Консультация терапевта / Остеопороз и кальциноз одновременно-тактика лечения — вопрос №993707
Альбина, Москва
2389 просмотров
3 августа 2022
Здравствуйте! Мне 64 года. Поставлены диагнозы- кальциноз коронарных сосудов и остеопороз -2.64. Для лечения остеопороза необходимы кальций и витамин Д( он у меня в норме-верхняя граница). При кальцинозе именно они и противопоказаны. Врач предлагает начать пить Остеогенон и витамин К , но я побаиваюсь.Тем более после ковида только что перестала пить Ксарелто. Подскажите , пожалуйста, какой есть опыт по лечению таких пациентов?

Возраст: 64

Хронические болезни: ревмокардит в детстве,пиелонефрит, хронический панкреатит, дивертикулез, микроинсульт в анамнезе ишемический
Вопрос закрыт
остеогенон
На сервисе СпросиВрача доступна бесплатная консультация терапевта онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Онлайн консультация терапевта
ОТВЕТЫ ВРАЧЕЙ
фотография пользователя
Медведева Лариса Анатольевна, 3 августа 2022
Терапевт, Нефролог
Здравствуйте! Остеопороз подтверждён денситометрией? Какой уровень паратиреоидного гормона, известно?
Принятый ответ
Альбина, 3 августа 2022
Клиент
Лариса,Да, вчера делала денситометрию, показало -2.65
есть только ТТГ-1.19
фотография пользователя
Медведева Лариса Анатольевна, 3 августа 2022
Терапевт, Нефролог
Обследуйтесь шире - креатинин, ПТГ, фосфор, ионизированный кальций, ФГДС и рассматривать со своим врачом приём препарата Бонвива, при отсутствии противопоказаний при дообследование. Длительность приёма до 5 лет.
Альбина, 3 августа 2022
Клиент
Лариса, есть анализы- креатинин 57, ПТГ-5.07, щелочная фосфатаза-158, Са общ 2.44, Са иониз 1.06 , вит Д-70-верхняя граница( можно ли пить его постоянно? как назначили при ковиде , так и продолжаю пить). Всегда снижена мочевая кислота-150
фотография пользователя
Диденко Виктория Владимировна, 3 августа 2022
Ревматолог, Терапевт
Здравствуйте. Вам нужно сдать анализ на ионизированный кальций. Если он в норме, начинать лечение. Лечение включает бисфосфонаты (при отсутствии противопоказаний) и витамин Д, а также диета, богатая кальцием. Препараты кальция дополнительно принимать не будете. И тогда риск гиперкальциемии будет минимальным, потому что кальций будет распределяться в кости с помощью витамина Д и бисфосфонатов. Остеогенон принимать не рекомендую. Он не входит ни в одни клинические рекомендации по лечению остеопороза.
Принятый ответ
Альбина, 3 августа 2022
Клиент
Виктория, скажите, пожта, какие противопоказания по приему биофосфонатов
фотография пользователя
Диденко Виктория Владимировна, 3 августа 2022
Ревматолог, Терапевт
Для пероральных: гипокальциемия, гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь, беременность, период лактации, тяжелая почечная недостаточность, СКФ менее 35. Для внутривенных форм ГЭРБ не является противопоказанием.
фотография пользователя
Диденко Виктория Владимировна, 3 августа 2022
Ревматолог, Терапевт
Витамин К вообще не играет никакой роли при остеопорозе. Его принимать нет смысла.
Альбина, 3 августа 2022
Клиент
Виктория, но ведь при кальцинозе коронарных сосудов витамин К3 показан-я читала, что он препятствует тому, чтобы кальций вымывался из костей и осаждался на стенке сосудов.
фотография пользователя
Диденко Виктория Владимировна, 3 августа 2022
Ревматолог, Терапевт
Препарат с недоказанной эффективностью. Кальциноз в коронарных сосудах развивается в результате атеросклероза. Достаточно поддержание холестерина в пределах нормы.
Альбина, 3 августа 2022
Клиент
Виктория, скажите, пожта, ЛПНП 4.9 в моем возрасте это очень плохо?
фотография пользователя
Диденко Виктория Владимировна, 3 августа 2022
Ревматолог, Терапевт
Сначала уточните пожалуйста: какие у Вас есть сопутствующие заболевания? Гипертоническая болезнь, инфарктов, инсультов не было? От этого зависит целевой уровень ЛПНП
фотография пользователя
Диденко Виктория Владимировна, 3 августа 2022
Ревматолог, Терапевт
В любом случае это выше нормы. Но нужно определить целевой уровень.
фотография пользователя
Диденко Виктория Владимировна, 3 августа 2022
Ревматолог, Терапевт
Кальций не вымывается из костей чтобы отложиться в сосудах. Это два разных процесса, независящих друг от друга.
фотография пользователя
Арсеньева Елена Борисовна, 3 августа 2022
Терапевт, Эндокринолог
Добрый вечер.
Остеогенон и витамин К??????
Ну уж вот это точно делать не стоит.
Вам показаны постоянный приём витамина Д в поддерживающей дозе,кальций,препарат золендроновой кислоты.
Кальций который в бляшке при атеросклерозе никакого отношения к принимаемому в таблетке кальцию не имеет.Механизм там совсем другой.
Поэтому лечение остеопороза никак не ухудшит атеросклероз
Принятый ответ
Альбина, 3 августа 2022
Клиент
Елена, Витамин Д я постоянно принимаю в дозе 2000 ежедневно после ковида. Но он у меня и до приема в капсулах был 70 при интервале 30-70. Можно ли продолжать принимать его без контроля?
Альбина, 3 августа 2022
Клиент
Елена, хорошо, остеогенон от остеопороза я пить не буду. А витамин К для сосудов можно?
Альбина, 3 августа 2022
Клиент
Елена, Скажите, пожта, денситометрия -2.65 в тазобедренном -это какая степень остеопороза?
фотография пользователя
Арсеньева Елена Борисовна, 3 августа 2022
Терапевт, Эндокринолог
А зачем?Эффект его в отношении сосудов не доказан.
А все добавки с недоказанным эффектом потенциально вредны
фотография пользователя
Арсеньева Елена Борисовна, 3 августа 2022
Терапевт, Эндокринолог
Это остеопороз средней тяжести.Высокий риск перелома.Лечиться надо
фотография пользователя
Арсеньева Елена Борисовна, 3 августа 2022
Терапевт, Эндокринолог
Можно принимать поддержку 1000 МЕ без контроля анализа
Альбина, 4 августа 2022
Клиент
Елена, пожта, оцените мои анализы, кроме результата денситометрии, насколько высок риск переломов:креатинин 57, ПТГ-5.07, щелочная фосфатаза-158, Са общ 2.44, Са иониз 1.06 Всегда снижена мочевая кислота-150.
Кроме того, рентген показал коксартроз 2 степени обоих суставов, а МРТ почему-то 1 степени. Какое из этих исследований информативнее?


фотография пользователя
Арсеньева Елена Борисовна, 4 августа 2022
Терапевт, Эндокринолог
Риск переломов оценивается только по денситометрия и ни по чему больше.
Если отклонение Ткритерия более 2.5-риск перелома высокий
Это не значит что он у вас случится 100%.
Он может никогда не случиться.
Но кость хрупкая.И эта вероятность выше чем в среднем по популяции
Альбина, 6 августа 2022
Клиент
Елена, вчера сходила к эндокринологу , направила только на анализ Са общ и альбумин, хотя все анализы , которые я Вам написала, были от 2019 года. Как Вы думаете, не устаревшие ли они? Назначила остерепар или Биносто или пролиа. Я еще не написала, что у меня хронический пиелонефрит. У мамы рак желудка после лечения компрессионного перелома. Что все таки лучше в моей ситуации -препараты Алендроновой к-ты или Золендроновой? Еще эндокринолог сказала, что такой остеопороз, как у меня ( с таким показателем), у каждой второй женщины.
фотография пользователя
Арсеньева Елена Борисовна, 6 августа 2022
Терапевт, Эндокринолог
Выше я писала,что основное исследование-это остеоденситометрия.А анализы в дополнение.
Врач видел вашу остеоденситометрию.Собственно все остальное это на усмотрение…
Золендроновая и влендроновая смысл один и тот же.Все правильно вам назначили.
У мамы рак после лечения компрессионного перелома…..вы прослеживаете какую то связь?
Остеопороз,да,часто встречается.Но только лечим мы его часто уже поздно.После переломов.
Вот такие вот дела
Альбина, 6 августа 2022
Клиент
Елена, Спасибо большое за ответ. Анализы за 2019 год не устаревшие? В поликлинике возможно экономят на анализах, может что-то нужно пересдать платно? насколько я понимаю, Са ионизированный это важный показатель, а он у меня старый. По поводу СА напрягаюсь , т.к мне при моем кальцинозе коронарных сосудов сказали препаратов Са избегать, а молочку я не употребляю
фотография пользователя
Арсеньева Елена Борисовна, 6 августа 2022
Терапевт, Эндокринолог
Эндокринолог вам написала кальций и альбумин.Потом она скорректирует кальций по альбумину.Это ещё точнее ионизированного.
Желательно все же смотреть паратгормон ещё и витамин Д
Альбина, 6 августа 2022
Клиент
Елена,скажите пожта, какие препараты предпочитаете Вы-Золендроновой кислоты или Пролиа?
фотография пользователя
Демина Марина Евгеньевна, 4 августа 2022
Терапевт, Гастроэнтеролог
Здравствуйте. Лечение остеопороза - витамин Д+бисфосфонаты. На атеросклероз этот процесс не влияет.
Принятый ответ
Оцените, насколько были полезны ответы врачей
Проголосовало 9 человек, средняя оценка 4.4
Если нужен обстоятельный ответ — задайте врачу свой вопрос
Врач ответит на все Ваши вопросы, посоветует что сделать сейчас, чтобы стало лучше, что делать в дальнейшем, какие стоит пройти анализы и обследования.
Задайте свой вопрос — и уже через несколько минут на него ответят опытные врачи
Задать вопрос врачу
О ВРАЧАХ СЕРВИСА
На нашем сервисе консультируют только квалифицированные врачи, подтвердившие наличие медицинского образования и другие сертификаты врачебной практики.
сертификат
сертификат
сертификат
сертификат
сертификат
сертификат
сертификат
сертификат
сертификат
сертификат
сертификат
сертификат
сертификат
сертификат
сертификат
сертификат
Комментарии к вопросу Оставить комментарий
Консультация терапевта / Витамин Д3 и кальций
Наталья, Волгоград
1881 просмотр
14 августа 2020
Добрый день. Врач-травматолог среди препаратов для лечения остеоартроза сустава назначил Альфа D3-Тева и Остеогенон на длительный срок. Беспокоит возможность развития гиперкальциемии. Подскажите, стоит ли этого опасаться, или просто довериться?

