Среди всех фармакологических средств, оказывающих то или иное негативное влияние на обмен липидов и липопротеинов, к настоящему времени наиболее полно изучены пероральные контрацептивы, бета- адреноблокаторы, мочегонные и гипотензивные препараты.
Пользование содержащими эстрогены противозачаточными средствами ассоциируется с повышенной частотой тромбоэмболии и инфаркта миокарда у молодых женщин, особенно при наличии других предрасполагающих факторов [94]. Важно однако иметь в виду, что влияние контрацептивных препаратов на уровни липидов и липопротеинов зависит от дозы эстрогенного и прогестагенного компонентов. Уровни триглицеридов и холестерина ЛПНП повышаются с увеличением дозы эстрогена и уменьшаются с увеличением дозы прогестагена. Естественные и синтетические эстрогены в этом смысле, вполне очевидно, отличаются друг от друга: синтетические эстрогены повышают концентрацию атерогенных липопротеинов в плазме, тогда как при введении природных эстрогенов таких изменений не наблюдается, и, как оказалось, они уменьшают содержание в крови холестерина, фосфолипидов и ЛПНП [93].
Данные других исследований указывают, что влияние гормональных средств контрацепции скорее ассоциируется с тромбозом, чем с атеросклерозом [90]. Было обнаружено, что агрегация тромбоцитов повышается в результате применения таких препаратов у женщин и эстрогено- терапии опухолей предстательной железы — у мужчин. Тем не менее не наблюдалось изменений в общем времени свертывания и времени рекальцификации плазмы [90]. В качестве альтернативы предполагалось, что сосудистые заболевания, скорее вызываются нарушениями в коагуляционной и фибринолитической системах, чем в функции тромбоцитов.
Представляется резонным заключить, что пероральные контрацептивы изменяют ряд механизмов свертывания крови, но не ясно, этим ли объясняется увеличение частоты тромбозов. Ответить на этот вопрос пока мешает отсутствие строгой корреляции между экспериментами со свертыванием in vitro и внутрисосудистой коагуляцией. Кроме того, проводимые эксперименты не дают ответа на вопрос, объясняется ли увеличение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у женщин, принимающих пероральные контрацептивы, исключительно тром
бозом или в основе его лежит патология сосудистой стенки. Весьма возможно, что имеют место оба процесса, — ведь в действительности коагуляция в артериальной стенке может играть определенную роль в патогенезе атеросклероза.
В настоящее время проблема атеро- и тромбогенного действия пе- роральных контрацептивных препаратов, эффект которых основан на овуляционных влияниях комбинации высоких доз эстрогена и прогес- тагена, имеет скорее академическое, чем практическое значение. Это связано с тем, что за последние 10-15 лет созданы новые противозачаточные препараты 2-го и 3-го поколения (тризистон, триквилар, риге- видон, марвелон и др.), в том числе не требующие постоянного приема, так называемые ситуационные средства пероральной контрацепции (например, препарат постинор), которые практически лишены описанных выше побочных влияний на липидный обмен и свертывающую систему.
В последние годы резко возрос интерес к изучению метаболических эффектов антиангинальных, гипотензивных и мочегонных средств. Причину этого нетрудно понять, если учесть, что больные ИБС и гипертонической болезнью обычно нуждаются в длительном назначении соответствующих лекарственных препаратов, часть из которых может оказывать влияние на обмен веществ, в частности, на метаболизм липидов и липо-протеинов.
При осуществлении Норвежской Программы по лечению гипертонической болезни [95] было обращено внимание на то, что комбинированная терапия пропронололом и гидрохлортиазидом вызывает снижение в крови уровня холестерина ЛПВП и повышение содержания триглицеридов. Полученные данные побудили этих и других авторов провести специальные исследования по изучению влияния бета-блокаторов и гипотензивных средств на липидный состав крови [96]. Было проведено сравнение метаболических эффектов пропранолола и празозина у больных гипертонической болезнью. Каждый препарат назначали в течение 8 недель и установили, что пропранолол приводит у снижению холестерина ЛПВП в среднем на 13% и к повышению общих триглицеридов в среднем на 24%, тогда как содержание общего холестерина при этом существенно не изменялось.
