Цитата сообщения ЗДОРОВЬЕ_РОССИИ

http://doctorpiter.ru/articles/12156/

Мы проиграли войну с сахарным диабетом. Всего 6% пациентов с этим диагнозом контролируют свое заболевание так, что оно не прогрессирует. Это критически мало для вкладываемых усилий и денег – в среднем 600 долларов ежегодно государство тратит на поддержку одного из почти 6 млн российских диабетиков.

В российской диабетологии работает правило половины. Из 100% живущих с диабетом знают о своем диагнозе 50%, поэтому никак не заботятся об уровне сахара в крови. Примерно половина тех, кто знает о диагнозе, по разным причинам не получают терапию и не занимаются самоконтролем. Половина из тех, кто получает терапию, не могут довести уровень сахара в крови до нормы — исследование 2014 года показало, что у 46% обследованных пациентов с сахарным диабетом уровень гликированного гемоглобина выше 8% целевого значения. И половина из оставшихся тщательно контролируют уровень сахара в крови, получают терапию и не имеют заболеваний, ассоциированных с диабетом, - всего 6 %. Это критически мало для тех усилий и денег, которые вкладываются в поддержку этих пациентов, - об этом в Петербурге рассказывал Давид Мелик-Гусейнов, директор Центра социальной экономики.

По мнению эксперта, пациент должен понимать, что вместе с болезнью он получает и обязательство — правильно лечиться. В ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья...» есть статья об обязанностях пациента, и в некоторых регионах России читают ее буквально и требуют от пациента соблюдения предписаний врача, в противном случае лишают каких-то преференций.
Но, как считает Алексей Тимофеев, руководитель группы диабетологических исследований института молекулярной медицины Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, чтобы требовать от пациента с сахарным диабетом эффективного лечения, надо обеспечить ему возможности для самоконтроля — процесс измерения уровня сахара в крови должен быть качественным. А как раз качественного самоконтроля большинство диабетиков лишены. Потому что государственные закупки для льготников никогда в истории России не обеспечивали потребности в тест-полосках — покупать их за свой счет имеют возможность немногие, это очень дорого. А те государственные закупки, что делаются в недостаточном объеме, ориентированы сегодня на не самые качественные средства — их главным критерием выбора является низкая цена.

Лекарствами и средствами самоконтроля (тест-полосками) бесплатно обеспечиваются по федеральной льготе пациенты с инвалидностью, по региональной льготе — все остальные пациенты с диагнозом «сахарный диабет». Как правильно ими пользоваться и зачем, должны объяснять в Школах диабета.

«Новые приказы Минздрава не поддаются никакой критике»

Обеспечение льготников бесплатными тест-полосками — нерешенная, да и не решаемая проблема. С одной стороны, их закупают, как правило, по остаточному принципу — на первом месте все-таки лекарства. С другой, ответственности за недостаточное обеспечение никто не несет на законных основаниях. Верховный суд отменил в прошлом году приказ Минздрава от 2007 года, по которому пациенты с зависимостью от инсулина должны получать 1460 тест-полосок в год, пациенты с диабетом II типа, не получающие инсулин, - 730. В этом году вступили в силу новые правила, которые, мягко говоря, удивляют специалистов.

Новая нормативная база появилась в соответствии с постановление правительства РФ от 2014 года «О порядке формирования перечня медицинских изделий», тест-полоски в этом перечне относятся к изделиям, отпускаемым по рецептам на медицинские изделия при предоставлении набора социальных услуг.

— Сказать, что новые приказы Минздрава крепко недоработанные - ничего не сказать. Тут слабо понимаешь обращенную речь. Скажем, в разделе «медицинские услуги» появилось: «исследование глюкозы крови при помощи анализатора». Это медицинская услуга, которая имеет медицинский код, а значит, подлежит оплате из фонда ОМС. Непонятно, человек ее сам себе оказывает или это делает врач, придя к пациенту домой два раза в год?

