Причиной возникновения рубцов является повреждение кожных покровов. Чаще всего организм на это отвечает образованием коллагеновой соединительной ткани. Такое замещение приводит к образованию различных видов рубцов - атофических, гипертрофических, келоидных.

Резюме

Применение геля "Контрактубекса" с целью профилактики образования и лечения формирующихся послеожоговых рубцов показало его эффективность примерно у 84% больных.

Это позволяет надеяться, что введение геля контрактубекс в комплекс существующих консервативных мероприятий и средств будет способствовать снижению частоты и тяжести грубых рубцовых изменений у обожженных.

Образование рубца начинается с основания и краев раны. Размер рубца зависит в первую очередь от толщины и достаточного наличия грануляционной ткани. При эпителизации раны волосяные фоликулы, а также сальные и потовые железы не образуются заново. При благоприятной ситуации образуется гладкий незаметный рубец вровень с кожей, причем первые 9-18 месяцев рубец считается "свежим". Цвет его чаще всего красноватый или красноватый с коричневым или голубым оттенком. В течение 9-18 месяцев происходит трансформация в "старый рубец" и цвет его становится белым или цвета кожи. Однако нередко в результате различных причин происходит патологическая трансформация рубцов . В таблице показаны различные причины образования патологических рубцов ( Knapp.U, Die Wunde. Thieme, Stuttgart, N.Y. 1981; Theis E, Theis R.,: Wundhelung: Storende Faktoren. Tempo Medical 28 (1985)

Лечение контрактубексом ожоговых рубцов

Строго говоря, только вторая и третья степень ожогов ведет к образованию рубцов. Особенно ожоги 3-й степени приводят к глубокому отмиранию тканей, которое влечет за собой длительный процесс заживления и всегда заканчивается образованием рубцов. При этом вероятность образования келоидов и контрактур очень велика.

Особую группу риска ожоговых поражений составляют дети в возрасте от 2 до 4 лет.

У лиц, перенесших ожоги, практически всегда существуют психологические проблемы, связанные с остающимися грубыми, деформирующими и обезображивающими рубцами, особенно на открытых участках тела. Такие рубцы вызывают также нарушения движений конечностей, шеи, способствуя развитию тугоподвижности, контрактур и анкилозов.

Для профилактики и лечения этих осложнений применяются сдавливающие эластичные повязки, маски, перчатки, чулки, курсы лечения пирогеналом, лидазой, физиотерапевтические методы лечения и, наконец, хирургическая коррекция.

Нами была изучена возможность применения для профилактики и лечения послеожоговых рубцов препарата контрактубекс, разработанного фирмой "Мерц" (Германия).

Препарат представляет собой гель, имеющий в своем составе 10% водный экстракт Allium Серае 1% раствор аллантоина и гепарин в концентрации 50 ед/мл. Эти вещества со специфической активностью содержатся в безжировой водорастворимой основе, в которой они хорошо инфильтрируют рубцовую ткань.

Препарат применялся у 52 пациентов (33 мужчины и 17 женщин в возрасте от 16 до 64 лет) с различной площадью и глубиной ожогового поражения. Для оценки эффективности лечения применяли специальную шкалу для фиксирования состояния зоны лечения. Дополнительно измеряли парциальное давление кислорода (р02) и углекислого газа (рС02) чрезкожным методом при помощи газоанализатора.

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что применение геля контрактубекс в области формирующихся послеожоговых рубцов влияет на микроциркуляцию в зоне нанесения препарата, вызывая у большинства пациентов активизацию кровообращения и газообмена, которая была особенно выраженна в течение первых 2 недель. Это обстоятельство, вероятно, оказывает благоприятное воздействие на сложные процессы в зоне формирующихся рубцов, так как в дальнейшем процент больных с нормальным уровнем рО2 и рСО2 в рубцах, в которые втирался контрактубекс, был выше, чем в контрольных исследованиях. Показатели рС02 через 4 месяца после начала лечения рубцов гелем свидетельствуют о том, что у 83,4% пациентов обменные процессы в области рубцов, несмотря на низкие уровни рО2, оказались достаточно хорошо сбалансированными.

Хорошие результаты от применения геля контрактубекс на ранних стадиях формирования послеожговых рубцов, то-есть, когда наблюдалось улучшение по 5 или 4 клиническим показателям шкалы, были получены у 54 % пациентов. Больных с улучшением по трем клиническим показателям оценки эффективности лечения было 15 (30%). Положительного эффекта не наблюдалось у 3 обожженных (6%).

Нам не удалось провести полноценное сравнение и оценку эффективности геля контрактубекс с контрольными областями, так как применение препарата только в опытных зонах было обеспечено лишь во время пребывания больных в стационаре. Выписавшись домой, испытывая положительные ощущения от применения геля, или просто из желания получить улучшения во всех пораженных местах, они начинали наносить гель и в контрольных зонах. Поэтому максимальный срок наблюдения за течением рубцового процесса в местах, не подвергавшихся воздействию контрактубекса составил всего 2 месяца. Этот срок оказался недостаточным для того, чтобы можно было с уверенностью отметить разницу в изменениях внешнего вида рубцов, но улучшение показателей р02 и pCO2 за этот же срок в опытных участках оказался очевидным.

Источник.: Журнал "Топ Медицина", №3, 1998 Брала здесь:http://www.remedium.ru/drugs/doctor/therapeutics/detail.php?ID=16882

Никто не застрахован от травмы, ожога, или операции. А, как известно, после этих малоприятных событий на нашем теле и лице остаются шрамы и рубцы. Большие и глубокие шрамы требуют хирургического или лазерного лечения, а вот небольшие и поверхностные шрамы вполне можно лечить самостоятельно, используя средства для рассасывания рубцов. Эти средства также назначают после удаления шрама, чтобы не разрасталась соединительная ткань, и не было повторного рубцевания. Для рассасывания рубцов и шрамов широко применяются препараты - Дерматикс, Зерадерм, Зерадер-ультра (силиконовый гель). Основу этого геля составляет инертный силикон, он действует исключительно поверхностно и никак не влияет на организм в целом.

Основное свойство геля – не позволить рубцовой ткани разрастись, также тонкая пленка силикона защищает рубец от механических повреждений, увлажняет кожу и повышает эластичность рубца. Преимущество такого геля – его можно применять как для профилактики, так и для улучшения внешнего вида уже существующих рубцов. Он имеет способность сглаживать и смягчать выступающие рубцы. Если рубец зудит, этот гель сводит к минимуму неприятные ощущения. Применяют это средство для уменьшения кожных рубцов, а также для предотвращения образования келоидных и гипертрофированных рубцов. Гель следует наносить тонким слоем, важно, чтобы кожа под пленкой дышала. Минимальный срок использования силиконового геля около 2 месяцев, обычно чтобы добиться стойкого долговременно эффекта гель используют в течение полугода.

Средства для рассасывания рубцов не ограничиваются применением только силиконовых гелей, превосходно себя зарекомендовал такой препарат, как Контрактубекс. Это комбинированный препарат, входящие в его состав различные компоненты стимулируют регенерацию тканей. Контрактубекс оказывает фибринолитическое и противовоспалительное действие, за счёт присутствия в препарате экстракта лука. Гепарин оказывает антитромбическое действие, а аллатоин кератолитическое. Клеточная регенерация проходит без образования гиперпластических рубцов. Достоинство Контрактубекс в его способности проникать глубоко в ткани, это происходит благодаря содержанию в нем гепарина и экстракта лука. Контрактубекс не вызывает побочных эффектов, в редких случаях возможны местные кожные реакции, вследствие индивидуальной непереносимости какого-то компонента входящего в состав препарата.

