Канада |
На днях нам пришлось опять встретиться с канадской медициной. Ну не со всей медициной, а с семейным врачом. Который, как ни крути, эту медицину представляет. Дальше будут диалоги. Врач (молодая женщина , одетая в вытянутые треники и специфические канадские сапоги, напоминающие валенки с галошами, без белого халата, но с табличкой на шее, быстро входит в кабинет, куда меня заранее посадили, чтобы сэкономить драгоценное время доктора, не глядя на меня проходит к компьютеру и начинает что-то печатать): - здравствуйте. Что я могу для вас сделать? Я: - здравствуйте , доктор. У меня падает зрение. Вы меня направляли уже к офтальмологу, мне там сказали, что все нормально. А зрение падает. Я хуже вижу. Хотелось бы понять, что происходит. Врач: - так, посмотрим. Да, вы недавно были у офтальмолога, следующий визит только через полгода. Я: - не хотелось бы ждать полгода. Направьте меня к другому врачу, пожалуйста. Может быть, это связано с операцией по замене хрусталика, которую мне делали несколько лет назад. Врач (внимательно вглядываясь в экран): - да, я вижу, вам делали операцию. Все прошло хорошо. Я: - доктор, мне операцию делали в Москве. Потому что здесь не смогли поставить диагноз. Врач : - о! Ну ладно , дам вам направление к другому офтальмологу. Чем ещё я могу вам помочь? Ещё вопросы есть? Я: (чувствую, что недобрала врачебной заботы ) - доктор, а давайте измерим мне давление! Врач: о, вы хотите измерить давление ? Ну давайте. Меряет давление. Снимает фонендоскоп и садится опять за компьютер. Молча. Я: - доктор, ну как давление? Врач:- хорошее давление. Что ещё ? Я: - может быть, сделать общее обследование? Ну там рентген, флюорографию, ещё что-то. Врач:- вас что-то беспокоит? Я:- нет. На всякий случай сделать. Пока не начало беспокоить. Врач: - без конкретной жалобы мы на тесты не направляем. Я:- спасибо, доктор. До свидания. Выхожу. Следом к врачу заходит муж. Через десять минут выходит. Рассказывает, что просил обследовать его болящую спину и направить к специалисту. Дали направление в знаменитый госпиталь Маунт Синай. На том вроде и успокоились. А вчера он заехал в этот сверхпафосный госпиталь, чтобы записаться на приём. И выяснилось, что направление дали в платную клинику, где врачей нет вообще, а есть хиропракторы-массажисты. И к госпиталю они не имеют никакого отношения, просто арендуют офис в его здании. Для солидности. Теперь вопрос к тем, кто обвиняет меня в очернении безоблачной канадской действительности. Вы что, никогда не болеете? Или знаете волшебное место, где прячутся настоящие врачи? Не поделитесь секретом? Потому что мы уже не знаем, что делать и куда обращаться со своими небольшими пока болячками. И лишний раз смотреть в оловянные глаза чиновника от медицины, которого здесь по недоразумению называют семейным врачом, больше нет сил. Сейчас ждём поездки в Москву , где собираемся за деньги пройти все необходимые обследования и подлечиться. Но не можем же мы каждый раз ездить в Москву, когда у нас что-то заболит. И, самое главное, как эта страна, где на все вопросы, связанные со здоровьем, тебе отвечают "нет", ухитряется оставаться на первом месте в рейтинге лучших стран мира? Или вместо медицины и прочего все деньги идут на покупку рейтингов? (С)
|
|
Эпидемия, которой нет |
Павел Бранд:
COVID-19. Эпидемия, которой нет... Слабонервным дальше лучше не читать! И так... Вы реально думаете, что в РФ нет заболевших COVID-19? Как такое вообще возможно? Давайте вспомним:
1. У нас сухопутная граница с Китаем (6-я по протяженности в мире сухопутная граница, если я правильно помню...)
2. В РФ по официальным данным проживает 40 000, а по неофициальным - почти миллион китайцев. Они постоянно перемещаются через границу. К ним приезжают родственники и друзья, они сами ездят на родину достаточно регулярно.
3. У России с Китаем большой товарооборот и много китайских бизнесменов прилетает к нам каждый день. Наши бизнесмены очень активно летают в Китай.
4. Туристический поток тоже никто не отменял... Таким образом, у нас даже теоретически не может не быть инфицированных. Они есть и их реально много. По моим подсчетам несколько десятков тысяч должно быть по-любому...
Почему же мы про это не знаем?
И здесь уместен старый анекдот: Александр Македонский, Юлий Цезарь и Наполеон Бонапарт присутствуют на параде на Красной площади. - Слушай, Юлий,- говорит Александр Македонский,- если бы у меня были такие танки, я был бы непобедимым полководцем. - Если бы у меня были такие самолеты,- говорит Юлий Цезарь,- никогда бы не пала Великая Римская Империя! - Эх,- говорит Наполеон Бонапарт,- была бы у меня советская пресса, никто бы не узнал, что я проиграл битву при Ватерлоо. (С)
Нет, проблема не в СМИ (хотя и в них тоже). Проблема в том, что наша система Здравоохранения не работает. Не просто не работает - сломалась, а не работает - умерла.
Все меры озвучиваемые с голубых экранов и официальных аккаунтов - чистой воды профанация. Вы только вдумайтесь: анализ на коронавирус невозможно сдать в Москве без госпитализации в КИБ 1, от которой все бегут, как черт от ладана. Что уж говорить о Владивостоке, Хабаровске, Комсомольске-на-Амуре, Находке и т.д., где вероятность инфицирования просто огромна из-за тесных связей с Китаем...
К тому моменту, как мы стали паниковать, закрывать границы и отлавливать граждан Китая у метро Белорусская, у нас уже были сотни инфицированных.
Напомню, что инкубационный период составляет 3 недели. Сейчас их должны быть десятки тысяч. Есть и погибшие конечно. Правда у нас их скорее всего меньше, поскольку основная смертность в группе 70+, а у нас таких долгожителей не так уж и много...
Нормальной медицинской статистики у нас нет, так что никто не в курсе от чего погибают люди. Ну, умер пожилой человек в Хабаровске от пневмонии. Смерть от пневмонии само по себе явление нередкое. Никто не будет проверять на коронавирус, тем более, что проверять все равно не чем...