Вопрос закрыт
кальций
остеогенон
гиперкальциемия
ОТВЕТЫ ВРАЧЕЙ
фотография пользователя
Петрова Ирина Николаевна, 14 августа 2020
Пульмонолог, Терапевт
Здравствуйте! Вы сдавали анализы на витамин Д и уровень кальция?
Наталья, 14 августа 2020
Клиент
Ирина, нет, не сдавала
фотография пользователя
Петрова Ирина Николаевна, 14 августа 2020
Пульмонолог, Терапевт
Для назначения таких препаратов нужно сначала выявить, есть ли у вас дефицит. Обычно эти препараты показаны при доказанном остеопорозе (когда выполнена денситометрия)
Наталья, 14 августа 2020
Клиент
Ирина, денситометрию делала в феврале, остеопороз не установлен
+ 1
фотография пользователя
Петрова Ирина Николаевна, 14 августа 2020
Пульмонолог, Терапевт
Тогда пока мне не понятно, как вам на такой длительный срок назначают такие препараты. Обязательно сдайте анализы на содержание витамина Д и кальция
фотография пользователя
Шибанова Мария Александровна, 14 августа 2020
Терапевт
Здравствуйте, какой дозе назначен препарат? Накануне вы сдавали кровь на витамин Д и кальций общий, ионизированный?
Наталья, 14 августа 2020
Клиент
Мария, нет анализы не сдавала. Альфа Д3 назначен 1,0 раз вдень на год, Остеогенон 1 т. /2 р.д 4 месяца
фотография пользователя
Алексеева Юлия Маратовна, 14 августа 2020
Терапевт
Здравствуйте! Перед применением обязательно сдайте кровь на витамин д и кальций . После как начнёте приём также желателен контроль данных показатель спустя 2-3 месяца
фотография пользователя
Кисель Екатерина Игоревна, 14 августа 2020
Невролог, Терапевт
Здравствуйте! для начала вам нужно сдать кровь для определения уровня витамина Д и кальция ионизированного.
+ 1
фотография пользователя
Буцык Наталья Геннадьевна, 14 августа 2020
Маммолог, Терапевт, Онколог
Здравствуйте.
Перед назначением препаратов нужно знать исходный уровень витамина D, общий и ионизированный кальций.
+ 1
фотография пользователя
Медведева Лариса Анатольевна, 14 августа 2020
Терапевт, Нефролог
Добрый день!
Для лечения сутставов Альфа-Д3 не применяется, возможно ваш врач имел ввиду профилактику остеопороза.Да, при приеме обоих возможно развитие гиперкальциемии и риск камнеобразования. Назначение препаратов должно быть подкреплено биохимическими данными минерального обмена в крови.
Наталья, 14 августа 2020
Клиент
Лариса, какие анализы должны я сдать?
+ 1
фотография пользователя
Медведева Лариса Анатольевна, 14 августа 2020
Терапевт, Нефролог
Биохимический анализ крови на: фосфор, кальций общий и иолнизированный, ПТГ и вит Д. Тогда можно предполагать терапию.
При отклонении в анализах - пройти денситометрию и КТ паращитовидных желез.
Принятый ответ
Наталья, 14 августа 2020
Клиент
Лариса, спасибо
+ 1Пожаловаться
фотография пользователя
Маевская Илона Игоревна, 14 августа 2020
Терапевт
Здравствуйте.
Такие препараты назначаются только при выявлении дефицита.
Сдайте анализ крови на кальций и витамин д.
Источник:
https://sprosivracha.com/questions/292810-vitamin-d3-i-kalciy

теопороз – системное заболевание скелета. Патология характеризуется снижением массы кости в единице объёма и нарушением структуры костной ткани, что приводит к увеличению хрупкости костей и высокому риску переломов.

Костная масса определяет 75-80% прочности кости, которая зависит от структуры, минерализации, состояния органического матрикса, микроповреждений, сбалансированности процессов рассасывании старой кости и образования новой. На третьем десятилетии жизни человека начинается потеря костной массы. Если вовремя не диагностировать это состояние и не помочь организму справиться с ним, может развиться остеопороз.

Как свидетельствуют результаты статистических исследований, женщины болеют остеопорозом намного чаще мужчин. Какой врач лечит остеопороз у женщин, каковы его симптомы и признаки, как проводить диагностику и лечение остеопороза у женщин, можно узнать, позвонив по телефону контакт-центра Юсуповской больницы. Во время консультации можно не только уяснить для себя все непонятные моменты, но и ознакомиться с планом обследования или лечения.


Причины у женщин

Остеопороз – заболевание, развивающееся под воздействием многих факторов риска. Различают первичный и вторичный остеопороз. Первичный остеопороз развивается с возрастом. Причинами его считают:

Отягощенный семейный анамнез;
Зрелый возраст;
Низкорослость;
Раннюю менопаузу и позднее начало менструации;
Нестабильность менструального цикла;
Бесплодие;
Грудное вскармливание дольше полутора лет;
Наличие переломов костей в анамнезе;
Приём гормональных лекарственных средств;
Низкая физическая активность;
Патология эндокринной системы (тиреотоксикоз, гиперпаратиреоз, сахарный диабет 1 типа);
Чрезмерное употребление алкоголя и курение.
Вторичный остеопороз способны вызвать следующие заболевания:

Болезнь и синдром Иценко-Кушинга;
Тиреотоксикоз;
Ревматоидный артрит;
Сахарный диабет первого типа;
Состояния после резекции желудка,
Хроническая почечная недостаточность;
Хронические заболевания печени.
Высокий риск развития остеопороза у лиц, принимающих лекарственные средства, побочным эффектом которых является снижение массы тела (иммуносупрессоры, глюкокортикостероиды, антиконвульсанты, антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, содержащие алюминий антациды). Курение, злоупотребление алкоголем, кофеином, избыточная или недостаточная физическая нагрузка относятся к факторам, способным вызвать остеопороз. Вероятность заболеть остеопорозом выше у людей, которые употребляют в пищу недостаточное количество кальция, витамина Д, много мяса или не переносят молочные продукты. Общепризнанными факторами, повышающими риск развития остеопороза, являются наличие остеопороза у родителей, сестёр и братьев, ранняя менопауза, малоподвижный образ жизни.


Остеопороз у мужчин
Основной причиной остеопороза у мужчин является пожилой возраст и генетические факторы. У 30–60% пациентов развитие заболевания связано с вторичными факторами риска:

Приёмом глюкокортикоидов, антикольвунсантов;
Низким уровнем половых гормонов;
Курением и приёмом алкоголя.
С приёмом кортикостероидных гормонов связан каждый 1 из 6 случаев остеопороза у мужчин. Антиконвульсанты усиливают процесс обмена в печени витамина D и 25–гидроксивитамина D. Это приводит к снижению всасывания кальция в кишечнике. Мужские половые гормоны необходимы для достижения пиковой костной массы и поддержания костной массы в течение жизни. Уровень тестостерона снижается у мужчин молодого возраста, страдающих гипогонадизмом, и у всех пожилых мужчин.

Симптомы остеопороза у мужчин
Ранняя диагностика остеопороза у мужчин осложнена отсутствием клинических проявлений заболевания. В отличие от женщин, у которых нарушение структуры костной ткани нередко выявляют в процессе планового денситометрического обследования, у мужчин наличие остеопороза становится очевидным только после развития переломов бедра или позвоночника. Ревматологи Юсуповской больницы проводят комплексное обследование мужчин на предмет выявления остеопороза при наличии следующих показаний:

Возраст старше 70 лет;
Наличие переломов, причиной которых не является травма;
Выявление рентгенологических признаков понижения плотности костной ткани при рентгенологическом исследовании;
Гиперпаратиреоз;
Гипогонадизм;
Длительный приём глюкокортикоидов;
Наличие других очевидных факторов, которые приводят к нарушению костного обмена.
Такой подход чрезвычайно важный для снижения риска развития осложнений остеопороза у мужчин. Для диагностики остеопороза у мужчин используют метод биэнергетической рентгеновской денситометрии.

Факторы риска развития заболевания у женщин и мужчин
К генетическим факторам риска развития остеопороза относится этническая принадлежность, пожилой возраст, семейная предрасположенность, низкая масса тела, хрупкое телосложение, большая осевая длина шейки бедра, женский пол, низкий пик костной массы.

Остеопороз развивается под воздействием провоцирующих факторов. Их наличие повышает риск возникновения деструктивной патологии костей. Женщины чаще подвержены остеопорозу, чем мужчины. Это связано с изменениями гормонального фона, которые происходят в климактерический период. К основным предрасполагающим факторам развития остеопороза у женщин относятся:

Гормональный дисбаланс. При наступлении климакса у женщин резко падает уровень эстрогена;
Дефицит витамина Д. Кальций лучше усваивается при достаточном количестве витамина Д. На фоне его дефицита кости истончаются, происходят структурные изменения опорно-двигательного аппарата;
Употребление большого количества мяса. Чрезмерное поступление белка негативно сказывается на состоянии организма;
Недостаток веса. Женщины чаще мужчин стараются ограничивать себя в еде. Длительные и бесконтрольные диеты приводят к недостатку в организме полезных элементов, витаминов и минералов.
Предрасполагающие факторы к развитию остеопороза у мужчин не отличаются от таковых у женщин. Отличием считается тот факт, что мужчины не подвержены резким колебаниям гормонов на протяжении всей жизни. Поэтому у представителей сильного пола остеопороз диагностируется реже.


Признаки остеопороза
Остеопороз — опасное заболевание, так как его начальные стадии могут проходить бессимптомно. Тем не менее, врачи выделяют следующие симптомы, наличие которых свидетельствует о возможном остеопорозе:

Повышенная утомляемость и слабость без видимых причин;
Судорожный синдром;
Повышение количества зубного налета;
Нарушение осанки;
Ломкость ногтей, волос;
Сухость кожи.
Данные симптомы не специфические, поэтому пациенты поздно обращаются за медицинской помощью.

Признаки остеопороза у женщин в течение достаточно долгого времени остаются не замеченными ни пациенткой, ни ее родственниками. Практически единственный симптом остеопороза у женщин, который обращает на себя внимание, – болевой. Пациентки предъявляют жалобы на боли в области позвоночника, в частности его грудном и поясничном отделах. Как следствие возникает ограничение объема движений данных суставов. Прогрессирование заболевания приводит к изменению осанки, а рост пациентки постепенно уменьшается. Но данные симптомы остеопороза практически все пациентки связывают со старостью, тяжелым физическим трудом или недостатком физической активности, поэтому к специалисту не обращаются.

Причиной обращения к врачу служат, как правило, переломы. Наиболее излюбленное место перелома при остеохондрозе это:

Шейка бедренной кости;
Тела позвонков;
Лучевая кость.
Практически половина случаев перелома шейки бедра приводит к инвалидизации, а каждый четвертый перелом становится летальным.


