EspanaCuba (Эпилепсия) все записи автора Лечение проводится непрерывно и длительно. Подбор медикаментов и их дозировок должен быть индивидуальным в зависимости от особенностей припадков, их частоты, периодичности, возраста больного и др. Барбитураты могут быть назначены при всех видах припадков:
фенобарбитал из расчета 2-3 мг/кг массы тела больного, бензонал по 7-10 мг/кг, гексамидин по 10-15 мг/кг в сутки. Максимальное влияние на судорожные формы припадков оказывают барбитураты, а также дифенин в дозе 5-7 мг/кг, карбамазепин (тегретол, стазепин, финлепсин) по 8-20 мг/кг в сутки. При абсансах применяют этосуксимид (пикнолепсин, суксилеп) и близкий к нему по структуре пуфемид по 10-30 мг/кг, триметин по 10-25 мг/кг, клоназепам (антелепсин, ривотрил) по 0,05-0,15 мг/кг в сутки. При парциальных бессудорожных припадках (психомоторные, психосенсорные) наиболее эффективен карбамазепин и производные бензодиазепина (диазепам, нитразепам) в сочетании с барбитуратами. Производные вальпроевой кислоты (конвулекс, ацедипрол и др. ) можно отнести к антиэпилептическим средствам резерва, так как они могут действовать при всех видах припадков, однако максимальный эффект оказывают при абсансах и генерализованных припадках без фокального начала. Дозы варьируют в широких пределах- от 15 до 40 мг/кг и более в сутки.
Во избежание токсических эффектов при полипрагмазии необходим пересчет антиэпилептических препаратов на фенобарбиталовый коэффициент. Он составляет для фенобарбитала условную единицу, дифенина - 0,5, бензонала - 0,5, гексамидина - 0,35, карбамазепина - 0,25, этосуксимида - 0,2, триметина - 0,3, вальпроевой кислоты - 0,15.
Суммарная доза в условном пересчете на фенобарбитал не должна превышать 0,5-0,6 в сутки.
Необходим систематический контроль за состоянием больных (исследование крови и мочи не реже 1 раза в месяц); при появлении признаков интоксикации (головная боль, нарушения сна, головокружение, изменения в крови и др. ) дозы лекарств временно уменьшают, дополнительно назначают поливитамины и антигистаминные препараты (тавегил и др. ). При появлении осложнений, таких, как гемералопия (триметин), гиперпластический гингмвит (дифенин), тяжелые диспепсические проявления (этосуксимид), мегалобластическая или апластическая анемия, панцитопения, токсический гепатит (гексамидин, фенобарбитал, дифенин, триздетин, карбамазепин, этосуксимид) и др. , соответствующие препараты приходится отменять. Всякие изменения в лечении противоэпилептическими препаратами должны проводиться осторожно и постепенно.
Наряду с медикаментозной терапией в зависимости от выявленных и лежащих в основе заболевания изменений проводят курсовое лечение средствами рассасывающего, дегидратационного, сосудистого действия. Критерием отмены противоэпилептического лечения является не менее чем трехлетняя ремиссия при благоприятной динамике ЭЭГ. Препараты отменяют постепенно в течение 1-2 лет (нельзя отменять в пубертатном периоде!). Безуспешность длительного консервативного лечения вынуждает решать вопрос о хирургическом лечении эпилепсии.
При эпилепсии могут возникать ургентные состояния, требующие немедленных действий в связи с острой угрозой для здоровья и жизни больного или его окружающих. Таковыми являются эпилептический статус (серия припадков, чаще больших судорожных, между которыми сознание полностью не восстанавливается) и острые психотические состояния. При эпилептическом статусе необходимо удалить инородные предметы из полости рта, ввести воздуховод, сделать в/в инъекцию 10 мг диазепама в 20 мл 40% раствора глюкозы или в/м 5-10 мл 10% раствора тиопентала натрия либо гексенала. Больных направляют в реанимационное отделение многопрофильных больниц, где в случае продолжения припадков им проводят длительный дозированный наркоз. При некупируемом статусе осуществляется сверхдлительный наркоз закисно-азотно-кислородной смесью на мышечных релаксантах и управляемом дыхании, регионарная краниоцеребральная гипотермия. Обязательна коррекция метаболических нарушений.
При острых психотических состояниях, протекающих с расстройством сознания или без них (дисфории, сумеречные состояния и др. ), следует применить нейролептики - трифтазин в/м по 1-2 мл 0,2% раствора, левомепромазин (тизерцин) по 1-3 мл 2,5% раствора в/м с 0,5% раствором новокаина или с 20-40% раствором глюкозы в/в, галопери-дол по 1 мл 0,5% раствора в/м и др. При тяжелых депрессиях вводят антидепрессанты - мелипрамин по 2 мл 1,25% раствора в/м, амитриптилин в/м или медленно в/в по 2-4 мл 1% раствора. Инъекции препаратов повторяют при необходимости несколько раз в сутки. Все указанные средства применяют только в сочетании с антиэпилептическими препаратами.
Профилактика включает превентивное противоэпилептическое лечение детей, перенесших перинатальные поражения мозга,- при наличии изменений ЭЭГ или характерных клинических данных (ночные страхи, фебрильные припадки и др. ), а также лиц с черепно-мозговой травмой в анамнезе.

EspanaCuba (Эпилепсия) все записи автора Подготовила Ирина Старенькая

 

Эпилепсия представляет собой хроническое полиэтиологическое заболевание, лечение которого – одна из наиболее сложных проблем медицины. Огромный арсенал противосудорожных препаратов отнюдь не решает всех вопросов, так как антиконвульсивная терапия эффективна далеко не у всех пациентов, многим из них приходится подбирать препарат в несколько этапов. Кроме того, существует фармакорезистентная эпилепсия, когда целесообразно хирургическое лечение. В связи с этим поиск наиболее эффективных методов диагностики и лечения больных эпилепсией не прекращается.
Основные современные аспекты диагностики, лечения и реабилитации больных эпилепсией обсуждались в рамках IX Международной научной конференции Украинской противоэпилептической лиги, состоявшейся 12-14 мая 2005 года в Киеве. В небольшом обзоре представляем вниманию читателей наиболее интересные доклады, прозвучавшие на конференции.

Доклад С.К. Евтушенко и А.А. Омельяненко (Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького) был посвящен таким важным вопросам, как электрический эпилептический статус сна и эпилептическая энцефалопатия у детей.
– Активизация эпилептической активности в состоянии сна характерна для многих видов эпилепсий, особенно фокальных, и этот феномен известен давно, хотя многие неврологи и электроэнцефалографисты не всегда фиксируют на этом внимание. В некоторых случаях усиление эпилептических разрядов достигает значительной степени, в результате чего может развиваться электрический эпилептический статус сна, под которым понимают электрографический феномен, когда регистрируемые генерализованные или диффузные комплексы пик-волна занимают не менее 85% времени записи (Tassinari, 2000). 
Термины «электрический эпилептический статус сна» (Electric Status Epilepticus in Sleep, ESES) и «постоянные комплексы пик-волна во сне» (Continuous Spike-Waves during slow Sleep, CSWS) часто используют как взаимозаменяемые, хотя они имеют различия. Термин ESES предпочтительнее использовать для обозначения электрографического феномена, а термин CSWS – для определения клинического эпилептического синдрома, который известен как синдром Патри. 
Понятие ESES может быть применено и к состоянию бодрствования. Ситуация, когда эпилептические феномены занимают более 85% времени записи бодрствования, не является исключительно редкой, этот ЭЭГ-феномен выявляется и при общеизвестных эпилептических синдромах. Ранее считалось, что феномен ESES встречается не часто и является патогномоничным ЭЭГ-паттерном только для синдрома Ландау-Клеффнера (эпилепсия-афазия) и синдрома Патри. В последнее время расширение практики ЭЭГ-мониторинга сна показало, что этот феномен встречается при широком круге эпилептических расстройств: роландической эпилепсии, синдроме Леннокса-Гасто, атипичной доброкачественной парциальной эпилепсии (синдроме псевдо-Леннокса), миоклонически-астатической эпилепсии, приобретенном эпилептиформном оперкулярном синдроме, доброкачественной затылочной эпилепсии. За последние три года нами выявлено 34 ребенка с ESES. 
ESES является клинически гетерогенным, неспецифическим электрографическим феноменом, который может сопровождать значительное число эпилептических синдромов. У детей с такими синдромами и наличием феномена ESES течение заболевания часто более тяжелое, и приступы плохо поддаются терапии. В некоторых случаях он – единственное указание на эпилептическую природу имеющейся симптоматики и может, тем самым, служить маркером или предиктором формирования эпилептической энцефалопатии. 
Понятие эпилептических энцефалопатий объединяет гетерогенную группу расстройств, характеризующихся сочетанием текущих эпилептических, клинически явных, приступов, эпилептических изменений ЭЭГ и нарушений когнитивных функций, речевых расстройств и поведенческих нарушений. Спектр энцефалопатий может быть представлен дезинтегративными расстройствами детского возраста, речевыми и поведенческими расстройствами, аутизмом и другими подобными состояниями. Эпилептическая активность в функционально значимых областях мозга может приводить к длительному расстройству поведения, психики и когнитивных функций, при этом сопровождаться частыми припадками, которые перманентно эпилептизируют мозг, но приступов на момент обследования может и не быть, а на ЭЭГ при этом регистрируется эпилептическая активность.
Психические нарушения между припадками являются прямым проявлением эпилептических разрядов в тех структурах мозга, которые связаны с определенными психическими функциями. Следовательно, даже при отсутствии эпилептических припадков, но при наличии выраженных психоневрологических расстройств и характерных изменений на ЭЭГ (бессудорожная эпилептическая энцефалопатия с психоневрологическими расстройствами) необходимо назначать противоэпилептическое лечение. 
Учитывая вышесказанное, следует избегать трафаретного назначения детям с двигательной расторможенностью и поведенческими расстройствами антидепрессантов и нейролептиков, поскольку они, снижая порог судорожной готовности, могут активизировать эпилептическую активность. 
По этой же причине таким детям нецелесообразно назначать фенобарбитал, так как одними из побочных его действий являются раздражительность, дискинезия, гиперкинезы. Применение детскими психиатрами карбамазепина как корректора поведения не всегда целесообразно, поскольку подавить обнаруженную перманентную эпилептическую активность медленного сна таким препаратам не под силу. Не будет преувеличенным вывод о том, что у детей с аутизмом, расстройствами речи, грубыми расстройствами психики, двигательной расторможенностью необходима запись ЭЭГ-сна. Не исключено, что записи дневного или ночного сна детям, находящимся в психиатрических стационарах, могут дать позитивный результат в плане диагностики бессудорожных эпилептических энцефалопатий с синдромом ESES.
Средством первого выбора при эпилептических бессудорожных энцефалопатиях у детей в возрасте от 2 месяцев до 2 лет является Депакин в сиропе. В более старшем возрасте необходимо продолжить назначение вальпроатов. К средствам второго выбора принадлежат топирамат, ламотриджин, сультиам, фелбамат, стероиды. При крайне резистентных формах показана комбинация топирамата, Синактена-Депо и иммуноглобулина внутривенно. Не рекомендуется применение фенитоина, карбамазепина, фенобарбитала, нейролептиков группы фенотиазинов, трициклических антидепрессантов. 
Фармакотерапия должна быть ориентирована на подавление эпилептической активности на ЭЭГ, поскольку улучшение психических функций, особенно когнитивных и речевых, отстает от нейрофизиологической динамики. В настоящее время определение очага (фокальной корковой дисплазии) в общей эпилептизованной коре является перспективным микронейрохирургическим методом лечения подобных больных. Обязательна в лечении активная семейная и групповая психотерапия, занятия с психологом, поиск скрытых талантов и способностей у детей и их дальнейшее развитие, коррекционные педагогические воздействия, психосоциальная реабилитация. 

Проблему выбора первого препарата в лечении эпилепсии осветил в своем выступлении Л.Р. Зенков (клиника нервных болезней им. А.Я. Кожевникова Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова).
– В настоящее время происходит смена парадигмы мышления врача, занимающегося лечением эпилепсии: логика последовательных проб и ошибок сменяется логикой разумного выбора первого препарата. Условиями правильного выбора препарата являются: 
– диагностика формы эпилепсии;
– знание ЭЭГ пациента;
– полная характеристика припадков;
– особенности действия препарата;
– стоимость препарата.
Препараты первой линии для монотерапии больного с эпилепсией следующие: вальпроевая кислота, карбамазепин, ламотриджин, топирамат, фенитоин, фенобарбитал. Вероятность правильного выбора препарата значительно повышается, если врач хорошо знает особенности каждого из них. 
Одним из наиболее перспективных препаратов является вальпроевая кислота, которая подавляет эпилептическую активность мозга, блокирует кальциевые каналы, нормализует трансмембранный ток ионов калия, стабилизирует мембранный потенциал, оказывает нейротрофический эффект, предотвращает глиоз, гибель нейронов, спрутинг, обеспечивает пролиферацию дендритов. Препарат имеет высокую эффективность в подавлении припадков, в неврологической, психиатрической и нейрофизиологической нормализации. Для Депакина (вальпроат натрия) нет эффектов толерантности, утяжеления припадков, негативных психических, нейрокогнитивных, эмоциональных эффектов, отсутствует нарастание нейровизуализационных изменений при лечении. Препараты вальпроевой кислоты стабилизируют настроение, способствуют улучшению качества жизни больных. 
В последнее время появились новые данные о потенциальных возможностях препаратов вальпроевой кислоты. Pei-Xiong Yuan отмечает рост нейритов и структурирование нейронной сети под влиянием вальпроевой кислоты (2001). По другим данным, вальпроевая кислота тормозит активность гистондиацетилазы и тем самым дифференциацию раковых клеток, достоверно тормозит рост опухоли и метастазирование (Guttlicher et al., 2001).
Карбамазепин также является одним из препаратов первого выбора и составляет от 16% (Япония) до 55% (Германия) всех назначаемых противосудорожных препаратов. Эффективен при фокальных и некоторых генерализованных тонико-клонических припадках. Препарат редко вызывает поздние осложнения терапии, но при неправильном назначении может усиливать или провоцировать абсансы, миоклонические, атонические припадки, особенно в детском возрасте, и усиливать эпилептиформную активность в ЭЭГ. Карбамазепин не рекомендуется назначать при всех идиопатических эпилепсиях детского возраста (кроме аутосомно-доминантной ночной лобно-долевой, семейной височно-долевой, затылочно-долевой с поздним началом), при наличии ряда особенностей ЭЭГ (наличии билатерально-синхронных разрядов спайк-волна, периодов тета-ритма в центрально-теменных областях), а также если через 10 дней после приема дозы, подобранной по массе тела, отсутствует клинический эффект и одновременно нарастает эпилептиформная активность (по данным ЭЭГ). 
Ламотриджин блокирует натриевые, кальциевые, кальцийчувствительные неселективные катионные каналы и калиевые каналы в гиппокампальных нейронах, ограничивает выброс возбуждающих аминокислот (глютамата и аспартата), увеличивает на 25% количество тормозного нейротрансмиттера ГАМК. Он эффективен при фокальных, первично генерализованных, атонических припадках, абсансах, синдроме Леннокса-Гасто. При приеме ламотриджина улучшаются познавательные функции, поведение, состояние психики у пациента, но препарат может утяжелять миоклонические припадки. 
Топирамат блокирует потенциалозависимые натриевые и кальциевые каналы, увеличивает доступность небензодиазепиновых локусов рецепторов ГАМК, блокирует постсинаптические глютаматные рецепторы, тормозит карбоангидразу и способствует накоплению в мозге СО₂, при этом может снижать когнитивные функции. 
Препараты последнего поколения, по некоторым (недоказательным) данным, дают меньший процент нарушений фертильности у женщин и мальформаций (несмыкание невральной трубки) у плода, чем традиционные препараты. 
Таким образом, выбор первого препарата необходимо проводить с учетом всех особенностей течения заболевания, характеристик препаратов и фармакоэкономической целесообразности. Правильный выбор препарата позволит добиться эффективного лечения эпилепсии на ранних стадиях, не допустить грубых изменений личности, предотвратить развитие эпилептических статусов, во многом вернуть пациента к нормальной жизни.

