Все, что нужно знать об инструкциях к лекарствам -2
Все, что нужно знать об инструкциях к лекарствам (окончание клинической фармакологии для всех)
Есть два факта. Первый: врачи загружены, они торопятся, поэтому никогда своих назначений никому не объясняют. Что назначили, зачем, для чего – не ваше дело. Вот вам рецепт и марш в аптеку. Второй факт еще проще, чем первый – здоровье у вас одно-единственное на всю оставшуюся, а врачи из-за своей загруженности и вечной спешки нередко ошибаются. Поэтому как-то так сложилось, что с рецептом от врача люди не бегут в аптеку сразу, а сначала лезут в интернет и читают аннотации к тем снадобьям, которые доктор выписал. И вот тут-то и начинается самое интересное.
Первая часть статьи здесь
ФАРМАКОКИНЕТИКА
Слово это, мудреное и дикое, обозначает всего-навсего раздел науки фармакологии, который изучает, что происходит с лекарством, после того, как его ввели в организм. Ведь если вы проглотили таблетку, она сначала попадет в желудок, там благополучно растворится, оттуда пойдет в кишечник и уже оттуда всосется в кровь. Ну а дальше, с током крови, лекарство медленно-медленно поплывет куда-нибудь и наконец-то попадет к тому месту, которое у нас с вами болит. Следующие пункты маршрута иногда не очень-то дешевого лекарства – органы выделения а затем - внешняя среда, роль которой в большинстве случаев выполняет унитаз. На этом тернистом пути лекарство может помочь нам с вами, может натворить бед, а может просто проскочить сквозь организм незамеченным и бесславно сгинуть в канализационном коллекторе.
Стандартный путь любой таблетки таков:
сначала желудок, потом 12-перстная кишка (лекарство всасывается или из нее, или из тощей кишки), затем кровь и наконец почки или печень – через которые лекарственный препарат вновь попадает наружу, правда уже в не столь эстетичном виде. И вот на этом пути с лекарствами и происходит самое интересное.
Например, в желудке многие лекарственные препараты разрушаются – так, скажем, из принятой дозы эритромицина на неусвояемые составляющие распадается аж 3/4 , и только ? препарата всасывается в кровь и имеет шанс достигнуть (вот счастье-то!) очага воспаления. Называется этот показатель биодоступностью, и в приличных аннотациях он обычно указывается – в процентах.
Очень высокой считается биодоступность в 37% - например у азитромицина (большинство из нас знают его как сумамед), еще выше она у супракса – аж все 40%. А вот у знаменитого противогрибкового препарата нистатина биодоступность равна 0. Он вообще не всасывается из кишечника. Поэтому лечить грибковую ангину или грибковую пневмонию при помощи нистатина – занятие изначально глупое. Препарат просто не попадет в легкие. (Впрочем, куда именно препарат попадает, пока циркулирует в организме с током крови, изучает уже другая дисциплина – фармакодинамика. Мы с ней познакомимся чуть позже).
Наконец, последнее, о чем можно прочесть в разделе фармаконикетика – это о том, как и когда препарат из организма выводится вон. Путей этих всего-то три: через почки (этим в основном грешат пенициллиновые антибиотики и препараты из группы ципрофлоксацина – вот почему их врачи охотно используют при лечении мочевыводящих путей), через печень (все тот же азитромицин, о котором мы только что говорили) и через легкие. Кстати, через легкие выводятся еще и пары спирта – так что заедать принятый алкоголь чем-либо просто бесполезно.
Время, за которое половина препарата нейтрализуется – это время, через которое следует принять следующую таблетку. Обозначается оно загадочным символом Т1/2. Кстати, все у того же азитромицина это время равно 24 часам – поэтому и принимать его советуют всего-то один раз в день. А вы думали, из-за чего?