Ещё одно довольно качественное и эффективное средство для борьбы с рубцами – Медерма. Этот гель показан при микроразрывах соединительной ткани (растяжках), также этот гель разглаживает рубцы и шрамы. Он является гипоаллергенным, поэтому большинству людей подходит. Медерма делает шрамы эластичнее, восстанавливает полосы растяжения, меняет цвет кожи на рубце, приближая его к естественному. Медерма оказывает хорошее косметическое действие в борьбе с рубцами и шрамами, делая их менее заметными. После применения Медермы рубцы не бросаются в глаза, улучшается их эстетический вид. Медерма не справится с большими повреждениями кожи, этот гель может оказать эффективное лечение только косметических рубцов, к примеру, после угревой сыпи или после удаления татуировки.

Выбирая средства для рассасывания рубцов, вы должны понимать, что подобные лекарственные препараты применяются, как вспомогательные средства, к примеру, после лазерной терапии или хирургического удаления рубца. В качестве основного метода лечения они могут быть выбраны только для небольших рубцов. Любой шрам или рубец нужно показывать врачу перед тем, как принимать решение намазать его рассасывающим гелем или мазью. Иногда можно получить обратный эффект – вместо уменьшения, наоборот разрастание соединительной ткани!
© Ольга Иванова для www.owoman.ru

Брала здесь:http://www.owoman.ru/beauty/sredstva_dlja_rassasyvanija_rubcov.html

Самое эффективное - Ферменкол и Дерматикс. Реально рассасывают рубцы.
Есть такой крем "Мирралгин" и "Ума бальзам" в сочетании этих кремов швы рассасываются. Все крема на травах
Контратубекс-у нас продают фиговый))а вот немецкий)))очень даже, я именно им мазала пузо.
Губа у Вари в два года была рассечена -Врач в Филатовке прописал масло персикового дерева, шрама нет .есть только внутри, где не мазала
От ожоговых шрамов помогает-так же Ферменкол. Солазол дается к нему - это жидкость для очищения кожи перед нанесением крема. Очищаем тампоном, смоченным в солазоле, затем наносим Ферменкол, применять после 2-х недель после ожога, как и рекомендовано в инструкции.
Ну Спасатель ещё, правда, я не сильно верю, что помогает он,
Если шра ещё красный, он еще не созрел и вы можете попробовать его совсем убрать Ферменколом, а затем Дерматиксом или Зерадермом.
Ну и гель или крем Zeraderm. Брала здесь:http://mama-plus.ru/viewtopic.php?id=3688

В настоящий момент на рынке препаратов для лечения гипертрофических и келоидных рубцов имеется ограниченный ассортимент средств, часть из которых очень дороги и не очень эффективны, часть - эффективны и очень дороги. Кроме того, не все средства, перечисленные здесь можно купить в аптечной сети, зачастую их можно приобрести только через фирмы-посредники.

Это:

- мазь от рубцов контрактубекс, гель лиотон-1000;

-1% гидрокортизоновая мазь, крем от рубцов келофибраза;

-силиконовые гелевые покрытия (Spenco), Cica-Care;

Гелевая пластина «Спенко» представляет собой накладку из полупрозрачного геля, состоящего из чистого силикона. Пластина имеет размеры 10x10 см.

«Спенко» предназначается для постоянного лечения уже существующих и новых гипертрофических и келоидных рубцов. В целях профилактики может применяться на закрытых ранах для предотвращения роста гипертрофированных рубцов и келоидов. Пластина промывается 2 раза в день и носится постоянно, фиксируясь эластичным бинтом, пластырем или другими компрессионными изделиями. Общее время лечения составляет от 2 до 4 месяцев.

- самоклеящиеся повязки с силиконом и адсорбирующим покрытием, такие как Mepitel, Mepiform (Швеция) предпочтительны гелевым пластинам. Благодаря нанесению этих покрытий на молодые рубцы, увеличивается их влагоемкость, клетки легче передают информацию друг другу об избытке коллагена и в действие вступают аутокаталитические процессы, приводящие к растворению коллагена, собственной ферментной системой. Повязки не нужно фиксировать, что удобно для пациентов:

- жидкие средства на основе коллодия с силиконом и активнодействующим веществом, например, полисилоксаном.

Жидкие формы застывают на рубце и превращаются в сдавливающую рубец пленку. Наносятся для уплотнения пленки 2 раза в день.

Крем от рубцов Zeraderm Ultra - это препарат высокомолекулярного полисилоксана, с использованием добавок, обладающих защитным действием против ультрафиолета и обогащенный витаминами и коферментами.

При контакте с воздухом мазь от рубцов и шрамов Zeraderm Ultra образует невидимую водоотталкивающую, но проницаемую для воздуха мембрану. Поверх нанесенного препарата Zeraderm Ultra возможно использование косметики.

Zeradem Ultra является более предпочтительным препаратом по сравнению с силиконовыми накладками и пластырем, так как формирует невидимую защитную, газопроницаемую и непроницаемую для микроорганизмов пленку, не требует фиксации.

Мазь от рубцов и шрамов Zeradem Ultra удобен в применении, особенно в области лица и при лечении детей.

Содержит: Витамин К, Витамин Е, Коэнзим Q10, Оксид Цинка.

Обладает: противовоспалительным, эпителизирующим, антиоксидантным, фотозащитным действием, улучшает энергетический потенциал клеток, уменьшает эритему.

Показан для лечения келоидыых и гипертрофических рубцов. Кроме того, эффективен при телеангиоэктазиях, которые могут появиться, как побочные проявления после лечения кортикостероидами и цитостатиками.

Лечение:

Начинается сразу после эпителизации или снятия швов.

Следует использовать дважды в день от нескольких недель до нескольких месяцев.

Scarguard

Препарат ScarGuard представляет собой быстровысыхающую жидкость, образующую на поверхности рубца прозрачную пленку, которая защищает ткань от раздражения и одновременно создает на нее давление и обеспечивает поступление к проблемному участку гидрокортизона, витамина Е и силикона. Наносится кисточкой, так же, как лак для ногтей, непосредственно на поверхность кожи, не требует наложения повязки или использования иного средства для фиксации. Препарат ScarGuard наносят самостоятельно дважды в день в течение 1-6 месяцев. В результате полимеризации состава образуется герметическое покрытие, одновременно защищающее проблемный участок кожи и создающее на нее давление, таким образом, препарат служит давящей повязкой. Механизм действия силиконовых пластин и давящих повязок достаточно хорошо изучен. В основе лежит нарушение питания рубцовой ткани и клеток с повышенным метаболизмом (фибробластов). В связи с тем, что в основу препарата введены еще и лечебные средства (гидрокортизон и витамин Е), препарат, застывающий на коже и превращающийся в давящую повязку, выполняет роль медицинского компресса, благодаря действию которого облегчается введение в рубцовую ткань лечебных компонентов. Витамин Е является мощным антиоксидантом, а гидрокортизон подавляет пролиферативную и синтетическую активность фибробластов, способствует появлению зрелых фибробластов, синтезирующих коллагеназу.

Таким образом, в результате разнопланового лечебного действия на патологические рубцы происходит их уплощение, нормализация цвета, прекращение субъективных ощущений.

Применение ScarGuard для целей профилактики у пациентов со склонностью к келоидным и гипертрофическим рубцам также необходимо, так как позволяет предотвратить появление патологических рубцов.

Давящие приспособления применяются длительно, несколько месяцев, в зависимости от скорости регресса рубца. Брала здесь:http://beautymedicine.ru/lechenie-rubcov/68/354-na...lechenie-keloidnyx-rubcov.html

Название келоид происходит от греческого слова keleis - опухоль и eidos - вид, сходство. Келоиды делятся на две группы - истинные или самопроизвольные и рубцовые или ложные. Самопроизвольный келоид или, так называемая келоидная болезнь - заболевание, проявляющееся образованием на коже келоидов вне связи с травмой или воспалением. Иногда они появляются на месте ушибов или в местах давления. Это крайне редкое заболевание, этиология которого до сих пор не установлена. М.М.Желтаков (1957) называл такие келоиды первичными (возникшими без травмы), А.А.Студницин (1968) - спонтанными келоидами. Есть сообщения в литературе, которые говорят в одних случаях об аутосомно доминатной, в других - об аутосомно рецисивной наследственной патологии келоидной болезни. Склонность к келоидообразованию связывают также с иммунной патологией, наследственной предрасположенностью, этническими факторами, возрастом, эндокринопатиями и нарушением регуляционных функций ЦНС. Описаны также синдромы, ассоциированные с келоидами (Rubinstein-Taybi, Goeminne). Келоидные рубцы особенно часто встречаются у пациентов из числа представителей темнокожих рас (жителей Южной Америки, Индии, Карибских островов).