Стандартам диагностики и протоколам лечения эпилепсии у детей был посвящен доклад авторов: В.Ю. Мартынюка (КМАПО им. П.Л. Шупика, г. Киев), Л.Н. Танцуры (Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины, г. Харьков) и И.Б. Даценко (ХМАПО, г. Харьков).
– Медицинскую помощь детям с эпилепсией необходимо оказывать на трех этапах. Первый из них осуществляет врач-педиатр (семейный) или врач любой специальности в ургентной клинике, которые решают вопрос о направлении больного в эпилептологический кабинет или неврологическое отделение областной больницы. На первом этапе можно оказать помощь, купируя эпилептический статус или серию припадков, вести текущий контроль за состоянием больных с установленным диагнозом, включая побочные эффекты АЭП, осложнения терапии и собственно эпилепсии, следить за своевременным обращением к последующим этапам специализированной помощи. На втором этапе в эпилептологическом кабинете или неврологическом отделении областной больницы устанавливают диагноз, назначают стартовую терапию препаратами первой линии, проводят коррекцию основной терапии при ее недостаточной эффективности или осложнениях, побочных действиях, назначают аддитивную терапию, при необходимости направляют больных в специализированные эпилептологические центры. На третьем этапе в специализированных эпилептологических центрах уточняют и корректируют диагноз, подбирают терапию при резистентных формах эпилепсий (препараты второго и третьего поколений), новые препараты, комбинированную терапию), устанавливают показания для хирургического лечения.
К учреждениям и специалистам второго и третьего этапов предъявляется ряд требований. Так, на втором этапе (неврологическое отделение областной больницы, эпилептологический кабинет) в структуре подразделения должна быть палата интенсивной терапии, а из технического оснащения – электроэнцефалограф. Необходима возможность быстрого доступа к МРТ, также в регионе расположения учреждения должна быть лаборатория, осуществляющая серологические и вирусологические исследования, скрининговые тесты на нарушение обмена веществ и кариотипирование. Кадровое обеспечение второго этапа – эпилептолог и электрофизиолог, прошедшие стажировку в эпилептологическом центре и/или курсы усовершенствования по эпилептологии. На втором этапе должна быть возможность консультативной помощи специалистов: нейрохирурга, эндокринолога, кардиолога, генетика.
Третий этап (эпилептологический центр) должен базироваться в многопрофильном лечебном учреждении и его штат должен быть укомплектован неврологами, психиатрами, нейрохирургами, нейропсихологом, логопедом, социальными работниками с соответствующим коечным фондом, включая отделение интенсивной терапии и реанимации. Техническое оснащение эпилептологического центра включает ЭЭГ, которая кроме базового уровня должна обеспечивать возможность не менее 24 часов мониторинга, в том числе видео. В структуре центра или базового учреждения должен быть современный МР-томограф с наличием ангиографического режима.
Главные принципы лечения эпилепсии и эпилептических синдромов – индивидуальность, комплексность, непрерывность, продолжительность и преемственность. Основу тактики лечения эпилепсии у детей составляют:
– назначение антиэпилептических препаратов;
– определение показаний к применению аддитивных препаратов;
– нейрохирургическая коррекция;
– социально-психологическая реабилитация пациента и его семьи.
Лечение эпилепсии и эпилептических синдромов в детском возрасте целесообразно начинать с монотерапии. Международная противоэпилептическая лига (ILAE) рекомендует выбирать АЭП в зависимости от типа припадка и формы эпилепсии с позиций доказательной медицины. Основными противоэпилептическими препаратами являются: карбамазепин (10-20 мг/кг/сут), вальпроаты (20-30 мг/кг/сут), сукцинимиды (15-20 мг/кг/сут), топирамат (3-6-9 мг/кг/сут), ламотриджин (1-5-10 мг/кг/сут), габапентин (10-50 мг/кг/сут), бензодиазепины (0,03-0,1 мг/кг/сут), барбитураты (2-4 мг/кг/сут), гидантоины (5-7 мг/кг/сут).
При резистентных к монотерапии припадках (с предшествующим использованием разных групп АЭП) показана рациональная политерапия с учетом синергизма действия препаратов в отношении определенных типов приступов. При политерапии особое внимание уделяется фармакокинетическим и фармакодинамическим взаимодействиям препаратов (эффективность, возможные побочные эффекты). Для контроля за эффективностью и безопасностью АЭП больной или его родственники должны вести дневник припадков, регулярно проводить динамическое ЭЭГ-обследование, мониторинг концентрации АЭП в сыворотке крови, анализ биохимических и гематологических показателей. 
Существуют особенности лечения разных припадков. Так, препаратом выбора при неонатальных судорогах является фенобарбитал. При неэффективности фенобарбитала применяются фенитоин, бензодиазепины, карбамазепин, вигабатрин, препараты вальпроевой кислоты. При лечении неонатальных судорог особенно важен тщательный и регулярный клинико-лабораторный мониторинг.
Лечение локально-обусловленных (фокальных, парциальных) эпилепсий и синдромов G40, G40.1, G40.2 (в соответствии с рекомендациями ILAE 2001-2003 годов) должно начинаться с монотерапии карбамазепинами или топираматом, вальпроатами, ламотриджином, фенитоином, габапентином (уровень доказательности А), при неэффективности применяется комбинированная терапия из препаратов первой линии, а также фенобарбитала (уровень доказательности В и С).
Лечение генерализованных идиопатических эпилепсий и синдромов G40.3 (в соответствии с рекомендациями ILAE 2001-2003 годов) зависит от формы патологии. При абсансных формах препараты первой линии – вальпроаты или сукцинимиды (уровень доказательности А); препараты второй линии – ламотриджин или топирамат (уровень доказательности А). При миоклонических формах препараты первой линии – вальпроаты (уровень доказательности В); препараты второй линии – ламотриджин или топирамат, комбинированная терапия (уровень доказательности В). При эпилепсии с генерализованными тонико-клоническими припадками препаратами первой линии являются вальпроаты или топирамат (уровень доказательности В), а также карбамазепины, фенитоин (уровень доказательности С); препаратами второй линии – ламотриджин (уровень доказательности В).
Лечение генерализованных криптогенных или симптоматических эпилепсий и синдромов G40.3 (детские энцефалопатические формы) (в соответствии с рекомендациями ILAE 2001-2003 годов) обусловливается нозологиями. Ранняя миоклоническая энцефалопатия требует применения АКТГ или Синактен-Депо, стероидов, нитразепама, бензодиазепинов, вальпроатов, фенобарбитала. При синдроме Отахара назначаются АКТГ или Синактен-Депо, стероиды, вигабатрин, вальпроаты, топирамат; синдроме Веста (включая вариант Айкарди) – вигабатрин или АКТГ, Синактен-Депо, стероиды, нитразепам, топирамат, ламотриджин, леветирацетам, вальпроаты, карбамазепины, бензодиазепины; при синдроме Леннокса-Гасто – вальпроаты или топирамат, ламотриджин, фелбамат, карбамазепины, леветирацетам, стероиды. При тяжелой миоклонической эпилепсии (синдроме Драве) показаны вальпроаты или топирамат, леветирацетам, в то время как карбамазепины и ламотриджин противопоказаны.
Аддитивные препараты (ГАМК-агонисты, вазоактивные и дегидратирующие средства, витамины) назначаются в резистентных случаях при объективизации соответствующих нарушений в механизмах внутричерепного гомеостаза. С учетом высокой частоты метаболических расстройств в генезе судорог новорожденных и детей раннего возраста этому контингенту больных проводят соответствующую патогенетически обусловленную терапию. 

Проблема стандартов диагностики и лечения эпилепсии у взрослых в нашей стране была освещена в докладе А.Е. Дубенко (Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины, г. Харьков).
– Необходимость разработки стандартов диагностики и лечения эпилепсии обусловлена рядом причин: целесообразность унификации подходов к лечению и диагностике заболеваний в целом, внедрение семейной медицины в нашей стране, факт недостаточной информированности врачей общей практики в вопросах диагностики и терапии эпилепсии, необходимость преемственности различных этапов оказания медицинской помощи, а также элементарные фармакоэкономические расчеты.
При пароксизмальном нарушении у больного прежде всего следует установить характер припадка, то есть определить, является припадок эпилептическим или неэпилептическим. В том случае, если припадок эпилептический, необходимо выяснить причину припадка, его тип, назначить правильное лечение, подобрать антиэпилептический препарат (АЭП). 
Дальнейшая тактика зависит от полученных результатов. Если принятые меры оказываются эффективными, то достаточно наблюдения за больным, определив в соответствии со стандартами необходимую частоту исследования ЭЭГ, лабораторных анализов, сканирующих методик. 
При наличии резистентности эпилепсии к лечению в стандартах должны быть предусмотрены диагностические алгоритмы для уточнения типа припадка и выявления причин резистентности, рационального подбора АЭП в связи с уточненными данными, решения вопроса о хирургическом лечении. 
Помимо эпилепсии, в клинике нервных болезней существует немало других нозологий, способных привести к пароксизмальным состояниям, требующим четких алгоритмов диагностики и лечения, которые могут свести к минимуму возможные задержки в адекватной и своевременной коррекции состояния больного. К ним относятся: вегетативные пароксизмы, истерические и эпилептические припадки, мигрень, нейрогенные и кардиогенные обмороки, гипертонические кризы, транзиторные ишемические атаки, пароксизмальные невралгии, гипогликемические состояния, вестибулярные кризы, приступы пароксизмальной тахикардии.
Учитывая такое многообразие возможных ургентных состояний и необходимость их дифференциальной диагностики, следует придерживаться стандартов обследования:
– детальный сбор анамнеза (лучше по данным медицинской документации);
– динамическое ЭЭГ-исследование в состоянии ночного сна, с разными нагрузками; желательно проведение ЭЭГ-мониторинга для установления эпилептической активности и поиска эпилептического очага;
– использование сканирующих методик в динамике (желательно МРТ);
– проведение нейропсихологического обследования;
– исследование состояния сосудистой системы мозга, при необходимости и ангиография;
– серологическое обследование крови и ликвора на сифилис и вирусы;
– лабораторные исследования;
– генетическое исследование (кариотипирование, анализ ДНК и т. п.).
Согласно общим принципам лечения эпилепсии наличие двух и более припадков требует назначения АЭП. Но всегда следует учитывать индивидуальные особенности течения заболевания у каждого пациента. После первого припадка антиконвульсанты можно не назначать, если припадок имел место у ребенка (при отсутствии факторов риска развития эпилепсии), при неосложненной беременности (при отсутствии факторов риска развития эпилепсии), при остром симптоматическом припадке или спровоцированный длительной депривацией сна. Вместе с тем обязательное назначение антиконвульсантов требуется уже после первого припадка в следующих случаях: дебют с эпилептического статуса, уверенность в дебюте идиопатической генерализованной эпилепсии, доказанное наличие эпилептических приступов в анамнезе и актуальной неврологической патологии, вызывающей припадок. После первого припадка целесообразно назначить антиконвульсанты при сочетании хотя бы двух признаков из нижеперечисленных:
– однозначные эпилептические изменения на ЭЭГ;
– родовая травма или данные о тяжелой органической патологии ЦНС в раннем детстве;
– эпилептические стигмы в детском или подростковом возрасте; 
– отягощение семейного анамнеза по эпилепсии;
– тяжелый характер припадков, развитие которых угрожает жизни или здоровью больного; 
– эпилептические изменения личности;
– наличие в анамнезе периодов или состояний, которые можно рассматривать как психические эквиваленты эпилептических припадков;
– для недопустимости развития повторного припадка.
Лечение эпилепсии начинается с монотерапии адекватной терапевтической дозой АЭП, а переход на два или три АЭП возможен лишь после того, как исчерпаны возможности монотерапии. 
Очень важно не только вовремя диагностировать эпилепсию и назначить адекватное лечение, но и проводить диспансерное наблюдение за больным, контролировать эффективность лечения, возможность быстрого обращения за помощью в случае ухудшения состояния здоровья. До сих пор в нашей стране не решен ряд вопросов по стандартам ведения больных с эпилепсией, в частности на каких этапах оказания помощи проводить вышеперечисленные обследования, а также терапевтические вопросы, где и кем должны диспансерно наблюдаться больные эпилепсией, как решить сложности диагностики и терапевтических подходов, какие из представленных задач необходимо решать в условиях специализированного эпилептологического центра. Необходимо также создать национальный регистр эпилепсии.

