Геннадий Иванов

Понятие фобий

Понятие «фобия» имеет греческое происхождение и означает «отвращение», «страх» или «смертельный страх». Также можно встретить различные вариации термина, когда к объекту страха, в греческом произношении добавляется суффикс «-фобия», например, тахофобия (боязнь скорости). Подобные термины служат для одновременного обозначения болезненной реакции и стимула (ситуации), который эту реакцию вызывает.

Таким образом, понятие «фобия» связывается с болезненной реакцией организма в виде страха на тот или иной стимул или ситуацию.

В медицинской трактовке, фобия — симптом в виде иррационального неконтролируемого страха или устойчивого переживания чрезмерной тревоги в отдельных ситуациях или в присутствии, или ожидании определенного объекта.

При этом возможно два исхода при соприкосновении больного с пугающей ситуацией: он заранее испытывает страх и старается всеми силами избежать ситуацию (что характерно в большей мере для тревожного расстройства), либо, если больной все же попадает в данную ситуацию, у него случается паническая атака, т.е. приступ страха с которым индивид не справляется своими силами (что характерно для панического расстройства).

Виды фобий

Фобии могут различаться между собой. Медицинские классификации (DSM-IV, МКБ-10) разделяют фобии на три категории.

1. Специфические фобии подразумевают страх конкретных предметов или явлений. Сюда можно отнести боязнь укусов насекомых, крови, высоты, собак и др.

2. Социофобия – это страх взаимодействия с другими людьми и оценки с их стороны.

3. Агорофобия – это страх возможности оказаться вне безопасной зоны.

Социофобия и агорофобия были выделены в отдельную группу, так как они не предполагают конкретного объекта, вызывающего реакцию страха. В таком случае мы имеем дело с генерализованным страхом.

Вне зависимости от вида фобии, мы можем каждый раз наблюдать сходную реакцию больного при встрече со стимульной ситуацией.

Симптомы фобий

Чтобы понять, что представляет из себя фобия на практике и как выглядит человек больной тревожно-фобическим расстройством, необходимо рассмотреть симптомы фобии.

1. Физические симптомы являются следствием сверхактивности симпатической нервной системы и чрезмерного напряжения скелетной мускулатуры. Они охватывают практически все системы организма. 

Сюда могут относиться: сухость во рту, невозможность вздохнуть, учащенное дыхание, учащенное сердцебиение и пульс, шум в ушах, головокружение и др. Все эти симптомы связаны, прежде всего с эмоцией страха и подготовкой организма к опасности. Более подробно этот процесс мы обсудим чуть ниже.

2. Психологические симптомы фобии предполагают влияние фобической реакции организма на психическое состояние индивида. Сюда можно отнести ожидания худшего, тревогу, нарушение концентрации внимания, чувствительность к шуму, дежа вю и др.

3. Когнитивные симптомы предполагают изменение содержания нашего сознания (мыслей, представлений, убеждений) на основе стимульной ситуации и внутреннего состояния. В частности, больной ощущая, что ритм его сердцебиения повышен может заключить, что у него проблемы с сердцем.

4. Поведенческие симптомы проявляются в изменение ритма сна, проявлении повышенной двигательной активности или отдельных привычек, направленных на снижение тревоги (в последнем случае часто говорят об обессивно-компульсивном расстройстве). Сами панические атаки также относятся к этой группе симптомов.

Главным критерием для постановки диагноза «тревожно-фобическое расстройство» является приступообразное возникновение интенсивного страха.

Теории происхождения фобий

Существуют различные подходы к пониманию причин (этиологии) фобий, которые мы классифицируем ниже.

1. Психодинамическая теория (психоанализ) предполагает, что формирование фобий связано с вытеснением причины страха и последующим переносом его на индифферентный объект. 

Например, страх собаки, может трактоваться ортодоксальным психоаналитиком, как вытесненный страх кастрации, который таким образом находит свое проявление. Данная теория является научно не признанной в виду невозможности эмпирического обоснования (экспериментальной проверки) ее основных положений, а также из-за отсутствия четкой причинно-следственной связи между причиной и самим заболеванием.

2. Бихевиористско–биологическая (эволюционная) теория отмечает, что отдельные виды страха, например, страх животных, высоты, темноты, распространены в большей степени, чем другие, такие как страх зданий, травы и др. Было выдвинуто объяснение, что люди как вид имеют предрасположенность к отдельным видам страха, а такая склонность к конкретному страху передавалась в процессе эволюции с помощью генов. Те из наших предков, кто имел подобные страхи, имели больше шансов на выживание.