Самое интересное, что в данном конкретном случае по всей видимости, такое положение дел не самый худший вариант. Паника по поводу COVID-19 явно избыточна. Экономический ущерб от вируса, который в разы слабее сезонного гриппа просто колоссален и то, что у нас эпидемии как-будто бы и нет видимо играет нам на руку. У нас не закидывают камнями автобусы, не сметают с полок последние упаковки соли и спичек, не блокируют целые регионы страны для посещения. Мы делаем вид, что ничего не происходит и наверное сейчас это лучшее, что мы можем сделать... Вот только остаётся закономерный вопрос: Что будет, если случится действительно серьезная эпидемия?
|
|
Кокошниковирус |
Сын соседа ехал в Канаду в одном купе с министром здравоохранения Китая, тот рассказал ему подробные рекомендации как уберечься от вируса. Это очень важная информация. Основные симптомы - сухость, краснота, тянет ко сну, нет желания работать. Если вы почувствовали симптомы, не паникуйте, достаточно быстро выпить две бутылки теплой водки с содой и лечь в постель. Если вирус попал на язык, быстро сплюньте и для верности придавите ногтем, это его убьет. Не позволяйте детям играть с катышками вируса. Обычная простыня совершенно непроницаема для вируса, также помогают алоэ, еловые шишки, земля с могил семи праведников и зеленка. В маске вас могут не пустить в метро, сославшись на федеральный закон о препятствии распознаванию лиц, не беда, при помощи обычного принтера распечатайте на маске нижнюю часть своей фотографии из паспорта. Вирус достаточно крупный, размером с неспелую горошину, молодняк по вкусу как китайское одеяло, зрелые особи могут достигать в холке пятиста китайских нанометров (как небольшой огурец). Ни в коем случае не сообщайте вирусу данные своей кредитной карты и цифровой код, полученный в смс. Чтобы не принести вирус в дом воткните в порог две булавки крестом. На поверхности металла вирус проживет 12 часов если он молодой и всего пять минут если уже совсем старенький. Вирус погибает в открытом огне, от удара палкой, от радиации, в кислоте или от старости. Долго спите, ешьте пюрешку с курочкой, гуляйте в парке, пейте коньяк. Также полезен секс. Овнам и стрельцам не нужно позволять незнакомцам чихать и кашлять в свои полости, девам лизать перила, скорпионам доедать за кошкой, близнецам стоит воздержаться от скоропалительных сношений с бездыханными азиатами в метро. При контакте с зараженным резко оттолкните его от себя двумя руками, крикните: "чур-чур, не моя зараза, ни моих родных, ни моих знакомых!" Пейте больше теплой водки. П
|
|
Конференция |
|
Метки: Валька - дуро |
Российская медицина без купюр |
Алексей Шабашов пишет. Вероника Игоревна Скворцова, предыдущий министр здравоохранения, заявляла, что российская модель здравоохранения является одной из эталонных в мире. И вот доклад Счетной палаты. По состоянию на 1 января 2019 года из 117 тыс. зданий, в которых оказывается медицинская помощь: - 14% зданий находится в аварийном состоянии, - в 30,5% зданий отсутствует водопровод, вода ковшиком из ведра; - в 52,1% отсутствует горячее водоснабжение, гигиенические процедуры только ледяной водой; - в 41,1% нет центрального отопления, печи топят; - 35% нет канализации, во дворе стоит скворечник с дырой в доске, яма с дерьмом, вонью и мухами; - в 47% зданий не обеспечивается доступность для инвалидов и других маломобильных групп населения, а сколько денег ушло на программы доступности? В докладе много ещё чего, что не годится для "эталонной" системы
|
|
Вакансии |
|
Метки: врачи Валька - дуро |
Пророчество |
@Лейла Махмуд поделилась ............................... В 1981 году американский писатель Дин Кунц написал роман "Глаза тьмы". В романе описывается катастрофическая пандемия инфекционного заболевания - вирусной пневмонии, против которой не помогает традиционное лечение. Вирус в романе называется "Ухань-400" - в честь одноимённого города в Китае, военная лаборатория которого разработала вирус, и который стал главным очагом эпидемии. "А вот еще немного о вирусе: «Ухань-400»– идеальное оружие. Действует только на людей" События в романе происходят в 2020 году! Живите теперь с этим. А то все "Пелевин, Сорокин..."