В дальнейшем было показано, что наиболее неблагоприятное в отношении атерогенеза действие на липидный обмен оказывают неселективные бета-блокаторы: окспренолол и особенно пропранолол, который в отличие от окспренолола не обладает собственной симпатомиме- тической активностью. Средние уровни общих триглицеридов и триглицеридов ЛПОНП после лечения пропранололом и окспренололом были значительно выше, чем после терапии кардиоселективными бета- I-адреноблокаторами атенололом и метапрололом. Более того, уровень
холестерина ЛПВП во время лечения неселективными блокаторами снижался в большей степени, чем во время терапии кардиоселективны- ми препаратами, хотя различия в этом эффекте были статистически недостоверными. Ни один из изучавшихся препаратов не изменял уровня общего холестерина в плазме крови. Но гипотензивный эффект все же был наиболее выраженным у больных, получавших пропранолол [96].
Влияние бета-адреноблокаторов на липиды и липопротеины зависит от длительности лечения [97]. Наибольшее повышение уровня триглицеридов в крови и снижение содержания холестерина ЛПВП наблюдались через 12 месяцев лечения. Концентрация холестерина ЛПНП возрастала на протяжении 6 месяцев, затем начинала снижаться и к концу 12 месяца почти достигала исходного уровня.
Таким образом, пропранолол и другие блокаторы бета-адренергических рецепторов, которые в течение продолжительного времени получают больные ИБС и гипертонической болезнью, могут существенно изменить липидный состав крови, в частности — соотношение между ате- рогенными и антиатерогенными липопротеинами, и тем самым ускорить развитие атеросклероза. Замедление катаболизма триглицеридов в сочетании с повышением содержания общих триглицеридов и триглицеридов ЛПОНП и снижением уровня холестерина ЛПВП позволяет предполагать, что бета-блокаторы тормозят активность липопротеинлипазы плазмы крови. Снижение содержания в крови свободных жирных кислот под влиянием бета-блокаторов свидетельствует против повышенного синтеза триглицеридов [98].
Другой нежелательный метаболический эффект основного представителя данной группы препаратов пропранолола — это значительное повышение сывороточной концентрации мочевой кислоты [98]. Хотя такое повышение не выходит за пределы верхней границы нормы, тем не менее его следует учитывать при длительном применении пропраноло- ла, так как известно, что гиперурикемия является самостоятельным фактором риска развития атеросклероза и ИБС.
Диуретики, особенно тиазидовые, широко применяемые как препараты первого ряда для лечения всех форм артериальной гипертонии, вызывают довольно много побочных действий, в том числе метаболических.
В большинстве клинических исследований изучалось влияние “умеренных” диуретиков (гидрохлортиазида, гипотиазида) и хлорталидона, так как именно эти препараты являются наиболее эффективными гипотензивными средствами. Данные, полученные при коротких курсах лечения, показали, что различные представители тиазидовых диуретиков могут повышать уровень общего холестерина в плазме крови и что особенно важно, преимущественно за счет холестерина ЛПНП [99]. Не было отмечено статистически значимых изменений содержания холес
терина ЛПВП. Именно этим можно объяснить часто встречающиеся в литературе данные об увеличении отношения содержания общего холестерина к содержанию холестерина ЛПВП, которое указывает на изменение показателей липидного спектра в сторону атерогенности. Помимо повышения содержания общего холестерина и холестерина ЛПНП на фоне приема тиазидовых диуретиков, в некоторых исследованиях выявлено и повышение в плазме крови уровня общих триглицеридов и триглицеридов ЛПОНП [96].
