Evgeniya (Эпилепсия) все записи автора В последнее время "нащупываются" микроструктурные нарушения, которые могут лежать в основе эпилептогенеза. Чаще всего это эктопия нейронов мозговой коры, занимающих необычное положение [ Meencke ea 1984 , Meencke ea 1999 ]. Последнее сопровождается нарушением нейрональных связей, дефицитом афферентации, развитием деафферентационной сверхчувствительности. Даже если утверждать, что пейсмекером эпилептического припадка являются неспецифические ядра зрительного бугра, неясно, как он включается при данной ситуации. Нами накоплены данные о том, что по крайней мере в части случаев при идиопатической генерализованной эпилепсии эпилептическая активность возникает в медиобазальных отделах больших полушарий головного мозга. Вначале такое утверждение основывалось на случаях, когда при классической картине типичного абсанса удавалось обнаружить очаговую эпилептическую активность на ЭЭГ и/или асимметрию латентных периодов и амплитуд компонентов зрительных вызванных потенциалов [ Карлов ea 1987 ]. Сейчас это убеждение подкреплено материалами, полученными нами совместно с В.В. Гнездицким с помощью метода многошаговой дипольной локализации. Показана вовлеченность обширных участков мозга в генез спайк-волнового комплекса преимущественно корковых, но и с участием глубинных структур. Сделан вывод, что генерализованная билатерально-синхронная симметричная активность также может иметь фокальное происхождение - при расположении ЭО в медиальных отделах лобно-височной области или структурах таламуса с моментальной генерализацией [ Носкова ea 1999 ]. Эта сторона проблемы требует дальнейшего изучения. В случае ее подтверждения приведенная выше схема этапов эпилептогенеза становится универсальной.

EspanaCuba (Эпилепсия) все записи автора

Кафедра создана на базе факультета повышения квали-фикации медицинских работ-ников Российского Уни-верситета Дружбы народов. На кафедре осуществляются консультации, диагностика, профилактика и лечение заболеваний центральной и периферической нервной системы: эпилепсия, болезнь Паркинсона, энцефалопатия, последствия инсультов и травм нервной системы, невриты, задержка развития у детей, минимальные мозговые дисфункции, головные боли, остеохондроз, а так же другие заболевания нервной системы и головного мозга.

Кафедра проводит обучение, повышение квалификации и сертификацию специалистов по функциональной диагностике, неврологии и курортологии.

Evgeniya (Эпилепсия) все записи автора

Эпилепсия это хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными непровоцируемыми приступами нарушения двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных или психических функций, возникающих вследствие чрезмерных нейронных разрядов.

Синонимы, наиболее часто используемые в повседневной жизни – ‛припадки“, ‛судороги“ и многие другие.

Эпилепсия не имеет географических, расовых или социальных границ. Она встречается у мужчин и у женщин и может начаться в любом возрасте, однако наиболее часто впервые диагностируется в младенчестве, детстве, подростковом возрасте или старости. Судороги могут возникнуть у каждого. Фактически до 5% людей во всем мире хотя бы раз в жизни имели судороги, но диагноз эпилепсии применим только в случае повторяющихся непровоцируемых судорог, как минимум развившихся два и более раз.

Многие исследования демонстрируют, что распространенность активной эпилепсии (продолжающихся судорог, требующих лечения) в мире составляет приблизительно 8.2 на 1000 населения. Тем не менее, этот показатель может быть значительно занижен в развивающихся странах, таких как Колумбия, Эквадор, Индия, Либерия, Нигерия, Венесуэла, где предполагаемая распространенность составляет более 10 на 1000.
Таким образом, около 50 миллионов людей в мире страдают эпилепсией.

Встречаемость заболевания (число новых случаев в год) в развитых странах составляет примерно 50 на 100 000 населения, в развивающихся странах этот показатель практически в два раза выше - 100 на100 000.

Исторический обзор

Основная концепция эпилепсии была предложена и развита еще во время ведического периода в античной индийской медицине в 4500 – 1500 гг. до нашей эры. В ‛Аюрведе“ Чарака Самхита описал эпилепсию, используя термин ‛апасмара“, означающий потерю сознания. Это произведение содержало подробное описание всех аспектов эпилепсии, включая симптомы, происхождение заболевания диагностику и лечение.

Другое подробное описание эпилепсии можно встретить на Вавилонских глиняных табличках в Британском музее в Лондоне. Это глава из Вавилонской книги о медицине, состоящая из 40 табличек и датируемая 2000 г. до н.э. В табличках аккуратно записаны множество различных типов припадков, которые мы различаем и по сей день. В противоположность Аюрведической медицине Чарака Самхита предполагалась сверхъестественная природа заболевания, а каждый тип приступа был ассоциирован с именем духа или бога, обычно – злого. Лечение, таким образом, подразумевало применение различных спиритических ритуалов.
 
