Г.В. Старшенбаум. РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ
("Динамическая психиатрия и клиническая психотерапия", изд. Высшей школы психологии, 2003)


В указанные расстройства входят: нервная анорексия, нервная булимия.

Нервная булимия

Распространена среди истероидных девушек и молодых женщин и проявляется в виде тайных приступов переедания высококалорийной пищи с последующим искусственным опорожнением желудочно-кишечного тракта для предотвращения увеличения массы тела, которая тем не менее возрастает из-за переедания. Обычное количество еды вне приступа не вызывает у них ощущения полноты в желудке и чувства насыщения. Гиперфагия с последующей искусственной рвотой может приобрести характер навязчивости, при этом сам процесс жадной, неразборчивой еды доставляет чувственное удовольствие, а рвота становится условно-рефлекторной, непроизвольной. Наряду с этим возможны аффективные расстройства: депрессия с суицидальными тенденциями, реже эйфория, а также ипохондрические расстройства.
У больных сохраняется сознание болезни, они испытывают острое недовольство собой и сильное чувство вины после каждого приступа переедания. Они сохраняют обычный вес с незначительными отклонениями в ту или иную сторону; мечтают о более стройной фигуре, но не собираются безгранично худеть. Если у больных с булимической формой анорексии имеется дисморфомания, то у больных булимией имеется лишь дисморфофобия в форме навязчивого страха ожирения без нарушения восприятия своего тела, но с опасением потерять сексуальную привлекательность. Пациентки более непоседливы, гневливы и импульсивны, чем больные нервной анорексией. В ряде случаев формируется алкогольная или наркотическая зависимость, сексуальная активность повышена, с тенденцией к промискуитету. Примерно у 1/3 наблюдается клептомания: они импульсивно похищают еду, бижутерию, предметы одежды из магазинов. Наблюдается тенденция к саморазрушающему поведению.
Расстройство обычно начинается в связи с межличностным конфликтом в семейной, сексуальной или учебно-профессиональной сфере, вхождением в новый коллектив; нередко дезадаптация развивается во всех сферах жизни. Ближайший преморбид может проявляться в выраженном недовольстве своей внешностью, попытками похудания, напоминающими анорексию. Затем больные все чаще не выдерживают голодания, и впадают в другую крайность. Постепенно борьба мотивов «есть или не есть» поглощает всю психическую жизнь пациентки. Течение обычно хроническое, со спонтанными ремиссиями, ослабления организма не наступает. Расстройство нередко умело скрывается даже от членов семьи.
ПСИХОДИНАМИКА.
Чаще, чем при нервной анорексии, отмечаются семейные конфликты, безразличное или пренебрежительное отношение к пациентке в семье; в то же время в детстве больных нередко перекармливали. Повышенная тревожность, импульсивность, сниженная самооценка и коммуникативные нарушения наряду с имеющимися у больных тенденциями к формированию различных зависимостей сближают данное расстройство с аддиктивным. Борьба за психологическую независимость своей личности от матери выражается в двойственном отношении к еде. Неприемлемость сексуальных фантазий и агрессивных побуждений проявляется символически, на языке тела и пищевого поведения. В основе экзистенциальной мотивации лежит чувство внутренней пустоты и скуки. Пища заполняет рот и живот, вызывая приятные ощущения, которые не могут заменить наполненной внутренней жизни. Увеличение количества пищи вызывает ощущения излишка, тяжести, неспособности переварить ее, чувство утраты самоконтроля, разочарования в данном способе компенсации. Каждая булимическая атака усиливает чувство неполноценности и потребность в самонаказании. Таким извращенным карающим наслаждением становится следующий приступ.
ТЕРАПИЯ.
Сверхценное желание снизить вес при отсутствии контроля над своим пищевым поведением заставляют пациентов сравнительно легко соглашаться на лечение. Оно включает амбулаторную индивидуальную и групповую когнитивно-поведенческую терапию, направленную на улучшение эмоционально-волевого самоконтроля, нормализацию пищевых привычек, отношения к еде и представления об идеальной комплекции. Важное значение придается при этом элементам раскрывающей терапии, фокусированных на теме питания. Рассматривается связь особенностей пищевого поведения пациентки с ее текущими конфликтами и ситуационно обусловленными колебаниями настроения. В ходе терапии анализируются механизмы неизбежных рецидивов. Терапия может считаться завершенной лишь после отреагирования нарциссических обид и заполнения экзистенциального вакуума.

