Депатологизация пограничного клиента. Ричард Шварц

Учимся управлять своими страхами.

Многие пограничные клиенты, делясь историей своей травмы, время от времени неизбежно провоцируют своих терапевтов. И способность терапевта принимать ответственность за происходящее с ним, вместо того, чтобы обвинять в этом клиента, может стать поворотным моментом в терапии.

Я много лет специализировался на терапии людей, переживших тяжелое сексуальное насилие, и это означает, что многие мои клиенты соответствуют диагностическому профилю пограничного личностного расстройства.

Как правило, терапевты испытывают ужас перед такими клиентами, поскольку они являются наиболее сложными, непредсказуемыми и часто лишают нас присутствия духа. Например, многие мои клиенты были суицидальны — некоторые угрожали самоубийством, таким образом манипулируя мной, другие вполне серьезно предпринимали попытки убить себя. Многие имели склонность к самоповреждениям, резали себе руки или тело, показывая мне свежие открытые раны. Я знал, что они злоупотребляют алкоголем и это наносит вред их здоровью. Они могли водить машину в таком состоянии и прийти пьяными на сессию, они были способны украсть и бывали пойманы, или попасть в такую переделку на дороге или на улице, что их жизнь оказывалась в опасности.

Нередко у них формировалась зависимость от меня, похожая на детскую. Они хотели, и часто требовали, не только моих постоянных утешений, но также и моей помощи в принятии даже мелких решений, например получать или нет водительское удостоверение. Если я уезжал из города, у некоторых случались приступы гнева. Другие хотели регулярных контактов между сессиями и интересовались подробностями моих чувств по отношению к ним, а так же моей личной жизнью. Они снова и снова пробовали на прочность мои границы, добиваясь специального к себе отношения, например, бесплатных сессий и дополнительного телефонного времени, чтобы обсудить каждую деталь их жизни. Или нарушали мою частную жизнь, находя адрес по которому я живу, и появляясь в моем доме без предупреждения. Когда я пытался поставить более жесткие ограничения, устанавливая четкое время, когда они могут или не могут звонить мне домой, некоторые отвечали намеками или открытыми угрозами на возможность самоубийства.

Иногда меня идеализировали: “Вы единственный человек во всем мире, кто может мне помочь!” В другое время атаковали меня, со сбивающей с ног непредсказуемостью: “Вы самый бесчувственный человек, которого я когда-либо знал!”

Во время терапии некоторые клиенты вдруг начинали вести себя как сильно испуганные маленькие дети. Другие впадали в неистовый гнев в ответ на малейшую провокацию. Неоднократно прогресс в терапии сменялся саботажем или недовольством мной, что делало мою работу похожей на сизифов ночной кошмар.

В начале моей карьеры я реагировал на такое поведение так как меня учили: пытался исправить ложное представление клиента о мире или обо мне, жестко укреплял свои границы, позволяя лишь минимальный контакт между нашими еженедельными сессиями и отказывался открывать мои собственные чувства. А также заключал контракт с клиентами с целью предотвратить повторение их попыток навредить себе.

Такой рациональный, безупречно «профессиональный» подход не только не работал, но, по большей части, вредил. Мои осторожные нейтральные реакции, казалось, обостряли переживания клиента. Я провел большую часть своей жизни, занимаясь клиентами, которым, казалось, никогда не станет лучше.

Глядя на это в ретроспективе, я вижу, что, не смотря на мои лучшие намерения, я подвергал многих своих клиентов своего рода терапевтической пытке.

Я интерпретировал их поведение, пугавшее меня, как признак тяжелой патологии или манипуляции. Тем самым я только вредил процессу терапии. Я ожесточал свое сердце по отношению к этим проблемным клиентам и они это чувствовали. Они чувствовали, что я отвергаю их эмоционально, особенно во время кризисов, когда они особенно нуждались в любящем принятии. Мои наполненные добрыми намерениями попытки контролировать их рискованное поведение, часто воспринимались ими как непонимание и даже опасность, мало чем отличавшуюся от той, что исходила от их преследователей/насильников.

