Итак, дорогие пациенты начали что-то подозревать.
Лозунг "не нравится - валите", выкрикиваемый в сети и в лицо несколько приутих, и на его место приходят недоумение и злость на "сваливших". В большой медицинской группе пост набрал полтысячи комментариев:


"простите, что задаю вопрос в группе, не будучи медиком.. но он меня беспокоит.. что сейчас происходит с людьми, не болеющими "короной" и их медицинским обслуживанием? показать сустав после операции хирургу не возможно- отделение закрыто, физиотерапия не возможна- отделение закрыто, записаться к врачу участковому с последующим направление к профильному специалисту- то же- их отделение закрыто... что произойдет с больными, которым нужны были плановые операции, лечение под наблюдением в стационаре, они вовремя заметили симптомы серьезной болезни, но не могут никуда попасть..? у нас одна "корона"? остальные болезни сами исчезли? где по ним статистика? кто-то учитывает смерти из-за этого ахтунга и кто понесет за них ответственность? что вы можете сказать об этой ситуации? вам же виднее.. может... "


Врачи сочувствуют, но предупреждают, что это - надолго.
Врачи просят оценить, каково это - не получать медпомощи вообще, а получать мифические "медицинские услуги".
Врачи морщатся на выкрики" всех медиков посадить/расстрелять/съесть живьём и снисходительно улыбаются на веру народа об очереди" хороших лекарей" за забором.
Врачи цитируют клятву Гиппократа и просят её, наконец, прочитать.
"... чо, народ, хреново без докторов-то? "(с)

https://valkiriarf.livejournal.com/1956913.html

Теперь совсем ничего не понятно.https://www.rosminzdrav.ru/news/2020/05/16/13970-zayavlenie-ministra-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii-mihaila-murashko
Зависимость от отработанного времени убрали, Отработавший час и месяц медики получат одинаково?


По итогам совещания с Президентом в пятницу Правительством принято решение уточнить принципы назначения стимулирующих выплат медработникам и водителям автомобилей скорой помощи, которые рискуя жизнью и здоровьем помогают больным коронавирусом. Федеральные стимулирующие доплаты медработникам, будут рассчитываться, исходя из самого факта работы с такими пациентами, без привязки ко времени. Такие изменения в рамках поручения Президента утвердило Правительство

https://valkiriarf.livejournal.com/1956802.html

MEDSI. Клиническая больница 1. COVID19. 45 дней. Промежуточная статистика.


.

КБ1 Медси за последние 2 недели марта была полностью перепрофилирована, перестроена частично и с 1.04 официально был начат прием пациентов с вирусной пневмонией и COVID19. В больницу госпитализируются пациенты со среднетяжелой, тяжелой и крайнетяжелой формами. Большинство пациентов в КБ (и все в ОРИТ) с подтвержденным COVID19, часть – на подтверждении.

Коечный фонд КБ1 – 450 – 500 коек.

Всего реанимационная служба в КБ1 составляла до пандемии: 18 коек ОРИТ – из них 6 боксированных; 14 коек кардиоПРИТ (из них 1 бокс). Каждая койка представлена: многофункциональной кроватью с противопролежневым матрасом, инфузионно-перфузионной стойкой (6+2 или 4+1), монитором с блоком для измерения инвазивной гемодинамики, аппарат ИВЛ, дополнительной аппаратурой. Под прием COVID19 экстренно был переоборудован и полностью оснащен оперблок: открыто 14 полноценных аналогичных ОРИТ коек (6 в палате пробуждения, из 4 операционных сделано 4 бокса по 2 койки). Суммарный реанимационный коечный фонд КБ1 составляет на 14.05 – 46 мест.

Всего в КБ1 за 45 дней было госпитализировано около 1100-1200 пациентов, значительная часть по каналу «103». В реанимационные отделения суммарно госпитализировано за 45 дней – 189 пациентов (15-17% от всех госпитализированных). Умер – 51 пациент (4.6% от всех госпитализаций). Также в ОРИТ на 14.05 находятся – 36 пациентов (26 ИВЛ) + около 20 пациентов под динамическим наблюдением вне реанимации. То есть, ожидаемая внутригоспитальная летальность: 5-6% (оптимистичный вариант) до 8-9% (пессимистичный вариант).

По реанимационным отделениям за 45 дней:
ОРИТ - зав Оганесян А.В., (32 койки): 130 больных за 45 дней. ИВЛ 70 пациентов – 53.8 % (51 законченный случай на 14.05). Умерло: 35 (26.9% от всех госпитализированных в ОРИТ, 68.6 % от завершенных случаев ИВЛ). Успешное отлучение от ИВЛ – 16 (31.4% от завершенных случаев ИВЛ). Максимальный возраст выздоровевшего в ОРИТ без ИВЛ – 85 лет. Максимальный возраст, перенесшего ИВЛ – 68 лет.

КардиоПРИТ - зав Наумова М.А., (14 коек): 59 больных. ИВЛ 30 пациентов – 50.8 % (23 законченных случая). Умерло: 16 (27.1 % от всех госпитализированных в ОРИТ, 69.6 % от завершенных случаев ИВЛ). Успешное отлучение от ИВЛ – 7 (30.4 % от завершенных случаев ИВЛ). Максимальный возраст, перенесшего ИВЛ – 70 лет.

Суммарно по КБ1 статистика по ИВЛ: всего 100 на 14.05, 74 законченных случая, 23 успешных отлучения (31%). Из 26 проводимых ИВЛ на 14.05 – 6 пациентов на CPAP/PS, 7 пациентов в крайне тяжелом/терминальном состоянии.

Также 1 пациент (48 лет) – был переведен в ГКБ52 к С.В.Царенко и М.В.Кецкало на ЭКМО.

Далее статистика и небольшой опыт по «нашему» ОРИТ (32 койки). По кардиоПРИТ полная статистика – возможна у коллег.

По ОРИТ (32 койки), зав Оганесян А.В..
Всего – 130 пациентов, средний возраст без ИВЛ (60 пациентов) – 50.7 лет, средний возраст на ИВЛ (70 пациентов) – 65.1 год.

