Субъективно зависимость переживается в диапазоне от смутного понимания «со мной что — то не так» до ясного осознавания своей несвободы и ограничений, которые она накладывает на жизнь и отношения.

Несмотря на взаимные претензии, недовольства, скуку или наоборот — бурные эмоции, которые могут внешне производить впечатление неустойчивости пары, зависимые «дуэты» отличаются завидной стабильность, поскольку оба партнера настроены прежде всего на сохранение отношений, что бы не происходило.

Состояние отдельности сопровождается сильнейшей тревогой и вызывает глубокую фрустрацию, личность оказывается лишенной своего потенциала и защищенности, погружаясь в состояние безнадежности и растерянности. Оба партнера нежизнеспособны по отдельности друг от друга, пара «держится» на соблюдении своего рода «молчаливом уговоре», и страхе наказания (разрыв отношений, стыд, вина) в случае его нарушения.

Главная зaдача партнеров – построить «вечные» отношения. В них каждый отвечает за счастье другого (зависимый вариант), или никто никому ничего не должен (контрзависимый полюс).

«Благодарность» зависимого партнера за участие другого в соглашении имеет большой диапазон: от «предложение» великодушному и щедрому партнеру своей беспомощности и трогательной беззащитности, до мазохистической покорности, и от предупредительной заботы о любимом до полной опеки над зависимым человеком. Прекрасное качество – верность, понимается зависимым как вечное обязательство быть рядом, а попытки партнера улучшить свое положение в паре или расстаться  воспринимается как предательство.

Если партнер в какой-то момент оказывается не способен обеспечить отсутствие фрустрации, то он должен согласиться на всю вину и стыд с этим связанные. «Мне без него плохо, значит, дело в нем». В одних парах это «соглашение о вечности и нефрустрации» может быть прямо так и озвучено: «Я знаю, что не имею права делать то, что причинит ему боль», «Я не могу себе позволить быть источником его страданий», «Мне лучше не приближаться, чтобы потом не иметь дело с его страданиями», в других —  партнеры могут демонстративно игнорировать просьбы и мучения друг друга, отрицать свою ответственность: «Я не виноват, что ей не нравится эта компания», «Что ж мне теперь не ходить в ночной клуб, если у нас маленький ребенок, и она не может уснуть, пока я не вернусь». При этом, каждый точно знает, как сделать больно другому и «при необходимости», то есть когда партнер «нарушает правила» и вызывая своими действиями тревогу и пользуется этим, чтобы вернуть ситуацию в привычное русло и наказать за причиненные волнения. Понятно, что в таких отношениях прямое выражение недовольства, то есть открытое «нарушение соглашения о том, что мы вместе», крайне затруднительно, а значит, агрессия должна находить выход в пассивно-агрессивной форме.

Источником собственного страдания видится другой человек, а не собственные переживания. Соответственно, и «лечить» надо его, а не меня. Если зависимый человек все-таки обнаруживает проблемы в себе, то он жалуется на свою высокую чувствительность к воздействию партнера, и просит ее снизить или вообще сделать его бесчувственным. Или – на свое непонимание поведения и чувств партнера, и просит растолковать их ему. Часто зависимый просит или обучить его «волшебной манипуляции», которая сделает другого надежно подконтрольным. И «чтобы он ничего не знал, все должно выглядеть как обычно».

Невозможность изменений в отношениях мотивируется либо тем, что «я не выдержу напряжения», связанного с нарушением привычной схемы отношений, либо тем, что «он не выдержит» этого напряжения.

Вот несколько примеров высказываний зависимых людей.

Оля: я не могу оставаться в конфликте, мне кажется, что все разрушилось навсегда и мне надо немедленно восстановить прежние отношения, поэтому я не могу пробовать ничего нового.

Марина: если я его брошу, он сопьется и погибнет, он не сможет жить без меня.

Анна: я все время в любом конфликте оказываюсь козлом отпущения и не могу себя защитить, хотя понимаю, что часто бываю права. Чувствую себя ужасно и не знаю, что мне делать, как разговаривать с партнерами.

Дмитрий: я точно знаю, что моя проблема в том, что я не могу отстоять себя в конфликте. Мне надо максимально быстро согласиться, «уйти в сторону». Я не могу работать в коллективе, снижается мой авторитет в семье, я теряю энергию и инициативу .

Нина: я так долго живу с ним, что забыла, как может быть иначе, поэтому мои мысли не идут дальше попыток справиться с происходящие сегодня. Моя жизнь давно определена…

Ольга: да я вижу, что негативное отношение мужа к моей работе закрывает мне все возможности профессионального развития. Но я не могу с ним конфликтовать, мне тогда так плохо, что я ничего не могу делать, он мне нужен как источник сил. А если он мной недоволен, то он перестает меня поддерживать. А в остальном он очень теплый и хороший человек, меня все устраивает.

Марина: да, он может меня ударить, когда выпьет, это всю жизнь было, я привыкла, без него я чувствую себя потерянной, лучше уж пусть так, но с ним.

Олег: я всегда чувствую, когда мать мной недовольна, это непереносимо, я погружаюсь в стыд и унижение.

Как они это делают…

Зависимый любит сначала отказывать себе во всем, а потом настаивать на чем-то заведомо неудобном для  партнера под тем предлогом, что это его единственное желание. Прямая агрессия (а выражение своего недовольства опознается именно так) в дисфункциональных семьях обычно бывает под запретом, будь то зависимые или контрзависимые отношения (главное – не злить объект зависимости и не вступать с ним в прямой конфликт, чтобы сохранять его функциональность).