О тактике отбора больных для нейрохирургического лечения рассказал В.И. Смоланка (Ужгородский национальный университет).
– Заболеваемость эпилепсией составляет 0,5-0,7%, при этом у 20-30% больных несмотря на прием противоэпилептических препаратов остаются эпилептические припадки на протяжении 3-5 лет. Только у 47% больных первый препарат оказывается эффективным, у 14% – лишь второй или третий. Наиболее неблагоприятен прогноз у взрослых, страдающих сложными парциальными припадками, среди этой группы пациентов фармакорезистентность встречается в 60% случаев. 
Фармакорезистентная эпилепсия (ФРЭ) проявляется невозможностью достичь контроля над припадками (при подборе, как правило, трех вариантов АЭП), которые существенно ухудшают качество жизни больного. Среди больных с ФРЭ наиболее высокая смертность. ФРЭ диагностируется через 1,5-2 года после начала терапии и обусловливает необходимость хирургического вмешательства. После проведения операции смертность при ФРЭ снижается до среднего популяционного уровня. В Украине в настоящее время хирургического лечения требуют около 20 тысяч больных, ежегодно регистрируется порядка 800 новых кандидатов для таких вмешательств. 
При решении вопроса об операции при эпилепсии необходимо определить, кто является кандидатом для хирургического лечения, какие методы диагностики следует применить для выявления эпилептического очага и какие методы лечения наиболее целесообразны при разных типах припадков.
Показания к хирургическому лечению базируются на выявлении эпилептогенной зоны, удаление которой приведет к исчезновению припадков, при сочетании с низким риском когнитивных и неврологических нарушений. Операции подлежат пациенты, которые страдают частыми припадками (более одного в неделю), но хотят улучшить качество своей жизни. Чаще всего это больные со сложными парциальными припадками. Хирургическое лечение противопоказано детям с доброкачественной фокальной эпилепсией, пациентам с идиопатической генерализованной эпилепсией, с низким интеллектом, с психическими заболеваниями и при наличии общих медицинских противопоказаний. 
Для успешного проведения операции необходимо выявить и как можно точнее локализовать эпилептический очаг. Поэтому при подготовке к хирургическому лечению особое внимание уделяется диагностическим методам. Нейрохирургическое вмешательство требует предварительной визуализации очага поражения, поэтому кроме общепринятых методов диагностики (сбор анамнеза, нейропсихологическое обследование) показано проведение следующих современных исследований: видео-ЭЭГ-мониторинг, МРТ, ПЭТ, ОФЭКТ, тест WADA, функциональная МРТ, инвазивная видео-ЭЭГ. 
Сочетание постоянной ЭЭГ и круглосуточного наблюдения за больными показано всем больным с фармакорезистентной эпилепсией, которые могут быть кандидатами для хирургического лечения. Стандартом диагностики видео-ЭЭГ-мониторинга является запись трех припадков, для чего как правило требуется в среднем 3-7 дней наблюдения. 
Нейровизуальная диагностика эпилепсии рекомендуется широкому кругу пациентов: при наличии неврологических симптомов или фокальных медленных волн на ЭЭГ, а при условии нормальной ЭЭГ – при плохом контроле эпилепсии и в возрасте старше 25 лет. К методам нейровизуализации относятся КТ, МРТ, ПЭТ, ОФЭКТ. Компьютерная томография имеет незначительную информативность и позволяет выявить лишь самые грубые изменения: опухоли, кальцификаты, локальную атрофию мозга. МРТ дает возможность обнаружить изменения у 75% больных эпилепсией, поэтому используется очень широко. Особый интерес представляет функциональная МРТ, благодаря которой можно локализовать функции речи, памяти, обнаружить наличие дисплазий. Позитронно-эмиссионная томография позволяет оценить региональный церебральный метаболизм и кровоток, четко локализовать зону сниженного метаболизма в межприступный период, поэтому информативная ценность этой методики очень высока. Но в связи с тем, что ПЭТ является дорогостоящей и недоступной для многих пациентов процедурой, используется она в нашей стране на сегодняшний день достаточно редко. Подобную диагностическую нагрузку несет и ОФЭКТ, которая дает возможность оценить региональный церебральный кровоток, но вместе с тем представляет собой менее информативную методику, чем ПЭТ. 
Тест WADA заключается в введении барбитуратов в сонную артерию и проведении на этом фоне нейропсихологических тестов. Выполняется для выявления функций памяти и речи, что важно для прогнозирования возможного влияния хирургического лечения на эти функции. 
Инвазивная ЭЭГ представляет собой мини-инвазивную хирургическую процедуру, которая может быть показана при недостаточной информативности данных, полученных неинвазивными методами. Внутричерепное введение электродов выполняется только в специализированных центрах высококвалифицированными специалистами.
К основным методам оперативного вмешательства относят: удаление эпилептогенного очага и структурно-патологической ткани, сепарацию эпилептогенного очага от остального мозга, подавление эпилептической активности мозга. Эти операции имеют свои показания и противопоказания, а также различную эффективность. Так, удаление эпилептогенного очага производится при операциях стандартной передневисочной лобэктомии или селективной амигдалогиппокампэктомии, что показано при односторонней эпилепсии височной доли и эффективно в 75-85% случаев. Удаление структурно-патологической ткани может проводиться при обширной полушарной патологии (показана гемисферэктомия, эффективность операции 75-80%), при парциальной локализованной эпилепсии (показана фокальная неокортикотомия, эффективность 45%), при симптоматической парциальной эпилепсии (показана эктомия очаговой патологии мозга, эффективность 94%). Сепарация эпилептогенного очага от остального мозга выполняется при атонических или тонических эпиприступах, вызывающих падение больного (показана каллозотомия, эффективность 50-75%), а также при парциальной локализованной эпилепсии, вовлекающей функционально активные участки коры мозга (показаны множественные субпиальные трансекции, эффективность 76%). Подавление эпилептической активности мозга производится путем имплантации стимулятора блуждающего нерва при мультифокальной, генерализованной или плохо локализованной эпилепсии.
В клинике нейрохирургии М. Гент отмечены следующие результаты хирургического лечения эпилепсии: у 85% пациентов полностью прекратились припадки без нарастания неврологических нарушений, у 10% отмечались когнитивные и/или эмоциональные нарушения, у 0,5-1% – неврологический дефицит. Оперативные вмешательства при ФРЭ имеют позитивное соотношение затраты/эффект и перспективы развития этого метода лечения.

Хирургическое лечение эпилепсий у детей показано при следующих обстоятельствах (согласовано с главным детским нейрохирургом МЗ Украины, доктором медицинских наук, профессором Ю.А. Орловым):
– наличие морфологического субстрата при симптоматической эпилепсии;
– частота эпилептических приступов более 2 раз в месяц, в случаях, когда приступы приводят к дезадаптации больного и создают условия для когнитивных расстройств; 
– истинная резистентность эпилептических припадков к адекватной антиэпилептической терапии с использованием последовательно или в комбинации не менее 4 препаратов;
– возможности своевременного параклинического обследования (скальповая ЭЭГ, КТ, МРТ, МРС, ПЭТ головного мозга) и технического выполнения оперативного лечения и его ожидаемая эффективность.
Эффективность хирургического лечения оценивается по специальной шкале:
1 класс – припадки отсутствуют;
2 класс – редкие припадки;
3 класс – снижение частоты припадков более чем на 90%;
4 класс – снижение частоты припадков менее чем на 90%. 
В целом эффективность лечения эпилепсии определяется исчезновением эпилептических припадков или снижением их частоты, социализацией ребенка. При полном отсутствии припадков в течение 2,5-5 лет АЭП могут быть отменены, постепенно и под контролем клинических данных и изменений биоэлектрической активности головного мозга. 
Особое внимание следует уделять не только лечебным мероприятиям, но и своевременной профилактике припадков. К эффективным превентивным мерам относятся полноценный сон ребенка, отсутствие вредных привычек, физических и эмоциональных перегрузок, предостережение в отношении гипертермии, гиперинсоляции, гипервентиляции, длительного просмотра телевизионных передач, настороженность в отношении самостоятельного пребывания в воде. Рекомендуется профилактическое назначение АЭП (карбамазепины, барбитураты, гидантоины) после перенесенных эпилептических реакций (фебрильные судороги, аффективно-респираторные судороги), судорожного варианта энцефалической реакции.

 

статья размещена в номере 120 за июнь 2005 года

EspanaCuba (Эпилепсия) все записи автора По материалам немецкого Информационного центра эпилепсии (IZE) 33602 Bielefeld, Heforder Str. 5-7, Tel. 05 21 /12 41 17 Хирургическое лечение эпилепсии - это операция с помощью которой удаляется часть вещества мозга, являющаяся причиной эпилептических приступов. Оперативному лечению подвергаются, как правило, лишь парциальные (очаговые, фокальные) приступы. Ранее широко применявшееся разделение мозолистого тела мозга при лечении тяжелых генерализованных приступов мало оправдывает себя. Результаты достигнутые при хирургическом лечении приступов достаточно обнадеживающие. Однако еще недостаточно известно о том, как изменяется в последующие годы жизнь людей, которые подверглись операции на мозге. Практическое применение оперативного лечения приступов сравнительно молодо для того, чтобы дать долговременный прогноз качества жизни. Хирургическое вмешательство требует проведения предварительных диагностических исследований и послеоперационного наблюдения, учитывающих все сферы жизни пациента, его будни, его работу, в том числе вновь приобретаемые им навыки ухода за своим здоровьем. Выявление эпилептического очага, риск самой операции, а также изменение жизни пациента после операции - обо всем этом необходимо знать еще до ее проведения. Эпилепсия не является однородной болезнью. Это объясняется, среди прочего, различными причинами ее возникновения. Многие люди имеют врожденное предрасположение к эпилепсии. В основном это связано с нарушением развития мозга. Приступы могут возникнуть из-за пороков развития ткани головного мозга или его сосудов. Неблагоприятно протекающие роды и послеродовой период так же могут привести к развитию эпилепсии. Кроме того приступы могут быть одним из проявлений воспалительных заболеваний, опухолей и травм мозга. В принципе у любого человека может быть эпилепсия. Но для ее появления необходимо сочетание нескольких факторов. Эпилепсия - излечима. Но это знает не каждый. Эпилепсия может пройти даже без медикаментов. Но все же первым шагом должно быть медикаментозное лечение. Если с помощью медикаментов не удается в достаточной степени помочь пациенту, то возникает вопрос об оперативном лечении приступов. Для этого необходимо выявить точную локализацию эпилептического очага и практически ту часть ткани мозга, которая является причиной приступов. Для этого проводится детальное изучение мозга пациента. При таком обследовании в течение многих дней проводится регистрация биотоков головного мозга. Такое исследование проводится с помощью электродов расположенных на поверхности головы, но могут использоваться и глубинные электроды, вживленные в ткань мозга. Одновременно проводится видеозапись поведения пациента. Это дает возможность анализировать биотоки мозга и документированные на пленку проявления приступов. Кроме того проводится исследование структуры вещества мозга с помощью метода ядерно-магнитного резонанса. Все эти исследования позволяют более точно выявить участки мозга, вызывающие приступы. И только когда выявлен эпилептический очаг, можно определить и риск, связанный с хирургическим вмешательством. Нужно иметь в виду, что нет такого участка мозговой ткани, который не выполнял бы каких-либо функций. Но, как и во всех органах, в головном мозге имеется, с одной стороны, определенный резерв, и, с другой стороны, есть области где функция, вероятно, выражены не столь четко. Если удалить такой участок мозговой ткани, то ни пациент, ни окружающие могут и не заметить, что ему чего-либо недостает. Только нейропсихолог или другой специалист, который проведет специальный тест, могут установить, что имеют место небольшое снижение или исчезновение некоторых функций мозга. Вероятность прекращения приступов после операции зависит от причины приступов и точности определения границ эпилептического очага. Если причина приступов не связана с опухолью, сосудистой аномалией или другой органической причиной, то имеет большое значение, какова точность результатов диагностики очага. Если найден один эпилептогенный очаг и этот очаг находится в одной из областей мозга, о которой можно сказать: "Человек может от нее безболезненно отказаться", тогда шансы на избавление от приступов очень хорошие и составляют - 80-90%, а у оставшихся 10-20% частота приступов несколько уменьшается или не изменяется. Любая операция, естественно, не является приятным и безобидным делом для человека, а операция на мозге тем более представляет особый риск. Тем не менее, если раньше операции на мозге делали только взрослым, то в настоящее время уделяется особое внимание к раннему оперативному лечению приступов у детей. Имеющиеся результаты показывают, что прогноз будет тем лучше, чем быстрее от начала эпилепсии будет удалена ее причина. После операции дети в значительной степени будут развиваться нормально даже если им удалить большую часть полушария мозга. Это обусловлено высокими компенсаторными возможностями растущего мозга ребенка. После операции большое внимание уделяется социальному становлению пациента. Ему необходимо научиться жизни без приступов, без дополнительного внимания родственников и без тех ограничений, которые сопровождали его в периоде приступов. Особое внимание следует уделить профессиональной ориентации. Ограничивающим фактором в выборе специальности являются не столько приступы сколько интеллектуальные возможности (степень одаренности) человека с эпилепсией. Опыт показывает, что не должны были бы иметь место многие нарушения в жизни человека с эпилепсией, если бы он и его близкие были заранее хорошо проинформированы по всем вопросам эпилепсии. Большая часть жизни могла быть другой, если вовремя получить правильную информацию.

EspanaCuba (Эпилепсия) все записи автора

Как оказать первую помощь при судорожном приступе?

Генерализованный судорожный приступ может испугать любого человека, особенно увидевшего его впервые. Важно понимать, что человек во время приступа ничего не осознает и не испытывает никакой боли. Приступ продолжается всего лишь несколько минут.

Во время приступа необходимо:

сохранять спокойствие, не пытаться насильно сдерживать судорожные движения; по возможности уложить человека с приступами на ровную поверхность, подложить ему под голову что-нибудь мягкое, расстегнуть воротник и освободить от тесной одежды; не перемещать человека с того места, где случился приступ, если только оно не является опасным для жизни (острые углы, вода и т.д.); повернуть голову на бок для предотвращения западания языка и попадания слюны в дыхательные пути, а в случаях возникновения рвоты осторожно повернуть на бок все тело; ни в коем случае не пытаться разжимать зубы какими-либо предметами; не делать искусственного дыхания или массажа сердца; не давать никаких лекарств или жидкостей через рот.

Судороги прекратятся сами по себе через несколько минут. После окончания приступа нужно дать человеку возможность спокойно прийти в себя и, при необходимости, выспаться. Нередко в завершении приступа может возникать спутанность сознания и слабость, и должно пройти некоторое время (обычно от 5 до 30 минут), после которого человек самостоятельно сможет встать. Если приступы продолжаются более 5 минут, у больного затруднено дыхание, или он получил травму, или это беременная женщина, то необходимо послать за медицинской помощью.

Сразу после приступа возможно применение назначенных врачем противосудорожных препаратов, но не через рот, такак как человек не способен их проглатить, и их противосудорожный эффект наступает нескоро - через 20-30 минут. Предпочтителен ректальный метод введения препарата в виде микроклизмы (препарат, обычно диазепам 0,2-0,5 мг/кг, разводится в 50 мл теплой кипяченной воды). Противосудорожный эффект диазепама наступает через 5 минут и достигает максимума в пределах 15 минут.

Нужно ли оказывать неотложную помощь больному с абсансами?

Эти приступы обычно незаметны. Они продолжаются всего лишь несколько секунд. Иногда это проявляется ритмичным частым морганием, и человек обычно прекращает движение. Во время такого приступа не требуется никакой помощи. Просто нужно остаться с больным, пока тот не придет в себя.

Какую помощь нужно оказывать при психомоторном приступе?

Психомоторные приступы представляют собой автоматические движения человека при ограниченном осознании им своих действий. Часто во время этих приступов имеют место нарушения восприятия, неясные телесные ощущения, нарушения эмоционального состояния и страхи. После приступа эти действия и ощущения могут забываться.

Во время психомоторного приступа не нужно вмешиваться в действия больного, удерживать, пытаться уложить или успокоить его. Следует лишь бережно оградить больного от потенциальной опасности. Если же в окружающем пространстве нет риска получить или нанести себе травму, то можно спокойно наблюдать за хождением больного, при этом не разговаривая с ним. После такого приступа человек не сразу приходит в себя, поэтому не следует мешать ему, давать сразу же лекарства, не надо вызывать врача. Если приступ длится более 30 минут, после первого начинается второй, а больной не приходит в нормальное состояние, то надо связаться с лечащим врачом Если это по каким-либо причинам невозможно, то необходима срочная госпитализация.

