X Съезд педиатров России "Пути повышения эффективности медицинской помощи детям"
Стенограмма доклада профессора Намазовой Л.С.
"Иммунопрофилактика и иммунотерапия в педиатрии"
Вы слышали вчера и на открытии, сегодня на пленарном заседании академик Баранов несколько раз подчеркивал, что десятый съезд имеет своей целью в том числе, обсудить и принять клинические рекомендации, те стандарты, по которым мы должны сегодня работать. Т.е. у нас должны быть в руках реальные инструменты, по которым мы можем ставить диагнозы и лечить наших пациентов. Мы отдаем себе отчет в том, что такие программные документы сегодня должны иметь очень четкую аргументацию. Мы должны принять такие документы, которые не выражали бы личное мнение мое, очень уважаемой мною Татьяны Ильиничны или еще кого-то из профессоров, а чтобы они строго базировались на данных доказательной медицины. Вот то, что доказано эффективно, то мы можем включить в наши стандарты. Если есть какое-то непонимание, а уж тем более совершенно недопустимое формирование каких-то документов, неважно в каком авторском коллективе, которые основываются на определенном коммерческом интересе какой-либо компании или групп компаний. Поэтому, все, что мы обсуждаем вне съезда - это все, что подготовлено нами с использованием всех современных баз доказательной медицины. И сегодня у нас первое заседание на эту тему. А, вообще, завтра мы в течение нескольких симпозиумов будем обсуждать проблему часто болеющих детей, монотерапию и все, что с этим связано.
Как вы помните, в своем пленарном докладе Александр Александрович показывал такой рисунок, где отражена роль профессиональных союзов, в том числе в повышении последипломного образования. До сих пор нам трудно было влиять на преддипломное образование. Этим занимаются обычно кафедры ВУЗов, и мы можем говорить только о том, что в ходе своих конференций, съездов, конгрессов мы должны таким образом строить научную программу, чтобы способствовать, естественно, общему повышению знаний в педиатрической аудитории. Ведь сегодня совершенно не секрет, что дети, к сожалению, хроников сегодня становится все больше, основная их масса все равно продолжает наблюдаться педиатрами. Специалисты подключаются уже на стадии среднетяжелого течения.
Да, как правило? Среднетяжелых и тяжелых детей, а это уже конус пирамиды, наблюдают специалисты, а все случаи легкие и контролируемые все равно должны продолжать наблюдаться педиатрами. Поэтому широкая информированность педиатров о смежных дисциплинах, о подходах соответствующих, должна повышаться на наших педиатрических конгрессах. Следующий слайд. Я этот слайд уже несколько раз приводила, но он как бы вот потрясает меня на самом деле масштабами того, что здесь приведено. Вы представляете, ежедневно мы должны читать 19 статей, чтобы быть в курсе происходящего в нашей конкретной области. Ежедневно. Причем статей, не таких как из газеты "Московский комсомолец". А понятно, что статей научных и научно доказанных, обоснованных. А реально, время, какое мы можем на это выделить? Ну, вот там наши западные коллеги считают, что у них заложен час в неделю на изучение медицинской литературы. У нас в принципе в наши какие-то расчеты нашего времени вообще не входит изучение литературы, если это врачебная ставка. В научных там еще предполагается где-то что-то. А у врачей это в принципе даже не заложено.
Тем не менее, это, конечно же, отражается на уровне нашей подготовки и в конечном итоге на принятии нами решений по конкретному больному. Почему все время вот этот приводится пример врачами Финляндии, потому что это уникальная страна в плане компьютеризации своего врачебного персонала. Там каждый врач, практикующий врач, имеет на столе компьютер с Интернетом и с возможностью в любой момент в режиме Online получить ответ на интересующие его вопросы. Да? В реальном времени. Ну, вы видите, как часто обращаются наши коллеги там к этой возможности, и в каком проценте, высоком проценте случаев, они также могут удовлетворить свои ожидания. Значит, почему еще раз здесь приводится определение доказательной медицины, чтобы подчеркнуть еще раз мысль: наука ради науки сейчас никому не нужна. Весь фундаментализм должен быть для выхода в клиническую практику. Т.е. изучать клеточные механизмы можно, если мы знаем, как реально с помощью этих механизмов мы получим выходы на новые лечебные схемы или препараты. Т.е. совершенно невозможно отрывать сегодня науку от практики. Ну, а структура медицинской информации, она ведь очень простая.
