РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ –  - это хроническое системное заболевание соединительной ткани аутоиммунной природы, при котором поражаются преимущественно мелкие суставы - развиваются артриты, приводящие к стойкой деформации суставов и нарушению их функции. Чаще всего это заболевание начинается в возрасте 35-50 лет. Исследования последних лет говорят о генетической предрасположенности к ревматоидному артриту.

Воспаляться могут любые суставы: чаще мелкие суставы кистей и стоп, но также коленные, локтевые, тазобедренные, височно-нижнечелюстные суставы, межпозвоночные суставы шейного отдела позвоночника и другие. 

Процесс прогрессирует с развитием необратимых изменений суставов, то есть скорее всего это заболевание останется на всю жизнь и состояние суставов будет постепенно ухудшаться. Скорость разрушения суставов у каждого пациента различна.

 Ревматоидный артрит периодически обостряется под влиянием климатических условий, переохлаждения, травмы, психо-эмоционального стресса, физической нагрузки, инфекций и сопутствующих заболеваний.

В ходе заболевания часто происходит поражение внутренних органов – кровеносных сосудов, нервной системы, почек, сердца, легких. Тогда в диагнозе появляется формулировка «ревматоидный артрит с системными проявлениями». Вовлечение других органов также происходит у всех по- разному и в разное время от начала заболевания. Различные осложнения могут возникать на любой стадии заболевания, многие из них обратимы при своевременном и адекватном лечении.

 

Причины заболевания ревматоидным артритом.

 

Толчком к развитию этого заболевания может быть один из следующих факторов или их сочетание:

генетическая предрасположенность – риск заболеть ревматоидным артритом увеличен примерно в 4 раза у кровных родственников больных ревматоидным артритом. По наследству передается не само заболевание, а нарушенная реакция иммунной системы на действие инфекционных и других агентов, в ходе которой и развивается артрит.

инфекционные агенты – выявлено несколько инфекционных агентов, которые могут стать толчком для развития ревматоидного артрита (вирусы краснухи, герпеса, Эпштейна-Барра, ретровирусы, цитомегаловирус, микоплазма и др.). Однако ни один не может стать единственной причиной развития ревматоидного артрита. Они лишь являются пусковым механизмом патологического процесса.

психо-эмоциональный стресс и чрезмерная физическая нагрузка – роды или аборт, неблагополучие в семейной или социальной сфере, влияние на организм химических, лучевых, токсических факторов – также провоцируют развитие ревматоидного артрита.

 

Как проявляется ревматоидный артрит? Как распознать ревматоидный артрит? Какие симптомы ревматоидного артрита?

 

К основным клиническим проявлениям ревматоидного артрита относятся:

 

утренняя скованность – ощущение тугоподвижности в пораженных суставах, требующее их «разработки» особенно утром. При множественном поражении суставов это может приводить в период обострения к полной обездвиженности больного, обычно нарастающей со средины ночи и достигающей своего пика к пробуждению больного утром. Часто выраженность утренней скованности соответствует уровню активности воспалительного процесса. Но у небольшого числа пациентов может проявляться незначительно. 

боль и деформация суставов, отечность и ограничение объема движений в пораженных суставах – имеют непостоянный характер и зависят от степени выраженности воспаления и особенно беспокоят при нагрузке. Однако при развитии выраженных разрушений суставов и формировании контрактур ограничения движений носят уже постоянный характер. Особенностью ревматоидного артрита является симметричное поражение суставов (например, мелкие суставы обеих кистей).

температура, снижение веса, общая слабость – могут появляться в начале заболевания еще до развития типичных изменений в суставах и увеличиваться при обострении болезни.

 

В ОСНОВЕ РАЗВИТИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА лежит аутоиммунное воспаление, в результате которого иммунная система из-за нарушения ее функций вместо того, чтобы «нападать» на врагов организма (микробы, вирусы, опухолевые клетки), начинает «атаковать» собственные клетки. Формируется иммунная реакция, приводящая к повреждению собственных тканей или органов. Клетки иммунной системы вырабатывают специфические белки – различные антитела, против собственных клеток организма человека, - аутоантитела. Часть из них называют ревматоидным фактором (РФ) и регулярно оценивают в Вашей крови при взятии анализов не только при уточнении диагноза, но и в ходе лечения. Уровень ревматоидного фактора характеризует активность заболевания и помогает оценить эффективность терапии. При ревматоидном артрите в первую очередь поражаются ткани суставов. У многих людей начальные симптомы бывают очень неопределенными и включают слабость, боли в мышцах и невысокую температуру.