Отношения в зависимой паре могут быть зависимыми или враждебно- зависимыми. В первом случае агрессия накапливается и постепенно разрушает каждого, во втором — выражается так, что ее нельзя поставить в претензию. Партнеры ее могут чувствовать, но не признаются в своих чувствах, накапливая бессилие и взаимные обиды. Этим способом пользуется каждый из них. Виноватых не существует, поскольку не существует и ответственных. В таких парах каждый из партнеров хочет и стремится лишить другого средства воздействия, с легкостью нарушая договоренности, но сохранить его для себя, поскольку доверие уже давно утрачено, отсюда столько борьбы вокруг того, кто начнет меняться первым,

Дочь, отстаивая свою независимость, упорно не предупреждает мать о своих вечерних отсутствиях, мать, стремясь восстановить контроль и наказать дочь, всякий раз обзванивает ее подруг и сообщает им, что плохо себя чувствует, и ей требуется помощь.

Жена, уходя на корпоративные вечеринки, одевается с точки зрения мужа вызывающе, что заставляет его ревновать, а муж регулярно «забывает» про их совместные планы на выходные ради встречи с приятелями или визита к родителям.

Зависимым людям очень трудно что-либо обсуждать, если случается конфликт. Каждый из них переполнен тревогой, они боятся, что в результате конфликта или претензий именно его потребности не будут удовлетворены (или партнер будет утрачен вообще), а ведь именно их удовлетворение он чувствует своей витальной необходимостью и с этим связан выбор данного партнера. Поэтому всеми доступными средствами каждый пытается добиться поощрения и поддержки своих потребностей, и избежать возможного наказания, а свои неудобные партнеру действия обосновываются вынужденной необходимостью или совместной пользой.

В таких отношениях мало свободы и, несмотря на их прочность, дефицит доверия: каждый отлично распознает манипуляции другого (сам так делает), но оба следуют «правилу» — манипуляции легализовывать нельзя. Любая попытка партнера говорить о себе переживается как обвинение, требование, ограничение или оценка в собственный адрес, и вызывает сама по себе сильное беспокойство. Отсюда постоянные претензии друг к другу в оценивании и давлении. На самом деле, они оба не слышат друг друга, потому что ни один не способен приложить усилие, чтобы услышать потребность и страдания другого.

Олег жалуется, что его жена Алена ходит обедать с девушкой «сомнительной репутации», что вредит ее статусу в фирме, отнимает у нее время, которая она могла бы потратить на себя или их совместный обед. Алена пытается объяснить ему, что девушка новенькая и она просто ее поддерживает в незнакомом коллективе. В конце терапевтической сессии Олег признался, что очень ревнует Алену и ему стыдно об этом говорить. Девушка  же сказала, что таким образом мстит Олегу за его мелочные придирки…

В первой части я говорила, что в основе зависимости лежит  витальная нуждаемость ребенка во внешней опеке, эмоциональной и физической, объем и качество которой должны соответствовать возрасту ребенка. Суть сепарационной травмы — в несоответствии качества и количества опеки его возрасту, в результате чего ребенок оказывается один на один со своими возрастными физическими и межличностными фрустрациями, в состоянии беспомощности и одиночества, он не в состоянии ни изменить, ни прервать ситуацию, поскольку ей владеет опекающий взрослый. А портить отношениями с ним без крайней необходимости крайне рискованно.

«Белый танец». Выбор партнера.

И сами зависимые, и окружающие их, не устают удивляться, почему снова и снова рядом оказывается «один и тот же партнер». А ничего странного не происходит. Многие люди боятся испытывать новые для себя чувства, и часто вообще не приближаются к тем партнерам, в отношениях с которыми они могут возникнуть. Зависимый человек выбирает того, кто будет оживлять в нем привычные переживания, будь это радость или страх. Он озабочен прежде всего своей безопасностью, а а не «хорошим» или «полезным». Паттерн — энергосберегающая система, попытка удовлетворить потребность, не осознавая ее, и не встречаясь с ответственностью за последствия ее удовлетворения.

Зависимый человек обычно стремится в отношения — у него «легален» полюс привязанности, контрзависимый избегает близких отношений — у него «легален» полюс автономии. Что поддерживали и одобряли, тем в мир и разворачиваемся… Сильнее мамы «зверя» нет…

Начиная новые отношения каждый видит в партнере свои ожидания и плохо различает в нем реального человека. Зависимый человек склонен либо игнорировать тревожные сигналы «несоответствия» партнера «запросу» (отсюда бесконечная череда очарований-разочарований), либо долго удерживает внутри себя недовольство, надеясь, что «потом будет лучше» (клиентка старается не говорить с мужем о своей неудовлетворенности их отношениями полагая, что со временем он сам все поймет и будет ей благодарен за деликатность), либо придает поведению партнера удобный для себя смысл. Часто зависимые люди жалуются, что на фазе ухаживаний все было хорошо, а потом начались конфликты. Ничего удивительного. В начале отношений, «увидев» в партнере того, кто «залечит» раны детства и своим присутствием успокоит тревогу, каждый из партнеров «показывает» свои «лучшие черты», то есть те, которые хочет видеть другой. Но всю жизнь прилагать это усилие «для другого» невозможно, в отношения каждый вступает ради собственных «выгод». Как только уходит угроза утраты партнера прямо сейчас (они поженились…), начинается более смелое разворачивание своих требований.

Моя клиентка очень хочет выйти замуж. Наконец-то она встречает «правильного» человека. У него есть недостатки. Но она уверена, что она сможет на него повлиять и переделать то, что ей не нравится. Мужчина видится ей покладистым и спокойным. Почти накануне свадьбы, через два года после их знакомства, за время которого ничего не изменилось, он повторяет ей то, что говорил про себя с самого начала. И вот тут она его услышала! И пришла в ужас – как она ошиблась… Понятно, что он – обманщик и все такое…

Женщина, хронически подвергающаяся домашнему насилию со стороны мужа,  упорно видит в нем страдающего ребенка и надеется его спасти своим терпением…

Все эти бессознательные маневры носят защитный характер и предохраняют от сепарационной тревоги, в основе их-потребность в надежном  слиянии с «любимым объектом», то есть в устранении различий и достижения состояния «мы – одно целое». К сожалению, в реальной жизни взрослые люди могут достичь этого «счастья» только ценой серьезного искажения реальности… и то – только временно. И чем явственнее проступают «истинные черты» партнера, тем все большие усилия требуются для поддержания иллюзии, тем грубее искажается действительность, а значит и межличностные отношения, и восприятие других, и себя самого.