Значит, в самом низу находятся те клинические исследования, которые до недавнего времени докладывались нам на бесконечных мероприятиях. От того, что кто-то в поликлинике просто опробовал какой-то препарат и получил какое-то впечатление от его применения, как бы никому ни холодно, ни жарко. Это личный опыт каждого. Другое дело если одновременно во многих клиниках по единому протоколу, с рандомизацией. Да? Т.е. по случайному распределению пациентов в ту или иную группу, мы получим какие-то результаты. Да, тогда мы уже переместимся на второй более высокий уровень, к которому уже можно прислушиваться. А, если мы отранжируем полученные результаты по уровням доказательности от самого высокого. А это обычно многие тысячи, это не менее двадцати центров, единая, естественно, строгая методология, обязательная рандомизация, желательно плацебоконтролируемое. Да, тогда мы можем сказать, что действительно мы получаем результаты, которыми можем смело пользоваться в своей клинической практике. Ну на самом верху это то, к чему там и на западе все наши коллеги стремятся, это когда мы все перейдем на электронные истории болезни и как бы будем иметь возможность иметь здесь и там какие-то свои электронные подсказки.
Вот, предположим, часто болеющий ребенок мы выставляем формулировку диспансерной группы, а нам тут же компьютер задает вопрос там, назначен ли курс иммунотерапии. Или предположим вот, подходит октябрь месяц. Вот, как у нас заложена в компьютер смена времени с летнего на зимнее, точно также может возникать вопрос-подсказка: подходит время вакцинации, не пора ли сделать прививку от гриппа? Вот как бы это то, к чему эта верхушка пирамиды призывает нас стремиться. Кладезь мировых знаний по тому или иному вопросу медицинскому сосредоточен в библиотеке Кохрейна. Ну, вам хорошо известно имя этого английского ученого, который, собственно является основателем всего этого направления. Здесь, в этой так называемой, библиотеке Кохрейна Можно найти ответ на любой вопрос по доказанной эффективности того или иного диагностического или лечебного метода. И на этих следующих двух слайдах я выписала то, что было сформулировано, скажем в базе 2002 года. Она каждые полгода обновляется, т.е. вы можете этот же запрос повторить и для базы 2003 и 2004 годов.
На сегодняшний момент сформирована уже вторая половина базы 2004 года. И как бы вопрос вы задаете конкретный и ответ вы тоже получаете конкретный. Например. Показаны ли антибиотики для лечения острых заболеваний верхних дыхательных путей? Не показаны. И соответствующий систематический обзор приводится, где собраны все исследования, которые были по этому поводу проведены. И абсолютно, вот, убедительно показано, что эффективности никакой при неосложненных ОРЗ от антибиотиков нет. Профилактического действия при вирусных инфекциях тоже нет. Или про эхинацею я задала вопрос, потому что я знаю, как широко нам сейчас рекомендуется она в разных составах. Но рандомизированные исследования показывают: нет достоверного эффекта от эхинацеи, отличающегося от плацебо.