3. Генетическая теория предполагает наследственную предрасположенность к заболеванию. В качестве доказательства данной теории можно привести исследования ученых из университета Барселоны, которые обнаружили гены, связанные с различным уровнем проявлениями тревоги. Однако, данная теория неспособна полностью объяснить процесса формирования фобической реакции, а также выбор конкретного объекта в качестве стимула.

4. Бихевиористская теория, в отличии от предыдущих двух направлений указывает на прижизненное возникновение фобий и связывает их формирование с механизмами научения. Основным механизмом образования фобий является классическое обуславливание, т.е. фобии развиваются по механизмам формирования условного рефлекса. 

В таком случае при предъявлении двух стимулов, один из которых вызывает страх, второй также начнет вызывать данную эмоцию. Таким образом, попав в опасную ситуацию, которая вызывает у человека страх, он научиться реагировать страхом не только на сам объект, изначально вызывавший эту эмоции, но и на другие – индифферентные – объекты, находившиеся в тот момент в данной ситуации.

Последнее направление исследований представляется наиболее актуальным и обоснованным с позиции физиологии и эмпирического материала. Именно поэтому мы в последующем будем опираться именно на него.

Механизмы формирования и развития фобий

В основе фобии лежит эмоция страха. Для того, чтобы понять, как страх приобретает болезненную форму и каким образом функционирует сама фобия необходимо рассмотреть и здоровое проявление данной эмоции. Рассмотрим механизм страха с позиции физиологии, который состоит из ряда этапов.

1. Внешний стимул. На первом этапе возникновения страха к нам поступает информация из внешней среды, которую мы, а точнее наш мозг классифицирует на знакомую и безопасную, знакомую и опасную (здесь реакция страха запускается сразу) и новую.

2. Оценка. Новая информация проходит две стадии оценки.

• Эмоциональная оценка. Первый этап оценки осуществляет отдел мозга под названием миндалина (миндалина является частью среднего или, по-другому, эмоционального мозга и ответственна за эмоцию страха). Она классифицирует информацию на опасную и безосную.

• Рациональная оценка. Если информация была воспринята как опасная она начинает проходить вторичную проверку центром принятия решений, находящимся в префронтальной коре, также классифицируя информацию как опасную или безопасную. Если информация безопасна, то кора просто тормозит действие подкорки и реакции страха не возникает.

3. Активация вегетативной нервной системы. Если информация воспринята как опасная, миндалина активирует эндокринную систему запуская гормоны страха, а организм погружается в состояние стресса. Данный процесс проходит через следующие этапы.

• Выработка адреналина и норадреналина. Сначала отдается команда надпочечникам, которые вырабатывают адреналин. Параллельно вырабатывается норадреналин, который служит для того чтобы регулировать значение адреналина.

• Повышение потребности в кислороде. Наш организм пытается увеличить запас кислорода. Возникает учащенное дыхание.

• Напряжение скелетной мускулатуры и учащенное сердцебиение. Начинают напрягаться наши мышцы. Но для того чтобы напрячь мышцы необходимо накачать в них кровь, обогащенную кислородом. Эту функцию выполняет сердце. Отсюда появляется учащенное сердцебиение.

• Повышение давление и температуры тела. Учащенное сердцебиение и напряжение мышц, в свою очередь, приводит к повышению давления и росту температуры тела.

• Повышенное потоотделение. Повышенная температура тела, запускает механизмы восстановления гомеостаза, т.е. организм пытается вернуться в исходное состояние, что приводит к активации терморегуляции организма. Отсюда возникает повышенное потоотделение.

Наблюдается и множество других процессов, готовящих наш организм к опасности, таких как расширение зрачков, повышенное потребление глюкозы и др. Все это является вполне нормальной физиологической реакцией, создающей напряжение в организме, которое поможет ему в нужный момент среагировать на угрозу.

4. Поведенческая реакция. В случае реальной угрозы возможны несколько вариантов разрядки напряжения.

• Примитивные инстинктивные реакции: атаковать, замереть, убежать. За реализацию данных реакций ответственна миндалина. Они характерны как для животных, так и для человека.

• Сознательный контроль и функционирование в соответствии с заданным планом действий. В качестве примера можно привести летчика, который в экстренной ситуации, не выбегает из кабины самолета, а старается сознательно контролировать ситуацию, поворачивая рычаги управления в нужном направлении. За такое поведение отвечает наша префронтальная кора, а такое поведение характерно только для человека.

5. Повторная оценка. Совершив то или иное действие, мозг оценивает привело ли оно к устранению угрозы, и, если это так, напряжение спадает, а действие подкрепляется за счет выброса в мозг определённых гормонов. Если ситуация не перестала представлять угрозу, процесс начинается заново.