ФАРМАКОДИНАМИКА
Фармакодинамика – это раздел, где описывается, как ведет себя препарат, пока плавает в нашей с вами крови – с чем связывается, где накапливается и так далее. Мало знать, что препарат попал в кровь – гораздо важнее ясно представлять себе, куда с током крови его занесет и что из этого выйдет. Лекарственное вещество – это вам не бутылочная почта, да и брошенная в море бутылка с картой какого-нибудь капитана Кидда рано или поздно находит адресата – авантюриста не меньшего, чем сам покойный Кидд, который немедленно отправится на поиски сокровищ.
Но для нас с вами главное совсем не это. На м важнее всего знать, где конкретно, в каких тканях будет концентрироваться принятое нами лекарство. Потому, что от того, будет ли концентрация лекарства высокой именно в пораженном органе, в конечном итоге и зависит выздоровление.
Например, если дело касается инфекций, не стоит переживать за антибиотик азитромицин (ага – сумамед, хемомицин, зи-фактор – ну, вы уже знаете). По крови этот антибиотик путешествует с комфортом – не просто плывет в плазме. А сидит внутри нейтрофилов – клеток, которые в основном и борются с инфекцией. И вот на этих самых нейтрофилах азитромицин и въезжает в очаг воспаления, где бы тот не находился. Главное – знали бы нейтрофилы, куда плыть, случись в организме инфекция. Но они-то как раз знают, уж поверьте на слово – правда, это тема уже не клинический фармакологии, а иммунологии.
С менее «продвинутыми» антибиотиками дела обстоят несколько сложнее. Все они имеют свою «специализацию» - в зависимости от того, в каких органах накапливаются больше всего.
Линкомицин – антибиотик исключительно древний. Убивать бактерий он не умеет – только останавливать их размножение. Зато никто, лучше линкомицина, не накапливается в костной ткани. Результат – пожалуйста. Даже в самой навороченной стоматологический клинике, если стоматолог будет назначать вам антибиотики, он скорее всего назначит как раз линкомицин. Про более современные препараты стоматолог, конечно, знает. Так что выбор этот будет вполне осознанным.
Все антибиотики пенициллиновой группы накапливаются в слизистых оболочках дыхательных путей, но потом выводятся в неизмененном виде с мочой. Это означает, что применять их лучше всего для лечения или инфекций дыхательных путей (вот почему производные пенициллина – оспен, аугментин, амоксиклав участковые врачи назначают направо и налево). А выведение пенициллинов с мочой делает их почти незаменимыми для лечения инфекций мочевыводящих путей.
Вроде бы все понятно. Но даже в серьезно расписанных аннотациях (то есть в аннотациях, минимально сокращенных при переводе на русский язык) могут встречаться некоторые, скажем так, неточности. Например, про антибиотики группы фторхинолонов (это цифран, ципролет, офлоксацин и абактал) можно прочитать, что они не только накрывают весь (ну или почти весь) известный спектр всевозможных возбудителей всего и вся, но и распрекрасно накапливаются в дыхательных, мочевых и прочих путях. Первое утверждение будет правильным (в лаборатории вообще можно получить любые результаты, было бы желание), а вот второе – нет. Лично я например, очень редко видел, чтобы ципролет или офлоксацин помогли бы при гайморите или ангие. Даи сами производители в инструкциях к этим препаратам тему инфекций дыхательных путей начали в последнее время деликатно обходить. То есть почки лечить – пожалуйста, циститы- пожалуйста, а вот про пневмонии и бронхиты в аннотации, скажем, к ципролету не пишется уже ничего.
Что у нас получается в сухом остатке? Один простой, как мычание, факт, с которого начинаются все учебники по клинической фармакологии для предпоследнего курса мединститута. Оный факт состоит в следующем: для успеха лечения любой болячки необходимо создать максимальную концентрацию лекарства именно в очаге воспаления. Собственно, как это будет реализовано, в разделе про фармакодинамику и написано.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Скажу сразу – побочные эффекты есть у всех лекарств. Исключений просто не существует. То есть совсем. Проявляются эти эффекты далеко не всегда (на самом деле в 10-20% случаев), но зато заставляют поволноваться и докторов, и уж тем более пациентов. Впрочем, поволноваться – это еще мягко сказано. Ведь среди нежелательных эффектов есть практически все – от небольших аллергических реакций и относительно скромного раздражения кишечника до комы, судорог и летального исхода.
