Вступление 

Психопатология дает нам ценнейший материал для понимания того, как функционирует наша психика, в ней, как в кривом зеркале, становятся видны те детали и нюансы, которые могут быть незаметны у здоровых, тем самым у нас появляется возможность узнать себя лучше, заметить то, что казалось таким, вроде бы, естественным и, соответственно, незаметным. 

Я бы хотел представить эту амбивалентную связь через анализ различного уровня нарушений, которые встречаются в практике психотерапевта – от психотических проявлений к пограничным и невротическим и, возможно, нам даже удастся затронуть вопрос: может ли эта амбивалентная связь быть проявлением психического здоровья? 

Употребляя термины "психотический", "пограничный", "невротический", я имею в виду структуру, организацию личности в психодинамическом понимании Отто Кернберга. 

В основе этих структур лежат три важнейших составляющих: уровень защит, целостность идентичности и тестирование реальности. Именно их я буду использовать для разграничения этих типов организации личности. 

Определение понятий 

Любовь можно определить как хрупкий баланс сексуальной свободы (ОНО), эмоциональной глубины (Я) и системы ценностей (сверх Я). 

Враждебность – комплекс негативных отношений, убеждений и оценок применительно к другим людям, т.е. восприятие других людей как вероятный источник фрустрации, обмана, провокации и т.п. Враждебность подразумевает девальвацию мотивов и личностных качеств других людей, ощущение себя в оппозиции к окружающим и желание им зла (активное - причинять вред или пассивное - наблюдать причинение вреда)». (T. Smith, 1989) 

Идентичность (тождественность) личности согласно Эриксону – тождественность и непрерывность нашего Я, несмотря на те изменения, которые происходят с нами в процессе роста и развития, переживаемое в неразрывной связи с определенными ценностями, идеологией и социальными группами. 

Высшие и низшие защиты 

Защиты условно делят на защиты «низшего порядка» и «высшего порядка». 

Защиты «высшего порядка» имеют дело с внутренними границами — между Эго, суперЭго и Ид или между наблюдающей и переживающей частями Эго. 

Защиты «низшего порядка» решают вопрос границ между собственным «я» и внешним миром. Две основные характеристики примитивных, или «низших» защит: недостаточная связь с принципом реальности и недостаточный учет отделенности и константности объектов, находящихся вне собственного «Я». 

Тестирование реальности.Тестирование реальности можно определить как способность различать Я и не‑Я, отличать внутрипсихическое от внешнего источника восприятия и стимуляции, а также как способность оценивать свои аффекты, поведение и мысли с точки зрения социальных норм обычного человека. 

Часть 1. Любовь и враждебность. 

Психотическая структура личности. 

Наличие или отсутствие способности к тестированию реальности позволяет отличить психотическую структуру личности от пограничной и невротической. 

Как проявляется психотическая структура? Прежде всего это отсутствие границы «между Я» и «не-Я», между внутрипсихическими процессами (фантазии, представления) и внешней реальностью. Как в песне Петра Мамонова: «Ночью мне поет Кобзон - не пойму: где я, где он?» 

В терапевтической практике это проявляется во всех формах шизофрении, тяжелых эмоциональных нарушениях и параноидных психозах. 

Позвольте в качестве примера обсуждаемой темы использовать паранойю как яркую иллюстрацию этого амбивалентного союза любовь-враждебность. 

В клинической психиатрии паранойя или паранойяльный синдром определяется как один из видов расстройств мышления, характеризующийся подозрительностью, враждебностью к окружающим, непереносимостью неопределенности и повышенной восприимчивостью к любым подтверждениям враждебности в свой адрес. Типична высокая структурированность, хорошо разработанная «доказательная база», нарушенное тестирование реальности и невозможность коррекции этих идей извне, присуща лишь постоянная «шлифовка» паранойяльных идей самим пациентом. 

Где здесь место любви? Спросите вы. Связь между тем существует вполне очевидная. 

Если описывать историю развития параноидных пациентов, то большинство авторов сходятся во мнении, что проблема этих детей – любовь. Точнее, отсутствие таковой в опыте развития. Вальтер Шатцманн для описания воспитания этих детей ввел такое понятие как "убийство души". Строгость, граничащая с садизмом, специфическая форма любви в виде сарказма, желчной иронии, обесценивания и при этом отрицание враждебной стороны этих проявлений, объяснение этих действий вниманием и заботой, подрывает доверие ребенка не только к окружению, но и прежде к самому себе, к своему ощущению реальности. 