Что же такое келоидные рубцы? Почему в одном случае наступает быстрое заживление раны с образованием гладкого и тонкого рубца, а в других случаях происходит бесконтрольное разрастание грубой соединительной ткани, образующей патологический рубец? Почему, несмотря на многочисленные современные исследования, острота проблемы келоидных рубцов не уменьшается, а наоборот нарастает. Это видно по возросшей обращаемости пациентов к врачам с келоидными рубцами, по количеству келоидных осложнений после хирургических вмешательств. Далее мы рассмотрим основные патогенетические факторы, приводящие к келоидному росту, однако точно можно сказать, патогенез келоидных рубцов до конца не ясен.

Брала здесь:http://beautymedicine.ru/lechenie-rubcov/63/294-keloidnye-rubcy.html

Фонофорез с гидрокортизоном, контрактубексом

Ультразвук, по данным некоторых авторов, как самостоятельная процедура оказывает на келоидные рубцы положительный эффект, вызывая их размягчение. Использование вместо индифферентного токопроводного геля Лиотон-1000 позволяет создать дополнительный дегидратационный эффект от фонофореза. Введение кортикостероидных препаратов в мазевых формах усиливает результат лечения. Например, 1% гидрокортизоновая мазь назначается на курс ежедневно или через день 10-15 сеансов. Можно дополнить фонофорез с гидрокортизоном (1% гидрокортизоновая мазь) фонофорезом с гелем контрактубекс, эффект от которого благодаря ультразвуку усиливается. Лечение контрактубексом чередуется с кортикостероидньми препаратами, на курс №10-15. Курсов может быть 3-4 в зависимости от эффекта и сочетанной терапии.Брала здесь:http://beautymedicine.ru/lechenie-rubcov/68/346-fo...i-mazyami-kontraktubeksom.html

Существует множество способов и методов ликвидации рубцов: инъекции рассасывающих препаратов, микродермоабразия (шлифовка), изменение окраски рубца, рентгентерапия, криодеструкция, СВЧ-терапия, физиотерапевтическое лечение, различные пилинги, иссечение рубца, местная терапия (ношение компрессионного трикотажа, наложение силиконовых пластырей). Можно использовать мазь контрактубекс.Келоидные рубцы становятся малозаметными и бледнеют, если применять следующие способы восстановления.
• В питание необходимо включить достаточно белка и витаминов. Особенно важен микроэлемент цинк, которым богаты семена тыквы и подсолнечника, арахис, сыры, постная говядина.
• Купите в аптеке витамин Е и втирайте в келоидный рубец .
• Для разглаживания келоидов используйте масло календулы. Календула способствует размягчению рубцовой ткани. Шрамы обрабатывают 2 раза в день. Способ приготовления: утрамбуйте в банке зеленую массу, залейте оливковым или подсолнечным маслом и поставьте в холодильник. Через 2 недели масляный экстракт процедите и слейте в темный пузырек. Храните в холодильнике в течение 6 месяцев. Хлопчатобумажную ткань пропитывают экстрактом и прикладывают к рубцу на 15-20 минут. Применяют столько дней, сколько считают нужным.
• Для удаления келоидных рубцов бывают полезны эфирные масла: розмарин, мята, нероли, чайное дерево, ладан, розовое дерево, герань, иссоп, фенхель.Непосредственно на рубцовую ткань можно наносить при помощи тонкой палочки чистые эфирные масла или их смесь:
Розмарин + Мята + Нероли (1:1:1)
Чайное дерево + Ладан + Розовое дерево (1:1:1)
Герань + Иссоп +Фенхель (1:1:1)
Если рубец образовался недавно :
• Осторожно: солнечные лучи и механические раздражения! Вначале рубцовая ткань очень чувствительна к прикосновению, ее нельзя сильно нагружать. Кроме того, она не содержит пигмента! Поэтому ее нужно защищать солнцезащитными кремами.
• Если рубец плотный и на поверхность не просачивается ни кровь, ни лимфа, вы должны ежедневно смазывать его натуральным растительным маслом, лучше всего миндальным. Ни в коем случае не используйте косметическое масло для тела, поскольку оно может привести к раздражению молодой кожи. Смазывая маслом, массируйте рубец легкими движениями, он еще слишком чувствителен.
Брала здесь:http://otvet.mail.ru/question/27057601

Брала здесь:http://www.youtube.com/watch?v=cQK97EmOV9E . Мнепонравилась песня Никитиной- Я не открою дверь.

Джан Р. Стокигт (Jan R Stockigt)

Thyroid international - 2-2000

редакторы: Г. Хеннеманн и Е.П. Креннинг (Роттердам)

издатель: компания Мерк КGaA, Дармштадт, Германия

Русский перевод к.м.н. Фадеева В.В.

(примечания переводчика отмечены *)

ВВЕДЕНИЕ

Врачи общей практики и эндокринологи должны иметь представление о возможных эффектах лекарственных препаратов на функционирование системы гипофиз - щитовидная железа для
того, чтобы отличать истинные нарушения функции щитовидной железы от преходящих изменений, вызванных медикаментами. В настоящем обзоре речь пойдет о том, как лекарственные
препараты могут влиять на функцию щитовидной железы, с акцентом на препаратах, представляющих в этом плане особую проблему, таких как амиодарон, гепарин, литий, агонисты
дофамина, фенитоин, а также на препаратах, влияющих на иммунитет. Кратко будет отмечено, как может отразиться назначение препаратов, вытесняющих йодтиронины из связи с
транспортными белками на результатах исследования уровней свободных Т4 и Т3. Тиреостатические препараты, эффекты на щитовидную железу йода, а также способность ряда субстанций,
находящихся в окружающей среде, изменять функцию щитовидной железы уже достаточно подробно обсуждались (Roti and Braverman, 1997; Cooper, 1984; DeVito et al, 1999).

Нормальный баланс в системе гипофиз - щитовидная железа, а также результаты оценивающих его гормональных исследований, могут модифицироваться многими лекарственными
препаратами. Уже в 1981 году Wenzel описал более 50 препаратов, которые in vitro изменяли результаты тестов, исследующих функцию щитовидной железы.