Вступая в отношения, более зрелый психологически партнер будет стремиться почувствовать, что нужно другому и предоставить ему именно это, менее зрелый — станет предлагать другому то, что он сам считает самым лучшим. «Хорошая» идентичность первого связана с его необходимостью кому-то, а второго – с наличием кого-то, кому он необходим.

Паттерн отношений формируется в раннем детстве и в дальнейшем воспроизводится в партнерских отношениях. Если в детстве сложились отношения надежной привязанности, то и в дальнейшем будут воспроизводится сотрудничество и взаимная поддержка, если привязанность оказалась ненадежной, то и последующие отношения будут воспроизводить эту фрустрацию «в надежде» на «хороший конец», то есть на восстановление близости, утраченной преждевременно.

Моя клиентка выросла в семье с очень требовательной, доминантной, но любящей и заботливой матерью. Она привыкла, что ее личность грубо  подавляется, когда ее потребности не совпадают с желаниями и планами матери,  и поддерживается в том, с чем мама согласна. Клиентка выросла и очень чувствительной к любым нарушениям ее границ, очень жестко охраняя их от всего, что ей напоминает материнские вторжения, и сильно зависимой от одобрения  значимых людей.

Ее первый муж был добрым и слабовольным человеком, подчиняющимся своей агрессивной и жесткой матери, которая стремилась оказывать прямое влияние на жизнь пары. Фактически моя клиентка имела дело не с мужем, а со свекровью, которая очень напоминала ее собственную мать. А ее второй муж сам оказался чрезвычайно придирчивым, требовательным и бескомпромиссным, как ее мать. Со своими мужьями и свекровями эта женщина снова и снова искала способ «стать хорошей», то есть «вернуть хорошую маму» своим послушанием и сотрудничеством, «переделать» ее «плохую часть», то есть выпонить ту задачу, от которой невозможно отказаться, как невозможно отказаться от надежды на материнскую любовь…

Человек исходит из своих представлений о возможном «хорошем» и о том, чего лично он достоин или недостоин, когда выбирает партнера.

Моя клиентка всегда чувствовала себя недостаточно хорошей рядом со своей матерью, и часто соглашалась с необходимостью жестко руководить ею. Такими оказывались и ее партнеры – властными, требовательными, но дающими чувсттво защищенности перед миром.

Разлом внутри. Происхождение.

Человек стремится достичь целостности своих переживаний и своего существования, это сложная задача, основы которой закладываются в раннем детстве и которая решается всю жизнь. Целостность нашего отношения к себе и другим оказывается важнейшим фактором, влияющий на выбор партнера. Внутренней сложностью зависимого человека является внутриличностная разделенность на «плохое» и «хорошее», «сильное» и «слабое», «покорное» и «протестующее», «злое» и «доброе» — противоположные «части», между которыми затруднен контакт. Это состояние называется расщеплением, оно является следствием сепарационной травмы.  Расщепленному человеку нужен тот, кто «дополнит его до целого», то есть «предоставит в пользование» отвергаемый личностный полюс снаружи, через психику другого человека.

Так формируются комплементарные пары, где один компенсирует другого: один требовательный и наказывающий, а другой подчиняющийся и страдающий, один теплый и мягкий, а другой агрессивный и решительный, один вечно страдающий, другой вечно спасающий, один виноватый – другой обиженный. Расщепленность партнеров позволяет воссоздать «взаимодействие детства», где родитель имел больше власти, силы, ресурсов, чем ребенок. В результате сепарационной травмы расщепляется не только представление о себе, которое формируется на на основе жестких родительских требований под угрозой наказания «можно-нельзя» и «подчинения-неповиновения», но и образ родителя, запечатленный в эмоциональной памяти, как более или менее однополярный. В результате «легальная часть» ребенка оказывается в эмоциональной связи с «очевидной частью» родителя, а их «теневые части»  «выпадают» из наблюдаемого контакта.

Возвращаясь к моей клиентке можно сказать, что с матерью она была покорной, а с чужими –конфликтной. Мать она воспринимала как жесткую и заботливую, а ее часть, испуганную за детей, растущих без отца, болеющих, которых она растила ради собственных гарантий на будущее, клиентка не распознавала. Как и ее мать отлично «видела» рассеянного, болезненного и умного ребенка, и не могла разглядеть в нем оригинально мыслящего, истощенного ее требованиями человека.

Отвергаемые части не исчезают, они составляют другую, неосозаваемую пару, которая накапливает внутри себя всю агрессию и фрустрации, «нелегальные» в обычном бытовом взаимодействии. Именно этот неосознаваемый контакт является основной «движущей силой» зависимых отношений, источником пассивно-агрессивного поведения в адрес друг друга, мести и предательств, за которые ни один из партнеров не берет ответственность, оправдываясь: «со мной это происходит», «это был не я».

Расщепление — это очень ранний механизм, защищающий психику от сильнейшей амбивалентности в отношении главного объекта любви, и оставляющий доступным для переживания один полюс отношения к объекту и к самому себе. Маленькому ребенку необходима надежная привязанность, то есть уверенность, что конфликты с мамой не прервут их связь. Если реальные отношения с матерью оказываются ненадежными, то есть конфликты с ней приводят к травмирующим эпизодам наказания ребенка и отчуждения матери, пугающими и оставляющими его с бурей эмоций, которые захватывают телесный уровень, и им невозможно придать позитивный смысл, то ребенку оказывается трудно сохранять образ хорошей матери и хороших отношений, который ему необходим. И тогда психика прибегает к особому маневру: злые, плохие части – проявления матери и себя — оказываются отделенными от Я ребенка, с которым он себя идентифицирует. Теперь хорошие и  плохие  части себя и объекта доступны для восприятия только по отдельности, образуется как бы два состояния «я хороший» и «я плохой», «оъект хороший» и «объект плохой».