Как можно видеть процесс возникновения, и сама эмоция страха являются полезными, поскольку помогают человеку выжить. Но к сожалению, в современном мире данная эмоция может быть не всегда адекватной по отношению к реальной ситуации с которой встречается организм. Неадекватная реакция возможна в двух случаях.

1. Во-первых, когда тормозная функция в центре принятия решений слишком слаба, и реакция миндалины, просто пересиливает его. Таким образом, возможна реакция страха в отсутствие реального раздражителя, либо ситуация, когда человек не может адекватно среагировать на раздражитель.

2. Во-вторых, возможна ошибка в центре принятия решений, когда индивид безопасную ситуацию воспринимает как опасную. Такая ошибка возникает из большого ряда факторов: генетика, воспитание, развитие в младенческом возрасте, характер, образ мышления.

В обоих случаях индивид испытывает иррациональный страх, способный перерасти в фобию за счет формирования условного рефлекса. В частности, когда человека охватывает эмоция страха, гиппокамп (зона среднего мозга, ответственная за память) получает импульсы от миндалины, объединяя ощущение страха с воспринимаемой информацией. Это и является механизмом образования рефлекса. Причем в данном случае мы говорим об условном рефлексе, имеющем свои особенности.

1. Мгновенное образование. Фобический рефлекс может образовываться мгновенно, что обусловлено его биологическим значением. Нам важно запоминать, что-то страшное, чтобы и впредь реагировать спасительным для нас образом. И чем большее эмоциональное потрясение вызывает событие, тем скорее мы его запомним.

2. Ситуативная память. Другая особенность мозга состоит в том, что мы запоминаем не какой-то конкретный объект, но всю ситуацию в целом. То есть фобическая реакция может зацепиться за любой незначимый стимул, за любой объект, который в момент страха находился в окружении. Поэтому очень часто, в процессе психотерапии, можно видеть, что пугающий стимул напрямую не связан с травмирующей ситуацией.

К сожалению, развитие заболевания на этом не останавливается. Если человек болен фобией во взрослом возрасте и не предпринимает никаких мер по этому поводу, а наоборот поддается своему страху, то фобическая реакция будет разрастаться все больше и больше, что обусловлено рядом закономерностей научения.

1. Генерализация стимула. Стимул имеет тенденцию к обобщению и больной, до этого болезненно реагируя лишь на какой-то один объект, начинает проявлять ту же реакцию на все схожие объекты. 

То есть индивид не будет запоминать конкретный пугающий предмет, ему достаточно запомнить его признаки. Таким образом, вырастая он начинает проявлять страх, в тех ситуациях, которые хоть немного напоминают травмирующую. Например, если мальчика в детстве испугал отец, вырастая молодой человек начинает боятся всех людей своего пола. Индивид, который боялся плавать, может начать бояться летать на самолетах, просто потому что нашел какую-то связь между этими действиями.

2. Сочетательный рефлекс. Другая закономерность состоит в повторном обуславливании. Ведь каждый раз, встречаясь с пугающей ситуацией, индивид вновь начинает испытывать эмоцию страха, а, соответственно, снова включается классическое обуславливание, на эмоцию страха начинает цепляться все больше и больше стимулов.

3. Оперантное научение. Каждый раз встречаясь с эмоцией страха человек, скорее всего будет пытаться выйти из ситуации, в которой этот страх возникает. Он убегает, а организм испытывает облегчение, и, так как угроза миновала, мозг получает сигнал об успешности действия и выдает подкрепление в виде соответствующих нейромедиаторов. Таким образом закрепляется как само поведение в виде бегства, так и эмоциональная реакция в виде страха.

4. Рационализация. У взрослого человека к эмоциональной и поведенческой реакциям добавляется и когнитивная составляющая. Индивид, испытав приступ страха или паническую атаку, пытается объяснить себе свою реакцию и то что происходит с его телом. У него появляются автоматические мысли и убеждения («Я могу умереть», «Со мной что-то не так», «Летать опасно» и др.). В следующий раз он начнет реагировать уже на основе этих мыслей и убеждений.



 

Психотравма как причина фобии

В рамках гипнотерапии фобическая реакция рассматривается как результат травматического опыта, который чаще всего имеет место в детском возрасте. Такой травматический опыт называют психотравмой. Психотравмы чаще всего возникают, когда ребенок наиболее уязвим, до 6 лет, что связано прежде всего с особенностями развития нашего мозга.

Мозг в этот период еще недостаточно сформирован особенно это касается префронтальной части коры, которая отвечает за контроль и составление плана собственных действий. У ребенка также крайне ограничены возможности к рефлексии. А в виду недостаточного развития второй сигнальной системы ограничены и способности к сознательному запоминанию тех или иных событий. Именно поэтому мы обычно плохо помним наше детство.