Статистика по законченным случаям на ИВЛ (51):
до 40 лет – 1 (отлучен от ИВЛ, выписан из КБ)
40 – 60 лет – 15 (отлучен от ИВЛ – 9 (60%), из низ 7 выписано из КБ на 14.05, умерло – 6 (40%))
60 – 70 лет – 16 (отлучен от ИВЛ – 6 (37.5%), из них 4 выписано из КБ на 14.05, умерло – 10 (63%))
70 – 85 лет – 14 (умерло – 14 (100%)
старше 85 лет – 5 (умерло – 5 (100%)
Из погибших (35) – 6 (18%) было переведено из других ЛПУ на ИВЛ в состоянии полиорганной недостаточности. Мы, сожалеем, что также оказались бессильны.

ИВЛ (51 закончен случай):
- количество прон-позиции на 1 пациента – от 5 до 16 (макс)
- продолжительность прон-позиции – от 14 часов (мин) до 36 часов (макс)
- использовали «позу пловца» в проне – смена положения руки+ноги+голова и контроль НГЗ – каждые 2-3 часа; плюс противопролежневый матрас. Осложнения прон-позиции встречались, хирургических вмешательств – не потребовалось.
- время ИВЛ – от 12 дней до 22 суток
- из 16 отлученных от ИВЛ – только 1 пациент (49 лет) – без трахеостомии
- время наложения пункционно-дилатационной ТСТ с эндоскопическим контролем – с 4 по 7 сутки, примерно после 3-4 сеансов пронирования (в виду частого дерекрутмента, для безопасности пациента приняли протокол наложения ТСТ при достижения PaO2/FiO2 индекса не менее 300 на животе и не менее 250 на спине при FiO2 менее 50%)
- режимы ИВЛ : 80% пришлось на Bilevel/Bipap и APRV. Появилось ощущение, что на определенном этапе при достаточном собственном респираторном драйве – APRV позволяет снизить число пронирований, сберечь ресурсы.
- у большинства отметили потребность в РЕЕР – у этой когорты приняли внутри отделенческий протокол – максим снижение РЕЕР на 1-2 единицы за 12 часов
- число ФБС в стадии ОРДС – минимальное
- у всех кто на ИВЛ (100%) – закрытые аспирационные системы, появилось ощущение, что не только помогает снизить контаминацию и вирусную нагрузку на персонал, но и неплохо сберегает легкие пациента от дерекрутмента.
- при пронировании – 3 экстубации (не фатальные). Позже у пациентов особого риска для профилактики осложнений начали использовать армированные эндотрахеальные трубки – помогают хорошо.

Седация на ИВЛ:
- также отметили потребность в повышенных дозировках при ИВЛ + гипертриглицеридемия у пациентов (подбирались схемы из постоянного микроструйного введения: наркот анальгетик + пропофол + дексмедетомидин; накр анальгетик + пропофол + мидазолам; кетамин (0.2-0.3 мг/кг/час) + пропофол; нарк анальгетик + дексмедетомидин)
- миорелаксанты (у всех использовалось микроструйное введение - после интубации в течение 24 часов; далее по каждому конкретному случаю)

Неинвазивные методики (нИВЛ, HFOT)
- данных для выводов пока недостаточно. Есть когорта кому помогает, но и есть когорта «сильно пограничных пациентов» (все в итоге интубированы) - кому затягивание с нИВЛ явно не в пользу. Баланс между «проскочить без ИВЛ» и «дальнейшим ухудшением легких и возникновением риска гипоксической интубации» вполне ощущаем. Когорта 70+ (с учетом коморбидности и летальности по нашему опыту) – возможно главная точка использования. Пока только ощущения, без выводов.

Бактериальная ко-инфекция на ИВЛ (51 законченный случай):
- развивалась у 24 пациентов (47%). Преобладали в 80%: Acinetobacter baumannii MDR, Klebsiella pneumoniae MDR. Реже – грамм+ флора. У 6 пациентов (11%) – Stenotrophomonas malthophilia. Антибактериальные препараты назначались только при доказанности бактериальных осложнений (нейтрофиллез, ПКТ, СРБ, клиническая картина) – однако с учетом первичного анализа флоры у наших COVID19 и зарубежных данных - приняли решение «стартовать» сразу агрессивно: основные используемые препараты/комбинации – полимиксин, карбапенемы, линезолид, тигециклин, цефтазидим/авиабактам, триметоприм/сульфаметоксазол. У 3 пациентов на ИВЛ по показаниям назначался противомикотик – микафунгин. Также в пользу более высокой антибактериальной агрессии при возникновении показаний отметили ту молниеносную скорость (цена опоздания слишком высока), с которой данные пациенты развивают септические осложнения, и какая доля (до 70%) на бактериальные осложнения во всем мире приходится у пациентов с COVID19.

Ингибиторы ИЛ6, ГКС:
- ингибиторы ИЛ6 – вводились 21 (41%) пациентам на ИВЛ, из них погибло 13 (61%). Есть ощущение, что препараты ингибиторов ИЛ6 очень далеко не для рутинны в ICU, особенно если учитывать специфические пост-ингибитор-ИЛ6 сепсисы (без лихорадки и с низким СРБ, но с молниеносном течением).
- пульс-терапия ГКС – не использовали
- у части пациентов использовали рекомендованные микродозы ГКС (короткий курс, не ранее 7 суток заболевания, не позднее 12 суток заболевания) – пока данных недостаточно.

Плазма реконвалесцентов:
- использовали мало, данных пока недостаточно

Норэпинефрин (более 0.3 мкг/кг/мин) на ИВЛ:
- 36 пациентов (70%)
- инфузионная терапия на старте – умеренно рестриктивная в 100%

Заместитель-почечная терапия (по законченным случаям на ИВЛ):
- 19 (37,2%)
- 4 пациента (19% от всех получавших ЗПТ на ИВЛ) - восстановили почечную функцию после 2-4 сеансов ЗПТ, были отлучены от ИВЛ и выписаны из КБ на 14.05
- проводимые процедуры: CVVHD, CVVHDF, CVVHD Ci-Ca.

КТ исследования:
- проводилось от 2 (миним) до 7 (макс) исследования у пациентов в ОРИТ. Всем пациентам перед отлучением от респиратора – КТ ОГК в 100% случаев.