Теперь можно любить хорошую маму и ненавидеть плохую, любить себя хорошего и отвергать себя плохого. Видимость надежной связи установлена, и заложено формирование ложного Я. Теперь все промахи и неудачи будут накапливаться в отвергаемом «плохом Я», а все успехи – в выставляемом наружу «хорошем Я». «Хорошее, внешнее Я» будет очень уязвимо к фрустрациям внешним и самоуничижению, поскольку в нем глубинно живет истина о себе, тщательно скрываемая и угрожающая своим разоблачением.

Если ребенок вырос в атмофере насилия, физического или психического, угрожающего его жизни и психической целостности, то он может отвергнуть «добрые части» себя и объекта как слабые, ненадежные и беззащитные, идентифицироваться с «плохой», но сильной частью себя, поскольку только такая часть может противостоять «плохой» части объекта, с которой ребенку приходится иметь дело постоянно. В этом случае, у него утрачивается надежда и вера в то, что «мама меня любит», в то,  что он вообще может быть  для кого «хорошим».

Расщепление формируется в тот период, когда ребенок еще не способен точно определять, что есть его собственные чувства, а что – переживания матери, тем более — понимать их происхождение, он чрезвычайно зависим от ее присутствия и заботы, переживает мать как могущественную, а себя как беспомощного. Кроме того, ребенок еще живет в мире, ограниченном отношениями с матерью, поэтому происходящее с ним и с ней может быть только проявлением взаимного влияния, представлений же о внешних влияниях на мать у него еще нет.

То, чего ребенку не хватает, он может «взять» из матери. Соответственно, он «полагает», что все, происходящее с матерью, вызвано им. Ни сам ребенок, ни его мать не переживаются как два отдельные центра инициативы, и не обладают индивидуальной волей и сознанием, определяющим их потребности и движения. Ребенок и беспомощен «спасти» себя от фрустраций, и всемогущ в своем влиянии на нее. И реальность отношений может либо адекватно его возрасту подтверждать его беспомощность и всемогущество, либо грубо фрустрировать, разрушая надежду на помощь и веру в себя.

К расщеплению прибегает психика, в которой «я» и «он» еще являются единым взаимодополняющим целым. Это состояние называется недостаточностью субъект-объектной дифференцированности, «одна психика на двоих». Слияние, интроекция и проекция в гештальтистском их понимании не имеют к этому состоянию никакого отношения. Еще нет эго, которое может чувствовать свою границу, и нет другого, с чьми границами это эго может встретиться. Самые «прочные» зависимости «родом» из этого состояния психики. Травмой становится состояние бессилия вернуть объект в нужное состояние, когда в этом наступает острая нужда, обнаружение автономности объекта переживается как предательство. И чтобы травма не повторилась, начинается «подстройка» под объект и его особенности, искажение себя, формирование ложного Я, одобряемого объектом.

Зависимый человек выбирает «знакомые объекты», воспроизводит прежние способы их контроля, стремясь «переписать сюжет по-новому» — добиться возвращения «хорошего объекта» — вечного, надежно удовлетворяющего все нужды, защищающего от любой тревоги. Он  «не замечает», что сам уже не маленький ребенок, чьи потребности могут быть успешо удовлетворены одним человеком — мамой, а его «взрослые объекты» обладают собственной волей и инициативой, и не хотят меняться и подчиняться чужой воле.

Новый партнер выбирается так, чтобы он был и носителем мечты об инфантильном удовлетворении и потенциальным источником инфантильной фрустрации. С таким партнером — эдакой символической «мамой» — много возбуждения и энергии, которая направлена на его «завоевание» и «удержание». Человек пытается сделать с заместительной фигурой то, чего так и не сумел с родителем. При подобном выборе объекта человек обречен либо на бесконечную фрустрацию и одновременно прикованность к объекту надеждой, либо на разочарование и утрату отношений или на полную отчужденность от людей, как способ избегания и надежды, и фрустрации.

Расщепленная психика зависимого человека повторяет по сути «один и то же выбор»: его партнер «должен» быть эмоционально знакомым и понятным, и «дополнять» его психику до целого, содержать в себе «второй полюс».

В разные моменты времени мы «запрограммированы» на весь диапазон переживаний: от восторга до отчаяния, от субъективного чувства всемогущества до субъективно существующего ничтожества, от щедрости и принятия до жадности и отвержения, короче говоря – от страстной любви до лютой ненависти. Расщепление приводит к изоляции одной из сторон этого огромного потенциала. Это защищает от внутреннего конфликта, но обедняет жизнь и поведение, сохраняя чувство незавершенности и нестабильности внутри. Мы стремимся стать целостными. И бессознательно ищем того, кто является «носителем» другого полюса состояний. Находим его — и оказываемся в зависимости и тревоге утраты, боимся потерять это пьянящее ощущение собственной полноты, возникающее в моменты близости с таким человеком. Двое становятся одним организмом, одной психикой, как в пору симбиоза с матерью. Конфликт или расставание воссоздает весь ужас утраты естественной части себя, пережитый в детстве.

Пока у человека нет реального партнера, расщепление остается не очень заметным, проявляясь только в противоречивых чертах характера, то есть остается внутренним, как будто внутри присутствуют две части, пара, спорящая или ведущая диалог. Когда же появляется партнер, внутренняя ситуация разворачивается наружу: одна часть пары «остается» в зависимом, а другая «перемещается» в его партнера.