Наибольшее значение в этот период имеет лимбическая система. Эта часть отвечает за врожденные программы поведения и наши потребности. Именно в нее и входят гиппокамп и миндалина.

В результате у ребенка намного легче вызывать эмоциональную реакцию, у него намного меньше средств для адекватного ответа на опасную ситуацию и, наконец, у него низка способность к сознательной рефлексии своей реакции. Все эти факторы оказывают свое влияние на формирование заболевания.

Возможно конечно и образование психотравмы во взрослом возрасте, но так как у взрослого намного больше средств для того чтобы адекватно среагировать на ситуацию, а сама психика у него более «сильная», необходимо крайне серьезное эмоциональное потрясение. С такими потрясениями взрослые люди чаще всего встречаются во время военных действий, или в случае наступления событий, которые радикальным образом меняют все течение жизни.

Таким образом мы можем резюмировать ситуации образования фобий.

1. Воспроизведение детской адекватной реакции на стимул во взрослом возрасте. Такая ситуация возможна, когда ребенок в детстве испугался действительно опасного для него объекта, но реакция продолжает воспроизводиться во взрослом возрасте, когда у человека есть все ресурсы для адекватного ответа на ситуацию. То есть реакция, которая была адаптивной в детском возрасте стала неадаптивной во взрослом.

2. Ассоциация реакции страха и индифферентного стимула. В этом случае реакция страха ассоциировалась с незначимым (неадекватным) стимулом, который в момент страха находился в окружении.

3. Ассоциация реакции и неадекватного стимула (искаженное восприятие). Данная ситуация предполагает, что фобическая реакция образовалась в результате неверной интерпретации ситуации. Например, в случае панической атаки, индивид неверно трактует физиологические проявления, которые у него возникают и тем самым только усиливает реакцию страха.

  Первые два варианта образования фобической реакции предполагают обход сознания, и деятельность на уровне подкорки. Последний вариант предполагает реакцию на ситуацию в виду сознательного намерения, которое исходит из неверной интерпретации. Однако и такая реакция, проявившись в первый раз, может перейти в условный рефлекс.

Структура фобии

В результате вырисовывается структура фобии, включающая в себя глубинный и поверхностных уровень. На поверхностном уровне мы наблюдаем симптомы заболевания. Сюда входят все симптомы, которые мы рассмотрели с вами выше в отдельном разделе статьи.

Но есть и глубинный уровень, под которым мы подразумеваем причину заболевания. По большому счету он включает в себя представление о признаках травмирующей ситуации, хранящееся в нашей памяти. Как только в реальной ситуации появляются признаки травмирующей, у индивида запускается реакция страха.



 

Лечение

Наиболее эффективными видами лечения фобий являются когнитивно-поведенческая терапия, гипнотерапия и медикаментозное лечение. Лечение простых фобий, как правило, ограничивается психотерапией.

В данной статье мы подробно остановимся на психотерапевтических методах лечения фобий. Их можно разделить на две категории: рациональные и глубинные методы.

Рациональные методы (в частности когнитивная терапия) предполагают работу с мыслями и убеждениями человека. Изменяя их, возможно изменить и реакцию субъекта. Однако, такая работа редко бывает эффективной без проработки причины заболевания.

Глубинные методы (гипнотерапия, гештальттерапия, телесная терапия и др.) направлены на поиск причины заболевания и его проработку. Наиболее эффективным методом в этой области зарекомендовала себя гипнотерапия. Обсудим причины этого более подробно.

Как уже было сказано, особенность нашей памяти состоит в том, что мы запоминаем всю ситуацию в целом, куда входит и наше состояние. По сути, мы закрепляем то или иное воспоминание за той или иной эмоцией, а эмоцию прикрепляем к ситуации. Именно поэтому человек не может справиться с проблемой простым усилием воли, находясь в своем обычном состоянии сознания. 

Получается, чтобы исправить ситуацию и отредактировать травматический опыт, необходимо вернуться в соответствующее состояние.

Соответственно задача состоит в том, чтобы снова попасть в воспоминание о травмирующей ситуации, запустить рефлексию и осознание, и создать новую связь между подкорковыми слоями и корой. Чтобы попасть в нужное воспоминание необходимо вызвать определенное состояние у пациента с одной стороны, а с другой стороны запустить тормозные процессы в коре головное мозга, чтобы получить доступ к подкорке. Это даст возможность дальнейшего редактирования опыта.

Целенаправленная работа по наведению такого состояния производится в гипнотерапии, где в дальнейшем могут быть использованы сторонние методы для проработки содержания травмы. В других же направлениях психотерапии акцент наоборот сделан на техническую часть и содержание проблемы, а состояние является скорее побочным результатом процесса, что, при неправильном использовании, делает терапию менее эффективной.