Точка зрения древних вавилонян нашла свое отражение и в греческой концепции ‛священной болезни“, описанной Гиппократом (5 столетие до н.э.). Также часто для описания людей с эпилепсией использовался термин  "seleniazetai" потому что считалось, что они подвержены влиянию фаз луны или лунной богини (Селена), откуда и пошло выражение ‛лунатик“. Гиппократ, тем не менее, верил, что эпилепсия не священное заболевание и связывал его с поражением мозга. Он рекомендовал различные принципы медикаментозного лечения и настаивал, что заболевание является хроническим и неизлечимым: ‛Это о болезни, называемой ‛священной“. Мне кажется, она не более священна, чем все другие болезни. Мозг этому причина. Когда жидкость от мозга оттекает через вены вниз, пациент теряет сознание, пена наполняет его рот, руки сжимаются, глаза закатываются, он становится бесчувственным и в некоторых случаях его кишечник опорожняется“.

В то время как Гиппократ и Чарака Самхита описывали эпилепсию с менее религиозной точки зрения, восприятие ее, как заболевания головного мозга не началось вплоть до 18 – 19 столетий нашей эры. Более 2000 лет доминировало представление о сверхъестественной природе заболевания. В Европе, к примеру, святой Валентин был покровителем не только всех влюбленных, но и больных эпилепсией со времен средневековья. Места, в которых как считалось, жил этот святой, становились местом паломничества больных, приходящих за чудесным исцелением. Эти места находились в Риме и Терни (где святой Валентин был священником) в Италии, Руффач во Франции (там позже был построен госпиталь для лечения эпилепсии), Поппель в Бельгии и Пассау в Германии.

В те времена к людям с эпилепсией относились со страхом, подозрением и непониманием, считая их стигматами. Люди с эпилепсией считались неприкасаемой кастой и часто наказывались. Некоторые из них, тем не менее. Добились успеха и стали известными историческими личностями. К таким людям относятся Юлий Цезарь, царь Петр Великий, папа Пий IX, писатель Федор Достоевский и поэт лорд Байрон.
В 19 веке, после выделения неврологии в самостоятельную науку из психиатрии, концепция эпилепсии, как заболевания головного мозга стала повсеместно принятой, особенно в Европе и в США. Это помогло в борьбе со стигматизацией больных. Бромид, представленный в 1857 г. как первый в мире эффективный антиэпилептический препарат стал использоваться очень широко в Европе и США во второй половине 19 века.

Первый госпиталь для ‛парализованных и эпилептиков“ был организован в Лондоне в 1857 году. В то же время более гуманное отношение к социальным проблемам больных эпилепсией привело к  созданию эпилептических ‛колоний“, таких как Дианалунд в Дании, Чалфонт в Англии, центр эпилепсии в Швейцарии, где пациентам обеспечивались надлежащий уход и трудоустройство.

Фундамент современного понимания функциональных особенностей мозга при эпилепсии был заложен также в 19 веке в работе Джона Хаглингса Джексона. В 1873 году этот английский невролог предположил, что судороги являются результатом спонтанных коротких электрохимических разрядов мозга. Он также выдвинул предположение, что характер судорог напрямую связан с локализацией и функцией источника подобной активности в мозге. 

Вскоре после этого Дэвидом Феррэ в Лондоне, Густавом Теодором Фрицем и Эдуардом Хитцигом в Германии  была открыта эклектическая активность мозга у животных и людей.
 
Работающий в 1920-х годах в Германии психиатр Ганс Бергер разработал электроэнцефалограф – прибор, регистрирующий биоэлектрическую активность мозга человека. ЭЭГ выявило присутствие электрических разрядов, исходящих от мозга человека и также показало различные типы волн при разных типах припадков. ЭЭГ также помогло локализовать сторону патологической активности мозга и расширило возможности для нейрохирургического лечения, которое стало широко использоваться с 1950 года в Лондоне, Монреале и Париже.          

В течение первой половины 20 века основными препаратами для лечения эпилепсии были фенобарбитал (впервые использован в 1912 г.) и фенитоин (впервые использован в 1938 г.) Начиная с 1960 г., начался ускоренный процесс открытия новых лекарственных препаратов, основанный на более верном понимании электрохимической активности мозга, особенно возбуждающих и ингибирующих нейротрансмиттеров. В развитых странах в наши годы наличие различных препаратов позволяет контролировать судороги у 70% - 80% пациентов.

Другим резким стимулом для понимания патогенеза эпилепсии и разработки новых методов лечения послужило развитие в последние десятилетия 20 века и нашего столетия новых методов нейровизуализации (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и т.д.). Эти технологии выявили множество более тонких повреждений мозга, ответственных за развитие эпилепсии. Любой механизм повреждения головного мозга (травма, врожденные аномалии, патология сосудов мозга, инфекции, опухоли и дегенеративные заболевания) может привести к эпилепсии у некоторых людей.
 