 

Изменения в суставах при ревматоидном артрите являются результатом нескольких процессов:

 

1. Хронический воспалительный процесс приводит к постепенно нарастающему разрушению хряща и костей. Основное разрушение структур сустава при ревматоидном артрите вызывается паннусом – агрессивной тканью, которая начинает разрастаться под воздействием факторов вырабатываемых иммунной системой в полости сустава. Механизм разрушения связан как с механическим давлением растущего паннуса, так и с образованием большого количества разнообразных агрессивных ферментов, «разъедающих» ткани сустава. А в прилежащей костной ткани эти же процессы вызывают разрежение – «околосуставной остеопороз».

2. Под действием большого количества разных веществ, которые вырабатываются клетками иммунной системы и образуются в результате разрушения тканей сустава, начинают изменяться близлежащие мягкие ткани. Происходит постепенная атрофия мышц, формируются контрактуры.

Все это приводит к тем внешним деформациям суставов, которые и являются характерной чертой ревматоидного артрита. Ни при одном другом заболевании суставы так не изменяются. Особенно значительно это происходит в мелких суставах кистей и стоп.

 

Лечение ревматоидного артрита. 

Как лечить ревматоидный артрит? Из практики хорошо известно, что многие пациенты при возникновении первых симптомов артрита пытаются лечить ревматоидный артрит народными средствами, долго занимаются самолечением, обращаются к врачам других специальностей (терапевтам, хирургам, травматологам), поэтому точный диагноз устанавливается поздно – через 5-6 месяцев, а то и более. Соответственно поздно начинается лечение. За эти полгода в воспалительный процесс могут вовлекаться новые суставы, могут сформироваться необратимые изменения в них (эрозии, контрактуры). Поэтому раннее обращение к ревматологу – главное условие для успешного лечения ревматоидного артрита.

Для создания правильного двигательного стереотипа и разъяснения основных причин болезни и подходов к ее лечению проводится образование пациентов – имеется в виду их осведомленность о заболевании и лечении ревматоидного артрита. Доказано, что эффективность от лечения выше, когда человек относится к нему осознанно, понимая «что-зачем», и становится даже не помощником, а сподвижником врачей.

Методы лечения ревматоидного артрита. Несмотря на то, что основная терапия ревматоидного артрита – лекарственная, с начала установления диагноза больные нуждаются в обучении целесообразной двигательной активности – правильное пользование предметами быта, в том числе наиболее рациональная нагрузка на кисти, исключающая характерную девиацию (искривление), систематическое занятие лечебной физкультурой.

Лечебная физкультура при ревматоидном артрите поможет уменьшить проявление симптомов и защитить суставы от дальнейших повреждений. Правильно подобранные и регулярно выполняемые упражнения также могут:

- вернуть суставам нормальную подвижность;

- повысить эластичность и силу мышц;

- помочь поддерживать вес в норме, уменьшая тем самым нагрузку на суставы;

- сохранить здоровое состояние хрящей и костей;

- улучшить состояние сердечно-сосудистой системы.

Чтобы облегчить боль при ревматоидном артрите, люди, часто держат суставы в согнутом состоянии (особенно колени, кисти рук и пальцы), так как на первых стадиях заболевания это действительно более комфортно. Однако длительное сохранение неизменного состояния сустава может стать причиной потери подвижности и трудностей в выполнении повседневных движений (формируются контрактуры и атрофируются мышцы, прилежащие к страдающему суставу).

Одним из вспомогательных методов лечения ревматоидного артрита является ГИРУДОТЕРАПИЯ - лечение пиявками, особенно если пациенту противопоказана физиотерапия.

Лечебная гимнастика при ревматоидном артрите. 

Выполнять упражнения следует таким образом, чтобы не возникало болезненных ощущений. Увеличение диапазона движений должно происходить постепенно и естественным образом.

Начать лучше всего с ходьбы, так как этот вид упражнений не требует специальных умений и снаряжения, и оказывает меньшую нагрузку, чем, например, пробежка.