Большинство работ касается лечения тиазидовыми диуретиками в течение короткого времени (4-12 недель). Между тем метаболическое действие их имеет принципиальное значение при более продолжительном лечении. В связи с этим наибольший интерес представляют результаты исследований уровня липидов и липопротеинов при длительной терапии (6 месяцев и более). Так, в одной работе у больных гипертонической болезнью изучена динамика изменений показателей липидного спектра в разные сроки 12-месячной монотерапии гипотиазидом в дозе 50 мг/сут [100]. Уже через 2 недели после начала лечения уровень общего холестерина повысился на 23% и оставался увеличенным после 2, 6 и 12 месяцев лечения. Изменение общего холестерина происходило за счет нарастания концентрации холестерина ЛПНП, и этот сдвиг, хотя и менее выраженный, сохранялся при продолжении лечения. Существенно, что повышение уровня холестерина было более выраженным у лиц молодого и среднего возраста (моложе 45 лет). Это должно вызывать определенную настороженность, поскольку длительная терапия диуретиками, необходимая для профилактики прогрессирования артериальной гипертонии, может способствовать ускорению атеросклеротического процесса, о чем свидетельствует повышение индекса атерогеннос- ти через 12 месяцев лечения. При этом, несмотря на увеличение содержания апо А-I вследствие одновременного нарастания апо В, соотношение апо B/апо А-I оказалось неизменным.
Механизм действия тиазидовых диуретиков на метаболизм липоп- ротеинов неясен. Некоторые авторы считают, что определенную роль играют изменения гематокрита вследствие возрастания диуреза. Однако подобным образом можно объяснить изменение спектра липопроте- инов при коротких курсах лечения диуретиками [101], тогда как повышение уровня общего холестерина и холестерина ЛпНп отмечается, по крайней мере, через год после лечения тиазидами [100], а за этот срок сниженный объем плазмы крови обычно восстанавливается.
После отмены тиазидов обнаружена множественная линейная корреляция между метаболизмом глюкозы и показателями липидного обмена [101]. На этом основании сделано предположение, что имеется какой-то общий механизм влияния тиазидовых диуретиков на метаболизм липидов и углеводов, связующим звеном которого, возможно, яв-
Таблица 1.5
Влияние бета-блокаторов, гипотензивных и мочегонных препаратов на
липидный состав крови.
Препараты Уровень липидов и липопротеинов в плазме
ТГ ХС ХС-ЛПВП ХС-ЛПНП
Пропранолол
gt;
=
lt;
=
Метопролол
gt;
=
=
=
Резерпин
gt;
=
lt;
=
Альфа-метилдопа
=
=
lt;
=
Празозин
lt;
lt;
gt;
gt;
Гидрохлортиазид
gt;
gt;
lt;
gt;
Хлорталидон
gt;
gt;
=
gt;
Фуросемид
gt;
=
lt;
=
Спиронолактон
=
=
=
=
ТГ - триглицериды,
ХС - холестерин.
gt; увеличение;
lt; снижение;
= отсутствие изменений.
ляется инсулинорезистентность в сочетании с умеренной гипергликемией. В связи с этим повышение содержания холестерина в плазме во время лечения тиа-зидами может быть связано с усиленным синтезом липидов в печени.
Имеются единичные сообщения о метаболических эффектах нетиа- зидовых диуретиков — фуросемида и спиронолактона. Так, после лечения фуросемидом отмечено повышение уровня триглицеридов и снижение содержания холестерина ЛПВП, при этом уровень общего холестерина не изменялся, так что холестериновый коэффициент уменьшился [96]. В отличие от тиазидовых диуретиков фуросемид уменьшал холестериновый коэффициент не за счет повышения холестерина ЛПНП и ЛПОНП, а вследствие снижения содержания фракции ЛПВП.
Длительное лечение спиронолактоном, по некоторым данным [101], не влияет на липидный состав крови. Поэтому для продолжительной терапии гипертонической болезни автор рекомендует применять преимущественно спиронолактон, а не гидрохлортиазид.
Гипотензивные средства оказывают на липидный обмен различное влияние. В частности, резерпин и альфа-метилдопа действуют главным образом на центральную нервную систему и не влияют на содержание общего холестерина и триглицеридов. Уровень холестерина ЛПВП снижается, а отношение общий холестерин/холестерин ЛПВП под влиянием альфа-метилдопа возрастает и не изменяется при лечении резерпином [96].