Клиническая иллюстрация (Бройтигам и др., 1999)
Пациентка 21 года, студентка, приведена матерью в клинику по направлению лечившего ее терапевта. Она похудела в течение двух лет (с 55 до 38 кг), теперь при росте 168 см масса ее тела составляет 42 кг. В связи со склонностью к запорам пациентка принимает слабительные средства.
Оставшись наедине с врачом, больная сообщила, что у нее проблемы с питанием. Ей трудно есть, т. к. она испытывает страх возможной рвоты. После еды она сама вызывает у себя рвоту; как часто это происходит, больная сказать не захотела, но в последнее время рвота стала интенсивней. По словам больной, это расстройство развилось в канун ее совершеннолетия. Свобода, которая позволила ей делать все, что она захочет, была для нее неожиданной. Зимой во время лыжной прогулки она познакомилась с мужчиной, который позже навестил ее всего один раз. Теперь она снова влюбилась в 28-летнего служащего банка, у которого затем возник конфликт с ее отцом, и он, вероятно, пытался настроить ее против отца. Ей стало легче, когда она переехала к тетке в другой город и там помогала ей по хозяйству. Она поправилась (до 48 кг), у нее восстановились менструации. Сейчас она учится в университете и живет далеко от родителей.
В ее семье доминирует отец, который происходит из семьи служащих и занимает высокую должность в банке. Он очень строг, много работает, чрезвычайно пунктуален и чистоплотен, консервативен, не умеет уступать. От дочери он ожидал активной деятельности. Все члены семьи отца - люди негибкие и малоэмоциональные. Мать, с которой у больной хорошие отношения, происходит из многодетной семьи из маленького города, работала учительницей немецкого языка, но в семье проявила себя как несамостоятельная, слабая личность. Сама больная имела мало друзей и подруг, всегда была спокойной, охотно играла с животными, в школе училась успешно. Она всегда хотела делать что-то практическое. Менструации у нее начались в 12 лет. За 2 года до начала болезни больная некоторое время училась во Франции, где действительно поправилась и с тех пор стала немного меньше есть.
Во время разговора больная производит впечатление депрессивной, но контактной и открытой, неуверенной и тревожной. Заболевание началось в нормальной ситуации ухода из родительского дома, с которым она была тесно связана, хотя эта связь была амбивалентной. Ее страхи сосредоточены на необходимости жить самостоятельно, найти себя как женщину.
При тщательном соматическом обследовании обнаружены легкие проявления гирсутизма (повышенного оволосения). Гормональные показатели соответствуют норме. Эндокринологами аменорея объясняется как следствие анорексии.
Больная была вначале для пробы принята в стационар, т. к. она приехала издалека и нужно было решить вопрос о предстоящих расходах на лечение. При той свободе, в которой она нуждалась и которая была ей предоставлена, она похудела за 2 недели на 3 кг (до 38 кг). Тогда она согласилась на программу питания с целью достижения массы тела 50 кг. Она соблюдала постельный режим, получала 2500 калорий за 4 приема пищи, поддерживала контакт с доверенной медицинской сестрой и социальной работницей, получала психотерапию по 1 ч в неделю, а затем, с увеличением массы тела - индивидуальную психотерапию по 3 часа. Все время она проводила в постели, затем стала вставать, есть вместе с другими больными, ходила в кабинет к психотерапевту. В первые недели у нее возникали кризы протеста с саморазрушительными действиями: она прижигала себе сигаретами лицо, регистрировала увеличение массы тела со страхом, а в конце концов было установлено, что она перед взвешиванием выпивала по 1,5 л воды. Тогда ей было назначено питание через желудочный зонд, возобновлен строгий постельный режим, курение разрешалось только в присутствии медицинской сестры. Хотя больная и теперь выражала протест, эти меры сохранялись как условие выписки. Тогда наступила резкое увеличение массы тела до 48 кг в течение 4 недель. После этого ей разрешили есть вместе с другими больными, выходить из отделения вначале с сопровождающими, а затем и одной, а через 4 месяца перевели в ночную клинику, и она начала школьную практику. Больная была выписана, когда была достигнута цель - увеличение массы тела до 50 кг.
Темами психотерапевтического лечения были амбивалентное отношение к идеализированному и отвергаемому отцу, ее лабильное самочувствие, неуверенность при приближении к другим людям и элементы чрезвычайной лабильности и обиды в отношениях с другими людьми. После длившейся 2,5 года психотерапии состояние больной стабилизировалось. С врачом-психотерапевтом, который был старше ее на 12 лет, у нее завязался роман, но и здесь у нее бывали кризы, во время которых она предприняла две не очень серьезные суицидальные попытки, имевшие характер агрессии в отношении нового партнера и характер призыва в отношении психотерапевта. Как и в период стационарного лечения, она наносила себе повреждения ударами ножа или билась головой о стену, оставляя свои раны открытыми. Эти действия она объясняла отчаянным желанием преодолеть постоянно возникающее чувство покинутости и пустоты. Отношения с психотерапевтом были в целом плодотворными, они носили характер переноса, причем влюбленность и сексуальные фантазии были тесно связаны с глубинным желанием быть признанной и иметь поддержку. Господствующие фиксации были на шизоидно-интенционном и депрессивном уровне, причем постоянно возвращались чувство холодности, полной изолированности, фантазии о невозможности самостоятельного существования и активного поведения.
Сверхценная значимость темы еды в ее представлениях плохо поддавалась терапии и долго сохраняла свою актуальность. Пациентка сама отмечала, что эта тема постоянно врывается в ее сознание и она сама вынуждена разрушать все, что достигнуто. Наконец, ей стало ясно, что и лечение, и ее связь с терапевтом привели ее к длительному регрессивному искушению. Поэтому ее решение о прерывании лечения было принято за несколько месяцев до его окончания, и вопрос был для нее закрыт.
На катамнестическую беседу через 10 лет пациентка пришла моложаво выглядевшей, изящно и элегантно одетой. Она сказала, что у нее постоянная масса тела 50 кг, что теперь ее не занимает проблема еды. У нее есть более серьезные дела. Вскоре после лечения она вышла замуж, у нее трое детей, но закончить учебу она не смогла, чем она и поныне озабочена. Трудности в отношения общения с другими людьми у нее возникали неоднократно. Она чувствует себя легковозбудимой, тяжело переносит критику в свой адрес, особенно тяжелы ей взрывы гнева у мужа. С отцом у нее теперь хороший контакт, она с ним охотно общается, но не обременяет своими заботами. Свои проблемы она обсуждает с женщинами, с которыми сталкивается в детском саду и в школе. Ей понравилось, что в процессе лечения она лучше поняла свое детство, свои отношения с родителями и свои собственные чувства. Ей понравилась и реальная помощь, которую можно оказать людям и самой себе. Это и теперь поддерживает ее в жизни.

