Трансфузиология и национальная безопасность России.
Александр Божьев, тел.: 8-903-199-37-05, 8-916-474-21-87, 8-499-905-05-03, эл. почта:
bozhiev@mail.ru
О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ.
ЛЕЧЕБНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПЛАЗМАФЕРЕЗА.
Примечание:
"Финансирование здравоохранения в США из Государственного бюджета 2013
года - 890 миллиардов долларов, что равно почти двум годовым
государственным бюджетам России.
Финансирование здравоохранения и спорта из Государственного бюджета
2013 года в России - 11 миллиардов долларов с тенденцией уменьшения в
последующие годы. При этом "организаторы здравоохранения" предлагают
введение в России "мировых стандартов лечения"!!!
А может они предложат Россию в качестве 51-го штата США?
ВСЁ ОГЛАВЛЕНИЕ
Блога Александра Божьева
"СПРАВЕДЛИВОСТЬ, ЗАКОННОСТЬ, ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНТЕРЕС, БЕЗОПАСНОСТЬ, ЗДОРОВЬЕ НАРОДА РОССИИ"
см. через " google " в " Глава 201. 20 марта 2013 года. Очевидное и даже невероятное. Донорство крови. Сколько стоит 1 литр крови. Всё ОГЛАВЛЕНИЕ блога " Александр Божьев ".
Поиск отдельных Глав см. через " google " по словам " божьев ", " александр божьев "
или по названию интересующей Главы !
А.А. Божьев, А.А. Постников, С.Д. Теребов, С.Е. Хорошилов. "Трансфузионная помощь на догоспитальном этапе и при чрезвычайных ситуациях (Медицинская помощь при стихийных бедствиях, антропогенных катастрофах и террористических актах)"
в формате PDF:
http://tele.med.ru/press/bozh.pdf
Перепост из Интернета:
Отделение переливания крови многопрофильной городской больницы, город Клин.
Невозможно представить себе современную медицину без службы переливания крови. От ее состояния во многом зависит качество лечебного дела. Переливание крови, ее компонентов и препаратов широко применяется в медицине. Многим людям трансфузионная гемотерапия спасла жизнь, многие сотни людей ощутили на себе ее благотворную силу.
Благодаря донорской крови только в нашей больнице ежегодно удается спасти от смерти не один десяток больных…
Служба крови в Клинском районе развивалась по мере становления ее в нашей стране. Первое научно-обоснованное переливание крови в России было сделано профессором Военно-Медицинской Академии Шамовым В.Ф. в 1919 г. в г. Санкт-Петербурге женщине перед тяжелой хирургической операцией. Как был рад врач, когда переливание крови прошло хорошо, и больная быстро поправилась!
В те далекие годы доноров было мало, все еще только начиналось, развитие метода переливания крови шло крайне медленно, люди боялись сдавать кровь, встречались большие трудности в подборе доноров.
Первыми донорами были друзья и родственники больных, а также студенты. Развитию дела переливания крови многим способствовал медицинский персонал, он видел тяжелые страдания больных и то облегчение, которое наступало после переливания крови.
В 1926 году в Москве был открыт первый в мире Институт переливания крови. Открытие этого института привело к объединению отдельных энтузиастов дела переливания крови и доноров, были созданы первые инструкции по донорству, в которых отражались требования, предъявляемые к донору, определен максимальный объем крови, который не должен был превышать 1% массы тела.
Донорство в нашей стране рассматривалось как особо сознательный товарищеский долг, особо полезная общественная функция и добровольный акт.
Основой организации донорства было и остается положение, сформулированное академиком Багдасаровым А.Ф.,: «Максимум пользы для больного и никакого вреда донору».
Для поощрения донорства в 1928 г. была введена денежная компенсация за дачу крови, а с 1931 г. – выдача специального пайка. И как бы не было трудно, но и в годы Великой Отечественной войны страна находила возможность выделить продовольственные пайки для людей, сдавших кровь, чтобы сохранить их здоровье.
Первые архивные данные о развитии службы крови в г. Клину появляются, начиная с 1932 г.
В этом году при больнице, построенной еще купцом Лепешкиным, на ул. Крестьянской, (до Великой Октябрьской революции – улица носила название Дворянская, в настоящее время - ул. Папивина) Владимиром Александровичем Смирновым, главным врачом, хирургом, организуется станция переливания крови, по другим сведениям – это был кабинет переливания крови при первом хирургическом отделении.
Известно, что В.А. Смирнов, выезжая в район на тяжелые роды или на операцию на повозке, запряженной лошадкой, брал с собой операционную медсестру, фамилия ее - Дадаева, у которой была первая группа крови, в случае необходимости она могла стать донором для больного с кровотечением.
В то время, по жизненным показаниям, применялось прямое переливание крови, и чаще переливали кровь 0(I) группы («универсальный донор») больным с другой группой крови. Еще не было известно о резус-факторе крови, о вирусных гепатитах, о ВИЧ-инфекции, не были достаточно изучены иммунологические, и инфекционные опасности гемотрансфузий.
О замечательном враче, Смирнове Владимире Александровиче, необходимо сказать особо. Владимир Александрович (1896 – 1952 г.г.) работал в больнице на улице Крестьянской с 1925 по 1952 г.г. Он был самым известным врачом в г. Клину, в Московской области и даже в Москве; был знаком с такими знаменитыми отечественными хирургами, как Розанов Б.С., Юдин С.С., которые приезжали в Клин, оперировали самых тяжелых больных. Владимир Александрович был прекрасный врач – диагност, он умел многое: от хирургии до гинекологии; мог лечить как взрослых, так и детей, и петь русские народные песни, романсы, играть на рояле.
Во время учебы на медицинском факультете Московского университета, позднее 1-ый МГМИ, ныне ММА (Московская Медицинская Академия) он пел в хоре Большого театра и в церковном хоре. Во время Великой Отечественной Войны Владимир Александрович был ведущим хирургом эвакогоспиталя, сделал более 6000 операций, из них около 1000 самых сложных, а в Польше, в госпитале, встретил своего сына, ушедшего на фронт в 17 – лет, Смирнова Бориса Владимировича, который был ранен, и оперировал его сам.
В.А. Смирнов положил начало династии врачей Смирновых, потомки его, внук, и правнук, врачи-хирурги, внучка - врач-ревматолог, трудятся в Клинском районе. Дальнейшее развитие Служба крови в нашем городе получила в 50-х годах прошлого века, когда на работу в больницу, построенную на улице Спортивной, д. 9, прибыло много новых врачей, в том числе хирургов. Увеличилась хирургическая активность, возросла потребность в донорской крови.