Evgeniya (Эпилепсия) все записи автора

Как проводится диагностика эпилепсии?

Полное медицинское обследование включает в себя сбор информации о жизни больного, развитии болезни и, самое главное, очень подробное описание приступов, а также состояний, им предшествующих, самим больным и очевидцами приступов. Если приступы возникли у ребенка, то врача будет интересовать течение беременности и родов у матери. Обязательно проводится общее и неврологическое обследование, электроэнцефалография. К специальным неврологическим исследованиям относится ядерно-магниторезонансная томография и компьютерная томография. Главная задача обследования – это выявление текущих заболеваний организма или головного мозга, которые могли послужить причиной возникновения приступов.

Что такое электроэнцефалография (ЭЭГ)?

С помощью этого метода регистрируется электрическая активность клеток мозга. Это самое важное исследование при диагностике эпилепсии. ЭЭГ проводится сразу же после появления первых приступов. При эпилепсии на ЭЭГ появляются специфические изменения (эпилептическая активность) в виде разрядов острых волн и пиков более высокой амплитуды, чем обычные волны. При генерализованных приступах на ЭЭГ отмечаются группы генерализованных комплексов пик-волна во всех областях мозга. При очаговой эпилепсии изменения выявляются только на определенных, ограниченных участках мозга. Специалист на основании данных ЭЭГ может установить, какие изменения произошли в мозге, уточнить тип приступов, и, исходя из этого, определить, какие препараты будут предпочтительны при лечении. Также с помощью ЭЭГ осуществляется контроль эффективности проводимого лечения (особенно важно при абсансах), и решается вопрос о прекращении лечения.

Как проводится ЭЭГ?

ЭЭГ – это совершенно безвредное и безболезненное исследование. Для его проведения к голове прикладываются и закрепляются на ней при помощи резинового шлема маленькие электроды. Электроды с помощью проводов подключаются к электроэнцефалографу, который усиливает в 100 тысяч раз полученные с них электрические сигналы клеток головного мозга, записывает их на бумагу или вводит показания в компьютер. Пациент во время исследования лежит, или сидит в удобном диагностическом кресле, будучи расслабленным, с закрытыми глазами. Обычно при снятии ЭЭГ проводятся так называемые функциональные пробы (фотостимуляция и гипервентиляция), представляющие собой провокационные нагрузки на мозг посредством яркого светового мелькания и усиленной дыхательной активности. Если во время ЭЭГ начался приступ (это бывает очень редко), то качество обследования намного возрастает, так как в этом случае удается более точно установить область нарушенной электрической активности мозга.

Являются ли изменения на ЭЭГ основанием для выявления или исключения эпилепсии?

Многие изменения на ЭЭГ являются неспецифическими и представляют лишь вспомогательную информацию для эпилептолога. Только на основании выявленных изменений электрической активности клеток мозга нельзя говорить об эпилепсии, и, наоборот, нельзя исключить этот диагноз при нормальной ЭЭГ, если имеют место эпилептические приступы. Эпилептическая активность на ЭЭГ регулярно выявляется только у 20-30% людей с эпилепсией.

Необходимо постоянно иметь ввиду, что интерпретация изменений биоэлектрической активности мозга – это, в какой-то мере, искусство. Изменения, похожие на эпилептическую активность, могут быть вызваны движением глаз, глотанием, пульсацией сосудов, дыханием, движением электрода, электростатическим разрядом и другими внемозговыми причинами. Кроме того, электроэнцефалографист должен учитывать возраст пациента, так как ЭЭГ детей и подростков значительно отличается от электроэнцефалограммы взрослых.

Что такое проба с гипервентиляцией?

Это частое и глубокое дыхание в течение 1-3 минут. Гипервентиляция вызывает выраженные обменные изменения в веществе мозга за счет интенсивного выведения углекислоты (алкалоз), которые, в свою очередь, способствуют появлению эпилептической активности на ЭЭГ у людей с приступами. Гипервентиляция во время записи ЭЭГ позволяет выявить скрытые эпилептические изменения и уточнить характер эпилептических приступов.

Что такое ЭЭГ с фотостимуляцией?

Эта проба основана на том, что световые мелькания у некоторых людей с эпилепсией могут вызывать приступы. Во время записи ЭЭГ перед глазами исследуемого пациента ритмично (10-20 раз в секунду) вспыхивает яркий свет. Выявление эпилептической активности во время фотостимуляции (фотосенситивная эпилептическая активность) позволяет врачу выбрать наиболее правильную тактику лечения.

Для чего проводится ЭЭГ с депривацией сна?

Депривация (лишение) сна в течение 24-48 часов перед ЭЭГ проводится для выявления скрытой эпилептической активности в сложных для распознавания случаях эпилепсии.

Лишение сна является довольно сильным провоцирующим приступы фактором. Следует применять эту пробу только под руководством опытного врача.

Что такое ЭЭГ во сне?

Как известно, при определенных формах эпилепсии изменения на ЭЭГ сильнее выражены, а порой только и способны быть уловимы при проведении исследования во сне. Запись ЭЭГ во время сна позволяет обнаружить эпилептическую активность у большей части тех больных, у которых в дневное время она не выявлялась даже под влиянием обычных провокационных проб. Но, к сожалению, для подобного исследования необходимы специальные условия и подготовленность медицинского персонала, что ограничивает широкое применение этого метода. Особенно сложно его проведение у детей.

Правильно ли не принимать противоэпилептические препараты перед ЭЭГ?

Этого не следует делать. Резкое прекращение приема препаратов провоцирует приступы и даже может вызвать эпилептический статус.

Когда используется видео-ЭЭГ?

Это очень сложное исследование проводится в тех случаях, когда трудно бывает определить тип эпилептического приступа, а также при дифференциальной диагностике псевдоприступов. Видео-ЭЭГ представляет собой видеозапись картины приступа, часто во время сна, с одновременной регистрацией ЭЭГ. Это исследование проводят только в специализированных медицинских центрах.

Для чего проводится картирование мозга?

Эта разновидность ЭЭГ с компьютерным анализом электрической активности клеток головного мозга обычно проводится в научных целях.. Применение данного метода при эпилепсии ограничено выявлением лишь очаговых изменений.

Вредна ли ЭЭГ для здоровья?

Электроэнцефалография – это абсолютно безвредное и безболезненное исследование. ЭЭГ не связана с каким-либо воздействием на мозг. Это исследование можно проводить настолько часто, насколько это необходимо. Проведение ЭЭГ вызывает лишь небольшое неудобство, связанное с надеванием шлема на голову и легким головокружением, которое может появляться во время гипервентиляции.

Зависят ли результаты ЭЭГ от того, на каком аппарате проводится исследование?

Аппараты для проведения ЭЭГ – электроэнцефалографы, производимые различными фирмами, принципиально не отличаются друг от друга. Их различие состоит только в уровне технического сервиса для специалистов и в количестве каналов регистрации (используемых электродов). Результаты ЭЭГ в большей степени зависят от квалификации и опыта специалиста, проводящего исследование и анализ полученных данных.

Как подготовить ребенка к ЭЭГ?

Ребенку необходимо объяснить, что его ждет во время исследования, и убедить в его безболезненности. Ребенок перед исследованием не должен испытывать чувства голода. Голова должна быть чисто вымыта. С маленькими детьми необходимо накануне потренироваться в надевании шлема и пребывании в неподвижном состоянии с закрытыми глазами (можно инсценировать игру в космонавта или танкиста), а также научить глубоко и часто дышать под команды "вдох" и "выдох".

Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) – это метод исследования мозга с помощью радиоактивного (рентгеновского) излучения. Во время исследования проводится серия снимков мозга в различных плоскостях, что позволяет, в отличие от обычной рентгенографии, получить изображение мозга в трех измерениях. КТ позволяет выявлять структурные изменения в головном мозге (опухоли, кальцификаты, атрофии, гидроцефалии, кисты и др.).

Однако, данные КТ могут не иметь информативной значимости при отдельных видах приступов, к которым относятся, в частности:

• любые эпилептические приступы в течение длительного времени, особенно у детей;
• генерализованные эпилептические приступы с отсутствием очаговых изменений на ЭЭГ и указаний на поражение мозга при неврологическом обследовании.

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография является одним из наиболее точных методов диагностики структурных изменений головного мозга.

Ядерно-магнитный резонанс (ЯМР) – это физическое явление, основанное на свойствах некоторых атомных ядер при помещении их в сильное магнитное поле поглощать энергию в радиочастотном диапазоне и излучать ее после прекращения воздействия радиочастотного импульса. По своим диагностическим возможностям ЯМР превосходит компьютерную томографию.

К основным недостаткам обычно относят:

• низкая достоверность выявления кальцификатов;
• высокая стоимость;
• невозможность обследования больных с клаустрофобией (боязнь замкнутого пространства), искусственными водителями ритма (кардиостимулятор), крупными металлическими имплантантами из немедицинских металлов.

Нужно ли медицинское обследование в тех случаях, когда приступов уже нет?

Если у человека с эпилепсией приступы прекратились, а препараты еще не отменены, то ему рекомендуется проводить контрольное общее и неврологическое обследование не реже одного раза в шесть месяцев. Это особенно важно для контроля побочного действия противоэпилептических препаратов. Обычно проверяется состояние печени, лимфатических узлов, десен, волос, а также проводятся лабораторные анализы крови и печеночные пробы. Кроме того, иногда бывает необходимо контролировать количество противосудорожных препаратов в крови. Неврологическое обследование при этом включает в себя традиционный осмотр невролога и проведение ЭЭГ.

Evgeniya (Эпилепсия) все записи автора

Методика позволяет правильно оценить состояние функциональной активности мозга, этапы созревания биоэлектрической активности головного мозга у детей первых лет жизни и дает информацию о наличии патологических изменений биоэлектрической активности при различных заболеваниях центральной нервной системы.
Электроэнцефалографическое исследование новорожденных и детей первых лет жизни проводится в амбулаторных условиях, что удобно для родителей и не требует госпитализации ребенка.
Ежедневно исследование проводится у нескольких детей по направлению невропатолога ДКНП, однако возможно проведение обследования в любое удобное для родителей и ребенка время в хозрасчетном отделении поликлиники.
Исследование детей раннего возраста проводится в состоянии естественного дневного сна, между двумя вскармливаниями.
Детей размещают в затемненной экранированной камере на руках у матери или на специальной кроватке.
При регистрации ЭЭГ используются чашечковые электроды, которые удобно крепятся на голове ребенка при помощи мягких резиновых лент.
Необходимо добавить, что электроэнцефалография является совершенно безвредным методом исследования, не имеющим противопоказаний и может проводиться детям любого возраста (в том числе новорожденным и детям раннего возраста) любое количество раз.

Электроэнцефалография - это метод исследования функциональной активности головного мозга, основанный на регистрации электрических потенциалов мозга.
В силу появления новых технических возможностей качественного проведения ЭЭГ обследования у новорожденных и детей раннего и младшего возраста, в последнее время наиболее актуальным становится проблема обследования данной группы детей в клинике нервных болезней для оценки тяжести нарушений, течения и исхода поражений головного мозга (в том числе нарушений перинатального и раннего постнатального периодов).
Однако, не смотря на высокую информативность метода, методика применения ЭЭГ обследования для диагностики патологии головного мозга у новорожденных и детей раннего возраста в амбулаторных условиях применяется редко и, в большом количестве случаев, не правильно (обычно проводится анализ ЭЭГ детей в состоянии бодрствования, тогда как для адекватной оценки состояния головного мозга у детей первых лет жизни наиболее важным является анализ ЭЭГ сна)

Электроэнцефалографическое исследование во сне является наиболее адекватным методом оценки функционального состояния мозга детей в младенческом возрасте, поскольку дети грудного и раннего детского возраста большую часть времени проводят во сне, и, к тому же, при записи ЭЭГ во сне исключены артефакты мышечного напряжения (электрической активности мышц), которые в состоянии бодрствования накладываются на биоэлектрическую активность мозга, искажая последнюю.
Необходимо добавить, что ЭЭГ бодрствования у новорожденных и детей раннего возраста недостаточно информативна, так как у них не сформирован основной корковый ритм.
Однако на ЭЭГ сна уже в первые месяцы жизни ребенка наблюдаются все основные ритмы биоэлектрической активности, присущие ЭЭГ сна взрослого человека. Нейрофизиологическое исследование сна с использованием ЭЭГ и комплекса различных физиологических показателей позволяет дифференцировать фазы и стадии сна и тестировать функциональные состояния мозга.

Показания к проведению ЭЭГ исследования в состоянии естественного дневного сна у новорожденных и детей первых лет жизни

• Диагностика и дифференциальная диагностика пароксизмальных состояний различного происхождения (эпилепсия, эпилептические синдромы при органических поражениях мозга, фебрильные судороги и псевдоэпилептические приступы)
• Оценка динамики лечения ранних форм эпилепсии у детей первых лет жизни
• Подтверждение наличия и оценка степени тяжести перинатального или раннего постнатального гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы у новорожденных и детей первых месяцев жизни.
• При динамическом обследовании - оценка динамики и определение прогноза поражений головного мозга различного происхождения.
• Оценка правильного созревания биоэлектрической активности головного мозга у детей первого года жизни.

Правила подготовки детей первого года жизни к ЭЭГ исследованию в состоянии естественного дневного сна

• Время проведения ЭЭГ исследования должно соответствовать времени естественного дневного сна ребенка, а продолжительность исследования соответствует обычной продолжительности дневного сна ребенка.
• После предыдущего кормления до момента ЭЭГ исследования ребенка нельзя кормить и давать ему спать (ребенка кормят, обычно из бутылочки, непосредственно перед исследованием, что облегчает процесс засыпания в условиях обследования).

Преимущества ЭЭГ исследования детей первых лет жизни в ДКНП

1. Методика не требует госпитализации ребенка.
2. Исследование проводится во время естественного дневного сна, что не требует введения снотворных препаратов.
3. Методика совершенно безвредна и может проводится любое количество раз ( в том числе новорожденным и детям раннего возраста)
4. Проведение ЭЭГ исследования в состоянии сна снижает возможность искажения информации многочисленными артефактами мышечного напряжения
5. На ЭЭГ сна, в отличие от ЭЭГ бодрствования, уже в первые месяцы жизни ребенка наблюдаются все основные ритмы биоэлектрической активности, присущие ЭЭГ сна взрослого человека, что позволяет наиболее адекватно оценить состояние функциональной активности головного мозга.

