В сознании россиян психиатрическая клиника – это до сих пор место сродни тюрьме, а психиатрический больной – страшное социальное клеймо. Несмотря на многочисленные фильмы и литературу, россияне никак не могут принять, что душа болеет так же, как и тело, и ее можно вылечить. Наталья Ривкина рассказала о том, почему психиатрические клиники нужно объединять с общесоматическими, чем американские психиатры отличаются от российских и какие восемь мифов психиатрии давно пора развенчать, чтобы пациенты психиатра перестали себя чувствовать прокаженными.

О страхе перед психиатрией и идеей, что нужно взять волю в кулак

До сих пор во всем мире, а в России особенно существует большой страх перед самой идеей психических расстройств. Для многих обратиться к психиатру – значит получить клеймо психиатрического больного.

Я видела огромное количество очень образованных, успешных людей, которые страдали тяжелейшими тревожными расстройствами с паническими приступами, но обращались к психиатру, только когда уже почти не могли выходить из дома. В России люди привыкли справляться сами. Если человек сломал ногу, он понимает, что ее нужно лечить. Если у него болит сердце, он знает, что нужно срочно обратиться к врачу. Но если у него на ровном месте приступ паники или он спит по два часа в день, совершенно разбит, в апатии и без сил – тут он не видит никакой медицинской проблемы и считает, что просто должен собрать волю в кулак. А уж если все-таки доходит до приема психотропных лекарств, у российского пациента непременно возникает чувство, будто он безвольный слабак, который сам не смог справиться со своими проблемами.

Общество должно наконец понять, что психические болезни – это не только шизофрения или биполярное расстройство. Есть широчайший спектр заболеваний, куда входит и нарушение сна, и тревожные расстройства, и панические приступы, которые случаются более чем у 60 процентов наших современников. Как в свое время обществу приходилось преодолевать предрассудки в отношении людей с ВИЧ, детей с особенностями развития или просто людей других национальностей, так и в отношении пациентов с психическими расстройствами пора оставить пустые страхи и снять с людей это социальное клеймо. И это задача социальных кампаний и массмедиа – донести до общества: если человек вошел в дверь психиатра, это не значит, что он невменяемый

О восьми главных мифах психиатрии, которые давно пора развенчать

1. Люди с психическими расстройством непредсказуемы, не способны контролировать себя и опасны – это миф номер один. Его нужно развеять прежде всего. Любой психиатр скажет, что у пациентов с психическими расстройствами один из самых частых симптомов – волевые нарушения, нехватка энергии. Для того чтобы совершить какой-то опасный для окружающих поступок, им требуется гораздо больше усилий, чем обычному человеку.

2. «В психиатрии нет точных методов диагностики». Это не так. Некоторым кажется, что психиатрия – эта такая условная область, в которой диагнозы зависят чуть ли не от настроения доктора на сегодняшний день. Просто все дело в том, что чем искуснее и профессиональнее психиатр, тем больше его разговор с пациентом напоминает непринужденную беседу соседа с соседом. И иногда пациенты или их родственники возмущаются: «Мы просто поговорили о том о сем, и тут же после этого назначили антидепрессанты. С чего вдруг?» На самом-то деле психиатр, общаясь с пациентом, в своей голове следует четкому плану. Психиатров специально учат задавать вопросы из диагностических скринингов таким незаметным образом. В интервью пациент должен набрать по диагностическим шкалам не менее 10 позиций в определенных сочетаниях, чтобы можно было говорить о том или ином диагнозе. Это очень точная диагностика.

3. Люди с психическими расстройствами имеют серьезные ограничения при трудоустройстве. Это неправда. Есть закон о психиатрической помощи, в котором указано, что только определенная тяжесть состояния ведет за собой ограничения в выполнении некоторых работ, требующих очень высокой концентрации внимания, таких как вождение автомобиля или работа на высоте.

4. Обращение к психиатру влечет за собой «постановку на учет». Самый большой страх, который мешает людям обращаться за помощью. На самом деле если пациенты не готовы рассказывать о своем лечении сами, они защищены законом. Информация о них может быть распространена за пределы больницы только по официальным запросам судебных органов. В остальных случаях все сведения о пациенте закрыты, и даже близкие родственники без его согласия не могут ничего узнать.