Так что перечислять все возможные побочные эффекты приема лекарств просто не имеет смысла – все, что бывает с человеком между расстройством желудка и комой, можно отнести к категории побочных эффектов от лекарственной терапии.
И тем не менее, доктора лекарства назначают. Почему? Потому что думают, что побочные эффекты у нас с вами не наступят. Иногда они так считают вполне обоснованно, иногда нет – впрочем, как и мы с вами.
Наверное, я не открою Америку, если скажу, что для того, чтобы заранее знать, будут ли побочные эффекты от того или иного патентованного зелья, нужно сначала разобраться что такое побочные эффекты вообще и от чего они бывают.
Побочные эффекты, связанные с фармакологическим действием лекарств.
Любое лекарство – это химическое вещество (правда, для того, чтобы оно подействовало, оно должно быть насквозь природного происхождения – иначе наш в сами организм его попросту не заметит). И это химическое вещество, попав в наш с вами организм, чтобы хоть как-то подействовать, должно встроиться в происходящие в этом самом организме химические процессы. То есть действует лекарство не только там, где прямо сейчас позарез нужно, а повсюду, где идут хоть сколько-нибудь подходящие химические реакции.
Угодно примеры? Пожалуйста. Есть такая группа лекарств – НПВС, она же – «нестероидные противовоспалительные средства». То есть средства, способные подавить воспаление, но не относящиеся к гормонам. Это всем знакомые аспирин, анальгин, диклофенак (это от боли в суставах, если кто не знает) или любимый всеми стоматологами кетанов (некоторые идиоты считают его наркотическим веществом и продают только по рецептам врача). И сколько бы ни было написано про эти препараты, умеют они на самом деле только одно – блокировать синтез простагландинов – веществ, которые самым активным образом участвуют в формировании как воспалительного процесса, так и болевого синдрома. Вот поэтому-то при недостатке простагландинов, вызванном приемом препаратов из группы НПВС, и стихает воспаление. А еще уменьшается боль. Хорошо это?
Однозначно да. Если бы не одно «но». Простагландины, поганцы такие, как и сами доктора, впахивают на нескольких работах одновременно. То есть, кроме того, чтобы вызывать боль и воспаление, они еще и отвечают за кровоснабжение стенок желудка, а еще – за расслабление бронхов. То есть недостаток простагландинов приведет не только к исчезновению боли, но еще и к нарушению кровоснабжения стенок желудка и спазму бронхов. Первое, то есть нарушение кровоснабжения желудка – это механизм развития язвы, а второе – спазм бронхов – это механизм развития астмы. То есть все как в поговорке «одно лечим, другое наоборот».
Впрочем, человеку, у которого болит зуб, на это как-то наплевать. Язва – она то ли будет, то ли нет, а зуб – он пройдет раньше, чем принявший таблетку человек свихнется от боли. Не принимать таблетку, потому что опасно? А кому вы будете потом нужны – со здоровым желудком, зато свихнувшиеся? То-то.
А кстати,
Кстати, некоторые доктора (не будем показывать пальцем – они слишком известны) научились даже такие неприятные побочные эффекты НПВС, как спазм бронхов, использовать во благо. Есть такой врожденный порок сердца – открытая межжелудочковая перегородка. Это когда артериальная кровь, которая уже прошла через легкие смешивается с венозной и далее – под видом артериальной – поступает во все органы и системы ребенка, заставляя его ткани (в том числе и мозг и само сердце) испытывать жесточайшее кислородное голодание. Узнать таких детей просто – они синенькие, а вот помочь гораздо сложнее – только при помощи хирургического вмешательства на сердце. Впрочем, иногда можно обойтись и без помощи хирургов.