|
|
КАРАНТИН. (или почему Россия вымрет в эпидемию) |
Карантин. Увидел на просторах сети. Понимаю, что нередко ощущение пациента хуже, чем всё на самом деле. Поэтому с осторожностью )) Но похоже на правду. Alexandra Monakhova SOS!! Больше нет сил!!!! Я нахожусь в ИКБ 1. Якобы на карантине. То, что здесь творится - полный беспредел. 8 февраля я вернулась из Китая. По прилету у нас собрали анкеты и все. Ни о каком домашнем карантине и больничном речи не было. 19ого у меня поднялась температура, боль в горле, насморк. Как и положено, я вызвала врача на дом, сообщив симптомы и факт прибытия из КНР 8ого числа. Меня забрали на скорой в ИКБ1 с уверением, что после подтверждения отрицательного анализа отпустят домой. «Максимум на три дня госпитализации». В больнице же сообщили, что в любом случае мое задержание будет там на две недели. Я просила возможность увидеть постановление и приказ, на который они ссылаются. Постановление мне вручили лишь 21 февраля. А вот о приказе, ничего сказать не могут. Где его найти, тоже не знают. Все молчат, обещали прислать эпидемиолога, который все разъяснит. Никто так и не пришёл к нам, сейчас выходные, никого нет, врачи на осмотр не появлялись с утра пятницы. Что меня шокировало в первый день: они активно интересовались, были ли у меня новые контакты с гражданами Китая после 8ого числа. А вечером ко мне в бокс (где я прибывала одна с утра, и была уверена, что до результатов так и будет), ко мне подселили двух девушек, граждан КНР, вновь только прибывших из Китая!!! На мой вопрос, как это возможно, промолчав, медперсонал убежал. В данный момент мы находимся в Детском отделении номер 13, по факту никого из сотрудников детского отделения здесь нет. На вопрос, кто занимает должность заведующего конкретно нашего отделения, медсестры ничего не отвечают, орут на нас (ведь лучшая защита -это нападение). Отношение медперсонала -это отдельный вопрос. С гражданами КНР обращаются как со зверьками. И это 21 век. Про права человека правление и персонал больницы вообще не слышали видимо. Даже если они имеют право на задержание нас на две недели, возникает вопрос про условия карантина. Здесь 10 палат и 2 полубокса. В каждой палате по 6 человек. Все перемещаются свободно. Каждый день поступают новые «больные». О каком карантине идёт речь? -Прилетел из Китая и чихнул-в больницу!опасен! Твой сосед прилетел из Китая и ты чихнул-в больницу!!! А вот медперсонал, который каждый день приходит и контактирует с нами «опасными», и о Боже, тоже кашляет в коридорах и чихает! Они то свободно идут домой к своим родным. Надо отметить, что врачи были вежливы, они только, на вопросы наши ответить не могут, у них приказ свыше, они и подчиняются). Что из себя представляет отделение: общежитие, с одной ванной на всех!!! Ни о какой стерильности речи нет. В туалете курилка!!! Просто дымовая завеса бывает, на просьбу, что нибудь с этим сделать, медсестры орут на нас и отвечают, что не обязаны следить за этим. Хотя курить там СТРОГО запрещено! Можно ещё много рассказывать, о том, что это все недопустимо в якобы карантинных условиях.. но вот сегодняшний факт: вчера поздно вечером в коридорном отсеке возле кухни, где находятся холодильники и стол с микроволновкой за ширмой соорудили койко-место. Молодого человека, гражданина КНР разместили там из-за отсутствия мест в палатах. Парень прибыл с температурой 38. Как то так!!!(с)перто в фб
|
|
Про мозг |
Картинка так зацепила, что сподвигла написать научпоп заметку (ссылка ниже). Дело в том, что это близко тому, как дело представлял я, давно уже. И вот вижу в научной статье, бельгийцы изобразили. На картинке, если оценили -- человек. Для погружения в контекст см. заметку. Здесь добавлю пару мыслей на полях, уже за рамками текста. Картинка, понятно, иллюстрирует принцип: человек как подмножество состояний сознания. В течение жизни мы перемещаемся внутри этого пространства, переходя из одного состояния в другое (напр., из бодрствования в сон и обратно). Есть и более редкие состояния, экстремальные, они тоже наши, принадлежат тому же пространству и, по сути, очерчивают границы человеческой психики. So far so good. Но вот вопрос: что в промежутках? Если там неизвестные состояния, тогда их можно открыть (?); если они невозможны, то это может пролить свет на устройство сознания. Еще один интригующий вопрос, который вытекает из предложенной схемы: что за пределами пространства? То есть, реально ли [гипотетически] выйти дальше, ну например, вправо, т.е. обрести более высокую степень бодрствования, чем дано нам природой? Не такой уж лишенный смысла вопрос. Есть такой сомнолог, Владимир Матвеевич Ковальзон. Когда он описывал сон/бодрствование у рептилий, то заметил, что активность их мозга в состоянии бодрствования напоминает активность мозга млекопитающих во время быстрого сна. По сути он говорит, что рептильное бодрствование в ходе эволюции стало сном у теплокровных с более организованным мозгом (оттого мы активны в сновидениях). Отсюда один шаг до идеи, что наше бодрствование, в свою очередь, может быть чем-то вроде состояния сна для существ с более сложной психикой. Их же бодрствование -- состояние более высокого порядка, для нас неведомое, в схеме будет где-то правее, если продлить ось wakefulness дальше. В реальности таких существ мы не знаем, но с т.з. развития теории сознания они могут служить интересной моделью. С др. стороны, все чаще мы слышим про психику ИИ-систем, и тут важно, что ограничений на ее усложнение нет. Так что кандидаты на выход в “долину за пределом” имеются. Но я бы не забывал и про теплокровных: овладев генной инженерией, мы можем броситься во все тяжкие и попробовать на себе. И я не вижу, что способно нас удержать от таких попыток. Вот ссылка на текст “Предсмертные переживания, кома и осознанные сновидения — это острова в трехмерном пространстве”
meduza.io/feature/2020/02/13/predsmertnye-perezhivaniya-koma-i-osoznannye-snovideniya-eto-ostrova-v-trehmernom-prostranstve
https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=2957696540954624&id=100001429208800
|
|
Рак молочной железы (Даниил Строяковский) |