Степени тяжести
В течении остеопороза выделяют несколько степеней. Они характеризуют степень тяжести заболевания:

Степень 1. Начальная стадия, на которой могут отсутствовать клинические симптомы. Обнаружить изменение костей можно в ходе случайной диагностики по поводу другого заболевания. В некоторых случаях возможно наличие ломкости волос и ногтей, сухости кожных покровов.
Степень 2. Деструктивные изменения носят единичный характер. Изменения выявляются в одной части скелета. Чаще всего это грудной отдел позвоночника или нижние конечности. Клинически 2 стадия остеопороза выражается в болевом синдроме, локализующемся в области поражения. Возможно наличие судорог, учащенного сердцебиения.
Степень 3. В костях обнаруживаются серьезные изменения. Кости становятся сплющенными, при поражении позвоночника наблюдается снижение высоты позвонков. В связи с этим уменьшается рост больного. Пациенты жалуются на выраженный болевой синдром, на спине формируется горб.
Степень 4. Наиболее тяжелая стадия остеопороза. Рентгенологически выражается в выраженных структурных изменениях костей. Рост пациента может уменьшаться до 10 см. Переломы возникают на фоне незначительных травм.
Диффузный остеопороз
Диффузный остеопороз – заболевание костей, которое является следствием дисбаланса между образованием и разрушением костной ткани. Эту патологию выявляют преимущественно у лиц пожилого возраста, но заболевание встречается и у молодых людей. Особенностью диффузного остеопороза является образование патологических очагов во многих костях.

Причины и механизмы развития диффузного остеопороза
Постклимактерический остеопороз развивается у женщин после 60 лет. Заболевание связано с низкой выработкой женских половых гормонов после наступления менопаузы. Старение человеческого организма сопровождается нарушением структуры костной ткани. В пожилом возрасте снижается плотность костной ткани, в различных костях возникают патологические очаги, развивается старческий остеопороз. У пациентов, которые длительное время принимают глюкокортикоиды, нарушается структура костной ткани. В этом случае развивается глюкокортикоидный остеопороз.

Причиной вторичного диффузного остеопороза могут быть следующие заболевания:

Сахарный диабет;
Хроническая болезнь почек с развитием почечной недостаточности;
Первичный гиперпаратиреоз (доброкачественное новообразование паращитовидной железы;
Хроническая обструктивная болезнь лёгких.
Диффузный остеопороз развивается при наличии длительного дефицита кальция и витамина D в организме человека. Это случается тогда, когда кальций и витамина Д мало содержится пище. Заболевание возникает у пациентов, страдающих заболеваниями органов пищеварения, которые сопровождаются нарушением всасывания полезных веществ. К факторам риска, которые повышают вероятность развития диффузного остеопороза, относится женский пол, генетическая предрасположенность к заболеванию, возраст, малая подвижность, недостаточная или избыточная масса тела, хрупкое телосложение.

Симптомы диффузного остеопороза
Диффузный остеопороз протекает скрытно, без выраженных признаков заболевания. Очень часто первым симптомом заболевания является перелом, который возник при незначительной нагрузке. Врачи начинают проводить обследование и выясняют, что причиной нарушения целостности кости является остеопороз.

Существуют симптомы, которые позволяют заподозрить болезнь на более ранней стадии, до появления переломов. Часто пациентов беспокоит изменение осанки, уменьшение роста, появление сутулости, ускоренное разрушение зубов. Один из основных признаков, которые позволяют заподозрить развитие остеопороза, является боль в костях. Вначале она появляется при перемене погоды, затем присутствует постоянно.

Осложнения диффузного остеопороза
Наиболее опасным осложнением остеопороза являются переломы. При диффузном характере заболевания они могут возникать в позвонках, шейке бедра, плече. Остеопороз позвоночника приводит к развитию компрессионных переломов даже при воздействии незначительной нагрузки (приземлении после прыжка или при падении с высоты собственного роста). Переломом позвоночника или шейки бедра приводит к неподвижности пациента, развитию пролежней, застойной пневмонии, инфекционным осложнениям, тромбозам. Снизить летальность от переломов шейки бедра способно раннее оперативное лечение, но его невозможно провести у многих пожилых пациентов в связи с наличием тяжёлых сопутствующих заболеваний. При остеопорозе позвоночника операции не выполняют вообще. Поэтому единственно эффективным методом лечения диффузного остеопороза является ранняя диагностика и комбинированная консервативная терапия. Только так можно избежать развития переломов.

При наличии симптомов диффузного остеопороза ревматологи Юсуповской больницы назначают рентгенологическое исследование. Традиционная рентгенография не способна оценить степень развития остеопороза, да и провести исследование всех костей, чтобы выявить диффузный характер заболевания, сложно.

Диагностика диффузного остеопороза проводится с помощью денситометрии. Различают следующие виды обследования костей на остеопороз:

Двухэнергетическую рентгеновскую компьютерную денситометрию;
Компьютерно-томографическую денситометрию;
Ультразвуковую денситометрию.
При рентгеновской денситометрии проводят рентгенографию костей в стандартных точках (шейке бедренной кости, поясничном отделе позвоночника, лучевой кости). После получения рентгеновского изображения специальная компьютерная программа вычисляет плотность костной ткани в интересующей врача зоне и сравнивает его с показателями, которые характерны для здорового человека такого же возраста или для здорового человека в возрасте 40 лет.


Профилактика диффузного остеопороза
Профилактика нарушения плотности костной ткани направлена на устранение факторов риска остеопороза. Чтобы обеспечить достаточное поступление кальция и витамина D с пищей следует питаться продуктами, богатыми кальцием. Следует снизить потребление алкоголя, напитков и продуктов, которые содержат кофеин.

Длительный приём препаратов витамина D и кальция с профилактической целью позволяет снизить риск развития остеопороза. Прием умеренных доз кальция с витамином D в течение 3-4 лет позволяет улучшить плотность костной ткани и не приводит к развитию побочных эффектов. Достаточно принимать 500 мг кальция карбоната с 200 МЕ витамина D дважды в день. Для профилактики остеопороза врачи назначают кальцемин адванс также по 1 таблетке дважды в сутки или кальций Д3 Никомед по 1 таблетке 2 раза в сутки. Витамин D и препараты кальция безопасны даже при наличии мочекаменной болезни. Вопрос о проведении профилактической терапии ревматологи решают после консультации эндокринолога.

Диагностика остеопороза у женщин
Диагностика остеопороза у женщин основывается на сборе жалоб, анамнеза жизни и болезни, результатов осмотра специалиста и дополнительных методов исследования. Общие анализы крови и мочи не специфичны. Биохимический анализ крови необходим для определения кальция, фосфора в крови.

Благодаря развитию современной медицины существует несколько способов диагностировать остеопороз на любых стадиях развития. Золотой стандарт выявления заболевания – денситометрия. Исследование позволяет определить плотность костной ткани. Существует несколько методов диагностики:

Рентгеновская. Проводится в стандартных точках (шейка бедра, лучевая кость, поясничный отдел позвоночника). По выявляемой плотности тканей определяется степень остеопороза. Диагноз выставляется при показателях от -2,5;
Компьютерно-томографическая. Считается более информативным методом по сравнению с рентгеновской денситометрией. Недостатком данного способа считается лучевая нагрузка на организм;
Ультразвуковая. В основе метода лежит определение скорости прохождения волны по костной ткани. Остеопороз сопровождается разрыхлением костей. Это затрудняет прохождение УЗ волн. Чем ниже скорость, тем меньше плотность костей. Ультразвуковая денситометрия не оказывает негативного воздействия на организм. Процедура разрешена в период беременности.
Компьютерная томография и рентгенологические методы исследования информативны уже на поздних стадиях, когда масса костей снизилась на более чем тридцать процентов.

С помощью лабораторных методов исследования определяют следующие показатели:

Половые гормоны (для женщин);
Количество свободного тестостерона (для мужчин);
Витамин Д;
Кальций ионизированный;
Паратгормон.
Как определить остеопороз
Диагностировать остеопороз порой бывает сложно, поскольку в большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно и пациенты не обращаются за медицинской помощью. Наиболее постоянный симптом остеопороза – боли в крестцовом и поясничном отделах позвоночника, в области тазобедренных суставов. Пациенты иногда предъявляют жалобы на боли в области голеностопных суставов, костях таза, рёбра. Болевой синдром. усиливается при перемене погоды и атмосферного давления, физической нагрузке.

В дальнейшем боли становятся постоянными в связи с перенапряжением связок позвоночника и мышц спины. В период возникновения перелома рёбер или позвонков острая боль локализуется в месте перелома. При наличии этих симптомов врачи Юсуповской больницы проводят обследование на остеопороз с помощью денситометрии.

Клиническая картина остеопороза характеризуется следующими особенностями:

Чувством тяжести в межлопаточной области, общей мышечной слабостью;
Снижением роста;
Болезненностью при пальпации и поколачивании позвоночника, напряжением длинных мышц спины;
Изменением осанки пациента (появлением сутулости, «позы просителя», усилением поясничного лордоза);
Уменьшением расстояния между нижними рёбрами и гребнем подвздошной кости и появлением мелких кожных складок по бокам живота.
Наиболее демонстративный симптом остеопороза – перелом костей. При остеопорозе в постменопаузе преимущественно происходит потеря губчатой костной массы. Чрезвычайно характерны переломы тел позвонков. Диагноз перелома тела позвонка травматологи устанавливают на основании появления острой боли в соответствующем отделе позвоночника, которые резко усиливаются при движениях и постукивании по позвоночнику, и данных рентгенографии позвоночника в двух проекциях.

Анализы при остеопорозе у женщин и мужчин
С целью оценки метаболизма костной ткани ревматологи Юсуповской больницы применяют лабораторные методы диагностики. Целью лабораторной диагностики является исключение заболеваний, проявлением которых может быть остеопения (остеомаляции, болезни Педжета, костных метастазов, миеломной болезни), установление причин вторичного остеопороза и метаболическая характеристика заболевания. Последняя важна для постановки диагноза и выбора метода адекватной терапии, оценки ее эффективности.

Как называется анализ на остеопороз? Для оценки интенсивности костного обмена используют специальные биохимические маркеры, которые разделяют на 3 группы. К маркерам формирования костной ткани относится остеокальцин, кальцитонин и костный фермент щелочной фосфатазы – остаза.

Остеокальцин является основным неколлагеновым белком костного матрикса, который продуцируют остеобласты. Выработка остеокальцина зависит от витаминов К и D. Это до некоторой степени снижает чувствительность и специфичность определения остеокальцина как маркера метаболизма костной ткани.

Маркеры резорбции костной ткани
Для оценки эффективности лечения остеопороза используют маркеры резорбции (повторного всасывания). Их снижение под влиянием терапии начинается уже через 2–3 недели и достигает нормы через 3–6 месяцев. Вeta-CrossLaps (С-концевые телопептиды), образуются при деградации коллагена первого типа, который составляет более 90 % органического матрикса кости. Его измерение позволяет оценить темпы деградации относительно «старой» костной ткани. При патологическом увеличении обратного всасывания при остеопорозе и в пожилом возрасте коллаген первого типа деградирует в большом объеме. Это приводит к увеличению уровня его фрагментов в крови.