Таблица 1. Наиболее важные лекарственные препараты, влияющие на функцию щитовидной железы Механизм действия Препараты Эффект Модификация продукции ТТГ гипофизом Допамин, добутамин, глюкокортикоиды, октреотид - Нарушение синтеза и высвобождения тиреоидных гормонов при поступлении избытка йода Контрастные средства, амиодарон, препараты местного действия +/- Влияние на синтез или высвобождение тиреоидных гормонов Литий, глюкокортикоиды, аминоглютетимид - Подавление Т4 - Т3 5’-дейодирования Амиодарон, глюкокортикоиды, b -адреноблокаторы1, контрастные средства (иопаноевая к-та, иопадат) - Модификация иммунного ответа Интерлейкин-1, α-интерферон, γ-интерферон, моноклональные антитела cм. текст Изменение связывания Т4 и Т3 с белками плазмы а. Изменение уровня ТСГ Эстрогены, героин, метадон, клофибрат, 5-фторурацил, перфеназин, тамоксифен + б. Вытеснение Т4 и Т3 из связи с белками Фуросемид, салицилаты, фенитоин, карбамазепин, НПВС2, гепарин3 - Вытеснение тканевого пула Т4 Алкилирующие агенты, оральные холецистографические препараты + Модификация действия тиреоидных гормонов Амиодарон, фенитоин ? +/- Усиление клиренса Т4 и Т3 Барбитураты, фенитоин, карбамазепин, рифампицин, сертралин (?), флуоксетин (?), дотиепин (?) + Нарушение кишечной абсорбции Т4 Алюминия гидрохлорид, железа сульфат, холестирамин, колестипол, сукральфат, препараты сои, каексалат - (-) - подавление; (+) - стимуляция; (+/-) - эффект зависит от функции щитовидной железы; 1-в сочетании с мембраностабилизирующим эффектом, например, пропранолол 2-некоторые препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств (см. Lim et al, 1988) 3-нарушение развивается при определении уровня тиреоидных гормонов in vitro после назначении гепарина in vivo

Однако за последние 20 лет список соединений, которые подавляют связывание Т4 с тироксинсвязывающим глобулином (ТСГ), увеличился более чем в два раза (Lim et al 1988, Bishnoi et al 1994). С тех пор, как эти данные в 1995 год были обобщены Surks и Sievert, представления об эффектах цитокинов, моноклональных антител, гепарина, фенитоина и амиодарона определенно продвинулись. Основные механизмы, согласно которым лекарственные препараты могут нарушать функционирование системы гипофиз - щитовидная железа и изменять результаты гормональных исследований приведены в таблице 1. Эти эффекты могут быть комплексными, поскольку ряд препаратов, например, амиодарон, глюкокортикоиды и дифенилгидантоин могут воздействовать сразу на несколько компонентов системы (таблица 2). Таблица 2. Препараты, оказывающие разнонаправленное влияние на гипофизарно-тиреоидную систему Препарат Механизм действия Глюкокортикоиды Подавление секреции ТТГ Нарушение высвобождение гормонов из щитовидной железы Подавление 5’-дейодирования Т4 и рТ3 Снижение уровня тироксин-связывающего глобулина (ТСГ) Амиодарон Поступление избытка йода Йод-индуцированный тиреотоксикоз (Йод-базедов) Йод-индуцированный гипотиреоз Тиреотоксикоз в результате развития специфического тиреоидита Замедление клиренса Т4 Подавление 5’-дейодирования Т4 и рТ3 Антагонизм с рецептором тиреоидных гормонов (?) Стимулирует секрецию ТТГ Фенитоин Подавляет связывание Т4 и Т3 с ТСГ Ускоряет клиренс и метаболизм Т4 Воздействует на рецепторы тиреоидных гормонов (?)

НАРУШЕНИЕ СЕКРЕЦИИ ТТГ

Глюкокортикоиды, как эндогенные, секретирующиеся в ответ на стрессорные воздействия, так и эндогенные, являются мощными ингибиторами секреции ТТГ (Brabant et al, 1989).
Дофаминергические препараты, даже в субпрессорных дозах, вызывают выраженное и быстро обратимое подавление секреции ТТГ. После прекращения инфузии допамина в дозе 5 мг/кг в
минуту, уровень ТТГ увеличивается от менее, чем 0,5 мЕд/л до 3 мЕд/л в течении 2 - 3 часов (Van den Berghe et al, 1994). Высокие дозы добутамина также подавляли продукцию
ТТГ (Lee et al, 1999).

Цитокины напрямую влияют на секрецию ТТГ. Например, введение α-интерферона здоровым добровольцам приводило к снижению уровня ТТГ на 60-70% в течение 8-12 часов, до
того, как происходило достоверное изменение уровня тиреоидных гормонов в сыворотке (Corssmit et al, 1995).

Обратное явление, относительно высокий уровень ТТГ по сравнению с уровнем свободного Т4, наблюдался на фоне продолжительного лечения амиодароном (Рис. 1), вероятно в
связи с тем, что этот препарат или его активный метаболит дезетиламиодарон обладают свойством антагонистов рецепторов тиреоидных гормонов (Wiersinga, 1996). При тяжелой
зависимости от амфетаминов может наблюдаться повышение уровня ТТГ выше нормы. Этот вывод можно сделать на основании описанных случаев ТТГ-зависимой гипертироксинемии, и
воспроизведения этого эффекта у обезьян (Morley et al, 1980). В целом, вещества, которые уменьшают или увеличивают базальный уровень ТТГ, имеют аналогичный эффект на ответ
ТТГ в тесте с ТРГ (тиреолиберин, тиреотропин рилизинг-гормон).

НАРУШЕНИЕ ВЫСВОБОЖДЕНИЯ ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ ИЗ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Высокие дозы йодидов остро подавляют высвобождение тиреоидных гормонов из щитовидной железы, вероятно за счет подавления протеолиза, что более отчетливо проявляется при
тиреотоксикозе, чем при введении йода здоровым людям. Глюкокортикоиды оказывают аналогичный эффект, который в начале сопровождается одновременным подавлением продукции ТТГ,
однако отмечается и при исходно подавленном ТТГ, например, при болезни Грейвса. Хроническое введение лития подавляет высвобождение тиреоидных гормонов из щитовидной железы,
вероятно в результате подавления протеолиза тиреоглобулина (Lazarus, 1996). Эти препараты, в ряде случаев, могут использоваться при лечении осложненного тиреотоксикоза.

ПОДАВЛЕНИЕ 5’ (ВНЕШНЕГО КОЛЬЦА) ДЕЙОДИРОВАНИЯ Т4

Дейодиназа внешнего кольца или 5’-дейодиназа 1-го типа, которая преимущественно находится в печени, почках, щитовидной железе и в сердце, является селенопротеином,
катализирующим периферическую конверсию Т4 в Т3 и рТ3 (* - реверсивный Т3) в 3,3’T2. Активность этого фермента заметно уменьшается при катаболических состояниях (* - синдром
низкого Т3) и под действием большого числа препаратов (Таблица 1), что приводит к уменьшению сывороточного уровня Т3 и повышению уровня рТ3. Последний феномен обусловлен
подавлением дейодирования рТ3 до 3,3’T2. Воздействуя на активность дейодиназы 1-го типа, амиодарон обусловливает уменьшение сывороточного уровня Т3 и повышение рТ3
(Wiersinga, 1996), что часто сочетается с повышением уровня Т4 и связывается с уменьшением его клиренса.

Различные b -адреноблокаторы отличаются по своим эффектам на 5’-дейодирование тиреоидных гормонов. Пропранолол в высоких дозах уменьшает продукцию Т3 in vitro и in vivo.
Этот эффект характерен и для d-изомера пропранолола, который лишен b -адреноблокирующей активности, что объясняется вероятным хинидиноподобным мембраностабилизирующим эффектом,
а не специфической b -адренергической блокадой. Такой Т3-снижающий эффект не характерен для других b -адреноблокаторов, таких как атенолол и метапролол, а также лабеталола,
который обладает как a- так и b -адреноблокирующей активностью. Симптоматический эффект b -адреноблокаторов при тиреотоксикозе наиболее вероятно независим от их влияния на
уровень Т3. Назначение пропранолола в высоких дозах кроме того может приводить к селективному повышения сывороточного уровня Т4 (Cooper et al, 1982), что скорее всего связано
со снижением клиренса Т4.

Ряд йодсодержащих соединений, включая амиодарон и контрастные оральные препараты для холецистографии, подавляют активность 5'-дейодиназы как 1-го, так и 2-го типа, что
приводит к уменьшению образования Т3 в гипофизе и, таким образом, к небольшому повышению уровня ТТГ в сыворотке, которое, как правило, не выходит за пределы нормальных значений.
В связи со способностью быстро снижать уровень Т3, такой оральный препарат для холецистографии, как иподат в ряде случаев может использоваться как дополнительное средство при
лечении тиреотоксикоза.

