Совокупность факторов, главный из которых – высочайший уровень профессиональной подготовки врачей, позволяет Германии и Израилю не только успешно справляться с охраной здоровья собственных граждан, но и удерживать лидирующие позиции на мировом рынке медицинского туризма. Концепции профильного образования в этих странах похожи на американскую, но, естественно, обладают и оригинальными чертами: если Германия сумела выстроить собственную систему подготовки врачебных кадров, то Израиль уже несколько десятков лет подпитывается выпускниками иностранных медвузов. Индия в этом смысле и вовсе уникальная страна, она одновременно импортирует новоиспеченных медицинских специалистов и сама производит врачей на экспорт. На этих трех примерах Vademecum решил описать национальные особенности зарубежной высшей медицинской школы.

ПОСТУПЛЕНИЕ ОТ ПРАВИЛ
Немецкая система медицинского образования, несмотря на прокатившуюся по всей Европе реформу, защитилась от базового требования Болонской декларации – перехода на двухступенчатую (бакалавриат и магистратура) модель высшей школы. Долгие политические, общественные и экспертные дискуссии закончились тем, что в Германии, как и в ряде других европейских стран, медицинским вузам и факультетам удалось сохранить традиционный полноценный шестилетний курс.

Первые два года учебы посвящены освоению общих предметов – анатомии, биохимии, психологии, физиологии и так далее. После сдачи тестов, практики в качестве медсестры, медбрата или сиделки студент сдает свой первый госэкзамен – Physikum, состоящий из письменного и устного разделов, включающих теоретические вопросы по всем изученным дисциплинам. Успешно сдавшие Physikum попадают на третий курс, где и начинается «настоящая медицина»– три года теории вперемешку с практикой по всем базовым направлениям. Кроме того, студенту дается возможность выбрать курсы по любой понравившейся ему специальности. Шестой год в немецком медвузе посвящен исключительно практике. Часть выпускного курса студент проходит стажировку по терапии (internal medicine), часть – по общей хирургии, оставшееся время – по любой выбранной самим выпускником специальности. Финишем этой дистанции становится второй письменно‑устный государственный экзамен, успешная сдача которого означает допуск к врачебной практике.

Схема получения высшего медобразования в Израиле принципиально не отличается от немецкой – те же шесть лет с постепенным переходом от теории к практике. Правда, в Израиле студентами, как правило, становятся позже – и юноши, и девушки практически сразу после окончания школы идут в армию. Кроме того, Израиль добавил еще один, седьмой, год для прохождения стажировки на базе медучреждения по общим специальностям – терапии, хирургии и так далее, которая в Германии происходит на шестом году обучения. Такая, по сути, интернатура в Израиле для получения диплома обязательна. В Германии же этот этап профподготовки отменили в 2004 году.

После шестилетнего обучения выпускник немецкого медвуза становится так называемым врачом‑ассистентом (Assistenzarzt): он не является специалистом и не может работать самостоятельно без куратора с более высокой квалификацией, и обязанности ассистента сводятся к ординаторским. Примерно такой же статус получает выпускник израильского медвуза.

За получением диплома и в Израиле, и в Германии следует резидентура (ординатура в российской терминологии), предполагающая получение специализации. Продолжительность этого этапа зависит от специальности, которую выбирает резидент. «В среднем ординатура в Германии длится пять лет, – рассказывает Алексей Гринченко, руководитель реабилитационного центра Walk Again Center в Берлине. – Длительность зависит от так называемого списка заданий, которые должен выполнить врач, – определенное количество операций одного типа, определенное число конкретных манипуляций и так далее. После отработки списка и сдачи в процессе приобретения практических навыков еще ряда экзаменов можно проходить испытание на получение статуса врача‑специалиста».

По словам Дана Гринберга, старшего хирурга отделения ортопедии и травмы Barzilai Medical Center в Ашкелоне, похожая схема постдипломного образования действует и в Израиле: «Помимо написания одной научной работы во время обучения в университете и одной – после стажа, нужно написать такую работу и к моменту окончания резидентуры. Человеку дают полгода, чтобы он нашел интересное ему направление, научного руководителя. Тема должна быть актуальной и малоисследованной, иначе ее не одобрит специальная комиссия, утверждающая сертификаты врача‑специалиста».

Как в Израиле, так и в Германии резидентура завершается выдачей сертификата, который позволяет начать полноценную врачебную деятельность. При желании можно получить и подспециальность, но для этого потребуется еще несколько лет. Например, чтобы стать гастроэнтерологом в Израиле, после получения специальности «терапевт» молодому врачу придется провести 2,5 года в дополнительной резидентуре.