Иногда, я согласна с вами, иногда очень сложно отказаться от своих собственных каких-то взглядов, которые укреплялись годами. Очень тяжело было для аллергологов осознать тот факт, что кромоны, которые мы используем на протяжении 20 лет, по эффективности не отличаются от плацебо. Но, поверьте, очень тяжело. Но, когда мы увидели многократное свидетельство этому, мы пересмотрели свое впечатление и поняли, что на самом деле там, где они используются, нам казалось, что они эффективны, на самом деле ситуация то была не тяжелая и ребенок сам справился. Точно так же и с эхинацеей. Или любимая тема. Капли в нос. В нашей стране, как нигде в другом месте в Европе, количество капель сосудосуживающих, которые продаются в аптеке ежедневно. Ну, это просто какие-то тонны. Тонны! На самом деле в Европе вы не сможете купить в аптеке эти средства, особенно ребенку без рецепта вообще. А иногда во многих странах они вообще запрещены к применению. На самом деле вы видите, что конкретно сформулированный вопрос дает ответ. Нет разницы между мягким промыванием физраствором и применением сосудосуживающих капель. Следующий слайд. Мы очень хотим, чтобы у нас в руках был такой инструмент каждый день. Вот этот сборник клинических рекомендаций, основанный на доказательной медицине, он появился в нашей стране, если не ошибаюсь четыре года назад в 2001 году, потом его еще раз переиздали в 2002.
Значит, сейчас мы стремимся к тому, чтобы такие же клинические рекомендации по разделу педиатрия, основанные на доказательной медицине были на столе у каждого врача-педиатра. Значит, принципиальным их отличием является очень большая компактность изложения. Вот, если вы придете завтра и послезавтра на все симпозиумы, которые у нас посвящены введению клинических рекомендаций, вы получите репринтное издание, и вы увидите, там нет никакой воды, никаких вводных слов, красивых оборотов. Там все очень конкретно. Известно что-то про эту патологию? Это будет вписано. Если известно что-то про какой-то диагностический метод, который доказано помогает в постановке данного диагноза, про него будет вписано и степень доказательности будет указана. Какой-то лечебный метод, пожалуйста, все будет приведено. Если разницы с плацебо нет, точно также это будет указано именно в этой формулировке. Ну, на сегодняшний день работа у нас ведется по 20 нозологиям. Значит, мы должны на съезде клинические рекомендации по астме, дерматиту и риниту. Аллергическому, имеется в виду. Пневмонии, лихорадке, ювенильному ревматоидному артриту, системной красной волчанке, инфекциях мочевыводящих путей, что-то еще. Забыла. В общем все заседания, которые в программе обозначены как обсуждение клинических рекомендаций, будут идти по поводу этих документов. Хотелось бы, чтобы в них, так же, как здесь сказано конкретно по разделам. Вот инфекции мочевыводящих путей, было сказано, что для лечения этих инфекций могут применяться иммуномодуляторы. Или в профилактике и лечении гриппа. Да? Иммуномодуляторы с профилактической целью, препараты, которые экономически эффективны. Про медицинскую эффективность уже никто не обсуждает, экономический эффект считают.
Значит, вопрос, который постоянно всех волнует. Что мы называем иммуномодуляторами? Вернее, как сформулировано было апологетом этих лекарственных средств в нашей стране академиком Машковским. Либо препарат повышает иммунные свойства организма. И он будет иммуностимулятор. Либо понижает. Да? Обладает иммунодепрессивным действием. Ну, и как бы все было понятно. Есть черное и белое. Есть день и ночь. Но, потом оказалось, что не все так просто. И часть препаратов, просто было показано, что в отдельных случаях они отдельные функции повышают, другие снижают. Соответственно, как можно было назвать эту группу.
Ну, вот академик Хаитов предложил назвать это более универсально иммуномодуляторами. Вещества, которые в разных клинических и иммунологических ситуациях имеют разный клинический эффект. Еще как бы термин, который тоже параллельно вошел в нашу жизнь - вакцины, бактериальные вакцины. Многие, особенно в первые моменты легко их путают с нашими обычными вакцинами. Ну, вот в данной ситуации хочется подчеркнуть, что это именно препараты иммуномодулирующие, иммуномодуляторы в общем бактериального происхождения. Вакцинами они называются потому, что хотелось бы, чтобы на них был такой же специфический иммунный ответ, как бывает на вакцины. Да? Вопрос только естественно в длительности.