Нервная анорексия

Нервная анорексия (гр. огех - аппетит, жажда, желание). Встречается у девочек-подростков и девушек, опасающихся растолстеть. Вопреки названию на ранней стадии аппетит сохранен и даже повышен после периодов голодания. Лишь на поздних стадиях аппетит исчезает, т.к. вследствие постоянно вызываемой рвоты снижается кислотность желудочного сока, и происходят общедистрофические нарушения. Наблюдается физическое истощение, аменорея, понижается давление и температура, появляются пушковые волосы. В трети случаев наблюдается хроническое течение, возможна смерть в результате истощения.
Характерна патологическая, несокрушимая убежденность в «излишней полноте» своей фигуры, противоречащая развитию дистрофии (дисморфомания). Важным симптомом является диссимуляция: больные скрывают от окружающих как мотивы отказа от еды, так и факт отказа. Типично стремление перекармливать других членов семьи, а также интерес к приготовлению блюд. Они избегают высококалорийной пищи и еды в присутствии людей. После еды вызывают рвоту, принимают слабительные. Отношения с родителями обычно сложные, психосексуальное развитие заторможено, хотя месячные у них начинаются в среднем на год раньше, чем у сверстниц. Радикал личности обсессивно-шизоидный, интеллект развит выше среднего. Больные старательны и успешны в учебе, избирательно общительны или замкнуты, ранимы, излишне требовательны к себе, до изнурения занимаются физическими упражнениями, сохраняют повышенную активность даже при долгом голодании.
Различают две формы расстройства: аскетическую и булимическую (bulimia - бычий, неутолимый голод, греч.). Первая описана выше, вторая отличается следующим. Больные прячут и воруют еду, тайно объедаются по ночам и затем вызывают рвоту. В личности выражены депрессивно-истероидные черты, экстравертированность и склонность к зависимости: наркомании, промискуитету, клептомании, суицидомании. Это сближает булимическую форму нервной анорексии с аддиктивным (зависимым) поведением. Потеря веса при данной форме меньше, течение легче, прогноз благоприятнее.
ПСИХОДИНАМИКА. Расстройство рассматривается как реакция незрелой личности на преждевременные требования независимости и социальной или сексуальной активности. У пациентки может быть амбивалентное отношение к родителям после пережитого в раннем детстве и не переработанного абьюза. Выявляется неспособность психологически отделять свою личность от материнской, страх забеременеть, сдерживание сексуальных или агрессивных побуждений. Сниженный вес и худоба, отсутствие вторичных половых признаков и месячных ассоциируется с возрастом латентной (асексуальной) фазы. Характерно, что месячные у многих больных исчезают задолго до появления эндокринных осложнений, и это не вызывает у них беспокойства. Определенную роль играет и мода на субтильную фигуру девушки, культивируемая в промышленно развитых странах. Во всяком случае психологическая защита использует двойное перемещение внутриличностного конфликта: путем соматизации и регресса к оральной фазе развития.
ТЕРАПИЯ. Амбулаторное лечение может помочь лишь высоко мотивированным девочкам-подросткам с аскетической формой анорексии, давностью заболевания до 6 мес., имеющих родителей, готовых сотрудничать с терапевтом. Как правило, больные и их родители некритичны к заболеванию, склонны к диссимуляции (сокрытию симптоматики), не признают психологической и тем более - психосексуальной основы расстройства.
Методом выбора является длительное (не менее 9 мес.) стационарное лечение, которое последовательно решает следующие задачи:
1. Заключение терапевтического договора:
а) об улучшении самочувствия, сна, настроения и отношений с окружающими;
б) о достижении определенной массы тела с помощью постельного режима и контроля персонала клиники за поступлением и выведением пищи.
2. Соматически ориентированная терапия, направленная на тренинг пищевого поведения. Больная получает 2000-2500 калорий в сутки в виде жидкой пищи. Пища дается больной 3-6 раз в сутки и при необходимости вводится через зонд. Персонал присутствует во время приема пищи и 2-3 часа после еды во избежание рвоты.
3. Тренинг психомоторики для коррекции нарушения схемы тела и оперантное обусловливание с поощрением адекватного пищевого поведения (при очередном повышении веса тела на 100 г - отмена постельного режима, еда в столовой, выход из отделения и т. п.).
4. Индивидуальная и групповая когнитивная терапия: обсуждение письменного самонаблюдения больной с выявлением неосознаваемых когнитивных искажений. 5. Интенсивная динамическая терапия в диагностически гомогенной группе.
6. Семейная терапия или при отказе от нее родителей - проработка взаимоотношений с ними в других формах терапии.