В настоящее время существуют данные о влиянии полиморфизма генов на минеральную плотность костной ткани. Аллельный полиморфизм сети генов костного ремоделирования изучают для выявления генотипов предрасположенности к остеопорозу. Широко распространёнными ферментами являются кислые фосфатазы. Их уровень анализируют с целью определение степени обратного всасывания кости, мониторинга антирезорбтивной терапии.

Лечение остеопороза у женщин и мужчин
Основными задачами лечения остеопороза являются:

Купирование болевого синдрома;
Подавление разрушения костной ткани;
Прекращение или замедление потери массы кости;
Нормализация процессов восстановления костной ткани;
Улучшение качества жизни пациента.
Ревматологи для лечения пациентов, страдающих остеопорозом, применяют препараты, которые за счёт увеличения костной массы и улучшения качества кости уменьшают риск возникновения переломов. Монопрепараты содержат только соли кальция. В состав комбинированных лекарственных средств кроме солей кальция входят витамин С или витамин Д и минералы: цинк, бор, магний. Существуют поливитамины с солями кальция, однако их не рассматривают в качестве препаратов для лечения и профилактики остеопороза по причине низкой концентрации основных ингредиентов.

Некоторым пациентам параллельно с минерализующей терапией назначают гормон кальцитонин. Он стимулирует поступление кальция из крови. Его действие осуществляется при участии парагормона и активированной формы витамина D2. Препарат, снижая повышенное содержание кальция в сыворотке крови, подавляет активность остеокластов и стимулирует образование и активность остеобластов, угнетает рассасывание участка кости. Он усиливает выделение кальция, натрия, фосфора с мочой за счёт снижения их обратного всасывания в почечных канальцах. При приёме кальцитонина концентрация кальция в сыворотке не опускается ниже значений нормы. Применяют кальцитонин подкожно, внутримышечно, внутривенно и интраназально.

Для лечения остеопороза у женщин, вступивших в менопаузу (старше 45-50 лет) применяют женские половые гормоны – эстрогены. Если лечение эстрогенами начинают в период менопаузы, оно снижает риск перелома шейки бедра до 50%. Современные эстрогеновые препараты оказывают двоякое действие. С одной стороны, они воздействуют на рецепторы клеток костной ткани, приводя к норме процессы образования и разрушения кости. С другой стороны, эти лекарственные средства не оказывают стимулирующего действия на половую систему женщины. Эстрогены назначают в таблетках и в виде пластыря (Vivelle, Estraderm, Alora).

Многие женщины, которые принимают эстрогены, отмечают побочные эффекты препаратов: болезненность молочных желез, влагалищные кровотечения, увеличение массы тела. Побочные эффекты эстрогенов эндокринологи Юсуповской больницы снижают за счёт правильной дозировки и комбинации с другими препаратами. Эстрогены противопоказаны женщинам, у которых оперативным путём удалена матка. Если пациентки не могут или не хотят принимать эстрогены, им назначают селективные модуляторы рецепторов эстрогена (ралоксифен, тамоксифен). Препарат не стимулирует молочные железы или матку, что снижает риск профиля гормональной терапии. Тамоксифен обычно используется для лечения некоторых видов рака молочной железы. Препарат также тормозит распад костей и сохраняет костную массу. Противопоказанием к назначению эстрогенов является наличие рака молочной железы у родственников пациентки.

К препаратам первой линии в лечении остеопороза у мужчин, постменопаузального, глюкокортико-индуцированного остеопороза являются современные аминобисфосфонаты. В клинической практике используют несколько бисфосфонатов (алендронат, ризедронат, ибандронат, золедроновую кислоту) с различными путями и режимами введения. Постменопаузальный остеопороз возникает вследствие ускоренной потерей костной массы у женщин после прекращения менструаций, в результате дефицита эстрогенов. Бифосфонаты в большей мере оказывают влияние именно на процесс обратного всасывания костной ткани.

У пациентов с остеопорозом, независимо от возраста, снижается всасывание кальция в кишечнике, что приводит к отрицательному кальциевому балансу. Дефицит витамина Д без выраженных клинических проявлений широко распространён не только у пожилых пациентов, но также примерно у половины людей моложе шестидесяти лет. Адекватное потребление витамина Д и кальция способствует не только к быстрому увеличению минеральной плотности костной массы, но и снижению частоты переломов бедренной кости и позвонков.

Всем людям старше шестидесяти лет следует потреблять в сутки 1200 мг алиментарного кальция и 800 МЕ витамина Д. Ревматологи рекомендуют лицам этой возрастной группы в сутки дополнительный приём препаратов кальция и витамина Д. Доза лекарственных средств зависит от особенностей питания, врачи Юсуповской больницы подбирают её индивидуально каждому пациенту. Для оптимального лечения всех форм остеопороза другими антиостеопоротическими препаратами назначают оптимальные дозы витамина Д и кальция в качестве базовой терапии.

Лечение остеопороза бисфосфонатами (алендронатом, ризедронатом) приводит к зависимому от дозы препаратов увеличению минеральной костной плотности и снижает риск переломов на 50% у пациентов с первичным и глюкокортикоидным остеопорозом. Бисфосфонаты прочно связываются с костным минералом, подавляют резорбцию костной ткани и длительно задерживаются в костной ткани.

Гормональная заместительная терапия – эффективный метод профилактики и лечения постменопаузального остеопороза. Глюкокортикоиды назначают при наличии следующих показаний:

Наступление ранней менопаузы и в пременопаузе;
Постменопауза 10-12 лет;
Первичный и вторичный гипогонадизм у женщин (за исключением активной гиперпролактинемии);
Состояние после удаления яичников.
Глюкокортикоиды останавливают процесс потери костной массы, предотвращают развитие новых переломов, устраняют вегетативные и урогенитальные осложнения климакса. При отсутствии противопоказаний и тщательном динамическом контроле глюкокортикоиды пациентки принимают в течение 5-7 лет.

Эффективные лекарственные средства лечения остеопороза – селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (ралоксифен). Они снижают риск переломов позвоночника. Препараты преимущественно влияют на костную ткань, не оказывают нежелательного действия на эндометрий (внутренний слой матки) и молочные железы.

Кальцитонины тормозят рассасывание кости за счёт первичного угнетения активности остеокластов и уменьшения их количества. Кальцитонин обладает выраженным обезболивающим действием, которое реализуют опиоидные системы головного мозга. Ревматологи назначают кальцитонины лосося (кальсинар, миакальцик).

Определенное вспомогательное значение для нормализации кальциевого равновесия и улучшения костного обмена имеет оссеин-гидроксиапатитный комплекс (остеогенон). Минеральная составляющая препарата стимулирует образование кости органическим компонентом и подавляет активные остеокласты. Это восстанавливает равновесие между образованием и разрушением костной ткани. В качестве симптоматической терапии для уменьшения болевого синдрома наряду с патогенетическими средствами (кальцитонином) используют анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты и миорелаксанты.

Врачи рекомендуют пациентам с остеопорозом пользоваться ортезами (корсетами). Их следует носить при боли в спине и компрессионных переломах тел позвонков. Ношение корсетов рекомендуется в постоянном или прерывистом режиме. От них следует освобождаться в период ночного отдыха.

Реабилитологи Юсуповской больницы в составе комплексной терапии остеопороза используют лечебную физкультуру и массаж. Каждому пациенту составляют индивидуальный комплекс гимнастических упражнений. Занятия проводит старший инструктор ЛФК. После лечения в клинике реабилитации пациенты выполняют их самостоятельно дома.

Осложнения
Согласно статистическим данным, остеопороз занимает одно из лидирующих мест среди причин инвалидности и смертности. Основными осложнениями патологии считаются переломы:

шейки бедра;
лучевых костей;
позвонков.
Перелом костей вынуждает пациентов длительно соблюдать постельный режим. В результате возрастает риск образования пролежней и пневмонии. Тяжелые стадии остеопороза приводят к внешним физическим дефектам, которые способствуют нарушению самообслуживания. Поэтому важно вовремя диагностировать патологию и проводить корректное лечение. В случае выявления остеопороза необходимо строго следовать рекомендациям врача.

Профилактика остеопороза
Лечение остеопороза – это довольно трудный и длительный процесс. Он требует терпения и силы воли от пациента. По этой причине ревматологи Юсуповской больницы всем женщинам, которые перешагнули сорокалетний возраст, рекомендуют начать профилактику остеопороза. Многие сразу, как появляется подозрение на остеопороз, начинают налегать на творог и молочные продукты, принимать препараты кальция, чтобы предотвратить дальнейшее разрушение костей. Принимать комплексные витаминно-минеральные комплексы, которые содержат кальций, при остеопорозе бесполезно. Костная ткань состоит не только из кальция, а из 12 минералов, белка, жира и коллагена.

Кальций оказывает некоторую роль в профилактике остеопороза, но, употребляя большое количество продуктов, богатых кальцием, предотвратить развитие заболевания невозможно. Для профилактики остеопороза врачи назначают 1200 мг кальция в сутки в сочетании с 400-800 Ед витамина Д. В костях присутствует структурный белок – коллаген. Его с возрастом организм вырабатывает значительно меньше. Кости остаются крепкими и гибкими до тех пор, пока в них достаточно коллагена.

Самым важным фактором профилактики остеопороза является правильное питание. Рацион питания должен быть сбалансированным. В него обязательно следует включать мясо, фрукты, овощи, зелень, все виды орехов, цельнозерновые, бобовые и кисломолочные продуктов. Одним из основных методов профилактики остеопороза является физическая активность. Вслед за повышением мышечной активности улучшается кровоток, кости скелета получают достаточное количество питательных веществ. Реабилитологи Юсуповской больницы разрабатывают каждому пациенту индивидуальный комплекс лечебной гимнастики.

Врачи рекомендуют отказаться от курения и спиртных напитков, употребления продуктов, содержащих кофеин. У людей, которые ведут здоровый образ жизни и регулярно занимаются спортом, костно-мышечная система крепкая. Их до глубокой старости не беспокоят болезненные ощущения в мышцах и суставах.

Лечебная физкультура, гимнастика
ЛФК является обязательным элементом реабилитации пациентов, у которых диагностирован остеопороз. Регулярное выполнение упражнений позволяет снизить риск развития переломов. Развитая мышечная ткань стимулирует укрепление костной. Это предохраняет ее от повышенной ломкости. В результате ЛФК помогает не только укрепить кости, но и повысить их плотность.

Женщинам старше 50 лет рекомендуется регулярно выполнять упражнения как с лечебной, так и профилактической целью. Степень нагрузки определяется индивидуально. Учитывается возраст пациента, степень тяжести остеопороза, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний.