В последние годы большое внимание уделяется качеству жизни пациентов (психологические и социальные аспекты жизни, недостатки обследования, плохое обеспечение препаратами и недоступность других методов лечения). Также важен тот факт, что возможности, доступные в развитых странах, до сих пор недоступны для 80% пациентов в развивающихся странах. На многих из этих людей все еще распространяется стигма ‛священной болезни“ с ее сверхъестественным происхождением и дискриминация. Даже в развитых странах люди окружают проблему эпилепсии ореолом таинственности и зачастую предпочитают не говорить об этом.

В 1997 г Международная Противоэпилептическая Лига (ILAE) и Международное Бюро Эпилепсии (IBE) объединили свои усилия совместно с Всемирной Организацией Здравоохранения в разработке глобальной компании против эпилепсии, призванной решать все обозначенные проблемы (ILAE была основана в 1909 и имеет отделения в 60 странах). На современном этапе основной целью сотрудничества этих организаций является предупреждение, улучшение качества лечения, и социальная адаптация больных эпилепсией, с надеждой, что в результате будет создано благоприятное окружение, в котором люди с этим заболевание будут жить лучше.

Evgeniya (Эпилепсия) все записи автора симптоматическая эпилепсия - Очаг в затылочной области. Сложные зрительные галлюцинации несвойственны, но могут иметь место. В этом случае очаг локализуется, вероятнее всего, в височной области.Слуховые бессловесные простые галлюцинации (акоазмы).

Evgeniya (Эпилепсия) все записи автора
невролог-эпилептолог, кандидат медицинских наук, врач высшей категории, ассистент кафедры неврологии и нейрохирургии Московского государственного медицинского стоматологического университета Жидкова И.А. окончила I-й Московский медицинский институт в 1984 г., интернатуру по неврологии в ГКБ N 6, аспирантуру на кафедре неврологии и нейрохирургии ММСИ в 1993 г., тема кандидатской диссертации: "Клинико-электроэнцефалографические критерии ранней диагностики эпилепсии у взрослых". Невролог-консультант Московского городского нейрохирургического центра, член Московского общества неврологов, участница международных конгрессов по эпилепсии. Автор более 60 научных работ. В настоящее время работает над докторской диссертацией по теме «Влияние эпилепсии и антиэпилептической терапии на репродуктивное здоровье женщины». Жидкова И.А. в совершенстве владеет ультразвуковыми и электрофизиологическими методами диагностики в неврологии. Углубленно изучает эпилептологию: проводит научные исследования по проблемам ранней диагностики эпилепсии, определению факторов риска, превентивному лечению, участвует в клинических испытаниях новых противосудорожных препаратов.

Evgeniya (Эпилепсия) все записи автора

 

Установлено, что за ухудшение состояния клеток головного мозга и их разрушение при эпилепсии отвечает группа особых белков, имеющих условное название Bim-белки.

 

 

 Эпилепсия является серьёзным неврологическим заболеванием, сопровождающимся повторными и, нередко, тяжёлыми судорожными приступами и потерей сознания. Очень часто больные в момент эпилептических припадков получают значительные телесные повреждения из-за внезапного падения и судорог. Не все механизмы развития этого заболевания до конца изучены, но известно, что оно обуславливается возникновением очага патологического возбуждения в ткани мозга. Это возбуждение может быстро распространяется на весь головной мозг и тогда развивается эпилептический приступ (припадок).

 

 

Сложность заболевания состоит не только в тяжести внешних проявлений, но и в крайне неблагоприятных патологических процессах, постепенно развивающихся в коре головного мозга и подкорковых структурах. Дело в том, что эпилептические припадки крайне негативно отражаются на жизнедеятельности клеток мозга (нейронов). Возникает их истощение и "энергетическое голодание". Кроме этого, доказано, что при любых формах эпилепсии прогрессирует запрограммированная клеточная смерть (апоптоз) нейронов мозга. Это губительно сказывается на мозговой деятельности и постепенно у больных может развиваться ухудшение памяти, слабоумие (эпилептическая деменция). Иногда приступы эпилепсии возникают так часто, что практически постоянно сменяют друг друга и бывает трудно различить между ними "светлые" промежутки. Такое состояние называют эпилептическим статусом. Он очень тяжело переносится больными и имеет чрезвычайно неблагоприятные последствия для нервной системы поражённого организма.

 

 

Лечить эпилепсию трудно. Существуют многочисленные фармацевтические препараты, направленные на предупреждение эпилептических приступов, однако они не всегда бывают эффективными. Иногда врачам не остаётся другого выхода, кроме оперативного вмешательства в мозговые структуры, что крайне опасно для больного и далеко не всегда сопровождается стойким улучшением его состояния.

 

 

Ещё труднее предупредить апоптоз клеток коры головного мозга. Поэтому для изучения этого процесса используют многочисленные модели эпилепсии у животных. В частности, ранее было установлено, что во время приступов эпилепсии активируются некоторые вещества, способные вызвать апоптоз клеток мозга. Было бы крайне важно, научиться воздействовать на механизмы образования данных веществ и тем самым ограничить негативные последствия приступов и их пагубное воздействие на ткань головного мозга.