Конечно, я не один испытывал такое на личном опыте. Многие терапевты пытаются отстраниться, защититься, становятся директивными, когда встречаются с особенностями мышления и поведения их пограничных клиентов. И действительно очень трудно не иметь таких реакций, когда вы чувствуете ответственность за кого-то, кто теряет контроль. Некоторые терапевты, наоборот, становятся еще более заботливыми, расширяя границы далеко за пределы своего уровня комфорта, до тех пор пока они не начинают чувствовать себя полностью поглощенными и раздосадованными. В результате все заканчивается тем, что они передают своих клиентов кому–нибудь другому.

С точки зрения теории Системной семейной терапии субличностей.

На исход этой борьбы может повлиять как реакция терапевта на поведение клиента, так и внутрипсихические проявления самого клиента. То, как реагирует терапевт, во многом определяется его пониманием происходящего. Подход Системной семейной терапии субличностей (ССТС) – модель, которую я развиваю в течение последних тридцати лет, предлагает альтернативу обычному способу работы с клиентами с так называемым пограничным расстройством. Она делает задачу терапевта менее пугающей и удручающей и более обнадеживающей и благодарной. С точки зрения подхода ССТС, симптомы, демонстрируемые этими клиентами, представляют крик о помощи различных частей Я или субличностей. Эти части являются носителями крайних убеждений и эмоций — то что мы называем “грузом”, и обусловлено это огромными травмами и унижениями, которые клиент претерпевал, когда был ребенком.

Главная задача терапии ССТС – работа с этими частями Я таким образом, чтобы позволить проявиться неповрежденному стержню личности (Самости) клиента и запустить процесс эмоционального исцеления. Если каждая часть, даже самая поврежденная и негативная, получит шанс выявить истоки своих грузов, она сможет продемонстрировать себя в изначальном высокоценном состоянии, как это было до того, как она стала настолько деструктивной в жизни клиента.

/emdrrus.files.wordpress.com/2014/08/18.jpg?w=600&h=424" target="_blank">https://emdrrus.files.wordpress.com/2014/08/18.jpg?w=600&h=424 600w, https://emdrrus.files.wordpress.com/2014/08/18.jpg?w=150&h=106 150w" width="300" />Предположим, что вы в детстве постоянно подвергались сексуальному насилию со стороны вашего приемного отца и никогда не могли сказать об этом матери. Когда вы станете взрослым, возможно вы будете носителем ваших частей Я, застрявших в этих сценах насилия, изоляции и стыда. Эти части остаются юными, напуганными и отчаявшимися. Когда они внезапно появляются в сознании, вы словно снова оказываетесь в тех страшных временах. Этот виток поднимает все те ужасные эмоции, воспоминания и ощущения, которые вы поклялись десятилетия назад никогда больше не испытывать. Я называю эти части — Изгнанниками, потому что вы пытаетесь изгнать их и спрятать глубоко внутри. Однако, если бы они не были травмированными, эти части могли бы быть чувствительными, доверчивыми, игривыми и одаренными богатым воображением. Таким образом, их подавление ведет к снижению вашей способности к любви и креативности.

Большую часть времени эти части остаются спрятанными. Они удерживаются другими частями, защищающими их. И эти защитники используют различные стратегии, предотвращая возможность встречи с Изгнанниками. На первом месте стоит стратегия защиты Изгнанников от “триггеров”, то есть провоцирующих вещей и ситуаций. Части-защитники организуют вашу жизнь таким образом, чтобы вы избежали встречи с кем бы то ни было, кто может, например, напомнить вам вашего приемного отца. Кроме того, они держат вас на безопасном расстоянии от людей в целом. Они постоянно ругают вас, заставляя прилагать максимум усилий, чтобы быть идеальным, чтобы предотвратить отвержение или любую критику в вашу сторону. А также помогают избегать всего, что может вызвать чувство стыда, страха и никчемности, которые несут Изгнанники. Однако, несмотря на эти усилия по защите, вселенная постоянно посылает Изганникам “триггеры”, а, кроме того, сами они постоянно хотят вырваться из их внутренней тюрьмы, с тем, чтобы вы их заметили. Это проявляется в форме флешбэков, ночных кошмаров, панических атак или менее затопляющих, но также очень интенсивных чувств тревоги, стыда или отчаяния.