Как бы с классическими вакцинами нам все ясно. Там, привили на первом году, там предположим от туберкулеза. Когда в следующий раз мы должны провести вакцинацию? Сроки известны. Так же там коклюш, дифтерия, столбняк. Эта схема нам все понятно. Почему? Потому, что установлена длительность специфического иммунитета. Про бактериальные вакцины, как бы известно, что на некоторое время да, они вызывают специфический ответ, но он не очень долговременный. Именно поэтому их надо применять определенными курсами, определенными схемами у определенной категории детей. Каких, сейчас предстоит в этом разобраться. Нам поможет Татьяна Ильинична во второй части программы.
Принципиально вакцины делятся на три класса. Совсем мало препаратов на самом деле. Первое, это бактериальные лизаты, второе это стимуляторы, собственно говоря фракции мембранной, которые за счет этого стимулируют иммунную систему. Ну, и наконец, отдельно выделенный класс препаратов с применением не просто всей клетки, разбитой клетки, взятой в непонятном порядке, а когда из клетки берутся, например, только рибосомы, определенная клеточная структура с указанными свойствами. А усиливается их действие добавлением, например протеогликанов мембран. Давайте про местные иммуномодуляторы я совсем ничего не буду рассказывать, это все мы оставим Татьяне Ильиничне.
Значит, хочу сказать, что согласно применяемым раньше дизайн-исследованиям мы у себя тоже провели испытание этих средств. И в рандомизированных группах показали снижение частоты и снижение продолжительности болезней, которые соответственно тем исследованиям, проведенным в этой области другими специалистами. Так, вот подходим теперь к вакцинации гриппозной. Следующий слайд.
Значит, ну, понятно, что иммунопрофилактика выходит на ведущие позиции. Об этом вы слышали сегодня и на пленарном заседании неоднократно. Конечно, ликвидация тяжелых инфекций она всегда была для медицины наболевшей вообще и для педиатрии в частности. К сожалению, у нас были и в этой области определенные провалы. Вы помните, когда был взрыв, просто эпидемия массовой дифтерии. В тот момент, когда в девяностые годы у нас формировалась, к сожалению, по нашей педиатрической линии целая прослойка необоснованно отведенных вакцинаций детей, которым не делали прививки потому, что считалось, что здоровье их не позволяет. И вот, когда мы получили огромный взрыв заболеваемости и даже летальные исходы, как бы был существенным образом пересмотрен не просто национальный календарь прививок, но и противопоказания. И они были существенно сужены. Как бы более серьезно относясь к вопросу отвода от управляемых инфекций, педиатры поняли что на самом деле в части случаев мы можем не просто привить ребенка, а мы можем подготовить, а затем привить и мы не получим при этом никаких осложнений. Ну, вы знаете, что приказ у нас был в 2001 году с новым календарем прививок. Следующий слайд. Вы помните, что у нас принципиально изменилась схема по вакцинации, и внесен был гепатит. Следующий слайд. Значит, принципиально у нас то, что может иммунизация проводиться всеми вакцинами, зарегистрированными в нашей стране. Согласно календарю прививок у нас как отечественные, так и зарубежные вакцины.
Значит, были развеяны мифы о том, что например, АДСм -вакцинация менее реактогенна, чем АКДС. Было доказано, что на самом деле количество нежелательных побочных реакций при вакцинации у них достоверно не различаются друг от друга и так далее. Конечно, принципиальный сейчас вопрос вакцинации против гепатита. Потому, что если к сегодняшнему дню сформирована достаточно широкая прослойка из детей, кого начали вакцинировать от гепатита В, скажем с середины девяностых годов, то подростки многие оказались в настоящий момент непривитыми. И это особенно опасно потому, что именно среди них возможно соответствующее заражение, особенно гепатитом В, и совершенно необходима срочная работа по вакцинации именно подростков. То же самое относится к девочкам, которые до подросткового возраста не болели краснухой. И тоже, к сожалению, педиатры забывают очень часто назначить соответствующую вакцинацию. Ну, и не говоря о том, что сегодня у нас количество зарегистрированных вакцин в стране увеличилось и мы сегодня можем применять дополнительно новые, разрешенные к применению. Например, против ветряной оспы. Раньше у нас возможности такой не было. А в скором времени у нас появятся новые комбинированные вакцины, потому, что все педиатры знают, что чем меньше одновременно уколов мы делаем ребенку, тем, естественно для ребенка лучше.