Расщепление оказывает разрушительное влияние на отношения. Зависимый человек, находясь в плену навязчивого повторения, стремится навязать своему партнеру «привычную роль», вынуждает его своим поведением реагировать определенным образом, чтобы в отношениях с ним воспроизвести фрустрации и попытки их устранения. Каким бы заботливым и чувствительным ни оказался реальный партнер, со временем в его поведении будут выискиваться черты «знакомых с детства» фрустраций, при этом ни сам зависимый, ни его партнер будут недоумевать – что же происходит. Поводом для «запускания паттерна» может служить любое несовпадение взглядов или проявление партнером неожиданных черт своего характера, обнаружение отличий его от «идеального образца» («идеальный» здесь означает не «очень хороший», а «похожий на фрустратора детства»). Зависимый будет удивлен, что «опять ошибся», а его партнер будет замечать, что ведет себя несвойственным себе образом, что как будто ему навязывают неудобную роль. И рано или поздно он решит освободиться от этой роли и снова стать самим собой, что и означает очередное расставание для зависимого человека, то есть повторение травмы обнадеживания – утраты надежды на новую близость. Зависимые люди редко рискуют вступать в длительные отношения с более психологически зрелыми и автономными партнерами, на них нет «средств воздействия», они могут предпочесть себя, а не отношения с зависимым, которые ему окажутся неудобными.

Вообще, что же считать «точкой отсчета» психологического здоровья? И чем любовь отличается от зависимости.

Любовь радует обоих, и каждому ценна радость другого, страдание является сигналом о неблагополучии в отношениях. В кризисах и конфликтах партнеры остаются в целом хорошими друг для друга, что позволяет продолжать заботиться о себе и сохранять необходимую для переговоров  эмпатию к партнеру. Таких людей будет объединять не страх и угроза утраты партнера или части себя, а сексуальность и перспективы совместного творчества в любой сфере жизни, они объединяются ради развития и свободы быть в отношениях самими собой).

Сразу же вспоминается Фрейд, который говорил, что психологическое здоровье – это способность любить и работать. В этом определении и надежда, что «все будет хорошо» — перспектива будущего и опора на настоящее, ценность творчества и продуктивности, способность к сотрудничеству и критичность к себе, доверие к себе и к любимому человеку, способность совершать выборы, основанные на уважении к себе и ведущие к развитию. Это способность гибко приспосабливаться к новым обстоятельствам и вырабатывать новые пути разрешения конфликтов, сохраняя физическое здоровье и психическую продуктивность, удовольствие от сексусальной жизни и принятие возможной невечности отношений, что добавляет остроты и бережности в обращении друг с другом, позволяет отношениям оставаться «живыми» и развивающимися.

С точки зрения внутреннего психологического устройства, здоровье – это матрица хорошей объектной связи я-другой, допускающий весь диапазон переживаний и конфликты, заботу каждого о себе и друг о друге, взаимную ответственность, терпимость и уважение к различиям друг друга, интегрированность амбивалентностей любви-ненависти, слабости-силы, добра-зла, способность к эмпатии и переносимость тревоги, эмоциональную дифференцированность.

Возможность расставания переживается как один из вариантов развития отношений, оно видится горем, но не катастрофой, поскольку внутри есть представление о себе — хорошем и в целом доброжелательном мире вокруг. Утрата партнера переживается как расставание с этим конкретным человеком, а не как утрата надежды на любовь и близость вообще, остается вера в то, что через некоторое время все опять будет хорошо. В основе всего этого лежит невротический тип объектной связи – связи с индивидуальным объектом, источником собственной инициативы и потребностей, ценным фактом своего существования

********************************************************************************************************

 Запись на консультацию

Существует множество подходов к лечению химической зависимости, от бихевиоральных до использования разнообразных гипнотических воздействий. Все они оказываются эффективными в той или иной степени и с теми или иными пациентами, при этом многие пациенты так и не прекращают употреблять химические вещества, что приводит к их гибели. Такой явный неуспех лечения заставляет задуматься над тем, что же все-таки помогает выздоравливающим, и, как это ни печально, над ограниченностью возможностей психотерапии в помощи таким людям.

Любопытно, что среди специалистов существует много противоречий и непримиримости в отстаивании своих взглядов на проблему как единственно верных, что немало затрудняет сотрудничество между ними и возможный обмен информацией, которые были бы полезны тем же пациентам, о благе которых они пекутся. Можно предположить, что напряженность отношений внутри врачей, психологов, социальных работников, связанных с реабилитацией зависимых пациентов, отражает напряженность самой проблемы, трудности ее решения и те сильные, часто амбивалентные, чувства, которые возникают в контакте с самими зависимыми людьми.

Разнообразие подходов к лечению химической зависимости отражает так же многофакторность ее происхождения, невозможность надежного прогноза возникновения именно химической зависимости у одного человека и отсутствие ее в таких же условиях у другого, (особенно, если обе личности похожи по своей структуре), а так же попытки выстраивать теории лечения в зависимости от предполагаемых причин возникновения болезни, стремясь прежде всего к устранению этих причин.

В чем более или менее сходятся все специалисты, связанные с лечением зависимости, так это в том, что она, зависимость, с трудом поддается лечению, что пациенты обладают определенными специфическими личностными чертами (им трудно выдерживать любое напряжение и контролировать свои эмоциональные реакции, у них отсутствуют значимые, надежные, поддерживающие социальные контакты, их самооценка крайне неустойчива или занижена, они слабо владеют навыками заботы о себе), и что длительные стратегии лечения включают установление отношений доверия и сотрудничества с пациентом, усиление мотивации на лечение, работу с ресурсами пациента, определение препятствий для достижения целей, работу с самооценкой, обучение контролю за внутренним состоянием и достижению внутреннего комфорта, работу с семьей пациента, развитие новых привычек и поведения, способствующих психологическому взрослению пациента.