К дискуссии о роли ПЭТ-КТ в лечении рака молочной железы... Очередной длинный пост. Выражаю исключительно свое собственное мнение, основанное на каждодневной работе и постоянном просмотре дисков КТ, ПЭТ-КТ, МРТ и других рентгенологических исследований, во время консультаций пациентов. 1. Качество ПЭТ-КТ исследования. На мой взгляд, независимо от нозологии, на сегодня, выполнение ПЭТ-КТ исследования без введения в/в контрастирования делает это исследование неполноценным. Без в/в контрастирования, зачастую сложно оценить размер патологических образований, и самое главное, это исследование невозможно использовать в дальнейшем, для оценки динамики процесса при сравнении с КТ исследованием. Если сделано ПЭТ-КТ без в/в контраста, то пациенту необходимо делать еще одно исследование - КТ с в/в контрастированием 3-х зон (грудная клетка, брюшная полость и малый таз), чтобы дальше можно было оценивать эффективность лечение с помощью КТ. Если сделано сразу ПЭТ-КТ исследование с в/в контрастированием, то КТ-часть этого исследования с в/в контрастированием отлично подходит для оценки эффективности при дальнейшем использовании КТ. На мой взгляд, ПЭТ-КТ без в/в контраста должно быть очень редким исследованием, и проводиться только при наличии жестких противопоказаний для введения в/в контраста (напр. аллергическая реакция на йод, или тяжелая почечная недостаточность). Не должно быть так, что ПЭТ-КТ исследование делают без в/в контраста из-за того, что тариф ОМС, при добавлении стоимости контрастного вещества, делает исследование менее прибыльным (к сожалению, сегодня это распространенная практика). Как результат - скупой платит дважды: пациенту приходится делать еще 1 исследование - КТ с в/в контрастом. 2. Собственно ПЭТ-КТ и рак молочной железы. Для чего нужно делать более углубленные методы исследований при онкологических заболеваниях, такие как КТ, МРТ, ПЭТ-КТ? Углубленное исследование, практически, может привести к повышению стадии заболевания, и крайне маловероятно к снижению стадии. Всегда ли это необходимо? Это необходимо делать в том случае, если дополнительные знания о наличии метастатических очагов (регионарных или метастатических), которые не были видны при рутинном обследовании, приведут к изменению тактики лечения. Данное изменение тактики лечения должно быть более благоприятно для лечения пациента, с точки зрения прогноза и выбора метода и/или последовательности лечения. Если углубленное исследование не приводит к изменению тактики лечения, или может создать дополнительные сложности в принятии решения, за которыми не стоит реальное излечение или увеличение продолжительности жизни пациента, то проведение подобного исследование может носить негативный характер. Локальный рак молочной железы (операбельный). Независимо от биологического подтипа опухоли: проведение ПЭТ-КТ исследования не требуется, т.к. шансы, что будут найдены клинически значимые отдаленные метастазы очень невелики. Случайно выявленные бессимптомные находки могут затянуть начало лечения и, у некоторых пациенток, опухоль может стать местнораспространенной (особенно при агрессивных подтипах - таких как Her2 позитивный, Базальный Трижды-негативный, или Люминальный В с высоким уровнем пролиферативной активности). Ранние локальные стадии РМЖ нуждаются в эффективном и безопасном локальном лечении, без КТ, ПЭТ-КТ и т.д, и затем в эффективной адъювантной терапии, в зависимости от подтипа опухоли. Например: у больной локальный рак молочной железы, мы делаем ПЭТ-КТ исследование и видим несколько очагов в легочной ткани малых размеров, которые глубоко расположены от плевры, и несколько накапливают радиофарм-препарат. Данные очаги могут быть как неспецифическими (воспалительными), так и метастатическими. Начинается "пляска" вокруг этих очагов: метастазы, значит IV стадия? значит паллиативное лечение? взять биопсию? торакоскопически? открыто? один очаг возьмем - окажется не метастаз, значит остальные очаги не метастазы? и т.д. Бесконечное количество вопросов.... Действие клинициста или консилиума: берём на себя ответственность, волевое решение - не метастазы. Лечим как раннюю стадию. Но в голове у всех червь сомнений, а вдруг ошибка. Пациентка жить спокойно не может. Врач ёрзает, потому что нет истины в последней инстанции. Начинаем каждые 3-6 месяцев проверять. Увеличивает ли данная информация шансы пациентки на излечение или увеличивает продолжительность жизни? Обследование затягивается, лечение затягивается, сомнения в правильности, отслеживания и т.д., а всего лишь хотели углубленно посмотреть и обрадоваться, что все прекрасно. Местнораспространенный рак молочной железы: IIB-III стадии. Более сложная проблема. Здесь очень факторов влияет на выбор тактики лечения. Основные: биологический тип опухоли, возраст и сопутствующая патология. Если у больной Her2 позитивный вариант РМЖ - предоперационная химиотаргетная терапия, с очень высокой вероятностью перекрывает отсутствие информации о возможных клинически незначимых метастазах, пропущенных при рутинном обследовании. На мой взгляд, лучше лечить пациентку как III стадию, проводить интенсивное лечение, т.к. это подразумевает куративный (а не паллиативный) подход. Получается, что у ПЭТ-КТ задача: перевести пациентку с III стадией в IV стадию, т.к. будут визуализированы субклинические очаги! А надо ли это? При использовании химиотерапии, с двойной таргетной блокадой, у больной имеются высокие шансы (50-75%) достичь полного лечебного патоморфоза первичной опухоли и л/у (pCR), как суррогат элиминации микрометастазов. При этом понятно, что дистанция между микрометастазами, которые мы еще не видим и мелкими видимыми метастазами, которые начинаем видеть, очень эфемерная. Соответственно - маленькие, подозрительные или слегка видимые метастазы, будут также уничтожены эффективным системным лечением. Лучше, для больной и для врачей не знать об их наличии, и не сомневаться в необходимости использования эффективной программы для IIB-III стадии. Если мы, по какой-то причине, решим, что выявленные изменения по КТ или ПЭТ-КТ, являются отдаленными метастазами (не важно так это на самом деле или нет), то терапия будет деэскалирована, хирургический компонент может быть отменен, лучевая терапия отменена, таргетная терапия проводится до прогрессирования или токсичности (а она практически не токсична) и лечение, с паллиативным настроем, будет проводиться бесконечно (или очень долго). Причем, никто не знает как долго ее проводить! Но, у больных преклонного возраста, с выраженной сопутствующей патологией, имеет смысл уточнить стадию процесса, т.к. данная категория больных с трудом может перенести всю программу радикального лечения, и риск осложнений может превышать потенциальную пользу. В этом случае, ПЭТ-КТ может помочь избежать не нужной агрессии, если мы сразу поймем, что имеем дело с IV стадией болезни и далее, безопасно, но при этом достаточно эффективно, длительно лечить пациентку с помощью лекарственной терапии. Но если, с помощью ПЭТ-КТ (или КТ) подтвердилась III стадия, то тогда у врачей имеется четкое обоснование для радикального подхода к лечению больной. Если у пациентки агрессивный вариант трижды-негативного рака: базальный подтип ~ 85%, от всех трижды-негативных вариантов. Прогноз, в данной биологической подгруппе, в настоящее время существенно хуже, чем при Her2 позитивном варианте. При локальных, малых опухолях, которые чаще всего являются случайной находкой: хирургия на первом этапе и затем химиотерапия (на мой взгляд, включая Карбоплатин) являются основными. Риск выявления отдаленных метастазов незначительный, значит углубленное обследование не обосновано. Лучше не затягивать начало лечение (что бы "за время