Благодаря замечательным врачам-хирургам, это: Смирнов Борис Владимирович, сын Владимира Александровича Смирнова, Завражин Николай Михайлович, заведующий хирургическим отделением, Буланов Валентин Васильевич – заведующий травматологическим отделением, Леоненко Анатолий Васильевич - главный врач ЦРБ, в 1971 году на 1-ом этаже нового Клинского родильного дома в приспособленном помещении, площадью 50 кв. м., было открыто отделение переливания крови. Оно состояло из 2-х комнат: операционная (разделенная перегородкой на две половины, одна половина - место для стерильного стола, операционной медсестры и эксфузиониста, другая половина - для доноров) и кабинет врача; коридор, туалет и двухметровая комнатка для персонала и для всего прочего, в том числе, чтобы приготовить чай для доноров.
В этом небольшом помещении много лет, до 2003 г., работали сотрудники ОПК, медсестры и врачи, любящие свое дело люди, понимающие друг друга с полуслова, там всегда было уютно, чисто и красиво. Только в донорские дни (а в те годы было очень много доноров, - до 200 человек в день) было тесно, донорам негде было присесть, но работа шла быстро и временные неудобства скоро заканчивались.
Заведующим отделением переливания крови был назначен опытный врач-хирург Александр Ильич Трушкин (1921 – 1988 г. г.). Александр Ильич в Великую Отечественную войну (1941-1945 г.г.) был на фронте. Вражеская пуля его не взяла, отскочила, ударившись об орден Красной звезды у него на груди. Жизнь отважного молодого летчика – бомбардировщика была спасена. После войны он поступил в Кубанский медицинский институт, а потом вместе со своей супругой Валентиной Васильевной Мартыновой, врачом акушером-гинекологом, они много лет работали в больнице г. Высоковска, - он - в хирургическом отделении, она - в гинекологическом.
С 1968 г. после переезда в г. Клин Александр Ильич работал в хирургическом отделении, а Валентина Васильевна - в родильном отделении Клинской Центральной районной больницы. Две дочки: Трушкина Нина Александровна и Елена Александровна, пошли по стопам родителей, тоже стали врачами. Нина Александровна работает в нашей больнице зав. отделением функциональной диагностики, Елена Александровна - врач-анестезиолог, (работает в другом городе). Став заведующим отделением переливания крови, Александр Ильич с энтузиазмом приступил к выполнению своих обязанностей. Он много сделал для организации трансфузионной терапии в ЦРБ: во все отделения больницы были даны четкие инструкции по технике переливания трансфузионных сред, и проведению инфузионно-трансфузионной терапии, был создан дежурный запас донорской крови ( до 7 суток с момента взятия крови) в родильном и в хирургическом отделениях, назначены ответственные врачи за проведение инфузионно-трансфузионной терапии и т.д.
В ОПК была сформирована группа постоянных доноров, которым проводилась иммунизация адсорбированным стафилококковым анатоксином с целью получения от них антистафилококковой плазмы целенаправленного действия.
С целью повышения инфекционной безопасности в конце 1984 г. было введено исследование донорской крови на вирусный гепатит В (HbsAg). До этого донорская кровь исследовалась только на сифилис и билирубин.
Отделение переливания крови работало в тесном контакте с региональной станцией переливания крови - МОСПК (Московская Областная станция переливания крови), которая является для нашей службы методическим и научным центром.
Одновременно с разработкой метода переливания крови в стране развивалось донорское движение, которое и в 60-е, 70-е годы 20 века достигло наибольшего подъема.
Энтузиастами, работавшими в Обществе Красного Креста и в Клинской центральной районной больнице, было вложено много сил и энергии в развитие безвозмездного донорства, которое в нашем городе начало организовываться и проводиться непосредственно на предприятиях, здравпунктах, в медико-санитарных частях и участковых больницах.
Наиболее яркой, выдающейся личностью из представителей Общества Красного Креста, внесшей большой вклад в развитие безвозмездного донорства в Клинском районе, является Председатель Городского Комитета ОКК Серафима Уваровна Наумова. Она обращалась к донорам с яркой речью и призывом сдать кровь, и невозможно было себе представить, чтобы кто-то не пришел на донорский пункт. Благодаря энтузиазму таких людей, как Наумова С.У., Дни Донора превращались в дни солидарности трудящихся, дни радости, добра и гуманизма.
Донорство носило массовый характер. Моральной основой безвозмездного донорства был советский патриотизм и гуманизм, при этом доноры были еще заинтересованы в получении справки об отгулах за сданную кровь (распоряжение Совета Министров СССР № 8065 – Р от 30.11.55 и разъяснение Государственного Комитета Совета Министров СССР по вопросам труда и заработной платы № 188-АВ от 12.09.56), да и донорский обед по талончикам, после кроводачи, в компании, усиленный стаканом сметаны и сдобной булочкой, был для людей праздником среди серых рабочих будней.
Основная заготовка крови происходила на выездах, в Дни Донора, которые проводились по плану, утвержденному Исполкомом Городского Совета трудящихся, на всех предприятиях города: «Химволокно», «Химлаборприбор», «Клинский стекольный завод» и др., а также сельских амбулаториях и учебных заведениях, например, Южно-Алферовский геолого-разведовательный техникум.
Александр Ильич Трушкин работал в тесном контакте с Председателем Клинского ГК ОКК, их совместная работа по привлечению новых кадров доноров приносила свои результаты, обеспечивала постоянное перевыполнение плана (1500 л. в год) по заготовке донорской крови. Мощным стимулом для подъема безвозмездного донорства были регулярные слеты доноров, на которых встречались доноры и больные, которые благодаря крови доноров обрели вторую жизнь.
С 1989 г. зав. отделением переливания крови назначена Рудакова Римма Александровна, которая до этого, с 1962 г. после окончания 2-го Московского Государственного Медицинского института им. Н.И. Пирогова (в настоящее время – Московский Государственный Медицинский Университет) в течение 27 лет работала в Клинском родильном доме врачом-педиатром и заведующей отделением новорожденных.
Согласно новым современным требованиям и рекомендациям в работе отделения переливания крови за эти годы произошли большие сдвиги.
С 1993 года заготовка крови и получение компонентов производится с использованием пластикатных контейнеров.