При этом по инсулинозависимому диабету стандарта вообще нет, по диабету II типа их два - стационарный (50 тест-полосок) и амбулаторный (730 тест-полосок). Коды этих медицинских услуг одинаковы. При этом в одной из услуг прописано, что это исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора, в другой определения нет — надо полагать она с помощью клизм делается? И то и другое исследование проводится с помощью анализатора, но нигде не написано по-русски, что это тест-полоски, которые мы должны выдать пациенту на руки. То есть, мы должны догадаться, что «исследования уровня глюкозы в крови с помощью анализатора» в разделе медицинские услуги подразумевает исследование с применением портативных глюкометров, - возмущена главный диабетолог Петербурга Ирина Карпова. - В то же время есть приказ о перечне медицинских изделий, отпускаемых по рецептам. Там это другое обозначение - «система мониторинга глюкозы в крови». Какая система?

Законодательная база не поддается никакой критики.
Что касается стандартов по количеству тест-полосок на человека, то они теперь есть только для диабета II типа — в амбулаторных условиях ему требуется 730 тест-полосок, в стационаре – 50. При этом если пациенту, получающему тест-полоски по льготе, предоставят их, когда он лечится в стационаре, страховая компания оштрафует медицинское учреждение в соответствии с действующим законодательством — это двойное финансирование.

Все в новой законодательной базе странно: для инсулинзависимого диабета вообще стандарта нет, в регионах, в том числе в Петербурге, пользуются старыми нормами. При этом есть стандарт для взрослых с синдромом диабетической стопы - 1460 полосок.
- По моему глубокому убеждению, у этих пациентов поезд уже слегка ушел. Возможности для контроля больше нужны тем, кто делает все, чтобы не допустить такого развития болезни. - говорит главный диабетолог Петербурга. - Почему пациента, который уже довел себя до такого состояния, плохо контролируя уровень сахара, надо так хорошо снабжать тест-полосками, а пациентов на инсулине не надо?

Руководствоваться новыми приказами Минздрава невозможно, убеждены специалисты. Поэтому, как сообщил Давид Мелик-Гусейнов, в сентябре они будут обсуждаться в Минздраве:
- Читаем пункт 2 приказа: «Тест-полоски для определения содержания глюкозы в крови, системы мониторинга глюкозы в крови для домашнего использования у постели больного». Де-юре получается, что в рамках федеральной льготы Минздрав предлагает использовать тест-полоски только у постели больного, удивляется Мелик-Гусейнов. - И многие регионы восприняли это, как руководство к действию: обеспечивать только у прикованных к постели пациентов. Мы-то надеемся, что здесь просто забыли поставить запятую.

Петербуржцы отказываются от отечественных тест-полосок

Диабет — заболевание, с которым можно жить полноценной жизнью долгие годы. Но оно требует дисциплинированного и правильного приема необходимых лекарств, что невозможно без постоянного контроля с помощью измерения уровня сахара в крови. При этом практически во всех регионах тест-полоски в основном приобретаются за свой счет, а они очень дорогие. Поэтому вместо того, чтобы измерять уровень глюкозы в крови 4 раза в день, многие измеряют один раз, а иногда и вообще не делают этого.

- Впервые Петербург начал закупать тест-полоски для инсулинозависимых пациентов в 2005 году, а в 2010-м за счет регионального бюджета их начали закупать для пациентов, не получающих инсулин. Но до сих пор проблема окончательно не решена, несмотря на то, что объемы закупок растут. В закупках мы продолжаем ориентироваться на приказы, действовавшие до июля 2014 года. Это 14,6 упаковки на пациента с инсулинозависимым диабетом (I и II типа), 3,6 — на одного пациента с диабетом II типа, не получающим инсулинотерапию. То есть не можем сказать, что даже по старым приказам мы обеспечиваем пациентов со II типом диабета в достаточном количестве.

