Макс Ильин
 

Приступим. Что понимать под тревогой? Можно припомнить несколько точек зрения. В бытовом, "кухонном" дискурсе - тревога чаще всего сливается со страхом, беспокойством, боязнью чего-то, волнением и т.п. То есть всё это - синонимы, об одном.

Иначе, чуть более "заумно" - тревога рассматривается в качестве "фоновой" ипостаси страха. Т.е. если говорить о страхе - то, как правило, это страх чего-то конкретного; тревога же - "смутное ожидание неприятностей".

Это, конечно, похоже на правду. Но также не очень корректно - как все, знакомые, с психологией хотя бы средне, прекрасно понимают. Ни одна эмоция "просто так", из "космоса" не возникает. Т.е. стимул, оцениваемый как "опасный" и "чреватый" - присутствует всегда.

Наиболее чётко границы проводит традиция психодинамической терапии - в общем-то, начал аж сам Фрейд, создав несколько теорий тревожности. В современности прижилась следующая "расстановка":

• Страх и тревога - "технически" (нейрологически и функционально) одинаковы;
• При этом - страх подразумевает восприятие объективной опасности, внешней угрозы. Т.е. что на дикую лань бежит тигр, что на человека - обе особи испытают именно страх.
• Тревога же - специфический формат этой эмоции, характерный, как предполагается, только для человека. Тревожный отклик - порождается восприятием внутренней, "скрытой" угрозы ("опасные", "неуправляемые" и "запрещённые" мысли, импульсы и переживания).

Позднее, с возникновением теории объектных отношений (и моделей привязанности) - стало ещё яснее: эти внутрипсихические "угрозы" представляют опасность не выживанию, но безопасности и стабильности жизненно значимых отношений.

Впрочем, это лишь расширение концепции - если не забывать, что речь в основном о раннем детском опыте в психодинамике. И для младенца уравнение "сохранные отношения с опекуном = выживание" является истинным. Равно как и установка "разрыв связи с опекуном = смерть".

Позже, подобные верования - вполне себе могут сохраниться, "зацементироваться" в виде когнитивных схем (которыми прицельно занимается схема-терапия Д. Янга). Интересно, что в основном эти схемы (ранее, как их назвал К. Юнг - "комплексы", но термин сильно опошлился) - суть процедурные механизмы. Что значит - далеко не вербальные и в основном неосознанные рефлексы. 

Этот факт, естественно, никак не препятствует осознанию и сфокусированной коррекции этих схем - было бы желание. Но не будем далее отвлекаться, возвращаемся к тревоге.

Итак, тревога - возникает в результате восприятия угрозы, опасного стимула внутри самой психики ("интрапсихически"). В данном ключе - все современные направления, работающие в динамической традиции, выделяют эту эмоцию всегда отдельно от прочих.

А именно - тревога это "мета-эмоция", вторичный отклик на любое другое чувство. Включая, кстати сказать, и страх - что характерно для панических атак (то есть страх - оказывается "опасностью" сам по себе).

Для упрощения и наглядной схематизации - Дэвид Малан в своё время разработал так называемый "Треугольник Конфликта" (Triangle Of Conflict). Подразумевается именно психодинамический конфликт - "диалектическое противоречие" мотивов внутри личности.

Схема ниже - это как раз он, с комментариями:

В оригинальной модели элемента всего три - хотя чаще всего, практики расширяют эту причинно-следственную последовательность до 5 элементов:

1. Стимул - то или иное событие, запускающее весь цикл.
2. Ядерная (Базовая, Первичная и т.п.) Эмоция - эмоциональный отклик на стимул; образован специфическим физиологическим возбуждением и некой ведущей поведенческой тенденцией (импульсом к действию).
3. Тревога - вторичное возбуждение, в ответ на оценку ядерной эмоции как "угрозы". 
4. Защита (Избегание) - основной импульс и тревоги, и страха это избегание опасности (=поддержание безопасности). Соответственно, тревога автоматически мобилизует все выученные ранее защитные механизмы личности, которые призваны подавить, вытеснить, "отколоть" и любым иным образом устранить "опасный" ядерный аффект.
5. Расстройства - что характерно, помимо "первичной выгоды" (избегание переживаний и не только), псих-защиты имеют и очень значительные "вторичные издержки". А именно - порождают и поддерживают симптомы (как психологические, эмоциональные, так и медицинские) и нарушения характера (оно же - расстройства личности).