С 1994 г. введено исследование донорской крови на ВИЧ, которое в настоящее время осуществляется в лаборатории диагностики СПИД в МОСПК. В 1995 г. при ОПК была открыта лаборатория ИФА для проведения исследований на вирусные гепатиты В и С методом иммуноферментного анализа, более чувствительным по сравнению с РПГА, которая использовалась для диагностики вирусного гепатита В, начиная с 1984 г.
В 2001 году лаборатория ИФА выведена из состава ОПК в лабораторию Клинской городской больницы.
С 1995 года в ОПК применяется заготовка плазмы методом центрифужного, а с 2003 года - методом аппаратного плазмафереза.
В 2003 году отделение переведено в новый больничный комплекс, располагается на первом этаже операционного корпуса, площадь 150 кв. м. Имеется необходимый набор помещений: операционная на 3 донорских кресла, регистратура, кабинет врача, подсобные помещения. Предварительное лабораторное обследование доноров проводится в экспресс-лаборатории АРО, расположенной рядом с ОПК.
ОПК оснащено современным оборудованием, (холодильники, в том числе низкотемпературные, рефрижераторные центрифуги и т.п.), которое позволяет проводить заготовку донорской крови и ее переработку на компоненты в соответствии с инструкциями, принятыми в нашей стране. Основное внимание уделяется агитации, пропаганде донорства, здоровому образу жизни, медицинскому обследованию, отбору, учету доноров, дополнительному обследованию состояния их здоровья, инфекционной безопасности донорской крови.
Создана электронная база данных более чем на 8500 доноров, осуществляется связь с Единым Донорским Центром М.О. при Московской Областной станции переливания крови, проводится проверка каждого донора перед кроводачей на наличие временных и постоянных отводов от донорства.
В целях иммунологической безопасности используются методики индивидуального подбора крови донора и реципиента.
Осуществляется карантинизация свежезамороженной плазмы.
В отделении работают высококвалифицированные врачи: Рудакова Римма Александровна, врач-трансфузиолог высшей категории, Игутова Наталья Михайловна, терапевт первой квалификационной категории – опытные, эрудированные врачи, Минин Сергей Олегович, врач-трансфузиолог кардиологического отделения, возглавляет созданную в больнице группу клинической трансфузиологии и экстракорпоральной гемокоррекции. Основными задачами этого подразделения является: обеспечение специализированной помощи, внедрение в практику лечения важнейших научных достижений и новых технологий в области ЭМЛ, проведение научно-исследовательской работы.
В течение многих лет в ОПК трудятся высококвалифицированные кадры медсестер: старшая медсестра Балакина Надежда Ивановна, операционная медсестра Гасанова Людмила Владимировна имеющие высшую квалификационную категорию, операционные медсестры: Мурашова Нина Ивановна (до 1984 г. работала старшей медсестрой в отделении реанимации и анестезиологии. Это отделение было впервые открыто в Клинской ЦРБ главным врачом Леоненко А.В. в 1969 г), Лалачкина Ирина Михайловна, лаборант отделения - Журба Надежда Алексеевна.
Коллектив отделения переливания крови в течение многих лет является самым стабильным и дружным в больнице. Сотрудники добросовестно выполняют свои обязанности, проводят большую работу по агитации доноров, при отсутствии эритроцитной массы или плазмы нужной группы крови - вызовут донора, сделают заказ в Московскую областную станцию переливания крови, т. е. Все для того, чтобы больные люди получили компонентами крови вовремя и в нужном объеме.
Отделение переливания крови МУЗ «Клинская городская больница» соответствует уровню современных требований:
региональный регистр доноров;
получение компонентов крови с использованием пластикатных контейнеров;
заготовка плазмы методами центрифужного и аппаратного плазмафереза;
технология низкотемпературного замораживания плазмы;
карантинизация плазмы в течение 6 мес.;
контроль качества продукции.
МУЗ «Клинская городская больница» располагает помещениями, оборудованием, подготовленным персоналом для проведения:
лечебного центрифужного плазмафереза;
лечебного аппаратного плазмафереза;
выездного плазмафереза;
процедур фотодинамики крови;
условиями и аппаратурой для заготовки аутокомпонентов крови;
В МУЗ «Клинская городская больница» возможно выполнение различных видов трансфузиологической помощи в рамках муниципального бюджета, добровольного медицинского страхования, договорных обязательств.
Трансфузиологическая служба МУЗ «Клинская городская больница», представленная отделением переливания крови и группой клинической трансфузиологии и экстракорпоральной гемокоррекции кардиологического отделения, соответствует современным требованиям, предъявляемым к трансфузиологической службе страны:
лечение,
производство компонентов крови,
хранение компонентов крови,
ликвидация последствий ЧС.
Зав. отделением переливания крови, врач-трансфузиолог высшей категории: Рудакова Римма Александровна.
ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ ПРИМЕНЕНИЯ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ И КЛИНИЧЕСКОЙ ТРАНСФУЗИОЛОГИИ В ПРАКТИКЕ СЛУЖБЫ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ В КЛИНСКОЙ ГОРОДСКОЙ БОЛЬНИЦЕ
Клинская городская больница - головное многопрофильное лечебное учреждение, в составе Управления здравоохранения Клинского района Министерства здравоохранения Московской области в 75 км. На севере от г. Москвы. Она обеспечивает хирургической и терапевтической помощью район с населением 130 тыс. человек. Критическая медицина обеспечивается отделением анестезиологии и реанимации на 12 коек и блоком интенсивной терапии и реанимации на 4 койки кардиологического отделения, что позволяет в условиях ЧС при переключении потока профильных больных увеличить резерв реанимационных коек. Служба крови района представлена отделением переливания крови.
Застойная недостаточность кровообращения, отек легких, вторичная острая дыхательная недостаточность (ОДН) на фоне гипотензии при остром инфаркте миокарда и других формах хронической ишемической болезни сердца являются тяжелыми осложнениями во многом определяющими исход и дальнейшее течение заболевания.
Недостаточность обеспечения затрат работающей сердечной мышцы, составляющая основу ишемической болезни сердца, помимо степени сужения коронарных артерий в значительной степени определяются свойствами крови: вязкостью, свертываемостью, кислородной емкостью, скоростью перемещения кислорода из крови к тканям, электролитным составом и др. Следовательно, воздействиями на кровь представляется возможность влияние на результативность кровоснабжения органов. Не случайно ещё в Х1 веке Великий Ибн – Сина рекомендовал кровопускание при болезнях сосудов. В начале ХХ века к показаниям использования подобного способа лечения добавляется и «Грудная жаба». К концу ХХ века кровопускание в большинстве своих показаний уступила место различным методам очищения крови , а также воздействиям на кровь.