Evgeniya (Эпилепсия) все записи автора

Как правило, члены семьи, а также воспитатели детей, страдающих эпилепсией, бывают обеспокоены возможностью получения ребенком травмы в результате приступов. Эта боязнь часто приводит к введению различных принудительных ограничений в деятельность и поступки детей, что в свою очередь негативно сказывается на поведении, характере и психосоциальном статусе ребенка, вызывая тем самым нежелательные последствия в его дальнейшей жизни. Реальное же положение вещей таково, что в мире природы детство любого живого существа, и ребенка в том числе, наполнено множеством опасных для жизни ситуаций, и для детей с эпилепсией их количество не намного превышает среднестатистический показатель. Нет смысла говорить о введении каких-либо общих фундаментальных ограничений для детей с приступами, однако стоит остановиться на нескольких принципах, положенных в основу принятия решений об ограничениях.

1. Решение ввести то, или иное ограничение должно быть тщательно продуманным и приниматься не только исходя из желания защитить ребенка от физического или эмоционального ущерба, но и принимая во внимание необходимость поощрения его активности, самостоятельности, стремления к познанию мира, независимости, уверенности в себе.
2. Принимая решение о введении того, или иного ограничения, следует опираться только на здравый смысл.
3. Все решения о введении каких-либо ограничений должны приниматься индивидуально для каждого ребенка, в тесном взаимодействии с его лечащим врачом, исходя из конкретных потребностей ребенка на данном этапе его развития.

НЕОБХОДИМОСТЬ В ОГРАНИЧЕНИЯХ

Существует три основных причины, оправдывающих необходимость ограничивать действия детей с эпилепсией. Во-первых, это вполне реальная опасность получения ребенком травмы во время приступа вследствие возможных неудачных падений, ожогов, порезов и ссадин, переломов костей и зубов, вывихов. Во-вторых, это необходимость оградить ребенка от событий и обстоятельств, способных провоцировать у него приступы, как, например, мелькания и вспышки света (фотостимуляция), недосыпание, прием алкоголя, перегревание. И, наконец, в исключительных случаях ограничения могут быть обусловлены боязнью эмоционального ущерба, психической травмы ребенка.

Для некоторых детей должны вводиться ограничения временного характера, например, в следующих ситуациях: а) в течение 2-3 месяцев после впервые произошедшего приступа; б) с момента начала медикаментозного лечения и до тех пор, пока не будет ясно, что дальнейшее возникновение приступов крайне маловероятно; в) в течение нескольких месяцев после отмены приема противосудорожных препаратов.

Ограничения могут вводиться на неопределенный срок для детей с упорно рецидивирующими, не поддающимися лечению приступами. У детей с прогрессирующими формами эпилепсии условия введения и действия тех, или иных ограничений должны с течением времени пересматриваться.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ВВЕДЕНИЕ ОГРАНИЧЕНИЙ

Существенное значение в принятии решений о запретах и ограничениях отводится следующим факторам:

Возраст ребенка
Всем детям дозволено делать лишь то, что предполагает соответствие разрешаемых действий их возрасту, темпераменту и уровню психического развития. Для детей младше 8 лет все ограничения должны носить форму запретов или обязательных правил. В более старшем возрасте дети начинают осознавать необходимость и важность принятых ограничений, поэтому следует добиваться их согласия на проявление особой сдержанности в тех ситуациях и в те моменты времени, когда обычные правила поведения этого не требуют.

Типы приступов
Насколько различный характер имеет первая помощь при различных видах приступов, настолько же отличаются и вводимые при этом запреты и ограничения. Приступы, не связанные с потерей сознания, либо протекающие во время сна, требуют лишь незначительных изменений в образе жизни. А вот приступы, сопровождающиеся потерей сознания, безусловно, относят ребенка к наиболее серьезной группе риска, связанной с травмами.

Частота приступов
Дети с редко повторяющимися приступами обычно не нуждаются в каких-либо ограничениях их деятельности. Это вполне разумно, если, к примеру, в течение года имелся всего лишь однократный приступ. Напротив, при очень частых абсансах, миоклонических, атонических или тонических судорогах, а также у детей с недавно диагностированной эпилепсией, требуется введение соответствующих ограничений до установления полного контроля над приступами.

Время и место действия приступов
У некоторых детей приступы возникают только во время сна, то есть, в тот момент, когда ребенок находится в относительно безопасном удобном положении. У других же детей приступы возникают в активное время суток и могут быть спровоцированы световыми мельканиями, бликами телеэкрана или видеомонитора. Данные обстоятельства можно преодолеть, либо в какой-то мере ограничить их воздействие, пользуясь, например, солнцезащитными очками, а также закрывая один глаз. В тех редких случаях, когда подобного рода ситуации долго длятся по времени, они становятся источником постоянных проблем.

Уступчивость ребенка
Очень важным фактором является способность ребенка к соблюдению ряда условий, ограничивающих его деятельность, и способность нести за это постоянную ответственность. Особую важность такая самоорганизованность приобретает в подростковом возрасте, а также в тех семьях, которые не имеют возможности регулярно покупать лекарства.

Сопутстсвующие диагнозы
Наличие тяжелого сопутствующего диагноза, например, физического или умственного недостатка, также может стать препятствием к введению ограничений.

ВОЗМОЖНЫЕ ОГРАНИЧЕНИЯ

Далее приводится описание некоторых ограничений применительно к конкретным обстоятельствам, введение которых оправдано риском возможных нежелательных последствий.

В доме
Маленьких детей никогда не следует оставлять в ванне одних без присмотра. Для более старших детей предпочтительнее пользоваться душем, однако, никогда не следует запирать дверь в ванную комнату. Потеря сознания может привести к падению в воду, а при этом достаточно легко захлебнуться. Необходимо также избегать спальных поверхностей (например, водяной матрац), покрывал и подушек, способных вызвать затруднение дыхания и, как следствие этого, удушье. Особенно это касается постелей младенцев и маленьких детей. И, конечно же, необходимо исключить пребывание детей вблизи открытого огня, горячих печей и духовок, на лестницах.

Вне семьи
Няня, воспитатель детского дошкольного учреждения, учитель в школе, а также любой другой человек, несущий в определенные моменты времени ответственность за ребенка, должны быть проинформированы о вероятности появления приступов. Очень важно, чтобы наблюдающие за ребенком взрослые были детально ознакомлены с основной информацией о приступах, связанных с ними проблемах, а также о необходимых мерах предосторожности и правилах оказания первой помощи. Если есть возможность, то в соответствующем возрасте ребенок должен посещать общеобразовательную школу. Родственники, или же лечащий врач обязаны проинформировать школьный медперсонал о наличии приступов у ребенка и принятых в связи с этим ограничениях. Однако, ребенку должно быть разрешено принимать участие во всех спортивных и массовых мероприятиях, проводимых в рамках школы. Регулярная физическая активность и соблюдение надлежащих навыков в обучении никоим образом не сможет отрицательно сказаться на течении болезни и, тем более, усугубить приступы

В тех случаях, когда существует высокий риск эпилептического статуса у ребенка, ограничения могут быть менее строгими лишь при условии, что постоянно находящиеся рядом взрослые воспитатели заранее были обучены управлению ситуацией и применению быстродействующих противосудорожных препаратов (например, свечей с диазепамом). Если во время приступа у ребенка происходит непроизвольное мочеиспускание, то было бы разумным держать на этот случай в школе запасную одежду. Вообще, одноклассникам лучше знать о возможных приступах у их товарища, особенно, если приступы протекают генерализованно или имеют выраженную картину. Часто проходит много времени, пока семья свыкается с необходимостью разглашения диагноза ребенка, но к этой вынужденной мере требуется снисходительно-поощрительное отношение.

Спорт и развлечения

Плавание,гребля, серфинг
Всем детям, занимающимся водными видами спорта, необходимо постоянное наблюдение опытного спасателя. Плавать лучше всего вместе с друзьями. Благоразумно пользоваться спасательным жилетом. Основные факторы, на которых следует заострять внимание, - это возраст ребенка, частота приступов и надежность и тщательность контроля за его действиями.

Подводное плавание и прыжки в воду
Это те из немногих видов спорта, которых следует избегать детям с эпилепсией.

Ночевки в походе и у друзей
Взрослый, несущий в данных ситуациях ответственность за детей, должен быть поставлен в известность и о форме приступов у ребенка, и о правилах оказания первой помощи, и о способах извещения семьи в случае необходимости аналогично тому, как это принято в школе или при любых других активных и физических занятиях с детьми.

Путешествие на самолете, а также путешествие по областям, имеющим слаборазвитое медицинское обслуживание
До той поры, пока доступна квалифицированная медицинская помощь, нет необходимости как-либо ограничивать детей в путешествиях. Близкие обязаны заранее обдумывать и обеспечивать те необходимые меры, которые неизбежно потребуются при оказании первой помощи во время приступа. Могут возникнуть и такие ситуации, когда разумнее прервать путешествие, либо в срочном порядке применять быстродействующие противосудорожные препараты. Решение должно приниматься, исходя из аналитического сопоставления вероятного риска и несомненной пользы для ребенка.

Лазание по канату, деревьям, скалам
Рискованные подъемы на высоту нужно запрещать. Это касается не только детей с эпилепсией. Подобные запреты продиктованы здравым смыслом.

Бег на лыжах по пересеченной местности, бег на длинные дистанции и другие виды спорта, требующие выносливости
Очень маловероятным является предположение, что интенсивные занятия спортом способны негативно сказываться на приступах. Хорошей проверкой и доказательством устойчивости к приступам заведомо могут стать подготовительные и тренировочные занятия перед соревнованиями.

Катание на велосипеде, коньках, роликах, роликовой доске
Всем без исключения детям, в том числе и детям с эпилепсией, следует при катании на перечисленных спортивных снарядах избегать оживленных улиц и площадей. Кроме того, независимо от наличия у них приступов, дети при катании обязаны надевать защитные шлемы и накладки. Если приступы не контролируются, или же выявлены совсем недавно, то катание на велосипеде, коньках, роликах и доске должно быть прекращено.

Футбол, регби, ручной мяч, хоккей (контактные виды спорта)
Легкие ушибы головы, возможные при занятиях данными видами спорта, - это, безусловно, травмы, но не настолько серьезные, чтобы вызывать приступы.

Управление автомобилем или другими транспортными средствами
Ограничения, касающиеся водительских прав, различны в разных странах. В некоторых государствах их не существует, достаточно иметь лишь разрешение врача на передвижение в целом. В других же при наличии диагноза в анамнезе требуется период отсутствия у больного приступов продолжительностью от 3 месяцев до 1 года.

Людей с активной формой эпилепсии, садящихся за руль, необходимо предупредить об опасных ситуациях, способных возникнуть при управлении транспортными средствами, и такое предостережение должно быть сделано в письменной форме. Пациенты с резистентными к лекарственной терапии формами приступов должны быть вообще отстранены от вождения и проинформированы об опасности нарушения этого запрета, а также о невозможности выплаты страховки вследствие произошедшего при этом несчастного случая.

Хотя правила везде и неодинаковы, но в том случае, если возобновление приступов произошло в результате назначенных врачом изменений в лечении, пациент не должен совсем отстраняться от управления транспортным средством, особенно, если при этом предполагалось, что возврат к ранее принимавшимся препаратам восстановит контроль над приступами. Как бы то ни было, но полное прекращение приема лекарств представляет собой сложную проблему как для врача, так и для пациента-водителя. Для некоторых пациентов риск возобновления приступов при отмене медикаментозной терапии достаточно мал, но если приступ все-таки случается, то с наибольшей вероятностью это происходит в первые 3-6 месяцев после снятия лечения. В этот период за руль садиться не следует.

СОВЕТЫ НА БУДУЩЕЕ: КАК МОЖНО СВЕСТИ К МИНИМУМУ ОГРАНИЧЕНИЯ И ЗАПРЕТЫ

Для того, чтобы существенно сократилось количество ограничений и запретов, установленных для детей с эпилепсией, необходимо прежде всего повышение уровня образованности как семьи, так и общества в целом. Необходимо также постоянно поощрять детей к различным активным действиям, не представляющим опасности для их здоровья. Необходимы исследования по поводу, как самого факта установления ограничения, так и его уместности, а также соответствующей продолжительности. И, наконец, оценка воздействия выполняемых ограничений должна производиться комплексно и с научных позиций.

Члены комиссии: Professor Olivier Dulac, Chairman; Dr. Frank Besag; Professor Neil Buchanan; Professor Carole Camfield; Professor Bernardo Dalla Bernadina; Dr. Charlotte Dravet; Dr. Stella Maris Perraro; Dr. Adalberto Gonzalez-Astiazaran; Dr. Gregory L. Holmes; Professor Maryse Lassonde; Professor Niall O'Donohoe; Professor Shunsuke Ohtahara; Dr. Igor M. Ravnik; Dr. Willy Renier; and Dr. Joseph Roger.

Evgeniya (Эпилепсия) все записи автора Injuries and Death as a Consequence of Seizures in People with Epilepsy
Mark C Spitz

Врачам необходимо четко представлять себе возможные ситуации, представляющие опасность для больных эпилепсией и предупреждать их возникновение. Это возможно при соответствующих ограничениях в повседневной активности пациентов. При этом пациенты с эпилептическими приступами должны вести как можно более активный образ жизни, насколько позволяет их состояние. Ограничения обычно вводятся для тех видов деятельности, которые представляют реальную опасность для жизни больного и окружающих. Риск возникновения угрожающих жизни состояний нередко преувеличивается и в результате пациент необоснованно ограничивает свою повседневную активность. Отдельным вопросом является вождение автомобиля больными эпилепсией, однако этот вопрос подробно рассматривается в специальной литературе (3), поэтому здесь будут даны лишь общие замечания по данной проблеме.

Эпидемиология
Смерть в результате несчастных случаев у больных эпилепсией встречается достаточно часто. Hauser et al [4] провели ретроспективное когортное исследование в г. Рочестер (США) в период с 1935 по 1974 гг., в котором показано достоверное повышение риска несчастных случаев для больных эпилепсией по сравнению со здоровой популяцией (смертность соответственно 6,5 и 4,9%). По разным источникам от 5 до 11% смертей происходят в результате эпилептических приступов.
Риск травматизации, не приводящей к летальному исходу также велик. При опросе 344 пациентов, имевших хотя бы один приступ за год, предшествующий исследованию, выяснено, что 29% обследованных перенесли за этот период какую-либо травму, связанную с приступом. Kirby and Sadler [8] провели проспективное исследование в четырех отделениях неотложной помощи. Из поступивших 250000 человек 557 (0,38%) поступили с эпилептическим приступом, из них 13,8% - по причине травм, полученных в результате приступа. При распространенности эпилепсии приблизительно 0,7% ежегодный риск получения повреждений, связанных с приступами, составляет 5% (9).
При исследовании 62 человек с различными трудно поддающимися лечению формами эпилепсии на протяжении 13 месяцев отмечено 6889 приступов, из них 2696 - с падениями. В 80 случаях наблюдались различные повреждения. Таким образом риск травм во время приступов в этой группе пациентов составил 1,2% случаев в год.