 

 

 

Известно, что в нейронах мозга имеется группа Bcl-2- белков, способных стимулировать запрограммированную клеточную смерть. Условно их называют Bim-белками или медиаторами клеточной смерти (Bcl-2–interacting mediator of cell death, сокращённо - "Bim"). Они существуют в нескольких вариантах и различаются не только своей структурой и химическими свойствами, но и своими функциями, однако общим для них свойством является способность влиять на возникновение и развитие апоптоза клеток головного мозга.

 

 

Учёные из США и Японии под руководством Sachiko Shinoda произвели сложные исследования на модельной эпилепсии у животных с целью проследить значение Bim-белков в механизме сложных процессов повреждения клеток мозга при данном заболевании. Для этого они вызывали многократные приступы эпилепсии у здоровых и у генетически изменённых животных, у которых было заблокировано образование Bim-белков.

 

 

Исследователи установили, что Bim-белки действительно имеют важное регулирующее значение для апоптоза клеток мозга. Они стимулируют возникновение запрограммированной смерти нейронов в ходе формирования эпилепсии.

 

 

Таким образом, группа Bim-белков имеет непосредственное отношение к повреждению ткани мозга при развитии эпилепсии. Можно считать данные белки потенциальной целью, на которую следует направить разработку соответствующих фармацевтических препаратов и предупреждать формирование тяжёлых последствий столь грозного заболевания.

 

 

Источник: J. Clin. Invest., Сергей Холин

EspanaCuba (Эпилепсия) все записи автора

К.Ю.Мухин

Ночные страхи ( НС ) или pavor nocturnus - пароксизмальное неэпилептическое расстройство, возникающее в фазу медленноволнового сна и проявляющееся комплексом психомоторных и вегетативных нарушений с последующей амнезией. Ночные кошмары, в отличии от ночных страхов, возникают в фазу REM - сна, проявляются устрашающими сновидениями и не амнезируются. Согласно современной классификации нарушений сна, ночные страхи относят к группе парасомний или расстройств пробуждения из фазы медленноволнового сна (5). К парасомниям также относятся снохождение, ночная кластерная головная боль, хроническая ночная пароксизмальная гемикрания, ночная яктация (jactacio capitis nocturna). Концепция парасомний была выдвинута Gastaut & Broughton в 1965 году (3). Авторы выделили 3 важнейших особенности, характерные для данной группы заболеваний:

• пароксизмальное начало вскоре после засыпания,
• прерывание сна,
• возникновение исключительно в фазу медленноволнового сна.

Последующие исследования с применением видео - ЭЭГ - мониторинга и полисомнографии доказали неэпилептическую природу парасомний и отсутствие их взаимосвязи с эпилепсией (1, 2).

В этиологии ночных страхов  наследственный фактор признается ведущим. Предполагается аутосомно - доминантное наследование с неполной пенетрантностью (5). Среди родственников пробандов, страдающих ночными страхами, нередко констатируются случаи различных форм парасомний, главным образом, снохождение. Некоторые авторы в возникновении ночных страхов  уделяют внимание экзогенным факторам, в частности, наличию хронической психотравмирующей ситуации (4). Психологическое тестирование детей, страдающих ночными страхами, редко выявляет повышенный уровень тревожности и агрессивности.

Распространенность ночных страхов точно неизвестна. В большинстве исследований указывается частота от 1 до 3% среди популяции детей в возрасте от 1 до 14 лет (1, 5).

Клиника. Заболевание начинается в детском возрасте в широком возрастном диапазоне от нескольких месяцев до 15 лет. С максимальной частотой ночные страхи дебютируют в возрасте 5 - 7 лет с некоторым преобладанием у мальчиков. Клинические проявления  ночные страхи типичны и стереотипны. Характерна триада симптомокомплексов: психического, моторного и вегетативного. Сон ребенка внезапно прерывается криком, обычно через 30 - 60 мин после засыпания. Он садится в постели; на лице - гримаса страха. Возможно психомоторное возбуждение, ознобоподобный гиперкинез, зрительные галлюцинации устрашающего содержания. При попытке матери успокоить, обнять или уложить ребенка, пациент не узнает ее и отталкивает. Вступить в контакт с ребенком не удается. Наблюдаются вегетативные нарушения: тахикардия, тахипноэ, мидриаз. Продолжительность приступа варьирует от 30 сек до 10 - 15 мин, составляя, в среднем, 2 - 5 мин. После окончания приступа или при пробуждении утром данные состояния амнезируются. Частота приступов крайне вариабельна от нескольких пароксизмов в течение одной ночи до единичных за весь период заболевания. В целом, для НС характерна высокая частота приступов.