Тяжелая полиорганная недостаточность в результате воздействия дерриватов миоглобина и гемоглобина при «Краш-синдроме» и отравлениях гемолитическими ядами прижигающе – резорбтивного действия , а также ОДН при неэффективности ИВЛ в отделениях интенсивной терапии и реанимации также стимулировали внедрение экстракорпоральные методов лечения в клиническую практику.
В 80-90 гг. по предложению академика РАМН В.А. Неговского в практику реанимационных отделений и палат интенсивной терапии и реанимации различных лечебных учреждений более активно стали внедрятся экстрокорпоральных методы воздействия на кровь. Врачи-реаниматологи Клинской больницы Минин С.О., Дворецкий С.В., Таланцев К.В,, Куранов П.В. в разные годы окончили клиническую ординатуру и аспирантуру в ИОР РАМН. Они являлись проводниками и исполнителями этих методов.Главный врач Лабутин А.В. и заместитель главного врвча по лечебной части Притула И.М. стали участниками и организаторами этих планов.
Директор ГНЦ РАМН академик Воробьев А. И. и в то время директор ИОР РАМН член-корреспондент РАМН В.Н. Семенов тепло восприняли просьбу главного врача больницы в оказании научно-методической помощи и приняли в ней посильное участие. Практическую помощь непосредственно оказывали ст. н.с. ГНЦ РАМН к.м.н. Божьев А.А., вед. Научный сотрудник ГНЦ РАМН д.м.н.Постников А.А.,проф. Д.м.н. Калинин Н.Н., зам директора по науке ГНЦ РАМН д.м.н. Кочемасов В.В.
Кардиологическое отделение Клинской ЦРБ возглавлял в то время Заслуженный врач РСФСР, к.м.н. Л.А. Кубланов-кардиолог много сделавший для развития больницы. Он первый в Московской области в начале 70-х годов провел в Клинской ЦРБ плановую кардиоверсию отечественным дефибриллятором «ДИ-01». Он был организатором на базе кардиологического отделения больницы палаты интенсивной терапии и реанимации, где развивались методы неотложной помощи критическим больным кардиологического профиля: дефибрилляция, кардиоверсия, внутрисердечная и пищеводная кардиостимуляция, мониторинг, ИВЛ. Первыми врачами платы стали врачи Дворецкий С.В. и Минин С.О. В конце 80-х годов в рамках договора о научно-практическом сотрудничестве между Клинской горбольницей и ИОР РАМН в ПИТ кардиологического отделения проходит клиническую апробацию и внедрение дефибриллятор «ДЕФИНАР» Львовского объединения «РЭМА», который автоматически коммутировал биполярый «импульс Гурвича».руководил исследованиями ст.н.с. лаборатории электроимпульсной терапии д.м.н. Востриков В.А. в прошлом выпускник интернатуры на базе Клинской ЦРБ и сотрудник кардиологического отделения. В клинической апробации участвовали врачи: Минин С.О., Л.А. Кубланов, Минина И.В., Лабутин А.В. в то время врач реаниматолог АРО. К сожалению, с гибелью СССР и НПО «РЭМА» г. Львов уникальный дефибриллятор, не имеющий аналогов в мире, был выпущен всего в нескольких экземплярах, и готовая модель так и не была запущена в массовое производство, а технология уничтожена.
В рамках Договора о научно практическом сотрудничестве Клинской городской больницы и Институтом общей реаниматологии РАМН и Гематологическим научным центром РАМН Клинская городская больница принимает участие в комплексной программе научных исследований по актуальным проблемам медицины и повышения уровня специализированной помощи населению – «Разработка средств и методов перфузионно-трансфузионного лечения кардиогенного шока и терминальных состояний».
На базе кардиологического отделения (старый корпус больницы) создается палата эфферентных методов лечения и в практику блока интенсивной терапии кардиологического отделения внедряются методы изолированной ультрафильтрации, гравитационно-поточного лечебного плазмафереза, экстракорпоральной мембранной оксигенации, ультрафиолетового и внутривенного лазерного облучения крови. В ИОР РАМН , ГНЦ РАМН и МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского были подготовлены специалисты которые при внедрения методик руководствовались методическими рекомендациями МЗ СССР ,ГНЦ РАМН . На первом этапе нами проведена 21 изолированная ультрафильтрация, 8 гравитициионно-поточных плазмаферезов и 3 вспомогательных вено венозных экстракорпоральных мембранных оксигинаций (ЭМО ) в 32 больных ОИМ, осложненных медикаментозным –резистентной гипотензией, отеком легких, вторичной ОДН. Опыт показал, что применение перечисленных методов при неэффективности медикаментозной терапии необходимо рассматривать с позиции клинической целесообразности, а методы могут использоваться с определенной последовательностью. При проведении изолированной ультрафильтрации использовали капиллярные диализаторы различных моделей. Диализная машина «СОВЕ 350» с блоком ультрафильтрации. Непрерывно поточный плазмаферез проводили на отечественном фракционаторе крови «ПФ -0,5» , модернизированном планшайбой (НПО «БФА») с одноразовым расходным материалом. Для вспомогательной вено венозной ЭМО использовали мембранный оксигенатор «МОСТ-122» (НПО «КВАНТ»). Изолированную ультрафильтрацию проводили в течение 1-3 часов . Объем ультрафильтраций составлял 1000-6000 мл; трансмембранное давление 100-400 мм. Рт.ст. Скоростью кровотока 50-150 мл/мин. Непрерывно-поточный плазмаферез проводили в течение 1-2 часов . Забор крови в аппарат в среднем составлял 30 мл/мин. Замещение удаленной плазмы проводили физраствором в соотношении 1:1,5 или 1:2 соответственно. В случаях ОДН, использование вено венозной ЭМО создавала гемодинамические преимущества по сравнению с высокообъемной ИВЛ и проводилась в течение 14-16 часов. Эфферентные методы лечения показали свою высокую эффективность в условиях медикаментозно резистентной терапии и несомненно имеют важное значение в комплексной терапии критических состояний сопровождающих острый инфаркт миокарда.
Однако, организация использования метода вспомогательной ЭМО показала необходимость высоких трудозатрат и большого штатного расписания врачей, среднего персонала, и лаборантов в обеспечении лечебного процесса, что потребовала бы больших расходов и вряд ли является экономически целесообразным в многопрофильной больнице мощностью около 500 коек.