Схема подтверждения квалификации врача, начавшего практику, действует только в Германии. В Израиле больницы заинтересованы в повышении квалификации специалиста и в отправлении его на конференции, на сложные операции, международные семинары и практикумы. «Обычному врачу, который не занимается научной работой, сидит в поликлинике, руководство может в любой момент сказать, что он отстал от жизни, и потребовать, чтобы тот, скажем, раз в неделю работал в больнице. Там он может присутствовать на приемах в поликлинике при этой больнице, где рассматриваются сложные случаи, которые по месту работы этого врача встречаются гораздо реже», – объясняет Гринберг.

В Германии, как и в США, действует балльная система оценки специалиста и его соответствия занимаемой позиции. «Баллы начисляются за посещение лекций, семинаров, симпозиумов и курсов повышения квалификации, – рассказывает Гринченко. – Каждому врачу присвоен индивидуальный номер, и в единой электронной системе ведется учет его баллов».

На первый взгляд, системы медицинского образования и в Германии, и в Израиле кажутся вполне стройными. Качество подготовки кадров для отрасли не вызывает серьезных нареканий ни у общественности, ни у регуляторов. Вопросы возникают по поводу количественного состава действующих в индустрии специалистов.

В Германии показатели кадровой укомплектованности пока не очень пугающие. По последним доступным данным Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), в 2013 году в стране на тысячу жителей приходилось 4,1 врача, в 2014-м общее число медицинских специалистов выросло на 2,3%. Однако, отмечают эксперты, население быстро стареет, врачи уходят на пенсию, частенько работают на полставки, эмигрируют, и в ближайшие 10–15 лет немецкая медицина неминуемо испытает кадровый голод. По данным консалтинговой компании Roland Berger, к 2030‑му больницам Германии будет не хватать 111 тысяч врачей.

Предупреждая кризис, Федеральная медицинская ассоциация Германии и крупнейший профсоюз врачей Marburger Bund уже потребовали от правительства увеличить количество мест для студентов-медиков по крайней мере на 10%. В Германии медицинские факультеты 35 государственных университетов и одного частного принимают на первый курс чуть меньше 11 тысяч человек в год, практически столько же, сколько было в одной ФРГ. Кстати, в немецких государственных медвузах учеба для студентов бесплатная.

Медленно, но верно накапливающийся кадровый дефицит частично восполняют иностранцы. В основном, эмигранты из Румынии, Польши и Венгрии: граждане этих стран – членов ЕС могут практически беспрепятственно (даже не подтверждая диплом) начать врачебную практику в Германии. Правда, по словам Алексея Гринченко, сейчас в связи с нехваткой персонала правила допуска либерализовались: любой врач, получивший медицинское образование за рубежом, относительно просто может подтвердить диплом и начать практику в Германии. По оценкам Федеральной медицинской ассоциации Германии, число врачей-иностранцев с 2010 по 2014 год выросло на 60%. И все же если в США шанс попасть к врачу, учившемуся за границей (скорее всего, в Азии), составляет 25%, то в Германии он пока не достигает и 9%, свидетельствуют данные ОЭСР.

ВВОЗ И НЫНЕ ТАМ

И все же страна – лидер по числу медицинских специалистов, учившихся за рубежом, – Израиль: по сведениям ОЭСР за 2014 год, 58% местных врачей получали профильное образование за пределами страны. На Земле обетованной всего пять университетов, имеющих медицинские факультеты. Последний – в Университете им. Бар‑Илана в Цфате – после длительных бурных дебатов о целесообразности этого шага начал принимать студентов совсем недавно, в 2011 году.

«Уже почти 40 лет Израиль не видел открытия ни одной медицинской школы», – заявил на торжественной церемонии в Цфате премьер‑министр страны Биньямин Нетаньяху. Чуть ли не каждая израильская газета назвала создание факультета историческим событием для Израиля, которое не только изменит работу медицинской службы севера страны, но и позволит справиться с национальным кадровым дефицитом. На медфакультет в Цфате начали принимать тех, кто уже получил в Израиле степень бакалавра естественных наук и готов за четыре года освоить базовый курс по медицине. Там же открылась трехлетняя программа для израильтян, которые три года изучали медицину за границей и вернулись на родину для прохождения клинической практики.

Но и после организации медицинской школы в Цфате чуда не произошло – израильтяне не перестали уезжать на учебу в другие страны. Сейчас около 60% выданных в Израиле лицензий на медицинскую деятельность приходится на специалистов, получавших образование за рубежом, – репатриантов и коренных израильтян. Рабочие группы при правительстве, не раз собиравшиеся для обсуждения кадровой проблемы, успели примерно определиться с оптимальным для отрасли притоком новых врачей – около 1 100 в год. Израиль впервые преодолел этот рубеж в 2014 году, и опять же во многом за счет выпускников иностранных университетов.

