Приведение переднего отдела стопы – спектр различных деформаций, характеризующийся медиальным отклонением переднего отдела стопы различной степени. Прогноз тесно взаимосвязан с ригидностью стопы.

Ортосайт

Подсчитайте разворот голени (tibial version) посредством измерения угла бедро-стопа (thigh-foot angle (TFA)). TFA определяется у ребенка лежащего на животе как угол между межлодыжечной осью и осью бедра. Таким способом измеряется ротация голени. Разница между ТМА и TFA показывает ротацию заднего отдела стопы. Диапазон нормальных величин широк, и величина средних значений возрастает по мере увеличения возраста. Для этих измерений очень важна укладка стопы.

Приведенный первый палец стопы обычно описывается как одновременно спастическая контрактура мышцы, отводящей 1-ый палец (abductor hallucis) и как «ищущий палец» (“searching toe”). Она является динамической деформацией из-за относительно избыточного натяжения мышцы, отводящей 1-ый палец (abductor hallucis), которое происходит во время фазы опоры. Данная деформация может быть ассоциирована с приведением плюсневых костей.

Рис.16 Внутренняя (медиальная) торсия бедренной кости. Эта девочка имеет внутреннюю торсию бедра. Её надколенники повернуты кнутри в полжении стоя. Наружная ротация в тазобедренном суставе 0°(верхнее фото).

Возраст после 2 лет. (Child)

Рис.2 Внутренняя торсия бедра, которая имеется как у матери, так и у ребенка. Обследование родителей часто выявляет у них деформации схожие с имеющимися у их ребенка

Обычно антеторсия превышает 50 градусов у пациентов, которым требуется оперативное лечение.

Нормальные величины показаны зеленым.

Большинство родителей хотят, что бы деформация была исправлена. Деформация корригируется этапным гипсованием ноги до паховой области, начиная примерно с 6-месячного периода. Гипсовые повязки накладываются с интервалом 1-2 недели до тех пор, пока не наступит коррекция стопы.

Нормальное развитие

Нормальный объем движений показан зеленым.

Обследуйте в 4 этапа:Осмотрите, как ребенок ходит и бегает. Предположите угол отклонения стопы при ходьбе (foot progression angle (FPA)). FPA – это угол между осью стопы и линией направления движения. Эта величина обычно определяется пока ребенок ходит по коридору клиники.

Специальные методы обследования

Рис.3 Угол отклонения стопы при ходьбе. Определяется наблюдением за походкой ребенка. Нормальные величины показаны зеленым.

Избегайте дневных Брейсов и специальной обуви, потому что они замедляют передвижения ребенка и могут повредить его самооценку. Коррекция происходит спонтанно, но часто требует 1-2 года. Предупредите родителей что время, необходимое для коррекции исчисляется годами а не неделями или месяцами.

Рис.6 Диаграмма для определения причин поворота пальцев стопы кнутри или кнаружи. Используя скрининговое исследование и ротационного профиля, облегчает постановку диагноза.

Рис.11 "Ищущий палец" ("serchin toe"). Динамическая деформация из-за избыточного напряжения adductor hallucis

Рис.10 Физиологический младенческий поворот пальцев кнаружи. Поворот пальцев кнаружи в раннем младенческом возрасте происходит из-за наружной ротационной контрактуры тазобедренных суставов. У этого младенца внутренняя ротация ограничена до 30° (верхнее фото), в то время как наружная ротация равна 80° (нижнее фото).

Позвольте стопе занять естественное положение, не укладывайте самостоятельно стопу, так как это вызывает ошибки в измерениях.

Комментарии (11)

Приведение плюсневых костей (Metatarsus adductus) Является подвижной (flexible) деформацией и происходит из-за стесненного положения плода в матке. Как и другие деформации, она разрешается спонтанно со временем. Большинство деформаций корригируется в течение первого года жизни, остальная часть в последующем периоде детства.

Это результат наружной ротации конечностей, которая разрешается спонтанно со временем.

На основании скринингового исследования и составления ротационного профиля установите уровень и степень торсионной деформации.

Автор: Lynn T. Staheli "Practice of Pediatric Orthopedics"

Имелись ли в семье схожие ротационные расстройства? Часто ротационные деформации имеют наследственный характер и настоящее состояние родителей могут предсказать будущее ребенка.

Например, внутренняя торсия голени и внутренняя торсия бедра являются аддитивными. Наоборот, наружная торсия голени и внутренняя торсия бедра – компенсаторные.

Принципы лечения

Ротационный профиль

Рис.13 Двухсторонняя внутренняя торсия голени. Угол бедро-стопа отрицателен (красная линия) для обеих ног

Рис.5 Исследование ротационного статуса голени и стопы. Ротационный статус голени и стопы лучше всего определить обследуя ребенка в положении на животе, позволив стопе занять естественное положение. В таком положении легко определить угол бедро-стопа и форму стопы.

Попросите ребенка побегать. Ребенок с антеторсией бедра «загребает» ногами (“eggbeater” running pattern) отклоняя стопы кнаружи в фазу переноса ноги.

Наружная ротация в ТБС 90° (нижнее фото).