Питание, диета
Лечение и профилактика остеопороза не обходится без соблюдения диетического питания. Для этого необходимо употреблять достаточное количество продуктов, богатых витамином Д и кальцием. К ним относятся:

сыр;
молочные продукты;
рыба;
орехи;
яйца;
зелень;
капуста.
Из ежедневного рациона следует исключить жирные, острые, копченые блюда. Диета в совокупности с активным образом жизни укрепит здоровье и снизит риск обострения патологии.

Симптомы и лечение остеопороза тазобедренного сустава
Остеопороз тазобедренного сустава преимущественно протекает бессимптомно. Врачи устанавливают первичный диагноз во время обследования пациента с переломом шейки бедра. Пациенты, которые подвергаются операции эндопротезирования тазобедренного сустава после перелома шейки бедра, сталкиваются с проблемой нестабильности эндопротеза.

Стрессовое ремоделирование – это реакция костной ткани на имплант. Она проявляется усилением разрушения и образования костной ткани, что рассматривается как процесс адаптации к новым условиям. Изменение интенсивности ремоделирования способствует увеличению массы кости для создания тесного контакта с имплантом, с другой стороны, становится причиной развития асептической нестабильности и ограничивает жизнеспособность импланта.

Пациентов пожилого возраста с переломами шейки бедра, у которых установлен диагноз остеопороз по данным рентгенологического исследования или денситометрии, относят в группу высокого риска нестабильности эндопротезов. В Юсуповской больнице им проводят лечебные мероприятия для предупреждения прогрессирования остеопороза.

При наличии признаков остеопороза звоните по телефону контакт-центра Юсуповской больницы и записывайтесь на приём к ревматологу. Адекватная терапия при снижении минеральной плотности кости является действенным методом профилактики остеопороза, переломов кости и инвалидности.

Брала здесь:https://yusupovs.com/articles/terapia/osteoporoz/

Остеопороз представляет собой одну из наиболее актуальных, сложных и нерешенных эпидемиологических, медико-социальных и экономических проблем, стоящих перед медицинской общественностью и мировой системой здравоохранения в целом. Вторичный лекарственно-индуцированный остеопороз как один из наиболее важных аспектов проблемы также требует пристального рассмотрения. Известно, что вторичный остеопороз сопровождается более интенсивным уменьшением костной ткани, увеличивая риск развития неблагоприятных исходов (снижение качества жизни, инвалидизация, смерть). Лекарственные средства, прием которых ассоциирован с развитием вторичного остеопороза, назначаются врачами различных специальностей для терапии разнообразных патологических состояний. Они представлены гормональными (системные глюкокортикостероиды, ингибиторы ароматазы, депо-медроксипрогестерон, агонисты гонадотропин-релизинг гормона, препараты гормонов щитовидной железы – левотироксин), сердечно-сосудистыми (антикоагулянты, петлевые диуретики), психотропными (противоэпилептические препараты, антидепрессанты) средствами, иммуномодуляторами (ингибиторы кальциневрина, препараты антиретровирусной терапии), а также препаратами, используемыми в гастроэнтерологической (ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов), эндокринологической (тиазолидиндионы) и онкологической практике. В данной статье обобщены и систематизированы имеющиеся в литературе данные, касающиеся влияния лекарственных средств на развитие остеопороза, с целью повышения информированности врачей различных специальностей, использующих препараты – индукторы остеопороза в рутинной клинической практике, о проблеме лекарственно-индуцированного остеопороза.
Ключевые слова: остеопороз, лекарственно-индуцированный остеопороз, потеря костной массы, остеопоретический перелом, системные глюкокортикостероиды, ингибиторы ароматазы, антидепрессанты, противоэпилептические препараты, ингибиторы протонной помпы, тиазолидиндионы, иммуномодуляторы, антикоагулянты, петлевые диуретики, нежелательные лекарственные реакции
Актуальность
Остеопороз (ОП) – одна из наиболее актуальных и значимых глобальных медико-социальных и экономических проблем, стоящих перед мировым здравоохранением. Значительная распространенность и неутешительный прогноз увеличения заболеваемости в ближайшие 20–30 лет, высокий риск и частота развития неблагоприятных исходов (снижение качества жизни, инвалидизация и даже смерть) привлекают внимание к ОП, стимулируя к изучению и анализу различных аспектов проблемы [1–4].

ОП – это метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани (КТ) [2]. Развивающаяся повышенная хрупкость КТ способствует возникновению переломов (основному, нередко единственному клиническому проявлению ОП), которые происходят при минимальных травматических воздействиях (низкоэнергетические или низкотравматические переломы), таких как падение с высоты собственного роста, неловкое движение или даже кашель, чихание [2].

В настоящее время выделяют первичный и вторичный ОП. Последний рассматривают как заболевание, вызванное любым фактором, отличным от старения или постменопаузального статуса. Развитие вторичного связывают с влиянием серьезных сопутствующих патологических состояний или воздействием лекарственных средств (ЛС), в этом случае вторичный называют лекарственно-индуцированным (ЛИОП) [2].

Несмотря на то что вторичный ОП имеет широкое распространение среди населения, данные о его заболеваемости отсутствуют. Так, известно, что более двух третей мужчин, а также более половины женщин в пременопаузе и одной трети женщин в постменопаузе с ОП имеют то или иное серьезное сопутствующее заболевание и/или принимают ЛС, ассоциированные с развитием ЛИОП [5]. Данных, характеризующих распространенность ЛИОП, также нет, что связано с объективными трудностями. Так, в большинстве случаев ЛС служат не единственной причиной развития ОП у пациентов, выступая как один из факторов, увеличивающих риск его развития [5]. Нередки случаи, когда ЛС, ассоциированные с развитием ОП, назначаются в терапии заболеваний, также способствующих развитию ОП, при этом реализуется кумулятивный патологический эффект воздействующих факторов [5].

ЛС, способствующие развитию вторичного ЛИОП, представляют широкий спектр фармакологических групп, включая [2, 5–9] гормональные ЛС (системные глюкокортикостероиды [ГКС], ингибиторы ароматазы, депо-медроксипрогестерон, агонисты гонадотропин-релизинг гормона [ГнРГ], препараты гормонов щитовидной железы – левотироксин), антисекреторные препараты (ингибиторы протонной помпы [ИПП], блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов), психотропные ЛС (противоэпилептические препараты, антидепрессанты), гипогликемические ЛС (тиазолидиндионы), а также иммуномодуляторы (ингибиторы кальциневрина, препараты антиретровирусной терапии [АРТ]), группы препаратов, используемых в кардиологии (антикоагулянты, петлевые диуретики), некоторые химиотерапевтические ЛС.

Необходимо отметить, что перечисленные ЛС, назначаемые врачами различных специальностей, имеют широкое применение среди пациентов с различными заболеваниями, а часть из них отпускается без рецепта. Также известно, что у лиц с вторичным ОП интенсивность потери костной массы выше, чем при первичном ОП [2]. Именно поэтому информированность с соответствующей настороженностью медицинского персонала, своевременная идентификация и мониторинг таких пациентов имеют особое значение в формировании адекватной тактики ведения с целью профилактики, своевременного выявления и коррекции нежелательных остеотропных побочных эффектов ЛС.

Далее мы более подробно остановимся на особенностях влияния и механизмах развития ЛИОП под действием отдельных ЛС.

Глюкокортикостероиды
ГКС обладают способностью влиять на все аспекты ремоделирования кости [5–9]. Под действием ГКС происходит снижение образования КТ за счет воздействия на остеобласты и через усиленный апоптоз остеоцитов, стимуляции резорбции кости путем увеличения экспрессии лиганда рецептора активатора ядерного транскрипционного фактора каппа B (receptor activator of nuclear factor kappa-B igand, RANKL) и уменьшения экспрессии остеопротегерина (osteoprotegerin, OPG) [5]. Кроме того, ГКС способствуют снижению выработки половых гормонов и вызывают отрицательный баланс кальция, уменьшая поглощение кальция и увеличивая экскрецию кальция с мочой [5–9].

Использование ГКС считается наиболее частой причиной вторичного ОП и третьей по частоте причиной ОП в целом [2]. Неблагоприятное воздействие ГКС на КТ зависит от дозы и длительности их использования, увеличиваясь с увеличением дозы и продолжительности приема препаратов [2, 5]. Так, прием преднизона в дозе >5 мг/день (или эквивалентное воздействие других ГКС) в течение >3 месяцев способствует снижению костной массы [5]. Уменьшение минеральной плотности кости (МПК) является наибольшим в первые 6–12 месяцев терапии, а сумма общей потери костной массы за этот период находится в пределах 3–27% [10].

Имеются данные, согласно которым у пациентов, принимавших 2,5 мг преднизона в день (или эквивалента), риск переломов повышался в 1,55, при приеме от 2,5 до 7,5 мг этого ЛС – в 2,59 раза [10, 11]. Риск переломов возрастал до 5,18 раза при дозах преднизона (или эквивалента), превышающих 7,5 мг. Известно, что риск переломов увеличивается в течение 3–6 месяцев после начала лечения ГКС и продолжает нарастать по мере продолжения терапии [10, 11]. Так, у пациентов, получающих длительную терапию ГКС, перелом развивается в 30–50% случаев [12]. Следует отметить, что риску переломов, вызванных ГКС, одинаково подвержены как женщины, так и мужчины [10, 11].

Ингибиторы ароматазы
Эти ЛС являются важным компонентом в терапии рака молочной железы, значительно повышая время безрецидивной выживаемости и уменьшая частоту метастазирования у женщин с эстроген-рецептор-положительным заболеванием (ER+) в постменопаузе [6–9, 13].

Влияние ингибиторов ароматазы на КТ напрямую связано с их фармакологической активностью. После менопаузы женщины продолжают вырабатывать эстрогены в надпочечниках, жировой ткани, мышцах и коже путем преобразования андрогенов в эстрогены с помощью фермента ароматазы P-450. Ингибиторы ароматазы блокируют данное превращение, ингибируя этот фермент, что приводит к снижению функциональных концентраций эстрогенов, приводя к дальнейшему снижению МПК – вторичному по отношению к инициируемому, в результате менопаузального дефицита эстрогенов [14].

Негативное воздействие ингибиторов ароматазы на КТ подтверждено в ряде клинических исследований, где был зафиксирован пятилетний риск переломов, равный 11% для анастрозола и 9,3% для летрозола [15, 16]. По сравнению с тамоксифеном (обладающим протективным эффектом в отношении МПК) 5-летнее увеличение абсолютного риска для всех переломов составило 3,3% для анастрозола и 2,8% для летрозола [15, 16]. Также первоначально считалось, что экземестан, стероидный ингибитор ароматазы с большей андрогенной активностью, может оказать меньшее воздействие на МПК и переломы, чем анастрозол и летрозол. Тем не менее 5-летняя частота переломов, ассоциированная с экземестаном, составила 7%, лишь немного уступив аналогичным показателям анастрозола и летрозола [17]. Абсолютный риск переломов для экземестана составил 2% по сравнению с тамоксифеном. В целом в течение 5-летнего периода ингибиторы ароматазы способствуют развитию одного перелома на каждых 30–50 женщин в постменопаузе, получавших препарат этой группы в течение 5 лет [15–17]. Наиболее часто при использовании ингибиторов ароматазы развивались переломы позвоночника [15–17].