В 70 годы в лечении различных последствий гиперхолестеринемий стала использоваться плазмозамещение (плазмферез). В практику лечения ишемической болезни сердца метод плазмозамещения в 1981 году внедрил А.О.Гаврилов – авторское свидетельство № 108 40 26 от 10.11.81 года. Последующее использование и совершенствование этой трансфузиологической операции продолжалось в различных лечебных учреждениях, в т.ч. и Клинской городской больнице Московской области. Наш акцент наследующих этапах деятельности был сделан на развитие лечебного плазмафереза.
Методы гравитационной хирургии крови показаны при всех патологических состояниях, требующих коррекции состава плазмы, клеток крови , а также иммунных нарушений. Плазмаферез позволяет удалять из крови: микробы и токсины, циркулирующие иммунные комплексы, лимфокины, медиаторы воспаления, простогландины, простоциклины, тромбоксан, прокоагулянты, криоглобулины, антилимфоцитарные антитела, продукты метаболизма, компоненты разрушенных и дефектных клеток, ферменты, гормоны, пептиды, кинины, прочие токсические и биологические активные вещества. Задачей палаты экстракорпоральных методов лечения являлось проведение операций экстракорпорального очищения крови у больных находящихся на лечении не только в отделении реанимации , но и в других отделениях больницы. Основная методика кабинета – это плазмаферез. При переезде больницы на новую территорию площади расширились : две операционных по 60 кв. м. Полностью соответствующие санитарным требованиям для них. Оснащение позволяет проведение аппаратного плазмафереза непрерывно поточным (ПФ 0,5) и дискретным (Гемонетик РСS 2) методами. Также существует возможность проведения гемоквантовой коррекции крови не прямого электрохимического окисления крови . В 2004 году проведено 15 плазмофильтраций на плазмфильтре ПФМ «Ленинград» с магистралями адаптированными к аппарату ПФ 0,5. Лечебный плазмаферез чаще всего использовался в лечении пациента с болезнями сердца и сосудов . При этих заболеваниях он был использован в 209 случаях. Эти пациенты страдали различными формами ишемической болезни сердца, оклюзионными атеросклеротическими поражениями сосудов нижних конечностей, артериальными гипертензиями. В 15 случаях плазмаферез был использован при лечении больных диабетической ангиопатиями. Снижение после лечебного плазмафереза фибриногена, холестерина, гемотакрита определяло уменьшение вязкости крови , что в сочетании с активизацией кислородного обмена снижало частоту и интенсивность ишемических приступов, уменьшало потребность в медикаментозной поддержке нитроглицерином, повышало переносимость физической нагрузке. Возникающее после лечебного плазмафереза умеренная гипокоагуляция являлась дополнительным стабилизирующим фактором в состоянии больных ишемической болезнью сердца и оклюзионными поражениями сосудов нижних конечностей. У больных артериальной гипертонией после лечебного плазмафереза отмечено тенденция к снижению артериального давления, повышения чувствительности к гипотензивным препаратам.
Лечебное плазмозамещение ( лечебный плазмаферез) среди методов очищения крови вне организма отличается широким спектром воздействия на уровень многочисленных компонентов ,входящих в состав удаляемой плазмы. Из двух равноправных обозначений этого лечебного воздействия исторически первым является «plasmpheresis» или «удаление плазмы», однако методологически сущность процесса вернее отражает «plasmexchange» –«плазмозамещение» указывающее не только на удаление, но и на непременное введение пациенту взамен удаляемой плазмы плазмозамещающих растворов.
Заметное признание этот лечебный метод получил с 60-70 годов минувшего века (Мокеева Р.А., и соавторы; 1964 г.; Воробьев А.И. и соавторы, 1973 г.). Представленный нами опыт соотносится с 20 летним опытом других лечебных учреждений на базах которых использовалось лечебное плазмозамещение. В проводимых нами плазмозамещениях у больных в возрасте 17 –72 года с различными заболеваниями использовался фракционатор крови ПФ 0,5 с удалением за сеанс от 30 до 60 % объема циркулирующей плазмы, что составляло 800-4000 мл плазмы- в среднем 1524 + 16 мл, и замещения солевыми и декстрановыми растворами с добавлением в отдельных случаях белковых растворов. При проведении плазмозамещения в условиях стационара одного дня удаляли 30-40% ОЦП (в среднем 1009+- 15мл. плазмы) с замещением двух кратным объемом солевых растворов. Сопоставление результатов клинического инструментального и лабораторного обследования до и после плазмозамещения позволило сформулировать основные механизмы его лечебной эффективности: дитоксикационный, иммунный, гемоциркуляторный, коагулологический и диффузный .
Дитоксикационное действие ЛПЗ подтверждалось исследованием проб сыворотки крови , снижение уровня молекул средней массы , существенную редукцию исходной гипербиллирубинемии.
Гемоциркуляторный эффект ЛПЗ выявлялся в снижении вязкости крови за счет уменьшений гемотокрита, содержание фибриногена и общего белка. При этом отмечалось улучшение микроциркуляции проявляющейся в нарастании числа функционирующих капиляров, увеличение скорости микроциркуляторного потока, все это приводит к снижению общего периферического сопротивления, уменьшения нагрузки на миокард с одновременным повышением сердечного индекса, что подтверждается результатами единичных велооргаметрических исследований. Удаление из кровотока значительного количества плазменных биополимеров (белков, липопротеинов, холестерина и т.д.) существенно изменяет диффузные изменения крови. В силу этого активизируется кислородный обмен и перемещение из межклеточного пространства в кровоток накопленных там патогенных и условно патогенных факторов, что в свою очередь улучшает условия клеточного метаболизма.
Широкий спектр благоприятных воздействий позволил использовать ЛПЗ для лечения многочисленных заболеваний патологических состояний. Показания к проведению лечебного плазмозамещения устанавливались отдельно для каждого больного, однако объединяющим положением была недостаточная эффективность проводимого общепринятого протокольного лечения.
Плазмозамещение чаще всего подключалось к лечению пациентов с болезнями сердца и сосудов. Из числа этих пациентов 180 страдали ишемической болезнями сердца (затяжной рецидивирующий инфаркт миокард, ранняя постинфарктная стенокардия, не стабильная стенокардия, стенокардия напряжения 11- 1V функциональных классов). У 9-ти – артериальная гипертензия.