Велосипед также может быть полезен для больных артритом, так как колено, ступня и лодыжка не испытывают больших нагрузок. Во время плавания давление на суставы минимально.

При выборе комплекса упражнений главное - чтобы упражнения не вызывали перенапряжения и приносили Вам радость. Сделайте физическую нагрузку частью вашей повседневной жизни, это будет прекрасной мерой в борьбе с существующим заболеванием и эффективной профилактикой против возникновения новых недугов.

Комплекс упражнений при ревматоидном артрите, способствующий сохранению обычной амплитуды движений в суставах 

Поднимите руки над головой, сцепив кисти в «замок». Поднимите руки вверх, выворачивая ладони наружу.

Сцепив кисти в «замок», вращайте прямыми руками перед собой.

Поднимите руки к плечам, выполните несколько вращений в плечевых суставах.

Согните руки перед грудью, ноги поставьте на ширине плеч, выполните повороты в стороны с разведением рук.

Отведите руки за голову и выполните несколько наклонов в стороны.

Сядьте на стул, откиньтесь на спинку и вытяните ноги. Вращайте кистями рук и стопами по 15-20 раз в каждую сторону.

В том же положении потяните на себя носки ног.

Одну ногу согните под стулом, вторую вытяните вперед и меняйте положение ног до наступления утомления.

Откиньтесь на спинку стула, выпрямите ноги. Одновременно разводите руки и ноги в стороны, не отрывая ног от пола.

Встаньте за стулом, обопритесь о спинку. Переносите тяжесть туловища с ноги на ногу.

В том же положении выполните махи ногами в стороны.

Из того же исходного положения медленно опуститесь на колени и встаньте с помощью рук.

Диета при ревматоидном артрите. Питание при ревматоидном артрите.

Специальной диеты для ревматоидного артрита нет. Однако, соблюдение определенных правил питания при ревматоидном артрите также оказывает положительное влияние на течение болезни, уменьшая выраженность воспаления и проявление побочных эффектов лекарственной терапии.

В последние годы показана эффективность «противовоспалительной» диеты – ограничение сладкого, мучного, животных жиров и преимущественное употребление молочно-растительной пищи. Накоплено достаточно серьезных данных о противовоспалительной активности рыбных продуктов и рыбьего жира при РА, а также диеты, обогащенной омега-3, которая оправдала себя у больных с риском тяжелых осложнений при хронических сердечно-сосудистых заболеваниях. Такая диета особенно показана тяжелым больным, получающим цитотоксическую терапию (метотрексат, сульфасалазин и др.). Классический английский завтрак – овсяная каша – лучший выбор для Вас. Супы полезно готовить на втором бульоне (что рекомендовано правилами кулинарии) и чаще использовать овощные, рыбные супы.

С учетом длительного приема противовоспалительных и обезболивающих лекарств, которые плохо влияют на слизистую желудочно-кишечного тракта, следует ограничивать жареные, острые блюда. Целесообразно соблюдать 4-5 разовое питание небольшими порциями, что более благоприятно для работы желудочно-кишечного тракта, чем 2 раза в день помногу.

Диета при ревматоидном артрите должна содержать повышенное количество кальция (твердые сыры, творог, молоко, кунжут, корень сельдерея), что особенно важно для женщин и в случае приема глюкокортикостероидных препаратов, когда повышается риск развития системного остеопороза.

Целесообразно ограничить количество соли, так как на фоне приема противовоспалительных и глюкокортикостероидных препаратов возникает предрасположенность к повышению артериального давления, что особенно сильно будет выражено при излишнем потреблении соли. Так же необходимо следить за количеством потребляемой и выделяемой жидкости, так как вышеуказанные лекарства также могут способствовать появлению отеков. Среди напитков, которые могут оказать благоприятное действие на Ваш организм можно использовать зеленый чай, отвары и настои шиповника, сухофруктов. В то же время крепкий чай, кофе и газированные напитки лучше исключить из Вашего рациона.

 

Хирургическое лечение ревматоидного артрита

К хирургическому лечению приходится прибегать для коррекции выраженных нарушений функции суставов:

Ø при значительном разрушении суставов (III- IV стадии)– эндопротезирование (замена пораженного сустава на искусственный)

Ø при формировании контрактур – пластика сухожилий

Ø при моно- или олигоартрите (когда поражено только 1-3 сустава)– капсулсиновэктомия (иссечение воспаленной синовиальной оболочки вместе с паннусом) .