Степень потери костной массы, связанной с ингибиторами ароматазы, варьируется в разных исследованиях и в значительной степени зависит от изучаемой популяции и анатомического участка. Тем не менее снижение МПК на 2–7% наблюдалось в течение 2–5 лет для всех трех ЛС этой группы (анастрозол, летрозол, экземестан) [14].

Агонисты гонадотропин-релизинг гормона
Эти ЛС используются в целях оказания антиандрогенного действия (медикаментозная кастрация) при раке предстательной железы [6–9]. Воздействуя главным образом на гипофиз, они способствуют подавлению выработки тестостерона в течение 2–4 недель [18]. Гипогонадизм как результат действия агонистов ГнРГ служит основным фактором риска развития ОП у мужчин [6].

Имеющиеся данные исследований по изучению влияния агонистов ГнРГ на КТ немногочисленны. Одно большое ретроспективное когортное исследование, наблюдавшее выживших мужчин в течение 5 лет после постановки диагноза, продемонстрировало, что у 19,4% из них, получавших андроген-депривационную терапию, случился перелом (бедро, позвонок, запястье), тогда как у мужчин, не получавших андроген-депривационной терапии, перелом развился в 12,6% случаев [19]. Абсолютный риск переломов, ассоциированных с приемом агонистов ГнРГ, составил 6,8%, а 1 перелом приходился на каждых 74 мужчины, получавших от 1 до 4 доз агонистов ГнРГ в течение 5 лет, и на каждых 18 мужчин, получавших за тот же период ≥9 доз агонистов ГнРГ [20]. Также было обнаружено, что доза ЛС, необходимая для негативного влияния на КТ, уменьшалась с увеличением возраста [2].

Кроме того, небольшие продольные исследования подтвердили потерю костной массы в течение года после начала терапии агонистами ГнРГ в пределах 2–5% в зависимости от анатомического участка [21–23]. Так, в течение 12 месяцев после начала терапии потеря костной массы позвоночника составила 2–3%, бедра – 2–5% [6].

Депо-медроксипрогестерона ацетат
Это ЛС – препарат гормональной контрацепции, эффективный также в терапии эндометриоза. Влияние на МПК обусловлено его фармакологической активностью – ингибированием секреции гонадотропина, подавлением овуляции и производства эстрогенов яичником. Медроксипрогестерона ацетат вызывает снижение МПК (в зависимости от уровня эстрогенов) до 8%, особенно в первые 2 года терапии, и увеличивает частоту развития переломов [7, 24, 25]. В ретроспективном исследовании L.L. Lanza et al. [26] показали, что частота переломов у пациентов, принимавших медроксипрогестерон, была выше, чем у тех, кто их не принимал. Однако значительного увеличения риска развития переломов вследствие использования медроксипрогестерона выявлено не было. В результате был сделан вывод о необходимости дальнейших исследований для полной оценки риска. Индуцированная медроксипрогестероном потеря костной массы обратима после прекращения лечения.

Заместительная терапия гормонами щитовидной железы
Гипертиреоз, как и передозировка гормонов щитовидной железы, ассоциирован с повышенной потерей костной массы и переломами из-за повышенной резорбции кости [6]. Так, интенсификация процесса ремоделирования костей служит следствием тиреотоксикоза и связана с повышенной активацией остеокластов и RANK наряду с повышением уровня цитокинов, таких как TNFα (Tumor Necrosis Factor Alpha) и интерлейкин-6 [27]. Поскольку субклинический гипертиреоз также связан со снижением МПК, было изучено влияние тиреотропного гормона (ТТГ). Исследования на животных показали, что высокая концентрация ТТГ может ингибировать остеокласты за счет снижения RANKL, передачи сигналов Jun N-терминальной киназы и костных цитокинов, в то время как низкие концентрации ТТГ ингибируют образование кости [6, 28–30].

Два мета-анализа [31, 32] подтвердили снижение МПК у женщин в постменопаузе, принимавших заместительную терапию гормонами щитовидной железы: снижение МПК выявлено преимущественно у женщин в постменопаузе (потеря КТ – 0,91% в год после 9,9 года лечения), но не у женщин в пременопаузе. Связь концентраций ТТГ с потерей костной массы оценена в исследовании D.C. Bauer et al. [33] у женщин с эутиреозом, гипертиреозом и у пациенток, принимавших заместительную терапию. Исследование показало, что у пожилых женщин (>65 лет) низкая концентрация ТТГ (менее 0,1 МЕ/л) сопровождалась 3-кратным увеличением риска перелома бедра и 4-кратным увеличением риска перелома позвоночника по сравнению с женщинами, имевшими нормальный ТТГ (0,5–5,5 МЕ/л). В исследовании было также продемонстрировано отсутствие связи заместительной терапии гормонами щитовидной железы с повышенным риском переломов.

В исследовании А. Svare et al. [34] было также обнаружено, что МПК предплечья была ниже в тех случаях, когда ТТГ был <2,5 процентиля по сравнению с нормальными значениями ТТГ. Так, у норвежских женщин ≥40 лет с эутиреозом МПК предплечья была ниже при концентрации ТТГ <0,5 МЕ/л, чем у женщин с ТТГ в диапазоне 0,5–1,5 МЕ/л. Данные, опубликованные M.S. Morris [35], свидетельствуют: женщины в постменопаузе с гипертиреозом имели слегка повышенный риск ОП (отношение шансов [ОШ]=1,35–1,48) по сравнению с женщинами с эутиреозом. При этом у женщин с самыми низкими показателями концентрации ТТГ отмечалось наиболее выраженное снижение МПК: на 5% ниже у белых женщин и на 9,7% ниже у женщин негроидной расы, участвовавших в исследовании. При этом женщины в постменопаузе с концентрацией ТТГ 0,39–1,8 МЕ/л характеризовались большим риском (3,4%) в отношении ОП и остеопении (2,2%) по сравнению с женщинами с концентрацией ТТГ 1,8–4,5 МЕ/л.

Противоэпилептические препараты
К настоящему времени известно, что большая часть случаев ЛИОП ассоциирована с т.н. старыми противоэпилептическими препаратами (фенитоин, фенобарбитал, примидон и карбамазепин), а также с более новым представителем группы окскарбазепином – ЛС, обладающими способностью к индукции микросомальных ферментов печени [6]. Вальпроевая кислота, ингибируя ферменты печени, оказывает различное влияние на МПК и переломы [6]. Более новые представители группы могут не оказывать влияния на КТ либо данных об их влиянии на МПК и переломы недостаточно для фактического определения влияния этих ЛС [6–9].

Предполагается, что основной механизм, с помощью которого противоэпилептические препараты снижают МПК и увеличивают риск переломов, заключается в изменении метаболизма витамина D вследствие стимуляции метаболических процессов в печени [36–39]. Индукция фермента 24-гидроксилазы (CYP24A1) увеличивает конверсию витамина D в неактивные метаболиты. Некоторые противоэпилептические препараты способны увеличивать печеночный метаболизм на 8–35% [36, 37]. Кроме того, противоэпилептические средства, стимулирующие активность энзимов печени, могут активировать и метаболизм половых гормонов, способствуя развитию гипогонадизма с дальнейшей потерей МПК [36, 37].

В экспериментальных исследованиях на животных обнаружено, что некоторые из более старых представителей группы также оказывают прямое влияние на функцию КТ [36, 37]. Так, было выявлено, что фенитоин стимулирует ремоделирование костей, ингибирует всасывание кальция и пролиферацию остеобластов [36, 37]. Карбамазепин также стимулирует ремоделирование костей и ингибирует пролиферацию остеобластов [36, 37]. Вальпроевая кислота лишь в отдельных исследованиях влияла на процессы ремоделирования КТ [36, 37].

Основное заболевание также может влиять на состояние КТ и риск переломов. Пациенты с эпилептическими расстройствами нередко постоянно находятся дома или долгое время пребывают в специализированных учреждениях, что может приводить к минимальному пребыванию на солнце со снижением образования витамина D [36, 37]. Кроме того, судороги, а также падения, имеющие место у таких пациентов, сами по себе связаны с увеличением риска переломов [8, 36, 37].

Влияние противоэпилептических препаратов на МПК и частоту переломов было изучено в ряде исследований. Так, Р. Vestergaard et al. [40], проанализировав 5-летнюю базу данных использования ЛС в Дании, изучили возможную взаимосвязь старых и новых противоэпилептических препаратов с развитием переломов. Авторы установили, что использование противоэпилептических средств ассоциировано с увеличением относительного риска (ОР) переломов. Так, использование фенобарбитала было ассоциировано с ОР переломов, равным 1,8, карбамазепин, вальпроат и окскарбазепин ассоциированы с ОР, равным 1,2; 1,2 и 1,1 соответственно. Другие противоэпилептические ЛС не приводили к статистически значимым ассоциациям, однако это может быть связано с небольшим количеством пациентов, получавших терапию более новыми противоэпилептическими препаратами. Кроме того, сама эпилепсия была ассоциирована с повышением ОР переломов в 1,2 раза (95% доверительный интервал [ДИ] – 1,1–1,3).

К.Е. Ensrud et al. [40] обнаружили, что у женщин старшего возраста, постоянно использующих противоэпилептические средства, частота потери костной массы в среднем составляла 1,16% в год по сравнению с 0,8% в год для непостоянных пользователей ЛС этой группы и с 0,7% в год для лиц, их не употреблявших. Мета-анализ Р. Vestergaard [41] показал, что снижение МПК, ассоциированное с использованием противоэпилептических ЛС, более выражено в области бедра, чем в позвоночнике. Это исследование также подтвердило, что использование противоэпилептических препаратов способствовало увеличению ОР развития остеопоротических переломов в 2,2 раза в целом, а также повышению ОР перелома бедра (5,3; 95% ДИ – 1,9–2,5), позвоночника (6,2; 95% ДИ – 2,5–15,5) и предплечья (1,7; 95% ДИ – 1,2–2,3).

Исследование А.М. Pack et al. [36] свидетельствует о том, что риск переломов выше при комбинированной терапии противоэпилептическими ЛС по сравнению с монотерапией.

Антидепрессанты
Негативное влияние серотонина на ремоделирование КТ – один из возможных механизмов развития ломкости костей при использовании селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) [6]. Серотониновые рецепторы (5-hydroxytryptamine receptors, 5-HT) и транспортеры (5-hydroxytryptamine transporter, 5-HTT) были идентифицированы в остеобластах, остеокластах и остеоцитах, однако их роль в ремоделировании костей в настоящее время не определена. Данные, полученные в экспериментах in vitro и in vivo, характеризующие влияние 5-HT и 5-HTT на КТ, имеют противоречивый характер, требуя дальнейших исследований в этой области [42, 43].