Снижение после ЛПЗ уровня общего белка с 79+- 1 до 52 +- 1 г/л – р < о,оо1 мотокрита с 0,455+- 0,003 до 0,418 +- 0,04 - р< 0,001, фибриногена с 4,1 +- 0,1 до 1,6 +-0,1 г/л - р< 0,01, липопротеидов низкой плотности с 77+-8 до 32 +- 2ед.- р<0,01, холестерина с 6,9 +- 0,3 до 4,0 +-0,3 ммоль /л –р <0,01 определяло уменьшение вязкости крови с 5,5 до 4,1 отн.ед. -р<0,01, что в сочетании с активизацией кислородного обмена ( возрастание Ро2 в вене с 54 +-2 до 67 +- 2% -р< 0,05 ) позволяло стабилизировать течение инфаркта миокарда , снижало частоту и интенсивность ишемических приступов, уменьшало потребность в медикаментозной поддержке нитроглицерином, повышало переносимость физической нагрузке. Возникающее после ЛПЗ умеренное контролируемая гипокоагуляция являлась дополнительным стабилизирующим фактором в состоянии больных ишемической болезнью сердца и оклюзивными поражениями нижних конечностей. У больных артериальной гипертонией после ЛПЗ отмечена тенденция к снижению артериального давления , повышения к чувствительности к гипотензивным препаратам. У 42 больных с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости с перитонитом различной этиологии были проведены лечебные ЛПА . Улучшение состояния больных при данных патологиях связано со свойствами плазмафереза удалять из кровяного русла и межуточного пространства патологические субстраты самой различной молекулярной массы , которые могут быть задействованы в патогенезе того или иного эндотоксикоза.
Представленный клинический материал свидетельствует о благотворном влиянии плазмозамещения на течении многочисленных заболеваний. Своевременное извлечение из кровотока значительного количества патогенных или условно патогенных факторов может существенным образом влиять на ход лечения и дальнейшее качество жизни пациентов. Проведение плазмозамещения с лечебной и профилактической целью при ряде хронических заболеваний может быть с успехом осуществлено в стационаре одного дня и амбулаторно-поликлинических условиях.
Однако, современные требования доказательной медицины резко ограничили показания к проведению лечебного ПА.
После переезда больницы в специализированный комплекс на новых площадях создано и оборудовано подразделение, полностью соответствующее современным нормам безопасности проведения трансфузиологических процедур: два функциональных места для проведения ЭМЛ (не входящее в число сметных коек ЛПУ) без отделения «дневной стационар». Оснащение позволяет проведение аппаратного плазмафереза непрерывнопоточным (ПФ-0,5) и дискретным («Гемонетик» РСS-2) методами. Так же существует возможность проведения гемоквантовой коррекции крови, непрямого электрохимического окисления крови. Лечебный плазмаферез чаще всего использовался в лечении пациентов с болезнями сердца и сосудов. Плазмаферез так же показал свою высокую эффективность у больных неврологического профиля.
Полученный нами опыт соотносится с двадцатилетним опытом других лечебных учреждений, на базах которых использовалось лечебное плазмозамещение.
Основными целями подразделений клинической трансфузиологии на площадях ЛПУ являются:
- обеспечение возможности проведения операций ЭМЛ при интенсивной терапии неотложных состояний- лечение аутоиммунных, аллергических, гиперкоагуляционных и других видов расстройств гомеостаза.
Основными задачами являются:
обеспечение специализированной помощи населению в пределах территориальной деятельности ЛПУ для удаления из организма патогенных веществ эндогенного и экзогенного генеза, нормализация иммунного ответа, улучшение реологических свойств крови при состояниях, связанных с острой патологией;
обеспечение плановой специализированной медицинской помощи в пределах деятельности ЛПУ при заболеваниях, связанных с хронической патологией;
внедрение в практику важнейших научных достижений и новых технологий в области ЭМЛ;
проведение научно-исследовательской работы в области ЭМЛ.
Проведенная в течении многих лет совместная работа изменяла взгляды на организацию и проведение ЭМЛ, отвергала одни подходы и создавала другие. Она подтвердила целесообразность организации в городской многопрофильной больнице подразделения клинической трансфузиологии, оснащенного современным оборудованием под научно-методическим руководством ведущих учреждений страны и области.
Единая районная трансфузиологическая служба на базе районной больницы, включающая в себя отделения переливания крови и подразделения клинической трансфузиологии, оснащенное современным оборудованием соответствует принципам гибкости и вариантности в критических ситуациях и имеет потенциальные возможности, как система быстрого реагирования на втором этапе ликвидации последствий ЧС как в направлении обеспечения лечения, так и заготовке компонентов крови.
Отделение переливания крови (ОПК) больницы существует 40 лет и является центром организации трансфузионной терапии в Клинском районе. Оно находится на первом этаже хирургического корпуса, имеет отдельный вход, полезную площадь 150 кв. м. Основной вид деятельности отделения: работы и услуги по заготовке, производству, транспортировке и хранению донорской крови, ее компонентов и препаратов (06/017), а также работы и услуги по специальности “трансфузиология” (05/035). ОПК обеспечивает компонентами крови Клинскую городскую больницу, детскую больницу и Высоковскую больницу. Объем производства компонентов – 1000-1200 литров в год. Потребность в концентрате тромбоцитов удовлетворяется за счет ГУ Московская областная Станция переливания крови (ГУ МО СПК). Содержание неснижаемого запаса гемотрансфузионных сред и расходного материала для оказания помощи при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций (ЧС) по нормативам для муниципальных образований. В лечебено-профилактических учреждениях (ЛПУ) для переливания выдаются компоненты крови: эритроцитная масса и свежезамороженная плазма (СЗП). По мере приобретения низкотемпературных холодильников с начала 2006 года увеличен объем закладки карантинизированной плазмы до 150 литров в год, а в дальнейшем планируется перевод всего объема заготавливаемой СЗП на карантинизацию. В настоящее время карантинизированной плазмой обеспечиваются акушерские, перинатальные и педиатрические отделения. При переливании эритроцитной массы применяются микро- и лейкофильтры, проводится индивидуальный подбор крови. С целью обеспечения потребности ЛПУ в СЗП с 2004 года проводится заготовка плазмы у доноров методом дискретного (рефрижираторная центрифуга) и аппаратного (Haemanetics PCS-2) плазмаферезов. С 2004 года применяется современная технология низкотемпературной заморозки плазмы (-70° C). Имеется компьютерная база данных на 7500 доноров, существует постоянная связь с Единым донорским центром (ЕДЦ) области. ОПК принимало участие в Федеральном контроле качества определения изосерологических исследований, проводимых у доноров при апробации крови. Таким образом, ОПК Клинской больницы отвечает современным требованиям: доноры учтены в регионарном регистре; компоненты крови получаются с использованием пластиковых контейнеров; заготовка плазмы осуществляется методами центрифужного и аппаратного плазмафереза; проводится контроль качества продукции; используется технология низкотемпературной заморозки плазмы; плазма карантинизируется в течение 6 месяцев; осуществляется хранение и выдача компонентов крови в ЛПУ района; размораживания плазмы производится по утвержденной технологии.