Это состояние самостоятельно проходит в процессе созревания нервной системы, когда налаживается более точный баланс мышц стопы. Лечения не требует.

Проведите дополнительные обследования, если ротационные движения в тазобедренных суставах ассиметричны или если ротационные проблемы настолько серьезны, что предполагается оперативная коррекция. Перед оперативным лечением выполните снимки для определения степени антеторсии, чтобы исключит дисплазию тазобедренных суставов и измерить антеторсию бедра (имеется ввиду, видимо, антеторсия шейки бедра – замечание переводчика). Измерения проводятся по данным КТ или рентгенографии в 2-хпроекциях.

Попытки контролировать походку, сидение, или положение ребенка во сне невозможны. Такие попытки только создают напряженность в отношениях и конфликт между ребенком и родителями. Косые стельки или вставки неэффективны.

Расспросите о начале, тяжести, нарушениях и предшествующем лечении проблемы. Узнайте, как развивался пациент. Задержка начала ходьбы может насторожить в отношении нервно-мышечного расстройства.

Обследование

В норме имеется антеверсия шейки бедра. Торсия описывается как превышение двух стандартных отклонения от средней величины и считается ненормальным явлением и описывается как деформация. Торсионная деформация может быть простой, включающей один уровень или сложной, вовлекающей множество сегментов. Сложные деформации могут быть аддитивные (несколько деформаций, усиливающих друг друга) или компенсирующих (уменьшающих друг друга).

Наружная торсия голени (НТГ) По причине того, что большеберцовая кость с возрастом ротируется латерально (кнаружи), внутренняя торсия голени (ВТГ) улучшается, а наружная торсия голени (External tibial torsion - НТГ) ухудшается. НТГ может вызывать боли в коленном суставе. Эта боль возникает в пателло-феморальном сочленении и предположительно вызвана нарушением соотношения оси коленного сустава и линией передвижения (line of progression). Это нарушение соотношения наиболее отчетливо проявляется при сочетании наружной торсии голени с внутренней торсией бедра.

Рис.7 Ассиметричный объем ротационных движений в тазобедренных суставах (ТБС) требует дальнейшего обследования. Эта 12-летняя девочка обратилась с жалобами на поворот пальцев стоп кнутри. Ротационный профиль оказался ненормальным, показывая ассиметрию ротационных движений в ТБС.

Осмотрите стопу на предмет приведения переднего отдела. Наружный край стопы в норме прямой. Искривление наружного контура стопы и приведение переднего отдела обычно симптомы приведенной стопы (metatarsus adductus). Евертированная (развернутая кнаружи) стопа или плоская стопа обычно является причинами поворота пальцев кнаружи. Включите эти данные в ротационный профиль.

Противоположная нога, которую родители считают нормальной, зачастую имеет приведение переднего отдела стопы или внутреннюю торсию голени.

Поворот пальцев стопы кнаружи может быть следствием плосковальгусной стопы или, что бывает чаще, из-за наружной ротационной контрактуры тазобедренных суставов или комбинацией обоих факторов. Поворот пальцев стопы кнутри бывает из-за приведенного большого пальца, приведения переднего отдела стопы или внутренней торсии голени.

Варусное приведение стопы (Metatarsus varus) Ригидное приведение переднего отдела стопы с тенденцией к отсутствию улучшения. Данная ригидная форма стопы встречается нечасто по сравнению с обычной приведенной стопой (metatarsus adductus). Варусное приведение стопы характеризуется жесткостью с наличием складки на подошвенной части стопы. Развитие стопы чаще сопровождается не полной спонтанной коррекцией. Деформация не вызывает функциональных нарушений и не является причиной натоптышей. Эта патология создает косметический дефект и, при выраженной степени, трудности с подбором обуви. Не забудьте про такую деформацию как «серповидная стопа» (skewfoot). «Серповидная стопа» встречается у детей с ослабленным связочным аппаратом суставов и характеризуется выраженным приведением переднего отдела в сочетании с вальгусом заднего отдела стопы.

Возраст после начала ходьбы (Toddler)

Уважаемые посетители! Если у Вас возникло желание написать что-то типа "У моего ребенка. нам делали. Что нам теперь делать?". Регистрируйтесь и пишите это в разделе "Вопросы"

Рис.4 Ротация в тазобедренных суставах (ТБС). Ротация в ТБС опеределяется в положении ребенка на животе. Измеряется внутренняя и наружная ротация.

Редко возникает потребность проведение деротационной остеотомии, которая бывает достаточно эффективна.

ЗАКА3АTЬ НА ОФИЦИАЛЬНoМ МАГАЗИНЕ МAГAЗИНЕ

Терминология

Первым шагом является постановка правильного диагноза. При лечении ротационных проблем конечностей наиболее трудная часть найти хороший контакт с семьей пациента. По причине того, что нижние конечности со временем ротируются кнаружи (латерально), поворот пальцев стоп кнутри спонтанно исправляется у большинства детей.

