Журнал "Неотложная терапия"
2004г. 2005г.

--------------------------------------------------------------------------------

Показатели и оценка качества оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе.
версия для печати

А.Е. Жуков, В.К. Тиунов, Г.И. Девяткова, В.В. Нелюбин,
МУЗ «Пермская городская станция скорой медицинской помощи»

Среди проблем повышения эффективности функционирования службы СМП управление качеством оказания экстренной медицинской помощи занимает особое значение. Но реалии сегодняшнего дня таковы, что управление качеством строится в основном на эмоциях, ощущениях и интуиции руководителя, в то время как должно основываться на фактических данных. К ним относятся теоретически и практически обоснованные процедуры анализа информации, опирающиеся на статистические модели данных.

При создании системы обеспечения качества в медицине применяются методологические основы оценки, заложенные А. Донабедианом, который предложил использовать для этого триаду, характеризующую любой технологический процесс и состоящую из структуры (ресурсов – материальных, кадровых, организационных), технологии (процесса медицинского обслуживания) и результатов. Сбор и анализ информации всех трех блоков дает оценку качества оказания медицинской помощи.

Для контроля, оценки и решения проблем качества помощи в медицинских учреждениях «Объеденной комиссией по качеству» (США) разработан десятишаговый процесс, гармонизированный в настоящее время с международными требованиями. Этот процесс включает в себя элементы постоянного сплошного контроля проводимого лечения (фоновый контроль), выборочную оценку лечения (дополнительный контроль), выявление недостатков и принятие при необходимости управленческих решений. Процесс носит постоянный циклический характер.

Мы хотим поделиться опытом организации управления качеством оказания медицинской помощи, функционирующий у нас на станции в течение ряда лет, рассматривая его на основе вышеизложенного пошагового процесса.

Шаг первый:

Определение экспертов осуществляющих контроль за качеством оказания медицинской помощи. На станции существует система многоуровневого контроля управления качеством и принятия управленческих решений, которые соответствуют определенные эксперты или группа экспертов. Фоновый контроль осуществляют старшие врачи, заведующие подстанциями и оперативным отделом, дополнительный – старшие специалисты, зам. главного врача по лечебной работе, главный врач, эксперты, приглашенные из других лечебно-профилактических учреждений.

Принятие управленческих решений по выявленным дефектам проводит администрация станции на основе решений лечебно-контрольной комиссии (ЛЭК), комиссии по разбору жалоб и заявлений, а также комиссии по летальности.

Шаг второй:

Определение объема диагностики и лечения, а также тактики оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе. Основой являются «Клинико-тактические стандартыСМП», утвержденные Управлением здравоохранения Пермской области.

Шаг третий:
Определение наиболее значимых проблем диагностики и лечения, с высоким риском смерти или инвалидизации, сложностью диагностики на догоспитальном этапе или использованием специальных методов лечения. Для этого в утвержденных «Стандартах» выделены клинико-статистические группы, с возрастанием значимости ситуации с 1 до 5.

Шаг четвертый:

Определение индикаторов или показателей качества. Среди них выделены: 1.Оперативные показатели и 2. Показатели, характеризующие качество оказания медицинской помощи по конечному результату.

Шаг пятый:

Установка порогов или нормативов контролируемых показателей или индикаторов.
Обычно за норматив берется средне годовой показатель на основе анализа работы станции за предыдущие годы.

Шаг шестой:

Сбор и упорядочивание данных относящихся к индикаторам или показателям.
Эти вопросы решаются экспертами и статистическим отделом станции с использованием автоматизированной системы обработки показателей качества в программном комплексе «АДИС».

Шаг седьмой:

Оценка качества экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе, базирующихся на основе утвержденных «Стандартов» и разработок «Центра качества и квалификации» Санкт-Петербургского НИИ кардиологии, с использованием специального классификатора выявленных дефектов и возможностью их автоматизированной обработки по каждому сотруднику, отдельной подстанции и станции в целом.