5. Шизофрения – самая тяжелая болезнь в психиатрии. Это миф. Из-за него этот диагноз накладывает страшное клеймо на пациентов и наносит огромный вред их социальной адаптации. Поэтому в США существует инициатива отменить диагноз «шизофрения» в классификации болезней и назвать ее как-то иначе, чтобы расстройство не воспринималось так стигматизирующе. Тем более что, честно говоря, есть варианты течения депрессии, которые гораздо более тяжелые в плане социального прогноза, чем любая форма шизофрении.

6. «Поставили неправильный диагноз и “залечили” до смерти» – еще одна страшилка. Сейчас между Европой и США идет дискуссия, как вести лечение. В США скорее отходят от идеи диагнозов, там лечат конкретные симптомы и состояния, которые видят у пациента на этот момент. В Европе психиатры по-прежнему много усилий тратят на то, чтобы сориентироваться в диагнозе. Но так или иначе, во всем мире лечение в психиатрии симптоматическое.

7. «Психотропные препараты делают людей “овощами”. Этот миф к нам пришел из острой психиатрии. Действительно, для пациентов, которые находятся в состоянии опасного возбуждения или острого суицидального риска, могут использовать довольно мощные седативные препараты. Они действуют быстро и короткое время. Человек становится сонлив и заторможен. Но такие препараты используются при действительно тяжелых состояниях в первые дни от начала лечения, пока не начнут действовать обычные препараты. После этого правильно подобранная терапия не должна пациентами чувствоваться, она должна убирать неприятные симптомы, не вызывать дискомфорта и соответствовать образу жизни.

8. “Психотропные препараты вызывают зависимость”. Эта несправедливая идея берется вот откуда: психотропные препараты принимаются долго, минимум шесть месяцев. Их задача – нормализовать выработку серотонина и дофамина, а это требует времени. Но, когда люди начинают себя чувствовать лучше, они часто бросают лекарство. Как правило, это происходит через 2–3 месяца после начала лечения. Проблема в том, что в это время еще нет стабильного восстановления. И у пациентов очень быстро может возникнуть ухудшение. Отсюда иллюзия, что “пока я пью лекарства, мне хорошо, как только я бросил, стало плохо”. А на самом деле просто нужно доводить терапию до конца, а не бросать посередине.

Как появился первый в России психиатрический стационар в составе общей клиники

Во всем мире существует разделение на общую психиатрию и так называемую лиазонную. Задача лиазонных психиатров состоит в том, чтобы поддерживать пациентов с соматическими (физическими) болезнями. Иногда человеку нужна помощь, чтобы пережить стресс от болезни и ее последствий для жизни. А иногда сами соматические болезни на уровне физиологии вызывают психические расстройства. Например, рак поджелудочной железы приводит к развитию депрессии. Кардиологические болезни становятся причиной тревожных расстройств. За такими пациентам психиатр должен быть прикреплен априори. Поэтому во многих странах, например в Германии, отделения лиазонной психиатрии обязательны во всех соматических клиниках. А онкоклинки и вовсе не могут получить лицензию, если в их командах нет группы психиатров.

В советской же системе существовали только так называемые дежурные психиатры. Они были прикреплены к нескольким большим больницам, и их вызывали по мере необходимости к самым тяжелым больным. Огромное количество пациентов оказывалось без помощи. Не говоря уже о родственниках и родителях детей, которые и в российской системе остаются таким довеском к пациенту, который скорее мешает врачам, и уж точно не получают психологической поддержки.

В 2009 году я пришла в ЕМС, чтобы создать там отделение психиатров, которые стали бы работать с соматическими больными. Я хотела, чтобы хотя бы на уровне одной клиники эти люди могли получать помощь. И была у меня надежда, что, когда мы создадим такую систему, она сможет транслироваться и на другие клиники.

Сначала мы работали с соматическими пациентами, но достаточно быстро внутри отделения сформировалась команда, которая стала заниматься пациентами с исключительно психическими расстройствами. В определенный момент стало понятно, что мы доросли до полноценной клиники. Тогда я предложила руководству сделать психиатрический стационар. Первый ответ был, что нужно делать его отдельно от общей клиники. Руководители клиники ЕМС боялись, что обычным пациентам будет неприятно узнать, что рядом с ними находятся психиатрические больные. Но в итоге удалось их переубедить. Мне важно показать, что психиатрические пациенты – это не некие опасные типы, которые только и ждут момента, чтобы на кого-то напасть. Наши пациенты – это люди, с которыми можно и нужно вступать в диалог. И не нужно делать из них прокаженных. Это люди, которые могут и должны жить рядом с нами, и у нас есть все возможности для того, чтобы им помочь.