Повышенный риск падений является одним из механизмов, с помощью которых антидепрессанты способствуют развитию переломов, особенно у пожилых людей [44]. Головокружение, сонливость, атаксия, нарушение зрения, нарушения сердечной проводимости и ортостатическая гипотензия – возможные побочные эффекты, способные увеличивать риск падений [44]. Трициклические антидепрессанты (ТЦА), обладающие антихолинергическим, антигистаминным и α-адреноблокирующим эффектами, оказывают наибольшее влияние на риск падений [44].

Мета-анализ В. Takkouche et al. [45] продемонстрировал значительное увеличение риска развития переломов при применении антидепрессантов, при этом по сравнению с другими антидепрессантами риск переломов при использовании СИОЗС был на 35% выше. Субанализ исследования L. Spangler et al. [46] также выявил связь между использованием СИОЗС и переломами. Популяционное проспективное когортное исследование J.B. Richards et al. [47] продемонстрировало, что ежедневное использование СИОЗС пожилыми женщинами (средний возраст – 65 лет) было ассоциировано с двукратным повышением риска развития переломов. Эти результаты подтверждены в двух других эпидемиологических исследованиях. В одном из них риск перелома тазовых костей или бедренной кости был значительно выше у пожилых людей, принимавших СИОЗС (ОШ=2,35; 95% ДИ – 1,94–2,84) и ТЦА (ОШ=1,76; 95% ДИ – 1,45–2,15) по сравнению с лицами, не использовавшими эти ЛС [48]. Также была обнаружена тенденция к более высокому риску переломов при приеме антидепрессантов с наиболее высокой степенью ингибирования 5-HT. Другое исследование продемонстрировало двукратное повышение риска переломов костей позвоночника для СИОЗС по сравнению с больными, не использовавшими антидепрессанты [49]. Популяционное исследование пациентов молодого возраста в Дании (средний возраст – 43 года) показало значительно более высокий ОР перелома (15–40%) при приеме антидепрессантов, который увеличивался с увеличением дозы препарата и возраста пациентов [50]. При этом ТЦА и СИОЗС были ассоциированы с повышенным риском переломов, в то время как при лечении другими антидепрессантами их влияния на риск переломов не обнаружено.

Некоторые эпидемиологические исследования подтверждают связь между использованием СИОЗС и снижением МПК или повышенной потерей костной массы. В упомянутом нами ранее исследовании J.B. Richards et al. [47] обнаружено, что у пожилых женщин, ежедневно принимавших СИОЗС, МПК бедренной кости была значительно ниже (‑4%; 95% ДИ – ‑6,6–1,4) по сравнению с лицами без СИОЗС. В другом исследовании женщины старшего возраста, получавшие СИОЗС, имели значительно более высокую частоту потери МПК бедра по сравнению с женщинами, не получавшими терапии СИОЗС (-0,82 против -0,47% в год соответственно) [51]. Существенной разницы в МПК бедра не было отмечено при использовании ТЦА. А исследование Е.М. Haney et al. [42] показало, что у мужчин, использовавших СИОЗС, среднее значение МПК бедра и позвоночника, было на 3,9 и 5,9% ниже по сравнению с не использовавшими эти ЛС. Различий в МПК между принимавшими и не принимаашими ТЦА выявлено не было.

Антисекреторные препараты
ИПП проявляют эффективность за счет ингибирования кишечной H+/К+-АТФазы, блокируя продукцию соляной кислоты на 97% [52]. В экспериментах на крысах показано, что ИПП могут ингибировать H+/К+-АТФазу в остеокластах, тем самым ингибируя резорбцию кости, однако этот эффект в 100 раз меньше, чем активность ЛС в стенке кишечника [53]. Таким образом, используемые дозы ИПП слишком малы для каких-либо положительных воздействий на кости. При этом большинство исследований пищевых продуктов и добавок с кальцием зафиксировало более низкое усвоение кальция при приеме ИПП [52, 53]. Снижение поглощения кальция способно приводить к вторичному гиперпаратиреозу, следовательно, к увеличению резорбции кости [6].

Антагонисты Н2-рецептора гистамина (H2-блокаторы) блокируют выработку кислоты примерно на 70%, что намного ниже, чем при применении ИПП [52]. В исследованиях на животных также была обнаружена ассоциация между использованием этих ЛС и резорбцией КТ [6, 54].

Необходимо отметить, что практически все данные о развитии ЛИОП и переломов при приеме антисекреторных препаратов получены из вторичных анализов крупных эпидемиологических исследований. Так, E.W. Yu et al. [55] провели оценку риска переломов при использовании антисекреторных препаратов у мужчин и женщин. Было выявлено, что мужчины, использовавшие антисекреторные ЛС (ИПП), имели более низкую МПК, а у женщин выявлено увеличение риска перелома позвоночника (ОР=1,34; 95% ДИ – 1,1–1,6). Кроме того, у мужчин, не принимавших препараты кальция, также было отмечено увеличение риска перелома позвоночника (ОР=1,49; 95% ДИ – 1,04–2,14). При этом применение ИПП у мужчин и женщин не влияло на частоту переломов бедра, также не было зарегистрировано влияния H2-блокаторов на риск переломов.

В исследовании С. Roux et al. [56] выявлено, что риск переломов позвоночника был выше у пользователей ИПП – женщин и мужчин в возрасте от 55 до 79 лет (ОР=3,1; 95% ДИ – 1,1–8,4).

Р. Vestergaard et al. [57] показали, что риск любого остеопоротического перелома в течение последнего года для лиц, принимааших ИПП, составил 1,2 (95% ДИ – 1,1–1,4) по сравнению с не использовавшими этих ЛС.

При этом ОР перелома бедра составил 1,5 (95% ДИ – 1,3–1,7), позвоночника – 1,6 (95% ДИ – 1,3–2,0). Связи риска переломов с приемом H2-блокаторов выявлено не было, однако в течение последнего года обнаружена подобная ассоциация с приемом антацидов (ОР=1,3; 95% ДИ – 1,2–1,4). Анализ канадской базы данных показал, что повышенный риск переломов увеличивается с увеличением длительности терапии ИПП [58]. Так, повышенный риск перелома бедра (1,62) через 5 лет приема ИПП стал еще выше (2,5) к 6-му году использования и достиг 4,6 к 7-му году.

Однако не все исследования обнаружили повышенный риск переломов, ассоциированный с использованием ИПП. Так, анализ базы данных Великобритании показал, что ОР развития переломов для лиц, принимавших ИПП, был 0,9 (95% ДИ – 0,8–1,0) [59]. А анализ показателей женщин в постменопаузе, включенных в исследование S.L. Gray et al. Women’s Health Initiative (WHI) и использовавших ИПП, показал, что ОР переломов бедра составил 1,00 (95% ДИ –0,71–1,40), позвоночника – 1,47 (95% ДИ – 1,18–1,82), предплечья или запястья – 1,26 (95% ДИ – 1,05–1,51) и в целом для всех переломов – 1,25 (95% ДИ – 1,15–1,36) [60]. Изменения МПК через 3 года отмечались только в бедренной кости (0,74%; 95% ДИ – 0,01–1,51), но не в других костях.

Тиазолидиндионы
Основным механизмом развития ЛИОП, ассоциированного с приемом тиазолидиндионов (ТЗД), является нарушение формирования КТ за счет снижения дифференцировки остеобластов и их функции [6]. Известно, что ТЗД – это агонисты ядерного транскрипционного фактора PPAR-γ (Peroxisome Рroliferator-Activated Receptors), который экспрессируется в стромальных клетках костного мозга, способствуя дифференцировке мезенхимальных стволовых клеток в адипоциты и подавляя их дифференцировку в остеобласты [61–63]. Предполагается также и возможное влияние на остеокластическую резорбцию [63, 64].

К настоящему времени известно достаточно большое количество исследований, в большинстве проспективных, обнаруживших связь между использованием ТЗД и повышенным риском переломов, в основном у женщин. Мета-анализ Y.K. Loke et al. [65], включивший 10 рандомизированных контролируемых исследований, подтвердил увеличение риска переломов на 45% при использовании ТЗД по сравнению с контрольной группой (p<0,001). При этом повышенный риск переломов наблюдался у женщин, но не у мужчин.

Три крупных эпидемиологических исследования молодых пациентов (средний возраст – 52–59 лет) показали, что применение ТЗД связано с повышенным риском переломов. Так, в исследовании C.R. Dormuth et al. [66] зафиксировано 28%-ное повышение риска переломов при использовании ТЗД. Анализ подгрупп показал, что пиоглитазон был ассоциирован с большим риском переломов, чем росиглитазон. Кроме того, обнаружена связь между риском переломов и увеличением продолжительности приема ТЗД. В исследовании S.G. Jones et al. [67] также установлено, что переломы чаще возникали у пациентов, принимавших ТЗД. по сравнению с не принимавшими (5,1 против 4,5%; р=0,03). Риск переломов был самым высоким у женщин, увеличивался с возрастом, но не различался между пиоглитазоном и росиглитазоном. Исследование Z.A. Habib et al. [62] зафиксировало 35%-ное повышение риска переломов у пациентов, находившихся на терапии ТЗД. Анализ подгрупп показал, что наибольшим риском характеризовались женщины в возрасте старше 65 лет, в то время у мужчин, принимавших ТЗД, не было обнаружено повышенного риска переломов. В исследовании I.J. Douglas et al. [68] выявлено, что риск переломов был на 43% выше в течение периода приема ТЗД по сравнению с периодом неиспользования данных ЛС. В этом исследовании риск перелома был одинаковым для мужчин и женщин, а также для розиглитазона и пиоглитазона. Риск переломов увеличивался с увеличением продолжительности воздействия.

Данных о влиянии ТЗД на МПК намного меньше. Объединенные результаты двух клинических исследований терапии ТЗД у женщин продемонстрировали значительную разницу в изменении МПК поясничного отдела позвоночника (-1,1%) и МПК бедра (-1,5%) в группах ТДЗ и контроля [65]. В проспективном исследовании A.V. Schwartz et al. [69] выявлено, что использование ТЗД пожилыми поциентами ассоциировано со значительной разницей в показателях МПК поясничного отдела позвоночника (-1,23%) и МПК в тазобедренном суставе (-0,49%) по сравнению с не использовавшими ТЗД женщинами, но не мужчинами. Ретроспективное обсервационное исследование S. Yaturu et al. [70] показало, что у мужчин, получавших росиглитазон в среднем в течение 16 месяцев, показатели МПК позвоночника и бедра были ниже, чем в группе контроля.