Лихорадка:
- появилось ощущение, что все сильно ухудшаются по респираторной функции «на лихорадке» - у пациентов без ИВЛ – старались к недопущению и быстрому реагированию на лихорадку

Тромботический осложнения:
- 2 фатальных случая из 130 пациентов – ТЭЛА, мезентериальный тромбоз

Хирургические осложнения:
- пневмоторакс – 2 пациента (на ИВЛ); спонтанная перфорация дивертикула кишечника + перитонит (на ИВЛ) – 1 пациент (итог - летальный)

Геморрагические осложнения:
- 1 – легочное кровотечение (итог – летальный); 3 – ЖКК
- у всех пациентов на ИВЛ – катетеризация артерий и инвазивный мониторинг АД в 100%, примерно у 50% без ИВЛ – катетеризация артерий. С учетом антикоагуляции, все катетеризации под УЗИ навигацией и выбором доступа в виде a.radialis. Но в ряде случаев – переход на катетеризацию бедренных артерий. Как итог - получили 4 гематомы в области катетеризации a.femoralis, 1 операция, летальных последствий – нет.

Профилактика (НМГ, НФГ)
- дозы стандартно расчетно-рекомендованные. В особы случаях – контроль по ROTEM.

Питание на ИВЛ (51 законченный случай):
- примерно у 20% от всех ОРИТ пациентов - диарея, вне зависимости от смены тип смеси, скорости и способа введения, лекарственной терапии, положительные токсины Cl.diff – всего 2 пациента. Проходит спонтанно, трактовали как проявления COVID-19.
- питание на ИВЛ – в 100% энтеральное, тип введения в 80% - продленное через энтеромат с ночным перерывом и контролем остаточного объема. В прон-позиции – снижали скорость введения питательной смеси на 50% - так как отметили у примерно 30% пациентов – нарушение усвояемости в прон-позиции + профилактика аспирации.

Открытый ОРИТ:
- пандемия диктует свои правила, закрыли ОРИТ, но в компенсацию – разрешили использовать мобильные телефоны и планшеты. Неприятные ситуации есть, но единичные. Другие пациенты от этого страдать не должны. Приняли пока такую позицию.
- ввели дополнительного человека - регистратора из "чистой зоны" - для общения и передачи всей информации родственниками в дневное время, когда нагрузка на медперсонал максимальная

Коморбидность:
- 70% пациентов в ОРИТ сочетает в себе – ожирение, СД, артериальная гипертензия. Артериальная гипертензия – стойкая, даже на ИВЛ, часто требовала подбора специфической таблетированной терапии профильным специалистом.

Ресурсы:
- ощущение за 45 дней, что требуются колоссальные ресурсы (буквально, от младшей медицинской сестры до отдела снабжения/закупок) для выхаживания данных пациентов.
СИЗ:
- больница обеспечена в целом СИЗами – на каждый заход в «зону». Сейчас врачи ОРИТ на 24 часовых сменах (с 6 часовыми заходами и минимум 2-3х часовыми перерывами в чистой зоне), медицинские сестры на 12 часовых сменах (с 2 часовым перерывом). Любая расстерилизация в «зоне» - запрещена, согласно перенятому опыту, поделившихся с нами китайских и корейских коллег + согласно правилам работы в очаге особо опасной инфекции. Заболеваемость в КБ среди медперсонала есть, но пока за 45 дней - допустимо невысокая. Хочется верить, что и дальше также получится выдерживать темп.

Прогноз:
- в будущем улучшение или ухудшение статистики видится как борьба двух сторон: с одной стороны, позитив от накопленного коллективного опыта, с другой стороны, негатив от эмоционально-физического выгорания персонала и его периодического выбывания из-за заболеваемости.

Итог: еще раз повторюсь, это наш опыт. Промежуточная статистика. Просто делимся. Какой есть на данный момент. Наши обсуждения/наблюдения. Не абсолют. Не имеем и право называть это тактикой и/или тем более рекомендовать. Еще раз – слишком мало данных пока. В последствие будет проведен детальный анализ всех ОРИТ пациентов, включая все данные, динамику, терапевтические шаги, данные (любые) полученные на исходе. По законченным случаям - такой анализ уже в процессе, ведется. Но о чем-то предметном – можно будет говорить гораздо позже. Работаем дальше.
https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=977966235988546&id=100013255353578

https://valkiriarf.livejournal.com/1956394.html

https://valkiriarf.livejournal.com/1956317.html

хроника пандемии лондон день 63

Высока вероятность, что число смертей от коронавируса в Великобритании уже около 40 тыс.



Почему я даю цифру выше, чем на ресурсе, который вы проверяете?

Потому что в Великобритании обновление информации по потерям в домах престарелых происходит раз в две недели.

А сейчас там настоящая катастрофа.

Львиная доля смертей от COVID-19 в Великобритании приходится на дома престарелых. Там она выше обычного на 159%.

Исследование LSE, показывает, что цифра в домах по уходу будет около 22 тыс.

По данным Офиса национальной статистики (ONS), до 1 мая в домах престарелых в Англии и Уэльсе умерли 26,653 человека.
Это на 18тыс. больше, чем обычно.

COVID-19 в свидельствах о смерти только у 8,312человек.

В воздухе висит вопрос, что же стало причиной смерти ещё 10 тыс.жителей care homes?

В домах престарелых в Британии 60% составляют люди старше 85 лет.

При этом, по статистике люди 85+ это 2% населения страны.

В Шотландии 1438 человек умерли от COVID-19 в домах престарелых это 45% всех смертей от вируса в краю горцев.

По Северной Ирландии в настоящее время просто нет цифры по домам престарелых в национальной статистике.

Смертность от COVID-19 в домах по уходу не посчитана нормально из-за того, что большинство из них в Великобритании находятся в частной собственности, и нет даже точных официальных данных о количестве жителей в них.

Только в одной Англии насчитывается 15 517 домов, рассчитанные на 457 361 человек.

Сейчас острая нехватка сотрудников в домах по уходу.
Понятно, что сотрудник у которого признаки COVID-19 или у его родственника должен самоизолироваться. Таким образом только по Англии сейчас 122 тыс.открытых вакансий на полный день в дома по уходу.

Правительство сообщает о 131 человек из служб социальной защиты, которые умерли от коронавируса. Это в разы больше, чем смертность медиков в госпиталях.

В течении нескольких недель пандемии поставщики медицинских товаров говорили о том, что трудно добыть достаточное количество СИЗ , чтобы обеспечить безопасность персонала и клиентов домов по уходу.

Тесты на COVID-19 для сотрудников домов по уходу были организованы с 15 апреля.

Чтобы предотвратить распространение вируса между домами престарелых, правительство потребовало, чтобы сотрудники не работали более чем в одном доме престарелых.

Но многие работники по уходу работают по контрактам с агентствами, это значит, что они идут туда, где есть потребность в них сегодня.

Правительство заявило, что планирует набрать 20 тыс. дополнительных сотрудников по социальному обеспечению в течение трех месяцев.

Также в Великобритании 540 000 человек получают поддержку в своем собственном доме. Это составляет до миллиона посещений на дому каждый день. Речь идёт о гигиеническом уходе и других сторонах жизни.

Один медицинский работник может иногда видеть до 20 клиентов в течении дня.

Правительство говорит, что 100% сотрудников домов престарелых и их жители смогут делать тесты на коронавирус не позже, чем с 6 июня.

Кстати, стоимость проживания в доме по уходу в Великобритании от lb600 до lb800 фунтов в неделю. Это зависит от района страны и пакета услуг.

Много лет я невольно наблюдала за жителями дома престарелых, который находится напротив младшей школы моих дочерей.
Снаружи это обычный очень симпатичный квартирный дом. Его жители свободно передвигаются по району, ходят в магазины, в парикмахерские. Понятно, что внутри дома организовано питание и социально-культурная жизнь.

По праздникам жители дома иногда вывешивали на окнах своих комнат флажки или украшали окна к Рождеству...

...А где-то в своих домах их дети и внуки у каминов праздновали Рождество.
Даже с собаками, наверное...
Животные рядом, а бабушки в доме престарелых.

Нет. Я совсем не ассимилированная в этом вопросе.

<... >

Моё убеждение, что разные поколения, разные взгляды и мировоззрения могут быть вместе.

Потому что одна кровь, одна семья, одна на всех вечность...https://www.facebook.com/100006864096210/posts/2555361268035985/

https://valkiriarf.livejournal.com/1956030.html

Медики редко просят подаяние.



СИЗы вот просят. Хотя это запрещено администрациями лпу. Кстати,есть больницы, где медиков "красных зон" кормят бесплатно...


Но.

Стали больше (гораздо больше!) просить денег на лечение родных и близких.
Иногда - себя.
Впрочем, это было и раньше. Понятно же, что без денег у нас полечиться не получится. Но сейчас - обвал просто.

Пытаются достать лекарства, которых нет в аптеках.
Пытаются найти больницу, куда можно положить.
Пытаются похоронить коллег достойно....


И появились посты, где доктора просят помочь пациентам просто выжить.
И речь не о лекарствах и операциях.
Речь о еде.
Безденежье и голод тихо реют над страной.
Врачи не любят просить подаяние.
Врачи имеют работу всегда.
Врачебные семьи в большинстве случаев не привыкли шиковать (мкадье в расчёт не берём).
А уж медсестринские...
Много ли людей упало, падает или рухнет в нищету?
И им не на что будет лечиться (жрать им не на что, простите)
Но виноватыми снова назначат нас.
И ненависть к врачам удесятерится
А вы спрашиваете, что будет после эпидемии....

https://valkiriarf.livejournal.com/1955619.html

Ковидарий
Ковидарник
Ковидюшник
Ковидарня
Ковидальня
Ковирятник
Ковидариум
Ковидориум
Ковидянка

Какими ласковыми словами только не называют свою работу те, кто хоть раз столкнулся с новым вирусом.



ПыСы. Что сказать-то хотела. Экс-министра здравохра ляпнула, что у нас тысячи врачей на ковид припасены, и в случае чего - в бой идти готовы. Обучены.
Видимо, это про нмо.
Кстати, лично я куче врачей на этом сайте нмо зачеты сделала и сертификаты оформила. И ещё пара девочек знакомых делали то же самое.
Мы же все готовы, правда?
Вот прям завтра - и в Ковидюшник!

https://valkiriarf.livejournal.com/1955568.html

"Могли ли мы год тому назад предположить, что у нас главным объектом уважения и восхищения будет профессия доктора, медсестры?"

Дмитрий Песков

Нет, год назад ты свалил бы лечиться в Германию и плевать хотел на русских медсестер и докторов. И после пандемии так же будет.(с)

https://valkiriarf.livejournal.com/1955105.html

https://valkiriarf.livejournal.com/1954977.html

https://medium.com/hyperbolea/masks-covid-2ce7166ca256
Самый полный разбор эффективности масок

Effectiveness of precautions against droplets and contact in prevention of nosocomial transmission of SARS — более масштабное и престижное исследование, проведенное в кластере трех больниц

https://valkiriarf.livejournal.com/1954795.html

Минздрав Саратовской области подтвердил планы сокращения более 900 коек в больницах до конца года. Пандемия коронавируса не повлияла на планы оптимизации здравоохранения: сокращаться будут в первую очередь избыточные терапевтические направления, эндокринология, гинекологические койки.

https://valkiriarf.livejournal.com/1954378.html

https://valkiriarf.livejournal.com/1954172.html

Смотрю я на всю эту масочно-перчаточную кампанию и печалюсь.
Раньше как было? Поедешь на шашлыки - сначала убеерешь поляну от чужого мусора, потом - от своего.
Бутылки пластиковые, пакеты целофановые, гандоны б/у - загадим планету до основания!

А теперь на улицах сплошь маски, перчатки и упаковки. И, наверно, все ужасно заразное, раз выбросили))))
Этакий новый "культурный слой" на помойках будет.
100000 лет не разложится.
Эко-маски и эко-перчатки ещё не появились в продаже?
Гретам очень бы пошли!
Мусорный бизнес.
Бахилы ещё не заставляют в метро надевать?
А зря.

https://valkiriarf.livejournal.com/1954004.html

Ковидный FAQ-2 или Ответный удар

За две недели у моих друзей и читателей накопилось много вопросов, так что настало время нового ЧаВо.




- У меня (НЕ ПУГАЙТЕСЬ, НЕ У МЕНЯ ЛИЧНО! А.Р.) появились симптомы недомогания (повышение температуры, кашель, потеря обоняния, боль в горле и т.д.), но при этом я вполне могу дышать комнатным воздухом. Что мне делать, куда бежать, какие препараты принимать?