Отдельные виды повреждений и травм
Утопление является наиболее частой причиной смерти у больных эпилепсией. По данным Krohn (6) за 10-летний период из 14 смертельных случаев, происшедших в результате приступов, 11 составили утопления. Чаще всего такие случаи наблюдаются у молодых людей (средний возраст составил 20,5 лет, старшему пациенту было 32 года). Патологоанатомические исследования всех случаев с упоминанием судорожных приступов, проведенные в New Mexico в период с 1980 по 1986 гг (blisard and McFeeley) показали, что из 90 случаев 17 (19%) наступили в результате утопления.

Травмы головы являются наиболее частым повреждением при приступах. По данным buck (7) за год 70 (24%) из 297 респондентов отметили травмы головы как результат приступов. В случаях возникновения приступов в медицинских учреждениях (данные Nakken and Lossius [10] ) из 80 случаев травматизации при приступе у 57 человек были повреждения головы.

Факторы риска
Среди основных факторов риска получения повреждений во время приступа можно выделить тип приступов и частоту их возникновения.
Данные исследования, проведенного buck et al [7] свидетельствуют о значительном преобладании количества несчастных случаев у больных с генерализованными тонико-клоническими судорогами по сравнению с другими типами приступов. Также чаще страдали от повреждений пациенты, переносящие более одного приступа в месяц.
Другим важным фактором риска являются побочные эффекты антиэпилептических препаратов. Показано, что при наличии более трех побочных эффектов частота травматизации заметно увеличивается.
Продолжительность заболевания, пол и возраст больных не оказывают существенного влияния на частоту травм. Nakken and Lossius [10] приводят данные о том, что среди 62 пациентов с резистентными формами эпилепсии травмы были получены в результате 13 из 541 (2,4%) атонических и в 13 из 782 (1,7%) тонико-клонических приступов. Меньшую опасность представляли сложные парциальные приступы - 34 травмы при 2805 приступах (1,2%). При абсансах и простых парциальных приступах травм не было.

Ожоги, полученные во время приступов часто возникают при нарушениях сознания. Фактором риска в данном случае является количество приступов, перенесенных пациентов за весь период заболевания. В группе больных, получивших ожоги, преобладали женщины. Возможно, это связано с тем, что большинство ожогов возникало во время повседневной домашней деятельности (работа на кухне), которой больше занимаются женщины. Пациенты с нарушениями умственного развития в меньшей степени подвержены ожогам, видимо по той причине, что таким людям реже приходится иметь дело с потенциально опасными видами деятельности. Возраст начала заболевания и тип приступов не являлись факторами риска ожогов.

Специфические повреждения
Утопление
Утопление, как было сказано выше, является наиболее частой причиной смерти из-за несчастных случаев у больных эпилепсией. По данным Diekema et al [13] риск утопления среди детей с эпилепсией гораздо выше, чем среди здоровых детей.
При исследовании случаев утопления в King County (Вашингтон, США) в период с 1974 по 1990 г наблюдалась следующая картина: дети и подростки с эпилепсией в возрасте до 19 лет более чем в имели более чем в 1300 раз больший риск утопления в ванне и в 54 раза - в бассейне по сравнению с детьми без эпилепсии. При этом все случаи летального исхода происходили при отсутствии надзора взрослых. У детей в возрасте до 5 лет не отмечено каких-либо отличий риска утопления от группы здоровых детей, поскольку маленькие дети обычно находятся у воды под присмотром взрослых вне зависимости от наличия у них заболевания.

Травмы головы
Хотя травмы головы являются наиболее частыми повреждениями у больных эпилепсией, они редко угрожают жизни больных. По данным buck et al [7] из 70 наблюдавшихся больных с повреждениями головы в результате приступа в 15 случаях потребовалось наложение швов и в 23 - однодневное наблюдение в стационаре. В описываемой группе наблюдалось только 2 тяжелых случая : перелом костей черепа и внутричерепная гематома, потребовавшая хирургического вмешательства. Данные Chalfont Center for Epilepsy (Англия): за год наблюдались 27934 приступов, из них 12626 (45,2%) - с падениями. Отмечено 766 серьезных травм головы, в 422 случаях потребовалась перевязка, у 341 пациента наложены швы. Отмечен один перелом костей черепа, два случая кровоизлияния (эпи- и субдуральное). Nakken and Lossius [10] приводят сведения о 58 случаях травм головы у больных с резистентными формами эпилепсии. Отмечен 1 случай перелома костей черепа, 4 ушиба мозга, 1 субдуральная гематома. Последняя наблюдалась у 71-летней женщины, страдавшей сложными парциальными приступами; во время операции по поводу гематомы больная умерла.

Ожоги
Ожоги часто наблюдаются у больных эпилепсией [7, 12, 16, 17]. При исследовании Spitz (12) 244 пациентов у 25 человек (12%) тяжесть ожогов обусловила необходимость специального лечения, 12 из них были госпитализированы. В большинстве случаев ожоги были получены в домашних условиях: 10 при приготовлении пищи, 5 - при мытье под душем, 3 при контакте с бытовым обогревателем. Наиболее тяжелые ожоги получены при мытье под душем, в 3 подобных случаях потребовалась пересадка кожных лоскутов. Средний срок госпитализации для больных с ожогами составил 31 день.buck et al [7] сообщает, что за год 16% пациентов получили ожоги в результате приступов.

Травмы, не связанные непосредственно с приступами
Больные эпилепсией имеют большой риск падений, не связанных с приступом. При исследовании, проведенном Desai et al [18] среди 202 больных эпилепсией выяснено, что в среднем каждый пациент перенес за год 40,9 приступов; только 35% из 323 зарегистрированных переломов получены в результате приступов. У людей, не страдающих эпилепсией, средний показатель риска перелома составляет 1 за 50 лет (19), в данном исследовании у пациентов риск составил 1 перелом в 14 лет. По данным Hauser et al [20] из 54 переломов, полученных больными эпилепсией только 14 являлись последствиями приступов.

Рекомендации по предупреждению травм
Данные рекомендации полезны для всех больных эпилепсией. Во-первых, необходимо лечение соответствующей дозой противоэпилептических препаратов, так как чем чаще повторяются приступы, тем больше риск получения травмы. Нужно учитывать тип приступа, так как вторично генерализованные тонико-клонические приступы более опасны, чем приступы без генерализации. Также большую опасность представляют приступы, протекающие с нарушением сознания.
Чрезмерные дозы препаратов могут способствовать нарушению координации движений и приводить к падениям (21, 22). Недопустимо оставлять больных эпилепсией без присмотра в воде.

Особые рекомендации
Нельзя допускать создания вокруг больного эпилепсией атмосферы гиперопеки. Меры защиты при обычных повседневных действиях должны выполняться большинством людей, вне зависимости от наличия или отсутствия у них эпилепсии.
Так, при езде на мотоцикле всем рекомендуется пользоваться защитными шлемами. Однако при езде в автомобиле такая мера предосторожности считается излишней, несмотря на несомненную пользу, которую может принести ношение шлема в случае тяжелой аварии. Тем не менее мы чаще всего отказываемся от такой защиты, считая риск такой аварии незначительным. Подобный подход должен применяться и в отношении больных эпилепсией: защитные меры должны соотноситься со степенью опасности заболевания у каждого отдельного больного. В тяжелых резистентных случаях требуются серьезные меры предосторожности, в то время как при хорошем эффекте от лечения ограничения могут быть минимальными.

Прием ванны
Некоторые специалисты высказывают мнение, что больные эпилепсией не должны принимать ванну в одиночестве. Видимо, такие ограничения чрезмерны, так как у пациентов с хорошим эффектом от лечения, которым разрешается, например, управление автомобилями и механизмами, можно разрешить принимать ванну без надзора. Однако при частых приступах наблюдение за пациентами необходимо.

Ожоги
В большинстве случаев ожоги возникают во время выполнения домашних работ. Для того, чтобы снизить риск ожогов, можно ввести некоторые изменения в порядке ведения домашнего хозяйства, например, приобрести микроволновую печь, реже использовать фены, щипцы для завивки, утюги. Ожоги при мытье под душем могут быть предотвращены путем применения специальных устройств, которые измеряют температуру воды и прекращают ее подачу при превышении заданного порога.

Ношение шлема необходимо в исключительных случаях при склонности к падениям и травматизации головы и лица.
Некоторым пациентам с эпилепсией не рекомендуется находиться на высоте, так как часто в связи с нарушениями координации больной может упасть и получить травму.

EspanaCuba (Эпилепсия) все записи автора

...Он рос нормальным веселым ребенком. И вдруг - эпилептический приступ. Ужас, подавленность, непонимание испытывают родители в этой ситуации. Начинаются хождения по врачам и - вопросы, вопросы, вопросы: почему это случилось именно в их семье, как теперь с этим жить?

А жить, оказывается, можно - день за днем преодолевая недуг. Но для успеха нужно избавиться от паники и предубеждений, понять сущность и причины этой болезни, найти единственно верный путь лечения. Об этом наш сегодняшний разговор с заведующим Детским городским консультативным неврологическим центром на базе Морозовской детской городской клинической больницы Евгением КЕССЕЛЕМ:

- Евгений Владиславович, наверное, даже родным людям не по себе, если они обнаруживают, что их ребенок болен эпилепсией. Кто-то не решается пойти к врачу, боится, что закормят лекарствами, другие испытывают разочарование в своем ребенке, начинают относиться к нему как к неполноценному, а то и стыдятся перед окружающими за его болезнь.

- Напрасно. Эпилепсия сейчас хорошо лечится, и чем раньше обратиться к квалифицированному специалисту, тем больше шансов на успех. Приступы ни в коем случае не свидетельствуют о возможности умственных отклонений у ребенка - помешать его интеллектуальному развитию могут только частые приступы, которые со временем начинают влиять на память и концентрацию внимания. Так что задача родителей - сделать все, чтобы прекратить приступы как можно раньше.

- Но ведь многие думают, что люди с эпилепсией по природе своей психически не вполне нормальные, у них "не в порядке с головой" и т. д.

- Эпилепсия - не психическое заболевание. Оно связано с психикой только в социальном смысле - больные нередко испытывают чувство отторжения от остального мира. Хотя вне приступов это самые обычные люди, и окружающие могут не догадываться о их болезни.

Эпилептический приступ возникает помимо воли человека. Клетки головного мозга - нейроны - "управляют" организмом, вырабатывая электрические сигналы. Если сигналы становятся слишком сильными, возникает эпилептический приступ. Когда электрическая активность повышена у группы клеток, происходит очаговый (парциальный, фокальный) приступ, а если у всего мозга - генерализованный (общий) приступ. Поэтому в международной классификации болезней эпилепсия отнесена к заболеваниям нервной системы с эпизодическими и пароксизмальными расстройствами - такими же, как мигрень, головная боль, нарушения сна или мозгового кровообращения.

Начало

- Как рано может проявиться заболевание?

- Чаще всего приступы начинаются в детский и подростковый периоды - больше, чем в трети случаев, - в раннем школьном возрасте. Причина большинства из них кроется в повреждении мозга во время беременности и родов.

Известно более 30 типов эпилептических приступов - от тяжелых общих судорог до незаметного отключения сознания. Для детского и подросткового возраста характерны так называемые абсансы - генерализованные приступы с внезапным, кратковременным, от 1 до 30 сек., отключением сознания. Иногда они могут сопровождаться закатыванием глаз, однообразными движениями лица и рук.

Подростковая миоклоническая эпилепсия начинается в промежуток от начала полового созревания до 20 лет. Приступы чаще всего возникают в первые два часа сна или через час-два после пробуждения. Могут подергиваться руки, иногда возникает напряжение и подергивание туловища и конечностей, но в отличие от общих генерализованных приступов сознание сохраняется.

Роландическая эпилепсия, или доброкачественная эпилепсия детского возраста с центрально-височными (роландическими) пиками, проявляется в младшем школьном возрасте и прекращается в подростковом. Приступы бывают, как правило, во время сна и могут проявляться в одностороннем подергивании угла рта со слюнотечением, сглатывании и т.д.

- Эпилепсия передается по наследству?

- Наследуется не заболевание, а предрасположенность к нему. Риск, по некоторым данным, составляет 4-6%, если один из родителей болен, и 10-12% - если оба. Но все эти сведения носят общий характер, и в каждом конкретном случае нужно консультироваться у эпилептолога и генетика.

Течение

- Может ли что-то провоцировать приступы?

- У каждого свой врожденный порог реагирования на внешние раздражители, так называемый порог судорожной готовности. У людей с эпилепсией он настолько снижен, что самое незначительное явление может вызвать приступ. Например, ребенок лег на 2-3 часа позже обычного или, наоборот, проспал. Кто-то не переносит мелькания света в окне движущегося транспорта или перехода из темного пространства в светлое. Повышение температуры, звуки, запахи, стресс, избыток жидкости или сахара в организме - все это может стать провоцирующим фактором. Если удастся выявить эти факторы, лечение будет более успешным.

Точно так же нужно анализировать ауру - состояние, предшествующее приступу. Это могут быть какие-то необычные ощущения, запахи, звуки, чувство тревожности, блаженства или тоски, состояние дежа вю и т. д. Если ребенок точно опишет свою ауру, это поможет понять, какой участок мозга испытывает большую активность.

Диагностика

- Как обследуют ребенка с эпилепсией?

- Надо выявить причину возникновения приступов. Для этого собирается вся информация о жизни ребенка, развитии болезни, течении приступов, о периоде беременности и родов матери, наследственных заболеваниях в семье. Проводится общее и неврологическое обследование состояния здоровья и обязательно - электроэнцефалография.

- Не вредна она маленькому ребенку?

- ЭЭГ - абсолютно безвредное и безболезненное исследование. К голове прикладываются и закрепляются с помощью резинового шлема маленькие электроды, которые помогают в сотни тысяч раз усилить сигналы клеток головного мозга. ЭЭГ не воздействует на мозг, его можно делать так часто, как необходимо.

Ребенку надо объяснить заранее, что ему предстоит. С маленькими детьми накануне потренироваться с надеванием шлема, играя "в космонавта". Перед исследованием ребенок не должен быть голоден, а голову нужно чисто вымыть. ЭЭГ обычно проводят детям старше 3 лет, но в настоящее время внедрена методика проведения динамического контроля ЭЭГ и у детей грудного возраста.

Аппараты для проведения ЭЭГ примерно все одинаковы, и результаты исследования зависят, скорее, от опыта и квалификации специалиста, который анализирует полученные данные.

Лечение

- Оправданно ли, если врач после первого же приступа назначает ребенку противоэпилептические средства?

- Это необходимо при абсансах, которые со временем могут перерасти в большие судорожные приступы, и если в роду были случаи судорожных состояний. Если же первый и единственный приступ произошел в результате сильного перевозбуждения, повышенной температуры, реакции на лекарство и т. п., нужно постараться избегать в будущем этих ситуаций и понаблюдать за ребенком.

Если приступы повторяются, нужно как можно раньше их прекратить. Для этого существует большой выбор лекарственных препаратов - около 20, а выбор зависит от характера приступов. Вначале назначают, как правило, только один препарат (карбамазепин, вальпроаты, фенитоин, этосуксимид). Дозу повышают постепенно до достижения эффекта. И только при отсутствии результата можно комбинировать эти препараты или назначать лекарства второй очереди выбора - бензодиазепины, барбитураты, ламотриджин, вигабатрин, фелбамат и др. Лечение проводится постоянно и обычно продолжается около 3 лет от последнего приступа.