В последние годы большое внимание уделяется изучению метаболических эффектов нового гипотензивного препарата празозина, относя
щегося к группе селективных блокаторов альфа-1-адренорецепторов. Большинство исследователей пришли к заключению, что празозин имеет важное преимущество перед бета-блокаторами и другими гипотензивными средствами, которое состоит в том, что он оказывает благоприятное действие на липидный спектр крови. Установлено, что назначение празозина приводит к повышению уровня холестерина ЛПВП и снижению содержания общего холестерина за счет холестерина ЛПНП и ЛПОНП. Содержание триглицеридов в крови под влиянием празозина также понижается [100].
Имеются данные, которые позволяют думать, что празозин снижает уровень триглицеридов в плазме крови, активируя липопротеинлипазу, что приводит к усиленному расщеплению ЛПОНП. Повышение уровня холестерина ЛПВП в крови под действием празозина, по-видимому, обусловлено двумя факторами: повышенной активностью липопроте- инлипазы, которая, катализируя липолиз ЛПОНП, способствует переносу липидов от ЛПОНП на предшественники ЛПВП, и повышенной активностью фермента ЛХАТ, который катализирует эстерификацию холестерина внутри предшественников ЛПВП, в результате чего последние превращаются в зрелые частицы ЛПВП [44].
Приведенные данные о влиянии бета-блокаторов, гипотензивных и мочегонных средств на липидный состав крови суммированы в табл. 1.5.
Как видно из табл.1.5, антиангинальные, гипотензивные и мочегонные препараты можно разделить на 3 основные группы в зависимости от влияния на уровень липидов и липопротеинов в плазме крови: 1) препараты, не оказывающие существенного влияния на содержание липидов в плазме крови: резерпин, альфа-метилдопа, спиронолактон; 2) препараты, вызывающие нежелательные сдвиги в липидном составе крови: блокаторы бета-адренергических рецепторов (особенно неселективные), тиазидовые диуретики, хлорталидон, фуросемид; 3) препараты, возможно, вызывающие благоприятные сдвиги в липидном составе крови (пока к этой группе можно отнести лишь празозин).
В последние годы появились данные о положительном влиянии на уровень липидов крови некоторых антагонистов кальция, в частности
исрадипина (ломира). Более подробно этот вопрос будет рассмотрен в главе, посвященной лечению атеросклероза.
Несмотря на то, что в настоящее время нет прямого доказательства того, что нежелательные сдвиги в липидном спектре крови под влиянием лекарственных средств способствуют ускоренному развитию атеросклероза, ряд исследователей [96,100,101] рекомендует учитывать наличие или отсутствие метаболических эффектов при выборе препаратов для длительного лечения больных ИБС или гипертонической болезнью.
Итак, в настоящей главе коротко приведены основные данные о липидном обмене и его нарушениях, о факторах риска и патогенезе ате
росклероза, а также литературные сведения о специфических и неспецифических влияниях, способствующих ускорению развития сосудистых поражений. Следует, однако, подчеркнуть, что биохимические и морфологические нарушения при любой степени их выраженности не определяют особенностей клинических проявлений атеросклероза до той поры, пока сохраняется артериальный кровоток в объеме, адекватном метаболическим (в основном кислородным) запросам органов и тканей. Только критическое снижение кровотока в артерии, пораженной атеросклерозом, определяет ту или иную клиническую картину заболевания. Иными словами, истощение резервов артериальной дилата- ции, снижение объемной скорости кровотока (вначале при нагрузке, а на поздних стадиях и в покое) и вследствие этого ишемию тканей можно считать основной патофизиологической манифестацией атеросклеротического поражения сосудов. Рассмотрению этого вопроса посвящена следующая глава нашей книги.

Брала здесь:http://www.med24info.com/books/ateroskleroz-patoge...ipidn-y-sostav-krovi-6680.html