Широко отпразднованное 400-летие воцарения на Российском Престоле Династии Романовых породило большое количество дискуссий о достижениях России в период правления ее представителей. Хотелось бы обратить внимание на сферу жизни общества, развитие которой редко относят к достижениям Империи, - медицину и здравоохранение.

В общественном сознании укрепилось представление о том, что все достижения в этой области приходятся на годы правления «большевиков и коммунистов». Точка зрения расхожая, однако искажающая исторические реалии. Ибо как раз в годы правления Романовых – особенно Императоров Александра II, Александра III и Николая II, – развитие медицины в нашей стране получило мощный импульс. Именно в последние десятилетия XIX и в начале XX вв. был заложен тот прочный фундамент, на котором и оказались возможными достижения советского периода.

К сожалению, «царской» медицине не повезло: утверждение большевиков с их идеологизированным подходом к истории привело к тому, что в историографии ее достижения либо замалчивались, либо подавались как робкие шаги общества, встречавшие сопротивление «правящей верхушки». Якобы только советская власть открыла широкую дорогу развитию медицины. Этот взгляд господствовал 7 десятков лет, и такую мощную инерцию преодолеть крайне сложно. В последние годы делались попытки пересмотреть или хотя бы скорректировать прежнее отношение, но работа эта далеко не доведена до конца.

Между тем, имперский опыт организации медицинского обслуживания населения кажется актуальным и по сей день. Обращает на себя внимание система органов «охранения народного здравия». Она была построена на сочетании усилий государственных структур и общества – причем как организаций, так и отдельных его членов (через благотворительность). Организация здравоохранения не была статична, она менялась в соответствии с требованиями времени – причем направление корректировки задавалось как правительством, так и местными органами. Наконец, не могут не впечатлить темпы, которыми шли изменения, и более чем наглядные результаты.

Структура, принципы и методы работы

Организация широкой медицинской помощи в России начала складываться в середине 1860-х гг., вслед за земской реформой Императора Александра II. Сразу надо сказать, что аналогов этой системе за рубежом не было: если ранее санитарно-медицинское дело строилось по примеру европейских стран с их упором на коммерческую деятельность многочисленных частнопрактикующих врачей, то отныне у нас пошли своей дорогой. В первую очередь это касалось широкого привлечения к делу управления этой сферой общественности – именно на земства была возложена обязанность организовывать медслужбу на подведомственной им территории. В их ведение были переданы губернские больницы и лечебницы, учреждения среднего образования (фельдшерские и повивальные школы). Земства финансировали мероприятия по санитарному надзору и просвещению, охране материнства и детства, борьбе с «социальными болезнями» и эпидемиями. Последнее в те времена было особенно важно из-за огромных пространств Империи. Историки медицины выявили закономерность: периоды подъема в развитии этой сферы (как научного, так и организационного) следовали именно за крупными эпидемиями.

Почти сразу началась самоорганизация врачебного сообщества: с начала 1870-х гг. проходят губернские врачебные съезды, а в 1883 г. образовывается Общество русских врачей в память Н.И. Пирогова, которое стало идеологическим и организационно-методическим центром общественной и земской медицины. Появились специализированные печатные органы: журнал «Общественный врач» и др. На их страницах разворачивались дискуссии о роли медицины в жизни общества, о принципах ее функционирования. Последние, в общем и целом, сложились к концу XIX в.: планомерность в медицинской работе и развитии системы здравоохранения, научность в практической деятельности, сочетание лечебной и санитарно-профилактической деятельности, всесословность и общедоступность. И надо отметить, что нигде в то время к постановке медицинской работы не подходили с такой тщательностью и основательностью, как в Российской Империи.

Рассмотрим принципы работы земской медицины подробнее.