Израильтяне выбирают зарубежные вузы, потому что в местных университетах не хватает мест для всех желающих, готовых платить за учебу $3,1–3,9 тысячи в год. «Для поступления в университет на любую специальность выпускники школ сдают один и тот же экзамен, так называемую психометрию, которая проверяет общий уровень знаний абитуриента, – рассказывает Гринберг. – Каждый университет и каждая специальность заявляют свои проходные баллы по итогам психометрии. Для будущего врача балл – самый высокий, у юристов, наверное, чуть ниже». Но и после успешной сдачи психометрии гарантий поступления у абитуриента нет – поступающего ждет жесткий фильтр собеседования, на котором университетская комиссия проверяет личностные качества человека. В итоге студентами медфака становятся 100–150 счастливчиков. В 2015 году пять медицинских факультетов страны совокупно приняли всего 730 абитуриентов. Это вдвое больше, чем 15 лет назад, но по-прежнему недостаточно, чтобы студентов‑медиков, обучающихся в самом Израиле, стало больше, чем израильтян, получающих профильное образование за границей.

Ряды медицинских специалистов в Израиле традиционно пополняли и эмигранты, в основном из России, Украины, США и Франции, правда, в последние 15 лет этот поток сократился. «Очень большое число врачей и других специалистов из-за рубежа приехали в 90‑е годы, – говорит доктор Гринберг. – Этот щедрый поток человеческих ресурсов дал значительный толчок Израилю в плане экономики, науки. Но большинство этих людей сегодня уже ушли на пенсию, что усугубило нехватку медиков».

Несмотря на дефицит в некоторых специальностях – например, в ортопедии и анестезологии –катастрофический, – израильские клиники очень серьезно подходят к подбору персонала. «Как бы тяжело ни было, определенная планка держится. Пусть не хватает врачей, но если врач не соответствует уровню отделения, его на работу не возьмут, а могут уволить и уже принятого», – говорит Гринберг. При этом больницы при рассмотрении кандидатов в резидентуру отдают предпочтение владельцам израильских дипломов. Меньше шансов у израильтян, учившихся за границей, еще меньше – только у иностранцев с иностранными дипломами. В то же время при найме сложившегося специалиста больше шансов имеет тот, кто получил зарубежную практику – например, прошел fellowship (аспирантуру) в известных клиниках США или Канады. Кстати, деньги на fellowship врач чаще всего ищет сам, больница, даже будучи заинтересованной в таком специалисте, помогает минимально.

ИНДИЙСКИЕ СПЕЦЫ

Индия – самый крупный в мире поставщик медицинских кадров в другие страны, в том числе в США, Великобританию, Австралию и Канаду. В 2015 году, по данным Reuters, только в США трудились 47 тысяч специалистов из Индии.

За рубежом учившиеся в Индии медики, прежде чем начать практиковать, как правило, проходят дополнительную подготовку и сдают экзамены. Однако официальная статистика Великобритании и Австралии свидетельствует, что в последние пять лет на долю эмигрантов из Индии приходится наибольшее количество отозванных лицензий. По словам Дэвида Гордона, президента Всемирной федерации медицинского образования, лучшие медицинские вузы в Индии были и остаются первоклассными образовательными учреждениями, но в то же время вызывает большие сомнения качество государственной аккредитации вновь открывающихся частных медфакультетов. В 1980 году в Индии медицинские факультеты функционировали примерно в 100 государственных университетах и 11 частных. К сегодняшнему дню количество государственных медвузов выросло вдвое, тогда как частных – примерно в 20 раз. Взрывной рост вызвало упрощение процедуры открытия образовательных учреждений – так в 90‑е государство пыталось сэкономить на запуске и содержании вузов, не только медицинских.

По мнению представителей Минздрава Индии и местного врачебного сообщества, система подготовки врачей в стране начала рушиться тс началом бума частного образования. Приемные кампании проходили с многочисленными нарушениями, главным образом коррупционными. «Следующее поколение докторов учится обманывать и жульничать еще до того, как они попадут в аудиторию», – негодовал индийский врач Ананд Рай в интервью корреспондентам Reuters, проводившим в 2015 году исследование системы медицинского образования в Индии. Сам Рай прославился в 2013‑м, когда помог полиции вскрыть преступную схему с участием высокопоставленных чиновников, представителей вузов и предпринимателей в штате Мадхья‑Прадеш: мошенники за 10 лет провели на медфакультеты (главным образом государственных вузов, где обучение практически бесплатное, в отличие от коммерческих школ, берущих за стандартный 5,5-летний врачебный курс в среднем $150 тысяч) за взятки сотни абитуриентов.