При рутинном неврологическом обследовании патологии не выявляется, интеллект всегда сохранен. Нередко констатируются невротические черты развития личности.

Важнейшее значение в диагностике ночных страхов имеет видео-ЭЭГ мониторинг и полисомнографическое исследование. ЭЭГ исследование не выявляет эпилептической активности, ни в межприступном периоде, ни во время приступа. При полисомнографии отчетливо видно возникновение пароксизмов исключительно в фазе медленноволнового сна, обычно, в 3 - 4 стадии (6). Во время  ночных страхов на ЭЭГ может констатироваться генерализованная симметричная гиперсинхронная дельта-активность, отличная от паттернов медленноволнового сна. Некоторые авторы отмечают нарушение структуры сна при  ночных страхах (особенно в первые 30 - 60 мин после засыпания): укорочение медленноволновой фазы и удлинение REM - сна (5).Дифференциальный диагноз следует проводить с другими парасомниями и с парциальными формами эпилепсии. Во время сложных парциальных эпилептических пароксизмов менее выражен аффект страха и преобладает моторная симптоматика. На ЭЭГ нередко констатируется региональная пик - волновая активность, обычно в лобных или височных отведениях.

Лечение.
В случае редких, эпизодических ночных страхов, возникающих исключительно в период эмоциональных стрессов или во время лихорадки, лечения не требуется. Лечение назначается при частых ночных страхах , вызывающих беспокойство у пациента или его родителей, а также при сохранении клинических симптомов заболевания после 15 - и летнего возраста. Препаратом выбора является диазепам (сибазон, валиум, седуксен). Диазепам назначается перорально в средней дозе 2,5 - 5 мг однократно на ночь. Возможно применение нитразепама (радедорм) 2,5 - 5 мг на ночь или клоназепама (антелепсин, ривотрил) 0,5 - 2 мг на ночь, обладающих высокой эффективностью в купировании НС, но и высокой токсичностью. В отдельных случаях положительный эффект может быть достигнут при назначении фенибута в дозе 250 - 500 мг однократно на ночь ( препарат имеет минимальные побочные эффекты ). Продолжительность курса лекарственной терапии варьирует от 1-2 до 6 мес. Назначение антиэпилептических препаратов противопоказано! Возможно применение индивидуальной или семейной психотерапии (4).

Прогноз ночных страхов абсолютно благоприятен. В подавляющем большинстве случаев заболевание проходит самостоятельно после 15- и лет. У отдельных больных редкие эпизоды НС сохраняются в молодом возрасте и не требуют лечения. Описаны случаи трансформации НС в снохождение.

Литература:

1. Бадалян Л.О., Темин П.А., Заваденко Н.Н.
Расстройства пробуждения у детей: ночные страхи и снохождения.
Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 1991. - Т. 91. - N 8. - С. 108 - 111.

2. Диагностика и лечение эпилепсии у детей
ред. П.А.Темин, М.Ю.Никанорова, М. - 1997. - с. 476 - 486.

3. Gastaut H., Broughton R.J.
A clinical and polygraphic study of episodic phenomena during sleep
Biol. Psychiatry. - 1965. - V. 7. - p. 197-221.

4. Hurwitz T.D., Mahowald M.W., Schenck Ch. Et al
A retrospective outcome study and review of hypnosis as treatment of adults with sleep walking and sleep terror - J. Nerv. Ment. Dis. - 1991. - V. 179. - p. 228 - 233.

5. Masand P., Popli A.P.,Weilburg G.B.
Sleepwalking
Am. Fam. Physi-cian. - 1995. - V. 51. - N 3. - p. 49-54.

6. The treatment of epilepsy
Ed. E. Wyllie. - Philadelphia, 1993. - p. 698-702.

EspanaCuba (Эпилепсия) все записи автора В.Ж. Дарбинян, д.м.н., профессор

 

10-12 мая текущего года на базе крупнейшего в Европе психиатрического стационара – психоневрологической больницы № 1 г. Киева – состоялась ХІ Международная научно-практическая конференция Украинской противоэпилептической лиги, посвященная вопросам оптимизации диагностики и лечения эпилепсии у взрослых и детей. В работе конференции приняли участие врачи-эпилептологи из разных регионов нашей страны, а также авторитетные ученые из ближнего зарубежья.
Актуальность проблемы эпилепсии как заболевания, приводящего к социальной дезадаптации и стигматизации ее жертв, растет с каждым годом. Согласно статистическим данным развитых стран частота этой патологии в популяции составляет 10-12 на 1 тыс. населения. В Украине ежегодно регистрируют от 44 до 188 случаев эпилепсии на 100 тыс. населения в год, причем это лишь вершина айсберга: многие больные даже не подозревают о своем заболевании и не получают лечения.
Последние десятилетия охарактеризовались существенным расширением диагностических возможностей с расшифровкой целого ряда эпилептических синдромов на генетическом уровне и фундаментальными исследованиями, позволившими по-новому взглянуть на феномен фармакорезистентности, регистрируемый у 30% больных. И все же, пожалуй, наибольшие успехи достигнуты в разработке, изучении эффективности и внедрении новых противоэпилептических препаратов (ПЭП). Благодаря им большинство пациентов имеют возможность оставаться полноценными членами общества, но в последнее время остро встает вопрос переносимости длительной фармакотерапии эпилепсии, соотношения медико-социальных выгод и побочных эффектов от приема АЭП.

