УДК 616-089.844 DOI: 10.53498/24094498_2022_3_36
Х.А. Мустафин, Д.К. Тельтаев, Н.А. Рыскельдиев, Д.О. Исабаев, Г.Е. Кадирбеков, И.З. Маммадинова
АО «Национальный центр нейрохирургии», г. Астана, Казахстан
ПЛАСТИКА ДЕФЕКТА ЧЕРЕПА ПРИ НЕТРАВМАТИЧЕСКОЙ
НАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРЕЕ: CЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
Спонтанная назальная ликворея встречается относительно редко. Истечение ликвора из полости
черепа в полость носа в 80% всех случаев вызывается черепно-мозговыми травмами. Но в 3-5% встречаются спонтанные или нетравматические истечения ликвора. При отсутствии в анамнезе травмы,
нейровизуализационные данные (КТ и МРТ головного мозга) могут сыграть большую роль при постановке диагноза. Без соответствующего лечения, данная патология может привести к таким грозным
осложнениям, как рецидивирующий менингит. В данной статье представлен редкий случай нетравматической назальной ликвореи в сочетании с энцефалоцеле, которому была выполнена эндоскопическая
трансназальная пластика дефекта черепа.
Ключевые слова: спонтанная назальная ликворея, нетравматическая ликворея, дефект черепа,
трансназальная эндоскопическая пластика черепа.
Введение
Нетравматическая назальная ликворея - истечение цереброспинальной жидкости из полости черепа в полость носа вследствие врожденных и различных нетравматических причин, образовавших дефект в костях основания черепа
и твердой мозговой оболочке [1]. Особое место
среди назальных ликворей занимает спонтанная
назальная ликворея (CНЛ) - патология, не связанная с травмой, хирургическим вмешательством,
мальформациями, опухолями или радиотерапией. Встречается CНЛ не часто, по разным данным
в 3-5% среди всех причин назальных ликворей [2].
Общепризнанными этиологическими факторами CНЛ являются: врожденные дефекты основания черепа, гиперпневматизированный клиновидный синус, синдром пустого турецкого седла,
ожирение. Значимую роль в патогенезе СНЛ могут играть состояния, сопровождающиеся повышением внутричерепного давления, остеопорозом, нарушением свертывающей системы крови.
Среди факторов риска выделяют возраст старше
45, женский пол, ожирение II и III степени, гипертоническую болезнь, хронические заболевания
верхних дыхательных путей [1]. Также, возможное
влияние оказывают метаболический синдром,
синдром ночного обструктивного апноэ, синдром
Иценко-Кушинга, генетические патологии.
Спонтанную назальную ликворею можно разделить на первичную (идиопатическую), явную
причину которой установить невозможно, и вторичную, когда к образованию ликворной фистулы
приводит экстра- и интракраниальная патология.
Это хроническая внутричерепная гипертензия,
которая иногда приводит к резорбции кости, внутричерепные новообразования и дефект мозговых оболочек. К экстракраниальным относят хронические заболевания и опухоли околоносовых
пазух, респираторные инфекции [3].
ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ
Женщина, 45 лет, обратилась с жалобами
на головную боль и истечение жидкости из носа.
Из анамнеза стало известно, что вышеуказанные
жалобы появились около полутора года назад.
Выделения из носа прозрачные, бесцветные. Пациентка была направлена на консультацию к ЛОР
врачу, который выставил диагноз: назальная
ликворея. Было проведено КТ головного мозга,
где были обнаружены признаки костного дефекта
пластинки решетчатой кости передней черепной
ямки и малого энцефалоцеле. С диагнозом «Спонтанная назальная ликворея.
решетчатой кости» поступила в нашу клинику
на оперативное лечение.
На рисунках 1 и 2 представлены результаты МРТ исследования, проведенного до операции.
При неврологическом осмотре: пациентка в ясном сознании, неврологического дефицита нет. Локально: при осмотре отмечается наличие выделений из правой половины носа, при этом жидкость бесцветная, прозрачная, появляется в носовых ходах при наклоне головы вперед.
Учитывая характер отделяемого из носа, степень ликвореи оценена как III (1 капля в минуту), мы выбрали методику многоуровневой пластики дефекта с закрытием его аутотканями и установкой люмбального дренажа.