Внутренняя торсия голени (ВТГ) менее характерна чем наружная торсия для детей более старшего возраста. У ребенка старше 8-ми лет ВТГ может потребовать оперативной коррекции если она не разрешается самостоятельно и производит существенные функциональные нарушения и косметическую деформацию. Оперативное лечение может быть показано когда угол бедро-стопа ротирован кнутри более чем 10°.

Рентгенография таза показала тяжелую двухстороннюю дисплазию тазобедренных суставов (показано стрелками). Выполнено оперативное лечение дисплазии ТБС.

По аналогии дневные брейсы с раскручивающими упругими вставками (twister cables) только ограничивают способность ребенка ходить и бегать. Ночные шины, которые латерально ротируют стопы, лучше переносятся и не мешают ребенку играть, хотя вероятно не имеют особого преимущества в долговременном плане. Таким образом, динамическое наблюдение лучше всего. Родителей нужно убедить, что лечение наблюдением достаточно.Наблюдение за ребенком включает тщательное изучение, сбор информации, повторные проверки правильности диагноза и осмотры в динамике. Родители должны быть проинформированы, что случаи, когда деформация не проходит, достаточно редки. Менее 1% торсионных деформаций бедра и голени не разрешаются самостоятельно и могут потребовать оперативной коррекции в позднем детском возрасте.

Рис.14 Одностороняя внутренняя торсия голени. Внутренняя торсия голени часто ассиметрична и, обычно, хуже на левой стороне

Торсионные деформации нижних конечностей

Ретроторсия бедра может представлять большую проблему, чем обычно считается. Ретроторсия наиболее часто встречается у пациентов с эпифизеолизом головки бедра. Предположительно увеличивается «срезающая» сила, действующая на зону роста. Ретроторсия связана с повышенным риском развития дегенеративного артрита (артроза) и походкой с поворотом пальцев стопы кнаружи.

Ротационный профиль дает информацию, необходимую для того, чтобы установить уровень и тяжесть любой торсионной проблемы. Отметьте значения в градусах для обеих сторон.

Поворот пальцев стопы кнутри чаще встречается на втором году жизни и обычно обнаруживается, когда младенец начинает ходить. Эта деформация происходит благодаря внутренней торсии голени, приведенной стопе (metatarsus adductus) или приведенном большом пальце стопы.

Рис.15 Сохраняющаяся торсия голени. Ротационные деформации не всегда проходят со временем. У этой девочки сохраняется торсия голени (см. стрелку), которая вызывает функциональные нарушения и требует оперативной коррекции (деротационной остеотомии костей голени).

Определите разворот бедра (femoral version) посредством измерения ротационных движений в тазобедренном суставе. Измерьте наружную и внутреннюю ротации в положении ребенка на животе с коленями согнутыми до прямого угла и ровно уложенным тазом. Определяйте движения одновременно с двух сторон. Внутренняя ротация в норме менее чем 60°-70°.

Поворот пальцев стопы кнутри в детском возрасте после начала ходьбы (после 2-хлет) наиболее часто происходит из-за антеторсии бедра (шейки бедра) и редко из-за сохраняющейся внутренней торсии голени. В позднем детстве, поворот пальцев стопы кнаружи может быть благодаря наружной торсии бедра или наружной торсии голени. Естественное развитие бедренной кости – разворот бедра кнаружи с ростом ребенка, что часто приводит к коррекции внутренней торсии голени и ухудшению наружной торсии голени.

Проблемы походки обычно не настолько серьезны чтобы требовать оперативного лечения.

Внутренняя торсия голени (ВТГ). ВТГ наиболее частая причина поворота пальцев кнутри. Часто она двухсторонняя. Если ВТГ односторонняя, то чаще бывает слева.

Определите среднюю величину отклонения пальцев кнутри или кнаружи. Отрицательные значения присваиваются отклонению пальцев стопы кнутри. Поворот пальцев кнутри (Intoeing) от -5° до -10° легкая степень, -10°-15° средняя, более -15° тяжелая.

Если ротация ассиметрична, назначьте рентгенографию.

Младенец (до начала ходьбы - Infant)

Динамическое наблюдение лучший вариант лечения. Повсеместно назначаются ночные шины Дениса-Брауни и Fillauer (Fillauer or Denis Browne night splints), но они не имеют значения в долговременном прогнозе лечения. Восстановление происходит как при назначении лечения, так и без него.

Требует регулярного наблюдения и повторных проверок состояния стопы. Брейсов, гипсования, специальной обуви и упражнений не требуется.

Напротив, латеральная (наружная) торсия голени обычно ухудшается со временем.

Хотя диагноз торсионная деформация может быть поставлен просто при наружном осмотре, история развития деформации помогает исключить другие проблемы и понять степень нарушения.

Нижняя конечность ротируется кнутри в течение седьмой недели внутриутробного развития, поворачивая большой палец ноги к средней линии тела. С развитием плода антеверсия бедра снижается от 30° при рождении до 10° к периоду созревания. Величины антеверсии выше у лиц женского пола и в некоторых семьях. С ростом голень ротируется кнаружи от 5° при рождении до 15° к периоду созревания. Из-за того, что при росте конечности, как бедро, так и голень ротируютя кнаружи, внутренняя торсия голени и антеторсия бедра у детей улучшаются со временем.