Экстракорпоральные методы лечения (ЭМЛ) относятся к сложным методам интенсивной терапии и определяются, как операции коррекции гомеостаза. Внедрение ЭМЛ в повседневную практику возможно при выполнении ряда условий, связанных с наличием специального помещения, оборудования, подготовленного медперсонала. Клинская городская больница сотрудничает с ГУ Гематологический научный центр (ГНЦ) РАМН более 20 лет и принимала участие в качестве соисполнителя в 3 темах НИР этого Центра, в 5 Договорах о научно-практическом сотрудничестве, 2 из которых выполняются в настоящее время. В Клинской городской больнице функционирует палата экстракорпоральных методов лечения. В практику ПИТ АРО и ПИТ кардиологического отделения внедрены методы экстракорпоральной гемокоррекции, которые показали высокую эффективность в комплексном лечении больных, находящихся в критическом состоянии. Новое здание больницы располагает для этих целей соответствующими помещениями: 2 операционные – одна для обследованных, другая – для необследованных больных. Имеется оборудование для проведения: лечебного плазмафереза (ЛПА) центрифужного; аппаратного ЛПА; выездного ЛПА; лечебного эритроцитафереза; процедур фотомодификации крови.
Научно-практическое руководство осуществляют ГУ МО СПК и ГУ ГНЦ РАМН. Основным направлением деятельности является проведение лечебных плазмаферезов и операций фотомодификации крови в первую очередь больным в ПИТ АРО с перитонитом, панкреатитом, сепсисом, отравлением, синдромом позиционного сдавления, термическими и химическими травмами. Использование методов ЛПА и лазерного облучения крови у больных ишемической болезнью сердца оказалось эффективным на разных стадиях лечения ИБС вплоть до больных, перенесших стентирование и аорто-коронарное шунтирование. Больница имеет условия для дальнейшего совершенствования эфферентных методов и внедрения в практику работы непрерывной почечно-заместительной терапии: медленной непрерывной ультрафильтрации, непрерывной вено-венозной гемофильтрации, вено-венозного гемодиализа, вено-венозной гемодиафильтрации. Несмотря на все более широкое распространение ЭМЛ, нет единой нормативной базы и терминологии для единого толкования различных аспектов работы подразделений ЭМЛ. Организация, место, показания, протоколы процедур, исполнитель методов экстракорпоральной гемокоррекции у реанимационных больных многопрофильной больницы имеют принципиальное значение. Приказ № 1039 от 1986 года «О мерах по внедрению в практику методов гравитационной хирургии крови» устарел. Новых нормативных документов не существует. Имеются лишь прототипы нормативов таких структур (последнее – «Клиническое применение экстракорпоральных методов» под ред профессора Н.Н.Калинина, М. 2006, рекомендованное в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального обучения врачей). Внедрение ЭМЛ, как одного из видов деятельности по специальности «трансфузиология» определено Приказом № 172 МЗ РФ от 29.05.1997 года. Приказ закрепляет проведение операции экстракорпоральной гемокоррекции за специальностью «врач-трансфузиолог». На настоящий день для ведения этого вида профессиональной деятельности по послевузовскому профессиональному образованию как минимум необходимы первичная переподготовка и сертификат специалиста по специальности «трансфузиология». Кроме того, для проведения деятельности по почечно-заместительной терапии требуется также первичная переподготовка по нефрологии и сертификация по специальности «нефрология».
Клинико-экономическая необходимость диктует приближение методов экстракорпоральной гемокоррекции к службе реанимации и интенсивной терапии.
Блок ЭМЛ, обладающий полным спектром возможности проведения всех видов экстракорпоральной гемокоррекции в комплексе лечебных мероприятий, проводимых в службе реанимации и интенсивной терапии многопрофильной больницы является насущной необходимостью и в многопрофильных больницах муниципального уровня.
Перспективы совершенствования экстренной
и неотложной специализированной стационарной
анестезиолого-реанимационной, трансфузиологической,
токсикологической медицинской помощи взрослому
населению экстракопоральными методами лечения и об
организации «Центра анестезиологии- реаниматологии для
взрослого населения»
Ярыгин Н.В., Молчанов И.В., Кривенко В.Ф., Буров Н.Е.,
Володин А.С., Кильдюшевский А.В., Фомин А.М., Плутницкий А.Н.,
Лабутин А.В., Притула И.М., Минин С.О., Божьев А.А., Постников А.А.
Целью предложения является организация подготовки кадров, оказывающих экстренную специализированную медицинскую помощь при ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций (ЧС) на границе очага, а также специалистов корпуса преподавателей и фармацевтов. В качестве основы принимается положение, что границей очага ЧС в муниципальных промышленных районах и крупных и средних городах будут являться головные многопрофильные медицинские организации районного звена здравоохранения.
Подготовку медицинских кадров предлагается проводить по вопросам медицины катастроф, а также по другим медицинским специальностям предусмотренных Приказом Минздравсоцразвития № 415н от 7.07.2009 г. «Квалификационные требования к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения» расширяющих функцию должности подготавливаемых специалистов по оказанию экстренной специализированной помощи в области инфузионно-трансфузионной терапии, экстракопоральной гемокоррекции, токсикологии, заместительной почечной терапии. Для подготовки, в качестве основных медицинских специальностей предлагается рассматривать врачей анестезиологов-реаниматологов, медсестер-анестезистов, операционных медсестер за которыми согласно Приказа Минздравсоцразвития № 315н «Об утверждении порядка оказания анестезиолого-реанимационной помощи взрослому населению» от 13.04.2011г. и Приказа Минздравсоцразвития № 541н от 23.07.10г., «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» нормативно закреплена функция экстренного лечения критических состояний и овладения знаниями и навыками в области ликвидации медицинских последствий ЧС. Организационной основой может служить договора о научно-практическом сотрудничестве.
Пример договора о сотрудничестве (проект):
Договор о совместном сотрудничестве Муниципальное учреждение здравоохранения «Клинская городская больница» в лице Главного врача Лабутина Алексея Валентиновича, действующего на основании Устава, с одной стороны и Государственное бюджетное образовательное учреждение Министерства здравоохранения Российской Федерации «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» ( ГБОУ МЗ РФ «МГМСУ им. А.И.Евдокимова») в лице заведующего кафедрой мобилизационной подготовки, медицины катастроф и космической медицины д.м.н., профессора Ярыгина ГБОУ МЗ РФ «МГМСУ им. А.И.Евдокимова» с другой стороны, именуемые в дальнейшем Стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем, в соответствии с Положением о клиническом лечебно-профилактическом учреждении (Приказ Минздрава РФ от 29.09.1993 г. №228).