Говорят,если восстановить выработку коллагена в организме ,то ликворная фистула может сама затянуться.И нужен ещё аптечный коллаген.
При ликвореи также врачи выписывают аспаркам и мочегонные Диакарб

Ликворея — заболевание, характеризующееся выделением ликворы из организма. Это жидкость, которая обеспечивает питание в области головного мозга, находится между оболочками органа и костной тканью черепа. ... При ликворее обязательно назначают курс антибиотиков, чтобы исключить попадание инфекции через дефект твердой мозговой оболочки. Важным компонентом консервативного лечения ликвореи служат мочегонные средства, обеспечивающие дегидратацию организма, снижающие внутричерепное давление, уменьшающие истечение ликвора, что дает предпосылки для самостоятельного восстановления и закрытия дефекта твердой мозговой оболочки. Немедикаментозное лечение.

Истечение спинномозговой жидкости (СМЖ) в полость носа вследствие дефектов в костях основания черепа и твердой оболочке головного мозга (ТОГМ) различной этиологии. Нетравматической (ННЛ) мы считаем НЛ без предшествовавшего травмирующего воздействия, как ятрогенного повреждения, так и черепно-мозговой травмы.
КТ-цистернография в диагностике и лечении нетравматической назальной ликвореи.
Вводили контрастную жидкость за пределы субарахноидального пространства.С места формирования ликворной фистулы определяли "ликворную дорожку",что позволяло чётко увидеть "мишень " оперативного вмешательства. У 85% больных дефект основания передней черепной ямки был расположен в области решетчатой кости, у 5 % в области клиновидной пазухи .
Подробная статья в Украинском нейрохирургическом журнале,2013 г
Нашла полностью эту статью:

КТ-цистернография в диагностике и лечении нетравматической назальной ликвореи. Обзор литературы и анализ собственных наблюдений
КТ-цистернография в диагностике и лечении нетравматической назальной ликвореи. Обзор литературы и анализ собственных наблюдений

ISSN 1810-3154. Украинский нейрохирургический журнал, 2013, №1 Сирко А.Г., Дядечко А.А.

Вступление. Назальная ликворея — истечение спинномозговой жидкости (СМЖ) в полость носа вследствие дефектов в костях основания черепа и твердой оболочке головного мозга различной этиологии. Различают травматическую и нетравматическую назальную ликворею.

Методы исс ледования. Д ля оценки эффек тивнос ти К Т-цис тернографии в диагностике нетравматической назальной ликвореи обследованы 143 больных. Эндолюмбально вводили неионные контрастные вещества и проводили исследование с использованием спирального томографа.

Результаты. По данным К Т-цис терног рафии у всех больных выяв лено проникновение контрастированной СМЖ за пределы субарахноидального пространства. С места формирования ликворной фистулы определяли «ликворную дорожку», что позволяло четко визуализировать «мишень» оперативного вмешательства. У 122 (85,3%) больных дефект основания передней черепной ямки был расположен в области решетчастой кости, у 21 (4,7%) — в области клиновидной пазухи. Во всех наблюдениях диагноз подтвержден во время выполнения оперативного вмешательства.

Выводы. Нетравматическая назальная ликворея наиболее часто возникает у женщин среднего возраста при сопутствующих ожирении и гипертонической болезни. Проведение КТ-цистернографии позволяет у всех больных определить источник нетравматической ликвореи. Точная идентификация размеров и локализации ликворной фистулы позволяет эффективно применять трансназальный доступ во время выполнения вмешательства по поводу нетравматической назальной ликвореи.

Назальная ликворея (НЛ) — истечение спинно-мозговой жидкости (СМЖ) в полость носа вследствие дефектов в костях основания черепа и твердой оболочке головного мозга (ТОГМ) различной этиологии. Нетравматической (ННЛ) мы считаем НЛ без предшествовавшего травмирующего воздействия, как ятрогенного повреждения, так и черепно-мозговой травмы.

По поводу ННЛ пациентов длительно лечат стационарно и амбулаторно с диагнозом: атрофический или гипертрофический ринит, аллергический ринит, полипоз носа и др. Врачи, к которым первично обращается пациент, часто недостаточно осведомлены о современных методах диагностики и лечения ННЛ. Позднее обращение пациента за медицинской помощью по поводу ННЛ, часто в стадии гнойно-септических осложнений, свидетельствует об актуальности изучения заболевания. Различают первичную (идиопатическую) ННЛ, при которой не удается установить причину НЛ, и вторичную, при которой причиной образования ликворной фистулы (ЛФ) является определенное заболевание [1–3].

Этиологическими факторами ННЛ являются: врожденные дефекты основания черепа, гиперпневматизация клиновидной пазухи, синдром «пустого» турецкого седла, остеопороз, повышение внутричерепного давления (ВЧД) различного генеза [1, 2]. Врожденные дефекты при ННЛ чаще всего локализованы в клиновидной пазухе (в 39–42,9% наблюдений), решетчатой кости (в 28,6–29%), решетчатой пластинке (в 26–28,6%) [4], реже — в задней стенке лобной пазухи.