Дабы избежать плохого самочувствия, вызываемого Изгнанниками, другие ваши части развивают арсенал отвлекающих маневров, которые используются по мере необходимости. Например, вы вдруг чувствуете острую потребность напиться, или вы внезапно немеете и чувствуете себя смущенным и обессиленным. Если эти усилия не срабатывают, вы можете обнаружить у себя мысли о самоубийстве, которые одновременно успокаивают и страшат. Если вам поставили диагноз пограничного расстройства личности, это практически означает, что вы также имеете два набора защищающих вас частей, которые специализируются на управлении взаимоотношениями с другими людьми: Ищущие и Недоверяющие.

Представьте себе, что ваш ум — это дом с большим количеством детей без родителей. Младшие дети страдают и бедствуют. А те, что постарше, не справляясь с задачей заботиться о младших, заперли их в подвале. Некоторые из тех, кто старше, безуспешно пытаются найти взрослых, которые могли бы позаботится о сиротах в подвале. Это Ищущие. Они ищут походящие кандидатуры: терапевтов, супругов, знакомых. И они пускают в ход все свое очарование, чтобы привлечь этих людей на роль спасителя. Однако, эти ищущие части разделяют с вашими Изгнанниками их мнение, что вы в основе своей не имеете никакой ценности, что как только люди увидят насколько вы мерзкий, то сразу убегут от вас. Они считают, что вам нужно доказывать, что вы в каком-то смысле особенный. Или вам нужно манипулировать людьми, чтобы они выполняли роль спасителей. Эти защищающие части также считают, что забота о ваших Изгнанниках, это работа на полную ставку. И она занимает все их время. Поэтому они пытаются полностью оккупировать жизнь опекаемого ими человека.

Среди старших детей в этом доме вашей психики, есть коалиция (Недоверяющие), которая пытается защитить детей в подвале по-другому. Они никому не верят и держат Изгнанников в удалении от людей, которые, по их мнению, могут обмануть, дав надежду на освобождение. Эти защитники в прошлом уже видели, что происходит, если Изгнанники привязываются слишком сильно к потенциальному спасителю, который неизбежно предает их, не помогая достаточно, или даже отталкивает, испугавшись их нескончаемых потребностей. Защитники видят, какой непоправимый урон наносится детям из подвала, когда спаситель перестает их любить и отвергает. Поэтому эти «старшие братья» должны быть уверены, что вы остаетесь в изоляции, без привязанностей, полностью поглощены работой и эмоционально не доступны. Они напоминают вам, что спасители сбегают от вас, потому что вы вызываете отвращение. И если вы позволите кому-то подойти к вам ближе и дадите увидеть, кем вы являетесь на самом деле, то другой человек испытает лишь отвращение.

Всякий раз когда ваши Ищущие игнорируют предупреждение Недоверяющих и вы приближаетесь к другому человеку, эти Недоверяющие защитники следят за каждым движением другого, выискивая знаки, свидетельствующие о том, что этот самый другой лжив и опасен. Они досконально исследуют вашего терапевта. От стиля одежды и офисной мебели до малейших движений его настроения и продолжительности его отпуска. Потом они используют эти несовершенства как свидетельства того, что вы ему безразличны или что он некомпетентен. Особенно если он когда-нибудь сделает что-либо, напоминающее вам о вашем преследователе/насильнике из прошлого. Если терапевт употребляет похожие фразы или носит похожую рубашку, он “становится” вашим приемным отцом.

Таким образом, не ведая об этом, терапевт входит в дом вашей психики и быстро оказывается втянутым в борьбу между двумя коалициями защитников: одни готовы на все, чтобы он остался, а другие готовы на все, чтобы прогнать его. Если терапевту удастся продержаться достаточно долго, он лицом к лицу столкнется с задавленными потребностями детей из подвала, а так же с обескураживающими методами старших детей удержать Изганников в заточении. Таким образом, терапевт, не подготовленный к такой скрытой войне или ненатренированный в способах взаимодействия с этими внутренними коалициями, рискует быть втянутым в бесконечные сражения.

Первый звонок к пробуждению.