1. Предмет Договора..Стороны принимают на себя взаимные обязательства по совместной организации, обеспечению, совершенствованию медицинской помощи пациентам и педагогического процесса: проведения последипломной подготовки и переподготовки медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) Московской области по специальности - «Травматология и ортопедия», а также эффективному использованию кадровых, финансовых, материальных ресурсов и научного потенциала ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и МУЗ «Клинская городская больница», направленных на улучшение здоровья населения. С этой целью оказание совместной медицинской помощи осуществляется на площадях МУЗ «Клинская городская больница» совместно используемых и находящихся в технически исправном состоянии, укомплектованных в соответствии с табельным перечнем:.
1.1. Совместному использованию подлежат площади, медицинская техника, оборудование и аппаратура, технические средства обучения, наглядные пособия..
1.2. Работа по проведению учебно-педагогического процесса проводится на площадях МУЗ «Клинская городская больница»: офис кафедры, аудитория используются и находятся в технически исправном рабочем состоянии, укомплектованы в соответствии с табельным оснащением.
1.3. Должностные инструкции сотрудников курса «Травматология и ортопедия» ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, работающих на базе МУЗ «Клинская городская больница», согласовываются с главным врачом МУЗ «Клинская городская больница».
2. Обязанности Сторон.
2.1. МУЗ «Клинская городская больница» обязуется;
2.1.1. Предоставить помещения, указанные в перечне (п.1.2.), предоставить ФУВ
ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского право совместного использования
медицинского инвентаря, оборудования и аппаратуры, необходимых для
учебно-педагогического процесса и научно-исследовательской работы.
2.1.2. Своевременно и качественно выполнять технические работы по ремонту и обслуживанию совместно используемой медицинской техники.
2.1.3. Обеспечить сотрудников ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского необходимым инвентарем и оборудованием (в том числе для поведения оперативных вмешательств), необходимыми для проведения учебно-педагогического, лечебно-диагностического процессов, научно-исследовательской работы и приобретения практических навыков курсантами.
2.1.4. Организовывать и проводить научные конференции, семинары, клинические обходы профессорско-преподавательского состава, разборы сложных случаев в медицинской травматологической и ортопедической практике, патологоанатомические конференции по всем летальным исходам, анализ жалоб населения.
2.1.5. Участвовать в проведении клинических исследований новых лекарственных препаратов в соответствии с действующим законодательством.
2.1.6. Обеспечить условия внедрения новых методов диагностики и лечения, рекомендуемых кафедрой для практического здравоохранения.
2.1.7. Главный врач и высококвалифицированные штатные сотрудники ЛПУ могут привлекаться к учебно-педагогическому процессу, выполнению научных исследований на условиях почасовой оплаты или совместительства.
2.1.8. Обеспечить плановые капитальные и текущие ремонты зданий и помещений, в которых размещена кафедра, лекционные аудитории силами МУЗ «Клинская
городская больница» с привлечением средств ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ
им. М.Ф. Владимирского.
2.2. ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского обязуется:
2.2.1. Обеспечить выполнение технических условий эксплуатации совместно используемых медицинской техники и оборудования, не допускать к работе с этой техникой и оборудованием лиц, не имеющих специальной подготовки.
2.2.2. Использовать медицинскую технику, принадлежащую как МУЗ «Клинская городская больница», так и ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, в полном объеме для педагогического процесса; лечебно-диагностического процесса, включая оперативные вмешательства, внедрение новых высокотехнологических видов медицинской помощи; профилактического процесса и научных целей.
2.2.3. Содержать совместно используемые помещения в чистоте и порядке, не допускать порчи имущества, выполнять правила пожарной безопасности.
2.2.4. Согласовывать с руководством МУЗ «Клинская городская больница» рабочее
время сотрудников курса «Травматология и ортопедия»; период их отпусков,
время дежурств, консилиумов, порядок ведения больных, фиксированные дни
обходов и консультаций, их периодичность.
3. Порядок финансово-хозяйственной деятельности.
3.1. Каждая Сторона в полном объеме финансирует принятую на себя часть работ.
4. Особые условия.
4.1. Все споры и разногласия между Сторонами, которые могут возникнуть в процессе выполнения настоящего Договора будут, по возможности, разрешаться путем переговоров между Сторонами.
4.2. В случае невозможности разрешения споров и разногласий путем переговоров Стороны передают их на рассмотрение в Арбитражный суд г. Москвы.
4.3. Все изменения, дополнения, приложения к настоящему Договору являются его неотъемлемой частью и имеют юридическую силу при условии, что они составлены в письменной форме и подписаны обеими Сторонами, либо уполномоченными на то представителями обеих Сторон.
4.4. Договор составлен в трех экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из Сторон и для Министерства здравоохранения Московской области.
5. Срок действия Договора
5.1. Настоящий Договор действует с 01.01.2013 г. по 31.12.2013 г.
5.2. Настоящий Договор может быть расторгнут по инициативе любой из
Сторон, независимо от срока действия настоящего Договора, которая должна
уведомить об этом другую Сторону в письменной форме за месяц до даты
расторжения.
5.3. При нарушении условий настоящего Договора одной из сторон, другая Сторона вправе расторгнуть его в одностороннем порядке, в соответствии с действующим законодательством РФ. При этом Стороны предварительно урегулируют все вопросы, связанные с взаимным исполнением обязательств по настоящему Договору.
5.4. В случае, если ни одна из Сторон не изъявила желания прекратить настоящий Договор по истечении срока, указанного в п.5.1. настоящего Договора, Договор считается пролонгированным на один год.
Работа в этом направлении продолжается, в том числе и с учётом новых приказов МЗ РФ.
"Клинская городская больница (КГБ)".
В 2006 году написан сборник" Вопросы оказания медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях"
Вложение: 4044113_zhurnal_yefferentnaya_terapiya_04_2011.pdf
А скоро потребуются ещё высококвалифицированные рабочие на 25 млн. рабочих мест.
А это - Гранд отель **** с минимальной ценой за место 8 000 (рублей) за сутки (по мировым стандартам).
Вложение: 4040288_bozhiev_i_soavt_20092.doc
