Но данный автор предсказывает, что вскоре эта история может быть переписана.