В настоящее время продолжаются обсуждаться, особенно в психоаналитическом подходе, вопросы происхождения зависимости и возможности изменения личности зависимого человека (существует ли специфическая личностная организация способствующая развитию именно химической зависимости, являются ли личностные особенности наркоманов и алкоголиков причиной или следствием злоупотребления химическими веществами, является ли прекращение употребления веществ обязательным для начала терапии, какие формы терапии, групповые или индивидуальные, наиболее эффективны, какие факторы являются определяющими для успешного лечения, является ли ранняя психологическая травматизация личности причиной развития зависимости. Последний вопрос вызывает особенно бурные обсуждения, поскольку многие пациенты, пристрастившиеся к химическим веществам, никак не «тянут» на посттравматические расстройства).

На сегодняшний день наиболее эффективными в лечении химической зависимости оказывается реабилитационный подход, основанный на 12-ти шаговой  Программе выздоровления Анонимных Алкоголиков и Наркоманов (АА и АН).

Этот подход дает надежные ресурсы для устойчивой трезвости и полноценной социальной жизни, считает химическую зависимость самостоятельны, первичным заболеванием, основан на групповой терапии и носит феноменологический характер: в связи с тем, что мы не можем проследить и учесть все факторы, приводящие пациента к употреблению, мы воздействуем не на причины болезни, а на ее последствия, которые проявляются в настоящее время.

У начинающих реабилитацию химически зависимых пациентов приблизительно похожий «старт»: низкая мотивация на лечение, отрицание своей ответственности за происходящее с ним, отрицание наличия у него заболевания, лживость, манипулирование собой и окружением с целью продолжения употребления, подавленность или неуправляемость эмоций, невыносимость любого напряжения, неспособность к целенаправленной деятельности, то есть отчетливо сниженные самоконтроль и саморегуляция, неразличимость или несформированность потребностей, кроме влечения к веществу. Все эти «прелести» сильно затрудняют терапевтическую работу с пациентом, поэтому первое, на что обращают свои усилия специалисты феноменологического подхода — это прекращение пациентом употребления любых веществ, изменяющих сознание,  воздействие на специфические защитные механизмы, сформированные болезнью с целью их частичного осознавания, принятие на себя хотя бы минимальной ответственности за свое состояние, обучение элементарным навыкам заботы о себе, то есть получение для себя эмоциональной поддержки, «используя» для этого лечебный персонал и других пациентов, ознакомление и овладение простыми приемами самоконтроля над своим состояниям и способам обращения с тягой. Все эти групповые мероприятия, проходящие в реабилитационном центре, называются «работа с болезнью» и являются первой необходимостью для пациента. Только усилив сознавание происходящего с ним, присвоение себе своих неудач и успехов, возможно «подогреть» мотивацию пациента на лечение, то есть мотивацию к полному отказу от химических веществ, контролирующих, разрушающих жизнь и личность человека. Таким образом, основная идея лечения — принятие на себя ответственности за происходящее, за необходимые изменения в жизни, за свою трезвость, психологическое взросление, а это возможно только тогда, когда пациент находится в ясном сознании и уже обретает способность различать и удерживать свои внутренние импульсы к употреблению.

Именно поэтому химическую зависимость полезно рассматривать как единое заболевание, для которого не столь важно, какими веществами злоупотреблял пациент. Только по достижении устойчивой полной трезвости значимыми для реабилитации становятся личностные различия между наркоманами и алкоголиками, до этого времени наиболее важна работа с защитными механизмами болезни, прежде всего с отрицанием, а эти механизмы практически одинаковые у всех химически зависимых людей.

В дальнейшем различия между наркоманами и алкоголиками становятся более заметны. Прежде всего, отличаются степень личностной зрелости, социального статуса, сформированности устойчивой ценностной системы. Алкоголик попадает на лечение в достаточно зрелом возрасте, у него уже были «наработаны» и разрушены болезнью и социальный статус, и личностные ценности, и способность сотрудничать, и значимые отношения. Восстановление всего, а так же угроза смерти от алкоголя, может являться основой для мотивации лечиться. У наркомана, просто в силу его, как правило,  более молодого возраста и меньшего жизненного опыта, надо еще только сформировать ценности более значимые, чем ценность удовольствия и избегания напряжения, на которые он мог бы в дальнейшем опираться. Часто можно услышать, что наркоманы не боятся смерти. Это не совсем верно. В большинстве случаев они просто не очень понимают, зачем им жить и какова ценность этой жизни.

Алкоголик чаще всего «невротик» (или пациент с пограничной личностной организацией, оральной или симбиотической), боящийся одиночества, обиженный и непонятый, при этом мучающийся от чувства вины перед близкими, избегающий переживания и выражения агрессии в любых формах,  для которого группа, общность с другими людьми имеет значительную ценность. Он готов воспринимать ведущего как авторитетную фигуру, знающую, «что надо делать», реагирующий страхом и виной, когда его внимание привлекают к его собственным переживаниям, или когда ситуация требует предъявления и отстаивания себя. Найт (1937) подразделил алкоголиков на две группы с различным прогнозом. У одних преобладает пассивно-зависимое поведение, употребление алкоголя как проявление слияния и выражение в этом потребности в детско-родительском контакте, в безопасности, любви, безграничной заботе, проявление беспомощности и неспособности позаботься о себе. У других преобладают упорство и склонность к доминированию, компульсивность, готовность отстаивать свою точку зрения, навыки заботы о себе менее нарушены. Однако, и тех, и других объединяет блокирование выражения своих чувств, особенно негативных, и алкоголь помогает высвободить именно эти подавляемые чувства, более уверенно заявлять о себе и отстаивать себя, помогает как-то восстановить личностные границы и обрести некоторую уверенность в себе.