Предрасполагающими факторами возникновения ННЛ считают: женский пол, возраст старше 45 лет, выраженное ожирение (III–IV степени), гипертоническую болезнь, хронические обструктивные заболевания верхних дыхательных путей. ННЛ чаще выявляют у женщин среднего возраста (81%), страдающих ожирением (94%) [5].

ННЛ в 55% наблюдений проявляется на фоне нормального ВЧД, в 45% — причиной НЛ является внутричерепная гипертензия, обусловленная опухолью головного мозга, гидроцефалией, синдромом доброкачественной внутричерепной гипертензии [6].

При ретроспективной оценке данных КТ, МРТ и КТ-цистернографии установлено наличие вдавлений паутинной оболочки — у 79% пациентов, синдрома «пустого» турецкого седла — у 50%, менингоэнцефалоцеле — у 50%, эктазии ТОГМ — у 35% [7].

Для диагностики ННЛ широко используют определение содержания глюкозы в отделяемом из носа с помощью тест-полосок «Глюкотест», эндоскопию полости носа. Из нейровизуализационных методов диагностики применяют КТ- и МРТ цистернографию. В отличие от посттравматической НЛ, КТ-семиотика при ННЛ изучена недостаточно, не отображена в отечественных и зарубежных публикациях. Основное внимание при изучении ННЛ уделяют выявлению причин возникновения заболевания и оценке эффективности различных методов лечения.

Целью исследования было изучение эффективности применения КТ-цистернографии в диагностике ННЛ (локализации ликворной фистулы, сопутствующих изменений костей основания черепа и околоносовых пазух).

Материалы и методы исследования. Проведен анализ результатов обследования и лечения 143 больных с ННЛ в период с 2006 по 2011 г. в отделении церебральной нейрохирургии №2 Днепропетровской ОКБ (21 больной) и отделении нейротравмы Института нейрохирургии (122 больных). До 2006 г. в Днепропетровской ОКБ в целях определения локализации ликворного свища у больных с ННЛ использовали методику эндолюмбального введения контрастного вещества и проведения рентгеноскопии с помощью аппарата Philips-Integris V-300. Результаты обследования и лечения больных представлены в предыдущих публикациях [8, 9].

С применением метода КТ-цистернографии обследованы 143 пациента, в том числе 138 (96,5%) женщин и 5 (3,5%) мужчин. Возраст больных в среднем (51,4±9,3) года. Избыточная масса тела выявлена у 90% женщин, из них у 65% — ожирение III–IV степени. У 85% пациентов до операции диагностирована гипертоническая болезнь.

КТ-цистернографию проводили по методике, предложеной в Институте нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН с определенными модификациями.

В Институте нейрохирургии при исследовании использовали контрастные вещества омнипак 300, ультравист 240,

томогексол 300 в дозе 0,2 мл на 1 кг массы тела с добавлением 2 мл в целях контроля возможных потерь. Положение пациента лежа на животе с максимально опущеным головным концом и прижатым подбородком. Исследование проводили на СКТ и МСКТ (64 среза) фирмы “Siemens” после референтного снимка, свидетельствовавшего о заполнении контрастным веществом ликворной системы.

В Днепропетровской ОКБ эндолюмбально вводили контрастное вещество ультравист 240 из расчета 0,15 мл на 1 кг массы тела больного. В течение последующих 40 мин пациент находился в положении сидя на корточках, нижние конечности согнуты в коленях и приведены к животу, подбородок прижат к груди, голова упирается в согнутые в локтевых суставах верхние конечности. Такое положение отличается об общепринятого (лежа на животе) большим углом наклона туловища к го-

ризонтальному уровню стола, что создает лучшие условия для истечения контрастированной СМЖ. Исследование проводили на двухсрезовом спиральном компьютерном томографе CTe-Dual (фирмы “General Electric”). Выполняли спиральную КТ во фронтальной проекции с шагом 2 мм. Срезы проводили перпендикулярно к орбито-меатальной линии.

Период наблюдения после операции от 6 мес до 8 лет.

Результаты и их обсуждение. По данным КТ-цистернографии у всех больных отмечено проникновение контрастированной СМЖ за пределы субарахноидального пространства.