пути, собачка не могла подрасти"). При местно-распространенном потенциально операбильном раке IIB-IIIA(B?) - лечение должно начаться с неоадъювантной интенсивной химиотерапии и в данной группе имеются 30-50% шансы на полный патоморфологический ответ, что опять-таки является хорошим предсказательным маркером. В недалеком будущем, к неоадъювантной химиотерапии, в этой группе, будет добавлена иммунотерапия, что еще повысит на 14-15% шансы на pCR, и самое главное, позволит снизить риск раннего прогрессирования (что при трижды-негативном раке бывает очень часто). Отдельная группа трижды негативного рака - больные с явно неоперабильными IIIB – IIIC стадиями. В этом случае, конечно, очень вероятна конверсия III стадии в IV стадию при проведении ПЭТ-КТ исследования (или просто КТ). И тут стоит задуматься индивидуально, стоит ли это делать. Это индивидуальное решение. IV стадия трижды-негативного рака, пока, не может быть излечена. Надо ли сразу иметь паллиативную направленность лечения? Или попробовать идти по радикальному пути? м Тем более, что пациентки (первоначально) очень хорошо отвечают на химиотерапию в большинстве случаев, особенно если химиотерапия дозо-интенсивная и с добавлением платины? Нет однозначного ответа на этот вопрос... Или пожилые пациентки с трижды-негативным вариантом (такие тоже встречаются). В этом случае, на мой взгляд, лучше знать истинную стадию и не откладывать информацию о ней в долгий ящик, т.к. переносимость интенсивной химиотерапии в этой группе не удовлетворительная, и конверсия стадии, если таковая произойдет, (благодаря ПЭТ-КТ) послужит обоснованному паллиативному подходу. Ещё одна, самая многочисленная группа - гормонопозитивный, Her2 негативный вариант. Очень гетерогенная группа. Пациентки с ранними формами, их много - не нуждаются в углубленном дообследовании. Шансы найти отдаленные метастазы и повысить стадию малы. Местнораспространенный рак - в этой группе шансы найти отдалённые метастазы довольно большие ~ 20-25%. У молодых, и/или без существенной сопутствующей патологии, женщин нет смысла усугублять стадию с помощью ПЭТ-КТ. Это лишает пациенток радикального подхода к лечению. Конечно, у значительной доли больных с течением времени, реализуются отдаленные метастазы. Но это может быть через 3-5-10 лет. Зачем об этом знать с самого начала? Это вопрос спорный. С одной стороны, ранняя информация о наличии бессимптомной метастатической болезни не увеличивает продолжительность жизни (сегодня пока так), просто пациентка живет с информацией о неизлечимости болезни, и о том, что лечение (гормонотерапия, химиотерапия и тд) будут проводиться всю оставшуюся жизнь, а это многие-многие годы. С другой стороны, если у пациентки изначально 4 стадия, то 1 год жизни (неоадъювантная химиотерапия, операция, лучевое лечение) потратит на агрессивное лечение, которое не приведет к увеличение общей выживаемости, при этом снизит качество жизни (удаление молочной железы, полгода токсичной химиотерапии, лучевое лечение). Не все пациентки этого бы хотели, и эти обсуждения, безусловно, должны приниматься совместно с пациенткой и, в том числе, в зависимости от ее настроя. Надо объяснить, что мы ждем от ПЭТ-КТ и какие изменения тактики могут быть. Опять стоит задуматься о больных преклонного возраста, и/или сопутствующей патологией. В этом случае конверсия стадии из III в IV позволяет избежать избыточного химиотерапевтического и локального лечения, которое входит в программу лечения местнораспространенных стадий. В этом случае, мы основной упор делаем на гормонотерапию +/- ингибиторы CDK 4/6. И лечение может быть очень эффективным. Долгие годы метастатический процесс контролируется с помощью минимально токсичного лечения. В этой группе: знание - сила. При этом стоит также сказать о «пользе» КТ/ПЭТ-КТ в подходе к диагностике местнораспространенных раков молочной железы. Такой метод исследования дает нам более точное представление об N-cтадировании, в частности о вовлечении над-подключичных лимфатических узлов, или парастернальных и диктует подход к хирургической агрессии, а также лучевой терапии. Также стоит отметить, что такие спорные обсуждения и индивидуальные решения не могут быть масштабированы или применяться рутинно вне экспертных центров. Теперь о метастатическом раке молочной железы. Надо ли делать ПЭТ-КТ и отслеживать эффективность по ПЭТ-КТ? Возникает вопрос: а что может дополнительно такого дать ПЭТ-КТ в сравнении с КТ с контрастом? КТ хорош тем (сейчас практически все КТ мультиспиральные), что воспроизводим, не очень дорог, видит очевидную патологию, удобен для динамического контроля, много аппаратов. Может ли информация о каком-либо дополнительным очаге или группе очагов, которые пропущены на КТ 3-х зон поменять тактику лечения? Мой ответ - в небольшом проценте случаев может, так как ПЭТ-КТ делается всего тела (а не только 3-х зон). На ПЭТ-КТ видна голова, проксимальная часть рук и ноги: можно увидеть там, какие-либо изменения. Например, увидеть подозрительный, бессимптомный, очаг в головном мозге и врач направит на МРТ, и если окажется метастаз, то будет проведён гамма-нож (например). Но много ли таких случаев в рутинной клинической практике? Мой опыт говорит, что не более 3-5%, это я сужу по своим ощущениям. Статистику не делал. Может быть раз в месяц, или два, вижу подобные находки, благодаря ПЭТ-КТ, которые меняют мой подход к выбору лечения. Может ли накопление радиофарм-препарата (SUV), диктовать мне необходимость каких-либо действий, если нет явного очага? КТ тем и хорош, что видит явный очаг (плюс ткань), пропускает клинически незначимые малые очаги (которые практически всегда бессимптомные). Врачу-клиницисту не нужна избыточная и бессмысленная информация, это мешает, создаёт информационный шум, мешает увидеть главное. Те врачи- клиницисты, кто регулярно смотрят КТ и ПЭТ-КТ все время видят, что нет совершенного метода, который может со 100% вероятностью отличить онкопатологию от воспаления, или неспецифики. Терапия метастатического рака молочной железы требует видения проблемы болезни и пациентки в целом, и очень редко детализации. На продолжительность и качество жизни, практически не влияет на 1-2 мм больше метастаз или меньше, стал ли немногого больше SUV или чуть уменьшился. Для оценки эффективности химиотерапии метастатического РМЖ отлично подходит КТ с контрастом. ПЭТ-КТ с контрастом может быть на старте (обезопасить себя, что не прозевали метастаз в мозг или диафиз бедренной кости, например), а затем отслеживать динамику стоит на КТ 3-х зон с в/в контрастом. Некоторые формы метастатического РМЖ, например дольковый рак, вообще плохо видны на ПЭТ-КТ, с точки зрения SUV. На фоне гормонотерапии изменения в костных метастазах происходят не быстро и может быть симптом вспышки (как при скенировании костей), когда на фоне эффективной гормонотерапии сначала SUV может вырасти. При этом структура метастазов