- Наверное, оправданно желание некоторых родителей полечить ребенка без лекарств, например, обратившись к целителю. Как вы к этому относитесь?

- Если приступы провоцируются какими-либо психическими факторами, имеет смысл обратиться к психотерапевту. Кстати, некоторые люди путем медитации могут воздействовать на свою ауру и тем самым отодвигать на некоторое время начало приступа.

Травы - ромашка, полынь, девясил, иван-чай и другие, используемые в лечении эпилепсии, - безвредны, но и бесполезны.

В целителях многих привлекает способность найти доверительный контакт с больным - наша медицина пока не может этим похвастать. Но если целитель ставит условием отказ от медикаментов, можно запустить болезнь и довести дело, например, до эпилептического статуса - когда приступы следуют один за другим без перерыва. Тут уж без реанимации не обойдешься.

Все это допустимо только в строго оговоренных случаях и должно сочетаться с продолжением приема лекарств. Из безлекарственных способов можно упомянуть метод "биообратной связи". Он основан на идее, что человек с помощью специальных приборов может обучиться контролировать электрическую активность мозга и подавлять приступ. Метод еще в стадии эксперимента, но уже дает неплохие результаты.

Большое распространение за рубежом получило лечение эпилепсии с помощью кетогенной диеты - особенно у детей младше 10 лет. Предположительно это связано с возникновением в организме повышенного содержания так называемых кетоновых тел - продуктов неполного окисления жирных кислот. Для этого сводится к минимуму потребление углеводов и белков, компенсируя их жирами. Диету разрабатывает врач-диетолог, она должна строго соблюдаться. Если в первые три месяца результата нет, значит, в данном конкретном случае она неэффективна.

(Продолжение следует)

Конкретные вопросы по эпилепсии можно задать специалистам Детского городского консультативного неврологического центра на сайте http://neurohelp.psi.med.ru/q&a

EspanaCuba (Эпилепсия) все записи автора

А нужно ли вообще лечить эпилепсию?

Лечение эпилепсии ставит своей целью добиться полного прекращения приступов, поскольку часто повторяющиеся приступы разрушительно действуют на здоровье, а также несут в себе потенциальную опасность получения травмы, порой опасной для жизни. Если приступы сопровождаются к тому же нарушением сознания, то со временем могут развиться изменения в умственных способностях, ухудшиться память и концентрация внимания. У школьников это, как правило, бывает сопряжено с трудностями обучения, а у взрослых – с профессиональными проблемами. Кроме прямого вреда здоровью наличие у человека приступов создает ряд проблем социального характера. Например, если приступ произошел при посторонних свидетелях, то вероятно, что у них сформируется негативное отношение к этому человеку. Близкие родственники тоже боятся приступов и не всегда могут с ними свыкнуться. Да и сам человек с эпилепсией при возрастании числа приступов чувствует себя все более изолированным, оторванным от людей, в результате чего в нем развивается комплекс собственной неполноценности.

К сожалению, несмотря на современные достижения в области лечения эпилептических приступов, не все люди с эпилепсией получают адекватную терапию. Даже в развитых странах с высоким уровнем образованности населения все еще имеется достаточное число людей, отказывающихся от лечения приступов из-за опасения вредного воздействия лекарств и незнания современных возможностей противоэпилептической терапии. Несмотря на все усилия, предпринимаемые различными общественными и профессиональными организациями в области информирования и медицинского просвещения населения, все еще сохраняются широко распространенные предубеждения в отношении эпилепсии. Достаточно много людей с эпилепсией, желающих лечиться, отдают себя в руки знахарей, народных целителей и шарлатанов. Это тем более недопустимо, поскольку эпилептические приступы в настоящее время хорошо поддаются медикаментозному лечению, и вред, причиняемый весьма сомнительными нетрадиционными методами лечения оказывается порой несоизмеримо выше ожидаемого риска побочных действий лекарственных препаратов.

Излечима ли эпилепсия?

Если принять за норму отсутствие приступов в течение не менее, чем 5 лет после прекращения приема препаратов, то можно сказать, что эпилепсия излечима. Существует общее положение, согласно которому чем раньше удается избавиться от приступов, тем больше шансов на полное излечение. И, наоборот, если сразу после появления приступов не удается подобрать оптимальную терапию и прекратить их, шансы на излечение уменьшаются. Наибольшая вероятность полного излечения от приступов (около 80%) имеется при таких формах, как эпилепсия детского возраста с роландическими пиками, эпилепсия с генерализованными приступами. При других формах эпилепсии эта вероятность уменьшается. Приблизительно у 50% больных, получающих лечение, приступы не повторяются в отдаленном периоде, у 30% приступы становятся реже и протекают менее интенсивно, и в примерно 20% случаев приступы не поддаются медикаментозной терапии, но имеют шанс излечения хирургическим путем или стимуляцией блуждающего нерва.

Нужно ли начинать медикаментозное лечение сразу же после первого приступа?

Если первый приступ был спровоцирован такими факторами, как недосыпание, стресс, переутомление, сильное перевозбуждение, алкогольная абстиненция, то на будущее необходимо избегать повторения подобных ситуаций. Если же причина приступа неясна, а у одного из родственников имелись в анамнезе судорожные состояния, или на ЭЭГ отмечаются характерные изменения, то, как правило, требуется начать медикаментозное лечение, поскольку в таких случаях риск появления повторных приступов достаточно высок (более 30%). Многое в принятии решения о начале лечения зависит от взгляда на эту проблему самого человека с эпилепсией и его близких. Если они страшатся возобновления приступов, то будут, скорее всего, склонны к тому, чтобы незамедлительно начать лечение.

В каких случаях обязательна лекарственная терапия эпилепсии?

Раннее начало медикаментозного лечения необходимо при абсансах, парциальных приступах и частых генерализованных судорожных приступах (более 2 приступов в год). Если своевременно не начато лечение эпилепсии с абсансами, то возрастает вероятность появления судорожных приступов, а шансы на их излечение значительно уменьшаются. Доказано, что чем ранее начато лечение, тем успешнее его результат. Если через год после начала лечения приступы не прекращаются, то прежде всего следует искать причину неудач в лечении.

Что может являться причиной отсутствия эффекта от лечения?

Отсутствие должного эффекта от лечения может быть связано со множеством причин. Чаще всего к ним относятся факторы, которых можно избежать, а именно:

• неправильная постановка диагноза;
• неправильный подбор препаратов или их доз;
• нерегулярный прием лекарств;
• нарушение режима сна;
• злоупотребление алкоголем.

Но если эпилептические приступы являются следствием тяжелого заболевания мозга, то, к сожалению, никакие препараты не дадут ожидаемого эффекта.

Сколько стоят лекарства?

Стоимость лечения определяется тем, какой препарат используется, как часто и в какой дозе. Учитывая, что лечение приступов проводится непрерывно в течение 3 и более лет, а иногда всю жизнь, то стоимость противоэпилептических препаратов является довольно значимым фактором, особенно в случае ограниченных материальных возможностей человека с эпилепсией.

Самым дешевым препаратом является фенобарбитал, но из-за выраженных побочных эффектов его применение в настоящее время ограничено.

Следует иметь в виду, что цены на препараты известных фармацевтических фирм отличаются от цен на аналогичные препараты более мелких или менее известных фирм, хотя их эффективность может быть сравнимой, то есть почти одинаковой. Как правило, врачи хорошо осведомлены о возможностях замены того или иного препарата.

Когда можно прекратить прием препаратов?

После, как минимум, двухлетнего периода отсутствия приступов можно под руководством эпилептолога постепенно снизить дозу принимаемых препаратов, и если приступы не возобновятся, то так же постепенно прекратить их принимать совсем. При возобновлении приступов необходимо вернуться к ранее проводимому лечению.

Как действуют противоэпилептические препараты?

Препараты действуют на мембраны клеток мозга, а также на химические субстанции, оказывающие тормозящее и возбуждающее действие, то есть влияющие на активность этих клеток. На сегодняшний день нет полной ясности, почему тот или иной препарат оказывается эффективным при одних и не действует при других приступах. Поэтому подбор препаратов осуществляется индивидуально для каждого пациента, и затем тщательно контролируется его действие.

Какие противосудорожные препараты являются наиболее эффективными?

На сегодняшний день не существует такого универсального препарата, который бы одинаково успешно помогал при любых формах эпилептических приступов. Каждый противоэпилептический препарат имеет свой спектр действия. Так, например, карбамазепин высоко эффективен при судорожных приступах, но не помогает при абсансах, а этосуксимид, наоборот, хорошо помогает при абсансах, но не действует на судорожные приступы.

В настоящее время при лечении приступов используется около 20 препаратов, но наиболее широкое применение имеют только два – карбамазепин и вальпроат натрия.

Какие из препаратов являются основными в лечении приступов?

Подбор лечения обычно начинают с назначения какого-либо одного из препаратов первой группы выбора. Не рекомендуется без крайней необходимости назначать одновременно несколько препаратов, поскольку результат их взаимодействия может нежелательно сказаться на их лечебных свойствах и усилить побочные эффекты. Кроме того, одновременное применение нескольких препаратов не позволяет дать оценку их эффективности и определить побочные действия каждого из них. Чаще всего лечение одним препаратом бывает вполне эффективным.

Препараты первой очереди выбора

АКТИВНОЕ ВЕЩЕСТВО	ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ
Карбамазепин	Тегретол, Финлепсин, Стазепин
Вальпроат натрия	Депакин, Конвулекс, Апилепсин
Фенитоин	Дифенин, Дилантин, Эпанутин
Этосуксимид	Суксилеп, Заронтин, Петнидан
Бензобарбитал	Бензонал

Как быть, если основные препараты неэффективны?

Существуют также препараты второй очереди выбора, и применяются они лишь в тех случаях, когда препараты первой очереди оказались неэффективными. Эти лекарства не получили широкого распространения в силу специфичности действия, меньшей эффективности или наличия серьезных побочных эффектов. Так, например, препараты из группы бензодиазепина (клоназепам, нитразепам, диазепам, лоразепам, клобазам и другие) практически не применяются для длительного лечения, исключение составляет лишь клобазам. К бензодиазепинам быстро развивается привыкание (толерантность), действие их с течением времени ослабевает, а лечебный эффект в результате этого снижается. При резком же прекращении приема бензодиазепинов приступы во много раз усиливаются. К побочным эффектам бензодиазепинов следует отнести нарушение походки, сонливость, кашель, повышенное слюноотделение, раздражительность, ухудшение памяти, двигательную расторможенность (гиперактивность).

Препараты второй очереди выбора

АКТИВНОЕ ВЕЩЕСТВО	ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ
Фенобарбитал	Люминал, Фенобарбитал
Окскарбамазепин	Трилептал
Ламотриджин	Ламиктал
Ацетазоламид	Диакарб, Диамокс
Клоназепам	Антелепсин, Ривотрил, Клоназепам
Нитразепам	Радедорм, Эуноктин
Клобазам	Фризиум
Диазепам	Диазепам, Реланиум, Седуксен
Примидон	Гексамидин, Милепсин, Мисолин
Фелбамат	Фелбатол, Талокса
Вигабатрин	Сабрил
Габапентин	Нейронтин
Топирамат	Топамакс

Как принимать лекарства?

Важно хорошо запомнить цвет, форму и размер таблеток, чтобы избежать ошибок при приеме лекарства. С каждой новой упаковкой из аптеки нужно внимательно ознакомиться, проверить соответствие названия содержимому и срок годности. Регулярность приема таблеток будет гарантирована только в том случае, если в распорядке дня выделить время для этой процедуры и тщательно его придерживаться. В отдельную емкость можно каждый вечер откладывать таблетки, предназначенные для следующего дня. Следует принимать дозу препарата целиком и в строго определенное время. Способ приема, дозу и вид препарата нельзя менять без консультации с лечащим врачом. В календаре приступов желательно отмечать дозу и вид принимаемых препаратов.

Почему больные нерегулярно принимают лекарства?

Почти треть всех пациентов принимает рекомендуемую дозу препаратов нерегулярно. Это обычно происходит по следующим причинам:

• отсутствие веры больного в эффективность препарата;
• опасение побочных действий препарата;
• неверие в соответствующую квалификацию врача.

Иногда возникают недоразумения, когда в общении с врачом пациентом не совсем точно бывает воспринята воспринимается информация, в результате чего доза препарата и регулярность его приема могут искажаться. Поэтому любое назначение врача, а также дату последующего визита к нему необходимо письменно фиксировать, например, в календаре приступов.

Как определить эффективную дозу противосудорожного препарата?

Лечение обычно начинают проводить одним из препаратов в максимально низкой терапевтической дозе. Если частота приступов не снижается, то дозу постепенно увеличивают, добиваясь полного прекращения приступов, но лишь до того предела, при котором дальнейшее повышение дозы сопряжено с риском развития побочных эффектов. Если же препарат все-таки вызвал побочные действия, не ликвидируя при этом приступов, значит он неэффективен, и его заменяют другим. Замена неэффективного препарата на другое лекарство проводится также с постепенным изменением дозы.

При подборе препарата необходимо учитывать, что его лечебный эффект проявляется не сразу, а спустя 1-2 недели после начала приема. Кроме того, в первые дни приема лекарства иногда возможно незначительное усиление приступов.

Чем отличаются препараты с пролонгированным действием?

Применение пролонгированной формы (так называют препарат длительного действия) позволяет избежать выраженных колебаний активного вещества в крови, уменьшить число приемов до 1-2 раз в день и снизить суммарную суточную дозу. Благодаря этому уменьшается вероятность появления приступов в перерывах между приемами препарата (например, во время сна), и снижается степень риска возникновения побочных эффектов. В настоящее время выпускаются пролонгированные формы карбамазепина и вальпроата натрия. Многие специалисты придерживаются мнения, что более целесообразно начинать лечение приступов пролонгированными формами препаратов.

Для чего нужно определять концентрацию препарата в крови?

Определение концентрации препарата в крови проводится в тех случаях, когда проводимое лечение неэффективно, прекратить приступы не удается, а побочные реакции сильно выражены. Кроме этого, подобные исследования проводят во время научных испытаний новых препаратов.

Низкая концентрация препарата в крови может быть вызвана как нерегулярностью, так и неполнотой дозы. Однако, оценка уровня концентрации препарата должна проводиться только в соотношении с фактором наличия приступов. У некоторых людей и при низкой концентрации препарата достигается лечебный эффект, что является в данном случае нормой, а для других такая концентрация может оказаться недостаточной, и потребуется ее увеличение до наступления лечебного воздействия. В случаях, когда при лечении возникают нарушения равновесия, вялость, двоение в глазах, проверка концентрации, проведенная в момент подобного состояния, позволит выявить не является ли это следствием передозировки.

Насколько опасными могут быть побочные действия препаратов?