Как? Очень просто. Новорожденному ребенку с пороком сердца дают запредельно большую дозу индометацина (тоже из группы НПВС). Этот индометацин вызывает спазм бронхов, а дальше все идет по цепочке. Спазм бронхов вызывает повышение давления в правом желудочке сердца, это давление захлопывает окно между желудочками – и порока как ни бывало.
И что, жестоко давать новорожденному ребенку индометацин? Возможно. Но по-моему, несколько гуманнее, чем вскрывать этому же новорожденному грудную клетку. И уж тем более гуманнее, чем оставлять все как есть.
Токсическое воздействие лекарств из-за абсолютной или относительной передозировки.
Что такое абсолютная передозировка лекарств, знают все. Если какой-нибудь недоумок примет упаковку фенолфталеина с целью самоубиться – ну что ж, посидит, подумает, авось выживет и больше таких глупостей повторять не будет. С относительной передозировкой все гораздо сложнее. Выписал доктор таблетки строго по инструкции, рассчитал дозу по весу пациента и вдруг – бах! – передозировка. Почему?
Да потому, что лекарство должно не только вводиться в организм, но и благополучно выводиться из него. Причем желательно с той же скоростью. Помните школьную задачку про две трубы, по одной из которых вода бежит в бассейн, а по другой вытекает. Если бассейн наконец-то наполнится, все будет хорошо и вам зачтут выполнение домашнего задания. Если то же самое случится с лекарством, зачета не получит никто. Даже наоборот.
Если принимаемое вами лекарство плохо выводится из организма, оно начнет там накапливаться и рано или поздно, но его уровень станет наконец критическим. Чтобы этого избежать, нужно быть просто уверенным, что те системы. Через которое лекарство выводится, работают абсолютно нормально. Посмотрите в аннотации раздел «фармакокинетика». Если препарат выводится через почки – значит, для его беспроблемного приема хотя бы с почками у вас должно быть все в порядке. Наличие отеков, снижение частоты походов в туалет – уже основание задуматься, так ли у вас все хорошо. Если препарат согласно аннотации выводится через печень – значит, не должно быть проблем ни с печенью, ни с желчным пузырем. На что обратить внимание в первую очередь? Список до безобразия короткий – перенесенный ранее гепатит, холецистит, дискинезия желчевыводящих путей. Знаете на собственном опытен что это такое – сообщите врачу что у вас не все гладко, пусть или заменит препарат, или снизит его дозу – так тоже можно избежать относительной передозировки.
Аллергические реакции на лекарства
В отличие от токсических эффектов в ответ на передозировку лекарств, аллергические реакции от дозы принятого препарата не зависят никак. Принцип развития аллергии – «все или ничего». Аллерген (в том числе и любое лекарство) лишь запускает аллергическую реакцию, а уж дальше наш в сами организм осуществляет ее исключительно сам – к нашему же с вами несчастью.
Препаратов, на которые не бывает аллергических реакций, просто не существует. Или аллергия есть на сам препарат, или же лекарство образует аллерген, соединяясь с собственными белками организма (для такого феномена есть даже специальное научное обозначение - гаптен). Так что не обольщайтесь, когда доктор вам скажет, что выписанный вами препарат – это «низкомолекулярное соединение», на которое аллергическая реакция просто «невозможна». Хит-парад аллергических осложнений возглавляют как раз лекарства с относительно простой химической формулой – антибиотики группы пенициллина и местные обезболивающие средства, например лидокаин. И если с лидокаином как раз все достаточно просто (врач обязан проверить перед тем как обезболить вас лидокаином, есть ли у вас аллергия на лидокаин), то с таблетками все гораздо сложнее.
Как же избежать аллергических реакций на те препараты, которые врач вам выписывает? Опять же, внимательно читать аннотацию. Обращать внимание придется на те слова, которые вам уже были знакомы, причем при весьма неприятных обстоятельствах. Вот только где их искать? Да в составе, конечно же.
Например, если доктор выписал вам антибиотик амоксиклав, а у вас когда-то была аллергическая реакция на простой советский ампициллин, значит, аллергия возможна НА ВСЕ ПРЕПАРАТЫ этой группы. Посмотрите состав или непатентованное международное название. Все, что заканчивается на «-циллин» - ампициллин, амоксициллин, бензилпенициллин и т.д. вам, увы, не подходит.