У больных с тиреотоксикозом, при котором время полужизни Т3 составляет менее одного дня, соединения, которые ингибируют активность дейодиназы 1-го типа, могут быстро
снижать сывороточный уровень Т3. Поскольку снижение уровня Т3 может быть связано с сопутствующей патологией или с приемом ряда препаратов, диагноз тиреотоксикоза не может
быть отвергнут на основании обнаружения нормального уровня Т3, если при этом определяется подавленный уровень ТТГ и высокий Т4, в сочетании с соответствующими данными
клинической картины.

ВЫСВОБОЖДЕНИЕ ТКАНЕВОГО ПУЛА ТИРЕОДНЫХ ГОРМОНОВ

Изотопные исследования продемонстрировали, что острое назначение холецистографического контраста в виде масляного раствора приводит к быстрому выходу Т4 из тканевых депо,
вероятно преимущественно из печени, в результате чего происходит транзиторное повышение сывороточного уровня Т4 на 30% (Felicetta et al, 1980). Reinhardt et al (1999) недавно
описали острое транзиторное повышение уровня тиреоидных гормонов на 60% в ответ на введение алкилирующих агентов циклофосфамида и ифосфамида и предположили, что это связано с
высвобождением гормона из тканевых депо.

ИЗМЕНЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ЦИРКУЛИРУЮЩИХ БЕЛКОВ, СВЯЗЫВАЮЩИХ ТИРЕОИДНЫЕ ГОРМОНЫ

Эндогенные и экзогенно вводимые эстрогены часто влияют на результаты исследования функции щитовидной железы, повышая уровень общего Т4 (* - свободная + связанная с белками
фракция) за счет увеличения уровня тироксин-связывающего глобулина (ТСГ), при этом уровень свободного Т4 остается в пределах нормы. Это наиболее вероятно происходит не за
счет простой стимуляции эстрогенами продукции ТСГ, а за счет усиления его гликозилирования, которое приводит к замедлению клиренса ТСГ и увеличению его плазменного уровня или
же к увеличению его связывающей способности при нормальной аффинности (Ain & Refetoff, 1988). При беременности уровень общего Т4 увеличивается в среднем на 30%, доходя до
40% от нормальных значений во втором и третьем триместре. При трансдермальном назначении эстрогенов указанный эффект в такой степени не развивается, что связано с меньшим
влиянием на печеночный синтез ТСГ (Chetkowski et al, 1986). Остается окончательно не выясненным, за счет чего происходит повышение уровня ТСГ (Таблица 1) - за счет усиления
его синтеза или изменения его клиренса.

В ответ на повышение уровня связывающих белков в начале имеется тенденция к снижению уровня свободной фракции тиреоидных гормонов, что приводит к транзиторному усилению
продукции ТТГ и восстановлению базального уровня свободного Т4 за счет увеличения общей фракции гормона. Однако уровень свободного Т4 оказывается ниже исходного. Уровень
метаболизма Т4 остается неизменным, но при этом увеличивается его экстрацеллюлярный пул. Связывание Т3 изменяется аналогичным образом. Стандартные методы определения уровней
свободного Т4 и свободного Т3 как правило позволяют избежать возможные проблемы, связанные с изменением уровня ТСГ.

В начале лечения андрогенами рака молочной железы, которое сопровождается 50%-ным снижением уровня ТСГ, у некоторых женщин, получавших по поводу сопутствующего гипотиреоза
стандартные дозы Т4, было описано развитие тиреотоксикоза (Arafah, 1994). В этой связи, в начале лечения было рекомендовано 20-50%-ное снижение дозы Т4, однако необходимость
модификации постоянной заместительной дозы препарата не обсуждалась.

КОНКУРЕНЦИЯ ЗА СВЯЗЫВАНИЕ ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ С ТРАНСПОРТНЫМИ ПЛАЗМЕННЫМИ БЕЛКАМИ

В отличие от белков, связывающих кортикостероиды, витамин D и половые гормоны, которые характеризуются высокой специфичностью в отношении отдельных семейств лигандов,
ТСГ обладает широким спектром перекрестной связывающей активности с различными гидрофобными лигандами, такими как неэтерифицированные жирные кислоты (НЭЖК) и целым рядом
лекарственных препаратов (Таблица 1). Субстанции, которые конкурируют с Т4 и Т3 за связывание, сами по себе прочно связываются с альбумином. В связи с различиями терапевтических
концентраций и связываньем с альбумином, истинная иерархия конкурентного связывания препаратов in vivo в неразбавленной сыворотке значительно отличается от таковой при ее
изучении на изолированном ТСГ (Lim et al, 1988).

ЭФФЕКТЫ РАЗБАВЛЕНИЯ

Данные литературы о конкурентных эффектах лекарственных препаратов часто остаются не вполне ясными в связи с разбавлением сыворотки и отсутствием данных о концентрации
альбумина в системе. Технически проще концентрацию свободного высокоаффинного лиганда, такого как Т4, оценить в разбавленной сыворотке, однако разбавленная сыворотка не может
поддерживать концентрацию свободного гормона, его конкурента и свободных связывающих участков на белках, такую, которая имеется in vivo. Для объяснения этого феномена
необходимо ввести понятия "предилюция" (*- предварительное разбавление) и "кодилюция" (*-совместное разбавление).

О предилюции речь идет, когда концентрация альбумина снижается вследствие разбавления сыворотки перед добавлением вещества-конкурента (Рисунок 2). В связи с низкой
концентрацией альбумина происходит диспропорциональное повышение уровня свободного конкурента. Следовательно, предилюция, перед добавлением в систему конкурента, увеличивает
реальную конкурирующую способность вещества, что, в частности, было показано при исследовании конкурентных свойств НЭЖК (Mendel et al, 1986).

Другой артефакт, занижающий реальную связывающую силу конкурента, может возникать в результате кодилюции (Рисунок 2). Если цельная сыворотка будет последовательно
разбавляться таким образом, что будет параллельно снижаться общая концентрация как гормона, так и его антагониста, изменение концентрации свободных (несвязанных с белками)
фракций параллельно происходить не будет. Так, в исследованиях конкурентного связывания с белками Т4 и лекарственного препарата, концентрация свободного препарата значительно
снизилась уже после разбавления сыворотки всего в 10 раз, тогда как диссоциация значительно большей по объему связанной фракции Т4, обеспечивала сохранение постоянного уровня
свободного Т4 до разбавления сыворотки как минимум в 100 раз. Таким образом, в связи с тем, что связывающая сила конкурента (препарата) в результате кодилюции будет ослаблена,
большее количество Т4 окажется в связанном виде и, в итоге, уровень свободного Т4 будет определяться меньше того, который существует реально в неразбавленной системе in vivo.

Важность такого рода артефактов была показана для определения уровня тиреоидных гормонов на фоне приема терапевтических концентраций фенитоина и карбамазепина. Эти препараты
повышают уровень свободного Т4 на 40-50% (* - за счет его вытеснения из связи с белками) при использовании для его определения ультрафильтрации неразбавленной сыворотки
(Surks & Defesi, 1996). Однако указанного повышения уровня свободного Т4 не определяется при использовании для его определения коммерческого одноступенчатого метода после
разбавления сыворотки 1:5. На фоне длительной терапии этими препаратами уровень общего Т4 снизился на 25-50%, тогда как концентрация свободного Т4 сохранялась в пределах
нормы при ее определении без предварительного разбавления сыворотки. Эту закономерность хорошо демонстрирует сравнение способности трех коммерческих методов определения уровня
свободного Т4 выявлять эффект вытеснения Т4 фуросемидом (Рисунок 3); при меньшем разбавлении образца сыворотки эффект вытеснения Т4 определяется более отчетливо (Hawkins, 1998).