Принцип планомерности выразился в развитии стационарной системы организации медобслуживания. Если поначалу врачи по вызовам объезжали зачастую огромные территории уездов, то затем началось создание «опорных пунктов». Территория каждого уезда делилась на сеть врачебных участков, в центре каждого из которых открывалась больница с родильным отделением и амбулаторией, а зачастую и с заразным бараком. В каждом участке постоянно практиковали врачи, в обязанности которых входило оказание амбулаторной и стационарной помощи, выезд к тяжелобольным, распространение гигиенических знаний, проведение санмероприятий и т.д., а также штат помощников (фельдшеры, акушерки, сиделки, сторожа). С целью более эффективного проведения работы медики разработали нормативы охвата врачебными услугами: предполагалось, что одна больница должна обслуживать 10 тыс. чел., а оптимальный радиус обслуживания был определен в 10 верст. Земская медицина упорно двигалась к этой цели: по состоянию на 1914 г. в среднем одна больница приходилась на 25 тыс. чел., а радиус обслуживания составлял чуть более 17 верст. Хорошими темпами шло распространение «стационарной системы»: в 1910 г. уже в 64% земских врачебных участков имелись больницы, которые дополнительно обслуживали население еще 12% участков.

Принцип научности выражался в том, что врач выступал не только как практик, но и как исследователь. Он должен был вести регистрацию больных и попутно собирать сведения о характере заболеваний, особенности их протекания и пр. Разрабатывались методики сбора, систематизации и анализа данных. Понятно, что такой широкий круг обязанностей сильно обременял врачей – и на рубеже XIX–XX вв. формируется отдельная группа медиков: санитарно-эпидемиологических врачей, которые имели уже более узкую специализацию, но также выполняли контрольные функции по отношению к другим медработникам.

Правда, не везде идея организации, по сути, отдельной медслужбы вызывала понимание: так, земцы опасались подрыва своей власти в этой сфере, ухода медицинской части под влияние санитаров. Как следствие, во многих земствах санитарные советы либо не работали вовсе, либо работали нерегулярно, либо то открывались, то закрывались (часто это мотивировалось нехваткой финансовых средств). В качестве курьезов можно упомянуть, что, например, фактической ликвидации земской санитарии в Бессарабии способствовал влиятельный местный помещик В.М. Пуришкевич – «звезда» русской политики 1900–1910-х гг., а в Екатеринославской губернии ту же роль сыграл будущий председатель Госдумы М.В. Родзянко.

Тем не менее, мысль о том, что следует не только ликвидировать последствия заболеваний, но и стремиться предотвращать их, укрепилась в сознании общества. Больше того, началось дробление ранее единой сферы земской медицины по признаку профессиональной специализации: появились врачи-бактериологи, врачи-эпидемиологи и т.д. Однако, в отличие от Европы, в России никогда не было сословно-цехового деления медиков и вызываемого им соперничества – например, между врачами и хирургами. Не было и характерной для западных стран слепой приверженности какому-то одному подходу в работе. Как следствие, развернувшаяся в начале ХХ в. во врачебной среде дискуссия о том, какому виду санитарной деятельности следовать – гигиеническому (просветительская работа) или эпидемиологическому (вакцинация), – завершилась признанием важности обоих подходов.

Принцип всесословности и общедоступности явился, пожалуй, настоящим прорывом русской медицины. Поначалу в земских больницах взимали плату за консультации и лечение. Однако постепенно, по мере укрепления финансовых возможностей земств, идеи общедоступности медпомощи стали принимать осязаемые очертания: сначала в уездных земствах, а затем и в губернских начали постепенно понижать оплату за услуги, а затем и вовсе отменять ее для различных категорий больных. С 1880–1890-х гг. земства перестали брать плату с амбулаторных больных (сначала на фельдшерских пунктах, а затем и на врачебных приемах). Бесплатными один за другим становились такие виды помощи, как: амбулаторная с выдачей лекарств и лечебных пособий, лечение в больницах, хирургическая и специальная помощь, родовспоможение… Как результат, плата за помощь к 1910 г. сохранялась только в уездных городских больницах и лишь для пациентов из других уездов.

Одной из целей этого было увеличение посещаемости больниц населением. Известно, что если в городах обращение в медучреждения стало обыденным делом довольно быстро, то сельское население шло в стационары и на прием к врачам неохотно. Бесплатность должна была стать весомым аргументом «за». С той же целью все более широкого охвата открывались учреждения нового типа: детские ясли-приюты (в первую очередь на селе в пору страды), лечебно-продовольственные пункты для пришлых рабочих, грязелечебницы. Постоянно шла просветительская деятельность, особую роль в которой играла работа с крестьянством. Издавались листовки и брошюры, проводились народные чтения и беседы со световыми картинками. Организовывались даже передвижные выставки по охране здоровья: в 1912 г. были пущены 5 вагонов-выставок на железных дорогах (Северо-Западной, Николаевской, Пермской, Московско-Казанской, Владикавказской) и 1 баржа (на Мариинской системе и Волге). Так осуществлялся принцип единства лечебной и санитарно-профилактической работы.

Медико-организационная работа проводилась силами земств и в их деятельности стала играть очень важную роль. Это видно даже по бюджетным расходам: если в конце 1860-х гг. эти мероприятия отнимали 8% финансовых затрат органов самоуправления, то в 1890 г. – уже 21%, в 1903 г. – 28%, в 1913 г. – 25% (причем падение доли скрывает рост расходов: с 30 млн до 63,7 млн руб. за те же годы).

Говоря о финансах, самое время упомянуть о еще одной важной составляющей успешного развития русского здравоохранения – а именно, роли государственных структур. В первую очередь это выражалось в финансовой помощи земствам. Благодаря успешной экономической политике в 1890–1910-е гг. казенные расходы на здравоохранение резко выросли: с 44 млн руб. в 1901 г. до 145,1 млн в 1913 г. Субсидии земствам, ранее спорадические, стали регулярными. И если в 1907 г. выделено было 2,4 млн руб., то в 1913 г. – уже 40,8 млн! Начиная с 1911 г. правительство начало финансировать санитарные мероприятия земств: устройство сооружений водоснабжения, постройку заразных бараков и дезинфекционных камер и т.д. Вышел также циркуляр об участковых санитарных попечительствах. Так была поставлена точка во внутренних спорах земцев относительно необходимости развития санитарно-гигиенической службы.

Рассказывая о земствах, не стоит забывать, что не охваченными ими оставались Сибирь, Дальний Восток, Кавказ, Средняя Азия. Здесь управление врачебно-санитарной частью возлагалось именно на госчиновников: губернаторов, начальников областей, градоначальников, деятельность которых контролировал Медицинский департамент МВД, в 1904 г. разделенный на Управление главного врачебного инспектора и Отдел народного здравия и общественного призрения. Государство, можно сказать, разделило зоны ответственности: на развитых территориях обязало к практической деятельности общественность, так жаждавшую «реальных дел». В своем же ведении оставило «проблемные участки», где необъятные просторы, слабое развитие коммуникаций, нехватка персонала были лишь главными из минусов.

Влияние государственной медицины в первую очередь распространялось на христианское население – инородцы же не принуждались к посещению медучреждений. Они вообще находились на особом положении – в их внутренние дела особенно не вмешивались. Собственно, слабая постановка медицинской части, например, в Туркестане или Закаспийском крае объяснялась тем, что местные жители крайне редко обращались за помощью к врачам, предпочитая лечиться своими средствами, русское же население было достаточно малочисленно. Однако постепенно ситуация менялась в лучшую сторону. Этому способствовало хозяйственное и культурное освоение отдаленных территорий, обустройство населенных пунктов, появление сети образовательных и медицинских учреждений, влекшее за собой распространение санитарной культуры. Этот процесс затрагивал, прежде всего, города – и, к примеру, в Западной Сибири в 1910–1914 гг. впервые «городская» смертность оказалась ниже, чем в сельской местности.

Говоря о взаимодействии госструктур и земств, надо отметить, что зачастую оные были далеки от идиллических. Последние весьма болезненно реагировали на попытки чиновников расширить свое влияние в отведенных им сферах. Так, например, недовольство медиков и земцев Врачебным уставом 1892 г. и Уставом лечебных заведений гражданского ведомства 1893 г., которые ограничивали их самостоятельность в руководстве врачебно-санитарными мероприятиями и лечебными заведениями, привели к тому, что сначала введение в действие этих законов было приостановлено, а затем, в начале ХХ в., МВД приступило к работе по серьезной корректировке существующего законодательства в этой сфере. Т.е. структуры самоуправления и общественные организации весьма активно отстаивали свои интересы и защищали сферы влияния. Государство же отнюдь не было всесильным и, кстати, старалось без особой нужды не портить отношения с земствами.

К сожалению, на медицинском сообществе сильно сказалась нарастающая радикализация общественных настроений. На врачебных форумах все чаще звучала критика государственной власти, от практических и теоретических вопросов профессии с легкостью переходили к рассуждениям о «бесправии личности», отсутствии «свободы печати, собраний, союзов», «бюрократическом произволе». Пик противостояния пришелся на конец XIX и первое десятилетие ХХ вв., после чего пошел на спад, однако былая неприязнь давала о себе знать и позже.

Это ярко продемонстрировала история с созданием единого государственного органа – Министерства народного здравоохранения. Проекты организации такового начали циркулировать еще в начале 1880-х гг., однако их воплощение всякий раз встречало резкую оппозицию. «Передовые (либеральные) врачи-«пироговцы» вели бешеную борьбу против попыток «огосударствить» медицину… царское самодержавие путем создания «единого министерства здравоохранения» хотело подмять и растоптать бюрократическим сапогом ростки земской и городской медицины», – патетически писал большевик Н.А. Семашко. Впрочем, не поддерживали эту идею ни МВД, ни Госдума (по соображениям политическим – не желая допустить расширения сферы влияния государства). Дискуссии то вспыхивали, то затихали, пока, наконец, трудности военных лет не привели к необходимости сконцентрировать усилия. В 1916 г. было создано Главное управление государственного здравоохранения, пользовавшееся правами министерства. Его главой стал академик Г.Е. Рейн – опытный хирург, ранее возглавлявший Медицинский совет МВД. Однако новое ведомство, к сожалению, не успело оставить заметного следа в истории русской медицины.

Земская постановка медицинского дела стала образцом для городских властей – хотя здесь упор делался на санитарно-гигиеническую сторону вопроса, а также на общественное призрение. Тон задавали крупнейшие города. В Санкт-Петербурге муниципальная медицина появилась в 1884 г. и также осуществлялась бесплатно. В 1910 г. в городе насчитывалось 278 лечебных заведений разного типа (муниципальные, военные, благотворительные, частные). В Москве муниципальная врачебная помощь начала действовать с 1866 г. К 1914 г. она обладала одной из наиболее разветвленных сетей учреждений в стране: 21 больница, 14 амбулаторий, 11 родовспомогательных заведений. Обслуживание в них было бесплатным. К этому можно добавить 20 университетских клиник, 22 больницы благотворительных организаций, 88 частных больниц. Москва и Петербург были в числе первых городов страны, где появились станции скорой медпомощи.

Впрочем, санитарные мероприятия сдерживало медленное распространение централизованного водопровода, канализации. Сами врачи отмечали, что «наши города значительно отстают от земств в деле санитарного благоустройства», а в циркуляре МВД на имя губернаторов указывалось на отсутствие солидарности между земствами и городами в деле организации медицинской помощи населению. В наши дни такое положение часто ставится в вину «царскому правительству» – что, однако, неправомерно, поскольку вопросы коммунального хозяйства находились в ведении муниципального управления. Госорганы могли посоветовать, подтолкнуть к действию, но собственно вопросы разработки проекта, определения подрядчика, выделения земли, финансирования и пр. решали местные органы. Впрочем, общее развитие страны сказывалось и здесь: если в 1910 г. водопровод был построен в 149 городах, то в 1911 г. эта цифра выросла до 205, а в 1913 г. – до 227 из почти 900 городов страны (без Финляндии). Канализация в 1912 г. имелась в 13 городах, а к 1917 г. – уже в 23.

В период правления Александра III и Николая II правительство много внимания уделяло «рабочему вопросу»: улучшению условий труда и быта фабрично-заводских рабочих, повышению уровня их жизни. Устройство больниц при заводах и фабриках для стационарного лечения рабочих стало обязательным для предпринимателей еще в 1866 г. Законодательство о фабричной инспекции 1882 г. включало в себя пункты о наблюдении за надлежащим образом организации санитарно-медицинской помощи и охраны труда. В 1903 г. вышли «Правила о вознаграждении потерпевших вследствие несчастных случаев рабочих и служащих, а равно членов их семейств, в предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности». Самые же серьезные изменения в этой сфере произошли в 1912 г., после принятия законов «Об обеспечении рабочих на случай болезни» и о государственном страховании рабочих. Согласно ему, обязательными стали организация амбулаторного лечения и первой помощи при несчастных случаях. Создавались больничные кассы, в которые поступали отчисления предпринимателей и рабочих. Предусматривалась выплата пособий (при утрате трудоспособности в связи с заболеванием, травмой, беременностью и родами, при смерти – на погребение). «Кассовая медицина» быстро приобрела широчайшее распространение: к 1916 г. существовали 2403 кассы, насчитывавшие почти 2 млн членов. В то же время, заметно приостановилось создание новых лечебниц при фабриках и заводах. Вместо этого их владельцы обязаны были непременно входить в соглашения об оказании помощи с земскими, городскими и частными лечебными учреждениями.

Как бы то ни было, к началу Великой войны различными его видами (амбулаторным, больничным и пр.) пользовались уже 83-85% фабрично-заводских рабочих.

Наконец, развитию здравоохранения активно способствовала благотворительная деятельность. Начало ей было положено еще на заре XIX в., когда члены Императорской Фамилии занялись вопросами филантропии, обеспечения больных, слабых и нищих. Но настоящий пик своего развития благотворительность переживала именно в начале XX в., причем развитие шло стремительными темпами. Если в 1897 г. в Империи было зарегистрировано 3,5 тыс. общественных благотворительных организаций светского характера, то в 1902 г. их количество увеличилось до 11 тыс., а к 1914 г. составило около 15 тыс., они располагали капиталами общим размером около 270 млн руб. Это были организации самого разного толка: Императорское человеколюбивое общество, Ведомство учреждений Императрицы Марии, Священный Синод, Министерства (военное, путей сообщения, народного просвещения), Российское общество Красного Креста, национальные и конфессиональные общины и др. Не менее масштабной была деятельность церковных приходских попечительств и братств, которых только в 1900 г. насчитывалось 18,6 тыс.

Немало пожертвований поступало и от частных лиц: дворян, купцов, мещан, ремесленников, священников. Финансировались и строились лечебные и научно-медицинские заведения (клиники, больницы, богадельни, приюты, общежития, инвалидные дома). Крупнейшей коллективной акцией в поддержку медицины стало создание в 1913 г. Всероссийского попечительства по охране материнства и младенчества, принятого под покровительство Императрицей Александрой Федоровной. Его финансовую базу составили более 1 млн руб., собранных коммерческими банками Санкт-Петербурга и Москвы по подписке, приуроченной к 300-летию Дома Романовых. Новая волна благотворительности поднялась в Великую войну, когда появились Романовский комитет, Татьянинский комитет, Всероссийское общество попечения о беженцах, Общество трудовой помощи инвалидам Мировой войны и др.

К 1917 г. благотворительность в сфере «охраны народного здравия» стала существенным фактором общественной жизни, естественной сферой приложения усилий для представителей всех сословий. Это одна из самых светлых страниц истории русского общества, которая на долгое время оказалась забытой. Однако возрождение интереса к ней исследователей в последние десятилетия, можно надеяться, вернет актуальность данной проблематике и, быть может, опыт предков окажется примером для наших современников.

(Окончание следует)

monarhist.info/newspaper/article/88/3050