Свое видение пути поиска компромисса между эффективностью и безопасностью противоэпилептической терапии представил один из ведущих эпилептологов России, доктор медицинских наук, профессор В.Ж. Дарбинян (кафедра нервных болезней Института повышения квалификации, г. Москва). Предлагаем вашему вниманию краткий обзор его выступления.
– Два наиболее частых вопроса, задаваемые врачу пациентами с впервые установленным диагнозом эпилепсии при назначении терапии, звучат примерно так: «Уверены ли вы, что постоянный прием препаратов улучшит мое состояние?» и «Насколько это безвредно для моего здоровья?». Сразу следует сказать, что однозначных ответов на них нет и вряд ли они будут найдены в обозримом будущем. Но баланса между пользой и вредом ПЭП у каждого конкретного больного врач должен научиться достигать и поддерживать на протяжении всего срока лечения.

Насколько важна необходимость длительной терапии, от чего мы спасаем пациента, как мотивируем к многолетнему приему препаратов?
– Следует помнить, что основным риском, которому подвергаются больные эпилепсией, является психосоциальная дезадаптация вследствие невозможности выполнения того или иного вида работ и снижения когнитивных функций. Заболевание кардинально меняет отношение человека к жизни и обществу, а также отношение общества к нему. Нужно сообщить пациенту и о повышении риска травматизации во время припадков, и о возможности развития фатальных осложнений. Внезапная смерть во время припадка наступает в 8-17% случаев, а у больных с плохим контролем заболевания – в 50% случаев. От 7 до 22% пациентов с эпилепсией совершают суицид. Этого уже достаточно для того, чтобы убедить больного в необходимости лечения. На второй чаше весов лежит эффективность ПЭП.
Мировая статистика свидетельствует, что у 75% всех больных можно достичь контроля над возникновением припадков, а при идиопатической эпилепсии и адекватном подборе препаратов этот показатель достигает 85%. Однако полный контроль, по нашим данным, возможен лишь у 42% пациентов, хороший – у 28%, а у остальных 30% результаты лечения оставляют желать лучшего. Тем не менее, польза от терапии эпилепсии в большинстве случаев достижима. По результатам специального опроса наших больных, 62% из них, которые получали адекватное лечение ПЭП в среднем на протяжении 8 лет, отметили повышение качества своей жизни, под чем следует понимать не только снижение частоты припадков, но и улучшение психосоциальной адаптации. Необходимо готовить нового пациента к тому, что начальная терапия бывает успешной лишь в 47% случаев, а оставшийся процент неудач обусловлен непереносимостью или неэффективностью первого препарата. Однако при переходе на альтернативные ПЭП достичь контроля над течением эпилепсии удается почти в половине случаев, поэтому продолжать подбор препаратов целесообразно и необходимо.
Эффективность лечения во многом зависит от адекватности диагностики. В специальных исследованиях получены удручающие результаты: лишь в 16,7% случаев врачи точно знают, что лечат эпилепсию, в остальных имеют место диагностические ошибки, обусловленные неверной классификацией и определением формы эпилепсии, а также игнорированием дифференциальной диагностики.
В любом случае врач обязан помнить ситуации, при которых назначение ПЭП не оправдано и требуется дальнейшее наблюдение больного с дифференциацией судорожного синдрома:
– реактивный характер припадков (фебрильные судороги, синдром отмены нейротропных препаратов) при уверенности в том, что они не являются смешанными (возникают не на фоне истинной эпилепсии);
– когда триггерного фактора легко избежать (синдром отмены препаратов, синдром «горячей воды», фотостимулированные припадки);
– первый в жизни пациента припадок;
– припадки у лиц, перенесших краниотомию, тяжелую черепно-мозговую травму, менингит, энцефалит (как неспецифическая реакция мозга на его острое повреждение);
– первый изолированный неспровоцированный припадок (требуется дальнейший поиск провоцирующего фактора);
– отсутствие уверенности в эпилептическом характере пароксизма (необходимо дифференцировать с судорожным синкопе и другими подобными состояниями);
– отказ пациента принимать ПЭП.
Дискутабельной остается целесообразность продления терапии ПЭП после спонтанного или фармакоиндуцированного выхода больных из острой фазы самолимитирующихся (возрастных) форм эпилепсии. Таковыми являются окципитальная парциальная эпилепсия у детей, проявления которой, как правило, исчезают в период полового созревания, доброкачественные неонатальные судороги, генерализованные миоклонические припадки у младенцев и детей, а также некоторые формы абсанс-эпилепсии. В конечном итоге даже при повторе припадков сумма ущерба для пациента будет сравнимой как при назначении ПЭП, так и при отсутствии терапии в течение нескольких лет.