Поэтому появление новых комплексных вакцин, которые будут включать, скажем, помимо хорошо, нам известных вакцин против кори, краснухи и паротита, если она будет включать еще ветрянку, то естественно, для ребенка это будет лучше и для родителей тоже: на одну инфекцию меньше, на один укол меньше. Следующий слайд. Значит, принципиально для нас помнить еще и то, что вакцины мы можем вводить одновременно. Т.е. если мы не имеем возможности ввести комплексную комбинированную вакцину, то мы можем сделать одновременно, провести вакцинацию от нескольких инфекций, единственно только БЦЖ не относится к этой группе. И БЦЖ сочетать с другими вакцинами одномоментно нельзя. Вы знаете, что по законам эпидемиологическим мы даже кабинет для проведения вакцинации БЦЖ должны отделить от всех остальных прививок. БЦЖ, Манту это в отдельном процедурном кабинете, все остальные вакцинации в другом. И еще раз, возвращаясь к вопросу, кого вакцинировать.
В общем, на самом деле нужно стремиться вакцинировать ну практически всех. Ну, например, от гриппа так точно группы риска должны вакцинироваться обязательно. Значит, кто является у нас группой риска? Ну, лица старше 60 лет пока еще педиатрами не обслуживаются. Ну, а дети особенно, если с хронической патологией. В принципе все медработники. Все медработники, хотя хочу вам сказать, что вот осенью, например, я лично наблюдала, как в начале октября просто можно сказать стройными рядами сотрудники частной клиники шли вакцинироваться против гриппа.
Никто, в общем сильно не роптал потому, что все знали, что в случае заболевания никто из них не будет рассчитывать на страховку по болезни, поскольку вот они как бы нарушили это правило. По собственному опыту могу сказать, что мы пятый год в отделении проводим вакцинацию гриппа как бы всем сотрудникам в принудительном порядке. До сих пор у нас используются следующие типы вакцин противогриппозных: это живые противогриппозные вакцины, которые выпускаются в Иркутске.
Ну, вы видите, что они рекомендованы для детей старше 7 лет, подростков и взрослых, выпускает и Санкт-Петербург для подростков старше 16 лет и взрослых. Закапывают их в нос. Они дешевы. Но у них слишком много противопоказаний. Т.е. если вы прочтете противопоказания, вы поймете, что применять их практически некому. У нас по-прежнему разрешены к применению цельновирионы, это как бы следующее уже поколение противогриппозных вакцин, которые производят в Уфе, а также и в Петербурге. Разрешены они опять же для детей, начиная с 7 лет, могут применяться для внутримышечного введения лицам с 18 лет. Но, тем не менее, они также высокореактогенны. Ну, и , наконец, у нас есть все вакцины противогриппозные третьего современного поколения. Те, которые тоже собственно существуют в трех классах. Это так называемые сплит-вакцины. У них разный немножечко возраст начала возможной вакцинации, но общее у них отсутствие реакции. Они ареактогенны.