ФАРМАКОКИНЕТИКА КОНКУРЕНТА

На связывание in vivo Т4 и Т3 может оказать влияние и сама фармакокинетика конкурента. Введение конкурента, имеющего длительный период полувыведения может приводить к
формированию нового стабильного равновесного состояние связывания с белками, со снижением общего уровня гормона при нормальной концентрации свободной, не связанной с белками,
фракции. (* - Количество связанного гормона уменьшится за счет его вытеснения препаратом-конкурентом, уровень свободного Т4 придет в норму за счет регулирующего влияния ТТГ,
в результате общий уровень гормона окажется сниженным). И наоборот, введение конкурента, имеющего короткий период полувыведения, например, фуросемида (Newnham et al, 1987)
или салсалата (Wang et al 1998), приведет к постоянному изменению концентрации свободного гормона, которое будет зависеть от интервалов между введениями препаратов и дозой,
что может создать сложности с точным определением функции щитовидной железы.

Все еще остается непонятным, может ли индуцированное введением лекарственных препаратов периодическое повышение уровней свободных Т4 и Т3 приводить у людей к усилению
эффектов тиреоидных гормонов, например, у пациентов получающих большие дозы фуросемида по поводу тяжелой кардиомиопатии, у которых это может иметь неблагоприятные последствия.
Следует заметить, что вытеснение Т3 и Т4 синтетическими флавоноидами сопровождается у крыс транзиторным тиреомиметическим эффектом (Leuprasitsakul et al, 1990).

СВЯЗЫВАНИЕ АЛЬБУМИНА

Повышение концентрации какой-либо субстанции, которая наряду с веществом-конкурентом связывается в аналогичных участках с альбумином, может приводить к увеличению уровня
свободной фракции этого конкурента. Субстанцией, которая может оказывать "каскадный" эффект на связывание Т4 белками сыворотки, является 4-метил-5-пропил-2-фуранопропаноевая
кислота (CMPF), естественное производной фурановой кислоты, которая аккумулирует при почечной недостаточности.

То количество CMPF, которое накапливается в сыворотке при почечной
недостаточности оказывает лишь минимальное влияние на связывание самого Т4, однако CMPF на 20-60% увеличивает Т4-вытесняющий эффект терапевтических концентраций фуросемида,
дифлунизала (*долобид) и аспирина (Lim et al, 1993). Таким образом, концентрация свободного Т4 может изменяться в результате вытеснения из связи с альбумином его конкурентов,
веществами, которые непосредственного не конкурируют за места связывания самого гормона.

ЛОЖНОЕ КОНКУРИРОВАНИЕ

Способность гепарина повышать уровень свободного Т4 in vitro, является примером ложного конкурирования. Повышение уровня свободного Т4 при лечении гепарином возникает в
результате высвобождения in vivo липазы, что сопровождается in vitro образованием неэтерифицированных жирных кислот (НЭЖК) за время хранения образца (Mendel et al, 1987).
Использование препаратов низкомолекулярного гепарина сопровождается аналогичным феноменом (Stevenson et al, 1998). В результате указанных процессов (Рисунок 4) сывороточный
уровень НЭЖК на момент исследования может оказаться значительно выше, чем он был in vivo.

Назначение гепарина в дозе даже менее 10 единиц может вызвать этот артефакт после длительной инкубации образцов при температуре 37 °С, особенно если у обследуемого имеется
повышение сывороточного уровня триглицеридов (Jaume et al, 1996).

Этот артефакт, который может иметь особое значение при инкубации образцов при 37 °С для равновесного диализа (часто рассматривается как "золотой стандарт" для определения
уровня свободного Т4), мог явиться причиной обнаружения повышенного уровня свободного Т4 у больных в критических состояниях (Sapin et al, 2000). Если пациент получает
гепаринотерапию, то исследование уровня общего Т4 и Т3 представляется более информативным, чем определение уровней свободных гормонов, за исключением случаев когда
предпринимаются достаточно трудоемкие мероприятия для предупреждения образования НЭЖК in vitro.

НАРУШЕНИЕ АБСОРБЦИИ ТИРОКСИНА

Ряд агентов (таблица 1) нарушает абсорбцию принимаемого Т4, вероятно путем связывания Т4 в просвете кишечника, в результате чего происходит снижение уровня Т4 в плазме и
повышение ТТГ у пациентов, получающих заместительную терапию гипотиреоза (Sherman et al, 1994). При интактной гипофизарно-тиреоидной системе эти агенты не оказывают существенного
действия. Указанного взаимодействия можно избежать путем увеличения интервала между приемом Т4 и потенциальных ингибиторов его абсорбции. Нарушения биодоступности наиболее
важно избегать в той ситуации, когда целью терапии является подавление продукции ТТГ, например, после комбинированного лечения рака щитовидной железы.

УСИЛЕНИЕ МЕТАБОЛИЗАЦИИ ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ

При нормальном функционировании системы гипофиз-щитовидная железа, воздействие препаратов, которые увеличивают печеночный клиренс тиреоидных гормонов, как правило, имеет
небольшое значение. С другой стороны, если пациент получает фиксированные дозы Т4 в качестве заместительной терапии, эффект усиления метаболизации гормона может оказаться
весьма значимым. Печеночный метаболизм Т4 и Т3 вероятно может усиливаться многими агентами, стимулирующими систему цитохрома Р450, опосредованно через низкоспецифичные орфанные
рецепторы (*рецепторы-сироты, для которых не обнаружены специфические стимуляторы), относящиеся к надсемейству стероидных и тиреоидных рецепторов гормонов (Blumberg et al, 1998).
Помимо уже известных препаратов, которые оказывают этот эффект, таких как рифампицин, фенитоин, карбамазепин и барбитураты (Curran & DeGroot, 1991), указанными свойствами
могут обладать и многие другие, например, антибиотики, психотропные препараты и другие ксенобиотики, не использующиеся как лекарства. Интерес представляет сообщение о том,
что сертралин, по невыясненному до настоящего времени механизму, может снижать эффективность орального приема Т4 при гипотиреозе (McCowen et al, 1997). Остается не установленным,
может ли необъяснимое 2-4 кратное увеличение потребности в Т4 у пациентов, которым была предпринята тиреоидэктомия, находящихся в критическом состоянии и получающих большое
количество препаратов, быть связано с усилением метаболизации Т4.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

Результаты лабораторных исследований, изучающих функцию щитовидной железы в наибольшей степени могут быть извращены при назначении сразу нескольких препаратов. Например,
при одновременном назначении фуросемида и допамина может быть обнаружена выраженная гипотироксинемия (Stockigt et al, 1984). Фуросемид, вводимый в большой дозе, вытесняет
Т4 из связи с ТСГ, ускоряя тем самым его клиренс, тогда как назначение допамина приводит к подавлению нормального секреторного ответа ТТГ на гипотироксинемию. После отмены
допамина уровень ТТГ может транзиторно повысится до супранормальных значений, что может быть ошибочно трактовано как первичный гипотиреоз. В дельнейшем наблюдается
спонтанная нормализация уровней Т4 и ТТГ. Комбинация рифампицина, который усиливает клиренс Т4, с глюкокортикоидами, которые подавляют секрецию ТТГ, может сопровождаться
аналогичными сдвигами.

ПРЕПАРАТЫ, МОДИФИЦИРУЮЩИЕ ИММУННЫЙ ОТВЕТ

Введение таких цитокинов, как α-интерферон, гамма-интерферон, интерлейкин-1, интерлейкин-2, фактор некроза опухолей и гранулоцитарный колониестимулирующий фактор,
может сопровождаться развитием гипотиреоза или тиреотоксикоза. Указанные изменения чаще носят транзиторный характер и исчезают спустя несколько месяцев после прекращения
лечения (Baudin et al, 1993).

Нарушение функции щитовидной железы может сочетаться с повышением титра аутоантител к щитовидной железе, что предполагает аутоиммунный характер имеющихся изменений,
однако in vitro указанные агенты, кроме того, могут стимулировать рост тироцитов, стимулировать продукцию тиреоглобулина и высвобождение гормонов. Помимо указанных
долгосрочных эффектов, назначение здоровым волонтерам однократных инъекций α-интерферона приводило к быстрому снижению уровня Т3 и ТТГ в сыворотке и повышению уровня
реверсивного Т3, то есть к изменениям, которые наблюдаются при так называемом "синдроме эутиреоидной патологии" или "синдроме низкого Т3" (Corssmit et al. 1995).