При этом тест-полоски закупаются не лучшего качества. Как сообщила руководитель управления лекарственного обеспечения комздрава Петербурга Людмила Сычевская, в закупках в новом году - более 50% тест полосок отечественного производства: «Когда цена на них поползла стремительно вверх, встал вопрос — не заменить ли их отечественными? Но мы пришли к выводу, что это было бы очень рискованно, особенно для инсулинозависимых. Претензии есть, но мы ожидали, что их будет намного больше».

Как победить диабет без тест-полосок достойного качества и достаточного количества
Относительно небольшое количество жалоб на отечественные тест-полоски «Сателлит», закупленные комздравом, главный диабетолог объясняет тем, что их выдают в основном пациентам с инсулиннезависимым диабетом: «Когда были большие проблемы с закупками импортных тест-полосок, и их получали пациенты с I типом диабета, нареканий было много». Вообще, в истории госзакупок были периоды, когда тест полоски «Сателлит» оставались невостребованными в льготных отделах аптек:

- Проблема — в неточности их показаний, а для пациентов, использующих инсулин, это критично. Поэтому для них и для детей с диабетом мы сохранили импортные тест-полоски в закупках. Если бы мы этого не сделали, жалобы посыпались бы.
В любом случае средства для контроля за уровнем сахара в крови большинство вынуждены приобретать в рознице. В 2014 году в России в рознице продано — 7,3 млн упаковок тест-полосок на 4,9 млрд руб — значит, потребность в них очень велика. 46% и 45 % рынка розницы делят Accu-Chek (компания Roche) и One Touch (Lifescan, ООО «Джонсон&Джонсон»). Оставшиеся 11% розницы делились между другими иностранными и отечественными производителями.

В Петербурге исторически сложилось так, что компании – производители тест-полосок и глюкометров раздавали диабетикам бесплатно глюкометры (у некоторых по 2-3 аппарата от разных компаний). Когда комздрав закупил отечественные тест-полоски «Сателлит», как того требует импортозамещение, в сервисных центрах компании «Элта» бесплатную выдачу глюкометров тут же остановили.

Как победить диабет без тест-полосок достойного качества и достаточного количества
Как исследовали глюкометры

По данным Алексея Тимофеева, 27 % моделей глюкометров на рынке не соответствуют европейским нормам стандартизации и нашему ГОСТу. В Первом медицинском университете и институте Физико-химической медицины было проведено постмаркетинговое независимое исследование точности глюкометров (отклонения результатов глюкометра от результата эталонного лабораторного анализатора). Исследовались три глюкометра «Сателлит экспресс» (компания «Элта») One Touch Select (Lifescan) и Contour TS (Bayer). Результаты показали, что One Touch и Contour TS соответствует ГОСТу, «Сателлит экспресс» — нет.

Параллельно в Первом петербургском медицинском университете им. Павлова проводилось исследование, оплачивамое производителем тест-полосок Accu-Chek Active — компанией Roche. Тестировали тест-полоски Accu-Chek Active, One Touch Select, Contour TS, «Сателлит экспресс». Результат: Accu-Chek Active и One Touch Select соответствуют ГОСТу, а Contour TS, «Сателлит экспресс» - нет.

Исследователь напомнил, что по официальной статистике США, из-за ошибок глюкометра дополнительно тратится 460 млн долларов из расчета на 2,4 млн пациентов с сахарным диабетом. В России официальной статистики нет, но по его расчетам, у нас расходуется «лишних» до 20 млрд рублей на 6 млн пациентов.
- Жизнь с сахарным диабетом — постоянная война. Чтобы в ней победить, нужна снайперская винтовка, где патроны — инсулин и перроральные сахароснижающие средства, а прицел — глюкометр. А мы вместо нормального оружия подсовываем им такое.