Чем платит больной за эффект лечения?
– Каждый препарат имеет свои особенности фармакокинетики и фармакодинамики, но если обобщить весь накопленный опыт, то основными осложнениями длительной терапии ПЭП являются дозозависимые неврологические побочные эффекты, влияние на поведение и психику, аггравация припадков, метаболические и эндокринные эффекты, идиосинкразии, а также осложнения, обусловленные лекарственными взаимодействиями.
Выбор конкретного ПЭП для конкретного больного зависит от множества факторов:
• эффективности препарата при разных типах припадков;
• спектра побочных эффектов и лекарственных взаимодействий;
• быстроты достижения терапевтической концентрации в крови и наступления противоэпилептического эффекта;
• частоты приема;
• необходимости периодического лабораторного контроля в целях подтверждения безопасности терапии;
• личного опыта применения данного ПЭП у врача;
• стоимости и доступности препарата на рынке.

Существуют ли определяющие, главные критерии выбора ПЭП?
– Однозначного ответа на этот вопрос нет. Необходимо учитывать каждый из вышеперечисленных факторов. Спорными остаются различия в эффективности препаратов при первом назначении в случае впервые выявленной эпилепсии. Основную закономерность можно сформулировать так: при синдромах, чувствительных к лечению, будет отмечаться ответ на прием любого ПЭП, а при изначально резистентном синдроме такого эффекта не достигнуть.
Около 37% припадков у взрослых остаются не квалифицированными, при этом нет возможности прицельно назначить подходящий ПЭП. Отсюда следует закономерный вывод о целесообразности назначения препаратов с как можно более широким спектром действия на различные типы эпилептических синдромов. По крайней мере, это позволит сгладить неудачи начального лечения, обусловленные неточностями диагностики.

Какие ПЭП из имеющихся в современном арсенале отвечают требованию максимальной широты спектра действия при минимальных побочных эффектах?
– Безусловно, на первом месте стоят вальпроаты, все остальные ПЭП действуют либо крайне избирательно, либо не могут быть назначены на длительное время вследствие выраженных дозозависимых побочных эффектов. Только вальпроевая кислота обладает доказанной эффективностью по отношению к проявлениям всего эпилептического континуума: от абсансов до простых парциальных припадков, обеспечивая приемлемую переносимость длительной терапии.
Еще одним фактором риска при начальном лечении эпилепсии является феномен аггравации припадков, т. е. повышения их частоты и тяжести после назначения ПЭП. В данном контексте необходимо пояснить, что аггравация не является симуляцией припадков пациентом или побочным эффектом противосудорожных препаратов. В первую очередь аггравируют миоклония и абсансы, что может вызвать учащение генерализованных тонико-клонических припадков. В настоящее время известны ЭЭГ-маркеры аггравации, которые позволяют выявить растормаживание миоклонической и абсансной электрической активности мозга еще до клинической манифестации припадков. Аггравация тех или иных типов припадков ассоциируется с различными ПЭП, но совокупный анализ доказательной базы подтверждает, что минимальный риск аггравации любых типов припадков отмечается при назначении вальпроевой кислоты, хотя при уверенности в том, что характер припадков парциальный, рационально назначать карбамазепин, обладающий доказанным преимуществом перед вальпроатами в отношении общего профиля безопасности.
Продолжая тему соотношения безопасности и эффективности лечения, следует отметить, что оно может существенно варьировать в зависимости от выбора формы препарата. Так, в отдельных работах отмечено, что даже первоначальная терапия вальпроатом кальция (Конвульсофином) может быть более эффективной по сравнению с терапией натриевой солью вальпроевой кислоты (Г.Г. Шанько, Е.Н. Ивашина, Н.М. Чарухина, 2001).
В нашем исследовании изучалась переносимость различных препаратов вальпроевой кислоты при первичном назначении по поводу лечения эпилепсии у 170 пациентов. Непереносимость Депакина Энтерик зарегистрирована у 18% больных, Депакина Хроно – у 9%, Конвулекса – у 15%, а Конвульсофина – только у 4%. Исследование было продолжено в направлении замены непереносимой формы вальпроата на альтернативную.
В результате перехода с Депакина Энтерик на Депакин Хроно эффективность лечения составила 7%, на Конвулекс – 8%, на Конвульсофин – 27%. При замене непереносимого Конвулекса на Депакин Энтерик успех терапии отмечался в 4% случаев, на Депакин Хроно – в 7%, а на Конвульсофин – в 41% (В. Дарбинян, И. Желамбеков, 2007)
Эти результаты убеждают в том, что при наличии показаний к назначению вальпроатов и непереносимости первого назначенного лекарственного средства не следует сразу отказываться от данного класса ПЭП, во многих случаях существует альтернативный вариант замены.
Следующий вопрос – выбор дозировки ПЭП. Быстрое повышение дозы может скомпрометировать в глазах врача и пациента безопасность некоторых препаратов, требующих медленной титрации. Это касается, прежде всего, карбамазепина, ламотриджина и тиагабина. Кроме того, всегда следует помнить об индивидуальности дозировок и пользе мониторирования концентрации действующего вещества в крови пациента.