Оперативное лечение помогает пациентам улучшить функцию суставов, но излечить или снизить активность ревматоидного воспаления оно не в силах. Оно проводится исключительно на фоне основного «базисного» лечения.

Вспомогательные методы лечения, такие как массаж, физиотерапия, иглорефлесотерапия, мануальная терапия, гирудотерапия, фитотерапияпомогают уменьшить болевые ощущения, снизить выраженность локального воспаления в тканях (при развитии синовитов, формировании тендовагинитов, контрактур), провести детоксикацию, но также не влияет на ревматоидное воспаление и не может остановить прогрессирование заболевания. Оно используется на фоне подобранной базисной терапии и может помочь уменьшить количество принимаемых обезболивающих препаратов.

Медикаментозное лечение

Все лекарства, препараты для современного лечения ревматоидного артрита, можно разделить на несколько групп:

• препараты, оказывающие быстрый обезболивающий и противовоспалительный эффект (нестероидные противовоспалительные средства – НПВС) – это так называемые симптоматические средства, которые оказывают влияние на симптомы заболевания, но на короткое время и не способны привести к ремиссии (приостановке) болезни;
• базисные препараты, которые оказывают более глубокое действие на главные механизмы иммунного воспалительного процесса и приводят к замедлению и остановке прогрессирования изменений в суставах и системных проявлений;
• глюкокортикостероиды, которые занимают промежуточное место по степени влияния на механизмы заболевания.

Нестероидные противовоспалительные средства

Нестероидные противовоспалительные средства (сокращенно НПВС) – не излечивают ревматоидный артрит и не обеспечивают стойкого подавления воспаления. Они лишь несколько уменьшают его выраженность и снижают ваши болевые ощущения. Продолжительность их действия измеряется несколькими часами, и далее болезнь продолжает двигаться своим ходом. Их основная задача – быстро уменьшать боли и облегчать движения в суставах, улучшая тем самым состояние больного. Все препараты этого класса оказывают противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действие. Но они ни в коей мере не влияют на иммунную систему, то есть основной механизм развития ревматоидного артрита. Их лечебный эффект связан с подавлением образования простагландинов – веществ, которые играют важную роль в развитии воспаления. Однако, вещества этого же типа необходимы для нормальной работы почек, и кроме того предохраняют от повреждения желудок и кишечник. Поэтому НПВС, уменьшая боль и воспаление, одновременно могут вызывать побочные эффекты –задержка выведения жидкости и шлаков из организма, появление воспаления (вплоть до формирования язвы) в желудке и кишечнике и др..

В настоящее время все внимание направлено на разработку препаратов, оказывающих подавляющее действие на воспалительный процесс и не имеющих при этом неблагоприятного действия на желудочно-кишечный тракт. Поэтому все современные НПВС можно условно разделить на «старые» и «новые» препараты. Хотелось бы обратить внимание, что «старые» это не значит плохие, выбывшие из употребления. Относительно этих препаратов можно указать, что для них характерно более негативное влияние на желудочно-кишечный тракт, которое при правильном соблюдении указанных выше рекомендаций можно практически убрать. Кроме того, заранее нельзя предсказать насколько хорошо будет помогать данный препарат конкретному больному, поэтому не исключено, что именно для Вас наиболее эффективным может оказаться представитель группы диклофенака.

Вот небольшой примерный список классификации препаратов.

 

 

Локальное применение НПВС в виде мазей, гелей, кремов является вспомогательной терапией, направленной на уменьшение дозировок и кратности приема пероральных НПВС с целью профилактики осложнений. Эффективность локальных препаратов связана с применяемой дозой наносимого на сустав лекарства – 10 см полоски крема на коленные суставы и 2–5 см на локтевые, лучезапястные и "мелкие". На пораженные суставы легким движением втирается препарат в указанной дозе. Процедура может повторяться 3–4 раза в день. Для ускорения анальгетического эффекта локальный НПВС может применяться в виде простого компресса или в сочетании с 50% раствором диметилсульфоксида (димексида). При неэффективности того или иного препарата в течение 10–14 дней его следует отменить.