Другой пример – пищевая аллергия. Некоторые препараты имеют столь сложный состав, что производители просто вынуждены указывать, из чего же они сделаны. Имумностимулятор (хотя между нами, весьма даже слабенький иммуностимулятор) деринат сделан из хрящей рыб, о чем производитель и сообщает вам в аннотации. Если у вас или вашего ребенка аллергия на рыбу, деринат лучше не применять – даже по назначению врача. Доктор, знаете ли, ошибся.
Наконец, аллерген может скрываться не в действующем веществе лекарства, а в его неактивных компонентах – веществах, которые придают препарату форму таблетки, капсулы или свечки. Как правило, в разделе «неактивные компоненты» производители указывают сложные химические названия. В этом случае можно быть спокойным. Настораживаться стоит, если вы там встретите слова, для вас неожиданно знакомые. Например, неактивный компонент большинства свечей – масло какао. Масло это достаточно твердое, но при этом хорошо растворяется в кишечнике, а значит, позволяет свечке сохранять свою форму до самого применения. Но это же самое масло входит и в состав шоколада. Так что если у вас была когда-то аллергическая реакция на шоколад, лучше поискать свечки на другой основе – иначе вас закидает сыпью точно так же как после втихаря съеденных двух батончиков «сникерса».
Идиосинкразия
Это – самая таинственная из причин побочных эффектов лекарств. Поэтому даже здесь вы прочтете про нее чертовски мало. В аннотациях она обычно обозначается достаточно скромно – «непереносимость компонентов препарата». На самом же деле эта самая «непереносимость» - ни что иное, как признак генетических дефектов, а именно – наследственного нарушения синтеза ферментов. Именно из-за этого нарушения вполне себе безопасные лекарства вдруг становятся ядом. Нет ферментов, которые должны были разрушить компоненты препарата, значит, препарат будет все накапливаться и накапливаться, пока не начнет, наряду с лечебным, оказывать и токсическое действие. Впрочем, люди, которым не повезло с ферментами, знают о своем заболевании поболее, чем иные доктора. Примеры идиосинкразии – это парадоксальные (то есть прямо противоположные ожидаемым) реакции некоторых наших сограждан на снотворные и успокаивающие препараты.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Здесь все просто – расписаны случаи, в которых назначается данное лекарство и случаи, в которых побочные эффекты наступят с наибольшей вероятностью.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
В разделе изложены стандартные схемы применения лекарства, которые могут (и должны) меняться врачом в зависимости от конкретного заболевания и особенностей пациента.
ЧТО В СУХОМ ОСТАТКЕ?
Если вам попалась коротенькая инструкция к лекарству с простым перечислением дозировок, показаний к применению и побочных эффектов, не радуйтесь, что читать придется совсем чуть-чуть. Вам просто подсунули сокращенный вариант для не продвинутых потребителей. И работа по поиску информации по препарату предстоит ну очень не маленькая.
Первое, что нужно сделать – «пробить» через интернет-поисковик (Яндекс, например, вполне сгодится) международное непатентованное название препарата. Цель – найти максимально полную аннотацию, в которой детально описано все – формы выпуска, фирмакокинетика, фармакодинамика, побочные эффекты, показания и противопоказания.
В разделах о фармакикинетике и фармакодинамике лекарства найти указания на то, где это лекарство всасывается и в каком проценте. Это и будет дозой препарата, которую вы будете получать реально. Обратите внимание на фармакодинамику назначенного вам препарата. Если у вас скажем бронхит, а назначенный антибиотик помогает только при инфекциях почек и мочеполовой сферы, стоит задуматься, а не поменять ли все сразу – и лекарство, и самого врача, который вам его назначил.