начинает меняться в сторону склерозирования, что отражает положительную динамику на фоне лечения (я очень много видел формальных заключений ПЭТ-КТ о прогрессировании на основании роста SUV, тогда как по КТ части исследования и клинически была явная положительная динамика, и вынужден брать на себя ответственность успокаивать пациентку и продолжать лечение без изменений). Проведение ПЭТ-КТ исследования может быть оправданно, если у больной мы видим олигометастатическую болезнь и задумали какое-то локальное лечение (например, удалить единственный метастаз), тут ПЭТ-КТ очевидный помощник в принятии решения. В целом, при метастатическом раке молочной железы, ПЭТ-КТ практически не имеет преимуществ в сравнении с качественным КТ. Может быть оправдан на старте терапии. Но не в оценке динамики. Лишь в отдельных случаях, на усмотрение клинициста, ПЭТ-КТ может дать дополнительную ценную информацию. Надо ли делать ПЭТ-КТ при динамическом наблюдении после радикального лечения? Категорически нет!!! Также, как и КТ, МРТ, УЗИ, маркёры, анализы крови и тд. Раннее выявление бессимптомных метастазов не приводит к увеличению продолжительности жизни. Это не тоже самое, что рано выявить первичную опухоль. Это - рано выявить фактически IV и неизлечимую стадию. При отсутствии симптоматики не нужно искать метастазы - это несёт вред в большинстве случаев. Иногда, правда, можно случайно выявить другую опухоль ранней стадии (например рак толстой кишки) и тогда, во время прооперируют, но это все как случайный выстрел, который попал в десятку (в жизни все бывает). Не стоит заниматься скринингом с помощью ПЭТ-КТ. А что делать? Только маммографию не удалённой железы или обеих, если была органосохранная операция. Почему? Потому, что у перенесших РМЖ повышается риск повторного первичного рака молочной железы. И лучше его выявить раньше. Повторная радикальная терапия локальной стадии имеет практически такой же шанс на успех, как и предыдущая. Заключение: у ПЭТ-КТ есть ограниченная роль в лечении рака молочной железы. Назначение ПЭТ-КТ должно быть инициировано врачом-клиницистом, который реально разбирается во всех тонкостях болезни и понимает для чего ему будет нужна потенциально новая информация. Ни в коем случае нельзя делать ПЭТ-КТ по требованию пациентки или ее родственников (сегодня медицина зачастую работает по принципу: чего изволите`с). ПЭТ-КТ не должно быть заменой КТ, только потому, что проще направить и быстрее сделают, так как на КТ очередь, а ПЭТ-КТ оплачивает ОМС. Вместе с тем, я благодарен системе, что ПЭТ-КТ был включен в ОМС почти 5 лет назад и так распространился. Это значительно добавило мне знаний и понимания биологии разных болезней, в том числе РМЖ. Без этого, я не смог бы сегодня поделиться своими мыслями (их бы просто не было). И ещё (для врачей клиницистов, которые решают, как лечить): чтобы легко просматривать диски (КТ, МРТ, ПЭТ-КТ) скачайте из инета RADIANT (radiantviewer.com) для винды. Это бесплатная программа. «Жуёт» практически все диски и виды DICOM программ. Последняя версия позволяет создать собственный архив, что очень важно при повторном визите пациента. Относительно быстро грузит (зависит от диска). Позволяет выводить фронтальную и сагитальную проекции, если сделаны тонкие срезы. Кнопочка F (фьюжен) позволяет сделать отличную картину ПЭТ-КТ со свечением. Нажатием на колёсико на мыши, можно регулировать яркость ПЭТ изображения (спасибо Максим Смолярчук). Рекомендую, всегда смотреть imaging своих пациентов и не принимать решения на основании формальных заключений.
|
|
Если где-то |
Понравилось , позаимствовала. ***
Если в учебнике нарисовано много костей – это анатомия
Видны трабекулы – гистология
Кости белые, а фон чёрный – рентгенология
Часть костей сломана – травматология
Сломана оригинально – судебка
Вроде кости, а называют органом – стоматология
В деталях обсуждают один орган – офтальмология
Одну бактерию – фтизиатрия
Соединительную ткань – ревматология
Если тканей больше и они неконтролируемо делятся – онкология
Если делятся контролируемо и там, где надо – акушерство
Если нужно решать, надо ли – биоэтика
Если уже не надо – патанатомия
Не надо, но хочется – наркология
Надо, но не хочется – психология
Хочется, но не получается – урология
Хочется, получается, но никто не понимает, зачем – физиотерапия
Просто никто не понимает – иммунология
Все делают вид, что понимают – БЖД
Только и делают, что делают – хирургия
А лучше бы иногда ничего нового не делали – организация здравоохранения
Всё новое игнорируют – история медицины
Игнорируют мужчин – гинекология
Игнорируют здравый смысл – психиатрия
Здравый смысл есть, но нет времени объяснять - реаниматология
Время объяснять есть, но чихали они – оториноларингология
Время есть, но его мало – геронтология
Мало мочи – нефрология
Моча сладкая – эндокринология
Всё сладкое – гомеопатия
|
|
Припадок |
|
|
С днём пациента! |
Наташа Яремчук: Сегодня, кстати, международный день пациента! Я подозрительно смотрела на внушительную папку со всевозможными заключениями и анализами. Женщина, как фокусник, вытаскивала оттуда результаты УЗИ, результаты МРТ, соответствующие разговору, и продолжала: «...Вот это меня консультировала очень хорошая доктор, но, к сожалению, она ещё очень молодая. Хотя, надо признать, её заключение соответствовало тому, что сказал мне профессор на другой консультации и совпадает с тем, что сказали мне Вы. И те гормоны, которые она назначила, безусловно, мне подходят. Ведь нарушение обмена веществ напрямую влияет на нарушение гипотоламо - гипофизарных связей, что в свою очередь приводит к гормональному дисбалансу. А если учесть, что гормоны задней доли гипофиза участвуют в регуляции артериального давления, свёртываемости крови, тонуса гладкой мускулатуры сосудов, внутренних органов и матки, а также в регуляции некоторых психических функций, поскольку являются не только гормонами, но и нейропептидами, то сразу становится объяснимой моя гипертоническая болезнь....» Мне стало казаться, что в этой папке на первой странице приклеены клок пушковых волосиков сорокалетней давности и, уже стёршаяся от времени, бирочка из роддома, которые хранят многие мамы на память о родах и первых месяцах жизни любимого чада. И я даже протянула руку, чтобы на это посмотреть, но вовремя остановилась, а женщина продолжала: «... Я рада, что Ваш диагноз совпал с предыдущими врачами и Вы рекомендуете то же лечение, что и они. Значит, я не зря к Вам пришла. Но вот, что мне особо хочется - чтобы с врачом была некая духовная связь и система общих ценностей...» Женщина внимательно посмотрела на моё лицо и руки, а затем, сделав глубокий вдох, спросила: «Доктор ... вот как бы для Вас выразиться попонятнее... А Вы, например, капусту любите?» В моей голове моментально нарисовался чемоданчик с шуршащими купюрами... И тут пациентка продолжила: «... Вот Вы, случайно, не вегетарианка? Мне бы это очень подошло!».