Шаг восьмой:

Конкретные действия или управленческие решения, предпринимаемые для устранения проблемы или дефекта, возникших при отклонении от заданных индикаторов или показателей.

Шаг девятый:

Оценка действий или управленческих решений и фиксирование улучшений.

Шаг десятый:

Выводы и заключение.

Несколько подробнее остановимся на индикаторах или показателях качества и постараемся пройти весь процесс с 4 этапа. Как указывалось выше мы выделяем 2 группы показателей. Первая группа – оперативные показатели. Это время ожидания обслуживания вызова и обеспечение повода для специализированных бригад (табл.1).

Вторая группа показателей, базируется на следующих данных:

1. Анализ выездной документации: результат обслуживания вызова (больной или пострадавший оставлен на месте, госпитализирован, передан для обслуживания другой бригаде или активного посещения специализированной бригадой или врачом-экспертом), критерий оценки – соблюдение стандарта обслуживания вызова, контроль фоновый, дополнительный контроль по конкретному сотруднику, при выявленных дефектах – выход на соответствующее управленческое решение (рис.2), констатация смерти до приезда бригады или при бригаде, контроль фоновый (рис.1), повторный вызов в течение суток, контроль фоновый (рис. 2).

2. Претензии со стороны населения на качество оказания медицинской помощи. Все случаи поступления претензий фиксируются и передаются на «Комиссию по разбору жалоб» для принятия в последующем управленческих решений.

3. Претензии медицинских работников ЛПУ города на работу выездных бригад СМП. Все случаи претензий фиксируются и в зависимости от их характера передаются для разбора на ЛЭК или «Комиссию по разбору жалоб» для принятия в последующем управленческих решений.

4. Расхождение диагнозов по направлению бригад СМП с приемными отделениями
стационаров и по отрывным талонам Ф-114у. Норматив – среднегодовой показатель, контроль фоновый: по расхождению диагнозов с приемными покоями за сутки, месяц, год, по отрывным талонам Ф-114у за 3 месяца, 6 месяцев, год. Оценке подлежат отдельные сотрудники, подстанции, станция в целом. Выделяются нозологические единицы с грубыми диагностическими ошибками.

5. Расхождение патологоанатомических диагнозов с направительными диагнозами СМП, а так же анализ досуточной летальности по данным стационаров. Норматив – среднегодовой показатель, контроль фоновый – 1 раз в месяц, год.

Таким образом, качество означает степень совершенства, но совершенствование качества не должно рассматриваться лишь как мера административного контроля. Это сложный, динамический процесс и качество нужно обсуждать не после наших действий, а до их начала, его необходимо планировать, перейти от контроля отдельных составляющих лечебно-диагностический процесс, к системе непрерывного улучшений работы отдельного врача, выездной бригады, подстанции и станции в целом.

Таблица 2

Положения о принятии управленческих решений при выявленных дефектах анализа выездной документации (для старших врачей, заведующих подстанций, старших специалистов )

1. При выявленном дефекте с сотрудником проводится беседа, с записью дефекта в индивидуальную тетрадь.

2. При повторных дефектах, назначается сотруднику тема для индивидуального изучения, с последующей сдачей зачета врачу-специалисту или заведующему подстанцией.

3. При дефектах часто встречающихся у ряда сотрудников при определенных нозологических единицах или тактических ситуациях, вынести данную тему для проведения лекций, семинаров в коллективах подстанций, при необходимости со сдачей зачета всеми сотрудниками.

4. При грубых лечебно-диагностических и тактических ошибках, в особенности с последствиями для состояния больного – разбор в коллективе подстанции, передача для разбора на ЛЭК станции. По решению ЛЭК станции или «Комиссии по разбору жалоб» выносятся дисциплинарные взыскания по станции на основе ТК РФ.

Все дефекты рассматриваются с позиции интересов больного или пострадавшего, а не с точки зрения сложившихся условий работы.