Наркоман гораздо более «нарциссичен» по свое личностной организации, не выносит контроля над собой, постоянно находится в отношениях конкуренции с окружающим миром, что приводит его к изоляции, страху и неуверенности, постоянному ожиданию нападения и унижения, формированию агрессивных защит, для него наркотик – это скорее путь к другим, таким же, как и он, и одновременно избегание контакта с ними, бегство в самодостаточность, счастливое всемогущее отчуждение, «ненуждаемость» ни в ком, ни в чьей помощи.

Между наркоманами и алкоголиками существуют различия и в тех основных  психологических фрустрированных потребностях, которые удовлетворяются с помощью химических веществ. Поскольку большинство химически зависимых пациентов имеют пограничную личностную организацию, основная фрустрированная потребность у них сходная – безопасность, выживание во враждебном мире. Однако, «решают» наркоманы и алкоголики ее по разному. Алкоголику вещество помогает обеспечить себе безопасность через близость, присоединение к другим людям, наркоману – через фактическое принуждение окружающих  принять его индивидуальность, подтвердить его ценность и значимость для других как отдельной самостоятельной личности. Беда в том, что эта индивидуальность утверждается путем демонстрации и искусственном поддержании своей наиболее патологической и разрушительной части, действующей с помощью всемогущего контроля, который дает власть не только над окружающими людьми, втянутыми в манипуляции наркомана с целью поддержания употребления и собственной безответственности за его разрушительные последствия, но, что еще важнее, контроль дает власть и свободу манипулирования собственными чувствами и состояниями, не вступая при этом в контакт с окружающим миром, ничего не меняя ни в нем, ни в себе.

На первых этапах употребления алкоголь сближает, наркотик – помогает погрузиться в себя и обесценить происходящее вокруг, сделать его «ненужным», «незначимым», таким способом удовлетворяются основные потребности алкоголика и наркомана, обеспечивая существование иллюзии близости для алкоголика и иллюзии контроля и самодостаточности у наркомана. Однако, оба полюса описывают состояние несвободы человека, употребляющего ПАВ, и приводят к одному и тому же результату – одиночеству, отчужденности от людей и мира вокруг, от самого себя, замену контакта с другим человеком контактом с ПАВ.

Поэтому и ту, и другую зависимость называют болезнью одиночества. Со временем личностные особенности стираются, на первый план выходят особенности болезни, которая  постепенно «съедает» личность, делая употребляющих людей похожими друг на друга. С алкоголиками это происходит чуть медленнее в силу особенностей самого вещества — алкоголя, наркотик на человека действует более разрушительно.

Личность и болезнь переплетаются очень тесно. Сначала личность «использует» вещество, то есть болезнь, для удовлетворения своих потребностей суррогатным, зато безопасным, «бесконтактным» с человеком, способом, потом болезнь использует личность для своего развития и существования. Кроме того, болезнь вырабатывает свои защитные механизмы, обслуживающие прежде всего употребление, которые личность начинает использовать вместо существовавших у него ранее, более разнообразных, гибких, и часто более зрелых защит, способствующих хорошей адаптации в жизни, поскольку основной потребностью становится не развитие и деятельность, а употребление.

Таким образом, алкоголик пьет, чтобы, наконец, стать как все, облегчить себе присоединение к другим людям, наркоман употребляет, чтобы подчеркнуть свою независимость, а для этого ему надо научиться игнорировать других людей, их потребности и свою потребность в близости с ними, потому что именно близость, интимность представляет для наркомана главную проблему. Игнорирование других людей спасает от страха перед ними, обеспечивая себе безопасность через отчуждение.

Если для выздоравливающего алкоголика первой личностной задачей становится поддержание своих границ и своей индивидуальности в группе и использование ее для поддержки, то для наркомана как раз наоборот – обретение ценности совместности, смягчение своих границ, осознавание и принятие своей нуждаемости в помощи, и  ее принятие  от другого человека.

Вообще, вопрос о том, что можно считать результатом лечения, является одним из наиболее сложным и несогласованным среди врачей, психологов, психотерапевтов. Могу сказать, что для меня первым результатом становится способность оставаться трезвым и выдерживать напряжение, связанное с осознаванием потерь от употребления и принятием на себя ответственности за поддержание и укрепление своей трезвости. Более отдаленным результатом для меня является  способность пациента самому отвечать за происходящее в своей жизни, устанавливать поддерживающие межличностные контакты и продуктивно трудиться, а конечном итоге – просто получать удовольствие от жизни, как она есть.

После всего сказанного понятно, почему групповая терапия оказывается более эффективной в лечении химически зависимых пациентов. Именно группа предоставляет необходимую поддержку таких же, как и сам выздоравливающий, позволяет обмениваться опытом трезвости, позволяет обрести новую идентичность выздоравливающего, взамен утерянной «алкогольной» и «наркоманской», становится той средой, которая обучает новым навыкам общения, соотнесения своих потребностей и желаний с потребностями и желаниями других людей, восстановление ценностей отношений с другими людьми и сознавание собственной значимости в контакте с ними.

Работая с химически зависимыми пациентами я, как и многие другие, не избежала соблазна как-то «классифицировать» их, в частности в зависимости от мотива начала употребления. Скорее всего, эти попытки есть проявление моего собственного бессилия перед болезнью, которая не поддается ничьему контролю и вынуждает снова и снова переживать ограниченность своих возможностей помочь людям, которым угрожает гибель. И все-таки мне хочется поделиться своими наблюдениями.

Почему они начинают употреблять химические вещества.

«С жиру», у них «все есть».

1. Пассивные, скучающие, они сами не проявляют инициативы в поиске себе занятий, наркотик попадается им случайно и оказывается средством от скуки и безделья. Самый плохой прогноз для выздоровления. Нет собственной энергии, интереса, пассивно-оральный тип.