|
|
Доля импорта |
Доля российской высокотехнологичной продукции при закупках госкомпаниями составляет всего 5%, сообщил индустриальный директор радиоэлектронного кластера Ростеха Сергей Сахненко. «Доля зарубежного оборудования в объеме закупок госкомпаний составляет 95%, только 5% по самым оптимистичным оценкам приходится на отечественную высокотехнологичную продукцию. То есть государственные средства в больших объемах фактически расходуются на поддержку зарубежных товаропроизводителей», - сказал Сахненко которого цитирует пресс-служба госкорпорации.
Как я понимаю, это и авто, и компы и кресла для начальства. Все очень высокотехнологичное.
Кроме лекарств.
Этому едва 5% оставляют.
Тоде для начальства. Потому что начальство дерьмом не лечится ...
|
|
Про НМО (непрерывное медицинское образование) |
|
|
Врачебная ошибка в Германии |
https://www.facebook.com/groups/reanimatology/permalink/3344386692243696/ По поводу врачебных ошибок и юридических проблем в Германии. Коротко переведу: Пациентка с высокой температурой и мышечными болями пришла ночью в приёмный покой. Там был поставлен диагноз «грипп» и после дачи Новальгина она была отправлена домой. На следующий день в 12 часов дня была доставлена в университетскую клинику бригадой скорой помощи в тяжёлом состоянии с диагнозом сепсис. В этот же день в 18:30 пациентка умирает от полиорганной недостаточности. Врачу приёмного покоя, которая отпустила пациентку домой предъявлено обвинение Fahrl"assige K"orperverletzung (повреждение по неосторожности) Случай из прессы, поэтому тонкостей к сожалению не известно...https://m.bild.de/regional/duesseldorf/duesseldorf-aktuell/prozess-in-duesseldorf-aerztin-stellte-falsch-diagnose-patientin-tot-67638950.bildMobile.html###wt_ref=http%3A%2F%2Fm.facebook.com%2F&wt_t=1581110607021
Через сколько часов в РФ доктор уехала бы в СИЗО?))
|
|
Год назад |
Думаю о том, что большинство врачей мысленно примерили ситуацию на себя. И неважно, проводишь ты какие-то инвазивные манипуляции или только назначаешь лекарственные препараты. Сегодня, сейчас пациент жив, а через несколько дней или даже часов его может не стать. Кажется, ты делаешь все возможное и невозможное. А итог иногда все равно фатальный. Причинно-следственную связь между действиями врача и исходом, в большинстве случаев, путём логических размышлений можно найти . И первый, кто ищет ее, поверьте, лечащий врач. Здравствуйте, бессонные ночи... Что я сделал не так, где упустил, что не досмотрел и не доделал... Как с этим жить и продолжать работать... Снова и снова прокручивать в голове все детали, искать ответа и страдать от чувства безысходности... Как заставить себя переключиться и не думать об этом бесконечно... Больше всего всегда боюсь в бесконечном потоке упустить что-то важное. Сорок-пятьдесят пациентов в смену, ограниченное количество времени. Каждого нужно выслушать, посмотреть, оформить кучу бумаг. Врач должен быть хорошим психологом, экономистом, юристом, теперь ещё и оператором ПК, обладать невероятной интуицией, уметь грамотно и доступно объяснить пациенту все особенности заболевания и лечения. Грамотно заполнить медицинскую документацию. Уметь быстро переключиться с одного пациента на другого, с другой патологией и другими личностными особенностями. Принять рискованные решения в сложных ситуациях. Уметь уладить конфликт (а их все больше, к сожалению). И помнить, что за твоей спиной всегда стоит прокурор. Чем старше становишься, чем больше опыт, тем становится страшнее. Тем отчётливее понимаешь смысл знаменитого изречения "Я знаю, что ничего не знаю ". И бесконечно читаешь, учишься, анализируешь, и все равно можешь допустить фатальную ошибку. И что ещё страшнее, и верные действия могут быть истолкованы, как ошибка. Если задаться целью, то это можно сделать всегда. Медицина - наука неточная. И соответственно, мнений может быть много. Всегда молюсь, чтобы этого не случилось. Ни со мной, ни с любым другим врачом. Уповать на нашу юридическую защиту пока не приходится, увы..