Однако эффект от сравнительных исследований невелик - учитывать их результаты в государственной системе закупок невозможно: они проводятся в абсолютно регламентированной системе, где, по закону, главный критерий — цена.
Хотя петербургские специалисты признают: такие исследования помогают в исключительных случаях отстоять интересы пациентов. Например, в ситуации, когда на 100-процентные объемы в госзакупках (в Петербурге - 300 тысяч упаковок полосок в год) претендуют компании с продукцией, способной навредить пациенту. Но в нынешних условиях — с требованием к импортозамещению при отсутствии точных отечественных тест-систем и с недостатком средств делать это становится все сложнее.

Школы диабета – бесплатная нагрузка на врача

Уровень заболеваемости диабетом – неинфекционная эпидемия мирового масштаба. Сосуществовать с ней можно, только если пациент понимает, с чем он должен бороться ежедневно и как.
- Делаю реверанс в адрес Петербурга — здесь не на бумаге, а на практике строится инфраструктура для страдающих сахарным диабетом (диабетические центры, центры диабетической стопы, кабинеты для беременных, школы пациентов) и есть хороший эффект от вложений в нее, говорит Давид Мелик-Гусейнов. - Мы объездили за два года все регионы страны и выяснили, что фактически ни в одном регионе не налажена работа школ здоровья, образовательные программы существуют только на бумаге, за этим нет ни реальной работы, ни пациентов.

В результате, считает эксперт, пациенты не понимают цели и задачи самоконтроля, а за 12-15 минут приема терапевт не в состоянии объяснить человеку, для чего он ему нужен, и подвигнуть на ежедневную заботу об уровне сахара в крови.
Но и в Петербурге с работой таких школ далеко не все в порядке. На 127 тысяч петербуржцев, страдающих сахарным диабетом - 31 школа, доступны они не каждому, в них обучается всего около 12 тысяч пациентов в год. Это очень мало. Причина, как объясняет Ирина Карпова, главный диабетолог Петербурга, в том, что школы работают не с полной нагрузкой - работа специалистов в них не тарифицируется и не оплачивается, врачи-эндокринологи и их медсестры занимаются обучением пациентов «в свободное от работы время».

При этом, по данным главного диабетолога, у пациентов после обучения частота госпитализаций снижается с 78% до 18%, частота таких грозных осложнений, как диабетический кетоацидоз и гипогликемия снижается в 6-8 раз. Если временная нетрудоспособность на одного пациента с диабетом в среднем длится 35 дней, после обучения - 6 дней в году.

Справка

127 300 пациентов с сахарным диабетом зарегистрированы в Петербурге. Это 3% населения города. Распространенность заболевания — 2872 на 100 тысяч взрослого населения. При том что тенденции к высокому росту заболеваемости нет, ее распространенность растет – увеличивается продолжительность жизни петербуржцев с диабетом.

Распространенность среди детей растет: 178 на 100 тыс детей и подростков, заболеваемость 28 на 100 тыс. Если в начале 2000-х диагноз «диабет» детям от 0 до 4 лет ставили в единичных случаях, то на протяжении последних лет это треть впервые выявленных заболевших.

Выявление диабета у беременных с 2009 года выросло более чем втрое.

Большая часть пациентов — инвалиды, около 60%. 25,5% петербуржцев с диабетом получают инсулинотерапию, 66,3% — таблетированные сахароснижающие средства,
8% не получают терапии.

На начало 2014 года 32,5 тысячи пациентов получают инсулин, в том числе с диабетом II типа — 11,2%, 8% инсулинотерапию в сочетании с инсулином.

Ирина Багликова


© Доктор Питер

Серия сообщений "ЗДОРОВЬЕ":

Часть 1 - Ваш здоровый позвоночник. Сам себе мануальный терапевт
Часть 2 - Кардиохирург об истинных причинах сердечных заболеваний
...
Часть 46 - Чтобы предотвратить рак, российские женщины готовы к операции, а хирурги - нет
Часть 47 - Депутаты предлагают "украсить" солярии фотографиями пораженной раком кожи
Часть 48 - Как победить диабет без тест-полосок достойного качества и достаточного количества