Но, безусловно, наиболее современными и эффективными и безопасными одновременно являются на сегодняшний день, конечно же, субъединичные вакцины. Субъединичные вакцины есть и импортные и отечественные, например, гриппол. До сих пор у гриппола было как бы два слабых места. Вы помните, доза самого антигена. Да? Она отличается существенным образом значительно меньше, чем в современных других вакцинах. Там, примерно в два с половиной раза она уменьшена. Как бы коррегируется это вроде бы за счет введения туда иммуномодулятора полиоктидония. Ну, это как бы отдельная часть. Мы сейчас ее не обсуждаем. Смущает только одно. Ну, наверное, и вам приходилось сталкиваться в ваших коллективах, когда на упаковочке вы видите срок годности, например до июня 2005 года. Ну, вроде все нормально, вроде можно уколоться. Но, если присмотреться, то срок изготовления вакцины 2002год. Она сделана три года назад. А вот это, конечно, уже очень напрягает, потому, что по инструкции ВОЗ мы должны ежегодно летом…
Собственно, ежегодно летом готовится новое письмо, в котором описывается циркуляция соответствующих штаммов, на основании которого готовятся вакцины на новый эпидсезон. Соответственно, если вакцина была сделана три года назад, то, честно говоря, я не могу себе взять грех на душу и прививать кого-то и говорить, что вы будете защищены. У меня нет такой уверенности потому, что естественно три года назад циркулировали совсем другие виды вируса. Значит, относительно системных реакций. Вообще относительно реакций на введение вакцин. В центре семейной вакцинации, который функционирует в нашем отделении, за год прививается 2,5 тысячи детей и взрослых. Ну, 2 тысячи детей там и примерно около 500 человек родителей или других членов семей. Вот ежегодный анализ этих 2,5 тысяч говорит о следующем, что если мы правильно подготовили человека к вакцинации, то системных реакций у нас не бывает. Местные реакции бывают в основном у взрослых. У женщин часто бывают. Особенно, если в руку сделаем. Большой объем руки не только за счет мышечной ткани. А у детей, в общем, бывает нормальный вакцинальный ответ, как предположим на первое введение, ну это всем известно, и в течение суток температура падает и на этом все заканчивается. Но, самое неблагоприятный момент, и в этом надо отдавать себе отчет, если мы проводим вакцинацию в момент продрома ОРЗ. Да, тогда мы можем реально получить какое-то ухудшение состояния. Ну, так для этого же и нужен предварительный осмотр, сбор анамнеза педиатром и так далее и тому подобное. Поэтому, как бы подытоживая данные по реакциям на введение вакцин хочу подчеркнуть еще раз, значит, страхи наши, фобии должны быть оставлены потому, что правильное проведение вакцинации побочных, тем более системных реакций не вызывает. Ну, тут мы просто привели отдельные данные по различным прививкам. Хочу сказать вам, что у нас , в нашем арсенале есть, ну, практически все вакцины, потому что, в общем мы как бы считаем, что родители должны иметь право выбора. Если они хотят прививаться, предположим, отечественной вакциной, мы естественно должны им предоставить такую возможность. Если они хотят заплатить деньги и сделать себе прививку какой-то импортной вакциной, опять же они должны иметь право выбора. Абсолютно право человека, право личности на выбор.
Ну, вы видите, что среди взрослых в общем даже превалирует, на самом деле даже среди них, прививки против гепатита В. Т.е. взрослые тоже осознали необходимость защиты от этой инфекции. Ну, и, как бы вот конкретно по инфлюваку сказать, как самой частоприменяемой по запросам родителей вакцины, то, в общем. вы видите, что она безусловно эффективна и побочных реакций в общем нет.
Да, ну, вот этим кадром хотелось заключить и сказать, что, безусловно, все педиатры будут счастливы, когда все их пациенты будут здоровы. Пациенты и члены их семей. Ну, как бы это, конечно, мало достижимое будущее потому, что, как говорит наш профессор, дети есть дети, и они всегда болеют тем или иным заболеванием. Поэтому наша задача максимально защитить их от того, от чего мы можем защитить. От того, чего не можем постараться лечить это таким образом, чтобы это было и эффективно и максимально безопасно для их организма. Спасибо за внимание!
Вопрос:
Скажите, пожалуйста, в последние годы очень много литературы, в которой говорится о вакцинации ВИЧ-инфицированных, т.е. при наличии позитивных детей при вакцинации они дают серонегативные результаты. Если действительно надо вакцинировать по календарю профилактических прививок, если они дают серонегативные результаты, тогда какой смысл их прививать. Я хотела бы услышать ваше мнение на этот счет. Да, и в дополнение, что об этом говорит доказательная медицина?