. @яЕленаМисюрина( Р.Черная)
|
|
Паникеры |
|
|
Про бахилы |
А скажите, народ уже начал требовать от "скорой", чтобы надели не только бахилы, но и респираторы и противочумные костю
|
|
Минздрав России и жричодали |
Осенью я уже писал про то, как Минздрав прячет результаты экспертизы качества, эффективности и безопасности лекарств, которые допускает на российский рынок[1]. У этой истории есть продолжение. Примерно год назад я сел посмотреть, на основе каких конкретно исследований Минздрав зарегистрировал некоторые российские препараты. Вопрос непраздный, поскольку эффективность и безопасность многих доступных у нас лекарств вызывает, мягко говоря, обоснованные сомнения. В федеральном законе “Об обращении лекарственных средств” явно прописано[2], что еще с 2010 года Минздрав должен публиковать заключения групп экспертов на официальном сайте ведомства в сети Интернет. Поэтому я стал искать их на сайте Минздрава. Так искал, этак - нет никаких экспертных заключений в общем доступе. Поспрашивал коллег - никто эти документы в глаза не видел. Тогда вице-президент РАН написал запрос в Минздрав. Те ответили довольно остроумно: мол все требования выполняем - экспертные заключения в Интернете публикуем, но в специальном секретном закрытом разделе, куда доступ только у производителя лекарства и у Минздрава. Ну да, можно еще опубликовать, но зашифровать, а ключ для расшифровки потерять. Или опубликовать и забыть где опубликовал - типа закон не требует помнить. Конечно, это совсем не тот смысл, что закладывали в закон его авторы. Сюжет этот получил некоторый общественный резонанс. Вероятно поэтому позже состоялись встречи-консультации нашей комиссии (комиссия РАН по противодействию фальсификации научных исследований) и Департамента государственного регулирования обращения лекарственных средств Минздрава. Обещания на встрече раздавались той стороной вполне щедро[3]. Мол, и вопрос ретроспективной публикации экспертных заключений рассмотрим, направляйте предложения. И вообще над прозрачностью экспертизы лекарственных средств готовы совместно работать. И еще было предложено много всякого, чему было суждено остаться в области красивых обещаний. По состоянию на сегодня Минздрав не выполнил ни одного пункта. Вообще ни одного. Более того, все стало только хуже. На тех встречах часто вспоминали правила экспертизы и регистрации лекарственных средств Евразийского экономического союза (ЕАЭС). Мол чего вы прицепились к невыполнению требований старого российского закона 61-ФЗ, он все-равно доживает последние дни. Скоро новые лекарства будут регистрироваться только по правилам ЕАЭС, да и досье уже существующих будут приведены в соответствие с ними. Давайте лучше смотреть вперед, в скорое светлое будущее - в нем можно все сделать правильно. Действительно в документах ЕАЭС даже четче, чем в федеральном законе прописано, что экспертные отчеты должны быть общедоступны и не относятся к конфиденциальным данным[4]. Вроде совсем никаких возможностей юлить не остается. Ну не могут же они просто взять и снова не публиковать их вопреки всему. Но вот “светлое будущее” наступило. И мы видим, что очень даже могут - просто взять и не публиковать. Как игнорировали 61-ФЗ, так игнорируют и правила ЕАЭС. Итак, открываем Единый реестр зарегистрированных лекарственных средств ЕАЭС[5]. Для того, чтобы проверить доступность экспертных заключений, нужно двойным кликом выбрать лекарственный препарат, а затем перейти в пункт Нормативные документы. Далее выбрать Экспертный отчет об оценке безопасности, эффективности и качества. У тех препаратов, экспертизу которых проводил Казахстан (регистрационное удостоверение заканчивается на KZ) есть экспертные заключения, у тех, что изучала и добавила в реестр Беларусь (на BY) - тоже есть. А у тех, экспертизу которых делал российский Минздрав (RU) - нет. Есть еще один момент, который делает ситуацию вдвойне печальной. На российском рынке уже есть сотни, если не тысячи препаратов, зарегистрированных по устаревшим требованиям к экспертизе, с формальной экспертизой или вообще без нее. С многими из них не все хорошо. Я даже не говорю сейчас про “российские иммуномодуляторы” или “нейропротекторы”. Есть куча вообще какой-то дикой ерунды, вроде мёда для внутримышечных инъекций. Досье всех этих препаратов должны будут за пять с небольшим лет привести в соответствие с требованиями ЕАЭС. Есть два способа это сделать. На совесть - тщательно проверяя каждый препарат, требуя проводить недостающие исследования, выводя с рынка те лекарства, чью эффективность или безопасность не удалось доказать в соответствии с самыми современными требованиями. Или формально - “переложив те же документы по новым папочкам”, как выразилась одна из сотрудниц Минздрава. Пока все говорит о том, что никакой реальной переоценки лекарств и очистки рынка от мусора не будет. На сейчас досье переделаны для 16 препаратов из России. Это именно они выложены в реестре ЕАЭС со скрытыми экспертными заключениями. Из них 14 принадлежит компании “Материа Медика” - той самой, которую неоднократно критиковали за продажу пустышек. Той самой, которая в 2018 году получила антипремию Минобрнауки как “самый вредный лженаучный проект года”[6]. Не знаю, случайность это или осознанная демонстрация того, что отсутствие эффективности препарата в Минздраве никто проблемой не считает. Я хотел бы быть оптимистом, но уверен, что Минздрав будет пересматривать лекарства исключительно формально. Что если экспертные заключения когда-нибудь появятся, они будут содержать неполную информацию. А ту информацию, которая в них будет, нельзя будет проверить, даже если ее правдивость будет вызывать сомнения. Что никакого серьезного пересмотра перечня лекарств, никакого критического подхода нам ждать не стоит. И что будут нужны абсолютно нечеловеческие усилия всех и каждого, чтобы на смену этой лицемерной имитации пришла реальная прозрачная работа, направленная на то, чтобы обеспечивать нас только эффективными и безопасными препаратами. PS: на РБК утром вышел материал об этом[7]. [1] https://www.facebook.com/petr.talantov/posts/10212062290432803 [2] http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_99350/eaf05438eba70c4ae6e53dc42d80a9c7166b0ac4/ [3] https://kpfran.ru/2019/10/15/vstrecha-s-departamentom-gosudarstvennogo-regulirovaniya-obrashheniya-lekarstvennyh-sredstv/ [4] https://docs.eaeunion.org/docs/ru-ru/01411939/cncd_21112016_84 [5] https://portal.eaeunion.org/sites/commonprocesses/ru-ru/Pages/DrugRegistrationDetails.aspx [6] https://ria.ru/20180206/1514076899.html [7] https://www.rbc.ru/society/03/02/2020/5e3040309a7947cc4b8b46a0?from=from_main
|
|