Следует ли повышать дозу препарата при хорошем контроле припадков с помощью используемой на данный момент схемы лечения?
– В рамках нашего исследования дозы ПЭП в группе пациентов были повышены исходя из того, что у 31% из них отмечался хороший контроль, но недостаточная концентрация препаратов в крови. Это не повлияло на прогноз, но возросла частота непереносимости лечения при повышении дозировки на 20-25% и достижении теоретически оптимальной терапевтической концентрации ПЭП. Отменить лекарственное средство из-за существенного нарастания побочных эффектов пришлось у 11% больных (V. Darbinyan et al., 2007).
В другом исследовании изучали последствия повышения суточной дозы ПЭП в 2 раза при недостаточном контроле симптомов. Существенное повышение эффективности терапии было достигнуто на фоне удвоения дозы карбамазепина, вальпроевой кислоты и ламотриджина.

В каких случаях при эпилепсии следует назначать политерапию?
– Прежде всего, при неэффективности рассмотренных ранее возможностей оптимизации монотерапии, а именно первичной терапии препаратами выбора широкого спектра действия, повышении их дозы до максимально переносимой, замены формы препарата или замены на альтернативные ПЭП второго ряда. Следует помнить ситуации, в которых комбинирование ПЭП является необоснованным, поскольку не улучшает контроль над припадками по сравнению с монотерапией:
– рефрактерная эпилепсия при выходе из синдрома Леннокса-Гасто (в этом случае политерапия обеспечит лишь полинепереносимость препаратов);
– прогрессирующая злокачественная височная эпилепсия, когда следует рассматривать возможность хирургического лечения;
– редкие припадки, которые существенно не беспокоят больного;
– беременность и заболевания печени, когда дополнительный ПЭП может принести больше вреда, чем еще один припадок.
К антагонистическим или неэффективным комбинациям ПЭП относятся:
– вальпроевая кислота с фенобарбиталом;
– вальпроевая кислота с фенитоином;
– карбамазепин с ламотриджином;
– карбамазепин с тиагабином;
– фенобарбитал с фенитоином.
Синергический эффект в отдельных случаях можно получить при комбинировании следующих ПЭП:
– вальпроевой кислоты с этосуксимидом при миоклонии и абсансах (при условии неэффективности предыдущей монотерапии вальпроатом и переносимости данной комбинации);
– вальпроата с карбамазепином при парциальных припадках;
– вальпроата с ламотриджином (первоначально доказана эффективность при миоклонии и абсансах, но уже получены хорошие результаты и при парциальных синдромах).
Таким образом, выбор начальной терапии при эпилепсии представляется для врача непростой задачей, а ключ к ее решению не является универсальным, поскольку необходимо учитывать множество факторов, зависящих от особенностей ПЭП и клинической ситуации.

Подготовил Дмитрий Молчанов

 

статья размещена в номере 11/1 за июнь 2007 года, на стр. 26-27

EspanaCuba (Эпилепсия) все записи автора В происхождении эпилепсии играет роль сочетание предрасположения и органического поражения мозга (нарушение внутриутробного развития, родовая асфикция, механические повреждения при родах, инфекции, черепно-мозговая травма и др. ). В связи с этим нецелесообразно разделение эпилепсии па "генуинную" (наследственно обусловленную) и "симптоматическую" (результат органического поражения мозга). Эпилептический припадок обусловлен распространением чрезмерных нейронных разрядов из очага эпилептической активности на весь мозг (генерализованный припадок) или его часть (парциальный припадок). Эпилептический очаг может возникать на короткое время при острых заболеваниях мозга, например при нарушениях мозгового кровообращения, менингитах, что сопровождается так называемыми случайными эпилептическими припадками. При хронически текущих мозговых заболеваниях (опухоли, паразитарные заболевания и др. ) эпилептический очаг более стойкий, что ведет к появлению повторяющихся припадков (эпилептический синдром). При эпилепсии как болезни повторные припадки обычно являются результатом действия стойкого эпилептического очага в виде склеротически-атрофического фокуса. Важным звеном патогенеза является ослабление функциональной активности структур, оказывающих антиэпилептическое влияние (ретикулярное ядро моста мозга, хвостатое ядро, мозжечок и др. ), что и ведет к периодическому "прорыву" эпилептического возбуждения, т. е. к эпилептическим припадкам. Эпилептогенные повреждения особенно часто возникают в медиально-базальных отделах височной доли (височная эпилепсия).