О качестве медицинского образования призван заботиться Медицинский совет Индии, но и он погряз в коррупционных скандалах. С 2010 года и по сей день в суде рассматривается дело экс‑главы совета Кетана Десайа, который за взятку в $450 тысяч помог частному медицинскому вузу подтвердить аккредитацию и увеличить численность приема. Параллельно в судах рассматриваются и претензии медвузов на неправомерные, по их мнению, решения самого совета. Требования регуляторов, считают представители образовательных учреждений, часто абсурдны и не соответствуют реальности: например, вуз могут оштрафовать, если вместо печатных копий медицинских журналов его библиотека хранит электронные версии.

Впрочем, назвать деятельность весьма многих представителей высшей медицинской школы Индии безупречной тоже не получится: уловки, мелкие подтасовки и откровенный обман регуляторов встречаются в отрасли сплошь и рядом. Например, чтобы продемонстрировать проверяющим полноценность получаемых студентами практических навыков, университетские клиники не гнушаются привлекать на время проведения инспекции здоровых людей, изображающих пациентов. С 2010 по 2015 год в подобной практике уличили около 70 образовательных медучреждений. Традиция надувательства сформировала вокруг медицинских школ нишу по продаже фейков: помимо сдачи в аренду «пациентов», рекрутинговые компании готовы на время проведения проверки предоставить вузу сертифицированных врачей.

По данным Индийской медицинской ассоциации, около половины практикующих в стране врачей вообще не получали профильного образования. Если верить этой статистике, в Индии 700 тысяч псевдоспециалистов заняты в действующих госпиталях и поликлиниках, где наравне с настоящими врачами ставят диагнозы, прописывают лекарства и даже проводят операции. Масштаб подделки медицинских дипломов в Индии иллюстрируют материалы судебного разбирательства, проходившего в 2015 годув Дели. Подсудимый Балуант Арора, выписавший больше 50 тысяч липовых дипломов о медицинском образовании по $100 за штуку, каяться в содеянном не собирался. «Индии не хватает медиков, – говорил он в суде. – Я просто помогаю людям с каким‑то врачебным опытом получить работу, я не делал ничего дурного».

В чем-то Балуант Арора, безусловно, прав: 462 индийских вуза выпускают больше 50 тысяч врачей в год, но этот мировой рекорд не способен утолить кадровый голод национальной индустрии здравоохранения. Попытка либерализации правил допуска молодых врачей к пациентам – выпускники вузов сейчас могут начинать практику по общей медицине без резидентуры – положения дел не исправила. Каких‑то иных серьезных мер по насыщению отрасли специалистами регуляторы пока не предпринимали.

Каждый год более 5 тысяч граждан Индии уезжают получать медобразование за рубеж. Чаще всего в Китай, а на втором месте по популярности – Россия (с 2010 по 2014 год здесь выучились на врача 8 378 индийцев), пользуются спросом также медвузы Непала, Украины и Казахстана, являющиеся привлекательными по совокупности факторов – стоимость обучения, простота поступления и качество образования. Правда, все чаще оказывается, что наличие у индийца иностранного диплома снижает шансы начать врачебную практику на родине. Менее чем четверти отучившихся за границей удается сдать лицензионный экзамен. По мнению регуляторов, основная масса провалов связана с тем, что образование за рубежом ведется не на английском языке, о традиционной индийской медицине и специфических для местных жителей заболеваниях выпускники зарубежных вузов не ведают, да и образование в большинстве стран, где индийцы получают дипломы, в целом неважное. В свою очередь, учившиеся за границей индийские врачи жалуются на непрозрачность и запутанность системы подтверждения дипломов и критериев оценки профпригодности. Так или иначе, каждый год пул нелицензированных медиков в Индии пополняют примерно 7,5 тысячи выпускников иностранных медицинских школ.

Источник
Vademecum №22, 2016
Подробнее: http://vademec.ru/article/kasty_vzaimopomoshchi/

Серия сообщений "МЕДИЦИНА ЗА РУБЕЖОМ":
Часть 1 - Китайская больница и её менеджмент,
Часть 2 - Двуличие западной медицины — эболу (A98.4) лечить, гомосексуализм (F66.1) прививать
...
Часть 23 - Как в Китае лечат людей (мифы о бесплатной медицине)
Часть 24 - Как должна выглядеть современная больница
Часть 25 - КАК УЧАТСЯ ВРАЧИ В ГЕРМАНИИ, ИЗРАИЛЕ И ИНДИИ
Часть 26 - Методы доктора Ватсона. Как в старой Англии лечили брюшной тиф и холеру
Часть 27 - Почему так популярна гомеопатия за рубежом
...
Часть 51 - После начала вакцинации в Великобритании начался рост смертности среди стариков
Часть 52 - Новое американское исследование побочных последствий от вакцин против COVID-19
Часть 53 - Ждём, что наш Минздрав, следуя, как обычно, не собственному мнению, а примеру западных коллег, последует за Трампом.