На фоне лечения хронического гепатита С α-интерфероном описано развитие как гипотиреоза, так и тиреотоксикоз, при этом гипотиреоз встречается примерно в 6% случаев,
тогда как повышенные титры антител к пероксидазе тиреоцитов определяются в каждом пятом случае (Koh et al, 1997). Факторами риска развития гипотиреоза являются женский пол,
назначение высоких доз препарата, продолжительное лечение, наличие антител к щитовидной железе до начала лечения и сочетанное назначение интерлейкина-2. Более, чем в половине
всех описанных случаев гипотиреоза, последний спонтанно разрешался после прекращения лечения. Тиреотоксикоз встречался реже гипотиреоза.

В недавнем сообщении о результатах лечения рассеянного склероза с помощью моноклональных антител, была отмечена значительная частота развития в последующем хронических
аутоиммунных тиреопатий (Coles et al, 1999). Через 6 - 30 месяцев после пятидневного курса терапии человеческими анти-CD52 моноклональными антителами, у одной трети пациентов,
у которых до лечения определялся эутиреоз, были выявлены антитела к рецептору ТТГ и тиреотоксикоз, который потребовал назначения карбимазола. В большинстве указанных случаев
потребовалось проведение радикального лечении, поскольку тиреотоксикоз после отмены карбимазола рецидивировал.

Транзиторный первичный гипотиреоз, вероятно аутоиммунного генеза, длительностью от 6 месяцев до 2 лет, был описан как состояние, сопутствующее реакциям гиперчувствительности
на фенитоин, карбамазепин и сульфонамиды. Результаты исследований in vitro позволили предположить иммунное взаимодействие препаратов с пероксидазой тиреоцитов
(Gupta et al, 1992).

АМИОДАРОН

Амиодарон из всех обсуждаемый препаратов оказывает на щитовидную железу наиболее комплексное воздействие (Таблица 2) (Wiersinga, 1996, Harjai &Licata, 1997). Доброкачественную форму эутиреоидной гипертироксинемии, с высоким уровнем общего и свободного Т4, нормальным или субнормальным Т3 и повышенным рТ3 имеют до 1/3 пациентов, получающих амиодарон (Рисунок 5). Это нарушение не требует коррекции, а диагноз амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза не должен базироваться на одном только обнаружении высокого уровня Т4.

В регионах с достаточным йодным обеспечением наиболее частой амиодарон-индуцированной тиреопатией является гипотиреоз, который наиболее часто возникает при исходном наличии у пациентов аутоиммунных тиреопатий. Стандартная заместительная терапия с использованием Т4 эффективна, но может понадобиться ее некоторая модификация, в связи с имеющимся заболеванием сердца или из-за способности амиодарона снижать клиренс Т4 и повышать сывороточный уровень ТТГ.

Наиболее серьезными, имеющими большое клиническое значение заболеваниями, возникающими на фоне терапии амиодароном, являются две непрогнозируемые формы тиреотоксикоза: одна, возникающая в результате поступления избытка йода, и другая, описываемая как специфическая форма хронического тиреоидита (Harjai & Licata, 1997), при котором были идентифицированы нетипичные внутриклеточные включения (Smyrk et al, 1987). Эти состояния могут развиться внезапно, без каких либо предшествовавших нарушений функции щитовидной железы, которые позволили бы их заподозрить, и явиться опасными для жизни. Потеря массы тела, декомпенсация заболевания сердца и тяжелая миопатия часто являются ведущими симптомами.

Дифференциальная диагностика между указанными двумя формами тиреотоксикоза возможна с помощью цветного доплеровского исследования (Bogazzi et al, 1997). При усиленном
кровотоке (тип 1), тиреотоксикоз вероятно является йодиндуцированным и в качестве терапии первой ступени могут использоваться стандартные тиреостатики, возможно в сочетании
с перхлоратом калия. При 2-ом типе, который связан с развитием тиреоидита, определяется значительно сниженный кровоток и эффективным оказывается назначение высоких доз
глюкокортикоидов. Следует заметить, что высокая информативность указанного варианта дифференциальной диагностики до настоящего времени окончательно не доказана.

При амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе корреляция между уровнями циркулирующих тиреоидных гормонов и клинической тяжестью тиреотоксикоза имеется не всегда, что возможно
связано со взаимодействием амиодарона или его активного метаболита дезетиламиодарона с рецепторами Т3 (Wiersinga, 1996). При сравнении уровня ТТГ и тиреоидных гормонов у
пациентов, получающих Т4 и пациентов, получающих амиодарон, было показано, что в последней группе уровень ТТГ, как правило, имеет тенденцию быть более высоким, при
неотличающихся в обеих группах уровнях свободных Т4 и Т3 (Рисунок 1).

ЛИТИЙ

Препараты лития, широко использующиеся для лечения маниакально-депрессивных состояний, имеют множественные эффекты на систему гипофиз - щитовидная железа, наиболее важными
из которых является подавление гидролиза тиреоглобулина и высвобождения тиреоидных гормонов (Lazarus, 1996). Эффекты подавления захвата йода и синтеза тиреоидных гормонов
вероятно имеют меньшее значение. Помимо нарушения высвобождения тиреоидных гормонов, литий провоцирует манифестацию аутоиммунных тиреопатий типа Хашимото, часто вызывая
развитие равномерного увеличения щитовидной железы, в ряде случаев, в сочетании с гипотиреозом. У женщин, имеющих повышенные титры антител к тиреоидной пероксидазе,
гипотиреоз и зоб развиваются наиболее часто. В недавнем ретроспективном исследовании, в которое были включены более 690 пациентов из Шотландии, получающих литий, выяснилось,
что 14% женщин и 4,5% мужчин имели той или иной степени выраженности гипотиреоз (Johnston & Eagles, 1999). Имеются сообщения о литий-индуцированном тиреотоксикозе, вероятно
аутоиммунного генеза (Lazarus, 1996).

Исследование уровней ТТГ, Т4 и Т3, как правило, дает истинное представление о функции щитовидной железы на фоне лечения литием, однако сопутствующая терапия карбамазепином
может привести к ложному занижению уровня свободного Т4 в исследовании с разбавлением сыворотки (см. выше). Функцию щитовидной железы, определяя уровни ТТГ, свободного Т4
и антимикросомальных антител, рекомендуется исследовать перед назначением терапии литием, а также каждые 6-12 месяцев на фоне лечения и в случае формирования зоба. Назначение
заместительной терапии тироксином рекомендуется при повышении уровня ТТГ выше нормы или при прогрессирующем увеличении объема щитовидной железы, даже при нормальном уровне ТТГ.
Дозы Т4, подавляющие уровень ТТГ до субнормального или неопределяемого уровня оказываются более эффективными в плане регрессии зоба, однако это положение пока остается
недоказанным.

ФЕНИТОИН

При назначении антиэпилептического препарата фенитоина часто обнаруживается снижение уровней общего и свободного Т4, при отсутствии повышения уровня ТТГ (Surks & Defesi,
1996). Указанные изменения, которые бывает не просто дифференцировать от проявления вторичного гипотиреоза при гипофизарной недостаточности, вероятно, связаны с действием
фенитоина, как частичного агониста тиреоидных гормонов (Smith & Surks, 1984).

Помимо этого эффекта фенитоин вытесняет Т4 из связи с ТСГ, однако, как указывалось выше, повышение уровня свободного Т4 плохо выявляется методами, в которых используется
разбавленная сыворотка (Surks & Defesi, 1996). При использовании стандартных методик все указанные эффекты могут привести к выявлению изменения уровня ТТГ и свободного Т4,
которое неотличимо от такового при вторичном гипотиреозе. Тем не менее общепринят тот факт, что у пациентов, длительно получающие фенитоин, нарушения функции щитовидной
железы, как правило, не происходит. Остается непонятным, каким образом оценивать компенсацию гипотиреоза у пациентов помимо Т4 принимающих фенитоин и карбамазепин.