^{Сознательное восприятие и когнитивное понимание именно этой цепи - является основным "интеллектуальным инсайтом" в психотерапии. Популярные нынче практики "майндфулнесс", осознанной внимательности - этот ключевой момент как-то упускают, рекомендуя "наблюдать всё без осуждения". Осуждение и впрямь бесполезно - но ведь речь не о простом наблюдении и созерцании чего попало, а о целенаправленном самоисследовани.}

В обоих случаях - тревога выступает центральным компонентом в процессе, поэтому важно уметь её замечать и диагностировать (в роли специалиста), и осознавать и регулировать (в роли клиента).

Как это делать? Смотрите далее.

Хабиб Дэванлу, канадский психиатр и создатель метода ИКДП (ISTDP), выделил три типа - а точнее, степени - тревожного возбуждения, которое проявляется соматически, в теле. Каждый из уровней (которые Дэванлу, как бывший хирург, называет "проводящие пути" - pathway) - несёт в себе критическую информацию для диагностики и принятия решений о дальнейших вмешательствах. 

Тревога "Уровень А" (Произвольная Мускулатура).

Условно, это самый "низкий" уровень возбуждения, который можно наблюдать. Но лишь условно - тревога может быть достаточно сильной, не переходя в другие места и оставаясь "снаружи".

Почему "снаружи"? Дело в том, что этот маршрут тревоги - распределяет возбуждение по поперечно-полосатой мускулатуре. Это те мышцы, которыми мы можем сознательно управлять, т.е. произвольные, скелетные. На уровне нервной системы - этим возбуждением управляет соматическая ветвь, но это ещё не "психосоматика" в её популярном смысле.

Как определить, что тревога именно на "уровне А"? По следующим основным признакам:

1. Сжатие кистей рук. Как правило, начинается тревога именно здесь - с напряжения в больших пальцах, которое затем переходит на всю кисть и идёт далее, "вверх" по рукам. Впрочем, это можно отследить изнутри - для внешнего наблюдателя достаточно самого ключевого "нервного" жеста стискивания пальцев.
2. Вздохи. Вызываются тем, что напряжение дошло до межрёберных мышц грудной клетки - что и приводит к необходимости вздохнуть. Уточню, что не "зевать" - вздох очень характерный, все его слышали и совершали неоднократно.
3. Сжатие челюсти, рта и губ. Может сопровождаться покусыванием этих самых губ, а может и нет.
4. Общее напряжение - руки, плечи, шея, спина, живот, ноги, ступни. Короче говоря - везде, где есть управляемые мышцы, которые могут быть напряжены.
5. Изредка - головные боли от напряжения. Голова может болеть и по другим причинам, плюс со стороны это незаметно (если клиент никак не докладывает и не сигнализирует об этом).

Тезисами - можем сказать так:

• Если тревога "идёт" по произвольной мускулатуре - она хорошо заметна, и это хорошо.
• Хорошо тем, что это оптимальный уровень возбуждения - тревога не переходит индивидуальный порог стресса. По простому можно говорить, что пациент "держит" тревогу и напряжение - это важно.
• Оптимальная встревоженность - с нейрологической точки зрения, наилучшее состояние для изменения нервной системы (нового научения). 

Что всё вышесказанное значит - ровно одно: тревожность данного типа стоит ожидать и даже иногда поддерживать. А вот "регулировать" её, различными техниками "нормализации состояния" вовсе не стоит - это просто контр-продуктивно для работы и, чего уж там, непрофессионально.