О том, что дает объединение психиатрической и соматической клиник под одной крышей – и почему ортодоксальная российская психиатрия против

Любые пациенты не вполне критичны к тому, что с ними происходит. Мы знаем огромное количество людей с гипертонией, которые считают, что с ними все в порядке, что никакого лечения не требуется, – до тех пор, пока не случится инсульт. Так и в психиатрии – пациенты часто не понимают в полной мере, что с ними происходит. Они могут в какой-то момент решить, что не нужно продолжать лечиться, могут отказываться принимать лекарства или просто выписаться посреди лечения. Тем более сложно, если речь идет о пациентах с алкогольной или наркотической зависимостью. В обычном психиатрическом отделении эта проблема решается просто: дверь закрыта – и пациент находится под контролем. Даже если он не хочет, он вынужден лечиться. Конечно, это облегчает жизнь персоналу. За пациентом не нужно следить так пристально, не приходится так тщательно ему объяснять, что с ним происходит. Нет нужды так убеждать его, что нужно лечение. Поэтому со стороны российской ортодоксальной государственной психиатрии есть сильное сопротивление идее объединения психиатрических клиник с обычными больницами. В ситуации, где дверей нет, как в нашей клинике, пациент требует много внимания. Приходится постоянно с ним разговаривать и очень-очень подробно все объяснять. Действительно, так лечить сложнее. И понятно, что российская организация государственной психиатрической помощи просто не позволяет осуществлять такую работу. Если за одним врачом-психиатром закреплено 50 пациентов, у него нет ни сил, ни возможностей уделить достаточно внимания каждому отдельному пациенту в течение дня. Но если двери отделения открыты и больной сам становится соучастником своего лечения, а врачи понимают его мотивы, то эффект от лечения на порядок сильней.

Есть такое понятие – “комплаентность”. Это одна из ключевых проблем в медицине – то, насколько пациент будет привержен к лечению, как исправно он будет выполнять рекомендации врача. Ведь известно: как только пациентам становится лучше, они часто бросают лекарства и исчезают из поля зрения врачей до следующего обострения. В психиатрии это особенно важный вопрос, потому что каждое последующее обострение психических расстройств, к сожалению, наносит гораздо больший вред по социальной жизни и по личности человека. Поэтому задача психиатра не только убрать актуальные симптомы, но и избежать повторения приступов у пациента в будущем. А для этого нужно научить человека контролировать свое заболевание самостоятельно. Так же, как диабетика учат следить за собой, понимать, какие симптомы означают изменение уровня сахара в крови и реагировать соответственно, – так с помощью психиатра пациент научается контролировать свое заболевание. И именно в психиатрических клиниках, объединенных с обычными соматическими, мы имеем гораздо больше шансов, что после выписки, вернувшись домой, человек сохранит приверженность к лечению.

Я скажу честно, в обычном российском психиатрическом стационаре нет ничего ужасного, во многих клиниках прекрасные сестры, врачи – люди, которые по-настоящему заботятся о своих пациентах. Просто сам факт, что помощь оказывается при закрытых дверях, создает гигантское количество страшных мифов и фантазий.

О диагностике, клейме особой болезни и горячей картошке

Наличие соматической клиники у нас под боком дает нам мощную диагностическую базу. В клинике есть ПЭТ-КТ – инструмент, который используется для раннего скрининга при болезни Альцгеймера и деменции. МРТ дает возможность проводить неврологические обследования. Ряд болезней, вроде анорексии, помимо психиатра, требуют постоянного присутствия соматических врачей – эндокринологов и терапевтов, подбор психофармакотерапии должен идти рука об руку с соматическим лечением. Кроме того, есть еще одна группа больных, которым особенно сложно приходится в России. Это онкологические пациенты, которые имеют психические расстройства. Государственные врачи таких перебрасывают, будто “горячую картошку”, – психиатрические клиники не готовы их принимать, потому что у них в команде нет онкологов, и соматические клиники боятся ими заниматься, потому что у них нет психиатров. Эти пациенты оказываются между небом и землей, и психиатрический стационар на базе соматического становится для них единственно возможным местом, где их будут лечить.