Никуда бежать не надо. Сидите дома, при плохой переносимости высокой температуры принимайте парацетамол. Не нагружайте собой систему здравоохранения, она до предела загружена тяжелыми больными (в этом месте предвижу волну гнева от тех, кто читает по диагонали. Внимательно! Это для легких форм болезни). От обращения в поликлинику вы всё равно ничего хорошего не получите. Мазок, карантин, постановление, программа слежения на телефон… Оно вам надо? Противовирусных лекарств как не было, так до сих пор и нет (сейчас уже понятно, что ни гидроксихлорохин, ни ритонавир-лопинавир не работают). Самое обидное, что нет возможности на ранних стадиях остановить прогрессирование болезни, поэтому разумная с точки зрения обывателя идея «надо вовремя обратиться к врачу, чтобы не запустить болезнь» в ситуации с ковидом не работает.
Напомню, кстати, что сейчас любой медработник в любом медучреждении может сам быть потенциальным источником инфекции, так что если вы еще не инфицированы, то обращение «не по делу» может стать причиной заболевания. Таких примеров я видел множество.

За медицинской помощью (вызов скорой и решение вопроса о госпитализации) надо обращаться в следующих ситуациях:
• ГЛАВНОЕ: тяжелая одышка (ощущение нехватки воздуха)
• длительно сохраняющаяся лихорадка (>38,5°С)
• наличие дополнительных факторов риска: возраст 65+, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, диабет, ожирение, онкозаболевания и др.)
Еще раз повторю: основное показание к вызову скорой – невозможность дышать комнатным воздухом.

- Я боюсь, что у меня коронавирус. Какие анализы мне нужно делать?

Никаких. Чувствительность ПЦР весьма невелика (30-60%, причем мне ближе первая цифра). Иными словами, если вы типично болеете, а «мазок отрицательный», то с вероятностью 40-70% вы всё равно инфицированы коронавирусом.
КТ – прекрасный метод, но он используется не для диагностики коронавируса как такового, а для диагностики вирусной пневмонии. У многих больных же, к счастью, инфекция протекает без воспаления легких или с минимальным поражением легких. Делать КТ «для интереса» не нужно. Это может повлечь за собой инфицирование во время посещения КТ-центра, а также неоправданную госпитализацию. КТ нужно делать только в том случае, когда состояние достаточно тяжелое и обсуждается вопрос госпитализации.
ГЛАВНОЕ: если вы подозреваете у себя болезнь, примите меры к изоляции и не заражайте окружающих.

- Мне кажется, что я уже переболел коронавирусом, поскольку в январе-марте у меня был сильный кашель. Надо ли мне сдать анализ крови на антитела?

Не нужно. Чувствительность и специфичность этих тестов неизвестна. Нет и ответа на самый важный вопрос – гарантирует ли наличие антител IgG невосприимчивость к (повторному) заражению. Высока вероятность того, что у вас был не ковид, сезонные респираторные инфекции никто не отменял.

- Моего родственника положили в больницу, но он жалуется на то, что его никак не обследуют и не лечат!

Это очень частая жалоба, она вполне понятна. Чаще всего она обусловлена тем, что пациенты попадают в очень непривычную и даже пугающую обстановку, которая разительно отличается от привычного стационара, где обычно получают массу обследований, консультаций, задушевных рекомендательных бесед и т.д. Нынешние COVID-госпиталя перепрофилированы именно на лечение ковида. Мы, разумеется, стараемся учитывать сопутствующие заболевания пациента, но не всегда располагаем возможностью их полноценного лечения.
Лечение ковида не предусматривает множества капельниц и уколов. Для безопасности пациента большинство препаратов дают в таблетках. В инъекционной форме в основном назначают антикоагулянты (препараты для разжижения крови). Основной метод лечения в стационаре – кислородная поддержка разной степени интерсивности.
Так что со стороны пациента процесс лечения действительно выглядит не очень захватывающим – кислород из стены, горсть таблеток, 1-2 подкожные инъекции в день и пульсоксиметр на пальчик 3 раза в день. Да и разговорчивость доктора в респираторе существенно снижается.

- Мой родственник в больнице, чем я могу ему помочь?

Что НЕ надо делать. Не надо пытаться получить личный контакт врача; скорее всего, вам его никто не даст. И это правильно. В нынешних условиях рабочий день в зоне предельно насыщен и отвлекаться на разговоры очень непродуктивно.
Что НАДО делать. 1) Обеспечьте пациента всеми необходимыми препаратами для лечения его фоновых хронических заболеваний! 2) Через самого пациента передайте врачу информацию о готовности приобрести дополнительные препараты (как правило, речь идет об антикоагулянтах). Не во всех больницах их хватает на 100% пациентов. Обратите внимание, что сам врач почти никогда не будет просить приобрести лекарства, поскольку нередки случаи жалоб и требований возврата денег. Так что инициатива должна исходить от вас. 3) Вы можете сделать пожертвование в любой из фондов, осуществляющий закупку оборудования и средств защиты.

- Как лечиться после перенесенного ковида?

Я бы сам хотел знать ответ на этот вопрос. Отдаленные последствия ковида, по-видимому могут проявляться со стороны разных органов. Это и легочный фиброз, и миокардиты, и многое другое. Что касается легочной реабилитации, по-видимому, можно говорить о стандартной дыхательной гимнастике (эти техники можно найти в интернете). Только не надо надувать воздушные шарики…

- Как попасть к вам на прием в время пандемии?

Планово никак. Я работаю в контакте с ковидными пациентами и плановый кардиологический прием не веду. К сожалению, по эпидемиологическим соображениям, я не могу даже видеться со своими родственниками и друзьями. Вряд ли получится вернуться к штатной работе раньше сентября.
Единственный вариант получения моей заочной консультации – структурированный запрос на портале Здоровье.мейл.ру. Прошу отнестись с пониманием к тому, что я не консультирую в личных сообщениях ФБ и, тем более, Инстаграма.

- Я нашел революционный метод излечения от коронавируса, но меня никто не хочет слушать!

Присылайте мне! У меня в личке лежит уже десяток подобных писем. Я их пока детально не читал, но со временем обязательно прочитаю и сделаю веселый пост на эту тему.

- Можно ли через вас узнать о состоянии здоровья пациента, который госпитализирован в клиники Сеченовского Университета?

Дорогие друзья, разглашение информации о состоянии здоровья пациента без его согласия – уголовно наказуемое преступление. Если мы не знакомы лично, я вряд ли смогу вам помочь.

P.S. для журналистов. Пожалуйста, не задавайте мне вопросы про маски-перчатки, сроки снятия карантина и целесообразность госпиталей в выставочных центрах. Для этого на ФБ есть более опытные эксперты.

https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=10207867889933002&id=1768355535

https://valkiriarf.livejournal.com/1953775.html

https://valkiriarf.livejournal.com/1953431.html

Россиянам посоветовали носить с собой документы на жилплощадь на время самоизоляции.
Рекомендуется иметь при себе договор купли-продажи или найма недвижимости, если гражданин проживает не по месту регистрации.
А ещё - паспорт, полис ОМС, снилс, справку с работы, пропуск...
И предъявлять всем заинтересованным лицам.
Вместе с деньгами и незаполненным договором дарения жилплощади, видимо.

Я что-то припоминаю про "чёрных риелтеров"....

https://valkiriarf.livejournal.com/1953249.html

https://valkiriarf.livejournal.com/1952770.html

Давайте попытаемся сформулировать это так, чтобы было понятно и врачам, и обычным людям. Мы живем в открытом информационном обществе, и это, вроде бы, хорошо. Вокруг море информации – читай любые статьи или посты, просвещайся, учись. Но в этом море легко утонуть. Информации слишком много, и ее трудно фильтровать даже профессионалам. Научные выводы смешиваются с чиновничьими приказами, рекомендации ученых – с коммерческим хайпом. Одни требуют делать КТ всем подряд, другие скромно возражают, что это вовсе не нужно. Реальная жизнь такова, что половина московских поликлиник закрыты под #коронавирус, а перепуганные люди прут косяками в КТ-кабинеты «проверить легкие». Как поступать правильно? Кому делать КТ легких, а кому нет? И если делать, то когда? И зачем?
Предупреждаю, будет лонгрид)

.



ЧТО ВИДНО НА КТ ЛЕГКИХ ПРИ #COVID-19?
Про «матовое стекло» уже не писал только ленивый. Уплотнения в легких по типу матового стекла – это рентгенологическое отражение вирусной пневмонии. К другим распространенным изменениям относится консолидация (когда участок легкого выглядит совсем плотным, безвоздушным), линейные уплотнения, расширение периферических легочных сосудов. В типичных случаев изменения присутствуют в обоих легких, и вовлекают их периферические и задние отделы (2). При нарастании тяжести заболевания возникают КТ-признаки респираторного дистресс-синдрома (4), когда легочная ткань оказывается поражена почти полностью, такие пациенты быстро оказываются в реанимации.
Были разработаны различные методики оценки вероятности коронавирусной инфекции по результатам КТ: голландская шкала Co-Rads (7), градация Североамериканского общества радиологов (8), и т.д. Они работают тогда, когда проведение КТ опережает другие методы (в частности, ПЦР-анализ мазка), и в этом случае врачи могут заранее предположить вероятность ковида.

ВСЕГДА ЛИ КОРОНАВИРУС ВИДЕН НА КТ?
Во-первых, нужно понимать, что не у всех коронавирусная инфекция приводит к пневмонии. Но если она возникает – чувствительность КТ в ее выявлении приближается к 100%. Например, корейский мета-анализ научных публикаций (3) дает среднюю цифру 95%. Это означает, что если мы сделаем КТ 100 людям с вирусной пневмонией, у 95 из них ее признаки будут обнаружены.
Казалось бы, отлично - делайте КТ всем! Но есть еще такой важный эпидемиологический показатель, как специфичность метода диагностики. Специфичность КТ при коронавирусной инфекции в разных публикациях сильно отличается (3), но не превышает 56%. Это означает, что если мы возьмем 100 человек без коронавируса (то есть, он не подтвержден другими методиками, например, неоднократным ПЦР-анализом мазков, мокроты и т.п.), то нормальная КТ-картина будет обнаружена только у 56 из них! А у остальных 44 будут найдены КТ-изменения, которые вполне можно трактовать как вирусную пневмонию. Но на самом деле это какая-то другая патология. Например, пневмония, вызванная обычными бактериями, другими вирусами (грипп и т.п), или аутоиммунный пневмонит, или реакция на лекарства (амиодароновое легкое и т.п.) – список может быть длинным. В конце концов, это может быть и коронавирусная инфекция, просто не подтвержденная лабораторно – но ПЦР является золотым стандартом, и без него окончательный диагноз поставлен быть не может!
С этим тесно связан еще один важный параметр – прогностичность положительного результата. Здесь она не превышает 49% (3). Это означает, что из тех, у кого КТ находит изменения в легких, всего лишь у половины впоследствии достоверно подтверждается коронавирус. Получается, мы видим на КТ некую патологию – но что именно она из себя представляет (ковид? не ковид?) – сказать точно не можем. Это очень важный фактор, который мы еще упомянем.

БЕЗОПАСНО ЛИ ДЕЛАТЬ КТ?
Важная особенность состоит в том, что проведение КТ пациентам с подозрением на коронавирус само по себе может стать фактором распространения инфекции. Во-первых, вирус передается воздушно-капельным путем от зараженных к здоровым (ведь на КТ попадают, как мы выяснили, не только с коронавирусом). Пациенты, особенно если они амбулаторные, неизбежно собираются в кучки, что увеличивает вероятность заражения. Во-вторых, происходит заражение медиков как непосредственно от пациентов, так и от контаминированных поверхностей аппаратов и стен кабинетов, а медики в свою очередь способны разнести вирус дальше. В-третьих, что происходит с амбулаторным пациентом, которому на КТ нашли признаки пневмонии, но его клиническое состояние не требует госпитализации? Правильно – он едет домой на метро или на маршрутке, заражая по дороге окружающих. Проводя КТ всем желающим, мы тем самым увеличиваем циркуляцию вируса на местности.
Естественно, четкое соблюдение противоэпидемического режима (разделение зон и потоков пациентов, средства индивидуальной защиты, вентиляция, постоянная дезинфекция и т.п.) снижают эти риски. Но-во первых, все эти нормы для коронавируса еще толком не разработаны: вирус новый, никто достоверно не знает, как от него защититься. А во-вторых, мы живем в России. Я знаю частные клиники, массово обследующие пациентов с желанием «провериться», где и про маски-то порой забывают, а уж о какой-то правильной дезинфекции или вентиляции и мечтать не приходится. Про массовый недостаток СИЗов уже все читали. И про родное головотяпство - тоже.

КАКОВА ЦЕННОСТЬ КТ В ДИАГНОСТИКЕ КОВИДА?
Вначале медицинская общественность была очарована высокой чувствительностью метода КТ, а также тем фактом, что «матовое стекло» обнаруживалось даже тогда, когда никаких клинических симптомов не было. К примеру, на лайнере Diamond Princess у бессимптомных ковидных пациентов КТ-признаки пневмонии были найдены в 54% случаев. Это внушало надежду - вау, мы можем видеть болезнь еще ДО возникновения симптомов! Китайцы рекомендовали использовать КТ в качестве первичного метода диагностики в эпидемически неблагоприятных зонах (5).
Затем появилась более трезвая оценка ситуации. Основной проблемой стала низкая прогностичность положительного теста КТ: если изменения на снимках лишь в половине случаев говорят о коронавирусе, тогда что должны делать врачи, получая результат? И что делать пациенту?
Второй важный момент: в легких случаях заболевания обнаружение изменений на КТ не меняет лечебную тактику. Во-первых, специфического лечения все равно нет. Во-вторых, если у вас нет одышки, цианоза, гиповентиляции и нарушений сознания – вас не нужно госпитализировать. Общепринятая тактика ведения таких пациентов сейчас – лечение на дому и наблюдение за собственным состоянием. А если на КТ нашли изменения, у вас больше шансов загреметь в больницу, что вам не нужно (напомним, что это может не обязательно оказаться коронавирус, а вот в профильной больнице вы его точно подхватите!).
Наконец, чем больше мы делаем КТ, тем больше нагружаем и без того нагруженных врачей. Это отвлекает ресурсы здравоохранения от других, не менее важных болезней и создает логистический коллапс в крупных учреждениях.

КОМУ НУЖНО ДЕЛАТЬ КТ, А КОМУ НЕТ?
И вот здесь самый важный вопрос, который определяет не только тактику ведения пациента внутри больницы, но и всю логистику, алгоритмы поведения врачей и больных внутри города.
Американская коллегия радиологов (ACR) не рекомендует использовать КТ в качестве первичного диагностического теста и в целом относит КТ-изменения к неспецифическим. Заявляется, что КТ следует применять экономно для стационарных, симптоматических пациентов с конкретными показаниями к КТ (6).
Консенсус Флейшнеровского общества (1) дает следующие рекомендации.
КТ НЕ НУЖНО ДЕЛАТЬ:
1) Бессимптомным пациентам
2) Пациентам с легкой формой болезни без риска прогрессирования (к факторам риска прогрессирования относят возраст >65 лет, сердечно-сосудистую патологию, диабет, хронические болезни легких, нарушения иммунитета и гипертонию). То есть, если вы человек 40 лет с небольшой температурой, кашлем и соплями без серьезных болезней (и даже с подтвержденным на ПЦР ковидом!) – делать КТ вам не стоит, так как это не влияет на ваше лечение, увеличивает риски заражения других и создает излишнюю нагрузку на врачей.
КТ НУЖНО ДЕЛАТЬ:
1) Пациентам с легкой формой, но с риском возникновения тяжелого течения (например, если вы женщина 70 лет с сердечной недостаточностью, астмой и давлением 150 и 90).
При этом КТ делать не надо, если у вас есть уже отрицательный результат теста ПЦР.
2) Пациентам со средней и тяжелой формой болезни (одышка, высокая лихорадка, цианоз, нарушения сознания), даже если первичный ПЦР-тест дает отрицательный результат. В этих случаях КТ дает врачам четкое представление о тяжести поражения легких, является хорошей точкой отсчета для дальнейшего контроля лечения, а также исключает другую патологию, которая может ухудшить течение болезни.
3) Пациентам со средней и тяжелой формой течения, если нет возможности выполнить ПЦР. В этих случаях КТ выполняет роль "триажа" и помогает определить вероятность коронавируса уже сейчас, не дожидаясь результатов «золотого» теста.

НУЖНО ЛИ САМОМУ ИДТИ «ПРОВЕРЯТЬ» ЛЕГКИЕ НА КТ?
Если у вас нет никаких симптомов – никуда идти не нужно. Если у вас есть небольшая симптоматика (сопли, температура до 38, небольшой кашель, недомогание) – также сидите дома. Поймите, ваши передвижения до кабинета КТ и обратно, контакты с врачами и пациентами, передвижения на транспорте – увеличивают шансы заболеть самому и заразить других. Кроме того, это дополнительно нагружает здравоохранение, которое и без вас не готово к наплыву пациентов!
Если у вас появились более тяжелые симптомы – например, одышка в покое, сильная ломота в теле, спутанность сознания – звоните по горячей линии, и даже не думайте про самостоятельное проведение КТ!

И будьте здоровы, не болейте, хватит уже болеть!

Источники
1. Консенсус Флейшнеровского общества https://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/radiol.2020201365
2. Итальянцы Chest CT Features of COVID-19 in Rome, Italy https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/radiol.2020201237
3. Метаанализ. Корея. https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.2020201343
4. Дистресс-синдром https://radiopaedia.org/articles/acute-respiratory-distress-syndrome-1?lang=us
5. Китайцы. Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32101510
6. ACR Statement https://www.acr.org/Advocacy-and-Economics/ACR-Position-Statements/Recommendations-for-Chest-Radiography-and-CT-for-Suspected-COVID19-Infection
7. Шкала Co-Rads https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.2020201473
8. RSNA: CT Reporting https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/ryct.2020200152?fbclid=IwAR2B5kHMXNL8d39qnZMdTc3N6SuSGUqY5kXthJGpAArZ2CNJLKzwk3US81o
9. Коронавирус: что есть легкая, средняя и тяжелая степени? https://patient.info/news-and-features/coronavirus-what-are-moderate-severe-and-critical-covid-19

https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=10216319966740530&id=1495051635

https://valkiriarf.livejournal.com/1952542.html

Доктор Мясников предупредил, что "в условиях самоизоляции россиян ждет волна ожирения, гипертонии, диабета, психических заболеваний".
Лично мне бояться нечего. Три из четырех у меня уже есть!(с)

https://valkiriarf.livejournal.com/1952291.html

Полдня провел в больнице «Ихилов», беседуя с врачами. Инфекционистом, который работает в отделении для больных короной и вирусологом. И вот что мы имеем:


.

Вирус: Нет четкого понимания, ни у медиков, ни у исследователей, с чем мы столкнулись. Кто он, откуда взялся, но, главное — как передается. То ли воздушно-капельным, то ли через поверхности, то ли все вместе. Нет четкого понимания, кого больше поражает и какие вызывает последствия — у одних протекает бессимптомно, у других, даже людей помоложе — вызывает серьезные поражения. Причем, не только органов дыхания, но и всего организма. С некоторой натяжкой это можно сравнить с толерантностью к алкоголю. Один выпьет литр виски и уйдет домой своими ногами, другой от двух рюмок упадет под стол. Но, если наличие или отсутствие толерантности к спиртному более-менее изучено, то с вирусом нет четкого понимания, по очень простой причине. Мало времени и мало данных. Пандемия не закончилась и не накоплено достаточно информации. Возможно, это займет годы, пока мы окончательно поймем, что это такое Ковид-19, откуда он взялся и как с ним бороться. Даже тесты не дают стопроцентного результата — доктора рассказали, как брали тест у больного, лежащего на ИВЛ со всеми симптомами короны. Один, два, три — только шестой дал положительный результат.

Лечение: Четко прописанных протоколов нет, все по той же причине — прошло мало времени. Применяемые схемы уже успели измениться, причем несколько раз. Одним больным они подходят, другим нет. Буквально недавно, например, сообразили, что антикоагулянты надо применять не профилактическими дозами, а полными лечебными. Средство от малярии вызывает множество вопросов, а польза антибиотиков при лечении коронавируса не доказана вовсе. В Израиле одна из самых низких в мире смертностей от вируса. Врачи объясняют это не национальными или генетическими особенностями или чудесами израильской медицины. НАД КАЖДЫМ тяжелым больным в стране трудилась бригада врачей и у КАЖДОГО тяжелого больного было место в реанимации. Не «койка», четыре ножки и матрас, а МЕСТО — с подключенным кислородом, ИВЛ и прочими премудростями. Тех, кого подключали к ИВЛ, держали на нем до полной стабилизации состояния. Гораздо дольше, чем держали в других странах. Как такое возможно? Да очень просто — система здравоохранения Израиля НЕ была перегружена. Хватило ресурсов на каждого. Легких больных не госпитализировали, не переполняя отделения. Кто становился тяжелым, отправляли в больницы, остальные сидели по домам. В результате, даже на пике в «Ихилов» были заполнены от силы треть коек, предназначенных для ковидных больных. Это был резерв на случай сильной вспышки. Пока ее удалось избежать. И вот тут надо сказать про карантин.

Карантин: Проклятий в адрес властей было предостаточно. Я не отношу себя к поклонникам действующей израильской администрации, это прекрасно видно из моих постов в фейсбуке, но за те меры, которые они ввели, несмотря на сильнейшее противодействие, нужно бы сказать им спасибо. Тут надо смотреть на общий план. Вы на секунду поставьте себя на место премьера, которому в одно ухо орет министр экономики, что у нас будет миллион безработных и весь бизнес разорится, а в другое — министр здравоохранения, который обещает сто тысяч покойников и коллапс медицины. А он должен принять решение и взять на себя ответственность — или куча трупов или масса безработных. Но безработным можно помочь, есть пособия, выплаты и тому подобное — покойнику уже ничем не поможешь. Экономика восстановится, может медленно, может не сразу. А мертвых не оживишь. Я предприниматель, говорят сотни тысяч человек, я разорен. да, это так. Но представьте себя на больничной койке в трубкой в горле по самые легкие (это еще везучие) или на полу в приемном покое, потому что трубок уже не хватает. Тот факт, что через интубацию прошли сотни человек, а не тысячи - заслуга тех, кто принимал решение о введении ограничений. Еще раз - лично от меня им большое спасибо.

Много спорят про «модели». Так вот, единственная сработавшая модель — жесткий карантин, маски, дистанция, тотальный запрет на передвижения. Шведская модель, увы, не сработала — у них погибших уже больше, чем выздоровевших. Про белорусскую модель даже писать не хочется, нет цензурных слов. Пишут «эксперты» - а вот в Йемене вообще нет заболевших. Я вас умоляю — это одна из беднейших стран планеты, там война, представляете, какие там статистика и учет. Те, кто опоздал — Россия, США — сейчас только проходят пик. Про «это обычный грипп» запомните только один факт - в Италии, впервые со времен Второй мировой ввели в действие «медицинскую сортировку». Не знаете, что это — когда перед врачом пять больных, все в тяжелом состоянии, а аппарат ИВЛ один. Вот и выбирай, кого интубировать, остальные, с большой долей вероятности — умрут. Моя мама, много лет отработавшая участковым врачом пережила на этой должности две серьезные сезонные эпидемии гриппа, когда болел весь Петропавловск-Камчатский, а медицина была сильно попроще, чем сейчас. Никакой «повальной смертности» не было, рассказывает она. Да были осложнения, были тяжелые, но каждый случай гибели больного был предметом разбирательства на уровне областного здравоохранения и случаи эти можно было пересчитать по пальцам.

Вывод: Еще ничего не закончилось. Может быть будет вторая волна, может повезет и проскочим. Но последнее дело в такой ситуации надеяться на везение. Врачи говорят — опасность сохраняется до тех пор, пока не выработается «стадный» иммунитет или не придумают вакцину. Но «стадный иммунитет» - это 70-80 процентов переболевших, если взять из этого количества ПЯТЬ процентов тяжелых, никакая медицина их не переварит. Это не считая смертности от обычных инфарктов, инсультов и т.д., которая сразу подскочит на порядок из-за отсутствия помощи и боязни людей обращаться в больницы. Такие случаи тоже были. В тот же «Ихилов» привезли мужчину с тяжелейшим инфарктом, кое-как вытащили с того света. Оказалось, неделю ходил с болями в груди, но обращаться в приемный покой не хотел. Поэтому и нужен карантин, дистанция, маски и закрытые границы. Братцы мои, мы столкнулись с тем, с чем не сталкивались уже СТО лет. В планетарном масштабе мы еще в эпицентре урагана. Как справедливо заметил доктор, с которым я беседовал — это середина начала.
https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=3184552708274666&id=100001599049749

https://valkiriarf.livejournal.com/1952245.html