Тем более, что чаще всего клиент психотерапии именно этим "снижением стресса" и занимается с помощью псих-защит, и у него это прекрасно получается самостоятельно. 

Кстати, о защитах - тревога данного уровня свидетельствует о том, что защитные механизмы у данного клиента развиты довольно хорошо (т.е. они просто не примитивные - это не то что желательно, всего лишь"меньшее зло"), и он может как минимум "изолировать аффект" (воспринимать эмоцию сознанием, не переживая телесно).

Это лучший случай для психотерапии, на самом деле - сопротивление не такое уж серьёзное, достаточно всего лишь "разблокировать" переживание чувств и дальше по протоколу.

Тревога "Уровень В" (Гладкая Мускулатура).

Гладкая мускулатура - это в основном внутренние ("висцеральные") мышцы, которые управляются автономной нервной системой, вне сознательного контроля. Прежде всего - это сердечно-сосудистая система и ЖКТ. Соответственно, ключевые признаки, по которым можно отследить тревогу по этому маршруту:

1. Частое и срочное мочеиспускание. Естественно, речь о перевозбуждении мочевого пузыря, о котором клиент докладывает. Чтобы клиент "мочеиспустился" прямо в кабинете перед специалистом, это редкость (у взрослых, по крайней мере).
2. Спазм ЖКТ: тошнота, раздражение кишечника. Если клиент сообщает о возникшем чувстве тошноты - стоит вмешиваться, иначе дойдёт и до настоящей рвоты.
3. Сосудистые симптомы: мигрень, повышенное давление.
4. Обострение астмы (если есть).
5. "Желейные ноги": шаткая, нетвёрдая походка. Симптом связан с недостатком напряжения в произвольных мышцах.

Иногда - редко, но бывает - можно наблюдать полноценную "моторную конверсию": когда напряжение пропадает из всех скелетных мышц совсем. Это да, "психосоматика", но не очень тяжёлая.

Что это всё означает диагностически:

• Тревожное возбуждение в гладкой мускулатуре - признак развитого вытеснения в качестве ведущей защиты. Т.е. неудобный внутренний материал - просто "отрицается", выдавливается из сознательного внимания.
• Степень сопротивления - весьма высокая, и, скорее всего, большинство защит синтонны (т.е. не рассматриваются как "я делаю так иногда", а как "я всю жизнь такой и есть").
• В отличие от "уровня А" - данный маршрут тревоги требует немедленной регуляции при обнаружении. Как по обозначенным выше бытовым причинам (мало кому интересно посмотреть, как пациент описается и проблюется у тебя на глазах), так и с точки зрения терапии - это признак превышения порога стресса, и продолжать работу бессмысленно, пока тревога столь высока.

Как регулировать тревогу клиента? 

Естественно, так говорится для простоты - понятно, что свою тревогу клиент регулирует сам, но под руководством и инструктажем специалиста. Хорошая новость - здесь уместны абсолютно любые психо-техники регуляции тревогии, которые не несут побочных эффектов. Программа-минимум - такова:

1. ^{Прекратить исследовать то, что исследовали. Т.к. именно эта тема содержит в себе наиболее тревожный материал - с одной стороны, именно ей и стоит заниматься (своего рода "подвержение" из поведенческой терапии). Но, с другой - чуть позже; если тревога "вышла" на "уровень В", это стоит ненадолго отложить.}
2. ^{Обратить внимание клиента на симптомы и попросить их описать.}
3. ^{Прояснить и артикулировать источник тревоги (всплывшие в дискуссии "опасные" эмоции).}
4. ^{Попросить клиента повторить своими словами, что он услышал и понял.}
5. ^{Позволить ему поговорить дольше, не прерывая - и сам(ому/ой) больше болтать.}
6. ^{Факультативно - сменить фокус беседы, не меняя тему. То есть, если обсуждали проявление проблем с уверенностью в себе, например, в отношениях на работе - то стоит запросить пример из личной жизни.}

Продолжается сиё "рефлексивное слушание"* до момента, когда тревога не "вернётся" обратно, в поперечно-полосатые мышцы. Как только она снова там - это сигнал к продолжению интенсивного* "расследования" проблемного материала.