Фенитоин увеличивает клиренс Т4 за счет индукции ферментов цитохрома Р450, в связи с чем может возникнуть необходимость в увеличении заместительной дозы Т4 при гипотиреозе.
Назначение фенитоина пациентам, с компенсировнным до этого первичным гипотиреозом, может привести к его декомпенсации, а также к проявлению скрытой до этого гипофункции
щитовидной железы (Blackshear et al, 1983).

РЕЗЮМЕ

Лекарственные препараты могут спровоцировать развитие истинной патологии щитовидной железы, изменить эффективность лечения при гипотиреозе и тиреотоксикозе и обусловить
получение неадекватных результатов при исследовании функции щитовидной железы. Детальное знание эффектов различных препаратов на функцию щитовидной железы, может способствовать
расширению лечебных подходов. Так, при тяжелом тиреотоксикозе, в качестве препаратов второго ряда могут использоваться литий, холестирамин, холецистографические контрастные
препараты, йодиды или глюкокортикоиды.

Наиболее важные эффекты лекарственных препаратов на функцию щитовидной железы могут быть суммированы следующим образом:

1. при назначении препаратов, повышающих уровень ТСГ, уровень общего Т4 часто оказывается повышенным, тогда как уровень свободного Т4 остается в норме;
   
2. при терапии дофаминомиметиками и глюкокортикоидами уровень ТТГ может оказаться сниженным по отношению к уровню свободного Т4;
   
3. при наличии в образце сыворотки препаратов, вытесняющих Т4 и Т3 из связи с ТСГ, уровень свободного Т4, определенный с помощью стандартных исследований с предварительным
   разбавлением сыворотки, может оказаться ниже реально существующего in vivo;
   
4. при использовании препаратов, конкурирующих за связывание с ТСГ с коротким периодом полувыведения, на уровне свободного Т4 может отразиться интервал времени между введением
   препарата и забором крови для исследования;
   
5. у пациентов, получающих гепарин, может быть выявлен неадекватно высокий уровень свободного Т4, в результате образования во время хранения или инкубации образцов сыворотки
   неэтерифицированных жирных кислот (НЭЖК), которые вытесняют Т4 из связи с ТСГ; появление этого артефакта зависит от методики исследования;
   
6. вызванное лекарственными препаратами нарушение абсорбции Т4 и усилении его клиренса и метаболизации увеличивает необходимую терапевтическую дозу Т4 и может декомпенсировать
   гипотиреоз;
   
7. при длительном лечении фенитоином уровень свободного Т4 и ТТГ могут оказаться аналогичными таковым при вторичном гипотиреозе;
   
8. амиодарон может обусловить развитие различных нарушений функции щитовидной железы, среди которых наиболее серьезным является тиреотоксикоз при специфической форме
   хронического тиреоидита с атипичной клинической картиной и часто плохим ответом на терапию.

Развитие феномена "синдрома эутиреоидной патологии" часто связано с эффектами лекарственных препаратов. Исследования функции щитовидной железы у пациентов в критическом
состоянии не являются убедительными при отсутствии подробной информации о назначении таких препаратов, как дофаминомиметики, глюкокортикоиды, контрастные средства,
b -адреноблокаторы, фуросемид и гепарин, которые в этой ситуации часто назначаются.

Брала здесь:http://bono-esse.ru/blizzard/A/Posobie/AFG/GVS/gla...oidea_f_sostojanie_lab_ls.html

Клинико-фармакологическая группа
26.032 (Препарат для увлажнения и защиты роговицы)
В начало
Форма выпуска, состав и упаковка

◊ Капли глазные в виде прозрачной или слегка опалесцирующей, бесцветной или слабо окрашенной жидкости.
1 мл
гипромеллоза (гидроксипропилметилцеллюлоза) 3 мг

Вспомогательные вещества: бензалкония хлорид (100 мкг/мл), натрия хлорид (2 мг/мл), динатрия эдетат (1 мг/мл), натрия фосфат однозамещенный двуводный (3.5 мг/мл), натрия фосфат двузамещенный 12-водный (24 мг/мл), вода д/и.

10 мл - флакон-капельницы полиэтиленовые (1) - пачки картонные.
В начало
Фармакологическое действие

Протектор эпителия роговицы. Оказывает увлажняющее и защитное действие по отношению к роговице при пониженной секреции слезной жидкости. Обладая высокой вязкостью, увеличивает продолжительность контакта раствора с роговицей. Показатель преломления раствора аналогичен естественным слезам.

Восстанавливает, стабилизирует и воспроизводит оптические характеристики слезной пленки.

Субъективное и объективное улучшение состояния (уменьшение гиперемии, эпителизация очагов поражения) обычно наступает в течение 3-5 дней, выраженное улучшение или полное излечение - в течение 2-3 недель.
В начало
Фармакокинетика

Данные о фармакокинетике препарата Дефислёз не предоставлены.
В начало
Дозировка

Препарат следует закапывать по 1-2 капли в конъюнктивальный мешок 4-8 раз/сут. При необходимости можно вводить по 1-2 капли каждый час. Курс лечения - 2-3 недели.
В начало
Передозировка

При применении глазных капель Дефислёз передозировка маловероятна.
В начало
Лекарственное взаимодействие

Препарат Дефислёз фармацевтически несовместим с глазными каплями, содержащими соли металлов.
В начало
Беременность и лактация

Данных о возможности и безопасности использования препарата при беременности и в период лактации нет.
В начало
Побочные действия

Местные реакции: чувство склеивания век (из-за большой вязкости раствора), аллергические реакции.
В начало
Условия и сроки хранения

Препарат следует хранить в защищенном от света, недоступном для детей месте при температуре не выше 25°C; не замораживать. Срок годности - 2 года.
В начало
Показания

— эрозия и трофические язвы роговицы;

— микротравмы эпителия роговицы;

— буллезные дистрофические изменения роговицы;

— кератопатия;

— эктропион;

— лагофтальм;

— деформация век;

— состояние после пластических операций на веках;

— состояние после термических и химических ожогов роговицы и конъюнктивы;

— состояние после кератопластики, кератоэктомии;

— заместительная терапия при пониженной секреции слезной жидкости;

— синдром сухого глаза (синдром Шегрена), ксероз, кератоз (в составе комбинированной терапии);

— повышенная чувствительность глаз;

— по окончании проведения диагностических процедур: гониоскопия, электроретинография, электроокулография, эхобиометрическое исследование глазного яблока.
В начало
Противопоказания

— повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Не рекомендуется применение препарата в острой фазе ожога (до момента полного удаления токсического вещества).
В начало
Особые указания

Не рекомендуется ношение мягких контактных линз в период применения препарата. При ношении жестких (твердых) контактных линз перед закапыванием препарата их следует вынуть и снова установить не ранее, чем через 20-30 мин после применения препарата.

Не рекомендуется длительное применение препарата Дефислёз.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Сразу после инстилляции возможна нечеткость зрительного восприятия, что может повлечь за собой затруднения в управлении транспортными средствами или при работе с механизмами. Поэтому приступать к выполнению работы, требующей четкости зрения, следует не ранее, чем спустя 15 мин после инстилляции.
В начало
Условия отпуска из аптек

Препарат разрешен к применению в качестве средства безрецептурного отпуска.
В начало
Регистрационные номера
• ◊ капли глазные 3 мг/1 мл: фл.-капельн. 5 мл или 10 мл.; фл. 5 мл или 10 мл. ЛС-000198 (2018-02-10 – 0000-00-00) . Брала здесь:http://health.mail.ru/drug/defislez/