Мы так же обязаны вспомнить классическую работу Зигмунда Фрейда «Случай Шребера», в которой автор делает особый акцент на описании специфического механизма защиты – проекции. Тогда какое-либо психическое представление подавляется, а в качестве его заменителя, после того как это представление претерпело определённые изменения, оно начинает восприниматься сознанием как приходящее извне. Фрейд утверждал, что изменения, происходящие с психическим представлением, прежде всего заключаются в трансформации аффекта, так что в результате прежняя глубоко личная любовь воспринимается как ненависть, идущая от внешнего мира. Ученый считал этот процесс наиболее типичным для паранойи, причём его наличие говорит в пользу этой болезни. Хотя конечно же, нужно отметить, что проекция не является патогономоничным признаком патологии и встречается и у здоровых людей. 

Стоит так же же отметить связь паранойи с гомосексуальностью. Об этом еще в начале прошлого века писали Фрейд и Ференци. Бред преследования оказывается проекцией внутреннего фантазийного желания: проблемы, связанные с гомосексуальностью, как бы содержатся не в самом человеке, а навязаны ему извне. Действительно, в клинической картине мужчин больных паранойей обычно «преследуют» мужчины или мужские организации (ФСБ, ЦРУ и другие силовые ведомства), а паранойяльных женщин — лица женского пола (ведьмы, колдуньи, медицинский персонал). 

Таким образом, ведущими защитами, связанными с паранойей, являются отрицание, реактивное образование и проекция. В динамике паранойи мы можем отметить, прежде всего, враждебность к себе, к своим собственным сигналам любви и влечениям, которые сначала трансформируются по механизму реактивного образования во враждебность, а затем проецируются на внешние объекты. Условно это развитие можно описать так: «Я его люблю. Нет, я его ненавижу. Нет, это он меня ненавидит». 

Коллеги, я конечно же не забываю, что тема сообщения связана не с психиатрией, а с психотерапией, поэтому завершая первую часть, хочу осветить вопрос параноидной регрессии в практике психотерапевта. 

Клинически параноидная регрессия характеризуется «крайней подозрительностью и враждебностью по отношению к терапевту, доходящей почти до степени бреда, которая может длиться от одного часа до нескольких недель или (редко) месяцев». 

Вот как описывает параноидную динамику в отношениях с психотерапевтом Отто Кернберг. «В типичном случае эти параноидные эпизоды внезапно начинаются вокруг какой-то двусмысленности в терапевтической ситуации или в действиях терапевта, которые пациент интерпретирует параноидным образом. Посредством проективной идентификации пациент бессознательно стремится вызвать вражду или гнев, пытается заставить его вести себя нечестным образом или манипулировать, в чем потом его и обвиняет» (Kernberg, O.F., 1984). 

Основная стратегия в работе с данной категорией пациентов, заключается в эмпатии по отношению к их внутренней реальности, с целью углубления своего понимания психотического процесса и поиска «зерна правды» в идеях параноика. При этом важно фокусировать внимание психотического пациента на несовместимости вашего восприятия реальности в определенных точках, чтобы сделать ее объектом психотерапевтического исследования, тем самым поддерживая и развивая структуру адекватного тестирования реальности. 

Так же важно помнить о ключевых аспектах работы с параноидным пациентом: 

· Учитывая сверхчувствительность таких пациентов к унижению, необходим оптимальный баланс между сочувствием и нейтральностью - не слишком много и не слишком мало. 
· Любая непроясненность провоцирует регресс. 
· Помнить о том, что попытки исследовать чувства обостряют паранойю. 
· Быть максимально честным с пациентом. 


Список использованной литературы 

1. Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства: Стратегии психотерапии. М.: Класс, 2000.
2. Кернберг, О. Отношения любви. Норма и патология. М.: Класс, 2004.
3. МакВильямс Н. Психоаналитическая диагностика. М., 1998. 480 с.
4. Телегин Я.Ю. Защитные механизмы личности и их связь с патологическими типами характеров.
5. Ференци Ш. Теория и практика психоанализа М.: Университетская книга, ПЕР СЭ, 2000.
6. Фрейд З. Знаменитые случаи из практики. Когито-Центр, 2007 г.