^{* Кстати, никто не задумывался, с чего возник принцип в гуманистических направлениях - использовать "эмпатические" утверждения хотя бы в 2 раза чаще, чем вопросы? Именно в связи с этим - утверждения провоцируют меньше тревоги, позволяют избежать чрезмерного напряжения со стороны клиента. В описываемых ситуациях - это отлично, но ведь явно не всегда.}

Тревога "Уровень С" (Когнитивно-перцептивные сбои).

Как указано в скобках - речь о когнитивных процессах (мышление, внимание, память) и восприятии, которые, вследствие перегрузки тревогой, начинают заметно "сбоить". Симптомы - следующие:

1. Спутанность, потеря хода мысли, "уплывание", диссоциация.
2. Ослабление памяти и концентрации внимания.
3. Размытие зрения, туннельное зрение, иногда временная слепота.
4. Спонтанная анестезия: внезапная потери чувствительности в отдельных частях тела.
5. Озноб, обморок, головокружение.
6. Галлюцинации, звон в ушах

Многие из указанных симптомов - часто встречаются при ПТСР, диссоциативном расстройстве, панических приступах тех же. Но, как ни странно - не все и не всегда связывают их именно с тревожностью.

Как нетрудно понять - этот уровень тревоги наиболее высокий, и наиболее же чреватый для клиента. Помимо этого - продуктивная терапия невозможна от слова "никак", т.к. высшая нервная система недоступна к изменению.

Из-за чего так происходит? Вкратце:

• ^{Резкое снижение частоты пульса (вплоть до остановки на несколько секунд). Основная причина обморока;}
• ^{Падение кровяного давления - приводит к уменьшению потока крови к мозгу;}
• ^{Массивный выброс нейромедиаторов. Высокие уровни стрессовых гормонов - вредят как формированию новых связей, так и получению ранних воспоминаний.}
• ^{Врождённые/приобретённые дефекты нейрологии мозга. Так, многолетний ранний опыт тяжёлой тревоги приводит к сокращению гиппокампа (где хранится память) и увеличению миндалины (которая и отвечает за тревожный отклик). Таким образом, формируется биологический базис для ВСЕХ тревожных расстройств - быстрое возбуждение, медленная регуляция и затруднённое научение.}

С точки зрения психодиагностики - "КПС" при тревоге свидетельствуют о нескольких вещах:

• Присутствие ведущих примитивных защит. Это, напомню - "расщепление", проекция, отыгрывание, защитные аффекты (плаксивость, истеричность, взрывы гнева) и т.п. Их ключевая особенность - просто так, указанием на них и предложением прекратить, они не "снимаются". Необходима тщательная когнитивная проработка каждого механизма.
• Фрагментированная ("хрупкая") структура личности. Проще говоря - пациент не "держит" тревогу просто потому, что внутренняя организация слишком слаба (то есть вытеснить нежелательные идеи и чувства не получается). Ресурса не хватает по причине "раздробленности" психических функций, которые не получается в нужный момент скоординировать.

Соответственно - первым делом все эти "части" необходимо собрать и структурно интегрировать, внимательно разбирая все приступы тревоги и защитные стратегии. Как узнать, что это удалось? Очень просто - клиент сможет использовать "продвинутые" защиты, вроде вытеснения и рационализаций.

*  *  *

Вот так вот. Получилось очень объёмно про тревогу, её формы и признаки. Можно было бы и сократить, конечно - но за полным отсутствием соответствующей информации на русском "больше" явно "лучше". Спасибо, делайте ваши репосты! :)

Несколько источников:

^{H. Davanloo "Unlocking the Unconscious. Selected papers of Habib Davanloo" (1990).}

^{P. Coughlin Della Silva "Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy: Theory and Techniques" (1996).}

^{J. Frederickson "Co-Creating Change. Effective Dynamic Therapy Techniques" (2014).}