При серьезных сопутствующих проблемах с почками (или печенью – как конкретно выводится лекарство можно прочесть все в том же разделе факмакокинетика) обязательно сравните дозу, назначенную врачом со стандартной (раздел в аннотации называется «режим дозирования» или «способ применения и дозы»). Если доза будет меньше стандартной – вам с врачом повезло. Значит, ваш доктор учитывает все ваши сопутствующие проблемы и лечит, как раньше говорили (ох, почаще бы это сейчас вспоминали!) не болезнь, а человека. Ну а если доза окажется стандартной, просто сообщите врачу об этом. Всякое, знаете ли, бывает – доктор мог и забыть, или вообще не знать, что у вас есть еще проблемы (а кто ему об этом сообщит, как не вы?).
Наконец, с врачом следует обсудить и побочные эффекты лекарств. Одно дело, если вы их просто боитесь – с точки зрения врача это конечно не очень существенно, но может привести к вашему отказу от лечения со всеми вытекающими последствиями, так что обсуждать ваши страхи ему с вами все равно придется.
Но есть и другой мотив для обсуждения побочных эффектов. Если лекарство вам действительно необходимо (например пенициллиновые антибиотики при пневмонии), то самым важным становится не ваш страх перед дисбактериозом кишечника, а то, как и каким образом реагировать на побочные эффекты от приема, например, аугментина, если они все же наступят? Хороший врач, кстати, обязательно объяснит вам это сам. И тут выяснится, что расстройство желудка в первые 2-3 дня приема препарата – это вовсе не дисбактериоз, а банальное раздражение, которое на фоне пневмонии придется-таки терпеть. А вот при кожных высыпаниях, оказывается, надо не продолжать прием лекарства, а немедленно звонить врачу и требовать замены препарата. То есть на наступление каждого побочного эффекта вы должны заранее разработать вместе с врачом алгоритм действий, которого и придерживаться неукоснительно – благо такие алгоритмы обычно очень и очень просты.
И последнее. Конечно же, из вас двоих медицинское образование есть только у врача (а иначе на кой черт вам обращаться в поликлинику?). Поэтому даже прочитав самую-самую полную аннотацию к лекарству, вы никогда не поймете всего, что там написано. Но этого и не требуется. Для вас аннотация – не столько инструкция по применению лекарства, сколько инструкция по взаимодействию с вашим же врачом. И если подойти к прочтению аннотации с этой точки зрения, лечение будет эффективным, а побочные реакции не наступят никогда.
При поиске способов омоложения организма прежде всего, необходимо обратить внимание на ферменты и сорбенты.
Очистка организма или отдельных органов от шлаков для многих ценителей здорового образа жизни уже становится хорошей привычкой. По их утверждениям, предлагаемый всем простой и весьма доступный рецепт поможет очистить организм чуть ли не на клеточном уровне.
Магнит помогает при лечении аритмии, тахикардии, стенокардии, гипертонии, головной и сердечной боли, хорош во время реабилитации после перенесенных инсультов и инфаркта миокарда. Как он действует на сердце? Находясь на области груди, он своим магнитным полем способствует интенсивному прогону крови по сосудам, в результате чего нагрузка на сердце снижается, нормализуется давление, улучшается мозговое кровообращение, исчезают головные боли, шум в ушах.
Медицине сегодня доподлинно известны рецепты естественного снижения артериального давления за счет правильно питания. Продукты с низким содержанием холестерина и жиров, молочные продукты, фрукты и овощи, а также продукты насыщенные особо полезными микроэлементами и витаминами – вот то, на что Вы должны обратить внимание в первую очередь для снижения артериального давления. Уберите лекарства в сторону – они Вам больше не понадобятся.
На застарелые глубокие мозоли накладывайте после ванны на ночь кусочек листа алоэ древовидного — внутренней стороной разрезанного вдоль листа. За ночь мозоль станет мягкой и её можно будет счистить. При необходимости процедуру повторить.
Распарить ногу, вытереть досуха, на мозоль приложить внутренней стороной разрезанную ягоду инжира. Делать ежедневно на ночь.
Прикладывать к мозоли припарки из ноготков лекарственных. Процедуру выполнять 10–12 раз.