Рис. 1. КТ-цистернография. Фронтальный срез. А — симптом «ликворной дорожки» — контрастированная СМЖ в правой половине полости носа (стрелка); Б — дефект пластинки решетчатой кости справа диаметром 2 мм (стрелка).


Рис. 2. КТ-цистернография. Фронтальный срез. А, Б — дефект решетчатой пластинки правой решетчатой кости диаметром 6 мм, менингоэнцефалоцеле, симптом «ликворной дорожки».
В области локализации ликворной фистулы обнаружена «ликворная дорожка», что позволило четко определить «мишень» оперативного вмешательства (рис. 1). По результатам КТ-цистернографии у 122 (85,3%) пациентов дефект основания передней черепной ямки располагался в области решетчатой пластинки решетчатой кости (рис. 2), у 21 (4,7%) пациентов — в области клиновидной пазухи (рис. 3). При локализации ликворной фистулы в области клиновидной пазухи у 15 больных выявлен синдром «пустого» турецкого седла, у 5 — гиперпневматизация клиновидной пазухи с латеральными воздушными карманами (рис. 4). Высокая эффективность выявления ликворной фистулы обусловлена, прежде всего, активным истечением СМЖ в момент проведения КТ-цистернографии.

Сканирование во фронтальной плоскости необ-ходимо проводить на всем протяжении передней и средней черепной ямки (от задней грани пирамиды височной кости до передней стенки лобной пазухи) с шагом не более 2 мм. Важным моментом является просмотр полученных изображений с использованием увеличения.

Полученные при цистернографии данные были решающими при выборе лечебной тактики. Наличие сформированной ликворной фистулы было показанием к выполнению хирургического вмешательства. В Институте нейрохирургии при локализации ликворной фистулы в области решетчатого лабиринта использовали транскраниальный интрадуральный способ пластики ликворной фистулы (у 90,2% больных); если фистула локализовалась в области клиновидной пазухи — эндоназальный доступ (у 9,8%).

В нейрохирургической линике Днепропетровской ОКБ у 3 больных при больших размерах дефекта в области решетчатого лабиринта выполнено транскраниальное закрытие ликворного свища. У одного больного при двусторонней локализации ликворной фистулы в области клиновидной пазухи использовали транссептальный доступ. У 17 (81%) больных применен трансназальный доступ с использованием микроскопической техники. Рецидивов ликвореи в этой группе больных не было.

Типичными местами локализации ликворной фистулы являются: решетчатая пластинка (у 28,5% больных), задняя и латеральная стенки клиновидной пазухи (у 42,9%) [4], передняя часть латеральной стенки клиновидной пазухи и основание средней черепной ямки (у 82%) [10].

Особенности строения решетчатой пластинки, решетчатых ячеек, клиновидной пазухи имеют решающее значение в возникновении ННЛ, их следует учитывать при диагностике и выборе оптимального метода лечения. В связи с этим, мы считаем необходимым остановиться на некоторых особенностях строения этих анатомических областей, предрасполагающих к возникновению ННЛ.

Решетчатая пластинка (lamina cribrosa), занимающая средний отделпередней черепной ямки, входит в состав верхней стенки полости носа. Размеры решетчатой пластинки: длина у взрослых 13–27 мм, в среднем 20,13 мм, ширина от петушиного гребня до медиальной стенки решетчатого лабиринта в передней трети — 0,3–6 мм, в среднем 2,07 мм, в задней трети —2–7 мм, в среднем 4,2 мм. Эта пластинка расположена всегда ниже верхнего края решетчатых лабиринтов, поэтому между петушиным гребнем и лабиринтами имеется впадина, глубина которой в передней трети может достигать 16 мм, в задней трети — 10 мм [11]. В этой впадине лежат обонятельные луковицы (bulbus olfactorius), в ней заканчиваются обонятельные нити (от 15 до 20), состоящие из нервных клеток, расположенных в слизистой оболочке верхнего отдела полости носа. Обонятельные нити восходят в полость черепа через отверстия в решетчатой пластинке. Толщина костей основания черепа в передней черепной ямке неодинакова. Она меньше в передней и медиальной части (0,66 мм — справа, 1,13 мм — слева) и утолщается в заднелатеральном направлении (4,52 мм — справа, 4,4 мм — слева) [12].