В начале моей карьеры, до того как я разработал модель Системной семейной терапии субличностей, я начал встречаться с Памелой — 35-летней женщиной, работавшей офис-менеджером. Она обратилась в центр по работе с психическим здоровьем, где я тогда работал, с жалобами на депрессию и компульсивное переедание. Во время нашей первой встречи она сказала, что, по ее мнению, ее перепады настроения могут быть связаны с пережитым в возрасте 10 лет насилием, совершённым няней. И кроме того, она чувствовала себя очень одинокой и вынуждена была заниматься ненавистной работой. Ей понравилось то, что я был молод и казался добрым и она поинтересовалась, может ли посещать наши встречи 2 раза в неделю. Я, в свою очередь, обрадовался возможности работать с ней, оценив степень ее готовности и заинтересованности, особенно по сравнению с угрюмыми подростками, которые составляли основную часть моей тогдашней практики. В течение нескольких сессий я сопровождал ее в процессе принятия решения увольняться ли ей с работы. Так же мы разрабатывали план питания. Я был уверен, что ее доверие ко мне растет и я получал удовольствие от работы, которая, казалось, протекала достаточно успешно.

Потом настало время сессии, на которой она начала говорить об изнасиловании. Она была очень напугана, обливалась слезами и не хотела покидать мой офис в конце часа. Я продлил сессию, пока она не пришла в себя и не стала способна покинуть кабинет. Я был в некотором замешательстве в связи с такой переменой в терапевтическом процессе, но понимал, что мы наткнулись на очень эмоциональную тему.

На следующей сессии Памела извинялась и беспокоилась о том, что я больше не буду с ней работать. Я заверил ее, что последняя сессия была началом чего-то очень важного и что моя обязанность помогать ей остается в силе. Она попросила увеличить количество встреч до трех в неделю, отчасти объясняя это тем, что у нее появились суицидальные мысли. Я согласился.

Этот паттерн повторился на следующей сессии: она начала говорить о насилии, потом стала неразговорчивой, начала плакать, казалось, что отчаяние ее росло. Я старался быть максимально эмпатичным, доверяя моим роджерианским инстинктам. Последующая сессия началась в аналогичном духе, а затем кто-то постучал в дверь. Несмотря на то, что я проигнорировал этот стук и предложил Памелле продолжить работу, она взорвалась с яростью: «Как вы могли позволить такому случиться? Что с вами?!»

Я извинился за то, что забыл повесить объявление о проходящей сессии, но она не приняла моих извинений и выскочила из кабинета. Я безрезультатно пытался дозвониться до нее несколько раз на последующей неделе, моя паника неуклонно возрастала по мере того, как она пропускала назначенные встречи. Я уже был готов звонить в полицию, когда она без предупреждения появилась в моем офисе, выражая раскаяние и умоляя продолжить встречи с ней.

Я продолжил, но отныне не с открытым сердцем. Некоторые мои субличности чувствовали себя беспомощными и испуганными во время тех недель, когда она отсутствовала. Другие части меня были возмущены тем, как она обошлась со мной. Мне пришлось согласиться продолжать работу с ней, но я считал что своим поведением она перешла все мыслимые границы. Меня стали возмущать любые ее просьбы, выходившие за рамки оговоренного времени.

Сейчас я уверен, что работа с Памелой, по большому счету, не была удачной именно потому, что она почувствовала это изменение во мне и в моем отношении к ней. Последовало еще несколько суицидальных эпизодов, усиление требований поддержки и увеличения количества времени. Я начал встречать ее на улице. У меня стали возникать подозрения, что она следит за мной. От этих мыслей по телу у меня начинали бегать мурашки. Я изо всех сил старался это скрыть. И я уверен, что мое раздражение и антипатия часто просачивались наружу, что доводило до отчаяния ее Ищущие части, которые теряли надежду на мою помощь, и усиливало попытки ее Недоверяющих защитников отдалить ее от меня.

После двух лет такого рода работы с ней, она внезапно умерла от сердечного приступа, связанного с ее избыточным весом. Мне стыдно признать, что я почти почувствовал облегчение. У меня так и не вышло осознать свою реальную роль в ее ускоряющемся ухудшении состояния и чувствовал я только все усиливающуюся тяжесть от этой «безнадежной пограничницы».

Продолжение следует

Автор: Ричард Шварц,