Глюкокортикостероиды

Препараты этой группы являются гормональными. Их назначают при отсутствии эффекта НПВС на проявления воспаления (прежде всего, сохранение выраженных болей в суставах), при тяжелом течении заболевания, наличии системных проявлений. Препараты назначаются в основном в виде таблеток, хотя могут быть внутривенное, внутримышечное и внутрисуставное введение. В таблетированном виде наиболее часто используют преднизолон.

Действие препаратов проявляется быстро – через 1-2 дня после начала лечения. Доза зависит от тяжести заболевания и определяется врачом. Нельзя быстро отменять глюкокортикостеоиды, так как при этом возможно развитие так называемого синдрома «отмены». Он может выражаться в возобновлении болезненности в суставах, которая иногда становится даже более выраженной, появлении лихорадки, усилении ощущения скованности и др. Быстрота снижениядозы глюкокортикостероидов также должна определяться врачом.

Лечение низкими (< 10 мг/сут) дозами глюкокортикоидов (ГКС) нередко позволяет адекватно контролировать ревматоидное воспаление, не уступая в этом отношении базисным противоревматическим препаратам приемлемым профилем токсичности, снижением скорости рентгенологического прогрессирования у больных с ранним активным РА. Назначение ГКС показано также пациентам, не отвечающим на лечение НПВП или имеющим противопоказания для их назначения в адекватной дозе. К сожалению, у многих пациентов попытка отмены ГКС приводит к обострению синовита, даже несмотря на использование базисных препаратов, то есть развивается функциональная глюкокортикоидная зависимость.

Пульс-терапия ГКС (метилпреднизолон, дексаметазон) позволяет достигнуть быстрого (в течение 24 часов), но кратковременного (3-12 нед) подавления активности воспалительного процесса, даже у больных, резистентных к предшествующей терапии. Однако влияние пульстерапии на рентгенологическое прогрессирование поражения суставов не доказано.

Локальная терапия ГКС имеет вспомогательное значение. Ее целью является подавление активного синовита в начале болезни и его обострений в 1 или нескольких суставах, улучшение функции суставов. Однако глюкокортикоиды оказывают влияние только на локальный процесс (а РА системное заболевание) и вызывают только временное улучшение. Наиболее эффективны пролонгированные глюкокортикоиды (триамцинолон, метилпреднизолон) и особенно бетаметазон. Следует иметь в виду, что не каждое обострение моноартрита при РА связано с активностью самого заболевания, это может быть проявление инфекционного или микрокристаллического артрита. Не рекомендуется проведение повторных инъекций ГКС в один и тот же сустав чаще, чем один раз в 6 месяцев. Потребность в более частых инъекциях может отражать неадекватность базисной терапии.

При длительном применении глюкокортикостероидов возможно развитие следующих побочных эффектов:

• нарушение функции желудочно-кишечного тракта (реже, чем НПВС);
• развитие остеопороза (ломкость, хрупкость костей);
• задержка жидкости с появлением отеков;
• увеличение массы тела;
• повышение артериального давления.

Однако учтите, что эти эффекты развиваются при длительном прием больших доз глюкокортикостероидов. При длительном приеме малых доз серьезные нарушения возникают редко и достаточно легко поддаются коррекции даже на фоне продолжения лечения этими препаратами. Для профилактики осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта рекомендуют соблюдение диеты, направленной на ограничение раздражающей пищи, и применяют средства, защищающие слизистую желудка и 12-перстной кишки (например, омепразол); при повышении артериального давления (АД) используют препараты, снижающие АД; при появлении отеков - мочегонные препараты.

Хотя у пациентов РА наблюдается склонность к развитию остеопороза независимо от глюкокортикоидной терапии, у пациентов, получающих даже низкие дозы ГКС перорально, отмечается увеличение риска остеопоретических переломов. Это диктует необходимость периодического определения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) с помощью методов костной денситометрии (примерно раз в 12 мес) и обязательного назначения препаратов кальция (1500 мг) и витамина Д (400-800 МЕ в сутки) с момента назначения ГКС. При недостаточной эффективности целесообразно применение других антиостеопоретических препаратов, таких как бисфосфонаты и кальцитонин.