Установлена связь ННЛ с локальной атрофией обонятельных нервов в области решетчатой пластинки [13]. Наличие пахионовых грануляций вдоль решетчатой пластинки также может обусловить спонтанное истечение СМЖ из полости носа [14]. C.Е. Locke [15] предположил, что усиление гидростатической пульсации, возникающее при повышении ВЧД любого генеза, способствует растяжению и, возможно, разрыву паутинной оболочки вокруг обонятельных волокон и истечению СМЖ через решетчатую пластинку. По данным других исследователей, локальная резорбция тканей в области передних отделов основания черепа возможна и при нормальном ВЧД. Чаще всего такие фистулы образуются в паутинной оболочке и ТОГМ, тесно связанных с обонятельными нитями, которые проходят через тонкую решетчатую пластинку. В экспериментальных исследованиях [16] установлено, что большая часть СМЖ оттекает через отверстия решетчатой пластинки и вдоль обонятельных нитей проникает в подслизистое пространство полости носа и глазницы, откуда реабсорбируется лимфатическими капиллярами в шейные лимфатические узлы, а оттуда — в венозное русло.



Рис. 3. КТ-цистернография. Фронтальный срез. А — заполнение контрастированной СМЖ правой половины клиновидной пазухи через дефект ее верхней стенки. В области базальной цистерны определяется хиазма, правая и левая внутренние сонные артерии. Б — вторичные изменения в правой верхнечелюстной пазухе.


Рис. 4. КТ-цистернография. Фронтальный срез. А — заполнение контрастированной СМЖ левой половины клиновидной пазухи; Б — дефект латеральной стенки клиновидной пазухи.
Клиновидная пазуха — околоносовая пазуха, которая может состоять из одной или двух несимметричных камер. Сформированная клиновидная пазуха имеет шесть стенок. Передняя стенка обращена к полости носа, ее медиальная часть занята клиновидной раковиной, латеральная часть — прилежит к задним решетчатым ячейкам. Задняя стенка пазухи находится в толще тела клиновидной кости. Нижняя стенка спереди граничит с полостью носа, сзади — со сводом глотки. Верхняя стенка пазухи спереди граничит с предперекрестной бороздой, в средней и задней части — с турецким седлом. Медиальной стенкой является перегородка клиновидных пазух. Стенки пазухи могут узурироваться, вследствие чего появляются расщелины, сообщающие пазуху с полостью черепа [17].

С помощью отверстий в передней стенке пазуха сообщается с носовой частью глотки. По мнению P.G. Shetty и соавторов [10], область перехода латеральной стенки клиновидной пазухи в основание средней черепной ямки по структуре одна из самых слабых, что является предрасполагающим фактором образования переднемедиального височного энцефалоцеле [1]. Многие исследователи указывают на связь ННЛ с избыточной пневматизацией клиновидной кости, распространяющейся на ее латеральные отделы. Гиперпневматизация обусловливает резорбцию костей основания черепа, пролапс и разрыв ТОГМ [18]. При синдроме «пустого» турецкого седла интраселлярное арахноидоцеле смещает гипофиз к задней стенке клиновидной пазухи, формируется дефект основания седла, возникает ликворея через образованную фистулу. В качестве предполагаемых факторов возникновения ННЛ рассматривают остеопороз, метаболический синдром, нарушение свертывающей системы крови, артериальную гипертензию [19].

В литературе отсутствует единое мнение относительно изменения ВЧД при ННЛ. Некоторые авторы считают, что ВЧД при ННЛ не изменяется или даже снижается, другие — считают повышение ВЧД независимым фактором риска возникновения ННЛ [2, 7, 20].

Таким образом, при оценке факторов возникновения ННЛ следует не только обращать внимание на индивидуальные анатомические особенности костей основания черепа, но и учитывать влияние постоянного или периодического повышения ВЧД. Необходимо продолжение исследования в целях изучения причин появления ННЛ, разработки эффективных методов ее профилактики и лечения.

Выводы.

1. ННЛ наиболее часто возникает у женщин среднего возраста с сопутствующими ожирением и гипертонической болезнью.

2. Проведение КТ-цистернографии позволяет у всех больных установить источник ННЛ. В 85,3 % наблюдений ликворная фистула расположена в области решетчатой пластинки решетчатой кости, в 4,7% — в области клиновидной пазухи.

3. Точная идентификация размеров и локализации ликворной фистулы позволяет эффективно использовать трансназальный доступ при выполнении хирургического вмешательства по поводу ННЛ.

Сирко А.Г.

Кафедра нервных болезней и нейрохирургии ФПО, Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепр , Украина

Отделение церебральной нейрохирургии №2, Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова, Днепр , Украина


Говорят,если восстановить выработку коллагена в организме ,то ликворная фистула может сама затянуться.Рекомендуется ещё аптечный коллаген.
Врачи при потере ликвора рекомендуют принимать Аспаркам и Диакарб (мочегонные)