    

2. Активно ищущие возбуждающих факторов, инициативные, деятельные, наркотик – новое острое ощущение. Прогноз хороший, если удалось найти себе увлекательное занятие в трезвости и человек научился управляться со своим возбуждением, отсрочивая удовлетворение потребности. В жизни ищут другого стимулятора. «Идут до конца» и в выздоровлении, и в употреблении. Хуже всего «возвращаются» после срыва.

«С недостатка», обделенные тем, что есть у других.

1. Наркотик – средство справиться с завистью, стыдом, чувством неполноценности, стать таким, же, как другие, даже лучше, одержать победу над теми, на кого проецировалось чувство  превосходства. Выздоравливают трудно, так как, прежде всего, сталкиваются с чувством неполноценности и старыми механизмами его компенсации, которые уже один раз оказались неэффективны, а новых еще нет. Приходится долго выдерживать напряжение низкой самооценки, страха, стыда.

    

2. «Реактивные». Наркотик – средство справиться с непереносимыми отрицательными эмоциями, которые возникают в ситуации беспомощности, неспособности изменить ситуацию  так, чтобы она улучшилась, и в ней стало бы возможно жить. Успех этих в выздоровлении зависит от преморбида, времени употребления, а так прогноз хороший, если удалось выйти из психотравмирующей ситуации.

Далеко не последнее значение имеют преморбид, время употребления, употребляемое вещество, дозы.

В заключение этой небольшой статьи я хочу поделиться некоторыми соображениями о том, почему вреди специалистов, имеющих дело с химически зависимыми людьми, так много несогласованности, противоречий и конкуренции (не побоюсь этого слова).

Реабилитационные программы, в основе которых лежит 12 шаговый подход, основываются на добровольном, сознательном решении пациента прекратить употребление химических веществ и принятии им на себя ответственности за свое выздоровление и за всю свою дальнейшую жизнь. Пациента не «лечат» в медицинском смысле этого слова, то есть он не является объектом воздействия компетентного эксперта, который точно знает, что ему, пациенту, надо, как этого достичь и осуществляет это воздействие, гарантируя результат в случае подчинения пациента инструкциям и действиям этого эксперта. Эта позиция характерна для любого медицинского вмешательства, предполагает дистанцирование от пациента, его пассивность, выполнение рекомендаций компетентного специалиста, который знает про пациента гораздо больше, чем сам пациент, по крайней мере, в области его «болезни», берет на себя ответственность за само лечение и его результат. И эта позиция доверия врачу, его знаниям, опыту, рекомендациям, требованиям, его «всемогуществу» в своей области по сравнению с ограниченностью знаний и возможностями пациента помочь себе самому в своей болезни, совершенно оправдана, но только не в области лечения химической зависимости, именно потому, что эта болезнь касается не только физического тела пациента, но и его личности, а изменения личности невозможно четко спланировать, «прописать» как лекарство, они предполагают духовное развитие самого пациента, которое может состояться только в условиях свободы и ответственности. И в этом важнейшее расхождение врачебной установки на лечение и психологической на изменение и развитие личности пациента. Все, кто работает в этой области, так, или иначе, сталкиваются с невозможностью помочь, с провалом всех лечебных мероприятий, с обесцениванием своей работы, с гневом и разочарованием, с болью и расставанием, часто с гибелью своих пациентов, со всем тем, что называется словом бессилие. Врачи принимают свое бессилие с большим трудом, и чем более всемогущим, то есть компетентным, уверенным чувствует себя врач, тем более жестко он пытается отстоять свой, медицинский взгляд на проблему зависимости. Сегодня  я думаю, что именно это бессилие в сочетании с медицинским мышлением толкает на поиски и разработку все новых препаратов для лечения химически зависимых пациентов. Дело хорошее и нужное, но не решающее проблемы…

Чувство бессилия  — обычное переживание в контакте с зависимым человеком, оно рождается из невозможности контролировать употребление веществ и совместить их с нормальной жизнью, из бесполезных попыток «спасти» пациента помимо его желания, из столкновения с  ограниченностью своих возможностей помочь. Оно свойственно как самому пациенту, так и тем, кто участвует в его реабилитации, более того, пациент старается всячески избежать этого переживания (сама реабилитация предполагает столкновение со своим бессилием перед химическим веществом, то есть невозможность контроля над употреблением, «социально приемлимого» употребления) вынуждая своим поведением чувствовать бессилие терапевта. Таким образом, пациент избавляется от неприятных переживаний, фрустрируя терапевта, или врача, в попытках его «спасти». И в этой точке взаимодействия с пациентом есть большая опасность вступить с ним в конкуренцию за его собственную жизнь, то есть развить деятельность, демонстрирующую способности терапевта или врача помогать, чтобы самому избежать переживания этого самого бессилия. Провокация конкуренции – это еще один характерный способ взаимодействия пациентов друг с другом и с теми, кто их «лечит». Точно так же, как пациенты «сплавляют» свое бессилие терапевтам, они сопротивляются лечению, провоцируя конкуренцию между специалистами за то, кто является лучшим терапевтом, и кто умеет «лучше лечить». Соответственно те врачи, психологи, консультанты, которые белее склонны к конкуренции и  менее готовы признавать свою человеческую ограниченность, будут испытывать большие трудности в работе с химически зависимыми людьми, больше конфликтовать и меньше сотрудничать друг с другом, отстаивая незыблемость своего частного взгляда на лечение, что является отражением происходящего с самими пациентами, и тем самым пересечением наших собственных проблем с проблемами клиента, которое становится наиболее частым препятствием  к  успешной терапии вообще.

Статья была закончена вчера, а сегодня позвонил бывший пациент сказать, что у него все хорошо и его ежемесячный звонок мне – необходимая «составляющая выздоровления». Нечастый, согревающий и укрепляющий надежду знак благодарности от выздоравливающего наркомана. То, что я пишу об этом – проявление «всемогущества» или простой человеческой радости от удачи?

********************************************************************************************************

 Запись на консультацию