Тесты

1. Какими из следующих признаков характеризуется нервная анорексия:
А. выраженным страхом ожирения
Б. нарушенным образом тела - «ощущением своей полноты даже при истощении»
В. отказом поддерживать массу тела на уровне выше минимальной нормы
Г. потерей массы тела до уровня ниже 85 % нормальной.
2-3. 17-летняя студентка ростом 168 см и массой тела 32 кг поступила в клинику. Она много говорит о страхе «потерять контроль» и располнеть. Она строго придерживается диеты и тщательно выполняет физические упражнения. Хотя и выглядит истощенной, она настаивает, что ее щеки, живот, ягодицы и бедра очень толстые. Ее не волнует, что у нее прекратились месячные. Медицинский персонал отмечает, что хотя она и готовит еду в палате, заказывает диетическую пищу, но размазывает ее по тарелке и ест мало. Родители обеспокоены ее состоянием, но они не уверены, что ее следовало госпитализировать.
2. Важные признаки и симптомы, связанные с этим состоянием, включают:
А. борьбу за худобу
Б. искажение образа тела
В. аменорею
Г. поведенческие проблемы дома.
3. Описанная девушка, как представляется:
А. игнорирует возможность смерти
Б. демонстрирует сильное желание оставаться пассивной и зависимой
В. имеет навязчивые проявления
Г. имеет лежащую в основе депрессию.

Ответы
1. Правильны все ответы. Нервная анорексия отмечается чаще у женщин и начинается обычно в подростком или молодом возрасте. Она характеризуется выраженным страхом полноты, нарушенным образом тела и прогрессирующим падением массы тела. Смертность составляет 10-20 %. Согласно современным диагностическим критериям, для постановки диагноза нервная анорексия потеря массы тела должна достигнуть уровня ниже 85 % от нормы.
2. Аменорея, искажение образа тела и энергичная борьба за худобу составляют классическую триаду симптомов нервной анорексии. Часто тяжелая кахексия этих больных сопровождается фрагментарно искаженными представлениями об их теле и старательными попытками, такими как физические упражнения и диета, сбросить якобы лишнюю массу тела. Примерно у половины больных девушек и женщин месячные прекращаются раньше, чем наступает потеря массы тела. Другими признаками нервной анорексии является страх потерять контроль, отсутствие беспокойства по поводу прекращения месячных, запоры и классическое описание «хорошей девочки». Правильны ответы 2 - А, Б, В.
3. Несмотря на значительное истощение, больные нервной анорексией кажутся яркими, веселыми, энергичными и неутомимыми. Кроме того, большинство не осознает угрожающий жизни характер их пищевого поведения. Обсессивные проявления часто связаны с нервной анорексией, например, сильное желание оставаться пассивной и зависимой. Хотя плохой аппетит и потеря массы тела могут сопровождать тяжелую депрессию, у больных нервной анорексией лежащая в основе депрессия необязательна. Верные ответы 3 - А, Б, В.