Ингибиторы кальциневрина
Ингибиторы кальциневрина, включая циклоспорин и такролимус, широко используются в качестве иммуносупрессии для предотвращения отторжения трансплантата органа и аутоиммунных расстройств и ассоциированы со снижением МПК и переломами [7]. Точные механизмы влияния этих ЛС на КТ неизвестны. В исследованиях in vitro ингибиторы кальциневрина показали способность ингибировать остеокластогенез и активность остеокластов [71, 72]. Результаты исследований на животных, как и наблюдения за пациентами, принимавшими препараты данной группы, свидетельствуют о дозозависимой, зависящей от продолжительности терапии потере КТ и чрезмерном остеокластогенезе [73, 74]. Кроме того, имеются данные о косвенном влиянии ЛС этой группы на метаболизм остеокальцина и витамина D, приводящем к вторичному гиперпаратиреозу и последующей остеопении с интенсификацией ремоделирования КТ [75].

Неблагоприятное влияние ингибиторов кальциневрина на КТ определить достаточно трудно из-за плохого состояния костей до трансплантации органов, а также использования ГКС после трансплантации. Некоторые исследования показывают, что потеря костной массы и переломы у пациентов, перенесших трансплантацию и принимавших ингибиторы кальциневрина, зависит от дозы и продолжительности терапии. Так, когда циклоспорин или такролимус назначался в качестве монотерапии или с низкими дозами ГКС (10 мг в день), МПК не изменялась и даже увеличивалась. G. Ferraccioli et al. [76] показали, что использование циклоспорина при ревматических заболеваниях в дозах <5 мг/кг/день не сопровождалось клинически значимой потерей КТ. А многоцентровое перекрестное исследование М. Mazzantini et al. [77], включившее женщин с ревматоидным артритом, принимавших циклоспорин, показало, что только у пациенток, получавших лечение >24 месяцев, отмечено снижение МПК, не связанное с повышенным риском переломов.

Антиретровирусная терапия (АРТ)
АРТ значительно снизила уровень заболеваемости и смертности и продлила продолжительность жизни пациентов с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Антиретровирусные препараты способствуют снижению МПК и потере костной массы, усиливая остеокластогенез и резорбцию кости, а также вызывая повреждение митохондрий с нарушением костеобразующей функции остеобластов [78]. В мета-анализе, включившем 20 исследований, у 844 пациентов с ВИЧ-статусом, получавших АРТ, было отмечено снижение МПК, в 2,5 раза превысившее аналогичный показатель у лиц, не получавших АРТ [78]. В свою очередь данных о переломах, ассоциированных с АРТ, все еще недостаточно. Известно, что ВИЧ-инфицированные по сравнению с лицами без ВИЧ имеют более высокую частоту и риск развития переломов [79]. При этом различий между пациентами, получавшими и не получавшими АРТ, зарегистрировано не было.

Химиотерапевтические препараты
С потерей костной массы ассоциирован прием некоторых химиотерапевтических препаратов. Так, метотрексат в высокой дозе может непосредственно влиять на КТ, вызывая потерю костной массы, за счет стимуляции апоптоза остеоцитов, а также увеличения числа остеокластов [80]. В свою очередь ифосфамид приводит к потере костной массы вследствие развития гипофосфатемии, циклофосфамид – из-за негативного воздействия на функцию половых желез [81].

Антикоагулянты
Гепарин давно и успешно используется в клинической практике. Известно, что краткосрочное применение препарата не связано с снижением МПК или переломами, однако длительное его использование приводит к снижению МПК и увеличению риска переломов [6]. Механизм гепарин-индуцированного ОП многофакторен [82, 83]. Гепарины вытесняют OPG с эндотелиальных поверхностей или внутриклеточных запасов, образуя в кровотоке комплексы OPG-гепарин, делая его не способным связываться с RANKL и таким образом неэффективным для прекращения резорбции кости. При этом гепарин ингибирует дифференцировку и функцию остеобластов. Новые гепарины, включая фондапаринукс, не влияют на дифференцировку и/или функцию остеобластов в исследованиях in vitro, предполагается, что они будут нейтральными в отношении КТ [82, 83].

Несколько проспективных рандомизированных клинических исследований свидетельствуют: у беременных женщин, получавших гепарин, отмечено снижение МПК до 30% и повышение риска развития переломов на 2,2–3,6%, несмотря на их молодой возраст [84-86]. Частота переломов позвоночника у небеременных у женщин, длительно принимавших гепарин, составляет 15%, причем переломы происходят наиболее часто в течение первых 6 месяцев после начала терапии гепарином [87]. Гепарин-индуцированная потеря костной массы зависит от дозы и в высокой степени обратима при прекращении терапии [85, 86]. По-видимому, критическая доза гепарина, оказывающая неблагоприятное воздействие на КТ, составляет более 15 тыс. ЕД в день в течение ≥3 месяцев [88–91]. При этом частота переломов составляет 2–3%, снижение МПК достигает 30%.

Низкомолекулярные гепарины оказывают аналогичное воздействие на КТ, но степень потери костной массы здесь менее выражена [92, 93]. Исследования показывают, что эти ЛС ассоциируются с меньшим риском переломов по сравнению с нефракционированным гепарином [92, 93].

Результаты исследований, касающихся влияния на костную ткань варфарина, весьма противоречивы [95–100]. Варфарин ингибирует γ-карбоксилирование, снижая кальций-связывающие свойства остеокальцина, что, возможно, оказывает негативное действие на МПК [94]. Несколько небольших поперечных и ретроспективных исследований показали, что прием варфарина ассоциировался с уменьшением МПК и увеличением числа переломов позвонков и ребер [95, 97]. При этом в других исследованиях сколь-либо значительного влияния варфарина на МПК и риск переломов обнаружено не было [98–100].

Особый интерес представляют результаты двух недавно опубликованных исследований о влиянии на развитие остеопороза и риск переломов новых оральных антикоагулянтов (НОАК) – дабигатрана, ривароксабана и апискабана – по сравнению с варфарином [101, 102]. Так, H.K. Huang et al. [101] в ретроспективном анализе провели оценку риска переломов у 19 414 пациентов с фибрилляцией предсердий, получавших НОАК или варфарин. Период наблюдения составил в среднем 2,4 года. Результаты исследования показали, что у пациентов с фибрилляцией прием НОАК по сравнению с варфарином был ассоциирован с более низким риском переломов (ОР=0,84; 95% ДИ– 0,77–0,93; р<0,001). Результаты субанализа также показали, что прием каждого из анализируемых НОАК ассоциирован с меньшим риском переломов по сравнению с варфарином: дабигатран – ОР=0,88 (95% ДИ – 0,78–0,99; р=0,027), ривароксабан – ОР-0,81 (95% ДИ – 0,72–0,90; р<0,001), апиксабан – ОР 0,67 (95% ДИ – 0,52–0,87; р=0,003).

В другом исследовании изучалась возможная взаимосвязь между приемом НОАК и развитием остеопороза, было выявлено, что у пациентов с фибрилляцией предсердий, получавших НОАК (ривароксабан, дабигатран или апиксабан), риск развития ОП был статистически значимо ниже, чем у больных, получавших варфарин (ОР=0,82; 95% ДИ – 0,68–0,97; p=0,024). Снижение риска развития ОП по сравнению с варфарином отмечено в подгруппах ривароксабана (ОР=0,68; 95% ДИ –0,55–0,83, р<0,001) и апиксабана (ОР=0,38; 95% ДИ – 0,22–0,66, р<0,001), но не в подгруппе дабигатрана (ОР=1,04; 95% ДИ – 0,85–1,27; р=0,689) [102].

Петлевые диуретики
Механизм, с помощью которого фуросемид воздействует на КТ, достаточно сложный, т.к. потенциально включает и негативные, и позитивные эффекты [103]. Так, с одной стороны, результатом диуретического действия фуросемида становится стимуляция почечной экскреции кальция. С другой, потеря костной массы минимизируется способностью препарата увеличивать концентрацию паратгормона и витамина D с последующим увеличением всасывания кальция в кишечнике.

Наблюдательный дизайн многих исследований затрудняет окончательное формирование суждений о влиянии петлевых диуретиков на риск переломов и МПК. В исследовании М.Е. Ooms et al. [104] выявлено, что у женщин в постменопаузе использование этих ЛС сопровождалось повышенным риском остеопоротических переломов (ОР=2,5; 95% ДИ – 1,1–5,7). А в исследовании типа «случай–контроль» F.E. Heidrich [105] показано, что у пожилых пациентов терапия фуросемидом сопровождалась увеличением риска перелома бедра (ОР=3,9; 95% ДИ – 1,5–10,4). При этом известны и исследования типа «случай–контроль», не обнаружившие никакой связи между использованием петлевых диуретиков и риском переломов [106, 107].

В исследовании L. Rejnmark et al. [108] оценено влияние буметанида на костную ткань женщин с остеопенией в постменопаузе. По сравнению с группой плацебо у женщин, использовавших буметадин, МПК в целом была уменьшена на 1,4%, таза и предплечья – на 2%; о частоте переломов не сообщалось. Другие исследования также показали значительное снижение МПК (на 5%) у больных, получавших терапию петлевыми диуретиками. А в исследование L. Rejnmark et al. [109] показано, что фуросемид увеличивает МПК в позвоночнике на 0,3% в год. Различия в результатах исследований могут быть связаны с возрастными различиями пациентов, поскольку в последнее исследование были включены больные в среднем на 25 лет моложе.

Заключение
ОП – одна из наиболее актуальных и нерешенных проблем мирового здравоохранения. Вторичный ЛИОП, способствующий большей потере костной массы, а следовательно, и большему риску неблагоприятных исходов (снижение качества жизни, инвалидизация, летальный исход), – один из важнейших аспектов проблемы ОП.

К настоящему времени ассоциация с развитием вторичного ОП установлена для гормональных, а также кардиотропных психотропных ЛС, иммуномодуляторов и других групп лекарственных препаратов. Широкое фармакологическое представительство ЛС, индуцирующих развитие вторичного ОП, определяет их назначение врачами различных специальностей. А разнообразный спектр показаний к назначению этих ЛС – широкий круг пациентов различного возрастного и полового состава, использующих данные препараты.

При этом, если остеотропные побочные эффекты одних ЛС известны и изучены довольно хорошо (системные ГКС), то в отношении других (антикоагулянты – варфарин, АРТ, ТЗД, антисекреторные препараты) сведений недостаточно. Как недостаточна и информированность врачей различных специальностей в отношении проблемы вторичного ЛИОП.

Широкая осведомленность и настороженность врачей различных специальностей в отношении развития ОП, индуцированного ЛС, а также своевременная информированность пациентов, принимающих ЛС-индукторы ОП, могут оказать помощь в формировании оптимальной тактики ведения больных: профилактике, ранней диагностике и коррекции нарушений, ассоциированных с ЛС.


Брала здесь:https://pharmateca.ru/ru/archive/article/38903