Важно осознавать, что побочные эффекты, часто на первый взгляд кажущиеся незначительными (например, сыпь), оказываются впоследствии довольно опасными для здоровья. К подобным состояниям можно отнести аллергические реакции, возникающие в первые недели или месяцы от начала лечения и сопровождающиеся появлением зудящей кожной сыпи и температуры. Кроме того, проявлением аллергических реакций могут быть пузыри, трещины, кровоточащие язвочки в полости рта или на слизистых оболочках других органов. При наличии подобных явлений следует немедленно обращаться к врачу. Аллергические реакции могут возникать при применении ламотриджина, фенитоина, карбамазепина, реже – при применении других препаратов. Если в течение первых двух месяцев от начала лечения наблюдается повышение температуры, увеличение лимфатических узлов, желтуха, угнетенность, повышенная утомляемость, усиление приступов, то необходимо немедленно обратиться за помощью к врачу.

Какие из побочных действий присущи только определенному виду противоэпилептических препаратов?

Встречаются побочные действия, характерные исключительно для данного препарата. К таковым можно отнести, например, свойственные фенитоину: увеличение десен, изменение черт лица, нарушение пигментации кожи, повышенное оволосение (особенно у брюнетов) предплечий, голеней и спины (гипертрихоз). Для барбитуратов характерны болезненные ощущения в области спины, утолщение пальцев и запоры. Этосуксимид вызывает икоту. Вальпроаты, кроме патологии развития плода, если они применялись женщиной в первые месяцы беременности, также могут вызвать цирроз печени (крайне редко). Бензодиазепины вызывают кашель (бронхиальная гиперсекреция), изменение поведения у детей в виде раздражительности и двигательной расторможенности.

Как взаимодействуют противосудорожные препараты с другими лекарствами при одновременном применении?

Противоэпилептические препараты могут снижать эффективность действия некоторых антибиотиков, гормональных противозачаточных и противоастматических лекарств. В свою очередь, при необходимости применения антацидных и обволакивающих средств, влияющих на уровень кислотности желудочного сока, дозировка противоэпилептических препаратов должна пересматриваться, поскольку в этих случаях значительно нарушается их всасываемость в желудке. При применении препаратов вальпроевой кислоты не следует употреблять аспирин.

Вызывают ли противосудорожные препараты заболевания печени?

В инструкциях по применению некоторых противоэпилептических препаратов, вкладываемых в лекарственную упаковку, указывается на возможность негативного действия препаратов на печень. Пациенты часто пребывают в растерянности, прочтя это, хотя врач уверяет их, что у нет никаких оснований для беспокойства. Дело здесь в том, что согласно общим правилам составления инструкций в них должны быть указаны даже крайне редко встречающиеся, порой единичные осложнения от применения данного препарата.

Однако, не следует забывать, что при лечении противосудорожными препаратами довольно часто происходит усиление выработки ферментов печенью, что вполне допустимо и безопасно. Иногда врачи, незнакомые с этим фактором, предполагают, что подобное увеличение выработки ферментов является проявлением формирующегося в качестве осложнения заболевания печени, и говорят об этом пациенту, реакцией которого, по понятным причинам, становится немедленное прекращение приема препарата. В подобной ситуации возникает опасность возобновления и усиления приступов вплоть до эпилептического статуса.

Может ли прием лекарств привести к изменениям в крови?

Многие из употребляемых лекарств, и не только противоэпилептических, приводят к тем, или иным изменениям в крови. Серьезными изменениями в этих случаях можно считать уменьшение количества лейкоцитов и эритроцитов, а также апластическую анемию, которая клинически проявляется в виде гнойничковых воспалительных процессов и язв, повышении температуры, общей слабости. Лихорадка, увеличение лимфатических узлов и кожная сыпь могут также являться признаками сильного снижения количества лейкоцитов – агранулоцитоза. Если наблюдаются кровоизлияния на коже, частые носовые и другие трудноостанавливаемые кровотечения, то это может свидетельствовать о дефиците тромбоцитов в крови. Все указанные изменения встречаются крайне редко, но для их предупреждения необходима своевременная диагностика, поэтому в начале лечения делают анализы крови каждые два-три месяца, а в дальнейшем - один раз в год. При выявлении каких-либо отклонений в анализах частоту исследований следует увеличить.

Ухудшается ли память во время лечения?

Некоторые противоэпилептические препараты, принимаемые в больших дозах, могут ухудшать память. В таких случаях следует пойти на разумный компромисс и попытаться воздействовать на приступы наименьшей эффективной дозой препарата. Важно, чтобы в лечении по возможности использовался один препарат, поскольку сочетание нескольких лекарств оказывает более выраженное подавляющее действие на функцию памяти. Карбамазепин и препараты вальпроевой кислоты (вальпроаты) являются в этом отношении предпочтительнее других, поскольку имеют наименьшую степень влияния на память.

Какое влияние препараты оказывают на поведение?

Почти все противоэпилептические препараты в начале применения могут вызывать вялость и сонливость, но эти явления обычно быстро исчезают.

Наибольшее воздействие на психику характерно для ранее широко применявшихся барбитуратов (фенобарбитал, примидон) и бензодиазепинов. При их применении довольно часто отмечаются седативные эффекты, снижение концентрации внимания, изменение настроения, а также повышенная раздражительность и двигательная расторможенность. Кроме того, к этим препаратам часто наступает привыкание, что при их быстрой отмене грозит усилением приступов. А вот карбамазепин в противовес подавляющим психику препаратам, может улучшать настроение и поведение.

Могут ли препараты вызвать половую импотенцию?

Противоэпилептические препараты, особенно барбитураты, могут в определенной степени притуплять сексуальные реакции. Это бывает связано со стимуляцией распада половых гормонов в печени. Однако, как и у людей без эпилепсии, причину снижения сексуальной активности следует искать чаще всего и прежде всего в проблемных отношениях с партнером, а также в собственной заниженной самооценке.

Возможно ли хирургическое лечение эпилепсии?

Хирургическое лечение эпилепсии – это операция, с помощью которой удаляется участок головного мозга, вызывающий эпилептические приступы. Шансы на полное излечение от приступов при этом очень высоки и составляют 80-90%, в оставшихся 10-20% случаев либо удается добиться снижения частоты приступов, либо результат остается не достигнут.

Хирургическое лечение проводится, как правило, лишь при парциальных приступах, не поддающихся медикаментозному лечению.

Любая операция, разумеется, не является приятным и безобидным мероприятием, а операция на мозге, тем более, представляет особый риск. Однако, если раньше операции на мозге проводили только взрослым, то в настоящее время уделяется особо пристальное внимание раннему хирургическому лечению приступов у детей. Имеющиеся результаты подтверждают, что прогноз эпилепсии при хирургическом лечении тем благоприятнее, чем раньше оно будет проведено. После операции дети в подавляющем большинстве развиваются нормально, даже если была удалена значительная часть полушария мозга. Это обусловлено высокими компенсаторными возможностями, которыми обладает растущий мозг ребенка.

Результаты, достигаемые при хирургическом лечении эпилепсии, достаточно обнадеживающие, но, к сожалению, так бывает не всегда. Кроме того, нет достаточных сведений о том, как протекает в последующие годы жизнь людей, подвергшихся операции на мозге. Практическое применение оперативного лечения приступов сравнительно молодо для того, чтобы давать долгосрочные прогнозы.

Что такое "стимуляция блуждающего нерва" (n.vagus)?

Это умеренное электрическое раздражение блуждающего нерва (n.vagus или 10-й черепной нерв). Блуждающий нерв один из основных нервов, позволяющих головному мозгу контролировать и регулировать деятельность внутренних органов.

Стимуляцию обычно проводят больным с парциальными эпилептическими приступами старше 16 лет, у которых не удалось прекратить приступы с помощью медикаментозного или хирургического лечения. Примерно у 60% больных частота приступов под воздействием стимуляции существенно снижается. Есть сообщения о положительных результатах и при лечении генерализованных приступов.

Стимуляция проводится с помощью маленького вживленного электрического генератора, который посылает импульсы к n.vagus по специальному проводу. Генератор и провод вживляются под кожу верхней части левой половины груди. Операция проводится нейрохирургом под наркозом, обычно длится 1-2 часа. Генератор с помощью провода соединяется с левым n.vagus на левой стороне шеи. В генераторе предусмотрена возможность программирования индивидуальных параметров стимуляции извне (дистанционно).

Генератор получает энергию от одной встроенной батарейки, которой обычно хватает на 3-5 лет. По истечении срока действия батареи проводится операция под местным обезболиванием для замены старого генератора на новый.

Стимуляция n.vagus – это сравнительно новая форма лечения, и пока неясны ее отдаленные возможные последствия. Во время стимуляции большинство людей жалуется на покалывание в шее или хриплый голос. Некоторые жалуются на боли в горле, ухе или зубе, кашель и удушье, редко бывают тошнота, рвота, нарушение функций желудочно-кишечного тракта. Изменением параметров стимуляции n.vagus можно добиться уменьшения этих эффектов.

Возможно ли лечение эпилепсии с помощью специальной диеты?

Лечение эпилепсии голоданием известно издревле. Предположительно, оно связано с возникновением во время голодания ацидоза (повышенное содержание кислот) и кетоза (повышенное содержание продуктов неполного окисления жирных кислот – кетоновых тел). Подобные изменения могут быть вызваны также кетогенной диетой, некоторыми лекарственными препаратами и особыми приемами изменения глубины дыхания.

Многолетние наблюдения подтвердили высокую эффективность кетогенной диеты. Однако, появление новых противоэпилептических препаратов привело к резкому сокращения ее использования. Тем не менее, кетогенная диета может помочь в случаях отсутствия эффекта от лекарственной терапии. Для появления кетоза необходимо свести до минимума количество получаемых с пищей углеводов и белков, а энергетические затраты компенсировать, в основном, за счет жиров. Эффект кетогенной диеты проявляется не сразу и нарастает постепенно, обычно в течение 2-х недель. Если диета не помогает в течение 3 месяцев, то она неэффективна, но если удалось получить контроль над приступами, то эффект сохраняется достаточно длительное время. Эта диета наиболее результативна у детей младше 10 лет. Кетогенная диета должна быть разработана врачом-диетологом и строго соблюдаться. К сожалению, диеты не всегда приятны в применении, и эта не является исключением, к тому же, ее соблюдение создает определенные сложности для остальных членов семьи.

Дополнительную информацию о кетогенной диете можно найти на сайте "Новости неврологии"

Существуют ли альтернативные способы лечения эпилепсии?

Все утверждения о том, что альтернативное лечение эпилепсии могло бы полностью заменить медикаментозное, фальшивы. Общим элементом всех альтернативных методов является то, что они применимы лишь в строго оговоренных случаях и в условиях очень жестких ограничений. Отсутствие достаточного опыта их применения и ничтожная эффективность такого лечения не позволяют даже говорить о каких-либо серьезных предпосылках к их использованию.

К альтернативным методам лечения эпилепсии можно отнести психотерапию, биообратную связь, фитотерапию, гомеопатию и целительство. Разумно предположить, что в тех случаях, когда не помогает традиционная медицина, больной или его близкие хотят познакомиться с альтернативными способами лечения. Но будет лучше, если это произойдет после искреннего разговора с лечащим врачом, чтобы в дальнейшем не возникало взаимного недоверия между врачом и пациентом, а в случае отсутствия эффекта от альтернативного лечения можно было бы снова обратиться к своему доктору.

Нужна ли при эпилепсии психотерапия?

В тех случаях, когда приступы провоцируются какими-либо психическими факторами, имеет смысл проведение психотерапии. Это особенно актуально, если оказалась неэффективной лекарственная терапия, и при этом имелись выраженные побочные эффекты действия препаратов. Нельзя забывать и о том, что у людей с эпилепсией могут возникать жизненные проблемы, сопряженные с большой нагрузкой на психику, но не связанные с приступами, что порой также требует применения психотерапии.

Что такое "лечение с помощью биообратной связи"?

Это экспериментальный метод лечения, основанный на идее о том, что человек с помощью специальных приборов может обучиться контролировать электрическую активность клеток головного мозга, и, таким образом, подавлять приступы. Обучение биообратной связи – процесс длительный, а его результат – отдаленный и неустойчивый. Уменьшение числа приступов отмечается примерно у 50% людей с эпилепсией, не поддающейся медикаментозному лечению. Метод биообратной связи очень ценен, как сопутствующий в медикаментозном лечении эпилепсии, но о его эффективности, к сожалению, невозможно судить заранее. По названным причинам не следует использовать метод биообратной связи изолированно, а разумнее сочетать его с приемом лекарств.

Можно ли предотвратить приступ с помощью особых приемов поведения?

Некоторые люди с эпилепсией, у которых приступу предшествует аура, могут попробовать с помощью прерывания ауры предотвратить наступающий приступ. Это достигается путем медитации и концентрации внимания (например, сосредоточение взгляда на красном предмете). Иногда болевое раздражение, произведенное в момент ауры, также может предотвратить приступ, но лишь отдаляя его начало на какое-то время.

Можно ли эпилепсию вылечить с помощью лекарственных растений?

Хорошо известно, что многие лекарственные препараты были получены в процессе исследований лечебных свойств растений в результате выделения из них активных действующих веществ и их последующего синтеза, но противоэпилептических препаратов в этой группе лекарств нет. Поэтому фитотерапия при эпилепсии считается безрезультативной, хотя и относительно безвредной.

Вот некоторые растения, используемые народной медициной при лечении приступов: аир обыкновенный, иван-чай узколистный, ромашка ободранная, полынь, девясил высокий, дягиль лекарственный, зверобой продырявленный, черноголовка, синеголовник плосколистный, синяк обыкновенный, солодка голая, подорожник большой, шлемник байкальский, чернокорень лекарственный, мята перечная, повилика, борщевик рассеченный, мелисса лекарственная, тысячелистник обыкновенный, липа плосколистная, ноготки лекарственные, водяника черная (шикша), пустырник пятилопастный, синюха голубая, чистец болотный, кориандр посевной, калина обыкновенная, пион уклоняющийся, пижма обыкновенная.

Следует помнить, что лекарственные растения не могут заменить современных лекарственных препаратов.

Имеет ли смысл обращаться за помощью к целителю?

Причинами, по которым больные обращаются к различного рода целителям, являются обычно либо отсутствие надежды на выздоровление и разочарование в случаях неэффективности медикаментозного лечения, либо желание избавиться от приступов без применения лекарств. Не менее решающим порой оказывается желание избавиться от ощущения собственной неполноценности, вызванного необходимостью постоянного приема препаратов и соблюдением ряда ограничений в жизни. Вполне понятно, что существование некоторой популярности целительства основано, главным образом, на способностях целителей находить личный доверительный контакт с больным, проникаться его проблемами и вселять в человека надежду на излечение, о чем зачастую не заботятся представители традиционной медицины. Однако, не следует забывать о том, что лечение у целителей становится опасным, если при этом от вас требуют прекращения приема лекарств, влекущего за собой, как известно, усиление приступов вплоть до эпилептического статуса.