При длительном приеме глюкокортикостероидами рекомендуется периодически исследовать уровень глюкозы в крови и исследовать мочу на наличие глюкозы, проводить общий анализ крови.

Глюкокортикостероиды и противовоспалительные препараты можно использовать совместно в случае снижения дозы гормонов,. если применение глюкокортикостероидов дает отчетливый, но недостаточный эффект. Глюкокортикостероиды принимаются в первой половине дня. В ситуациях, когда на фоне приема глюкокорикостероидов боли беспокоят в вечерние и ночные часы, можно дополнительно принимать НПВС вечером или на ночь. При необходимости совместного приема глюкокортикостероидов, по-возможности предпочтение следует отдавать НПВС «нового» поколения. В любом случае, вопрос о необходимости сочетанного применения препаратов решает Ваш врач.

Базисные препараты

Единственным способом остановить или хотя бы замедлить развитие ревматоидного артрита является регулярный подбор базисного препарата. Само название этой группы лекарств подразумевает основу, базу всего лечения ревматоидного артрита. Целью применения этих лекарственных средств является воздействие на глубокие процессы иммунного воспаления, на те клетки, которые отвечают за выработку специфических воспалительных агентов, непосредственно активизирующих разрушение суставов и развитие системных проявлений.

Для каждого пациента базисный препарат, его доза и длительность приема подбирается индивидуально: в зависимости от возраста, активности и стадии заболевания, наличия системных проявлений, сопутствующих заболеваний, переносимости лечения.

Практически для всех препаратов этой группы характерно медленное развитие лечебного действия - в течении недель и месяцев.

К сожалению у всех базисных препаратов есть побочные эффекты, но риск их развития и степень выраженности намного меньше, чем последствия системных проявлений ревматоидного артрита и деформация суставов при отсутствии адекватного лечения. Среди побочных эффектов есть реакции которые крайне редко встречаются и есть более частые проявления. Именно их мы охарактеризовали в таблице с описанием симптомов и способами контроля.Основа безопасного приема базисных препаратов – это внимательный контроль за своим состоянием, соблюдение рекомендаций по приему препарата и своевременное обращение к врачу!

Кроме того, относительно отдельных препаратов следует помнить следующие рекомендации:

- метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин и азатиоприн при необходимости оперативного лечения рекомендуется отменить за неделю до плановой операции и возобновить через неделю или по индивидуальным показаниям при осложненном послеоперационном периоде;

- общим побочным эффектом для всех базисных препаратов является повышение риска обострения хронических инфекций (бронхит, пиелонефрит и т.д.) и увеличение риска заражения различными вирусными инфекциями. Это диктует особо тщательное соблюдение профилактических мер.

В начале 21 века в арсенале ревматологов появились новые возможности для лечения тяжелых форм ревматоидного артрита – биологические препараты. Эти препараты созданы на основе моноклональных антител, за открытие которых была присуждена Нобелевская премия. Благодаря этому сегодня стала реальностью возможность избирательно влиять на основные иммунные механизмы болезни:

- подавлять синтез провоспалительных цитокинов, вызывающих разрушение хряща и воспаление;

- блокировать избыточную патологическую активность иммунных клеток (Т- и В-лимфоцитов).

Все это позволяет не просто уменьшать боль и воспаление, а прицельно действовать на причину заболевания.

Для них характерно более быстрое развитие эффекта. Применение этих препаратов позволяют снизить активность воспалительного процесса, добиться клинического эффекта, улучшить качество жизни и замедлить прогрессирование поражения суставов даже у пациентов, устойчивых к предшествующей терапии другими базисными препаратами. Обычно их сочетают с другими базисными препаратами, например с метотрексатом, лефлуномидом.

Среди новых препаратов можно назвать инфликсимаб, ритуксимаб, котрые уже широко применяются во всем мире (в том числе и в России).

Без базисной терапии течение ревматоидного артрита становится достаточно тяжелым, риск развития необратимых изменений суставов увеличивается. Кроме того, поражение почек, печени, крови может быть обусловлено самим воспалительным процессом при ревматоидном артрите, поэтому применение базисных препаратов является основой лечения ревматоидного артрита. Вопрос назначения, изменения дозы или отмены базисного препарата решается только врачом!

 Источник: http://www.krb25.ru/revmatoidnyj-artrit/