Но значение имеет не только наличие нужной техники и специалистов. Для многих людей, а особенно для молодых, которые впервые заболели психическими расстройствами, клеймо больного особенной – психической – болезнью жестоко ранит. Такой человек чувствует себя оторванным от социума, ему тяжело потом вернуться к работе, учебе и восстановить повседневную жизнь. Но если в клинике нигде не висит табличка, что человек находится в психиатрической больнице и пациент проходит лечение в условиях обычного госпиталя, это избавляет человека от тяжелого опыта, когда внутри себя он делает запись: теперь я психически больной.

О том, как работают американские психиатры и в чем разница подходов

В России психиатр – это, можно сказать, маргинальный специалист, который сидит в отдельном кабинете и занимается там какими-то своими специальными делами. В российских мединститутах курс психиатрии составляет всего две недели, поэтому психиатрия – это некая тайная область, которую общесоматические врачи плохо знают. В то же время для психиатров общесоматическая практика – темный лес, который их мало интересует. Поэтому в первую очередь мы в нашей клинике сделали специальные обучающие программы, задача которых была – научить психиатров максимально понимать соматическую патологию, а специалистов клиники, в свою очередь, научить соматической психиатрии, для того чтобы они распознавали эти проблемы у своих пациентов и вовремя направляли их к психиатру.

Мы делали большие образовательные программы для онкологов Москвы. И когда мы начинали работать с врачами, они говорили: “Отлично, мало того, что у нас 10 минут на прием одного пациента, мы должны по своей специальности оценить сто пунктов. Вы хотите, чтобы мы смотрели и на психический статус, проверяли, есть ли у него депрессия, есть ли у него тревога? Хотите навесить нам еще 25 ответственностей”. Во всем мире то же самое вам сказал бы любой врач – это не от безразличия, а оттого, что у врачей действительно огромная нагрузка. Но постепенно происходит важный сдвиг – когда общесоматические врачи начинают осознавать, что наличие психиатра в команде, наоборот, разгружает. Психиатр берет большую долю проблем на себя и помогает соматическим врачам в решении сложных ситуаций с пациентами.

Я побывала во многих клиниках мира, где занимаются психоонкологией. Но, конечно, самым мощным опытом стала для меня стажировка в Нью-Йорке в Memorial Sloan Kettering Cancer Center– альма-матер лиазонной психиатрии, где еще в 60-е годы появилось первое отделение психиатрии в онкологической клинике. Это по сей день научный центр разработки стандартов психологической помощи больным, сотрудники которого возглавляют Академию психосоматической медицины США (American Academy of Psychosomatic Medicine). Для меня это был важный урок человечности, принятия того, что происходит с пациентом, и включенности в его проблемы. В нашу клинику я постаралась перенести оттуда два основных принципа. Первый то, что психиатр – это полноценный участник команды. Второй – равноправие. Во врачебных группах часто бывает конфронтация: кто важнее, психиатр или соматический врач. Выстраивание равноценной команды, умение услышать позиции друг друга и встроить их в одну лечебную концепцию – очень сложная и крайне важная задача.

О профессиональном удовлетворении, уважении к пациентам и костюмах с бабочками

Я с детства хотела быть психиатром. Но когда меня в юности спрашивали, кто вы по профессии, я часто смущалась отвечать честно. Психиатры в России такая же стигматизированная группа, как и сами пациенты. Так что мы хорошо понимаем, что они чувствуют. Но когда я приехала в США и попала в MSKCC, то увидела, с каким почтением там относятся к психиатрам. Там это самая модная и привилегированная группа. К примеру, вся клиника ходит в кроксах и растянутых трениках, включая хирургов, терапевтов и химиотерапевтов. А психиатры всегда одеты с иголочки – мужчины в пиджаках с бабочками, женщины в строгих костюмах и на каблуках. Онкологи с большим почтением относятся к мнению психиатра, потому что он действительно решает очень много проблем. Когда психиатр появляется в коридоре, все даже немного притихают. Меня тогда потрясло, что можно гордиться тем, что ты психиатр. И сейчас в EMC мы создали такую команду и такие условия, что можем с достоинством заниматься своей работой, видеть уважение к себе окружающих и с таким же уважением относиться к пациентам. Это, пожалуй, для меня самое важное.

Имеются противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом.