1. ПІБ (дитини)
2. Вік _______________ Дата народження ______________
3. Запит від батьків ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4. Прояви зафіксовані психологом _____________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
5. Вибір іграшок та предметів маніпулювання ___________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
6. Форма ігрової діяльності дитини:
- розігрування сюжетів,
- рольові ігри,
- прості маніпуляції,
- розглядування,
- інший варіант _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
7. Мотивація до ігрової діяльності:
- ініціює сам, постійно грається,
- потрібне підкріплення психолога,
- швидко втрачає інтерес,
- неможливо зупинити діяльність.
8. Рівні активності:
- пасивний,
- вибірково активний,
- активний при всіх ігрових маніпуляціях.
9. Контакт та потреба підкріплення:
- постійно шукає підтримки батьків,
- постійно шукає підтримки психолога,
- не потребує підтримки в процесі ігрової діяльності.
10. Час та тривалість ігрових маніпуляцій:
- час ігри з одним предметом до 1 хв.,
- час ігри з одним предметом до 3 хв.,
- час ігри з одним предметом до 7 хв.,
- час ігри з одним предметом до 15 хв.
11. Тематика коментарів під час ігрової діяльності дитини: _______________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
12. Тематика коментарів до ігрової діяльності дитини, батьками (у разі присутності) на занятті: __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
13. Основна ігрова тема дитини: _______________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
14. Емоційний стан дитини під час ігрової діяльності:
- стійкий позитивний стан,
- стійкий негативний стан,
- емоційний стан мінливий,
- різкі зміни настрою,
- інші варіації _________________________________________________________________
15. Особи, які реально чи віртуально включалися в гру дитини: __________________
_____________________________________________________________________________
16. Пояснення дитини щодо незрозумілих, фантазійних сюжетів та елементів гри:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
17. Поведінкові особливості під час ігрової діяльності: ___________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Висновки психолога: __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Рекомендації батькам: ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Перспективи подальшої корекційної роботи: ___________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________


Дата __________________ Підпис _________________

© В.В.Назаревич