Ответ:
Спасибо. Специально я такой запрос не делала, в базе данных по этому вопросу не искала. По одной простой причине, наш центр семейной вакцинации не занимается вакцинацией ВИЧ-инфицированных детей вообще. Т.е. у нас за все это время никто не обращался. Собственно они должны, конечно, наблюдаться в отдельных специализированных учреждениях, но вот то, что вы сформулировали, то насколько иммунокомпроментированные организмы способны давать нормальный антительный ответ это конечно очень большой вопрос. На самом деле напрашивается просто идея применения нормальных иммуномодуляторов, например, детям с различными гематологическими заболеваниями. Потому, что там, чуть что, там афтозный стоматит и т.д. Проблема только в одном. У них настолько в этот момент иммунная система не способна дать никакого ответа, что наше введение фактически всегда достаточно мало результативно. Т.е. оно не может по определению вызвать тот же ответ, что и у обычного организма. Поэтому вакцинация иммунокомпрометированных организмов это вот совсем-совсем отдельная, очень узкая тема. Конечно, этим должны заниматься в специализированных учреждениях.
Вопрос:
Должен ли частнопрактикующий врач, имеющий лицензию, иметь специальную лицензию на проведение вакцинации.
Ответ:
Сертификат. Сертификат по клинической иммунологии. Есть такие курсы иммунопрофилактики.
Вопрос:
Известно, что длительность жизни инфекционной заболеваемости нужна иммунная прослойка определенная. Не менее 90%. В связи с этим у меня такой вопрос: насколько эффективна вакцинация некалендарная такими вакцинами.
Ответ:
Она чрезвычайно эффективна во всех группах риска, где она показана. Я не буду вдаваться в подробности, в принципе по этому поводу есть данные доказательной медицины, абсолютно убедительно показывающие ее необходимость.
Вопрос:
Есть ли в доказательной медицине сведения об определенных отрицательных результатах на вакцинацию против гепатита В?
Ответ:
Нет. Относительно отрицательных результатов, единственно, что мне встретилось за последнее время, но в нашей литературе, это какая-то идея, что увлечение иммуномодуляторами вроде бы как-то повысило в популяции количество аутоиммунных реакций. Значит, я один раз встретила в журнале "Иммунореабилитация", долго разматывала ниточку, откуда все-таки пошла эта идеология. На самом деле концов мне найти не удалось. Единственное, что я могу сказать, то, что в популяции увеличилось число бета-гемолизирующего стрептококка и вызвало и вызвало увеличение у населения иммунокомплексных, а впоследствии возможно и других реакций. Это точно. Об этом неоднократно говорила и академик Насонова. И взрыв вот этой ревматической лихорадки, которую они прогнозировали еще 10 лет назад. В начале 21 века оно как будто бы оправдывается. И отсутствие адекватной терапии в этой ситуации, там, где надо полечить антибиотиками, а не лечили, вот это иногда действительно дает такой отдаленный результат. Конечно иногда, даже в публикациях очень уважаемых журналах встречаемся с тем, что путают проблему со следствием, или же перекладывают следствие одного как бы на другой совершенно логический процесс. Вот это единственное, что мне, так сказать, встретилось.
"Применение топических иммуномодуляторов в группе часто болеющих детей". Стенограмма доклада профессора Гаращенко Т.И.
Воспроизведение информации в любой форме только с письменного разрешения Администратора проекта РМС-Экспо.
За достоверность рекламной информации, размещенной на сайте, ответственность несет рекламодатель.
Design&Promotion — Russian Medical Server
RMS-Expo © 2001 - 2008
Russian Medical Banner Network
Томат - один из любимых всеми видов овощей, без которых не обходится наш стол круглый год. 
Задержка воды в жировой ткани часто приводит к целлюлиту, лишнему весу и отекам. При этом обменные процессы замедляются, а эффективность диет резко уменьшается. В такой ситуации поможет дренаж жировой ткани. Это выведение лишней жидкости из организма, вследствие чего, сжигание жира будет проходить более интенсивно.
